oncolex logo
Utskriftsdato (10.12.2019)

Intrakraniale svulster

Til de primære intrakraniale svulstene regnes alle svulster ovenfor foramen magnum som utgår fra:

  • hjernevev
  • hjernehinner
  • hjernenerver
  • hypofyse

De hyppigste intrakraniale svulsttypene hos voksne er:

  • metastaser
  • glioblastom
  • meningeom
  • astrocytom WHO grad II
  • hypofyseadenom
  • vestibularisschwannom

Hos voksne utgjør primære intrakraniale svulster 3,5 % av alle krefttilfeller. Disse utgjør en svært heterogen gruppe med stor variasjon i malignitetsgrad, veksthastighet og prognose. Histologisk diagnose er derfor avgjørende for valg av behandling (1).

Forekomst

Forekomsten av primære intrakraniale svulster i Norge er 16 per 100 000 per år for voksne (2,3).

I tillegg vil 20–40 % av alle personer som har en ekstrakranial kreftsykdom få én eller flere hjernemetastaser (4). Med økende bruk av CT og MR blir flere av disse metastasene oppdaget og behandlet. 

Årsaker til intrakraniale svulster

Utvikling av primære intrakraniale svulster er i 95 % av tilfellene ukjent.

Risikofaktorer

Genetisk

  • Nevrofibromatose type 1 er assosiert med lavgradige gliomer (spesielt astrocytom i opticus–chiasma–hypothalamus).
  • Nevrofibromatose type 2 er assosiert med vestibularisschwannom, meningeom og gliom (spesielt ependymom).
  • Tuberøs sklerose er assosiert med astrocytom (subependymalt kjempecelle–astrocytom).
  • von Hippel-Lindaus syndrom er assosiert med kapillært hemangioblastom (5).
  • Turcots syndrom er assosiert med glioblastom og medulloblastom.
  • Li-Fraumeni syndrom er assosiert med glioblastom.

Ioniserende stråling

Ioniserende stråling er eneste risikofaktor som sikkert assosieres med utvikling av primære intrakraniale svulster. Bestråling av kraniet, selv ved små doser, øker risikoen for utvikling av meningeom med en faktor på 10 og risikoen for utvikling av gliom med en faktor på 3–7, med en latenstid på 10–30 år etter eksposisjon.

Mobiltelefon

Det er ingen sikker sammenheng mellom langvarig mobiltelefonbruk og utvikling av gliom, meningeom og vestibularis schwannom.

Livsstil

Det er ikke påvist sikker sammenheng mellom økt forekomst av primære intrakraniale svulster og tobakk, alkohol, eksposisjon til høyspentledninger, bruk av hårfargingsmidler eller hodeskader.

Histologi ved intrakraniale svulster

Nevroepiteliale svulster

De nevroepiteliale svulstene utgår fra celler som utviklingsmessig stammer fra primitivt nevroepitel og representerer den største gruppen intrakraniale neoplasmer. De fleste nevroepiteliale svulstene viser tendens til diffus infiltrasjon i hjernen, men metastaserer svært sjelden til andre organer i kroppen. Gliom er fellesbetegnelsen på svulster man har ment utgår fra astrocytt-, oligodendrocytt- eller ependymcelle-deriverte svulster.

Det histopatologiske klassifiseringssystemet som benyttes for nevroepiteliale svulster er basert på likhetstrekk mellom svulstcellene og celler i den normale hjernen (6). Dette er basert på det tidligere generelt rådende syn om at en svulst oppstår som følge av forandringer i en normal moden celle i sentralnervesystemet. Svulster hvor cellen hovedsakelig likner astrocytter betegnes derfor astrocytom, og svulster med trekk fra oligodendrocytter betegnes oligodendrogliom. Dette klassifiseringssystemet, som er basert på cellemorfologi, utfordres nå av ny viten om genetiske forandringer i svulstcellene og tumor stamceller.

