oncolex logo
Utskriftsdato (23.10.2017)

Føflekkreft

Føflekkreft (malignt melanom) oppstår i de aller fleste tilfeller i hud, men kan også oppstå i slimhinner (nese-, bihule-, munnhule-, genital- og tarmslimhinne), øye og i lymfeknuter.

Hos menn er de fleste tilfeller av føflekkreft lokalisert til overkropp (rygg/bryst).  Kvinner hadde tidligere flest tilfeller av føflekkreft på bena, men etter cirka år 2000 er overkropp den hyppigste lokalisasjon også hos dem.

Føflekkreft i slimhinne oppstår hyppigst i hode/hals-regionen. Den vanligste lokalisasjonen er nesekaviteten.

Uvealt malignt melanom er den vanligste primære maligne svulsten i øyet.

Forekomst

I 2015 ble det registrert 2001 nye tilfeller av føflekkreft i hud i Norge, 1018 menn og 983 kvinner.(1) Det er den nest hyppigste kreftformen i aldersgruppen 15–54 år og forekomsten er mer enn dobbelt så hyppig i Sør-Norge sammenliknet med Nord-Norge. Forekomsten av føflekkreft i Norge er blant de høyeste på verdensbasis (2,3). Den aldersjusterte insidensraten økte kraftig frem til cirka 1990, for deretter å være relativt stabil gjennom 1990-tallet. Etter cirka år 2000 ses en ny økning for begge kjønn. Forekomsten øker spesielt for aldersgruppen over 60 år og sterkere for menn enn for kvinner. Det synes å være  fallende innsidens i de yngre aldersgrupper.

Forekomsten av føflekkreft i slimhinner er relativt stabilt. I 2015 var det registrert 27 nye tilfeller  av føflekkreft i slimhinne, 5 menn og 18 kvinner.

 

Aldersspesifikk forekomst av føflekkreft i hud, 2011–2015.

Kilde: Kreftregisteret

 

 

Forekomst av føflekkreft i hud, 1956–2015.

Kilde: Kreftregisteret

Histologi ved føflekkreft

Ved mikroskopisk undersøkelse av pigmenterte suspekte lesjoner baserer patologen seg på forekomst og lokalisasjon av atypiske melanocytter. Aggregering av atypiske melanocytter i basale epidermis kan ses ved atypiske/dysplastiske føflekker og disse kan noen ganger være vanskelige å skille fra føflekkreft av superfisiell spredningstype. Det finnes også noen uvanlige varianter, for eksempel desmoplastisk melanom, som ligner på benigne lesjoner og som dermed kan gi diagnostiske problemer. I disse tilfeller kreves erfaring og høy faglig kompetanse.

Ved diagnostisering av føflekkreft må også en rekke andre faktorer vurderes:

  • type melanom
  • tykkelse
  • ulcerasjon
  • karinnvekst
  • reseksjonsrender
  • mitosetall, eventuelt Clark`s nivå dersom mitosetall ikke kan bestemmes pålitelig
  • i tillegg bør eventuelt lymfocyttinvasjon, tilstedeværelse av nekrose, regresjon og neutropisme (tumorvekst langs nerver) kommenteres.

Det finnes fire hovedtyper føflekkreft.

Føflekkreft av superfisiell spredningstype

Føflekkreft av superfisiell spredningstype (cirka 70 %) ses ofte store epiteloide atypiske melanocytter som infiltrerer i epidermis sammen med en komponent som vokser ned i underliggende dermis. Disse atypiske melanocyttene i dermis blir annerledes, ofte mindre enn de i epidermis. Melanocyttene i epidermis sprer seg perifert utenom den dermalt invasive delen av lesjonen. Derav navnet superfisiell spredningstype.

Nodulær føflekkreft

Nodulær føflekkreft (cirka 15 %) ses ingen vekst av melanocytter i epidermis til siden av den invasive delen av tumor. Sekundært kan tumorinfiltrasjon ses sentralt over lesjonen.

Lentigo føflekkreft

Lentigo føflekkreft(cirka 10 %) er epidermis tynn og atrofisk og dette indikerer tegn på aktinisk skade. Melanocyttene er spolformet eller epiteloide, og vokser lineært i en eller flere cellelag basalt i epidermis.

Akralt lentiginøs føflekkreft

Akralt lentiginøs føflekkreft (cirka 5 %) ses i fotsåle/håndflate, tå/fingre og subungualt er epidermis tykk med forlengede retelister. Ved denne typen melanom ses store enkeltliggende atypiske melanocytter i basale del av epidermis.

Amelanotiske melanom

Amelanotiske melanom (uten pigment) er sjeldne og utgjør 1-2 % av melanomene. Diagnosen stilles oftest først når  pasienten har fått metastaser.

Lysmikroskopibilde av in situ- komponent til siden for hovedtumor i et superfisielt spredende malignt melanom. Klikk for større bilde.

Lysmikroskopibilde av nodulært malignt melanom. Ikke innvekst i epidermis. Klikk for større bilde.

Lysmikroskopibilde av superfisielt malignt melanom. Innvekst i epidermis. Klikk for større bilde.

Tumortykkelse (ad modum Breslow) er den viktigste histologiske enkeltfaktor. Denne måles (med mikrometer montert i mikroskopet) som største vertikale avstand fra toppen av lesjonen til den dypeste dermale tumorcelle, og angis i millimeter med én desimal.

Patologen skal tilse at de fremstilte histologiske snitt er representative for tumors vekstmåte og utbredelse, forutsatt at hele tumor er sendt inn. Snittene skal omfatte området med antatt dypest infiltrasjon. 

Histologisk informasjon er viktig for behandling og videre kontrollopplegg av pasienter med føflekkreft. Satellitter i dermis skal inkluderes. Vurderingen av tumortykkelse kan være usikker/umulig når det foreligger regressive forandringer i tumor; en kan her angi to mål, ett medregnet regressiv sone.

Følgene faktorer bør angis i patologisvaret:

  • histologisk type, invasiv eller in situ
  • tumortykkelse, ved invasjon (Breslow), i tiendedels mm
  • mitoser
  • ulcerasjon (påvist/ikke påvist)
  • andre faktorer (karinnvekst, lymfocyttinfiltrasjon)
  • reseksjonsrender 

Ved lymfeknute-ekstirpasjon må lymfeknutestatus angi:

  • antall lymfeknuter med metastaser
  • totalt antall uttatte lymfeknuter
  • perinodal tumorvekst
  • tumor i reseksjonsflater

(12)

Slimhinne

Ved mukosale maligne melanomer ses det et variabelt mikroskopisk bilde og sjeldnere lymfocyttinfiltrasjon sammenliknet med hudmelanomer. Cirka 1/3 av melanomene i nese-/munnhule er amelanotiske. Denne typen føflekkreft kan være vanskelige å skille fra andre kreftformer i slimhinnene. På grunn av dette brukes ofte immunhistokjemi.

Årsaker til føflekkreft

Familiær disposisjon

5–10 % av alle tilfellene har en familiær disposisjon. For at definisjonen "melanomfamilie" kan brukes, kreves som regel 2 førstegrads slektninger eller minst 3 familiemedlemmer med føflekkreft.

Personer med opphoping av føflekkreft i familien bør henvises for genetisk vurdering. Dette gjelder også personer med to slektninger med føflekkreft og en av disse har hatt to eller flere melanomer. Personer med tilfeller av både bukspyttkjertel- og føflekkreft blant nære slektninger, eventuelt hos en og samme person, bør også tilbys genetisk vurdering.

Personer med økt risiko for føflekkreft tilbys oppfølging. Målet er tidlig diagnostikk og behandling, noe som antas å bedre prognosen.

Medfødte føflekker

Cirka 1 % av alle nyfødte har føflekker (nevi) og de fleste av føflekkene er små. Det er en økt malignitetsutvikling i forbindelse med store medfødte føflekker (kjempenevi). Det kan ikke med sikkerhet påvises økt risiko for utvikling av føflekkreft i små og mellomstore føflekker (4).

Atypisk føflekk/dysplastisk nevussyndrom 

Familiær forekomst av atypiske føflekker kategoriseres som atypisk nevussyndrom (ANS). National Institute of Health definerer ANS som:

  • forekomst av føflekkreft hos en eller flere første eller andre grads familiemedlemmer
  • høyt antall føflekker, helst > 50, inkludert atypiske føflekker
  • føflekker som tilfredsstiller krav til histologisk atypi

Atypiske føflekker gir økt risiko for utvikling av føflekkreft. Den største risikoen er funn av atypiske føflekker hos personer fra familier med to eller flere medlemmer som har hatt føflekkreft. Hvorvidt isolerte atypiske føflekker kan regnes som potensielle forstadier til føflekkreft, eller om dette er indikasjonslesjoner for en hudtype som lettere utvikler atypiske føflekker og føflekkreft, er uavklart.

 

Solstråler på hud kan, i tillegg til mange nyttige effekter
som vitamin D-syntese, brunhet og velvære, gi DNA-skade
i celler som deler seg, og over tid føre til kreftutvikling.

UVA-/UVB-stråling

Epidemiologiske studier gir holdepunkter for at sollys er av betydning for utvikling av føflekkreft. Studiene dokumenterer en høyere forekomst av krefttypen innen samme populasjoner med fallende breddegrad.

Det er rapportert økt forekomst av føflekkreft hos deler av befolkningen som jobber innendørs og reiser til sydlige destinasjoner, forhold som medfører intermitterende, sterk UV-stråleeksponering.

Solkrem har vist seg å redusere:

  • DNA-skader i huden etter eksposisjon for UV-lys
  • UV-indusert immunsuppresjon
  • utvikling av føflekker (Den sterkeste isolerte risikofaktor for utvikling av føflekkreft.)
  • aldersforandringer i huden
  • forekomst av aktiniske keratoser og plateepitelkarsinom

Det er også  vitenskapelig belegg for at regelmessig bruk av solkrem reduserer risikoen for å utvikle føflekkreft. Kreftforeningen og Norsk Melanomgruppe anbefaler bruk av solkrem (med minst solfaktor 15) dersom fysisk beskyttelse ikke er mulig.

Risikofaktorer

  • Det er ikke full enighet om risiko ved bruk av solarium, men på bakgrunn av de kjente skadene UV-stråler forårsaker i huden og konklusjoner fra forskjellige studier på området, fraråder Norsk Melanomgruppe bruken av solarier. De anbefaler spesiell varsomhet for personer under 18 år, da eksposisjon for UV-stråler i barneår sannsynligvis er av spesiell betydning. IARC publiserte i 2007 en oversiktsartikkel som konkluderer med at risikoen for føflekkreft øker med 75 % for personer som benytter solarium før 35 års alder (19). I 2012 ble det innført 18-års grense for å ta solarium i Norge. I tillegg må alle solstudioer være betjent med kompetent personale fra 1. januar 2014.  
  • Et stort antall godartede føflekker utgjør en risikofaktor for å utvikle føflekkreft. (8)
  • I en rekke studier assosieres forekomsten av føflekkreft med bruken av kjemikalier, for eksempel arsenikk og polyvinylklorid (5).

Spredningsmønster for føflekkreft

Hos 2/3 av pasientene er de første metastasene lokoregionale og 1/3 vil ha direkte fjernmetastaser.

  • Lokalt residiv – residiv i eller under arret etter primæroperasjon.
  • In-transit-metastaser – metastaser som oppstår langs lymfebanen mellom primærtumor > 2 cm fra arret og de regionale lymfeknutene.
  • Satellitter – ny tumor innenfor en radius på 2 cm fra arret etter fjerning av primærtumor. Satellitter kan være forårsaket av rester fra primærtumor.

Satellitter og in-transit-metastaser bør gi mistanke om fjernmetastaser.

Føflekkreft kan spre seg til nesten alle kroppens organer. 1/3 av pasientene får fjernspredning uten forutgående spredning til regionale glandler. Føflekkreft kan spre seg både hematogent og lymfogent.

De vanligste spredningslokalisasjonene er hud, underhud, lymfeknuter, lunger, lever, skjelett og hjerne. De første metastasene kommer oftest i hud eller lymfeknuter, men metastaser til lunge, lever og hjerne er de vanligste årsakene til død hos pasienter med langtkommen føflekkreft.

Spredning til lever, lunger, hjerne og underhud er også vanlig ved føflekkreft i slimhinnene. Lokal utbredelse kan være uttalt, med bendestruksjon og vekst inn i bihuler. Lokale residiver er meget vanlig. 10–23 % har lymfeknutemetastaser ved diagnosetidspunket og opptil 25 % vil utvikle lymfeknutemetastaser i sykdomsforløpet. Det forekommer hyppigere lymfeknutemetastaser ved føflekkreft i munnhule enn i nese og bihuler. 5–10 % av disse pasientene har fjernmetastaser ved diagnosetidspunktet.

Spredning av melanom i øyet skjer nesten alltid hematogent, da øyet mangler egen lymfedrenasje. Hos > 90 % av disse pasientene er levermetastaser første tegn på disseminert sykdom (11).

Stadier ved føflekkreft

Ved føflekkreft i hud brukes TNM-klassifikasjonen (13) for å dele sykdommen inn i stadier. TNM-systemet betegner hvor utbredt sykdommen er på det tidspunktet den påvises. "T" betegner utbredelsen av den lokale tumor. "N" (node) uttrykker om det er spredning til lymfeknuter. "M" uttrykker fjernmetastaser.

TNM-klassifikasjonen skiller mellom klinisk klassifisering (TNM) og patologisk klassifisering (pTNM). 

Klinisk stadium inkluderer mikroskopisk undersøkelse av primær-svulsten samt klinisk og radiologisk vurdering av metastaser. Brukes etter komplett primær eksisjon og klinisk undersøkelse for regional og fjernspredning.

Patologisk stadium inkluderer mikroskopisk undersøkelse av primær-svulsten samt histopatologisk informasjon om regionale lymfeknuter etter partiell (sentinel node biopsi) eller komplett lymfadenectomi. Unntak er patologisk stadium 0 eller 1 A, disse trenger ikke patologisk undersøkelse av lymfeknuter. Føflekkreftens omfang klassifiseres etter fjerning og da etter pTNM.

pTNM-klassifisering

pT-klassifisering av føflekkreft vurderes ut fra tre kriterier:

  • tumors tykkelse (Breslow), den største vertikale diameter av tumoren i millimeter
  • mitoser 
  • ulcerasjon av primærtumor eller ikke

pT-stadium

  • pTX – primærtumor kan ikke vurderes
  • pT0 – ingen primærtumor
  • pTis – melanoma in situ

 

  • pT1 – tumorer som er 1 mm eller mindre i tykkelse
    • pT1a - uten ulcerasjon og mitoser <1/mm²
    • pT1b - med ulcerasjon eller mitoser ≥1/mm² 

 

  • pT2 – tumorer fra 1,01 mm - 2 mm i tykkelse
    • pT2a – uten ulcerasjon
    • pT2b – med ulcerasjon

 

 

  • pT3 – tumorer fra 2,01 mm - 4 mm i tykkelse   
    • pT3a – uten ulcerasjon
    • pT3b – med ulcerasjon

 

  • pT4 – tumor på mer enn 4 mm i tykkelse
    • pT4a – uten ulcerasjon
    • pT4b – med ulcerasjon

N-stadium

  • NX – regionale lymfeknuter kan ikke vurderes
  • N0 – ingen regionale lymfeknutemetastaser

 

  • N1 – metastase i en regional lymfeknute
    • N1a – kun mikroskopisk metastase (klinisk okkult)
    • N1b – makroskopisk metastase 

 

 

  • N2 – metastaser til 2 eller 3 regionale lymfeknuter, satellitter eller in-transit metastaser
    • N2a – kun mikroskopiske metastaser
    • N2b – makroskopiske metastaser
    • N2c – satellitter eller in-transit metastaser uten lymfeknutemetastaser

 

  • N3 – metastaser i 4 eller flere regionale lymfeknuter, eller sammenvokste regionale lymfeknutemetastaser, eller kombinasjonen satellitt-/ in-transit metastaser og lymfeknutemetastaser

M-stadium

  • MX – fjernspredning kan ikke vurderes
  • M0 – ingen fjernmetastaser
  • M1 – fjernmetastaser
    • M1a – fjernmetastaser til hud, subkutant vev eller lymfeknuter utenom regionale lymfeknuter
    • M1b – lungemetastaser
    • M1c – andre viscerale metastaser og normal laktatdehydrogenase (LDH), eller enhver fjernmetastase og forhøyet LDH  

Slimhinne

 
Stadium I  Lokalisert sykdom
Stadium II Regionale lymfeknutemetastaser
Stadium III Fjernmetastaser

 

Symptomer ved føflekkreft

Ved føflekkreft i hud vil føflekken ofte:

  • vokse - diameter ofte mer enn 6 mm og/eller den prominerer
  • forandre farge
  • ha asymmetrisk form, ujevn farge og uskarp eller uregelmessig avgrensning

I noen tilfelle vil føflekken:

  • klø
  • blø eller danne sår

Eksempler på føflekker med ujevn farge og sorte partier, uregelmessig overflate og uskarp/uregelmessig avgrensning:

Klikk for større bilder.
 

Føflekkreft i nese/bihuler kan gi symptomer som:

  • neseblødning
  • nasalstenose
  • dobbeltsyn
  • proptosis
  • ansiktssmerte

Føflekkreft i munnhule kan gi symptomer som:

  • pigmenterte lesjoner
  • protesemistilpassning
  • sår 

Føflekkreft i øyet kan gi symptomer som:

  • en skygge i synsfeltet
  • fordreining av synsbildet
  • trykkfølelse
  • smerter

Differensialdiagnoser ved føflekkreft

En rekke tilstander kan ligne på føflekkreft:

  • nevi
  • verrucae seborrhoicae med sekundær betennelsesreaksjon
  • pyogene granulomer
  • pigmenterte basacellekarsinomer
  • hemoragier i vanlige vorter
  • vaskulære forandringer
  • pigmenterete fibromer
  • Addison sykdom
  • blue nevi
  • Kaposis sarkom
  • oral nevus
  • amalgamtatovering
  • grafitt tatovering
  • melanotisk makel
  • Peutz-Jeghers syndrom
  • fysiologisk pigmentering
  • ekkymoser
  • petekkier

Eksempler på differensialdiagnoser:

Angiom.
Klikk for større bilde.
Blå nevus.
Klikk for større bilde.
Seborroisk keratose.
Klikk for større bilde.

 

Pigmentert basaliom.
Klikk for større bilde.
Pigmentert basaliom.
Klikk for større bilde.

 

Prognose for føflekkreft

Dødeligheten er lav sammenlignet med andre kreftformer, men har økt de siste tiårene. Etter fjerning av primærtumor er over 80 % av alle som opereres for føflekkreft helbredet, men prognosen er avhengig av om sykdommen er lokalisert, regional eller metastatisk ved diagnosetidspunktet.

Ved lokalisert sykdom er føflekkens tykkelse den viktigste prognostiske faktor. Når det gjelder lokalisert føflekkreft har prognosen bedret seg betydelig de siste årene. 5-årsoverlevelsen har økt fra cirka 65 % til 90 % (1). Prognoseforbedringen skyldes først og fremst tidligere diagnose. Ved regional og metastatisk sykdom har overlevelsen endret seg lite (1).

In-transit-metastaser og satellitter bør gi mistanke om fjernmetastaser og er forbundet med dårligere prognose. Ved in-transit-metastaser og satellitter er forventet 5-årsoverlevelse 50 % uten samtidige lymfeknutemetastaser og 30 % med samtidige lymfeknutemetastaser.

Prognosen ved lymfeknutemetastaser avhenger av hvor mange lymfeknuter som inneholder tumorvev. Hos pasienter som har spredning til kun en av lymfeknutene er 10-årsoverlevelsen nesten 50 % etter lymfeknutedisseksjon. Dersom det er spredning til 2–4 lymfeknuter er prognosen mer alvorlig og 10-årsoverlevelsen er 20–30 % etter inngrepet (9).

Eldre har dårligere prognose enn yngre, og menn har dårligere prognose enn kvinner.

Føflekkens lokalisasjon er også av betydning. Prognosen er for eksempel best for føflekkreft lokalisert til ansikt, hals og underekstremitet. For føflekkreft lokalisert til fot, hånd og subungualt (under neglene) er prognosen dårligst.

Ved sykdom i øyet er mortaliteten 30–50 % avhengig av tumors størrelse og lokalisasjon (11).

 

 

5-års relativ overlevelse for pasienter med føflekkreft (hud), i prosent etter diagnoseperiode 1976–2015

Kilde: Kreftregisteret

 

Prognostiske faktorer ved føflekkreft  i hud

  • Vertikal tykkelse av primærtumor. Breslowstykkelsen er det viktigste prognostiske parameter så fremt det ikke foreligger metastaser på diagnosetidpunktet.
  • Ulcerasjon. Prognosen er dårligere ved ulcerasjon (9,10).
  • Mitosetall. Tumorcellenes proliferasjon målt ved mitosetall er en selvstendig prognostisk faktor for de aller tynneste melanomene. Tilstedeværelse av > 1 mitose / mm² predikerer dårligere prognose.
  • Regional og metastatisk sykdom. Dersom det foreligger metastaser til regionale lymfeknuter vil dette føre til betraktelig fall i 5 års overlevelsen. Antall metastatiske glandler betyr mye for prognosen. Ved fjernmetastaser reduseres sjansen for overlevelse til < 10 %. Prognosen er best ved metastaser til hud, underhud, lymfeknuter og lunge og dårligst ved spredning til hjerne og lever.

Prognostiske faktorer ved føflekkreft slimhinne

  • Tumortykkelse. Dette er en pålitelig prognostisk indikator. Lesjoner med tykkelse < 0,75 mm metastaserer sjelden. Lesjoner med tykkelse > 5 mm har svært dårlig prognose.
  • Karinfiltrasjon. Dette er en signifikant prognostisk faktor og predikerer lokalt residiv, regionale metastaser og fjernmetastaser, samt sykdomsfri overlevelse.

Pakkeforløp for føflekkreft

Filterfunksjon ivaretas av:

  • Fastlege, hudlege, plastikkirurg, kirurg

Ved mistanke om føflekkreft foretas eksisjon i tråd med retningslinjene fra NMG. Ved lokalisasjon i ansikt/nese, øyelokk og ytre øre kan det være hensiktsmessig at eksisjonsbiopsi foretas av plastikkirurg. Der dette ikke er tilfelle foretas eksisjonsbiopsien av andre leger. Dermatoskopi er standardmetode til undersøkelse av suspekte pigmenterte hudforandringer. Metoden kan med stor sikkerhet skille føflekkreft fra hudforandringer som ikke har sitt opphav i pigmentceller, som for eksempel seborrhoiske (gammelmanns-)vorter, karsvulster og basalcellekreft.

Kriterier for henvisning til pakkeforløp

Begrunnet mistanke føflekkreft oppstår hos personer med:

  • Opplagt føflekkreft i henhold til ABCDE-regelen, klinisk og/eller dermatoskopisk. Klinisk undersøkelse av lege er en forutsetning
  • Histologisk undersøkelse, som viser føflekkreft eller mistanke om dette

Henvisning til pakkeforløp

Ved begrunnet mistanke henviser fastlegen, eller annen henvisende instans, til utredning ved Kirurgisk/Plastikkirurgisk avdeling. Henvisningen merkes «Pakkeforløp for føflekkreft» og skal inneholde opplysninger om begrunnet mistanke om kreft.

Link til Helsedirektoratet

Referanser til føflekkreft

    1. Cancer in Norway 2015, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway.
    2. de Vires E & Coebergh JW. Cutaneous malignant melanoma in Europe. Eur J Cancer 2004; 40: 2355–66.
    3. de Vires E , Bray F, Coebergh JW in DM. Changing epidemiology of malignant cutaneous melanoma in Europe 1967–1997: rising trends in incidence and mortality, but stabilizations in western Europe and decreases in Scandinavia. Int J Cancer 2003; 107: 119–26.
    4. Marghoob AA. Large congenital melanocytic nevi and the risk for the development of malignant melanoma. Arc Dermatol 1996; 132: 170–5.
    5. Rockley PF. Non risk factors for malignant melanoma. Chemical agents, physical conditions and occupation. Int J Dermatol 1994; 33: 398–405.
    6. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, Dempsey RJ, Mohiuddin M, Kryscio RJ et al. Postoperative radiotherapy in the treatment of single metastases to the brain: a randomized trail. JAMA 1998; 280: 1485–9.
    7. Huber MR, Markovic SN. Adjuvant nodal radiotherapy for node positive head and neck melanoma: A single institution experience. Proc Am Soc Clin Oncol 2004; 23: 716, abstract 7537
    8. Kraehn GM, Schartl M, Peter RU. Human malignant melanoma. A genetic disease? Cancer 1995; 75: 1228–37.
    9. Balch CM, Houghton AN, Milton GW et al. red. Cutaneous melanoma. 2. utg. Philadelphia: Lippincott, 1992: 165–86.
    10. Massback A, Olsson H, Westerdahl J et al. Prognostic factors in invasive cutaneous malignant melanoma: a population-based study and review. Melanoma Res 2001; 11: 435–45
    11. Seregard S. Posterior uvealt melanoma. The Swedish perspective. Acta Ophthalmol Scand 1996; 74: 315–329
    12. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne melanomer (2016), Helsedirektoratet
    13. Balch CM, Gershenvald JE, Soony SJ, Thompson JF, Atkins MB, Byrd DR et al. Final versjon of 2009 AJCC melanoma staging and classification. J.Clin Oncol 2009; 27 (36):  6199-206
    14. Danson SJ, Middleton MR. temozolomide: a novel oral alkylating agent. Expert Rev Anticancer Ther 2001; 1: 13-9.
    15. Hodi FS, Oble DA, Drappatz J, et al. CTLA-4 blockade with ipilimumab induces significant clinical benefit in a female with melanoma metastases to the CNS. Nat Clin Pract Oncol 2008; 5: 557-61.
    16. Hodi FS, O`Day SJ, McDermott DF, et al. Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma. N Engl J Med 2010; 363: 711-23.
    17. Kullavanijaya, P, Lim HW. Photoprotection. J Am Acad dermatol 2005, 52(6): 937-58.
    18. Green AC, Williams GM, Logan V, Strutton GM. Reduced melanoma after regular sunscreen use randomized trial follow-up. J Clin Oncol 2011; 29 (3): 257-63.
    19. The association of use of sunbeds with cutaneous malignant melanoma and other skin cancers. A systematic review. Int J Cancer 2007; 120 (5): 1116-22.
    20. Eapen S, Dutcher JP. A review of evidence-based treatment of stage IIB to stage IV melanoma. Cancer Invest 2005; 23: 323-37.
    21. Verma S, Quart I, McCready et al. Systemic review of systemic adjuvant therapy for patients at high risk for recurrent melanoma. Cancer 2006; 106: 1431-42.
    22. Tawbi HA, Kirkwood J. management of metastatic melanoma. Semin Oncol 2007; 34: 532-45.
    23. Middelton MR, Grob JJ, Aaronson N et al. Randomized phase III study of temozolomide versus dacarbazine in the treatment of patients with advanced metastatic  melanoma. J Clin Oncol 2000; 18: 158-66.
    24. Kadison AS, Morton DL. Immuntherapy of malignant melanoma. Surg  Clin North Am 2003; 83: 343-70.
    25. Agarwala SS, Kirkwood JM. Update on adjuvant interferon therapy for high-risk melanoma. Oncology 2002; 16: 1177-87, discussion 90-2, 97.
    26. Hamm C, verma S, Petrella T et al. Biochemotherapy for the treatment of metastatic malignant melanioma. A systematic review.Cancer Treat Rev 2008;34: 145-56.
    27. Wolchok JD, Kluger H, Callahan K et al. Nivolumab plus ipilimumab in advanced melanoma. new Engl J Med 2013; 369: 122-33.
    28. Fenig E, Eidelevich E, Njugana E, et al. Role of Radiation Therapy in the Management of Cutaneous Malignant Melanoma. Am J Clin Oncol 1999; 2: 184–6.
    29. Noel G, Simm JM, Valery C-A et al. Linac radiosurgery for brain metastasis of meloma. Stereotact Funct Neurosurg 2002; 79: 245-255. 
    30. Waldeland E, Brustugun OT, Ramberg C, Helland Å. Stereotaktisk bestråling av columnametastaser. Tidsskr Nor Lægeforen 2012; 132: 2478-9.
    31. Xing Y, Bronstein Y, Ross M, et al. Contemorary diagnostic imaging modalities for the staging and surveillance of melanoma patients: a meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2011; 103 (2): 129-42.
    32. Jimenez-Requena F, Delgado-Bolton RC, Fernandez-Perez C et al. Meta-analysis of the performance of (18)F-FDG PET in cutaneous melanoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010; 37(2): 284-300.
    33. Lejeune FJ, Kroon BB, Di Filippo F et al. Isolated limb perfusion: the European experience. Surg Oncol Clin N Am 2001; 10: 821-32.

