Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Kirurgi ved føflekkreft

Primær behandling

Primær eksisjonen av en suspekt føflekk kan med fordel foregå i primærhelsetjenesten, men ved tumor i spesielle lokalisasjoner er det naturlig å henvise pasienten videre. Spesielle lokalisasjoner er ansikt, øre, brystregionen, fingre, tær og fotsåle. Pigmenterte hudlesjoner som fjernes skal rutinemessig innsendes for histo-patologisk undersøkelse selv om det ikke er mistanke om malignitet.

Eksisjonsbiopsi av en føflekksuspekt hudlesjon skal gjøres ved at hele tumor fjernes med en elliptisk incisjon 2–5 mm ut i normal hud og med en pute av subdermalt fett. Dette gjør en god histologisk undersøkelse av hele lesjonen mulig, med bestemmelse av tumors tykkelse (Breslows), som igjen danner grunnlag for videre kirurgisk behandling.

Utvidet eksisjon

De siste årene er anbefalte eksisjonsbreddene for utvidet eksisjon ved histologisk påvist føflekkreft blitt redusert. De fleste defektene som oppstår med dagens anbefalinger kan lukkes direkte. Den utvidede eksisjonen/reeksisjonen bør gjøres ned til underliggende fascie.

Noen ganger kan det bli nødvendig å dekke defekten med et hudtransplantat, eventuelt en hudlapp med rekonstruktiv kirurgisk teknikk. Hvem som skal utføre reeksisjonen, avhenger av lokalisasjon, behovet for marginer og tilgjengelig kompetanse.

Eksisjonsvidde bestemt av tumortykkelse (Breslow)  
Føflekktypetype/Breslow tykkelse  Eksisjonsvidde (in vivo)
In situ/Lentigo maligna 0,5 cm
≤ 1 mm 1 cm
1–2 mm 1 cm
2–4 mm 2 cm
> 4 mm / Desmoplastisk
2-3 cm

Vaktpostlymfeknuter

Ved føflekkreft anbefales i dag vaktpostlymfeknute-undersøkelse (sentinel node) i primærdiagnostikken av kutane ondartete føflekker. Dette er primært aktuelt hos pasienter med melanomtykkelse mellom 1-4 mm uten ulcerasjon, og eventuelt mindre tumorer dersom ulcerasjon. I Norge anbefales prosedyren i første omgang ved ekstremitetsføflekker. Disse utgjør 40 % av totalt antall føflekkreft i hud, med fordeling 10 % på overekstremitet og 30 % på underekstremitet. Vaktpostlymfeknute-undersøkelse bør ideelt sett utføres samtidig med utvidet eksisjon. 

Lymfeknutekartlegging bør screenes i aksille eller lyske med ultralydundersøkelse og cytologi for å plukke ut pasienter med klare lymfeknutemetastaser, og dermed redusere antall vaktpostprosedyrer. 

Videre lokalisering av vaktpostlymfeknute gjøres med lymfoscintigrafi og blåfarge. Da melanomer oppstår i hud må injeksjon av isotop og blåfarge gjøres intradermalt rundt melanomet, eventuelt rundt arr hvis melanomet er fjernet ved diagnostisk prosedyre. Det vil si at det ikke må injiseres isotop eller blåfarge subkutant.

Veiledende isotopdosering er 60 – 70 MBq 99m Tc-Nanocoll intradermalt, 4 injeksjoner rundt føflekk/arr med totalt injeksjonsvolum 0,1 ml. Isotopundersøkelsen kan gjørs operasjons dagen da lymfedrenasjen fra hud er rask. Spesialblåfarge injiseres ved start av operasjon. Lokalisering skjer med leting etter blåfargede lymfekar/knuter og bruk av Geigerteller/γ-sonde. 

Kirurgisk behandling av lokalt residiv

Lokalt residiv defineres som tumorvekst i eller under arret etter primæroperasjonen. Kirurgisk behandling er aktuelt ved enkeltresidiv og består av vid eksisjon av tumor.

In-transit metastaser er metastaser som oppstår mellom primærtumor og den regionale lymfeknutestasjon. Enkeltmetastaser av denne typen behandles med eksisjon i fritt vev. Er det multiple svulster, vil behandlingen være avhengig av lokalisasjon og omfang av metastasene.

Dersom metastasene er lokalisert på en ekstremitet vil, når kirurgisk behandling ikke er aktuell, behandling med isolert ekstremitetsinfusjon (ILI) eller ekstremitetsperfusjon (ILP) være aktuelt. Nasjonalt senter for denne type behandling er Oslo Universitetssykehus, Radiumhospitalet.

Amputasjon av ekstremitet er sjelden aktuelt behandlingsalternativ. Dersom svulsten sitter på truncus, eller på ekstremitet når ILI/ILP ikke er aktuelt, kan lokal strålebehandling, CO2-laserbehandling eller elektrokjemoterapi være et alternativ. Dette vil særlig være aktuelt hos eldre mennesker.

Kirurgisk behandling av lymfeknutemetastaser

Hos alle pasienter med invasivt føflekkreft er det fare for metastasering til regionale lymfeknuter. Affiserte knuter er faste eller harde i konsistensen, runde eller lett buklete i overflaten og er oftest den lymfeknuten som ligger nærmest primærlesjonen. Lymfeknutemetastaser er sjelden ved melanomer <1,0 mm i tykkelse, men for melanomer på 1,0 mm og tykkere vil tendensen til metastaser øke med økende tumortykkelse.

Ved klinisk mistanke om lymfeknutemetastaser, kan cytologisk undersøkelse (FNAC) bekrefte diagnosen. En negativ FNAC er ikke nødvendigvis konklusiv og bør gjentas dersom knuten vedvarer i å være suspekt etter en kort observasjonsperiode. Åpen biopsi kan øke faren for tumorsøl. Dersom eksisjonsbiopsi untaksvis må gjøres, bør hudinsisjonen legges slik at arret lett kan inkluderes i operasjonsfeltet ved et eventuelt senere radikal lymfeknutedisseksjon. Dette gjøres enten i kurativ hensikt eller for å oppnå lokal kontroll. Er kurasjon målet, det vil si at det ikke foreligger fjernmetastaser, må man så langt det er mulig sikre at det er utført en adekvat lokal behandling. Lokal kontroll er spesielt ønskelig i de tilfeller hvor det er truende tumorperforasjon.

ILP – (isolated limb perfusion) regional perfusjonsbehandling

Ved multiple ekstremitetslokaliserte metastaser, der kirurgisk behandling ikke er aktuelt, bør intensiv lokal behandling, regional perfusjonsbehandling med melfalan eventuelt kombinert med tumornekrose faktor under hypertermi (varmebehandling av ekstremiteten) vurderes. Studier har vist 90 % total respons med en slik behandling. Cirka 70 % oppnår komplett remisjon ved kombinasjon med melfalan og TNF (33). Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet har landsfunksjon for denne behandlingen.

Elektrokjemoterapi

Ved cutane metastaser kan det være aktuelt å forsøke behandling med elektrokjemoterapi. Ved denne behandlingen benyttes elektriske impulser for å øke permeabiliteten av cytostatika, vanligvis Bleomycin® inn i tumorcellen. Det oppnås ofte gode resultat (34, 35). Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet har landsfunksjon for denne behandlingen.

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017