Enkelte studier antyder at gruppering av svulstene med molekylær genetiske metoder er bedre enn morfologisk gruppering, med henblikk på å forutsi terapirespons og overlevelse. Nylig ble det vist at det finnes stamceller i hjernen hos voksne mennesker som kan utvikle seg til enten nevroner, astrocytter eller oligodendrocytter. Dette har ført til at mange nå tror at de nevroepiteliale svulstene utvikles fra nevrale stamceller. En stamcelle har mange av de samme egenskapene som karakteriserer en svulstcelle, for eksempel evne til proliferasjon, migrasjon og infiltrasjon. En stamcelle vil derfor trenge langt færre mutasjoner for å transformere til en svulstcelle enn en differensiert gliacelle eller et nevron. I fremtiden vil trolig svulstene også bli klassifisert med stamcelle markører og molekylær genetiske teknikker.

Astrocytomer

MR-bilde av pasient med astrocytom. Klikk for større bilde. MR-bilde av pasient med glioblastom. Klikk for større bilde. Lysmikroskopibilde av glioblastom. Klikk for større bilde.

Cellene i astrocytomene har likhetstrekk med astrocytter. Pilocytisk astrocytom (WHO grad I), astrocytom (WHO grad II), anaplastisk astrocytom (WHO grad III) og glioblastom (WHO grad IV) representerer undergrupper av astrocytom med økende malignitetsgrad. Glioblastom er den mest infiltrerende og hurtigvoksende, og derfor den mest maligne. Det er stor grad av samsvar mellom det histologiske bildet og prognosen. Glioblastom, som er den hyppigst forekommende astrocytomformen hos voksne, kan enten utvikles fra astrocytom av lavere grad (sekundært glioblastom) eller oppstå de novo (primært glioblastom). Pilocytisk astrocytom er en variant av lavgradig astrocytom, som til forskjell fra de ovenstående er en velavgrenset, langsomt voksende svulst hos barn og unge voksne uten tendens til malign degenerasjon. Den forekommer først og fremst i cerebellum, nervus opticus og hypothalamus.

Oligodendrogliomer

MR-bilde av pasient med oligodendrogliom.
Klikk for større bilde.
Lysmikroskopibilde av oligodendrogliom, WHO grad II.
Klikk for større bilde.
Lysmikroskopibilde av oligodendrogliom, WHO grad III. Klikk for større bilde.

Disse diffust infiltrerende svulstene, som har celler som ligner på oligodendrocytter, forekommer i alle aldersgrupper, men hyppigst mellom 40 og 50 år. De er som regel lokalisert til storhjernehemisfærene. Tradisjonelt angis det at oligodendrogliomer utgjør 5–10 % av alle gliomer, men det er mulig at de er underdiagnostisert og utgjør hele 25–30 %. Også her skiller man mellom lav og høy (anaplastisk) malignitetsgrad, men sammenhengen mellom de histologiske funn og prognose er ikke så klar som ved astrocytomer.

Blandingsgliomer

Blandingsgliomer har elementer fra begge de to ovenstående svulsttyper. Det er viktig å oppdage en eventuell oligodendrogliom-komponent i et gliom, da det har betydning for valg av behandling.  

Ependymomer

Ependymomer utgår trolig fra ependymcellene i veggen av ventrikkelsystemet og sentralkanalen i ryggmargen. Fjerde ventrikkel er predileksjonsstedet for denne svulsttype hos barn.

Plexus choroideus-svulster

Dette er intraventrikulære svulster, som kan infiltrere i omliggende hjernevev. Svulstene kan være meget store og karrike og medfører ofte hydrocefalus. De fleste er histologisk benigne og kalles papillomer.   

Nevroepiteliale svulster med nevronale celler

Gruppen nevronale og blandete nevronale-gliale svulster (dysembryoplastisk nevroepitelial tumor, gangliogliom og sentralt nevrocytom) er relativt sjeldne svulster sammenliknet med astrocytomer. De har god prognose, men det er rapportert at gangliogliomer kan utvikle seg i malign retning. De to førstnevnte er ofte lokalisert til temporallappene og forårsaker epilepsi. Sentralt nevrocytom er en intraventrikulær tumor av celler med nevronal differensiering. Den er hyppigst lokalisert nær foramen Monroi og ses oftest hos unge voksne. Om lag halvparten av alle supratentoriale, intraventrikulære svulster hos voksne er nevrocytomer.  