    34. Ricotti F, Giuliodori K, Cataldi I et al.Electrochemotherapy: an effective local treatment of cutaneous and subcutaneous melanoma metastases. Dermatol Ther. 2014 May-Jun; 27 (3): 148-52.
    35. Queirolo P, Marincola F, Spagnolo F. Electrochemotherapy for the management of melanoma skin metastases: a review of the literature and possible combinations with immuntherapy. Arch Dermatol Res. 2014 Aug: 306(6): 521.6.

    36. Davies H, Bignell GR, Cox C et al. Mutations of the BRAF gene in human cancer. Nature 2002; 417: 949-54.

    37. Chapman PB, Hauschild A, Robert C. Improved survival with Vemurafenib in melanoma with BRAF V600 mutation.N Engl J Med 2011; 364: 2507-2516.

    38. Flaherty  KT,  Puzanov  I, Kim KB et al. Inhibition of mutated, activated BRAF in metastatic melanoma.N Engl j Med 2010; 363: 809-819.

    39. Mendenhal  WM, Amdur RJ, Grobmyer SR et al. Adjuvant radiotherapy for cutaneous melanoma. Cancer 2008; 112: 1189-96

Diagnostikk av føflekkreft

Den dramatiske økningen i antall tilfeller av føflekkreft har ført til en økt bevissthet i befolkningen om sammenhengen mellom soling og føflekkreft. Personer med mistenkelige føflekker oppsøker lege tidligere i dag enn før.

Det skal alltid gjøres en grundig anamnese, adekvat klinisk undersøkelse og eventuelt dermatoskopi. Ved undersøkelse av suspekte hudlesjoner vil en systematisk tilnærming være nyttig.

Malign føflekk som er asymmetrisk, har ujevn kant og ujevn farge. Klikk for større bilde.

ABCDE-regelen kan være et godt hjelpemiddel:
  • A - Asymmetri
  • B - Begrensning
    • Disse føflekkene har ofte en ujevn (uskarp, uregelmessig) kant.
  • C - Culør
    • Fargen er ujevn og ofte med sorte partier.
  • D - Diameter
    • Føflekkene er ofte 6 millimeter eller større.
  • E - Elevasjon

Den endelige diagnosen baseres på histopatologiske undersøkelser av lesjonen. I de tilfeller der tumor er lokalisert i ansiktet hos eldre, svekkede individer eller ved mistanke om malignitetsutvikling i en liten del av en stor lesjon, kan det være aktuelt med en begrenset biopsi til histologisk diagnostikk.

Tangentielle biopsier frarådes fordi angivelse av tumortykkelse ad modum Breslow da ikke er mulig. Eksisjonsbiopsi av pigmenterte lesjoner, der utviklingen av malignt melanom ikke kan utelukkes, bør kunne utføres av allmennlege eller hudlege. Ved spesielt store lesjoner eller beliggenhet på kosmetisk utsatte steder, som i ansiktet, bør eksisjonen foretas av kirurg/plastikkirurg.

Sentinel node (vaktpostlymfeknute) er en diagnostisk og prognostisk prosedyre. Den er ikke dokumentert å bedre overlevelsen og brukes ikke rutinemessig i Norge. Norsk Melanomgruppe foreslår å implementere vaktpostprosedyre for cutane melanom lokalisert til underekstremiteter, i første omgang stadium 2a. For å redusere antall vaktpostprosedyrer er det foreslått at dette starter ved universitetssykehusene og at pasientene først screenes med cytologiske prøver og av radiolog med stor erfaring i ultralyd.

National Institute of Health deler medfødte føflekker inn etter størrelse:

  • små nevi < 1,5 cm
  • mellomstore nevi 1,5–20 cm
  • kjempenevi > 20 cm

Føflekker kan beskrives som atypiske basert på kliniske og/eller histologiske kriterier. En klinisk atypisk føflekk:

  • er minst 5 mm stor
  • er asymmetrisk
  • har uregelmessig, ofte diffus avgrensning og fargevariasjon

Det bør kun gjøres eksisjon av en atypisk føflekk dersom det foreligger mistanke om malignitet. Har pasienten en atypisk føflekk eller har et nært familiemedlem med føflekkreft skal han/hun henvises hudlege for informasjon, opplæring og oppfølging.

Ved mistanke om føflekkreft i slimhinner i hode-halsregionen skal kliniske undersøkelser suppleres med:

  • CT/MR skallebasis/jugulum
  • CT toraks
  • ultralyd lever
  • blodstatus

PROSEDYRER

Behandling av føflekkreft

Tidlig diagnose og kirurgisk behandling er avgjørende for overlevelse av føflekkreft.

Kirurgi er den eneste behandlingsmodaliteten som har kurasjon som mål. Andre behandlingsmodaliteter er vanligvis av lindrende og sykdomsutsettende karakter.

Kirurgi ved føflekkreft

Primær behandling

Primær eksisjonen av en suspekt føflekk kan med fordel foregå i primærhelsetjenesten, men ved tumor i spesielle lokalisasjoner er det naturlig å henvise pasienten videre. Spesielle lokalisasjoner er ansikt, øre, brystregionen, fingre, tær og fotsåle. Pigmenterte hudlesjoner som fjernes skal rutinemessig innsendes for histo-patologisk undersøkelse selv om det ikke er mistanke om malignitet.

Eksisjonsbiopsi av en føflekksuspekt hudlesjon skal gjøres ved at hele tumor fjernes med en elliptisk incisjon 2–5 mm ut i normal hud og med en pute av subdermalt fett. Dette gjør en god histologisk undersøkelse av hele lesjonen mulig, med bestemmelse av tumors tykkelse (Breslows), som igjen danner grunnlag for videre kirurgisk behandling.

Utvidet eksisjon

De siste årene er anbefalte eksisjonsbreddene for utvidet eksisjon ved histologisk påvist føflekkreft blitt redusert. De fleste defektene som oppstår med dagens anbefalinger kan lukkes direkte. Den utvidede eksisjonen/reeksisjonen bør gjøres ned til underliggende fascie.

Noen ganger kan det bli nødvendig å dekke defekten med et hudtransplantat, eventuelt en hudlapp med rekonstruktiv kirurgisk teknikk. Hvem som skal utføre reeksisjonen, avhenger av lokalisasjon, behovet for marginer og tilgjengelig kompetanse.

Eksisjonsvidde bestemt av tumortykkelse (Breslow)  
Føflekktypetype/Breslow tykkelse  Eksisjonsvidde (in vivo)
In situ/Lentigo maligna 0,5 cm
≤ 1 mm 1 cm
1–2 mm 1 cm
2–4 mm 2 cm
> 4 mm / Desmoplastisk
2-3 cm

Vaktpostlymfeknuter

Ved føflekkreft anbefales i dag vaktpostlymfeknute-undersøkelse (sentinel node) i primærdiagnostikken av kutane ondartete føflekker. Dette er primært aktuelt hos pasienter med melanomtykkelse mellom 1-4 mm uten ulcerasjon, og eventuelt mindre tumorer dersom ulcerasjon. I Norge anbefales prosedyren i første omgang ved ekstremitetsføflekker. Disse utgjør 40 % av totalt antall føflekkreft i hud, med fordeling 10 % på overekstremitet og 30 % på underekstremitet. Vaktpostlymfeknute-undersøkelse bør ideelt sett utføres samtidig med utvidet eksisjon. 

Lymfeknutekartlegging bør screenes i aksille eller lyske med ultralydundersøkelse og cytologi for å plukke ut pasienter med klare lymfeknutemetastaser, og dermed redusere antall vaktpostprosedyrer. 

Videre lokalisering av vaktpostlymfeknute gjøres med lymfoscintigrafi og blåfarge. Da melanomer oppstår i hud må injeksjon av isotop og blåfarge gjøres intradermalt rundt melanomet, eventuelt rundt arr hvis melanomet er fjernet ved diagnostisk prosedyre. Det vil si at det ikke må injiseres isotop eller blåfarge subkutant.

Veiledende isotopdosering er 60 – 70 MBq 99m Tc-Nanocoll intradermalt, 4 injeksjoner rundt føflekk/arr med totalt injeksjonsvolum 0,1 ml. Isotopundersøkelsen kan gjørs operasjons dagen da lymfedrenasjen fra hud er rask. Spesialblåfarge injiseres ved start av operasjon. Lokalisering skjer med leting etter blåfargede lymfekar/knuter og bruk av Geigerteller/γ-sonde. 

Kirurgisk behandling av lokalt residiv

Lokalt residiv defineres som tumorvekst i eller under arret etter primæroperasjonen. Kirurgisk behandling er aktuelt ved enkeltresidiv og består av vid eksisjon av tumor.

In-transit metastaser er metastaser som oppstår mellom primærtumor og den regionale lymfeknutestasjon. Enkeltmetastaser av denne typen behandles med eksisjon i fritt vev. Er det multiple svulster, vil behandlingen være avhengig av lokalisasjon og omfang av metastasene.

Dersom metastasene er lokalisert på en ekstremitet vil, når kirurgisk behandling ikke er aktuell, behandling med isolert ekstremitetsinfusjon (ILI) eller ekstremitetsperfusjon (ILP) være aktuelt. Nasjonalt senter for denne type behandling er Oslo Universitetssykehus, Radiumhospitalet.

Amputasjon av ekstremitet er sjelden aktuelt behandlingsalternativ. Dersom svulsten sitter på truncus, eller på ekstremitet når ILI/ILP ikke er aktuelt, kan lokal strålebehandling, CO2-laserbehandling eller elektrokjemoterapi være et alternativ. Dette vil særlig være aktuelt hos eldre mennesker.

Kirurgisk behandling av lymfeknutemetastaser

Hos alle pasienter med invasivt føflekkreft er det fare for metastasering til regionale lymfeknuter. Affiserte knuter er faste eller harde i konsistensen, runde eller lett buklete i overflaten og er oftest den lymfeknuten som ligger nærmest primærlesjonen. Lymfeknutemetastaser er sjelden ved melanomer <1,0 mm i tykkelse, men for melanomer på 1,0 mm og tykkere vil tendensen til metastaser øke med økende tumortykkelse.

Ved klinisk mistanke om lymfeknutemetastaser, kan cytologisk undersøkelse (FNAC) bekrefte diagnosen. En negativ FNAC er ikke nødvendigvis konklusiv og bør gjentas dersom knuten vedvarer i å være suspekt etter en kort observasjonsperiode. Åpen biopsi kan øke faren for tumorsøl. Dersom eksisjonsbiopsi untaksvis må gjøres, bør hudinsisjonen legges slik at arret lett kan inkluderes i operasjonsfeltet ved et eventuelt senere radikal lymfeknutedisseksjon. Dette gjøres enten i kurativ hensikt eller for å oppnå lokal kontroll. Er kurasjon målet, det vil si at det ikke foreligger fjernmetastaser, må man så langt det er mulig sikre at det er utført en adekvat lokal behandling. Lokal kontroll er spesielt ønskelig i de tilfeller hvor det er truende tumorperforasjon.

ILP – (isolated limb perfusion) regional perfusjonsbehandling

Ved multiple ekstremitetslokaliserte metastaser, der kirurgisk behandling ikke er aktuelt, bør intensiv lokal behandling, regional perfusjonsbehandling med melfalan eventuelt kombinert med tumornekrose faktor under hypertermi (varmebehandling av ekstremiteten) vurderes. Studier har vist 90 % total respons med en slik behandling. Cirka 70 % oppnår komplett remisjon ved kombinasjon med melfalan og TNF (33). Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet har landsfunksjon for denne behandlingen.

Elektrokjemoterapi

Ved cutane metastaser kan det være aktuelt å forsøke behandling med elektrokjemoterapi. Ved denne behandlingen benyttes elektriske impulser for å øke permeabiliteten av cytostatika, vanligvis Bleomycin® inn i tumorcellen. Det oppnås ofte gode resultat (34, 35). Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet har landsfunksjon for denne behandlingen.

PROSEDYRER

Lymfeknutedisseksjon ved føflekkreft

Generelt

Ved lymfeknutedisseksjon fjernes alt lymfeknuteholdig vev inklusivt fettvev i regionen. Begrenset disseksjon garanterer ikke adekvat eksisjon av positive knuter, og det skal derfor ikke gjøres en "node picking" operasjon. Adekvat disseksjon reduserer sjansen for residiv i dissikert lymfeknutestasjon. Slike residiv kan være svært vanskelige å behandle.

Ved ekstranodal vekst, betydelig tumoraffeksjon eller ved tumorsøl under operasjon bør stråleterapi vurderes for å hindre lokalt residiv.

Lymfeknutedisseksjon gjøres i lyske , aksille , hals og bekken. 

Indikasjoner

  • Føflekkreft med spredning til regionale lymfeknuter

Mål

  • Kurasjon

Utstyr

  • Finkirurgibrikke

Forberedelser

  • Hårfjerning i det aktuelle området.
  • Klyx kvelden før hvis det skal være sengeleie etter operasjonen.
  • Blodfortynnende medikament kvelden før.
  • Ved lyskedisseksjon skal lårlang sirkulasjonsstrømpe måles til.
  • Inngrepet gjøres i narkose.

Leie

  • Lyske: Pasienten legges i ryggleie. Benet på den affiserte siden legges i skredderstilling.
  • Aksille: Pasienten legges i ryggleie. Armen på den siden som skal opereres legges i vinkel (70–90 grader) ut fra kroppen.
  • Hals: Pasienten legges i ryggleie. Hodet vendes til siden, og en pute legges under nakken for å få god strekk på halsen.

Gjennomføring

Lymfeknutedisseksjon i lyske

De overfladiske knutene ligger fra 5 cm ovenfor ligamentum inguinale, og i hele det femorale triangel og sprer seg på begge sider av vena saphena magna. Bortsett fra hos ekstemt tynne personer ligger lymfeknutene under scarpas fasice.

  • Det legges en vertikal lazy-S incisjon som starter 10 cm over ligamentum inguinale, krysser dennes midtpunkt og fortsetter til cirka 15 cm nedenfor ligamentum inguinale . Alternativt legges snittet et par centimeter under og parallelt med ligamentum inguinale og svinges medialt ned i trigonum femorale. 
  • Hudlappene utprepareres og preperatet fjernes en bloc. Vena saphena magna inkluderes i preparatet fra spissen av det femorale triangel og til innmunningen i vena femoralis. Ved påviste metastatiske lymfeknuter i bekkent utvides operasjonen til ilio-inguinalt glandeltoalett som inkluderer iliakale og obturale glandler.
  • Sårhulen skylles og det legges inn et dren.
  • Det gjøres en tolaget lukking av operajonssåret.

Lymfeknutedisseksjon i aksille

Snittet legges ofte på tvers eller som en lazy-S eller zig-zag incisjon, og strekker seg fra den laterale kant av musculus pectoralis major til kanten av musculus lattissimus dorsi. Det dannes en øvre og en nedre hudlapp. Det aksillære lymfeknutedisseksjon skal innbefatte nivå 1, 2 og 3 .

For å få god tilgang til aksilletoppen kan det være nødvendig å dele musculus pectoralis minor ved processus coracoideus eller fjerne den. Det er sjelden nødvendig å dele musculus pectoralis major. Vena axillaris kan i nødsfall fjernes da inntakt kretsløp rundt scapula hindrer varig stase av armen. Disseksjonen fortsetter ned til 6. costa og man førsøker å skåne de store nervene som er i området, som nervi thoracordorsalis og thoracicus longus.

Lymfeknutedisseksjon på hals

Lymfeknutedisseksjon på hals ved føflekkreft har endret karakter de senere år. Det gjøres nå oftere selektive og modifisert radikale halsglandeltoaletter. Hvilke nivåer som tas er avhengig av primærtumors lokalisasjon.

Det er en teknisk krevende operasjon med stor fare for komplikasjoner og høy residivfrekvens. Denne type operasjon bør sentraliseres.

Oppfølging

Ved lyskedisseksjon:

  • Operasjonsdagen og 1. postoperative dagen  er det sengeleie (ikke do-lov). 2. postoperative dag kan pasienten sitte i rullestol og forsiktig gange gå på toalettet. Gradvis mobilisering til normal belastning etter en uke.
  • Lårlang "hvit" strømpe kontinuelig under innleggelsen på sykehuset og hver natt i 3 måneder. Lårlang "brun" strømpe hver dag i 6 måneder.

Ved aksilledisseksjon:

  • Operasjonsdagen er det sengeleie.
  • Mobiliseres fra og med 1. postoperative dag med fatle.

Dren med vakuum (aktivt) ligger  i 5–7 dager avhengig av hvor mye væske som kommer på derenet (redusert til 40–50 ml per døgn). Vakuumet fjernes og drenet ligger passivt. Når pasienten kommer hjem korter hjemmesykepleien drenet cirka en cm per døgn. Dette gjøres for å sikre at såret gror innenfra og ut.

Komplikasjoner

  • Postoperative seromer – disse tappes sterilt
  • Nervesmerter og dysfunksjoner – ofte forbigående
  • Kantnekrose og sårinfeksjoner – noe hyppigere ved lyskedisseksjon
  • Dyp venetrombose i leggen ved lyskedisseksjon

Lymfødem er en alvorlig og varig komplikasjon. Lymfødem etter aksilledisseksjon ses sjelden, men forekommer hos cirka 20 % av pasientene etter lyskeglandeltoalett.

Etter lyskeglandeltoalett anbefales det at pasienten ligger med hevet fotende de første tre månedene etter operasjon, og i samme periode bruker elastiske strømper dag og natt. De tre neste månedene kan det gjøres en gradvis avvikling i bruken av strømper. Etter aksilletoalett er det ikke nødvendig med rutinemessig bruk av elastisk strømpe.

Fysioterapi

Fysioterapi etter operasjon er viktig for å få pasienten inn i en hensiktsmessig rehabiliteringsprosess. Mange trenger ikke fysioterapi som behandling, men kun informasjon og funksjonsveiledning.

Total lymfadenectomi ved føflekkreftRadikal lymfadenectomi ved føflekkreft

Hudeksisjon og rekonstruksjon med lapplastikk

Generelt

Ved en del operasjoner er det nøvendig med lapp-plastikk etter kirurgisk reseksjon for å oppnå dekning av sårområdet, et bedre kosmetisk resultat og/eller gjennoprette funksjonalitet.

Ved frilapp-teknikk flyttes hudvev fra et sted på kroppen til et annet. Vevets blodtilførsel kuttes og reetableres deretter på stedet der lappen/vevet skal brukes til rekonstruksjon, ved hjelp av mikrokirurgisk teknikk.

Ved svinglapp-teknikk er en del av hudvevet festet til donorstedet og svinges så fra sin opprinnelige posisjon til et nytt sted for å dekke en defekt. I disse tilfellene beholdes blodsirkulasjonen intakt slik at det ikke er behov for mikrokirurgisk teknikk. Dette gjør at lappen/vevet kun kan brukes i en begrenset avstand fra donorsted.

Indikasjon

  • Eksisjon av lesjon der mye hud må fjernes slik at det kan være vanskelig å lukke operasjonssåret primært.

Mål

  • Dekke defekter som vanskelig lar seg dekke på annen måte
  • Gjennopprette funksjonaltet
  • Få et best mulig kosmetisk resultat 

 

Utstyr

  • Finkirurgibrikke
  • Mikroskop (kun ved frie lapper)

Forberedelser

  • Inngrepet utføres i narkose.
  • Pasienten får eventuelt lokalbedøvelse med adrenalin for å redusere blødning.

 

 

Gjennomføring

Fri lapp

Fri lapp-plastikk kan være komplisert og operasjonstiden kan være fra 6–12 timer.

  • Lappen dissikeres fri fra vevet rundt, med minst en utvalgt arterie og vene.
  • Det klargjøres av en arterie og en vene på mottakerstedet.
  • Lappen frigjøres.
  • Det sys en anastomose mellom lapp og klargjorte blodårer ved hjelp av mikrokirugi.
  • Lappen sys inn i området som skal dekkes.
  • Donorstedet lukkes som hovedregel direkte.

Svinglapp

  • Lappen dissikeres ut med intakt blodsirkulasjon
  • Lappen flyttes/svinges direkte eller gjennom en tunnel under huden til mottakerstedet.
  • Lappen sutureres fast.  

Oppfølging

De første dagene etter operasjonen følges pasienten nøye med tanke på blodsirkulasjon i lappen. Dette er spesielt viktig ved frie lapper.

Sårstell/bandasjeskift uføres etter behov.

Komplikasjoner

  • Tap av deler eller hele lappen dersom blodsirkulasjonen går tett. Dette kan, ved frie lapper, nødvendiggjøre haste-reoperasjon.
  • Blødning
  • Infeksjon

 

Utvidet eksisjon ved kreft i hud og hudtransplantasjon

Generelt

Ved utvidet eksisjon fjernes ytterligere vev rundt et arr der det tidligere er fjernet en tumor. Dette for å sikre tilstrekkelig margin rundt den fjernede svulsten slik at risiko for tilbakefall reduseres. I situasjoner der mye hud må fjernes og det vil være vanskelig å lukke såret direkte, kan det være nødvendig å bruke et hudtransplantat eller lapp-plastikk for å dekke den oppståtte defekten.

Dersom området som skal dekkes er stort, risikoen for tilbakefall anses som stor eller at pasientens allmenntilstand ikke tillater en operasjon med omfattende lapp-plastikk og sårbunnen for øvrig tillater det, vil man vanligvis dekke oppståtte defekter med et hudtransplantat.

Ved hudtransplantasjon flyttes hudvev fra et sted på kroppen til et annet, uten vevets blodtilførsel. Nye blodårer vokser fra mottakerområdet inn i transplantatet i løpet av få dager etter operasjonen.

Vi deler hudtranplantasjoner inn i fullhud- og delhudtransplantasjoner:

  • Fullhudstransplantasjon benyttes gjerne når det er mindre defekter, der man stiller større estetiske og funksjonelle krav. Dette gjelder spesielt i tilfeller etter eksisjon av hudforandringer og hudsvulster i hode-halsregionen. Transplantatet omfatter hele dermis og epidermis.
  • Delhudstransplantasjon benyttes ofte for større huddefekter og i de tilfeller der man ikke kan eller behøver å ta estetiske hensyn. Transplantatet omfatter epidermis og deler av dermis.

Indikasjoner

Utvidet eksisjon utføres:

  • ved forskjellige svulster i hud der det er ønskelig med en sikkerhetsmargin til fjernede svulst for å redusere risiko for tilbakefall
  • i de tilfeller der alt svulstvev ikke ble fjernet ved første operasjon

Mål

  • Kurasjon
  • Redusere risiko for lokalt tilbakefall

Utstyr

  • Finkirurgibrikke

Ved hudtransplantasjon brukes i tillegg:

  • Dermatom
  • Hudkniv
  • Mesher

Forberedelser

  • Inngrepet utføres i lokalanestsi eller narkose 

Gjennomføring

  • Det måles og tegnes opp rundt lesjonen/arret etter gjeldene retningslinjer. Deretter settes vanligvis lokalanestesi med adrenalin langs kanten av lesjonen, for å redusere blødning. Dette bør virke i 10 minutter før inngrepet starter. 
  • Det legges et snitt som følger omrisset.
  • Deretter resceseres det ned til adekvat dybdemargin er nådd.
  • Vevet løftes i den ene enden med en pinsett og ved hjelp av en skalpell skilles vevet fra den underliggende vev.

Hemostase opprettholdes med diatermi. Det er viktig å sørge for  tilstrekkelig hemostase, for å forhindre postoperativ blødning og hematom under transplantatet. For mye bruk av diatermi kan imidlertid føre til lite levedyktig vev, som kan sinke tilheling av såret.

  • Preparatet trådmerkes vanligvis.  

Hudtransplantasjon

Fullhudstransplantasjon

Dersom det er små hudefekter som skal dekkes, er området bak øret et typisk donorsted, mens det ved større defekter er vanlig å ta hud fra lysken, innsiden av overarmen, eller andre steder der donordefekten kan lukkes direkte med suturer.

  • Transplantatet dissikeres ut ved at underhud skilles fra underliggende fettvev (hele dermis og epidermis). Det er viktig at huden er fri for fettvev før den plasseres på sårområdet. 
  • Donorstedet sys igjen.
  • Transplantatets kanter adapteres så nøyaktig som mulig mot kantene på defekten. Tilheling av fullhudstransplantat skjer ved karinvekst fra dermissjiktet i defektens kanter og nydannelse av kar mellom sårbunn og transplantat.
  • Tranplantatet festes med "knutesuturer", der det etterlates en cirka 6 cm ende på hver sutur.
  • Deretter sys det en fin fortløpende sutur rundt hele transplantatet.
  • En kompresjonsbandasje (buttonering) legges på transplantatet og knytes fast ved hjelp av endene fra knutesuturene.

Delhudstransplantasjon

Det er enklest å ta transplantat fra slette hudflater. Et vanlig donorsted er låret. 

  • Huden smøres med olje.
  • Huden strekkes og deretter brukes en pressluftdermatom eller manuell hudkniv for å høste huden. Instrumentet fungerer nærmest som en ostehøvel som skjærer huden i svært tynne skiver (epidermis og deler av dermis.)
  • Det kjøres så gjennom en mesher ("hullemaskinen"), slik at det blir seende ut som mønsteret i en helsetrøye. Avhengig av størrelsen på mesheplaten (hullene i "helsetrøyen"), vil det høstede transplantatet øke i størrelse tilsvarende, slik at et større sår kan dekkes.
  • Transplantatet legges over defekten og stiftes/sutureres fast.
  • Overflødig transplantat klippes bort.

Bandasjering av delhudstranplantat

  • Det transplanterte området kan nå dekkes med Mepitel® eller Jelonet®.
  • Over dette legges deretter en komprimerende bandasje/steril svamp eller lignende som skal holde det hele i ro.

Alternativt kan en VAC pumpe benyttes (Vacuum assisted Closur Device). Det legges tilsvarende Mepitel® på transplantert område og deretter en svamp som dekkes med en gjennomsiktig plastfolie. Dette blir et lukket system der det nå kobles til en pumpe som lager et vacum. Undertrykk/vacum trekker ut væske, stimulerer dannelse av nye blodkar.

Oppfølging

Operert kroppsdel eleveres om mulig for å redusere postoperativt ødem og blødning. 

Suturene fjernes etter 7–14 dager.

Hudtransplantasjon

  • Ved fullhudstransplantasjon skal kompresjonsbandasjen sitte på urørt i cirka en uke.
  • Ved delhudstransplantasjon kan kompresjonsbandasjen ligge urørt i en uke dersom mottaksstedet er anses som rent. Dersom det er fare for infeksjon, bør kompresjonsbandasjen byttes og transplantatet inspiseres etter 2–3 dager.
  • VAC bandasjen skiftes/fjernes gjerne etter 3–5 dager alt ettersom hvordan det hele ser ut.

Komplikasjoner

  • Blødning
  • Infeksjoner
  • Smerte

Forholdsregler

  • Hudtransplantet må beskyttes mot traume og bevegelse i 2–3 uker.
  • Øvelser/trening som kan føre til drag eller skade av tranplantetet må unngås i 3–4 uker.
  • Beskytte både transplantat og donorflate mot sol

 

Foflekk ILP

Generelt

Isolated limb perfusion (ILP) er en behandling hvor man isolerer blodsirkulasjonen i en ekstremitet og gir lokal behandling med cytostatika ved hjelp av en hjerte-lungemaskin. Hensikten er å gi store doser tumortoksiske medikamenter som er 15–20 ganger høyere enn ved systemisk behandling. Behandlingen gir en økt lokal cytotoksisk effekt på tumor med minimal systemisk eksponering.

I dag er ILP en etablert behandlingsmetode ved regionalt avansert malignt melanom og ved avansert bløtvevssarkom begrenset til en ekstremitet. I de fleste tilfeller fører behandlingen til komplett remisjon av tumor. I enkelte tilfeller fører ILP til partiell remisjon eller stabilisering av sykdom.

Oslo universitetssykehus HF, Radiumhospitalet har landsfunksjon for behandlingen.

Indikasjoner

Føflekkreft:

  • ved lokoregional utbredelse og in transit metastaser som ikke lengre kan behandles med lokal eksisjon
  • for å unngå amputasjon

Mål

  • Kurasjon
  • Palliasjon

 

Utstyr/medikamenter

Utstyr

  • Hjerte-lungemaskin  som rullepumpe, oxygenator og oppvarmingssystem
  • Gammadetektor
  • Programvare for kontinuerlig monitorering av mulig lekkasje.
  • Kirurgisk brikke
  • Karinstrumenter
  • Vaskulære kanyler
  • Temperaturprober
  • Tourniquet
  • Varmeteppe

Medikamenter

Melfalan er et velegnet medikament ved ILP-behandling på grunn av kort halveringstid, lav endotelial toksistet, begrenset cellesyklus spesifitet og relativt linær doseresponsforhold for cytotoksistet. Optimal dosering:

  • 10 mg/l ekstremitetsvolum for overekstremitet
  • 13 mg/l ekstremitetsvolum for underekstremitet

Tumornekrosefaktor (TNF-a) brukes kun ved melanommetastaser med  tumorstørrelse > 2 cm i diameter. TNF fører til selektiv endotelial skade av tumorkar og sparer normale kar. Medikamentet er svært toksisk når det gis systemisk og kan lede til septisksjokk.

Dosering for både over- og underekstremitet:

  • 2–4 mg per perfusjon uansett ekstremitet.

Hypertermi

Hypertermi øker den tumortoksiske effekten av både melfalan og TNF.

Temperatur over 41°C leder til høy regional toksistet derfor brukes mild hypertermi med temperaturer mellom 38,5–39,5°C

 

Forberedelser

  • Vaskulær og nevrologisk status må vurderes nøye.
  • Ekstremitetsvolumet beregnes
  • Inngrepet gjennomføres i narkose
  • Ryggleie med god tilgang til ekstremitet som skal behandles

Gjennomføring

Vaskulær tilgang

ILP kan utføres via følgende blodkar:

  • Overekstremitet:
    • axillaris
    • brachialis
  • Underekstremitet:
    • iliaca eksterna
    • femoralis
    • poplitea

Iliacal tilgang brukes oftest ved underekstremitetsperfusjon.

  • Et skråstilt snitt legges over fossa iliaca.
  • Man går gjennom facsier og muskler.
  • Det gjøres en retreoperitoneal disseksjon ned til iliaca externa kar.
  • Vaskulær kontroll sikres proskimalt og distalt med karstrikk.
  • Sidegrener ligeres.
  • Det gis antikoagulasjon med heparin.
  •  Venøs og arteriell kanyle legges inn.
  • Tourniquet plasseres proksimalt på låret.
  • Temperaturprober legges inn i ekstremiteten både i subkutant vev og i muskelen distalt og proksimalt.

Perfusjon

  • Kanyler kobles til hjerte- lungemaskin.
  • Perfusjon kjøres opptil 400–500 ml/min for underekstremitet og 150–300 ml/min for overekstremitet. 
  • Ved store melanommetastaser tilsettes TNF perfusjonskretsen og kjøres i 30 minutter.
  • Perfusjonen varmes opp til 38,5–39,5°C.
  • Melfalan tilsettes.
  • Varigheten av perfusjon med melfalan er 60 minutter. Total varighet av hele perfusjonen når TNF brukes sammen med melfalan er 90 minutter.

Monitorering av lekkasje 

  • Potensiell lekkasje måles med radioaktivt merket albumin som injiseres i perfusjonskretsen.
  • En gammadetektor plasseres over hjertet.
  • Radioaktivitet i perifer plasma overvåkes kontiuerlig med spesialisert programvare.
  • Ved lekkasje > 10 % må det avgjøres om perfusjonen avslutte på grunn av økt risiko for systemisk toksistet. 

Avslutning av ILP

  • Perfusjon avbrytes og ekstremiteten skylles med 3-5l Macrodex.
  • Pumpen slås av, tourniqueten og kanylene fjernes.
  • Blodkarene sutureres og blodtilførslen reetableres i ekstremiteten.
  • Såret lukkes.

Gjennomføring

Vaskulær tilgang

ILP kan utføres via følgende blodkar:

  • Overekstremitet:
    • axillaris
    • brachialis
  • Underekstremitet:
    • iliaca eksterna
    • femoralis
    • poplitea

Iliacal tilgang brukes oftest ved underekstremitetsperfusjon.

  • Et skråstilt snitt legges over fossa iliaca.
  • Man går gjennom facsier og muskler.
  • Det gjøres en retreoperitoneal disseksjon ned til iliaca externa kar.
  • Vaskulær kontroll sikres proskimalt og distalt med karstrikk.
  • Sidegrener ligeres.
  • Det gis antikoagulasjon med heparin.
  •  Venøs og arteriell kanyle legges inn.
  • Tourniquet plasseres proksimalt på låret.
  • Temperaturprober legges inn i ekstremiteten både i subkutant vev og i muskelen distalt og proksimalt.

Perfusjon

  • Kanyler kobles til hjerte- lungemaskin.
  • Perfusjon kjøres opptil 400–500 ml/min for underekstremitet og 150–300 ml/min for overekstremitet. 
  • Ved store melanommetastaser tilsettes TNF perfusjonskretsen og kjøres i 30 minutter.
  • Perfusjonen varmes opp til 38,5–39,5°C.
  • Melfalan tilsettes.
  • Varigheten av perfusjon med melfalan er 60 minutter. Total varighet av hele perfusjonen når TNF brukes sammen med melfalan er 90 minutter.

Monitorering av lekkasje 

  • Potensiell lekkasje måles med radioaktivt merket albumin som injiseres i perfusjonskretsen.
  • En gammadetektor plasseres over hjertet.
  • Radioaktivitet i perifer plasma overvåkes kontiuerlig med spesialisert programvare.
  • Ved lekkasje > 10 % må det avgjøres om perfusjonen avslutte på grunn av økt risiko for systemisk toksistet. 

Avslutning av ILP

  • Perfusjon avbrytes og ekstremiteten skylles med 3-5l Macrodex.
  • Pumpen slås av, tourniqueten og kanylene fjernes.
  • Blodkarene sutureres og blodtilførslen reetableres i ekstremiteten.
  • Såret lukkes.
 

Oppfølging

Pasienten mobiliseres fra første postoperative dag.

Vanlig postoperativt opphold er 3-7 dager avhengig av bivirkninger og/eller komplikasjoner.

Lokale bivirkninger

Bivirkninger graderes etter Wieberdinks klassifikasjon:

Wieberdinks klassifikasjon

Grad

Beskrivelse

I

Ingen reaksjon

II

Lett ødematøs og/eller erytem

III

Betydelig ødem og/eller erytem med blemmer og noe begrenset bevegelighet

IV

Omfattende epidermilyse og/eller synlig skade på dyptliggende vev, som fører til

funksjonsbegrensning, truende eller åpenbart kompartementielt syndrom

V

Reaksjon som nødvendiggjør amputasjon

 

  • Milde bivirkninger utvikler seg vanligvis i løpet av 2–3 dager etter ILP hos > 90 % av pasientene. Moderate til alvorlige bivirkninger rammer 25–40 % av pasientene.
  • Ekstremitetstruende komplikasjoner med alvorlig vevsskade og alvorlig ødem forekommer hos under 10 % av pasientene. I sjeldne tilfeller er det nødvendig med amputasjon.

De fleste bivirkninger etter ILP-behandling går som oftest spontant tilbake etter 2–3 uker.

Vaskulære komplikasjoner som trombose etter arteriotomi forekommer hos cirka 2,5 %. Forekomsten av DVT er cirka 10 % til tross for heprainisering under behandlingen. Nervetoksistet manifesterer seg som smerte eller parestesi 2–3 uker etter behandling hos 25–40 % av pasientene. Disse går vanligvis tilbake innen få måneder. Langvarig nevropati forekommer sjeldnere.

Systemiske bivirkninger

De fleste systemiske bivirkninger er forårsaket av lekkasje fra perfusjonsvæsken til sirkulasjonssystemet under behandling. Selv med komplett isolasjon og grundig gjennomskylling i etterkant kan det være medikamentrester igjen i vevet eller i intravaskulære komponenter som kan spres til hele kroppen når sirkulasjonen er reetablert.

Systemisk toksistet fra melfalan perfusjon er begrenset dersom den systemiske lekkasjen ikke overstiger 10 %.

Systemisk lekkasje av TNF kan forårsake alvorlige kardiovaskulære metabolske og hematologiske komplikasjoner.

Kontroller

Pasienten kontrolleres klinisk annenhver uke i 3 måneder. Deretter hver 3 måned i 1 år. Videre oppfølging er MR av involverte tas kun ved stort målbart volum  etter 4 og 8 uker.

Ved partiell remisjon eller lokoregionalt residiv bør ny ILP-behandling vurderes.

 

Medikamentell behandling av føflekkreft

Føflekkreft er relativt lite påvirkelig av nåværende cytostatika (20). Adjuvant behandling med cytostatika har ikke vist noen effekt på overlevelse og er ikke etablert behandling for pasienter med føflekkreft (21). Utenom kontrollerte kliniske forsøk er det kun aktuelt å tilby cytostatika til pasienter med metastaser som ikke kan fjernes kirurgisk eller som bør strålebehandles. Det er ikke vist i noen studier at cytostatika kan gi forlenget overlevelse. De fleste objektive remisjoner varer vanligvis bare noen måneder. Noen pasienter (3-5 %) kan imidlertid respondere godt med langvarige remisjoner.

Dakarbazin (DTIC) er det mest brukte cytostatikum ved disseminert sykdom og gir objektive remisjoner hos 10-20 % av pasientene (22). DTIC gis intravenøst en gang hver 3. uke. Behandlingen gir realtivt lite bivirkninger. Dersom det ikke oppnås effekt etter 2-3 kurer bør behandlingen avbrytes. Ved samtidige hjernemetastaser kan Temodal® vurderes, da dette sannsynligvis penetrerer blod-hjernebarrieren bedre (14). Temodal® tas som tabletter en gang daglig i 5 dager hver 4. uke. Effekten er som ved DTIC (23).

Ved manglende effekt av DTIC eller Temodal® kan eventuelt andre cytostatika vurderes dersom det ikke er aktuelt med BRAF hemmer eller immunterapi. Carboplatin® /Docetaxel® kan gis intravenøst hver 3 uke, men gir mer bivirkninger og ikke bedre effekt enn DTIC. Vinblastin gis intravenøst en gang pr uke og cirka 7-10 % av pasientene har effekt av behandlingen. Det samme gjelder Docetaxel® (intravenøst ukentlig) og Lomustin® (CCNU) som tas som tabletter en gang hver 6. uke.

Ved inoperable lokale residiv i slimhinner og/eller systemisk sykdom i slimhinner er det aktuelt å forsøke cytostatikabehandling. Regimene er de samme som for føflekkreft i hud.

Immunterapi

Føflekkreft er en immunogen tumor som er godt egnet for immunterapi (24). Det er påvist tumorspesifikke cytotoksiske T-celler (CTL) i metastaser fra føflekkreft og det er påvist immunrespons mot melanomassosierte antigener i serum.

Interferon alfa har vært forsøkt ved metastatisk føflekkreft, men responsraten var lav (25). Immunstimulerende behandling med Interleukin-2 i kombinasjon med cytostatika har også vært forsøkt, men effekten er ikke bedre enn med DTIC alene og behandlingen gir betydelige bivirkninger (26).

Adjuvant behandling etter lymfeknutedisseksjon eller gitt til pasienter med tykke melanom viser forlenget sykdomsfritt intervall hos noen pasienter uten at overlevelsen forlenges. Behandlingen er langvarig, gir ofte betydelige bivirkninger og er ikke standardbehandling (25).

Ipilimumab (Yervoy®)  er et humant monoklonalt antistoff mot CTLA4 (cytotoksisk T-lymfocytt antigen-4). Ipilimumab fører til økt T-celle aktivering og dermed immunresponsen mot kreftceller. Ipilimumab har i studier vist økt median overlevelse med 2 måneder (15, 16). Noen pasienter (cirka 15 %) blir langtidsoverlevere. Behandlingen består av 4 kurer som gis med 3 ukers mellomrom. Responsen på ipilimumab kommer sent, ofte etter avsluttet behandling. Det er også vanlig med en forbigående progresjon av sykdommen (pseudoprogresjon) før eventuell respons. Ipilimumab bør derfor  vanligvis ikke brukes til pasienter med raskt progredierende sykdom, redusert almentilstand og/eller stort tumorvolum. Bivirkningene kan være alvorlige med autoimmun kolitt, dermatitt, hepatitt og hypofysitt som de mest vanlige. Det er svært viktig at pasienten rapporterer eventuelle bivirkninger raskt til avdelinger som har erfaring med behandling av slike bivirkninger.  Medikamentet er godkjent av FDA (US Food and Drug Administration) og EMA (European Medicine Agency) for behandling av  føflekkreft med metastaser. Ipilimumab er imidlertid så kostbart at sykehusene  i Norge ikke har anledning til å bruke dette uten ekstra bevilninger. I Norge gis (per september 2014) ipilimumab i en nasjonal fase 4 studie (IPI-4 studien).

En annen naturlig hemmer av T-celle aktivering er PD-1 (programmed death-1). Studier med antistoffer mot PD-1 viser lovende resultater (26) og forventes å bli godkjent innen kort tid. Kombinasjonsbehandling med ipilimumab og Nivolumab® (PD-1 antistoff) testes i en fase III studie etter lovende resultat i en fase I studie (27).

Signalhemmere (Targeted therapy)

Oppdagelsen av mutasjon i genet som koder for serine-threonine protein kinase, BRAF V600E mutasjon, i mange melanomer gir en mulighet for ”targeted therapy” (36). BRAF mutasjon kan påvises i melanomceller hos ca 50 % av pasientene med føflekkreft i hud og hos cirka 10 % av pasientene med føflekkreft i slimhinner. BRAF inhibitorer (Zelboraf ®og Tafinlar®) virker på melanomceller hos cirka 50 % av pasientene som har denne mutasjonen i tumor (37). BRAF hemmere har også effekt på hjernemetastaser.

Både Zelboraf® og Tafinlar® gis som tabletter 2 ganger daglig. En eventuell behandlingseffekt er vanligvis raskt innsettende og med betydelig skrumping av tumor og bedring av symptomer. Varigheten av respons er imidlertid ikke sjelden relativt kortvarig (6-8 måneder) (38). Etter en pause  i behandlingen kan noen pasienter få ny effekt av BRAF hemmer ved rebehandling. De vanligste bivirkninger er diare, tørr hud, kløe, utslett, alopeci, fotosensitivitet (som kan være svært uttalt), trøtthet, betydelig ledd- og muskelsmerter og utvikling av keratoakantom og plateepitelkarsinom. Tafinlar® har noe mindre fotosensitivitet enn Zelboraf®, men gir ofte febrilia og hyperkeratose. Det kan i noen tilfelle være aktuelt å seponere behandlingen på grunn av bivirkninger. Dette dersom symptomatisk behandling, dosereduksjon eller en behandlingspause ikke hjelper. Dosereduksjon mer enn 50 % anbefales ikke.

PROSEDYRER

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Generelt

Mange cytostatika har vist mutagene, teratogene og/eller karsinogene effekter hos mennesker og/eller forsøksdyr, og det er viktig for helsepersonell å følge prosedyrene for cytostatika slik at man unngår cytostatika i omgivelsene og helserisiko for arbeidstagere. Dette gjelder håndtering ved utblanding av cytostatikakurer, og administrering av cytostatika.

Gravide og arbeidstakere med legeattest om at de midlertidig eller permanent ikke skal arbeide med cytostatika skal ikke håndtere eller bli utsatt for disse stoffene.

På den enkelte arbeidsplass bør det foreligge skriftlige retningslinjer for håndtering av cytostatika, for førstehjelpstiltak ved søl og vask og vedlikehold av avtrekk og liknende.

Søl og uhell med cytostatika skal unngås i størst mulig grad. Får man allikevel søl, må dette fjernes umiddelbart.

Gjeldende forskrifter og veiledning (www.lovdata.no)

  • Vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (Kjemikalieforskriften), fastsatt av Direktoratet for arbeidstilsynet av 5. mai 2001, sist endret 26. april 2005.
  • Veiledning til kjemikalieforskriften vedlegg VII Cytostatika, fra september 2003 (www.arbeidstilsynet.no).

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, skal cytostatika kun blandes og administreres av sykepleiere som har gjennomført kompetansegivende cytostatikakurs ved Radiumhospitalet, eventuelt er uteksaminert ved videreutdanningen i kreftsykepleie ved Høyskolen i Oslo.

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er tilberedning av cytostatika sentralisert til sykehusapoteket. Unntaksvis kan det være nødvendig at man må foreta en tilberedning ved sykehusavdeling.

Kjemikalieforskriften krever at tilberedning av cytostatika skal foregå i eget rom som har arbeidsbenk med avtrekkskap. Ventilasjonen skal være atskilt fra den øvrige ventilasjon, og avtrekksluften skal føres direkte ut i det fri og om nødvendig renses. Avtrekksskapet skal ha gjennomsiktig avskjerming. Rommet skal være godt belyst for visuell kontroll av væsken.

Ved Radiumhospitalet er det krav til bruk av sikkerhetsbenk (tidligere kalt LAF-benk) til opptrekk av cytostatika dersom det er nødvendig å blande ut cytostatika ved sykehusavdeling.

Mål

  • Unngå forurensning
  • Bevare preparatets sterilitet

Utstyr

  • Godkjent sikkerhetsbenk til cytostatikatilberedning
  • Dobbelt lag hansker, foreksempel nitrilhansker innerst og sterile latex hansker ytterst
  • Beskyttelsesfrakk med lange ermer eller plastforkle og armbeskyttere. Hanskene dras godt opp utenpå ermer eller armbeskyttere. 
  • Utblandingsvæske
  • Sprøyter og kanyler
  • Injeksjonstørk
  • Sterile kompresser
  • Engangskluter
  • 70 % desinfeksjonssprit
  • Benkunderlag med absorberende overflate og plast underside (Benchcoat)
  • Plastpose til å knytte igjen eller med lynlås til avfall.

Forberedelser

  • Sikkerhetsbenken skal være i drift minimum 30 minutter før bruk.
  • Sørg for at beskyttelsesglasset på sikkerhetsbenken er trukket ned til riktig arbeidsåpning slik som anbefalt av benkens produsent.
  • Kontroller at benkens lufthastighet er normal og at det ikke har vært utløst alarmer.
  • Til planlagte cytostatikakurer som må produsereres i løpet av helgedager på post sender Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet nødvendig cytostatika, arbeidsseddel og etiketter til postene. Arbeidsseddel fra Cytodose er ikke tilgjengelig for posten.
  • Dersom arbeidssedler ikke er tilgjengelig finnes informasjon i sykepleiernes arbeidsbeskrivelse fra Cytodose. Der står det hvilken utblandingsvæske som skal benyttes og mengde av denne, samt eventuelle andre tilsetninger. Disse opplysningene ligger også i Nasjonalt register for medikamentell behandling i Oncolex. Pakningsvedlegg gir opplysning om oppbevaringsbetingelser og holdbarhet etter utblanding.
  • Les gjennom utblandingsanvisningen, og foreta nødvendige utregninger. Datér og signér på arbeidsseddel.
  • Finn fram nødvendig utstyr.
  • Velg utblandingssystem/-væsker.
    • Overføringskanyle foretrekkes framfor sprøyte der dette er mulig, for å beholde et mest mulig lukket system.
    • Om sprøyte brukes: Bruk helst sprøyte med luerlock-kobling, da de har bedre feste mellom sprøyte og kanyle. 
    • Sprøyte brukes alltid til konsentrat av cytostatika som er ferdig oppløst fra produsent, fordi beholderen vanligvis inneholder overskudd av legemiddel.
    • Finn fram legemiddel og infusjonsvæske som beskrevet og kontroller holdbarheten.
    • Sjekk at legemiddelet i oppløst form ikke inneholder partikler eller synlige utfellinger.
    • Sjekk at emballasjen ikke har sprekker eller lekkasjer.
    • Få en annen sykepleier til å dobbeltkontrollere: riktig pasient, legemiddel og dose, væsketype og mengde, samt alle utregninger. All kontroll skal skje mot originalordinasjonen. Den som kontrollerer signerer og daterer.
    • Vask hendene.
    • Ta på de innerste hanskene.
    • Desinfisér arbeidsflaten i sikkerhetsbenken med 70 % desinfeksjonssprit.
    • Dekk arbeidsflaten med benkunderlag. Denne må ikke dekke perforeringen i platen, for at benken skal fungere riktig.
    • Legg cytostatikahanskene (for eksempel sterile latexhansker), nødvendig utstyr, legemiddel og væske fram i sikkerhetsbenken for en kur av gangen. Utstyret legges inn mot sidekanten innenfor perforeringen.
    • Ta på beskyttelsesutstyr (frakk/forkle og armbeskyttere).

    Gjennomføring

    Aseptisk prosedyre

    • Ta cytostatikahanskene, for eksempel sterile latex hansker, utenpå de andre hanskene mens hendene er inne i benken.
    • Desinfiser gummimembranen på infusjonsposene og hetteglassene, samt halsen på ampullene med injeksjontørk. Tilsetningsstussen på infusjonsposen desinfiseres kun hvis stussen har berørt noe, ellers er den steril.
    • Lag en kur om gangen.
    • Ettersom sterilfiltrert luft strømmer inn i benken ovenfra skal alt utstyr i benken plasseres på en slik måte at det til enhver tid har fri luftstrøm ovenfra. Alle bevegelser i benken skal være rolige og gjennomføres på en slik måte at luftstrømmen over preparatene ikke forstyrres. Det er viktig å unngå virvelbevegelser (turbulens) i den laminære luftstrømmen, da det medfører aktiv transport av eventuelle forurensninger fra hendene. Det innebærer at hender ikke skal krysses eller beveges over preparater eller utstyr i benken.
    • Arbeid minst 15 cm innenfor perforeringen i benkeplaten.
    • For poster som bruker Connection set: Før cytostatika tilsettes posen må Connection set kobles på infusjonsposen og fylles med infusjonsvæske fra posen.

    For å unngå søl og aerosoldannelse

    • Hold en tørr, steril kompress omkring ampullens hals når den knekkes.
    • Når kanylen trekkes ut av hetteglasset bør man holde en steril kompress rundt hettehalsen for å fange opp søl.
    • Hold hetteglasset/ampullen slik at åpningen ikke har retning mot ansiktet.
    • For tørrsubstanser tilsettes oppløsningsmidler langsomt langs glassveggen for å unngå oppvirvling av cytostatikapartikler.
    • Ved over-/undertrykk i hetteglass: Sett på en filterkanyle først for å utligne trykket.
    • Ved bruk av adapter: Sett denne først i infusjonsposen og koble den deretter til hetteglasset med cytostatikum.
    • Når luften fjernes fra sprøyten, settes kanylehetten på kanylen igjen mens sprøyten holdes vertikalt med kanylen rett oppad. En steril kompress holdes rundt åpningen mellom kanyle og hette for å fange opp søl.
    • Tørk opp søl med en gang.