Svulster i corpus pineale-regionen

Pineocytom og pineoblastom er sjeldne svulster utgått fra epifysevev. Pineoblastom inngår i PNET-gruppen (se medulloblastom). Pineocytom er bedre differensiert, mer velavgrenset, har en bedre prognose enn pinealoblastom, og sees hyppigst hos voksne. Blandingsformer forekommer.  

Embryonale svulster

Medulloblastom er en udifferensiert neuroepitelial svulst (Primitive Neuro-Ectodermal Tumor = PNET) i lillehjernen, oftest nær midtlinjen. Medulloblastomene er høymaligne og viser uttalt tendens til spredning i subaraknoidalrommet via cerebrospinalvæsken. Tilsvarende svulster i storhjernen kalles for supratentorial PNET og i corpus pineale for pineoblastom. 

Hjernehinnesvulster

Meningeomer

MR-bilde av pasient med meningeom.
Klikk for større bilde.
MR-bilde av pasient med meningeom.
Klikk for større bilde.
Lysmikroskopibilde av meningeom, WHO grad II. 
Klikk for større bilde.

Meningeomene utgjør 25 % av de primære intrakraniale svulstene. Forekomsten øker jevnt med alderen, med overvekt av kvinner (kvinne/mann = 1,7/1). Kvinner som har fått diagnostisert et meningeom, har en lett overhyppighet av brystkreft og vice-versa, antakelig fordi begge svulstformer er påvirkelige av kvinnelige kjønnshormoner. Meningeomene oppstår fra araknoidale celler og er hos 95 % av pasientene godartete. Radiolgisk ser man typisk en homogent kontrastoppladende svulst med bred anleggsflate mot dura/skallen og med god avgrensning mot hjernevevet. Dura er imidlertid vanligvis infiltrert av svulsten, av og til også tilgrensende deler av kraniet. De fleste meningeomer har et arachnoidalt lag mellom seg og hjernen og infiltrer ikke hjernen, men skyver den foran seg under veksten. De kan imidlertid vokse rundt blodkar og hjernenerver. Dette skjer særlig når svulsten vokser ut fra skallebasis, og den kan da være svært vanskelig eller umulig å fjerne. Meningeomene vokser vanligvis svært langsomt. Hjernen kan derfor adaptere seg til svulstens vekst, noe som kan forklare hvorfor pasientene kan ha appelsinstore svulster før de får så klare symptomer at tilstanden diagnostiseres. Atypiske og anaplastiske meningeomer har et mer malignt vekstmønster enn de vanlige meningeomene, og de har derfor en betydelig dårligere prognose.

Hemangiopericytomer

Dette er en sjelden hjernehinnesvulst med stor residivtendens og med potensiale for metastasering.

Hjernenervesvulster

Vestibularisschwannom (tidligere kalt acusticusnevrinom)

MR-bilde av pasient med vestibularisschwannom.
Klikk for større bilde.
Lysmikroskopibilde av schwannom.
Klikk for større bilde.

Schwannomer er bygd opp av celler som likner den Schwannske celle, cellen som isolerer perifere axoner. Schwannomene kan forekomme på flere hjernenerver, men er i de fleste tilfeller lokalisert til en av vestibularis-nervene. Den tidligere betegnelse actusticusnevrinom er derfor dobbelt feil i og med at betegnelsen indikerer utgangspunkt i feil nerve (nervus acusticus) og feil celletype (nervecelle). Vestibularisschwannom er den hyppigste primære, infratentoriale svulst hos voksne og utgjør 6 % av de primære intrakraniale svulstene. De diagnostiseres vanligvis i 40–50 års alder og er noe hyppigere hos kvinner enn hos menn. Nesten alle vestibularisschwannomer er godartede og vokser langsomt, utgår fra vestibularisdelen av 8. hjernenerve og ligger derfor i vinkelen mellom cerebellum og pons. I 5 % av tilfellene er vestibularisschwannomene bilaterale, og er da vanligvis knyttet til nevrofibromatose type 2. Sjeldnere oppstår schwannomer i den 5. hjernenerve (n. trigeminus).