    Den ferdige løsningen

    • Etter hver tilsetning må infusjonsbeholderens innhold blandes godt ved at beholderen snus opp ned og vendes 5–6 ganger.
    • Den ferdige løsningen granskes med henblikk på at alt legemiddel har løst seg opp, og at det ikke finnes fremmedpartikler i løsningen.
    • Sjekk posen for lekkasjer ved å trykke hardt i den før den tas ut av benken.
    • Oppstår synlige forandringer under tilsetningsarbeidet, skal infusjonsvæsken ikke brukes og lege kontaktes. Ta vare på infusjonsvæske og emballasje av tilsatt legemiddel og kontakt apoteket for videre utredning av årsak.
    • Opptrukket sprøyte eller infusjonsvæsker som har fått tilsetninger skal merkes tilfredsstillende. Etiketten skal inneholde:
      • Pasientens navn og fødselsdato
      • Legemiddelets navn og mengde
      • Væskevolum
      • Fremstillingsdato og holdbarhet
      • Navn på de som har fremstilt og kontrollert preparatet Hansker byttes hver ½ time eller ved søl.

    Avfallshåndering og vask

    • Alt brukt utstyr pakkes inn i benkunderlaget og legges i plastpose som kan lukkes ved å knyttes eller med lynlås.
    • Hansker, armbeskyttere og plastforkle legges i samme plastpose som knyttes igjen eller lukkes med lynlås.
    • Søppelposen kastes som cytostatikaavfall.
    • Sikkerhetsbenken slås av tidligst 30 minutter etter bruk.
    • Benken vaskes daglig etter at den har vært i bruk. I tillegg skal det gjøres en mer omfattende vask månedlig. Ved synlig søl byttes benkunderlaget, og benken vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit. Såpevann er det som best løser opp og fjerner cytostatikasøl.
    • Dersom sikkerhetsbenken skal brukes til annen produksjon, foreksempel til antibiotika, må den vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit etter at benken er anvendt til cytostatikaproduksjon. 

    Eventuelt flere tilsetninger

    • Tilsetning av flere legemidler til cytostatikaløsninger bør unngås. Om det likevel er ordinert må det foreligge klar dokumentasjon om blandbarhet. Blandbarhet er dokumentert hvis det er beskrevet i Cytodose.
    • Eventuelle tilsetninger skal gjøres i sikkerhetsbenk. 

       

    Oppfølging

    Førstehjelp ved kontakt med cytostatika

    • Hud: Skylles godt med vann i cirka 15 minutter. Vask deretter hudområdet med vanlig såpe.
    • Øyne: Skylles med rikelig mengde vann, eventuelt bruk spyleflaske med Natriumklorid 9 mg/ml (minst 20–30 minutter kontinuerlig skylling). Ved sprut i øyet av vevstoksiske væsker kontakt lege.

    Soleksponering ved medikamentell behandling

    Generelt

    Riktig informasjon om mulighet for soling kan ha betydning for pasientenes helse og livskvalitet.

    Forholdsregler i forbindelse med soling bør følges under medikamentell kreftbehandling og i 2-3 uker etter avsluttet behandling. 

    Med medikamentell kreftbehandling inkluderes cytostatika, antistoffer og andre medikamenter som brukes i behandling av kreft. 

    Indikasjon

    Soleksponering i forbindelse med medikamentell kreftbehandling

    Mål

    Hindre solskade av huden under og etter medikamentell kreftbehandling.

    Definisjoner

    Fotosensitivitet

    Økt følsomhet for ultrafiolett lys har blitt assosiert med enkelte medikamenter brukt i kreftbehandling. Fotosensitivitetsreaksjoner kan uttrykkes på ulike måter. De kan være fototoksiske, som er det langt vanligste, eller fotoallergiske (8,14). Medikamentindusert fotosensitivitet er hovedsakelig forårsaket av bølgelengder i UVA-området, men UVB-stråler kan også være involvert (8).

    Fototoksisitet

    En fototoksisk reaksjon minner om en forsterket solbrenthet, med rødhet, ødem, smerte og økt følsomhet i soleksponerte områder i huden. Dette er forårsaket av en fotokjemisk reaksjon mellom et fotosensitivt medikament og sollysets bestråling mot huden, noe som fører til hudcelledød. I alvorlige tilfeller kan blemmedannelse oppstå (14). Symptomene kan vise seg umiddelbart eller som en forsinket inflammatorisk reaksjon (3). Høyere medikamentdoser vil gi en økt risiko for hudreaksjon (14). Heling av hudområdet vil ofte føre til en hyperpigmentering som kan vare fra uker til måneder før de eventuelt forsvinner (8). Selv om forekomsten av medikamentindusert fotosensitivitet er ukjent, er trolig fototoksiske reaksjoner mer vanlig enn det som er diagnostisert eller rapportert.

    Fotoallergi

    En immunologisk reaksjon som vanligvis oppstår 24-72 timer etter soleksponering. Reaksjonen utarter seg som et kløende, eksemaktig utbrudd. Ved akutte tilfeller kan man se utslett som væsker. Utbredelsen av eksemet er vanligvis begrenset til soleksponert hud, men kan i alvorligere tilfeller bre seg til større områder av kroppen. I motsetning til ved en fototoksisk reaksjon, er fotoallergi mindre avhengig av dosen på det utløsende medikamentet (8).

    Fotoinstabilitet

    Enkelte medikamenter kan brytes ned dersom de utsettes for lys. Dette kan både skje før administrering og når medikamentet sirkulerer i kroppen. Denne nedbrytningen kan føre til rødhet/utslett og ødem i huden. Dette gjelder spesielt dakarbazin (9). Det er ukjent hvorvidt effekten av medikamentet påvirkes, og derfor anbefalt at en unngår direkte sollys så lenge medikamentet er virksomt i kroppen.

    PPE (Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema)

    PPE er også kalt hånd-/fotsyndrom.Tilstanden starter med endret følelse i huden som utvikles til brennende smerte, hevelse og rødhet i håndflater og fotsåler. Symptomene kan også oppstå på andre deler av kroppen som er utsatt for trykk, for eksempel under stramme klær. I alvorlige tilfeller kan det utvikles store blemmer og sårdannelse. Smertene kan være så alvorlige at de daglige aktivitetene begrenses.

    PPE ses oftest ved doksorubicin liposomal (Caelyx®) og høye doser cytarabin, men kan i prinsippet oppstå ved alle antracykliner, taksaner og fluorouracil (5-FU®) (9,14).

    Acneliknende utslett

    Kviseliknende utbrudd i hudområder med mye talgkjertler slik som ansikt, hodebunn, bryst og nakke. I motsetning til ved vanlige kviser, inneholder de væskefylte blemmene ikke bakterier (9,10,15).

    Hyperpigmentering

    Hyperpigmentering er en vanlig bivirkning hos pasienter som mottar kjemoterapi, spesielt alkylerende medikamenter og antibiotika med cytostatisk effekt. Området som har økt pigmentering kan være lokalisert eller mer diffust utbredt. Det kan oppstå i hud, slimhinner, hår og negler. Pigmentforandringene kan normaliseres ved seponering av medikamentet, men kan også vedvare.

    Fluorouracil er et av de vanligste medikamentene som kan gi hyperpigmentering. Andre er; metotreksat, busulfan, doksorubicin liposomal, Hydroksyurea®, prokarbazin, bleomycin, cyklofosfamid, doksorubicin, ifosfamid, tegafur, mitoksantron, daunorubicin, fluorouracil, cisplatin, karmustin, tiotepa, docetaksel, vinorelbin, vinkristin, imatinib og kombinasjonsregimer (14).

    Det er beskrevet økt pigmentering i soleksponerte områder ved bruk av metotreksat, fluorouracil og kapecitabin (16,17,18). Ut over det gir litteraturen lite holdepunkter for at hyperpigmentering forverres ved soleksponering.  

    Radiation Recall Dermatitis (RRD)/ Phototoxic recall reaction

    Oppblussing av en inflammatorisk hudreaksjon i et område med tidligere stråleskadet hud som følge av solbrenthet eller ekstern strålebehandling. RRD kan oppstå fra måneder til år etter den første stråleskaden.

    Medikamenter som kan gi RRD er; bleomycin, kapecitabin, cyklofosfamid, daktinomycin, cytarabin, daunorubicin, docetaksel, doksorubicin liposomal, doksorubicin, etoposid, fluorouracil, gemcitabin, Hydroksyurea®, idarubicin, lomustin, melfalan, metotreksat, paklitaksel, tamoxifen og vinblastin (14). EGFR-hemmere (cetuximab, gefitinib og erlotinib) kan også gi andre hudreaksjoner som kan forverres ved soleksponering (9,10,19).

    Forberedelser

    Informasjon til pasient gis muntlig og skriftlig av pasientansvarlig lege og sykepleier ved oppstart av medikamentell kreftbehandling, og gjentas ved behov.

    Gjennomføring

    Generelle forholdsregler

    Forebyggelse og beskyttelse:
    • Begrens soling de første dagene etter kur.
    • Observer huden daglig for å oppdage eventuelle hudreaksjoner tidlig.
    • Unngå å bli solbrent.
    • Vis ekstra forsiktighet mellom kl.12.00 og 15.00 (2).
    • Bruk beskyttende klær og hodeplagg (2,3,4,5,6).
    • Bredbremmede hatter beskytter bedre enn caps (2,4).
    • Vær oppmerksom på at vindusglass ikke beskytter mot UVA-stråler (7).
    • Bruk solkrem; som beskytter mot UVA- og UVB-stråler, minimum SPF 15 (3,4,6,8) påføres flere ganger daglig.
    • Bruk milde hudpleieprodukter uten parfyme.

    Ved en hudreaksjon, bør soleksponering (inkludert solarium) unngås til huden er helet. Uønskede hudreaksjoner kan lindres med fuktige og kjølende omslag. Milde kortisonsalver kan også ha god effekt. Ved svært alvorlige tilfeller, kan systemisk kortison være nødvendig (3,6,7,9).

    Når det oppstår en fotosensitivtetsreaksjon er det viktig å vurdere hvilke andre medisiner pasienten får som også kan utløse slike reaksjoner. Eksempelvis stereoider, enkelte typer antibiotika, diuretika og NSAIDs.

    Mediakamenter som hyppigst gir hudreaksjoner

    Medikament Vanlige reaksjoner Tiltak
    Dakarbazin (DTIC)


    Fototoksisk/fotoinstabil
    Se generelle forholdsregler
    Rødhet i huden, prikking i hodebunden og generell uvelhet
    Unngå sollys helt den dagen behandlingen pågår (9)
    Metotreksat
    Fototoksisk

    Se generelle forholdsregler
    Akneliknende utslett
    Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE)

    Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    Fluorouracil (5-FU®)

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2,9)
    Radiation recall
     Behandling som ved fototoksisk

    Kapecitabin (Xeloda®)

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    Vinblastin

     

    Fototoksisk Se generelle forholdsregler 
    Radiation recall Behandling som ved fototoksisk 
    Doxorubicin liposomal (Caelyx®)
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9) 

    Tegafur

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2,9)

    EGFR-hemmere

    (Cetuximab, panitumab, erlotinib, gefitinib, lapatinib, vandetanib) 

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Akneliknende utslett
    Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
     
    Ut over de medikamentene som er nevnt i tabellen gir litteraturen noe belegg for at også
    følgende stoffer kan gi fototoksiske hudreaksjoner:
    • paklitaksel (Taxol®)
    • docetaksel (Taxotere®)
    • hydroksykarbamid (Hydroksyurea®)
    • imatinib (Glivec®) og Dapson®, og at paklitaksel kan gi radiation recall.

    Referanser


    1. LOV-1999-07-02-63 Pasientrettighetsloven - pasrl. Lov om pasientrettigheter.
    2. Polovich M, White JM, Kelleher LO. Chemotherapy and biotherapy guidelines: recommendations for practice. Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society; 2005.
    3. González E, González S. Drug photosensitivity, idiopathic photodermatoses,and sunscreens. J Am Acad Dermatol 1996;35:871-85;quiz 886-7.
    4. Liffrig, JR. Phototrauma prevention. Wilderness Environ Med 2001;12:195-200.
    5. Tan E. Skin toxicity of chemotherapy drugs [created 2007, last updated  2010 Mar 5]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://dermnetnz.org/reactions/chemotherapy-toxicity.html
    6. Gould JW, Mercurio MG, Elmets CA. Cutaneous photosensitivity diseases induced by exogenous agents. J Am Acad Dermatol 1995;33:551-73.
    7. Payne, AS & Bernandin, RM. Sunburn [topic last updated 2010 Oct 06]. I: BMJ Best Practice. Hentet 23. november 2010 fra http://bestpractice.bmj.com
    8. Zhang AY, Elmets CA. Drug-induced photosensitivity [updated 2010 Jan 15]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://emedicine.medscape.com/article/1049648-overview
    9. Ulrich J, Hartmann JT, Dörr W, Ugurel S. Skin toxicity of anti-cancer therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:959-77.
    10. Agero AL, Dusza SW, Benvenuto-Andrade C, Busam KJ, Myskowski P, Halpern AC.Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitors. J Am Acad Dermatol 2006;55:657-70
    11. Alley E, Green R, Schuchter L. Cutaneous toxicities of cancer therapy. Curr Opin Oncol 2002;14:212-6.
    12. Mangili G, Petrone M, Gentile C, De Marzi P, Viganò R, Rabaiotti E. Prevention strategies in palmar-plantar erythrodysesthesia onset: the role of regional cooling. Gynecol Oncol 2008;108:332-5.
    13. Tanyi JL, Smith JA, Ramos L, Parker CL, Munsell MF, Wolf JK. Predisposingrisk factors for palmar-plantar erythrodysesthesia when using liposomal doxorubicin to treat recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2009;114:219-24.
    14. Payne AS, Savarese DMF. Cutaneous complications of conventional chemotherapy agents. I: UpToDate [version 18.2 2010]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://www.uptodate.com
    15. Heidary N, Naik H, Burgin S. Chemotherapeutic agents and the skin: an update. J Am Acad Dermatol 2008;58:545-70.
    16. RELIS Sør. Hyperpigmentering av cytostatika og forverring av sollys. I: RELIS database 2010, Spm.nr 4736. Hentet 1. desember fra: http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern.aspx?Relis=2&S=4736
    17. Hendrix JD Jr, Greer KE. Cutaneous hyperpigmentation caused by systemic drugs. Int J Dermatol 1992;31:458-66.
    18. Schmid-Wendtner MH, Wendtner CM, Volkenandt M, Heinemann V. Clinical picture: leopard-like vitiligo with capecitabine. Lancet 2001;358(9293):1575.
    19. Segaert S, Tabernero J, Chosidow O, Dirschka T, Elsner J, Mancini L, et al. The management of skin reactions in cancer patients receiving epidermal growth factor receptor targeted therapies. J Dtsch Dermatol Ges 2005;3:599-606.

    Stråleterapi ved føflekkreft

    Primær føflekkreft

    Stråleterapi har liten plass i behandlingen av primær føflekkreft. I noen tilfeller av lokalavansert føflekkreft, store lentigo maligna melanom i ansiktet og melanom i øyet vil stråleterapi være aktuelt. Stråleterapi av øyemelanom gir behandlingsresultat som ved enukleasjon og i tillegg spart om enn nedsatt syn. Ved store melanom og/eller affeksjon av synsnerven gjøres enukleasjon.

    Som for føflekkreft i hud er strålefølsomheten for føflekkreft i slimhinne variabel, men de er ikke resistente. Hvis primærtumor ikke er for omfattende og det ikke foreligger fjernmetastaser skal kirurgisk behandling vurderes. Ved utbredt føflekkreft, hvor et eventuelt kirurgisk inngrep vil bli svært omfattende, kan stråleterapi vurderes primært. Stråleterapi bør også vurderes gitt postoperativt.

    Fraksjonsstørrelsen er gjerne > 2 Gy. Utallige regimer er nevnt i litteraturen, ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet brukes gjerne 2,5 Gy x 20 = 50 Gy postoperativt ved slimhinnemelanom.

    Lokoregionale residiv og fjernmetastaser

    Stråleterapi kan gi palliasjon og lokal kontroll av inoperable metastaser som ellers ville gitt betydelige lokale problemer.

    PROSEDYRER

    Strålebehandling ved lokoregionale residiv og fjernmetastaser av føflekkreft

    Generelt

    Stråleterapi kan gi god palliasjon hos opptil 50 % av pasienter med metastaser.

    Indikasjoner

    Strålebehandling bør vurderes gitt:

    • Postoperativt, for eksempel etter ekstirpert lokalt residiv og etter skjelett- og hjernemetastasekirurgi der det foreligger usikker radikalitet, og hvor reoperasjon ikke er aktuelt.
    • Ved gjentatt lokoregionalt residiv på tross av adekvat kirurgi eller ved gjentatte lokale residiv.
    • I noen tilfelle postoperativt etter lymfeknutedisseksjon. Studier tyder på at pasienter som er operert for lymfeknutemetastaser i halsregionen kan ha nytte av postoperativ strålebehandling, spesielt ved perinodal tumorvekst (39). Dersom det ikke foreligger frie reseksjonsflater etter lymfeknutedisseksjon i axiller og lysker bør postoperativ strålebehandling vurderes også gitt her.
    • Ved smertefulle, blødende eller kosmetisk sjenerende kutane og subkutane metastaser der kirurgisk fjernelse, eller elektrokjemoterapi er uaktuelt, bør strålebehandling gis før metastasevolumet er for stort og før tumor ulcererer. Kutane og subkutane metastaser kan behandles  med elektronfelt uten vesentlig besvær for pasienten. Slike lesjoner responderer ofte godt på denne type behandling.
    • Ved skjelettmetastaser som forårsaker smerter eller frakturfare. Kirurgisk behandling bør vurderes i tillegg ved frakturfare. 
    • Ved metastaser som komprimerer eller truer viktige strukturer som medulla spinalis, nerverøtter og sentrale luftveier, eventuelt kombinert med kirurgi.
    • Ved hjernemetastaser. Dersom det foreligger hjernemetastaser og andre metastaser er under kontroll, bør strålebehandling mot totalt hjernefelt vurderes, eventuelt supplert med ekstra behandling mot selve tumorområdet. Stereotaktisk strålebehandling bør vurderes dersom pasienten har 1–4 metastaser. Det sees forbigående lokal kontroll hos 80-90 % av pasientene etter slik behandlingen (2). 
    • Stereotaktisk strålebehandling gis i noen tilfelle mot metastaser i begrensede områder i andre organer som lunge, lever, milt, og binyrer og ofte med godt resultat. Stereotaktisk strålebehandling kan også gis ved 1-3 metastaser i columna dersom disse ikke er lokalisert helt inntil spinalkanalen (30). Slik behandling  øker sannsynligheten for tumorkontroll, rask klinisk respons og en mer langvarig effekt. Rebestråling er mulig på grunn av redusert dosebidrag  blant annet til medulla spinalis.

    Mål

    Palliasjon.

    Definisjoner

    Målvolum

     

     

    Målvolum definisjoner i henhold til ICRU
    (International Comission on Radiation Units and Measurment)
    GTV (Gross tumor volume) Palperbar eller synlig/demonstrerbar utstrekning av malign vekst                               
    CTV (Clinical target volume)

    Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom

    ITV (Internal Target Volume)

    Volum som inneholder CTV, pluss en indre margin som tar hensyn til indre bevegelser og endringer av CTV

    PTV (Planning Target Volume) Geometrisk volum som inneholder ITV med en setup margin som tar hensyn til antatte pasientbevegelser, samt variasjoner i pasientopplegging og feltinnstillinger

     

    Forberedelser

    Det gjøres vanligvis CT-doseplan som ledd i forberedelse til all strålebehandling. Ved stereotaktisk strålebehandling mot hjernemetastaser gjøres i tillegg MR av hjernen. Ved hudmetastaser som behandles med elektroner gjøres av og til feltutformingen direkte på pasientens hud. 

    Ved CT for doseplanlegging er det svært viktig at pasienten er godt smertelindret og klarer å ligge stille på ryggen. Eventuelt gis premedikasjon. Ekstradose av opiater kan også være aktuelt.

    Før første strålebehandling av hjernemetastaser og ved strålebehandling av føflekkreft eller metastaser i hode-halsregionen lages en individuelt tilpasset plastmaske for hodet slik at pasienten immobiliseres.

    Gjennomføring

    Strålebehandlingen kan ofte gjennomføres poliklinisk med ukentlig legekontroll. Individuelle vurderinger kan gjøre at standardbehandling avvikes. Dette kan være:

    • allmenntilstand
    • blødningsfare
    • lesjonens beliggenhet

    Standardbehandling:

    • 3 Gy x 10, eventuelt 4 Gy x 5.
    • 2,5 Gy opp til 50 Gy, postoperativt i kurativt øyemed.
    • Eventuelt 8 Gy x 1 mot skjelettmetastaser og 10 Gy x 1 mot hudmetastaser.

    Total hjerne:

    • Dersom pasientens andre metastaser er under kontroll, kan man gi 3 Gy x 10 mot hele hjernen. evt 4 Gy x 5.

    Stereotaktisk strålebehandling (ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet):

    • Hjernemetastaser: 18-25 Gy x 1 avhengig av tumors diameter.
    • Lungemetastaser: 15 Gy x 3 ved perifert beliggende tumores 7 Gy x 8 ved tumores beliggende nær hilus/mediastinum.
    • Metastaser i lever, milt, binyrer: 3 fraksjoner a 10 – 15 Gy avhengig av størrelse og beliggenhet
    • Columna:24 Gy x 1.

    Mange pasienter har behov for  dexametason under strålebehandling mot hjernen eller i påvente av strålebehandling og eventuelt en tid etter.

    Strålebehandling kombinert med systemisk behandling

    • BRAF-hemmere: Pasienter som behandles med en BRAF-hemmer (Zelboraf®, Tafinlar®) må ta pause fra denne behandlingen cirka 1 uke før, under og cirka 1 uke etter strålebehandling for å unngå store bivirkninger spesielt fra hud.
    • Immunterapi: Pasienter som får Ipilimumab® eller PD-1-hemmer kan få eventuell strålebehandling mellom 2 kurer.
    • Cytostatikabehandling: Pasienter som får DTIC eller annen kjemoterapi kan få eventuelt strålebehandling mellom 2 kurer.

    Oppfølging

    Alle pasienter kontrolleres første gang ved lokalsykehus eller ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet ofte 4–8 uker etter avsluttet behandling for vurdering av behandlingsresultat, bivirkninger og behov for annen behandling.

    Pasientene følges opp med regelmessige kontroller etter dette.

    Bivirkninger

    Eventuelle bivirkninger kan være:

    • trøtthet
    • sårhet i huden
    • sårhet i svelg
    • diaré, avhengig av lokalisasjonen som bestråles
    • alopeci ved strålebehandling av hjernen

    Området som er bestrålt må beskyttes mot sol-eksponering de første par år etter behandling, fordi huden blir i denne perioden lett solbrent.


    Komplikasjonsbehandling ved føflekkreft

    Kirurgi, medikamentell behandling og stråleterapi gir bivirkninger i varierende grad.

    Det kan være nødvendig å gi støttebehandling for at pasienten skal klare å gjennomføre og få full effekt av planlagt behandling.

    Støttebehandlingen kan også gis for å redusere bivirkninger og høyne pasientens livskvalitet under og etter behandlingen.

    PROSEDYRER

    Behandling av cytostatikaindusert kvalme

    Generelt

    De fleste cytostatika er emetogene i varierende grad og kan gi ulik grad av kvalme, brekninger og oppkast. I dag finnes effektive antiemetika som kan redusere bivirkningene betraktelig. 

    Andre faktorer som kan forverre eller forlenge tilstedeværelse av kvalme og oppkast er smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcusutvikling.

    Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene, og sen kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

    Akutt kvalme kan behandles effektivt med 5HT3-antagonist (ondansetron, tropisetron, palonosetron), eventuelt kombinert med steroider. Dopaminantagonister (metoklopramid, metopimazine) har også noe effekt ved akutt kvalme. Ved uttalt kvalme/oppkast som ikke forebygges/behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, suppleres det med aprepitant.

    Dersom standard profylakse og behandling av kvalme ikke er tilfredstillende, prøves andre kvalmeregimer.

    Indikasjon

    • Cytostatikaindisert kvalme

    Mål

    • Forebygge og behandle kvalme og oppkast

    Definisjoner

    Emetogent potensiale av cytostatikakurer

    Høyemetogene kurer

    Gruppe 1

    Moderat emetogene kurer

    Gruppe 2

    Lavt/minimalt emetogene kurer

    Gruppe 3

    Alle cisplatinholdige regimer (CiFu, GemCis, BEP, TIP, VIP, PV, AP, EDP, DHAP, ECX, ukedose cisplatin, med flere) BEACOPP (bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednisolon)
    Doxorubicin/epirubicin ukedose
    Doxorubicin/ifosfamid Bendamustine
    Docetaxel
    FEC-60 og FEC-100
    (fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid)
    Carboplatin
    ENAP (etoposid, mitoksantron, cytarabin, prednisolon)
    ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin Carboplatin/pemetrexed
    FLv (fluorouracil)
    FOLFIRINOX
    Carboplatin/vinorelbin
    FuMi (fluorouracil, mitomycin)

    CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednisolon)
    Gemcitabin

    CHOEP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, etoposid, prednisolon)
    Metotrexate ukedose
       Dakarbazin
    Navelbine
          ECO/ACO (epirubicin/doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin)
    Paclitaxel
           EOX (epirubicin, oxaliplatin, capecitabin)
    Pemetrexed
          EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)

        EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)
     
        FLIRI (fluorouracil, irinotecan)
     
        FLOX (fluorouracil, oxaliplatin)    
       Gemcitabin/carboplatin      
       HD-Cytarabine
       
        HD-Metotrexate    
      IGEV (ifosfamid, gemcitabin, vinorelbin)
      
       IME (ifosfamid, metotreksat, etoposid)  
       Irinotecan  
       Streptozocin  
       Vorphase (cyklofosfamid)
     

    Referanse

    1. Lehne G, Melien Ø, Bjordal K, Aas N, Mella O. Kvalme og oppkast ved cytostatikabehandling i: Dahl O, Christoffersen T, Kvaløy S, Baksaas. Cytostatika Medikamentell kreftbehandling. 7. utgave. Oslo. Institutt for farmakoterapi og Den Norske Kreftforening, 2009, s 119-130.