Primære CNS-lymfomer

Primære maligne lymfomer i sentralnervesystemet er vanligvis av B-celletype. Det har vært rapportert økende forekomst av denne svulsttypen, blant annet hos AIDS-pasienter og immunsupprimerte pasienter.

Germinalcellevulster

Germinalcellevulster utgår sannsynligvis fra primitive germinalceller, og svulstene er identiske med dem som opptrer i testikler og ovarier. Svulstene sees hyppigst i corpus pineale og i bunnen av 3. hjerneventrikkel. Den vanligste typen er germinom (tilsvarer seminom i testis og dysgerminom i ovarier).

Svulster i sella-området

Hypofyseadenom

MR-bilde av pasient med hypofyseadenom.
Klikk for større bilde.
MR-bilde av pasient med hypofyseadenom.
Klikk for større bilde.
Lysmikroskopibilde av hypofyseadenom.
Klikk for større bilde.

Hypofyseadenomene utgjør 8–10 % av intrakraniale svulster i kirurgiske materialer, og utgår fra adenohypofysen. Det er stor variasjon i størrelse, veksthastighet, klinisk presentasjon og innvekst i omliggende vev. Infiltrasjonen skjer først og fremst i veggene i sella turcica (sinus cavernosus). Omkring 10 % av hypofyseadenomene er lokalt invasive. Metastaserende hypofysecarcinom forekommer, men er ekstremt sjelden.
Svulstene inndeles etter hormonproduksjon.

  • 25–30 % er prolaktinproduserende (prolaktinom)
  • 20–25 % er ikke-hormonproduserende
  • 15–20 % er veksthormonproduserende
  • 10–15 % produserer ACTH (Cushings sykdom)
  • 5 % produserer både prolaktin og veksthormon
  • 3–5 % produserer gonadotropiner (LH og FSH)
  • Svulster som produserer tyreotropin-frisettende hormon (TSH) er sjeldne.

I tillegg inndeles svulstene etter størrelse.

  • Mikroadenom (<10mm)
  • Makroadenom (≥10mm)

Kraniofaryngeomer

Kraniofaryngeomer utgår fra embryonale rester av ductus craniopharyngeus (Rathkes gang), og sees hyppigst i området rundt hypofysestilken og bunnen av 3. ventrikkel. Svulstene kan ha både solide og cystiske komponenter. Svulstene hos voksne er ofte velavgrenset og ekstracerebral (papillær type).

Svulster av annen opprinnelse

Kapillære hemangioblastomer

MR-bilde av pasient med kapillært hemangioblastom.
Klikk for større bilde.
Lysmikroskopibilde av kapillært hemangioblastom.
Klikk for større bilde.

Disse svulstene utgjør 1–2 % av svulstene i sentralnervesystemet. De forekommer særlig i bakre skallegrop, hjernestammen og medulla spinalis. Svulstene kan være solide, cystiske eller blandede. De er alltid benigne. Ofte kan svulsten kun påvises ved MR-undersøkelse og multiplisitet er ikke sjelden. Hos 5 % av pasientene er svulsten assosiert med von Hippel-Lindau syndrom (VHL), som er en autosomal dominant arvelig sykdom (5). VHL er assosiert med flere forskjellige svulstformer både i sentralnervesystemet, retina, nyrer, binyrer, bukspyttkjertel og bitestikler. Genprøve kan i dag som regel bekrefte/avkrefte om kapillært hemangioblastom hos en pasient er ledd i von Hippel-Lindau syndrom eller ikke. Ved negativ genprøve og negativ slektsanamnese er risikoen for svulster i andre organer liten, og oppfølging av pasienten skal konsentreres om det opererte området. Ved negativ genprøve og negativ slektsanamnese behøver heller ikke pasientens slektninger å bli undersøkt. Ved positiv genprøve eler slektsanamnese må pasienten inn i et strukturert oppfølgingsprogram av alle risikoorganer, og slektninger bør screenes for tilsvarende genfeil. 