    Forberedelser

    Kvalmeregime velges ut fra hvor sterkt kvalmefremkallende det aktuelle cytostatika erfaringsmessig er.

    • Informer om risiko for og behandling av kvalme. 
    • Ved angst eller betinget kvalme gis eventuelt angstdempende midler.

    Gjennomføring

    • Start med optimalt antiemetisk regime fra første cytostatikakur for å motvirke forsterkning av kvalmereaksjon, som ofte skjer ved ny kur.
    • Start eventuelt per oralt antiemetisk regime 1-2 timer før cytostatika, og cirka 15-30 minutter før ved intravenøs administrering.
    • Er pasienten allerede kvalm, gis legemidlene parenteralt eller rektalt.

    Antiemetiske regimer

    Lavemetogene kurer

    • Metoklopramid 10 mg gitt intravenøst før cytostatika.
    • Metoklopramid 10 mg per os inntil ganger 3

    Moderat emetogene kurer

    Ondansetron 8 mg per os x 2 daglig. Ved kvalme før kur, gis ondansetron intravenøst. Ved manglende effekt kan det forsøkes med ondansetron 8 mg x 3 eller byttes til 5HT3-antagonist, for eksempel tropisetron 5 mg per os/intravenøst eller palonosetron 250 µg intravenøst.

    Høyemetogene kurer eller dersom annen behandling ikke hjelper

    5HT3-antagonist, per os eller intravenøst. Kombineres med dexametason 8–16 mg intravenøst ½–1 time før kur, videre 8 mg x 2 intravenøst eller per os første døgn.

    I tillegg kan det gis en dopaminantagonist, for eksempel metoklopramid 10 mg x 3.

    I noen tilfeller er tradisjonell kvalmebehandling ikke godt nok. Pasienten kan da behandles med aprepitant. Aprepitant anvendes ved sterkt emetogene kurer, samt hos pasienter der vanlig antiemetisk behandling har sviktet i forbindelse med moderat emetogene kurer. Aprepitant gis per oralt 1 time før kjemoterapi og kombineres med dexametason og 5HT3-antagonist: 125 mg kapsler per os dag 1, deretter 80 mg per os dag 2–5 dager, avhengig av kurens varighet. Aprepitant kan forsterke virkningen av taxaner og etoposid, samt vinorelbin. Kan redusere virkningen av warfarin.

    Regimet gjentas daglig dersom sterkt emetogene kurer gis over flere dager.

    Forsinket kvalme

    Aprepitant i kombinasjon med dexametson og 5HT3-antagonist er å foretrekke ved høy risiko for forsinket kvalme og brekninger. Det er særlig pasienter som har erfart forsinket kvalme som bør få tilbud om denne behandlingen.

    Betinget kvalme

    Ved betinget kvalme kan diazepam eller andre beroligende medikamenter vurderes. Forsøk med avledning eller desensitivisering i alvorlige tilfeller.

    Oppfølging

    Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og ved flere dagers bruk bør laksantia vurderes.

    Forflytning og strengt sengeleie ved truende tverrsnittslesjon

    Generell

    Cirka 5 % av pasientene med utbredt kreftsykdom får symptomer på truende tverrsnittslesjon. Hyppigst hos pasienter med kreft utgående fra lunge, prostata eller bryst, men også fra andre krefttyper skjer det spredning til skjelett. 

    Symptomer

    • Smerter i ryggen, eventuelt i nakken
    • Endring av eksisterende smerter (økt intensitet, endret karakter, utstråling)
    • Smerte forverret av anstrengelse, for eksempel ved avføring, hoste eller nysing
    • Gangvansker og styringsproblemer
    • Lammelser i ben og/eller armer
    • Tap av følelse
    • Vannlatings- og/eller avføringsproblemer

    Stabiliteten i columna

    • Oppegående pasienter uten nevrologiske utfall skal ikke ha strengt sengeleie.
    • Hos andre pasienter kan det være aktuelt at pasienten har strengt sengeleie (tømmerstokkregime), frem til stabiliteten av columna er vurdert. Behov for strengt sengeleie vurderes av lege ut fra risiko for økte nevrologiske utfall og grad av smerte. Når columna anses som stabil nok (vanligvis avklart 2 til 4 dager etter oppstart av stråleterapi), innledes snarlig og gradvis mobilisering til smertegrensen. Observer økende smerter og/eller nevrologiske utfall ved mobilisering.
    • Ved strengt sengeleie kan hevet hodeende tillates inntil 30°C.
    • Dersom flatt sengeleie fremkaller økt smerte, bør hodeende heves inntil smertereduksjon.

    Mål

    • Begrense skade av ryggmargen slik at funksjoner kan opprettholdes.

    Indikasjoner

    • Truende tverrsnittlesjon på grunn av tumor/metastaser.

    Forberedelser

    Pasienten og pårørende skal få god informasjon og veiledning vedrørende sykdom, behandling og restriksjoner. Ved utbredt sykdom, liten sannsynlighet for bedring og kort forventet levetid bør det legges vekt på livskvalitet fremfor strenge restriksjoner.

    Pasienten skal om han/hun ønsker det være delaktig i beslutninger vedrørende behandling og videre opptrening.

    Gjennomføring

    Bruk av halskrave og korsett

    • Manglende dokumentasjon på effekten av halskrave og korsett, gjør at pasientens ønsker må tas hensyn til i vurderingen om dette skal benyttes
    • Halskrave kan være aktuelt ved tverrsnittslesjoner i cervicalt nivå. Enkelte pasienter opplever dette som smertelindrende. Behovet for halskrave avgjøres av nevrolog/ nevrokirurg.
    • Korsett brukes generelt ikke preoperativt, men kan brukes postoperativt etter ordinasjon fra kirurg.
    • Korsett tilpasses av ortopediingeniør eller fysioterapeut etter henvisning.
    • Korsettet settes på i ryggliggende, i sittende eller stående, innledningsvis av kompetent personale.  Pasienten instrueres i påsetting ved egen hjelp.

    Sengeleie og leiring

    • Pasienten skal henvises tidlig til fysioterapi. For å unngå opphopning av slim i lunger kan fysioterapeut instruere i aktuelle pusteøvelser, vurdere bruk av mini-pep og behov for lungefysioterapi.
    • Pasienter som får ordinert strengt sengeleie skal ha elektrisk styrt seng med trykkavlastende madrass.

    Forflytning i seng

    • Pasienten skal få instruksjon i forflytning i seng til sideleie med tømmerstokksregime. Tømmerstokkregime innebærer forflytning til sideleie uten rotasjon eller fleksjon/ekstensjon i columna. Pleiepersonalet utfører forflytningen til sideleie ved å rulle pasienten med trygg håndplassering over pasientens hofteparti og rygg/skulder.
    • Hvis pasienten har førlighet i bena kan hun/han selv, ved hjelp av bøyde knær og hofter og med føtter i madrass samt strake armer opp i luften som vektarmer, rulle seg over til sideleie.
    • Ved forflytning oppover i seng tippes sengen noe bakover, pasienten løftes rolig og lakennært med hjelp av stikklaken og to personer.
    • Løftebøyle (søsterhjelp) anbefales ikke brukt ved cervicale eller torakale lesjoner.

    Aktivitet under sengeleie

    • Etter instruksjon fra fysioterapeut, kan sykepleiere hjelpe pasienten til passende aktivitet og øvelser. Passive ved pareser/paralyser, ellers aktive.
    • Aktivitet som fremkaller smerte avbrytes.
    • Individuelt tilpassede passive eller aktive bevegelser av over- og underekstremiteter, uføres i ryggliggende og med lav belastning av columna.
    • Fotpute av kompakt skumplast ved sengens fotende er et hjelpemiddel for å forhindre at pasienten sklir ned i sengen og som motstand ved tråkking for god muskel-/venepumpe.
    • Det anbefales styrketrening av armer ved statisk motstand mot madrass og uten bevegelse av columna. Lette manualer for armtrening vurderes kun ved affeksjon i lumbalt nivå.
    • Behov for kontrakturprofylakse vurderes, eventuelt tilpasning av fotpute ved droppfot.
    • Det gis instruksjon i selvtrening, helst også skriftlig program.

    Tromboseprofylakse

    • Sengeliggende pasienter bør ha antitrombosestrømper i lår- eventuelt knelengde, med mindre det er kontraindisert.
    • Pasienter med høy risiko for venøs trombosemboli bør ha subkutan tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin i tillegg.
    • Varigheten av tromboseprofylaktisk behandling vurderes individuelt ut fra aktuelle risikofaktorer, generell helsetilstand og mobilisering av pasienten.

    Trykkavlastning og forebygging av trykksår

    • Pasienter som får ordinert strengt  sengeleie er særlig utsatt for trykksår.
    • Trykksår- forebygging skal følges i forhold til risikovurdering, vurdering av pasientens hud, hudpleie, ernæring, trykkavlastende underlag, stillingsforandringer i seng/stol og mobilisering.
    • For pasienter med ordinert strengt sengeleie må stillingsforandringer i seng være i tråd med restriksjoner.

    Blærefunksjon

    • Blærefunksjon vurderes ved innkomst. Nøyaktig anamnese innhentes: Siste vannlating, inkontinensepisoder, hyppighet, smerter ved vannlating og magesmerter.
    • Evaluer blærefunksjon minst x1 per døgn for eventuelle forandringer.
    • Dersom inkontinens, legg inn et permanent kateter.
    • Dersom det viser seg å være permanent muskelatoni, vurder etter hvert intermitterende kateterisering eller innleggelse av suprapubis-kateter.
    • Bekken/ urinflaske må være lett tilgjengelig ved strengt sengeleie. Ved bruk av bekken forutsettes det at tømmerstokkteknikk benyttes.

    Tarmfunksjon

    • Tarmfunksjon vurderes ved innkomst. Innhent nøyaktig anamnese: Siste avføring, frekvens, konsistens, kvalme/oppkast, magesmerter og tidligere plager.
    • Evaluer tarmfunksjon minst en gang per dag.

    Smertelindring

    • Kompresjon av ryggsøylen kan medføre sterke smerter som kan være vanskelig å behandle. Kontakt i så fall smerte-/palliativt team.

    Mobilisering

    • Pasient og helsepersonell samarbeider om å finne riktig aktivitetsnivå.
    • Gå fra gradvis økt vinkel på sengerygg til sittende, til sittende på sengekant og til stående. Sengens ryggdel høynes gradvis til cirka 45° og sengens ”kneledd” vinkles og pasienten får prøve denne sittestilling, videre til 60°. Ved eventuell forverring av smerte og/eller nevrologiske utfall, returneres pasienten til tidligere stilling for ny vurdering. Hvis høyning av sengens ryggvinkel er uproblematisk, mobiliseres pasienten videre til sengekant.
    • Førstegangs forflytning av pasient til sittende på sengekant utføres fortrinnsvis av fysioterapeut sammen med sykepleier via rulling til sideleie (tømmerstokkteknikk). Pasienten setter seg opp med hjelp av 2 personer, én ved overkropp og én støtter beina ut over sengekanten.
    • Ved affeksjon i kun cervicalcolumna kan pasienten mobiliseres opp til sittende ved å heve sengens ryggdel og beina føres ut over sengekanten. Pasienten får sitte litt, blodtrykk og smerte vurderes.
    • Sirkulasjonsfremmende øvelser og gode pusteøvelser anbefales. Balanse i sittende vurderes.
    • Ved forflytning til stående anvendes tilpasset ganghjelpemiddel (prekestol eller rullator med underarmstøtte). Det anbefales at to personer medvirker for trygg mobilisering første gang.
    • Ved varige pareser bør rullestol med høy, vinkelregulerbar rygg, samt beinstøtter tilpasses pasienten.
    • Vurder behovet for andre hjelpemidler som sklibrett, droppfotskinne, gripetang og lignende.
    • Instruksjon i selvtrening, gjerne etter skriftlig program i stående og gående med støtte.
    • Etter hvert kan pasienten sitte i korte perioder, i god lenestol med høyt sete og god ryggstøtte.

    Oppfølging

    • Pasienter med lang forventet levetid bør vurderes for videre opptrening ved egnet institusjon.
    • Pasienter med kort forventet levetid anbefales vanligvis ikke opphold ved opptreningsinstitusjoner.

    Nettsiden www.physiotherapyexercises.com anbefales for innhenting av øvelser.

    Ernæringssituasjon i forbindelse med kreftbehandling

    Generelt

    Overvåking av ernæringsstatus er en viktig del av kreftbehandlingen. Hensikten er å identifisere underernæring så tidlig som mulig for raskest mulig å iverksette tiltak.

    Tiltak omfatter tilbud om kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand. Pasienten bør tilbys næringstett mat, mellommåltider, næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring.

    Kreftbehandlingen bryter ned både kreftceller og friske celler. For å bygge opp nye celler trenger kroppen adekvat næringstilførsel.

    Hos kreftpasienter er ikke alltid sultfølelsen tilstede i den grad behovet skulle tilsi. I slike tilfeller er det viktig å sette i gang tiltak som kan bedre pasienten ernæringssituasjon. Det enkleste målet på ernæringsstatus er endring i kroppsvekt over tid.

    Indikasjon

    • Kreftbehandling (kjemoterapi, stråleterapi, kirurgi)

    Mål

    • Opprettholde ernæringsstatus, slik at pasienten har best forutsetninger for å kunne gjennomføre behandlingen.

    Definisjoner

    Subjective Global Assessment (SGA)

    Subjective Global Assessment (SGA) er et skjema som brukes for å klassifisere pasientens ernæringsstatus.

    Andre skjema som er mye brukt er Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini nutritional assessment (MNA) og Nutrition Risk Score (NRS). Disse skjemaene er i prinsippet bygget opp på samme måte som SGA, men de er ikke validert hos pasienter med kreftsykdom.

    Vekttap er et av de viktigste tegnene på endret ernæringsstatus. Et vekttap på mer enn 15 % siste 6 måneder eller mer enn 5 % vekttap siste måned er et signifikant og alvorlig vekttap. Dersom vekttap opptrer i kombinasjon med lav BMI (body mass index) (< 20 kg/m2 for voksne) og/eller et matinntak på mindre enn 60 % av beregnet behov siste 10 dager, vil pasienten være underernært eller være i ernæringsmessig risiko.

    Beregning av ernæring og væskebehov

    • Oppegående pasienter: 30-35 kcal/kg/dag
    • Sengeliggende pasienter: 25-30 kcal/kg/dag
    • Eldre over 70 år: Anbefalt mengde reduseres med 10 %
    • Væskebehov: 30-35 ml/kg/dag

    Energitett kost / berikning av mat og drikke

    Næringsdrikker kan brukes som et måltid i seg selv eller som mellommåltider. Næringsdrikker kan være et mer verdifullt mellommåltid enn "vanlig" mat, fordi det ofte er lettere å drikke enn å spise. Det er vist at om man innfører næringsdrikker som mellommåltid går det ikke utover energiinntaket til hovedmåltidene.

    Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, protein og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Noen av disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet er 85–200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold. Andre næringsdrikker er tilskuddsdrikker tilpasset individuelle behov som allergier, intoleranser og spesielle sykdomstilstander.

    Produktene er også alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.

    Mange pasienter foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og er friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere.

    Sondeernæring

    Sondeernæring er å foretrekke framfor total parenteral ernæring (TPN) dersom mage-tarmkanalen fungerer. Næringstilførsel til tarmen er mer fysiologisk. Den beskytter mot bakterieovervekst, opprettholder tarmslimhinnens struktur og funksjon og fremmer motilitet. Sondeernæring gir mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

    Sondeernæring brukes ved:

    • utilstrekkelig matinntak (under 60 % av energibehov) siste 5-7 døgn til tross for orale tiltak
    • vekttap >2 % siste uke, >5 % siste måned eller >10 % siste 6 måneder
    • fare for vekttap på grunn av forestående behandling
    • lave albuminverdier (under 35 g/l, nedre grense for normalområdet)
    • forsnevringer, passasjehinder i svelg/spiserør

    Sondeernæring må ikke brukes ved:

    • paralyse eller ileus
    • kort-tarm syndrom
    • alvorlig diaré
    • alvorlig akutt pancreatitt
    • obstruksjon i tarm
    • vanskelig væskeproblematikk

    Sondeløsninger

    Sondeløsningen må være fullverdige fordi den skal kunne benyttes som eneste ernæring. De mest brukte er standard (1 kcal/ml), fiberholdig (1 kcal/ml) eller energirik (1,5 kcal/ml). Det finnes sondeløsninger som er tilpasset pasienter med fordøyelses- og absorpsjonsproblemer, pasienter med diabetes eller melkeallergi og intensivpasienter.

    Sondeløsninger som er beregnet for kreftpasienter er energitette (1,5 kcal/ml. De inneholder også ekstra omega-3 fettsyrer, er rike på MCT fett og er beriket med ekstra vitaminer og mineraler. Anbefalt dosering er 500 ml/dag. 

    Parenteral ernæring

    Parenteral ernæring skal kun brukes alene dersom mat per os eller sondeernæring ikke kan brukes. Parenteral ernæring kan brukes sammen med sondeernæring eller vanlig mat, der man ikke kan dekke pasientens næringsbehov med dette alene.

    Forsiktighetsregler må utvises ved nyresvikt, hjertesvikt, lungesvikt, store væske- og elektrolytt–tap, diabetes mellitus og leversvikt.

    Forberedelser

    På bakgrunn av informasjon om vektutvikling, matinntak, symptomer og fysisk funksjon blir pasienten klassifisert som velernært, noe underernært eller alvorlig underernært. Denne kategoriseringen har vist seg å korrelere godt med mer objektive mål for ernæringsstatus samt morbiditet, dødelighet og livskvalitet.

    Tiltak omfatter individuell tilrettelegging av kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand.

    Sondeernæring

    Sondespissen legges ofte i ventrikkel. Ved dårlig ventrikkelfunksjon, total gastrektomi eller pancreas operasjon bør sonden legges i duodenum eller jejunum. Plassering av sonden er avgjørende for valg av sondeløsning og administrasjonsform.

    Det vanligste er å legge inn sonden nasogastrisk, men man kan også gå via bukveggen (PEG).

    Parenteral ernæring

    Man foretrekker å bruke intravenøs eller parenteral ernæring som supplement til oral/sondeernæring fremfor TPN (total parenteral ernæring).

    • Sentral vene må brukes ved TPN med høy osmolalitet.
    • Perifer vene kan brukes ved kortvarig parenteral ernæring. I så fall brukes en stor vene på underarmen, og en liten kanyle. Ernæringen er da i tynnere løsninger.

    Gjennomføring

    Alle pasienter veies regelmessing (1–2 ganger per uke). Dette er en forutsetning for å kunne registrere endringer i ernæringstilstanden.

    Variert og sunn mat bidrar til å bygge opp nye celler og styrke immunforsvaret.

    • Frukt, bær og grønnsaker er rike på vitaminer, mineraler, antioksidanter og fiber som bidrar til å styrke immunforsvaret og å holde fordøyelsen i gang.
    • Fisk, skalldyr, fugl, kjøtt, egg, ost, melk, bønner og nøtter er rike på proteiner som er viktige byggestener til nye kroppsceller.
    • Brød, ris, pasta, grøt og frokostblandinger supplerer kosten med proteiner, karbohydrater, fiber, vitaminer og mineraler.
    • Olje, margarin, smør, majonesprodukter, nøtter, fløte, rømme, desserter og lignende er fete og energirike produkter som er viktige for å holde energiinntaket på et tilfredsstillende nivå.
    • Kreftpasienter har også behov for rikelig med drikke, spesielt under behandling, slik at avfallsstoffer blir skilt ut.

    Pasienter må ofte ha et tilpasset kosthold. Ved dårlig matlyst er det generelt sett viktigere at man spiser (nok mat) enn hva man spiser (riktig mat). Det er gunstig med små porsjoner av energitett mat. Disse pasientene vil ofte ha behov for 6-8 små måltider per dag for dekke energibehovet.

    Berikning av mat og drikke gjøres for å øke energiinnholdet i matvaren uten å øke volum. Man bruker da fortrinnsvis helfete produkter som helmelk, fløte, oljer, smør, rømme, majones, sukker, honning, egg og ost o.s.v. Man kan også bruke berikningspulvere fra apotek. Noen pulver er fullverdige, det vil si at de inneholder alt kroppen trenger av energi og næringsstoffer, mens andre inneholder kun ren energi (karbohydrater, fett og/eller protein). 

    Sondeernæring

    Sondeernæring gis kontinuerlig med lav dråpetakt eller ved intervall/bolustilførsel (individuelt tilpassede måltider med høy dråpetakt).

    Når pasienten får dekket sitt energi- og væskebehov, kan det vurderes om pasienten kan få bolus- eller kontinuerlig tilførsel om natten for å gi større bevegelsesfrihet om dagen. Dette forutsetter imidlertid at pasienten ikke har diaré, kvalme eller andre plager som kan knyttes til ernæringstilførselen.

    Ved innlagt sonde:

    • hver 4.-8.  time bør det aspireres for å kontrollere ventrikkeltømming. Dette gjelder spesielt for immobile og svake pasienter.
    • ukentlig eller oftere kontrolles ernæringsprogram/væskebalanse, evaluering, ødemkontroll, blodprøver (albumin, K, Mg, P, blodglukose).
    • Hver 4,– 6. uker skiftes sonden. Skift nesebor for hver gang for å unngå irritasjon i nesen etter langvarig bruk.

    Bruk av infusjonspumpe gir erfaringsmessig få bivirkninger og sikrer korrekt volum og hastighet.

    Bolustilførsel

    Oppstart av sondeernæring med bolustilførsel anbefales kun:

    • dersom pasienten har spist noe inntil siste døgn
    • spiser noe og trenger sondemat som tilleggsernæring

    Pumpe anbefales brukt ved bolustilførsel de første 1–2 døgn.

    Kontinuerlig tilførsel

    Dersom pasienten tåler bolus dårlig (oppkast, abdominalt ubehag, kvalme, diaré), bør det vurderes å gå tilbake til kontinuerlig tilførsel.

    Sondeernæring skal alltid gis kontinuerlig til svært underernærte pasienter, eller dersom sondespissen ligger distalt for pylorus.

    Parenteral ernæring

    Hvis pasienten er i tilfredsstillende ernæringsstatus begynner man med 100 % av behovet. Hvis pasienten er alvorlig underernært starter man med 80 % av behovet, og øker deretter langsomt til 100 % i løpet av tre dager.

    Pasienten må overvåkes nøye i forhold til:

    • elektrolytter (kalium, fosfat og magnesium)
    • infusjonshastighet
    • døgnurin og væskebalanse, beregnes daglig
    • glukose i blod og urin og elektrolytter i blod, tas daglig i startfasen
    • leverprøver, nyrefunksjonsprøver og triglyserider tas minst en gang per uke

    Ved TPN behandling over en måned kontrolleres vitamin- og sporelementstatus.

    Oppfølging

    Ernæringsstatus vurderes ved kontrollene etter avsluttet behandling.

    Transfusjoner

    Generelt

    Transfusjoner av blodprodukter er ofte helt nødvendig for at pasienten skal kunne gjennomføre planlagt kreftbehandling. 

    Blodtransfusjoner er aktuelt ved lav hemoglobin (hb) og trombocyttransfusjoner ved lave trombocytter (trc) som gir risiko for alvorlig blødning.

    Normalverdier

    • Hemoglobin 13,4 - 17 g/dl
    • Trombocytter 145 - 348x109/l 

    Indikasjoner

    Blodtransfusjon

    Pasienten vurderes for blodtransfusjon ut fra:

    • hb/hct
    • symptomer/tegn/funkjonsnivå
    • underliggende sykdom (hjerte/lunge, alvorlig infeksjon)
    • forventet utvikling av anemien (margfunksjon, pågående blødning)
    • akutt blodtap > 15% av totalt blodvolum 
    • hb < 8,0 g/dl og symptomgivende kronisk anemi
    • hb < 8,0 g/dl og sviktende benmargsproduksjon på vei ned uten tegn til regenerasjon
    • hb < 8,0 g/dl i perioperativ periode
    • hb < 7,0 g/dl hos pasienter uten symptomer på annen sykdom

    Trombocyttransfusjon

    Pasienten vurderes for trombocyttransfusjon ut fra:

    • klinisk tilstand (blødning, blødningstendens eller feber/infeksjon) 
    • pågående alvorlig, ikke-kirurgisk blødning, trombocytopeni < 50x109/l, ikke ITP mekanisme 
    • graden av trombocytopeni og årsaken til trombocytopenien (produksjonssvikt eller økt forbruk)

    Profylaktisk trombocyttransfusjon

    • ved platetall < 10x109/l etter kraftig kjemoterapi
    • før invasive prosedyrer
    • ved spinalpunksjon og innleggelse av sentralt vene kateter bør trombocytter helst være > 30x109/l og
    • punksjonsbiopsier (lever/nyre/tumor) > 40x109/l 
    • ved større kirurgi bør trombocytter være > 50x109/l. Etter kirurgi bør trombocyttene kontrolleres og transfusjon eventuelt gjentas samme døgn. 

    Husk klinisk vurdering: eventuell blødning hos pasienten, andre risikofaktorer for blødning, diagnose, behandlingsmål, prognose.

     Mål for transfusjonsbehandling

    • Gjennomføre behandlingsplanen
    • Sikre hemostase (blodplater)
    • Sikre tilstrekkelig oksygentansport til perifert vev (SAG, erytrocytter)
    • Opprettholde intravasale væskevoulm for å sikre gjennomblødning av vitale organer

    Definisjoner

    Blod

    Ved blodtransfusjon ved anemi brukes SAGMAN-erytrocytter. En enhet er fremstilt fra 450 ml fullblod. Mesteparten av plasmaet er fjernet og erstattet med 100 ml SAGMAN-løsning (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol). Hematocrit er cirka 0,60 %. 

    Trombocytter

    En enhet trombocytter innholder 240-300 x 109/l trombocytter og  lages fra blodgivere med gruppe O og A. I akutte situasjoner spiller mottagers blodgruppe liten rolle.

    Det leveres to aktuelle plateprodukter

    • Afereseplater som produseres ved trombaferese fra en enkelt giver 
    • Buffycoatplater som produseres fra buffycoat fra 4 givere

    Alle cellulære blodprodukter skal være leukocyttfiltrert. Leukocyttfiltrasjon gjøres for å fjerne antigenpresenterende og virusbærende celler. 99.99% av leukocytter i enheten blir fjernet.

    Selv med leukocyttfiltrering vil en del pasienter, særlig kvinner som har vært gravide, utvikle HLA antistoffer etter blodplatetransfusjoner. Platekonsentrater fra tilfeldige givere vil da ikke være effektive, og man må da bruke HLA forlikelige afereseblodplater for å sikre adekvat økning i platetallet. Noen få pasienter blir også refraktære mot HLA forlikelige plater.

    Generelt bør man alltid vurdere indikasjonen for platetransfusjoner nøye, og blodplatetelling bør alltid gjøres etter transfusjoner for å se om man oppnår den ønskede effekt.

    Bestråling

    Blod og trombocytter bestråles med minimum 25 Gy på blodbanken for å slå ut T-lymfocytter

    Dette gjøres:

    • ved benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon (1 måned før og 3 måneder etter ved HMAS, til ett år ved allogen stamcelletransplantasjon)
    • ved bruk av HLA-forlikelige platekonsentrater
    • ved alle transfusjoner fra slektninger
    • ved bruk av nytappet fullblod
    • ved bruk av fludarabin

    Forberedelser

    Blodprøver

    I forkant av den første transfusjonene tas følgende blodprøver:

    • virusantistoffer
    • HCV
    • HBV
    • HIV

    Hvert 3. døgn og ved behov  tas det pretransfusjonsprøve  

    Forlikelighet

    Erytrocyttkonsentrat - Rh(D) negative produkter kan vanligvis gis til alle, mens Rh(D) positive produkter bare bør gis til Rh(D) positive mottakere for å unngå immunisering.

    Trombocyttkonsentrat - Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder som får Rh(D) positive trombocyttprodukter, skal gis profylakse mot Rh-immunisering. Gutter/menn og kvinner over fertil alder, kan få trombocytter uavhengig av Rh(D) type.

    Gjennomføring

    Blodprodukter skal aldri gis i samme løp som andre medikamenter .

    • Premedikasjon gis dersom pasienten har reagert på tidligere transfusjoner.
    • Sikre venøs tilgang.
    • Blodproduktet kontrolleres for å sikre at riktig enhet gis til riktig pasient.
    • Benytt blodsett med filter.
    • Gi SAGMAN over omtrent 1 time og trombocytter over 20-30 minutter per enhet. 
    • Skyll settet med NaCl 9 mg/ml ved avsluttet infusjon. 
    • Oppbevar blodproduktposen et døgn før kassering.
    • Følg blodbankens retningslinjer ved bivirkninger/reaksjoner.

    Observasjoner

    Pasienten observeres under transfusjonen med tanke på reaksjoner. De fleste alvorlige transfusjonsreaksjonene skjer innen de 20 første minuttene.

    Symtomer på transfusjonreaksjon

    • frysninger
    • feber
    • varmefølelse i ansiktet
    • pustebesvær
    • kløe
    • uro
    • blodtrykksfall
    • sjokk

    Mistenkt/manifest blodtransfusjonsreaksjon

    • Stopp transfusjonen øyeblikkelig
    • Start behandling hvis nødvendig (intravenøs væske, eventuelt adrenalin, antihistamin, steroider, oksygen, eventuelt respirator)
    • Sjekk blodpose og forlikelighetskjema, rest skal sendes til blodbanken.

    Oppfølging

    Det tas hemoglobin- og trombocyttkontroll.

    Ved dårlig effekt av trombocyttransfusjon skal platetallet kontrolleres etter cirka en time. Tallet bør da ha økt med cirka 30 x 109/l eller mer etter en standard dose.

    Dersom økningen er vesentlig mindre kan årsaken være

    • uvanlig høyt forbruk hos pasienten: infeksjon og feber, disseminert intravaskulær koagulasjon, mikroangiopati, splenomegali, ITP mekanisme. Dette kan indisere hyppigere transfusjoner, avhengig av mekanisme og indikasjonen for transfusjon. 
    • antistoffer mot HLA- eller platespesifikke antigener. Pasienten må da utredes i samråd med blodbanken for å finne kompatible givere.

    Benmargstimulering med G-CSF

    Generelt

    Benmargsstimulering med G-CSF (Neupogen®, Granocyte®) anvendes bare ved neutropen feber som ikke responderer på antibiotikabehandling, ved uttalt neutropeni (granulocytter < 0.5 x 109 /L i mer enn 1 uke) samt i de tilfeller hvor det er nødvendig for å kunne gi en kurativ behandling med suffisient doseintensitet.

    Indikasjoner  

    • Opprettholde doseintensitet ved kurativ behandling. Betingelsen er at en dosereduksjon beviselig ville redusere sjansen for kurasjon.
    • Som profylakse ved kurer som medfører høy risiko for neutropen feber (> 40 %).
    • Neutropen feber som ikke responderer hurtig på antibiotikabehandling.
    • Langvarig neutropeni.

    Mål

    • Opprettholde behandlingsintensiteten. 

     

     

    Forberedelser

    God informasjon til pasienten.

    Gjennomføring

    • Ved bruk av Neupogen® er dosen 5 µg/kg pr dag. Behandlingen påbegynnes tidligst 2 døgn etter at kuren er avsluttet. Behandlingen fortsettes i 10 dager.
    • Ved bruk av Neulasta®  er dosen 6 mg subucant gitt 24 timer etter avslutning av kjemoterapi. Neutrofiltallet bestemmes på dag 15.
    • Neste kur settes den 21. dagen hvis neutrofiltallet på den 21. dagen er 0,5 eller høyere, og pasienten ikke har hatt febril neutropeni.
    • Det er viktig ikke å utsette kuren ved neutrofiltall på 0,5 eller høyere. Neutrofiltallet vil reflektorisk falle etter opphør med Neupogen® stimulering. Lave verdier ved kurstart er lite bekymringsfullt hvis verdiene i syklusforløpet har vært såpass høye at man har unngått febril neutropeni.
    • Stimulering sent i syklus bør vanligvis bare gjøres ved langvarig uttalt neutropeni. Det bør da gå minst 2 døgn etter seponering av stimulasjonsbehandlingen før neste kur settes. I disse tilfellene er det alltid viktig å kontrollere om de gitte dosene er riktige, rekalkulere GFR et cetera. Fortsettelse av kjemoterapi vil enten kreve en vesentlig dosereduksjon eller sekundær profylakse med G-CSF. 

    Oppfølging

    Det er svært viktig at pasienten er informert om risikoen for infeksjoner i forbindelse med lavt neutrofiltall.

    Pasienter som er i risiko for å få lave verdier, må ha egen informasjon hvor de blir bedt om å måle temperaturen hvis de føler seg uvel eller febrile. De skal straks kontakte lege ved temperatur over 38 °C.

    Febril nøytropeni

    Generelt

    Febril nøytropeni ses ved nedsatt infeksjonsforsvar på grunn av lavt antall nøytrofile granulocytter. Pasienter med fallende antall granulocytter etter kjemoterapi, kan ved bakteriell sepsis raskt bli dypt nøytropene og kritisk syke. Febril nøytropeni kan være en livstruende tilstand.

    En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon, skal behandles raskest mulig med bredspektrede antibiotika med god gram-negativ og -positiv dekning straks nødvendige mikrobiologiske prøver er tatt.

    Den kliniske situasjonen er mest kritisk hos pasienter som enda ikke har begynt antibiotikabehandling. Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad tillate seg å se an feberen.

    Feber er ofte eneste symptom. Enkelte får septikemi uten feber. Man må derfor også være oppmerksom på andre symptomer som slapphet, diaré eller fokale tegn til infeksjon. De lokale kliniske symptomer og tegn (rødhet, smerte, temperaturstigning, hevelse (byll) og nedsatt organfunksjon) er oftest sterkt avdempet eller mangler helt ved nøytropeni.

    Indikasjon

    • En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon.

    Mål

    • Unngå sepsis
    • Pasienten kan følge planlagt behandling 

    Definisjoner

    Nøytropeni defineres ved nøytrofile granulocytter ≤ 0,5 x 10 9/L eller < 1,0 x 10 9/L med forventet fall (basert på forverred klinisk tilstand) til < 0,5  x 10 9/L i løpet av de neste 48 timene.

    Feber ved nøytropeni er definert som:

    • En enkelt måling rektalt av  temperatur ≥ 38.3 °C 
    • Vedvarende temperatur ≥ 38.0 °C i mer enn en time
    • Frostanfall

     Det skal brukes elektronisk rektaltermometer for å måle kroppstemperaturen hos nøytropene pasienter. Aksilletermometer anbefales ikke.

    Når rektaltemperaturmåling ikke er mulig (sår, fissur, absess, blødningsfare og andre fysiske hindringer) brukes øretemperaturmåling. Dette gjelder også om pasienten gir uttrykk for psykiske eller kulturelle grunner av betydning.

    Forberedelser

    Det skal gjøres følgende diagnostikk

    • Adekvate mikrobiologiske prøver: blodkultur x 2–3, eventuelt hals/nasopharynx, urin, kateteråpninger, samt eventuelle (operasjons-) sår.
      Alle blodkulturene skal tas samtidig for ikke å miste verdifull tid.
       
    • Blodkultur og andre mikrobiologiske prøver skal tas før antimikrobiell behandling startes opp
    • Blodprøver med differensialtelling av leukocytter, trombocytter, Hb, CRP, SR, kreatinin
    • Røntgen toraks

    Informasjon

    • Pasienten bør før oppstart av cytostatikabehandling informeres grundig både muntlig og skriftlig om febril nøytropeni og konsekvensene av denne
    • En pasient som kan utvikle febril nøytropeni bør få med et skriv om sin tilstand slik at han kan legge dette fram ved mottak på andre sykehus

    Bruk av beskyttet enerom

    • Pasienter med nøytrofile granulocytter ≤ 0,3 x 109/l, skal om mulig ha enerom - retningslinjer for beskyttende isolasjon skal følges. Særlig viktig er god håndvask.

    Gjennomføring

    • Behandling startes så raskt som mulig. Behandlingsstart kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få utført mikrobiologisk prøvetaking.
    • Start sepsisbehandling ved feber hvis nøytropeni forventes, uansett verdi av granulocytte.

    Antibiotikaregime

    • Benzylpenicillinnatrium 5 mill IE x 4 + tobramycin eller gentamicin 7,5 mg/kg x 1
    • Tazocin® 4 g x 3 
    • Cefotaksim® 1 g x 4 dersom aminoglykosid bør unngås
    • Ceftazidim® 1 g x 4 eller 2 g x 3 ved frykt for pseudomonasinfeksjon
    • Meronem® 0,5 g x 4 eller 2 g x 3, vanligvis 3. valg

    Ved bruk av aminoglykosid skal første dose være høy. Ta hensyn til blant annet

    • alder
    • nyrefunksjon
    • fettindeks
    • kjønn

    For øvrig styres doseringen etter konsentrasjonsbestemmelse av aminoglykosid andre døgn og deretter måling x 2 pr. uke.

    Serumkonsentrasjoner av tobramycin og gentamicin

    Ved dosering én gang i døgnet

    • Bunnkonsentrasjon (0-prøve = 24 timers prøve) < 0,5 mg/l
    • Toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) > 12 mg/l

    Ved dosering flere ganger i døgnet

    • Bunnkonsentrasjon < 2 mg/l, toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) helst > 8-10 mg/l.
    • Unngå aminoglykosid
      • dersom nyrefunksjonen er nedsatt. Unngå aminoglykosid dersom cisplatin skal anvendes. Hvis cisplatin er gitt tidligere, vil mange pasienter ha subklinisk nedsatt nyrefunksjon. Bruk eventuelt aminoglykosid kortvarig og følg nyrefunksjonen nøye.
      • dersom carboplatin skal anvendes: Mål glomerulusfiltrasjonsrate (GFR) før hver nye kur. Penicillin /aminoglykosid kan anvendes dersom GFR er stabil (ikke har falt mer enn 15 % hvis utgangspunktet er i normalområdet).
      • ved sarkom: Protokoller med svært høye doser metotrexat og ifosfamid (> 5 gram/m2) brukes i sarkombehandlingen. Det er ikke uvanlig at disse pasientene får kreatininstigning. 
      • ved massiv ascites
      • ved myelomatose
      • dersom aminoglykosid er anvendt de siste par uker
  • Ved mistanke om gule stafylokokker som årsak til infeksjon (relativt sjelden)
    • gis penicillinasestabilt penicillin; kloksacillin eller dikloksacillin, eventuelt klindamycin i stedet for vanlig penicillin. Gule stafylokokker dekkes også av cefotaksim og av meropenem.
  • Ved påviste grampositive kokker i flere blodkulturflasker, og hvis pasienten samtidig har kliniske tegn på infeksjon
    • dekkes det med vankomycin 500 mg x 4 inntil resistensbestemmelse foreligger
  • Ved dårlig pasient og mistanke om gram-negativ septikemi
    • dekkes “dobbelt gram-negativt” med for eksempel ceftazidim og tobramycin
    • andre preparater med god virkning overfor de fleste gram-negative bakterier er meropenem og ciprofloksacin 
  • Ved mistanke om anaerob infeksjon
    • dekkes med et anaerobt middel: Metronidazol 500 mg x 3, klindamycin 600 mg x 4, piperacillin/tazobactam 2 g x 4 eller meronem 500 mg x 4. Dette gjelder særlig ved mistanke om anaerob infeksjon under diafragma; galle, tarmsymptomer, perforasjon, abscess.
    • penicillin er ofte adekvat ved anaerobe infeksjoner over diafragma
    • Ved fortsatte kliniske tegn på infeksjon, justéres antibiotikabehandling i henhold til svar på blodkultur med resistens-bestemmelse. Oppretthold gram-negativ dekning.

      Systemisk soppbehandling

      Ved persisterende feber etter flere dager med bredspektret antibiotikabehandling må man vurdere empirisk behandling av mulig candida-sepsis, for eksempel med flukonazol 600 mg første døgn, og deretter 400 mg x 1.

      Ved dokumentert candidemi og ikke adekvat klinisk respons på flukonazol bør man gi et fungicid-middel, for eksempel amphotericin B.

      Ved mistanke om infeksjon med Aspergillus brukes voriconazole, amphotericin B eller caspofungin.

      Oppfølging

      Observere symtomer på ny infeksjon.

      Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

      Generelt

      Ved ekstravasasjon av cytostatika skjer en lekkasje av intravenøs cellegift fra blodårene ut til omkringliggende vev. 

      Gis cytostatika i en perifer vene, skal det velges en storkalibret vene, helst på underarmen. Før infusjonen starter skal venen sjekkes ved at det infunderes natriumklorid 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml. Backflow skal også sjekkes. Pasienten må få informasjon om at det er viktig å si i fra dersom han/hun kjenner noen form for smerte eller brenning.

      Vevstoksiske cytostatika bør gis i et sentralt venekateter for å redusere risikoen for ekstravasasjon.

      Risikofaktorer for ekstravasasjon:

      • Små blodårer (spedbarn og barn)
      • Skjøre kar (eldre)
      • Nedsatt allmenntilstand (kreftpasienter)
      • Skleroserte vener
      • Rullende årer
      • Dårlig sirkulasjon (for eksempel at kanylen er satt i en arm med lymfødem)
      • Obstruktiv vena cava (forhøyet venøst trykk kan forårsake lekkasje)
      • Tilleggslidelser som diabetes og stråleskade
      • Overvekt

      Cytostatika deles inn i tre grupper etter grad av toksisitet: 

      • ikke vevstoksiske/vevsirriterende
      • vevsirriterende
      • vevstoksiske

      De vevstoksiske medikamentene kan forårsake blemmer eller ulcerasjoner tydende på hudnekroser dersom de går ekstravasalt. Hvis ekstravasasjonen forblir ubehandlet, kan den føre til vevsødeleggelse, nekrose, arrdannelse rundt sener, nerver og ledd, infeksjoner, absessdannelser, kontrakturer og i verste fall amputasjon.

      Indikasjon

      • Ekstravasasjon av vevstoksiske cytostatika

      Mål

      • Begrense omfanget av skadene som oppstår i forbindelse med ekstravasasjon

      Definisjoner

      Ikke vevstoksisk eller vevsirriterende

      Disse medikamentene forårsaker vanligvis ikke hudnekroser.

      Vevsirriterende

      Vevsirriterende medikamenter kan forårsake smerte i og rundt innstikkstedet og langs venen. De kan også forårsake inflammasjon. Noen vevsirriterende medikamenter kan forårsake ulcerasjon dersom det en stor mengde går ekstravasalt.

      Vevstoksiske

      Medikamentene deles inn i undergupper etter måten de forårsaker skade på. Denne inndelingen er viktig i forhold til hvilken behandlingsstrategi som skal velges.

      DNA-bindende

      Medikamentene absorberes lokalt inn i cellene, binder seg til DNA og fører til celledød. Etter celledød har inntruffet, kan disse stoffene frigjøres på ny og føre til ødeleggelse av ikke-kreft celler. Denne gruppen kan deles inn i tre undergrupper:

      • Antracykliner
      • Alkylerende midler
      • Andre

      For doxorubicin og mitomycin er det beskrevet progredierende vevskade flere uker og i noen tilfeller måneder etter ekstravasal injeksjon.

      Ikke DNA-bindende

      Denne gruppen medikamenter kan føre til celledød etter andre mekanismer enn den ved DNA-bindende medikamenter. Denne gruppen deles inn i to undergrupper:

      • Vincaalkaloider
      • Taxaner  
      Cytostatikas vevstoksisitet (1)
      Vevstoksisk, nekrosefare

      Vevsirriterende, kan gi
      hudflassing eller inflammasjon

      Ikke vevsirriterende eller
      vevstoksisk
      Amsakrin Cisplatin Aldesleukin
      Dekarbazin Doksorubicin liposomalt Alemtuzumab
      Daktinomycin Estramustin** Asparaginase
      Docetaxel**** Etoposid Bleomycin
      Doksorubicin* Floksuridin Bevacizumab
      Epirubicin* Florouracil Bortezomib
      Daunorubicin* Irinotekan Cetuximab
      Idarubicin* Karboplatin Cyklofosfamid**
      Irinotekan Karmustin** Cytarabin
      Kloremtin** Oxaliplatin Fludarabin
      Mitoguazon Pemetrexed Gemcitabin
      Mitomycin-C Ralitrexed Ibritumomabtiuksetan
      Mitoxantorn Temoporfin Ifosfamid**
      Paklitaxel**** Teniposid Interferon
      Plikamycin Topotekan Kladribin
      Streptozocin Metylenblått***** Klofarabin
      Verteporfin   Melfalan**
      Vinblastin***   Metotrexat
      Vindesin***   Rituximab 
      Vinkristin***   Tiotepa**
      Vinorelbin***   Trastuzumab

       * = Antracykliner

      ** = Alkylerende midler

      *** = Vincaalkaloider

      **** = Taxaner

      *****= Metylenblått er ikke et cytostatikum, men brukes ved ifosfamidindusert encefalopati, og tas derfor med på listen.

       

      Alle cytostatika kan i høye nok konsentrasjoner være vevsskadelig.

      Referanser

       

      1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001

      Forberedelser

      Identifisering av en ekstravasal injeksjon:

      • En brennende, stikkende smerte eller en annen akutt forandring på innstikkstedet
      • Lokal rødflammethet i huden rundt innstikkstedet
      • Infusjonshastighet avtar/stopper
      • Hevelse på innstikkstedet

      Ekstravasasjon har sannsynligvis også forekommet hvis blod ikke kan aspireres, motstand føles på stempelet når sprøyte benyttes og/eller det ikke er noen gjennomstrømning dersom legemiddelet infunderes.

      Gjennomføring

      Flytskjema - behandling ved ekstravasasjon:

      Øyeblikkelige tiltak:

      • Infusjonen stoppes straks
      • Venekanyle sitter urørt og det aspireres så mye væske som mulig. Unngå å legge direkte trykk på det mistenkte ekstravasasjonsstedet.
      • Mengde, type og tidspunkt for ekstravasasjonen noteres.
      • Lege/plastikkirurg tilkalles. 
      • Skadeområdet og eventuelt hudmanifestasjoner merkes/fotograferes.
      • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.
      • Resterende cytostatika kastes ikke.  
      • Pasienten informeres om hva som skjer og hva som må gjøres.  
      • Kanylen fjernes mens det aspireres.
      • Smertelindring administreres dersom det er nødvendig.

      Ut fra hvilket medikament som har gått ekstravasalt bestemmer lege/plastikkiurg om det skal velges konservativ behandling eller primær kirurgi.

      Konservativ behandling

      Den konservative behandling består av to forskjellige behandlingsstrategier for å begrense skaden av ekstravasasjonen: lokalisere/nøytralisere og spre/fortynne (2).

      Lokalisere og nøytralisere:

      • Is eller kuldepakning legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager. Kalde omslag brukes for å begrense spredningen av legemiddelet som har gått ekstravasalt. Studier typer på at det er nedsatt cellulært opptak av legemidler ved lavere temperatur (2).
      • Legemiddelet som har gått ekstravasalt nøytraliseres ved at det gis en spesifikk motgift i følge de instruksjonene som er angitt for legemiddelet.
      • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.

      Spre og fortynne (gjelder for vinkristin, vinorelbin, vindesin og vinblastin):

      • Varme kompresser legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager.
      • For å fortynne legemiddelet som har gått ekstravasalt, gis mange subkutane injeksjoner med hyaluronidase fortynnet i sterilt vann.

      Dersom pasienten har vedvarende smerte, eventuelt bullae, skal det vurderes kirurgisk behandling i form av eksisjon av området med direkte sutur, hudtransplantasjon eller lapp-plastikk.

      Senere kan det eventuelt være behov for annen rekonstruksjon.

      Motgift

      Dexrazoxan (Savene®)

      Dexrazoxan kan brukes til behandling av ekstravasasjon av antracykliner (doksorubicin, daunorubicin, epirubicin, idarubicin). Det er en EDTA-analog. Virkemekanismen er ikke klarlagt, men det antas at deksrazoksan kan ha to virkemekanismer. Ved å chelatere jern hindres dannelsen av jern-doksorubicinkomplex og dannelsen av jernmedierte hydroksylradikaler som forårsaker oksidativ ødeleggelse i cellemembraner og proteiner. En annen mulig virkemekanisme er hemning av topoisomerase II (3)

      Behandlingen strekker seg over 3 dager, og bør overveies i alle tilfeller av ekstravasajon av antracykliner av onkologisk overlege i samråd med kirurg/plastisk kirurg

      • Første infusjon skal påbegynnes så raskt som mulig og innen 6 timer etter ekstravasasjon.
      • De to påfølgende dagene skal infusjonene skje på samme tidspunkt som den første (+/- 3 timer)
      • Hvis mulig skal infusjonen gjøres i en vene som ikke er rammet av ekstravasasjon.
      • Ispose eller annet benyttet til nedkjøling av aktuelt område, må fjernes minst 15 minutter før infusjonen startes for å sikre tilstrekkelig blodgjennomstrømming.

      Kostnader

      En pakning koster cirka kr 100 000.-. Dersom holdbarhetstiden løper ut, erstattes preperatet kostnadsfritt av leverandør.

      Dimetylsulfoksid (DMSO)

      DMSO (70–90 % oppløsning) fanger opp frie radikaler og forebygger sårdannelse. Oppløsningen kan brukes på huden etter ekstravasasjon av ulike cytostatika (antracykliner, mitomycin C, doxorubicin, idarubicin, epirubicin og actinomycin D) sammen med kjøling av området der det ikke er etablert andre behandlingsmetoder (5, 6) DMSO kan ikke brukes i kombinasjon med dexrazoxan (3, 4).

      • Et område som er dobbelt så stort som det affiserte området, behandles med oppløsningen hver 8. time i en uke (6).

      Hyaluronidase

      Dette er et enzym som bryter ned hyaluronsyre som finnes i bindevev. Det fører til gjennomtrengelighet og økt diffusjon av legemiddelet som har gått ekstravasalt, og kan kun brukes der man ønsker spredning av stoffet, som har gått ekstravasalt, ut i vevet (spre og fortynne).

      • Hyaluronidase administreres subkutant eller intradermalt på 5–10 steder i kanten av det området legemiddelet har gått ekstravasalt (7).

      Primær kirurgisk behandling

      "Wash-out"

      Kan brukes ved cytostatika, der man frykter vevsskade. Ved bruk ved antracycliner er det viktig at det gjøres før cytostatikaen går intracellukært.

      Dette kan i de fleste tilfeller være en veldig vellykket metode dersom det gjøres innen 6 timer etter ekstravasasjonen.

      • Pasienten får regional anestesi
      • Det legges multiple små snitt for å sikre tilstrekkelig tilgang til det skadede subkutane vevet
      • Med en infiltrasjonsnål, som vanligvis brukes ved fettsuging, settes isotont NaCl i vevet og væsken kan piple ut igjen gjennom snittene.
      • Deretter blir den infiltrerte væsken fjernet forsiktig ved at den suges ut med en liten kanyle som brukes ved fettsuging.
      • Prosedyren repeteres til 300–500 ml væske er brukt. 

      Referanser

      1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001
      2. Ekstravasation Guidelines Implementeringsværktøj [Online] 2007 [hentet 10. mars 2009]; Tilgjengelig fra URL: http://www.cancerworld.org/CancerWorld/getStaticModFile.aspx?id=2726
      3. Hasinoff BB. Dexrazoxane use in the prevention of anthracycline extravasation injury. Future Oncol 2008; 2006: 1–15.
      4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. 2008
      5. Langstein HN, Duman H, Seeling D, Butler CF, Evens GR. Retrospective study of the management of chemotherapeutic extravasation injury. Ann Plastic Surg 2002; 49: 369–74. 
      6. Bertelli G, Gozza A, Forno GB, Vidili MG, Silvestro S, Venturini M et al. Topical dimethylsulfoxide for the prevention of soft tissue injury after extravasation of vesicant cytotoxic drugs: A prospective clinical study. J Clin Oncol 1995; 13: 2851–5.
      7. Clinical Pharmacology© 2008 database. Hyaluronidase. 2008.

      Oppfølging

      Ved konservativ behandling

      Vevsskaden holdes under observasjon i flere uker (for Mitomycin minst i 13 uker) fordi en nekrose kan komme etter flere måneder.

      Ved kirurgisk øyeblikkelig kirurgisk behandling

      Pasienter behandlet av pastikk-kirurg følges opp av kirurg til full sårtilheling.

       

       

      Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon av vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

      Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling

      Generelt

      Røyking kan påvirke behandlingseffekten hos pasienter som behandles med kirurgi, strålebehandling og/eller kjemoterapi. Røyking har innvirkning både på metabolismen og farmakokinetikken.

      Ved kirurgisk behandling kan røyking hemme sårtilheling etter operasjonen og øke sannsynligheten for kirurgiske sårinfeksjoner. Røyking øker også risikoen for alvorlige lungekomplikasjoner under anestesi, fordi røykere generelt har mer slim i luftveiene og er mindre i stand til å fjerne det. Det er imidlertid omdiskutert om det å slutte rett før en operasjon er gunstig (28, 30-33), og dette bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Da røykere er mer utsatt for sekretstagnasjon enn ikke røykere er det viktig å få dem raskt ekstubert postoperativt.

      Pasienter som fortsetter å røyke under strålebehandling har økt risiko for dårligere behandlingseffekt, utvikling av sekundærkreft, økt toksisitet og flere bivirkninger sammenlignet med ikke-røykere og røykere som har sluttet før behandling. Fortsatt røyking under strålebehandling er også forbundet med oral mucositt, smaksforandringer, munntørrhet, redusert stemmekvalitet, vekttap, avmagring, fatigue, pneumoni, ben- og bløtvevsnekrose.

      Tobakk kan påvirke metabolismen og virkningsmekanismen av kjemoterapi og dermed gjøre behandlingen mindre effektiv. Røykere som får kjemoterapi kan i tillegg få svekket immunforsvar, økt forekomst av infeksjoner, og forverring av vanlige bivirkninger som vekttap, avmagring, fatigue og lunge- og hjertetoksisitet. Det er gjort funn som tyder på at det også kan gjelde monoklonale antistoffer.

      Kreftpasienter som slutter å røyke før kjemoterapi og strålebehandling har en total symptombyrde lik ikke-røykere mens de som fortsetter å røyke rapporterer om høyere symptombyrde. Målrettede røykeavvenningstiltak kan gi økt livskvalitet og færre behandlingsavbrytelser.

      Mange pasienter lurer på om det har noen hensikt å slutte å røyke etter at de har fått en kreftdiagnose. Studier viser at fortsatt røyking er assosiert med økt behandlingsrelatert toksisitet, økt risiko for andre primære krefttyper, nedsatt livskvalitet, dårligere behandlingseffekt og redusert overlevelse hos pasienter med kreft. Dette gjelder for både kreftdiagnoser hvor røyking er en kjent årsaksfaktor, som lunge- og hode/hlaskreft, og ved diagnoser hvor det ikke er noen kjent sammenheng med røyking. Studier gjort på røyking og kreftdiagnoser som brystkreft, prostatakreft, kolorektal kreft, kreft i spiserør, livmorhals og eggstokk samt ved leukemi og lymfom finner at fortsatt røyking etter kreftdiagnose er forbundet med økt risiko for dødelighet.

      Studier støtter at røykeslutt bedrer behandlingsresultatene hos pasienter med kreft og fremhever betydningen av å gi røykeavvenningstjenester til både pasienter og kreftoverlevere. Sammenhengen mellom tobakk og innvirkning på kreftsykdom og -behandling er kompleks og sammensatt.

      Det er fortsatt mye en ikke vet om de ulike komponenters betydning. Når det gjelder tobakksbruk ved kreftbehandling er det først og fremst forsket på sammenhengen mellom sigarettrøyking og effekt av kreftbehandling. Det kan likevel ikke utelukkes at annen tobakksbruk som snus og skrå også kan påvirke kreftbehandlingen. Internasjonale guidelines anbefaler derfor å slutte med all tobakksbruk i forbindelse med kreftbehandling. 

      Fordeler ved røykeslutt og risiko ved fortsatt røyking for pasienter med kreft
      Røykeslutt øker sjansen for: Fortsatt røyking øker risikoen for:
      • forbedret behandlingsresultat.
      • mindre bivirkninger.
      • færre infeksjoner.
      • forbedret respirasjon og sirkulasjon.
      • forbedret energi og livskvalitet.
      • økt overlevelse.
      • redusert effekt av behandling.
      • postoperative komplikasjoner og lengre rehabilitering.
      • kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner.
      • tilbakefall av kreft.
      • sekundær kreftsykdom.
      • kortere levetid.

      Indikasjon

      • Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling.

      Mål

      • Helsepersonell skal gi kunnskapsbasert informasjon til pasienter som røyker om hvordan røyking påvirker effekten av kreftbehandling, risiko for bivirkninger og prognose, og tilby tilpasset veiledning og behandling i forhold til røykeslutt.

      Forberedelser

      Pasienter etterlyser tydelig, formalisert og faktabasert veiledning samt oppfølging over tid. Mange ønsker at de tidlig i sykdomsforløpet oppfordres til å slutte å røyke. Å være innlagt på sykehus er en god anledning fordi en har tilgang på støtte og hjelp til å redusere nikotinabstinenser og ubehag.

      En som nylig har fått en kreftdiagnose er ofte motivert for røykeslutt og mottakelig for samtaler om hvordan dette kan gjøres. Motivasjon eller vilje til å slutte endres ofte i løpet av behandlingen, og det er derfor viktig at tobakksbruk og motivasjon tas opp ved hver kontakt.

      Det er viktig å kartlegge pasientens røykevaner. Når på døgnet pasienten tar sin første røyk, kan si noe om avhengigheten. Å gjøre pasienten bevisst på i hvilke situasjoner han røyker mest; på jobb, hjemme eller i sosiale sammenhenger, kan bidra til å bryte uønskede handlingsmønstre.

      Gjennomføring

      Den beste og mest direkte tilnærmingen for å motivere pasienten er å fortelle at tobakksbruk vil redusere effekten av behandlingen og at det viktigste pasienten kan gjøre selv er å slutte å bruke tobakk.

      • Snakk direkte med pasienten om hvordan tobakksbruk kan redusere effekten av behandlingen.
      • Diskuter røykeslutt med pasienten ved hvert besøk/innleggelse.
      • Oppklar eventuelle misforståelser om risikoen ved tobakksbruk. Påpek viktigheten av å slutte.

      I noen tilfeller kan det være snakk om misforståelser i forhold til helserisikoen det innebærer å røyke under og etter kreftbehandling.

      Råd til de som ikke er klare for røykeslutt
      Røykerens utsagn Helsepersonells respons Begrunnelse
      Skaden fra røyking er allerede gjort.
      Noe skade er gjort, men videre røyking vil fortsatt skade helsen din og redusere effekten av behandlingen. Å slutte å røyke er viktigere nå enn noen gang.
      Denne responsen forteller pasienten at det ikke er for sent å slutte å røyke og at dette har positiv effekt på behandlingen
      Jeg har redusert røykingen.
      Det er flott, og nå må du fokusere på å slutte helt. Hva tror du det er som holder deg fra å slutte helt?
      Denne responsen forteller pasienten at det er viktig å slutte helt, da fordelene ved å slutte ved behandlingsstart er dokumentert
      Dette er ingen god tid å slutte å røyke på.
      Fordelene ved å slutte er størst nå før behandling. Hva skal til for at du føler deg klar for å slutte å røyke?
      Denne responsen forteller at pasienten ved å slutte å røyke optimaliserer kreftbehandlingen.

      Veiledning og medikamenter ved røykeslutt

      Helsepersonell må hjelpe pasienten å sette opp realistiske forventninger og mål for røykeslutt. For mange vil det oppleves lettere å trappe ned antall sigaretter enn å slutte helt. Pasienten bør derfor få vite at hver røyk påvirker helsen og at en må slutte helt for å oppnå full helsegevinst. For pasienter som ikke klarer å slutte helt, vil nedtrapping være et steg i riktig retning.

      Medikamenter ved røykeslutt

      Sannsynlighet for å lykkes med røykeslutt øker signifikant hos de som får  profesjonell hjelp i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater (NEP) eller ikke-nikotinholdige preparater. 

      For at pasientene skal ha best effekt av NEP er det viktig at pasienten får kyndig veiledning for å finne riktig preparat og dosering. Noen vil ha best effekt av å kombinere to ulike preparater eller en høyere dose enn det som er anbefalt. Av og til må en bytte preparat underveis.

      Behandling med nikotinerstatningspreparater

      Aktuelle preparater er depotplaster (Nicorette®, Nicotinell®), tyggegummi (Nicorette®, Nicotinell®), sugetabletter (Nicorette®, Nicotinell®), inhalator (Nicorette®) eller en kombinasjon av disse. Disse preparatene inneholder nikotin og reduserer derved abstinenssymptomer ved røykeavvenning.

      Behandling, dose og varighet

      • Depotplaster: Nicorette® 5 mg,10 mg og 15 mg/16 timer opp til 6 måneder eller Nicotinell® 7 mg,14 mg og 21 mg/24 timer opp til 3 måneder. 
      • Tyggegummi: Nicorette®/Nicotinell® 2 mg og 4 mg, 8-12 stk/dag i opp til 12 måneder 
      • Sugetabletter: Nicorette® 2 mg og 4 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall 15 stk/dag i opp til 9 måneder eller Nicotinell® 1 mg og 2 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall er henholdsvis 25 og 15 stk/dag i opp til 12 måneder.
      • Inhalator: Nicorette® 10 mg/dose-beholder, 4-12 stk/dag i opptil 6 måneder.

      Kombinasjonsbehandling går ut på å kombinere plaster med enten tyggegummi, sugetabletter eller inhalator. Eksempler:

      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette tyggegummi 2 mg. 5-6 tyggegummi daglig. Maks 24 stk/dag
      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette® inhalator 10 mg: 4-5 dose- beholdere daglig. Maks 8 stk/dag

      Nikotinerstatningspreparater øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneder med 50 til 70 %. Kombinert bruk av to nikotinerstatningspreparater kan øke sjansen for røykfrihet sammenlignet med bruk av ett preparat.

      Bivirkninger

      • Hodepine, svimmelhet. kvalme, luftplager og hikke.
      • Irritasjon i munnhule og spiserør ved bruk av tyggegummi/sugetabletter/inhalator.
      • Hudirritasjoner ved bruk av plaster.

      Forsiktighetsregler

      • Forsiktighet ved akutt hjerte- og karsykdom, perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, hypertyreose, diabetes mellitus, nyre- og leversvikt samt ved magesår.
      • Bør ikke brukes ved graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko.
      • Preparatene skal ikke brukes under amming.

      Behandling med ikke-nikotinholdige preparater

      Bupropion

      Bupropion (Zyban®) er en selektiv reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Virkningsmekanismen for hvordan bupropin øker evnen til å avstå fra røyking er ikke kjent.

      Det bør settes en dato for røykeslutt i uke 2 av behandlingen. Anbefalt startdose er 150 mg 1 gang daglig i 6 dager, med økning til 150 mg 2 ganger daglig den 7. dagen Det bør gå minst 8 doser mellom 2 doser. Behandlingen bør foregå over 7-9 uker 

      Bupropion øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med nester 70 %. 

      Bivirkninger

      • Tørr munn, kvalme, søvnløshet, hypersensitivitetsreaksjoner og krampeanfall.

      Forsiktighetsregler

      • Doserrelatert risiko for krampeanfall. Kontraindisert hos personer med sykdom som kan medføre kramper. Forsiktighet utvises ved samtidig behandling med medikamenter eller andre forhold som senker krampeterskelen.
      • Blodtrykksmåling ved kombinasjonsbehandling med nikotinpreparater og hos hypertensive pasienter.
      • Bruk av Zyban bør unngås ved behandling med Tamoxifen®.
      • Sikkerhet og effekt ikke klarlagt til personer under 18 år.

      Vareniklin

      Vareniklin (Champix®) er partiell agonist av en subtype av nikotinreseptorer. Har både agonististisk aktivitet med lavere reell effekt enn nikotin og antagonistisk aktivitet i nærvær av nikotin.

      Det bør settes en dato for røykeslutt. Behandlingen bør starte 1-2 uker eller opp til 35 dager før denne datoen. Startdosen er 0,5 mg 1 gang daglig dag 1 - 3, deretter 0,5 mg 2 ganger daglig dag 4 - 7, deretter 1 mg 2 ganger daglig dag 8 og frem til behandlingsslutt. Behandlingen bør vare i 12 uker.

      Vareniklin øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med over 100 %.

      Bivirkninger

      Kvalme, søvnforstyrrelser, hodepine, forstoppelse, luftplager og oppkast.

      Forsiktighetsregler

      • Det er rapportert koblinger mellom bruk av vareniklin og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/-forsøk) er også registrert. 
      • Bør følges opp av lege med tanke på mulige bivirkninger.
      • Sikkerhet og effekt hos barn eller ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått.
      • Bør ikke brukes under graviditet.

      Oppfølging

      Hvis pasienten får et tilbakefall er det viktig å si at dette er helt normalt, og oppmuntre til å prøve videre. Dersom de vanligste tiltakene ikke fungerer, kan det være grunn til både å trappe opp nikotinerstatningspreparater (NEP) og gi tettere oppfølging av helsepersonell.

      Gratis rådgiving av Røyketelefonen 

      Veiledning i røykeslutt er i litteraturen beskrevet som en kort og klar rådgiving og deretter videre oppfølging av røyketelefon. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist til Røyketelefonen. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne opp videre. Røyketelefonens veiledere har taushetsplikt, er faglig oppdaterte og tilbyr gratis oppfølging med veiledningssamtaler i inntil et år.

      Man henviser ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85. Annet informasjonsmateriell om tobakk fra Helsedirektoratet kan også bestilles her.


      Referanser

      1. Gritz E, Fingeret M, Vidrine D. Tobacco control in the oncology setting. American Society of Clinical Oncology, eds Cancer Prevention An ASCO Curriculum Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology. 2007.
      2. ASCO ASoCO. Tobacco Cessation Guide for Oncology providers,. 2012 (02.12.2014).
      3. Zevallos JP, Mallen MJ, Lam CY, Karam-Hage M, Blalock J, Wetter DW, et al. Complications of radiotherapy in laryngopharyngeal cancer: Effects of a prospective smoking cessation program. Cancer. 2009;115(19):4636-44.
      4. Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: Lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(12):2406-12.
      5. Park SM, Lim MK, Jung KW, Shin SA, Yoo K-Y, Yun YH, et al. Prediagnosis smoking, obesity, insulin resistance, and second primary cancer risk in male cancer survivors: National Health Insurance Corporation Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(30):4835.
      6. Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MWJ, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(28):4370-8.
      7. Warren GW, Kasza KA, Reid ME, Cummings KM, Marshall JR. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. International Journal of Cancer. 2013;132(2):401-10.
      8. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(5):365-75.
      9. Li CI, Daling JR, Porter PL, Tang M-TC, Malone KE. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptor–positive invasive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5312-8.
      10. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(24):2548-55.
      11. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, Humphreys EB, Han M, Walsh PC, et al. Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(10):835-8.
      12. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer. 2011;117(21):4948-57.
      13. Kountourakis P, Correa AM, Hofstetter WL, Lee JH, Bhutani MS, Rice DC, et al. Combined modality therapy of cT2N0M0 esophageal cancer. Cancer. 2011;117(5):925-30.
      14. Waggoner SE, Darcy KM, Fuhrman B, Parham G, Lucci J, Monk BJ, et al. Association between cigarette smoking and prognosis in locally advanced cervical carcinoma treated with chemoradiation: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;103(3):853-8.
      15. Schlumbrecht MP, Sun CC, Wong KN, Broaddus RR, Gershenson DM, Bodurka DC. Clinicodemographic factors influencing outcomes in patients with low-grade serous ovarian carcinoma. 2011. p. 3741-9.
      16. Nagle CM, Bain CJ, Webb PM. Cigarette smoking and survival after ovarian cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(12):2557-60.
      17. Ehlers SL, Gastineau DA, Patten CA, Decker PA, Rausch SM, Cerhan JR, et al. The impact of smoking on outcomes among patients undergoing hematopoietic SCT for the treatment of acute leukemia. Bone Marrow Transplant. 2011;46(2):285-90.
      18. Talamini R, Polesel J, Spina M, Chimienti E, Serraino D, Zucchetto A, et al. The impact of tobacco smoking and alcohol drinking on survival of patients with non-Hodgkin lymphoma. International Journal of Cancer. 2008;122(7):1624-9.
      19. Toll B, Brandon T, Gritz E, Warren G, Herbst R. AACR Subcommittee on Tobacco and Cancer. Assessing tobacco use by cancer patients and facilitating cessation: an American Association for Cancer Research policy statement. Clin Cancer Res. 2013;19:1941-8.
      20. Arntzen A, Sandvold B. Hvordan veilede om røykeslutt? Sykepleien Forskning. 2010;5(3):182-90.
      21. Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? 2003. p. 119-24.
      22. Hsu CCT, Kwan GNC, Chawla A, Mitina N, Christie D. Smoking habits of radiotherapy patients: Did the diagnosis of cancer make an impact and is there an opportunity to intervene? J Med Imag Radiat Oncol. 2011;55(5):526-31.
      23. Richards J. Words as Therapy: Smoking Cessation. The journal of family practice. 1992;34(6):687-92.
      24. Cooley ME, Lundin R, Murray L. Smoking cessation interventions in cancer care: opportunities for oncology nurses and nurse scientists. Annual review of nursing research. 2009;27:243.
      25. Mazza R, Lina M, Boffi R, Invernizzi G, De Marco C, Pierotti M. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology. 2010;21(7):1404-9.
      26. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. 2010. p. 1569-75.
      27. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM, Ossip DJ, Janelsins MC, et al. The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment-Related Side Effects. Oncologist. 2011;16(12):1784-92.
      28. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, Hasuo S, Kishi Y. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005;102(5):892.
      29. Krueger JK, Rohrich RJ, Mustoe TA. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. 2001. p. 1074-5.
      30. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest. 2001;120(3):705-10.
      31. Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: Impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005;127(6):1977-83.
      32. Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of Smoking Cessation Before Resection of Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Study. Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(2):362-71.
      33. Gajdos C, Hawn MT, Campagna EJ, Henderson WG, Singh JA, Houston T. Adverse Effects of Smoking on Postoperative Outcomes in Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1430-8.
      34. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderang U, Lundstedt D, et al. Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol. 2011;101(3):495-501.
      35. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2011;79(2):414-9.
      36. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H. Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pelvic radiation therapy for cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(17):3651-7.
      37. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, El-Sayed S, Grimard L, et al. Comparison of Toxicity Associated With Early Morning Versus Late Afternoon Radiotherapy in Patients With Head-and-Neck Cancer: A Prospective Randomized Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (HN3). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;73(1):166-72.
      38. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. The New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
      39. Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: A follow-up study. Head Neck-J Sci Spec Head Neck. 2002;24(12):1031-7.
      40. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(3):182-92.
      41. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, Ng CS, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer. 2003;98(7):1457-64.
      42. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. 2001. p. 315-23.
      43. Balduyck B, Nia PS, Cogen A, Dockx Y, Lauwers P, Hendriks J, et al. The effect of smoking cessation on quality of life after lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1432-8.
      44. Hamilton M, Wolf JL, Rusk J, Beard SE, Clark GM, Witt K, et al. Effects of smoking on the pharmacokinetics of erlotinib. Clinical Cancer Research. 2006;12(7 I):2166-71.
      45. Helsedirektoratet. Forberedelse til røykeslutt 2011. Available from: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forberedelser-til-roykeslutt/Publikasjoner/forberedelse-til-roeykeslutt.pdf   
      46. Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation: BMJ Publishing Group; 2007.
      47. Helsedirektoratet. Røyketelefonen 2013 [updated 12.12.201102.12.2014]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/royketelefonen/Sider/default.aspx.
      48. Legemiddelverk S. Legemidler A-Å 2013 [02.12.2014]. Available from: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemidler_A-AA.aspx.
      49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T, Rev CDS. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007. 2014 (1).
      50. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11).
      51. Cahill K, Stead LF, Lancaster T, Polonio IB. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):346-7.


      Oppfølging etter behandling av føflekkreft

      Formål med oppfølging

      • Diagnostisere residiv/metastaser mens tumorvolumet er lite og lettere kan behandles, gjerne kirurgisk
      • Formidle kunnskap om egenundersøkelser og gode solvaner
      • Gi pasienten trygghet
      • Vurdere øvrige hudlesjoner

      Kontrollhyppighet og innhold

      • Føflekkreft in situ – én enkel kontroll for informasjon, arrinspeksjon, samt opplæring i egenkontroll og solvaner.
      • Føflekkreft med Breslow tykkelse < 1 mm – kontroll hver 3. måned i 3 år, deretter kun ved behov.
      • Føflekkreft med Breslow tykkelse > 1 mm – kontroll hver 3. måned i 3 år, deretter hver 6. måned i 2 år, og eventuelt videre ved behov. Dette avhenger av primærtumors tykkelse.
      • Føflekkreft stadium III (lymfeknutemetastaser) - kontroll hver 3. måned i 3 år og så hver 6. måned i ytterligere 2 år.

      Anamnese

      • Vekttap
      • Smerte
      • Andre symptomer

      Klinisk undersøkelse

      • Inspeksjon og palpasjon av operajonsarr
      • Palpasjon av alle lymfeknuteregioner
      • Inspeksjon av hudoverflate

      Supplerende undersøkelser som kan være aktuelle

      • Røntgenundersøkelser gjøres avhengig av melanomets tykkelse, sykdomsstadium, som ledd i evaluering ved behandling og ved eventuell inklusjon i studier.
      • Ultralyd/CT/MR/PET
      • Blodprøvescreening
      • Ultralyd av regionale lymfeknuter hver 6. måned i 3 år anbefales hos pasienter med et malignt melanom med tykkelse >2mm.
      • CT er indisert i oppfølgingen etter lymfeknutedisseksjon og hos pasienter som inngår i kliniske studier.
      • PET/CT kan være nyttig før lymfeknutedisseksjon og før kirurgisk behandling av fjernmetastaser.

      Slimhinne

      Pasienten bør kontrolleres hver 2.–3. måned med naso-/sinoskopi det første året etter primærbehandling, hver 3.–4. måned det andre året. Deretter hvert halvår i minst 3 år, totalt 5 år.

      PROSEDYRER

      Lymfødem

      Generelt

      Etter årsak skiller man mellom primære og sekundære lymfødemer. Primære lymfødemer skyldes mangelfull utvikling eller feilutvikling av lymfesystemet. Sekundære lymfødemer opptrer som komplikasjon til traumer eller sykdommer som skader lymfeårene eller lymfeknutene. 70% av sekundære lymfødemer i den vestlige verden skyldes skader som følge av kreft og kreftbehandling.

      Lymfødem er en hevelse som oppstår når transportkapasiteten i lymfesystemet reduseres betydelig. Hevelsen er forårsaket av en opphopning av proteinrik væske i vevet på grunn av redusert drenasje av lymfevæske (1;2). Hevelsen er ofte kronisk. Et lymfødem kan medføre smerte/ubehag og forandringer i huden i det affiserte området (3;4). Lymfødem oppstår som oftest i løpet av de første 2-3 årene etter kreftbehandlingen (5;6). Et lymfødem kan øke i omfang hvis man ikke får behandling.

      Ved noen kreftdiagnoser fjerner man lymfeknuter og fettvev, oftest i armhule, bekken eller lyske. Det oppstår dermed skade på lymfeårer i området og antall lymfeknuter reduseres. Inngrepet kan medføre redusert drenasje av lymfevæske ut fra arm eller ben og gi hevelse.

      Strålebehandling kan gi arrvev og fibrose. Derfor kan kirurgi i kombinasjon med stråleterapi i det aktuelle området øke risikoen for å utvikle lymfødem (7;1).

      Kreftrelatert lymfødem kan også oppstå på grunn av omfattende tumorvekst rundt sentrale lymfeårer ved langtkommen sykdom.

      Faktorer som kan øke risikoen for å få lymfødem:

      • overvekt
      • infeksjoner i huden i det området hvor du kan få lymfødem  
      • overoppheting/solbrenthet
      • traume i operert sides arm/bein  

      Indikasjoner for behandling

      Lymfødem i arm/hånd, bryst, ben, lyske, ansikt, hals etter behandling for:

      • Brystkreft hvor det er gjort axilleglandeltoilette (fjernet lymfeknuter i armhule)
      • Gynekologisk kreft hvor det er fjernet lymfeknuter i bekken eller lyske
      • Ondartet føflekkreft hvor det er fjernet lymfeknuter i armhule eller lyske
      • Lymfekreft og øre/nese/halskreft hvor det er fjernet lymfeknuter i halsområdet
      • Prostatakreft hvor det er fjernet lymfeknuter i bekken eller lyske
      • Sarkom hvor det er fjernet lymfeknuter

      Hvis man ikke får behandling kan lymfødemet øke i omfang og man kan få forandringer i huden (fibrose), økt hevelse og dermed mer ubehag i området (3).

      Kontraindikasjoner for behandling

      Absolutte

      • Akutte betennelser, lokale eller generelle (erysipelas)
      • Arteriell insuffisiens med fare for nekrose
      • Trombose og emboli

      Relative

      Ubehandlet kreftsykdom, hjertesvikt eller nyresvikt

      Mål

      • Redusere lymfødemet
      • Lindre plager
      • Bedre funksjonen
      • Forebygge komplikasjoner som hudforandringer og betennelse i området (rosen)

      Referanser

      1. Rockson SG. Diagnosis and management of lymphatic vascular disease. J Am Coll Cardiol 2008;52:799-806.
      2. Lawenda BD, Mondry TE, Johnstone PAS. Lymphedema: (Review) A primer on the identification and management of a chronic condition in oncologic treatment. CA Cancer J Clin 2009;59:8-24.
      3. Mortimer PC. The patophysiology of lymphedema. Cancer 1998;83(12 Suppl American): 2798-802.
      4. Erickson VS, Pearson ML, Ganz PA, Adams J, Kahn KL. Review: Arm edema in breast cancer patients. J Natl Cancer Inst 2001;93:96-111.
      5. Nesvold IL, Dahl AA, Løkkevik E, Mengshoel AM, Fosså SD. Arm and shoulder morbidity in breast cancer patients after breast-conserving therapy versus mastectomy. Acta Oncol 2008;47:835-842.
      6. Norman SA, Russel Locario A, Potashnik SL, et al (2009) Lymphedema in breast cancer survivors: incidence, degree, time course, treatment, and symptoms. J Clin Oncol 2009;27:390-397.
      7. Johansen J, Overgaard J, Blichert Toft M, Overgaard M. Treatment morbidity associated with the management of the axilla in breast-conserving therapy. Acta Oncol 2000;39:349-54

      Definisjoner

      Komplett fysikalsk lymfødembehandling

      Består av manuell lymfedrenasje, kompresjonsbehandling, hudpleie og instruksjon i øvelser og egenbehandling (1). Behandlingen utføres av fysioterapeuter med spesialkompetanse.
      Behandlingen kan være omfattende i starten. Hvis hevelsen er stor starter man gjerne med manuell lymfedrenasje med påfølgende bandasjering av arm/bein (1). 

      Manuell lymfedrenasje

      Dette er en egen massasjeform som krever spesialkompetanse. Målet er å stimulere drenasjen av lymfevæske og dermed redusere hevelsen i vevet (2). Den er svært annerledes enn andre massasjeformer som benyttes innenfor fysioterapien. 

      Det er de spesielle anatomiske forholdene ved lymfeåresystemet som er grunnlaget for manuell lymfedrenasje. Behandlingen er basert på kunnskap om forløpet av de store lymfeårene, de lymfatiske skillelinjene (”vannskillene”), naturlige anastomoser over disse linjene og det klaffeløse lymfeårenettet.

      Bandasjering

      Bandasjering brukes mest i starten av en behandling for å få ned hevelsen mest mulig. Etter at hevelsen er redusert tilpasses kompresjonsstrømpe.

      Kompresjonsstrømpe

      Klinisk erfaring og forskning viser at kompresjon er det viktigste tiltaket (3;4). Derfor kan det være viktig å få tilpasset en kompresjonsstrømpe til armen eller benet. Ved behov også hanske hvis det er hevelse i hånden.

      Kompresjonsstrømpe tas i bruk for å øke vevstrykket. Strømpens trykk øker drenasjen av lymfevæske. Strømpens graderte trykk er høyest distalt og lavest proksimalt. Strømpen tilpasses ut fra omkretsmål som tas på flere definerte punkter på armen/benet. Det finnes også forskjellige kompresjonsklasser, men man bruker som oftest klasse I og II. Strømpen skal gi et fast trykk uten å være ubehagelig. Det kan ta litt tid å venne seg til en kompresjonsstrømpe. Noen velger å bruke strømpen ved behov, mens andre bruker den daglig.

      Ved lymfødem i hals og ansikt kan man bruke en ansiktsmaske om natten (5). Ved lymfødem i skrittet kan en sykkelbukse eller panty hjelpe. Ved hevelse i pungen eller penis kan man bandasjere, bruke tubigrip eller sykkelbukse. 

      Intermitterende trykkmassasje med pulsator

      Behandlingen gis med et elektrisk drevet apparat som blåser luft inn i en dobbeltvegget mansjett. Mansjetten, som skal dekke hele armen eller benet, har flere kamre og lager en peristaltisk trykkbølge i proksimal retning som stimulerer drenasjen og dermed minsker hevelsen (4).

      Referanser

      1. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. Consensus document of the International Society of Lymphology Executive Committee. Lymphology 2003;36:84-91.
      2. McNeely ML, Peddle CJ, Yurick JL, Dayes IS, Mackey JR. Conservative and dietary interventions for cancer-related lymphedema: A systematic review and meta-analysis. Cancer 2010.  
      3. Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. Physical therapies for reducing and controlling lymphedema of the limbs. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD003141.
      4. Johansson K, Albertsson M, Ingvar C, Ekdahl C. Effects of compression bandaging with or without manual lymph draining treatment in patients with postoperative arm lymphedema. Lymphology 1999;32:103-110.
      5. Deng J, Ridner SH, Murphy BA. Lymphedema in patients with head and neck cancer. 2011;38:1-10.                                                                                                                                         
       

      Forberedelser

      Hovedpunkter for informasjon

      • Lymfesystemets funksjon og betydning
      • Årsaker til lymfødem
      • Symtomene på lymfødem 
      • De forskjellige behandlingsmulighetene
      • Forholdsregler
      • Komplikasjoner som kan oppstå 
      • Viktigheten av å bruke armen/benet

      Pasienten informeres som oftest etter det kirurgiske inngrepet fordi man da vet sikkert om operasjonen gir risiko for lymfødem. God informasjon og veiledning er svært viktig og avgjørende for behandlingsresultatet.

      Symptomer på begynnende lymfødem

      • Følelse av en ubehagelig forandring
      • Tyngdefølelse
      • Sprengsmerter
      • Konsistensforandringer (synlige eller følbare) i hud og underhud
      • Antydning til omkretsøkning
      • Hevelsen kan forsvinne i løpet natten, men dukker vanligvis opp igjen neste dag
      • Noen har hevelse av og til

      Det dominerende symptomet er vedvarende hevelse i området som er rammet. Andre symptomer vil i stor grad avhenge av ødemets omfang, varighet og lokalisasjon. Moderat hevelse rett etter kreftbehandling som kirurgi kan gå tilbake av seg selv når behandlingen er avsluttet.

      Diagnostikk

      Diagnosen lymfødem stilles vanligvis klinisk. Det finnes flere metoder for å måle omfanget av lymfødem, men ingen standard. Den mest brukte metoden er måling av omkrets flere steder på armen, med sammenligning av kontralateral arm.

      Gjennomføring

      Ved utvikling av lymfødem er det viktig å iverksette tiltak så snart som mulig. Kompresjonsbehandling er viktigst i behandlingen. Manuell lymfedrenasje brukes med god effekt i perioder. Dette er en sammensatt behandling hvor flere virkemidler benyttes.

      Intensivfasen

      • Kompresjonsbehandling – eventuelt med bandasjering og etter hvert tilpasning av elastisk strømpe
      • Manuell lymfedrenasje
      • Sirkulasjons- og drenasjefremmende øvelser
      • Hudpleie

      I intensivfasen behandles pasienten vanligvis daglig med kontinuerlig bandasjering til ønsket volumreduksjon er oppnådd. Dette tar vanligvis 1-2 uker. Pulsator kan lånes fra hjelpemiddelsentral eller senter for behandlingshjelpemidler.

      Bandasjering

      Etter å ha stimulert tilbakestrømningen av lymfevæske med manuell lymfedrenasje setter man på en kompresjonsstrømpe eller bandasjerer hele armen eller benet i 1–2 uker. Bandasjene ligger på hele døgnet så sant det ikke er altfor plagsomt. Riktig bandasjering med kortelastiske bandasjer gir vevet et høyt trykk under aktivitet og et lavt trykk i hvile.

      • Huden smøres godt med salve med lav pH (5,5).
      • En lett tubegas tres på.
      • Deretter legges polstring.
      • Bandasjeringen starter godt distalt for lymfødemet.
      • Bandasjene legges jevnt, sirkulært og i flere lag.
      • Trykket skal avta gradvis fra distalt mot proksimalt.
      • Trykket reguleres delvis ved bandasjeringsteknikken, og hovedsakelig ved antall lag av bandasjer.

      Kompresjonsstrømpe

      • Strømpen tas av om natten.
      • Huden smøres fortrinnsvis om kvelden.
      • Ved begynnende lymfødem brukes strømpen under aktivitet.
      • Ved moderat og omfattende lymfødem brukes strømpen vanligvis hele dagen.
      • Strømpen vaskes minst hver tredje dag.

      En feiltilpasset strømpe kan gi gal kompresjon. Den hyppigste feilen knyttet til kompresjonsstrømpen er at den blir brukt ut over sin funksjonstid slik at den blir for romslig.

      Manuell lymfedrenasje

      Massasjen skal være meget lett og utføres i lymfestrømmens avløpsretning med et lett trykk og ha en avspenningsfase. Behandlingen skal ikke gi smerte.

      Manuell lymfedrenasje har fire hovedgrep – stående sirkler, pumpegrep, dreiegrep og korketrekkergrep.

      Trykkmassasje med pulsator

      Pulsator er aldri førstevalg ved behandling av lymfødem, men kan være et hjelpemiddel over tid der målinger har vist at behandlingen er effektiv. Pulsator bør prøves ut i samarbeid med fysioterapeut. Pasienten skal innledningsvis overvåkes med hensyn til komplikasjoner. Av og til kan en opphopning av ødem proksimalt for mansjetten ses. Videre pulsatorbehandling må da utsettes til manuell lymfedrenasje og øvelser har sikret avløpet. Et for høyt trykk kan skade lymfeårene og øke mengden interstitiell væske.

      Trykket skal være moderat, og pasienten skal føle behandlingen behagelig. Det er ikke størrelsen på trykket som er virksomt, men en jevn, rytmisk trykkbølge. Innstilling av hastighet og trykk tilpasses den enkelte pasient.

      I praksis starter man med cirka 20 minutters behandling og øker gradvis til cirka 30–40 minutter daglig eller annenhver dag. Pulsatorbehandling kan også benyttes av pasienten hjemme.

      Det skal søkes til helseforetaket på skjemaet Utlån av behandlingshjelpemidler (utlån formidles vanligvis gjennom lokalt sykehus). Dette finner man på www.behandlingshjelpemidler.no. Fysioterapeuten kan hjelpe deg med søknad. Det er legen som sender søknaden.

      Hudpleie

      Uavhengig om man har lymfødem eller ikke, er det er viktig å hindre at det oppstår rifter, sår og unødig hudirritasjon. Bruk av hansker er hensiktsmessig i en del situasjoner. Pasienten bør også være forsiktig med hensyn til sterk oppheting eller å bli solbrent. Hovedmålet med hudpleie er å forebygge betennelser, fordi dette kan utløse et lymfødem.

       

      Jevnlig bruk av bandasjer og kompresjonsstrømpe tørker ut huden. Bruk av hudpleie- og vaskemidler med lav pH (5,5) anbefales. God hudpleie holder huden myk og smidig, og opprettholder hudens naturlige evne til å motvirke infeksjoner.

      Skulle det oppstå sår eller rifter, eller det er fare for infeksjon, bør desinfiserende salve og plaster benyttes.

      Vedlikeholdsfasen

      • Bruk av elastisk strømpe og/eller hanske etter behov
      • Hudpleie
      • Regelmessige øvelser
      • Eventuelt intermitterende trykkmassasje med pulsator

      Pasienten får i vedlikeholdsfasen noe behandling, og går eventuelt til kontroll hos fysioterapeut. Behandlingsresultatet på kort sikt er nesten alltid tilfredsstillende. På lengre sikt er resultatet helt avhengig av at pasienten medvirker og følger opp de tiltakene som anbefales.

      Bevegelsesterapi og respirasjonsøvelser

      Dynamiske øvelser med avspenningsfase er best. Slyngende, kastende bevegelser kan føles ubehaglig. Mange opplever at det er godt å gå med staver, men det kan være viktig å ha et løst grep.

      Riktig tilpasset bevegelighetstrening

      • fremmer sirkulasjonen uten å sette for store krav til et redusert lymfesystem
      • gir god leddbevegelighet
      • stimulerer til dynamisk veksling mellom spenning og avspenning, gjerne i takt med respirasjonen
      • gjøres gjerne med bandasjen eller kompresjonsstrømpen på - dette gir enda bedre drenasjeeffekt

      Bevegelsesterapi i oppvarmet basseng kan være gunstig for noen lymfødempasienter. Vanntrykket stimulerer lymfedrenasjen, samtidig som sirkulasjonen og bevegelsesapparatet generelt aktiviseres.

      Oppfølging

      Om nødvendig kan pasienten få henvisning til fysioterapi ved et fysikalsk institutt på hjemstedet for videre oppfølging. Oppfølging og veiledning av fysioterapeut med spesialkompetanse er av betydning. Pasienten trenger ofte behandling livet ut. Lymfødem blir ikke sjelden en kronisk tilstand. Der det er mulig bør pasienten få instruksjon i egenbehandling, både i enkel massasje og selvbandasjering. Mange pasienter trenger ikke fysioterapi som behandling, men informasjon og funksjonsveiledning.

      Moderat fysisk aktivitet fremmer leddbevegelighet, sirkulasjon og velvære, og er viktig for å stimulere lymfedrenasjen. Det må unngås å ta blodtrykk eller gis vaksiner på operert side. Ved hagearbeid anbefales bruk av hansker.

      Rikstrygdeverket yter full refusjon for fysioterapi ved behandlingstrengende lymfødem og man får refundert utlegg til kompresjonsmateriale. Pulsator, bandasjemateriell og kompresjonsstrømper regnes som behandlingshjelpemidler og søkes derfor om i samarbeid med lege og fysioterapeut.

      Komplikasjoner

      Ved lymfødem kan det oppstå problemer med fibrotisering av hud og underhud. Huden blir mer eller mindre stiv og uelastisk og blir lettere skadet enn normal hud.

      Immunforsvaret er svekket i det ødematøse området. Det kan ha flere årsaker, blant annet sviktende transport av dendrittiske celler, lymfocytter og proteiner. Hvis områdets regionale lymfeknuter er fjernet, vil også det kunne svekke det lokale immunforsvaret.

      Hos noen pasienter med lymfødem, og spesielt ved sekundært lymfødem, kan det oppstå en særpreget inflammasjon (rosen) i huden i det ødematøse området. Den begynner som regel akutt med sterk sykdomsfølelse, høy feber og hyperemi med rubor og økt hevelse i huden. Hudaffeksjonen er ofte skarpt avgrenset. Symptomene går ofte tilbake i løpet av 4–6 dager, men ikke sjelden forverres selve ødemet. Tilstanden bør behandles med penicillin så raskt som mulig.

      Lymfødem i armLymfødem i armLymfødem i benLymfødem i ben
      Lymfødem i armLymfødem i arm

      Trøtthetsfølelse (fatigue) før, under og etter kreftbehandling

      Generelt

      Det er mange årsaker til at kreftpasienter føler seg trøtte/utmattet. Hos mange pasienter kan også flere årsaker virke sammen. Kreftpasienter er ofte svært syke under perioder av behandlingen og kan da oppleve uttalt trøtthet som for eksempel under intensiv cellegiftbehandling. Det er også viktig å være klar over at trøtthet opptrer som et symptom ved mange andre medisinske tilstander – både fysiske og psykiske, som også kan ramme kreftpasienter. Noen kjente ”årsaker” til trøtthet i forbindelse med kreft og kreftbehandling er:

      • Kreftsykdommen i seg selv
      • Gjennomgått operasjon
      • Pågående eller nylig avsluttet cellegiftbehandling
      • Pågående eller nylig avsluttet strålebehandling
      • Uttalt blodmangel
      • Smerter og kvalme
      • Feber eller infeksjon
      • For lavt væske- eller matinntak
      • Nedsatt lungefunksjon
      • Søvnforstyrrelser
      • Bekymringer, vedvarende uro/engstelse, ”stress” eller depresjon

      For noen av disse årsakene som for eksempel infeksjoner finnes god medisinsk behandling. Trøtthet som opptrer etter operasjoner eller under cellegiftbehandling og strålebehandling vil for de langt fleste gradvis gå over i takt med at kreftene kommer tilbake. Har man følt seg kjekk for så å føle seg trøtt og sliten, bør man oppsøke lege eller informere behandlende lege om dette. Opplever man trøtthet og samtidig føler seg stresset, bekymret eller nedstemt vil mange kvie seg for å ta dette opp med legen eller annet helsepersonell. Det anbefales likevel å forsøke å samtale om plagene. En slik samtale kan virke lindrende i seg selv, og den gir mulighet for å vurdere tiltak sammen med en kvalifisert person som har erfaring med andre pasienter med liknende plager. Spesielt for pasienter som opplever kronisk trøtthet og hvor kreftsykdommen er helbredet kan det være vanskelig å påvise en spesifikk årsak. Likevel kan mange av disse pasientene oppleve bedring ved å justere/endre livsførselen tilpasset et lavere energi-nivå enn man hadde før kreftsykdommen ble påvist.

      Definisjon

      Alle har kjent følelsen av trøtthet (i betydningen sliten men ikke søvnig), utmattelse eller slapphet i forbindelse med å være syk. I forbindelse med kreftsykdommer og kreftbehandling er denne følelsen det hyppigst forekommende symptomet. Symptomet er en subjektiv opplevelse av at noe er galt med kroppen. Andre hyppig forekommende symptomer i forbindelse med kreft og kreftbehandling er smerte, nedsatt appetitt og kvalme. De fleste som opplever trøtthet i forbindelse med kreftsykdom vil ha erfart at følelsen ikke bedres vesentlig av å hvile, og mange vil beskrive følelsen som mangel på energi eller utmattelse.

      I engelsktalende land og i land der man snakker latinske språk kalles følelsen av trøtthet, utmattelse eller slapphet for fatigue. Der brukes dette ordet i dagligtalen, og ordet har sin opprinnelse i latin. Fatigue har nå ”sneket” seg inn i det norske språket i forbindelse med opplevd trøtthet under kreftbehandling og i forbindelse med det såkalte Kroniske trøtthetssyndrom. Det siste omtales også som ME, og på engelsk brukes ME og ”Chronic Fatigue Syndrome” om hverandre. Ved ME er følelsen av trøtthet det dominerende symptomet, men ved denne tilstanden foreligger det ikke en spesifikk sykdom som kan forklare symptomet. Trøtthet er også et vanlig symptom ved mange andre sykdommer som for eksempel leddgikt, hormonsvikt og hjertesvikt. Det er derfor ikke gode grunner for å bruke et fremmedord - fatigue - om et symptom som vi på norsk vil kalle trøtthet og som opptrer hos pasienter med vidt forskjellige tilstander. I det følgende brukes derfor begrepet trøtthet.

      Hvis trøtthet opptrer i forbindelse med cellegiftbehandling eller strålebehandling vil de langt fleste oppleve at de blir gradvis bedre når behandlingen er avsluttet og kreftene kommer tilbake. Slik trøtthet kalles akutt trøtthet. Bedringen kan ta tid, avhengig av blant annet hvor intensiv behandlingen har vært. Noen opplever at symptomet varer i måneder eller år. Dette kalles kronisk trøtthet. Nedsatt evne til å gjennomføre daglige aktiviteter, nedsatt humør, bekymring for helsa, redusert arbeidsevne eller mindre krefter til familieliv kan ledsage slik kronisk trøtthet. De fleste vil oppleve at det er krevende å få beskjed av legen om at man er frisk og at omgivelsene regner en som frisk samtidig som energien er borte og evnen til å gjøre det man har lyst til er redusert.

      Følelsen av å være trøtt/utmattet vil hos mange være ledsaget av en opplevelse av dårligere evne til å konsentrere seg, redusert hukommelse og økt søvnbehov. De fleste sover mer enn før de ble syke. For mange er søvnen ikke forfriskende, og det kan ta tid ”å komme” i gang om morgenen. Mange vil også oppleve at de raskt går tom for krefter når de anstrenger seg (økt trøttbarhet), og at det også tar lang tid å gjenvinne kreftene etter anstrengelser. Anstrengelser kan i denne sammenheng både bety fysiske anstrengelser eller mentale anstrengelser som å arbeide intenst med en oppgave som krever konsentrasjon.

      Forberedelser

      Følelsen av trøtthet kan opptre i alle faser av kreftsykdommer. Noen har kjent det før diagnosen stilles, nesten alle vil oppleve det under strålebehandling eller cellegift-behanding. Et mindretall vil være plaget av langvarig trøtthet etter at kreftbehandlingen er avsluttet og kreftsykdommen helbredet. Pasienter med kreftsykdom som ikke kan helbredes, vil nesten alltid føle seg trøtte, slitne og utmattet. Graden av trøtthet hos de sistnevnte vil variere, blant annet avhengig av krefttype, spredning av kreftsykdommen og andre symptomer på kreftsykdommen.

      Det anbefales at pasienten får nødvendig informasjon både med hensyn til årsaker og hva de kan gjøre selv.

      Gjennomføring

      Tiltak som kan redusere opplevelsen av trøtthet/utmattelse

      Det følgende er ment som generelle råd som ikke vil passe for alle i alle situasjoner. Rådene er basert på resultater av studier, erfaringer fra kreftpasienter og anbefalinger fra eksperter. Det anbefales at hver enkelt vurderer hva som kan passe han/henne best. Det anbefales også at du forteller om dine plager til din behandler og spør denne til råds om hvilke tiltak som kan være mest aktuelle for deg og spesielt om det er noen tiltak du bør unngå.

      Generelle råd

      • Tilstreb å leve et mest mulig regelmessig liv
      • Prøv å planlegge dagen slik at du har tid til å hvile
      • Ta heller flere små pauser i løpet av dagen enn få og lange
      • Hvil etter at du har gjennomført en anstrengende aktivitet
      • Planlegg dagens aktiviteter og gjør først de tingene som er viktigst for deg.
      • Sett deg realistiske mål og prøv å glede deg over det du klarer
      • Forsøk å få oversikt over hvilke aktiviteter som gjør deg spesielt trøtt/utmattet og begrens disse i den grad det er mulig eller spre dem utover et lengre tidsrom
      • Prøv å akseptere at du ikke har energi til å gjøre alt du gjorde før
      • Vurder hva som er viktig for deg at du gjør selv og hva du kan overlate til andre
      • Regn med å bli trøtt etter at du har gjort en anstrengelse selv om du opplever aktiviteten i seg selv som positiv

      Mosjon og trening

      Tilpasset mosjon og trening etterfulgt av hvile reduserer følelsen av trøtthet. Regelmessig trening er ut fra dagens kunnskap det mest effektive tiltaket mot kronisk trøtthet hos kreftpasienter. Imidlertid kan både for mye og for lite trening forverre trøtthet, og det er derfor viktig å finne et nivå (frekvens og intensitet) som passer deg. Du skal aldri trene så hardt at du må avbryte en økt eller en treningsperiode fordi du blir helt utmattet. Husk også at dagsformen varierer for alle og tilpass treningen til din dagsform. Tenk langsiktig (måneder) og øk aktiviteten gradvis og forsiktig gjennom en periode. 

      • Aktiviteter som turgåing, sykling, svømming, dans og aerobic kan anbefales.
      • Det er bedre med lette økter jevnlig enn intense økter sporadisk
      • Start alltid i et rolig tempo, øk tempoet underveis før du så avslutter i rolig tempo. Følg dette mønsteret uavhengig av hvor lenge økten varer
      • Sett deg alltid ned og hvil etter en økt men ikke legg deg til å sove
      • Fysioterapeuter og idrettspedagoger kan gi råd og veiledning om trening. Prinsippene for treningen er som for all annen trening men den skal være tilpasset ditt energinivå 

      Søvn

      Mange kreftpasienter med kronisk trøtthet sliter med forstyrret søvnmønster. Det er viktig å opprettholde en normal døgnrytme selv om du føler behov for å sove på dagtid.

      • Prøv å stå opp på samme tidspunkt hver dag og legg deg omtrent til samme tid.
      • Unngå for mye aktivitet rett før du skal sove
      • Forsøk å ikke sove på dagtid fordi det forstyrrer den biologiske døgnrytmen
      • En kort middagslur kan virke oppkvikkende!
      • Hvil deg om dagen ved å sitte rolig i en god stol men ikke sov
      • Snakk med legen om vedvarende søvnproblemer

      Kost

      Nedsatt appetitt og redusert inntak av mat kan resultere i mangel på krefter og nedsatt energi. Det anbefales å spise sunn mat regelmessig og følge de nasjonale generelle kostrådene i den grad din tilstand muliggjør det . Spesielle dietter eller kosttilskudd bedrer ikke trøtthet med mindre det foreligger en mangeltilstand.

      Arbeidssituasjon

      Noen har ikke krefter til å fortsette å arbeide eller må redusere timetallet på grunn av kronisk trøtthet. En samtale med en sosionom kan være nyttig i forhold til råd og veiledning vedrørende din arbeidssituasjon, dine trygderettigheter og din økonomi.

      Noen tilpasninger som du og din arbeidsgiver kan gjøre:

      • Diskuter muligheten for enklere eller lettere arbeidsoppgaver, spesielt hvis du har et fysisk krevende yrke
      • Vurder muligheten for å arbeide i begrenset stilling
      • Husk å ta regelmessige pauser også når du er på jobb hvis det er mulig
      • Vurder muligheten for fleksitid i forhold til når på dagen du har mest energi, samt muligheten for å kunne arbeide hjemme

      Omsorg for barn

      Mangel på energi og krefter kan være utfordrende og oppleves som sårt når du har barn eller ungdom i hjemmet. Det er likevel noen grep du kan forsøke:

      • Forklar barna dine at du er sliten og ikke orker å gjøre like mye som tidligere
      • Diskuter hva barn og ungdom kan hjelpe til med og la de ta del i huslige gjøremål
      • Prøv å etablere en fast arbeidsdeling mellom alle familiemedlemmene
      • Tilstreb aktiviteter for din egen del som ikke krever for mye energi og som kan gjennomføres uten for store anstrengelser
      • Søk og ta imot hjelp fra andre til kjøring til og fra aktiviteter, skole og lignende hvis det kan avlaste deg

      Medikamentell behandling

      Foreløpig finnes det i Norge ingen spesifikk medikamentell behandling mot trøtthet i forbindelse med kreft. Hvis trøttheten kan skyldes spesifikke tilstander som kan behandles med medikamenter skal dette selvsagt forsøkes. Noen ganger hjelper slik behandling da også mot trøttheten, andre ganger forblir plagene uendret. Eksempler på behandlinger som oftest også reduserer trøtthet er behandling for infeksjoner eller depresjon når disse tilstandene er påvist.

      Behandling med medikamenter som stimulerer produksjonen av røde blodlegemer anbefales ikke mot trøtthet i forbindelse med kreftsykdommer på grunn av faren for alvorlige bivirkninger.

      Oppfølging

      Informasjon om trøtthet

      Helsepersonell i kreftomsorgen vil oftest ha kunnskap om trøtthet ved kreftsykdommer. Mange fastleger har generell erfaring med trøtthet men møter relativt få kreftpasienter. Det finnes mye informasjon på internett men av varierende kvalitet. Nedenfor er listet noen aktuelle nettadresser og noe litteratur. Vær oppmerksom på at det kan gis motstridende råd fordi kunnskapen spesielt om behandling foreløpig er begrenset.

      Noen nettadresser (bruk fatigue som søkeord på engelskspråklige nettsteder):

      • www.kreftforeningen.no
      • www.kunnskapssenteret.no
      • www.cancer.dk
      • www.cancerfonden.se
      • www.cancer.org
      • www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/fatigue/Patient
      • http://www.helsedirektoratet.no/ernaering

      Noen artikler/bøker:

      • Armes J., m.fl. (2004). Fatigue in cancer. Oxford University Press.
      • Berger A.M., m.fl. (2009). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-Related Fatigue. www.nccn.org
      • Loge J.H. (2009). Fatigue og depresjon. I Fosså S.D., Loge J.H. og Dahl A.A.; Kreftoverlevere: Gyldendal Akademisk
      • Patarca-Montero R. (2004). Handbook of cancer-related fatigue. Haworth Medical Press
      • Schjølberg T.K. (2004). Fatigue. I Reitan A.M. og Schjølberg T.K.; Kreftsykepleie: Akribe