Hjernemetastaser

MR-bilde av pasient med solitær hjernemetastase.
Klikk for større bilde.
MR-bilde av pasient med multiple hjernemetastaser.
Klikk for større bilde.
Lysmikroskopibilde av metastase fra adenokarsinom.
Klikk for større bilde.

Hjernemetastaser er mye hyppigere forekommende enn de primære intrakraniale svulstene, men i kirurgiske serier av hjernesvulster utgjør metastasene foreløpig bare 10–20 %. Med økende utbredelse av avansert radiologisk diagnostikk, i første rekke MR, samt mer effektiv behandling av primærsvulsten, må man regne med at stadig flere av disse metastasene vil bli oppdaget, og gjort til gjenstand for behandling. Primærsvulsten er som regel lokalisert i bronkiene, dernest i bryst, hud (melanom), mage-tarmkanal, urinveier og genitalia, i denne rekkefølgen. Faren for å utvikle hjernemetastaser varierer mye mellom de ulike svulsttyper. Pasienter med malignt melanom og testikkelkreft har en 50 % risiko for å utvikle hjernemetastaser, mens pasienter med kreft i lunge, nyre eller bryst har en 10-20 % risiko. Pasienter med prostatakreft og kreft i magesekken har derimot svært liten risiko for å utvikle hjernemetastaser.

Prognosen for pasienter med hjernemetastaser avhenger blant annet av histologisk type, grunnsykdommens utbredelse, nevrologisk funksjonsstatus og antall hjernemetastaser. Antall hjernemetastaser vurderes på MR, og i dag anslår man at 25 % av hjernemetastasene er solitære, mens 75 % er multiple. På MR er hjernemetastasene som regel runde, velavgrensede, homogent utseende, kontrastoppladende og omgitt av et kraftig ødem.

Stadier ved intrakraniale svulster

Stadieinndelingen varierer fra svulsttype til svulsttype.

Primære intrakraniale svulster

  • Klassifisering etter histologisk type og lokalisasjon.
  • TNM-klassifikasjon brukes ikke.

Hypofysesvulster

  • Svulststørrelse brukes ved hypofyseadenomer.
    • Mikroadenomer < 10 mm
    • Makroadenomer > 10 mm
  • Knosp klassifikasjon angir lateral utbredelse av hypofysesvulstene.

Knosp klassifikasjon inndeles i stadier fra 0 til 4, hvor grad 0 er intrasellære svulster uten utbredelse inn i sinus cavernosus, og grad 4 er svulster som omslutter den intrakavernøse del av arterie carotis interna. Svulster som brer seg lateralt for arteria carotis interna er svært vanskelig å fjerne radikalt.

 

Metastaser

  • Metastaser klassifiseres etter TNM klassifikasjon.
  • TNM-systemet betegner hvor utbredt sykdommen er på det tidspunktet den påvises.

Spredningsmønster for intrakraniale svulster

Gliomer

Gliomer er i hovedregel lokalt invasive. De aller fleste recidiver er lokale og fjernmetastaser som følge av spredning via blodbanen eller cerebrospinalvæsken forekommer sjelden. Som regel affiserer gliomer imidlertid større deler av hjernen enn man får inntrykk av på MR–bildene.

Medulloblastomer/PNET/germinomer/plexus choroideus carcinomer

Medulloblastomer, PNET, germinomer og plexus choroideus carcinomer sprer seg via cerebrospinalvæsken til subaraknoidalrommet kraniospinalt. Dette får konsekvenser for primærbehandlingen. Fjernmetastaser utenfor det kraniospinale rom som følge av hematogen spredning er svært sjelden.

Meningeomer

Meningeomer vokser langs hjernehinnene og kan således invadere og obstruere de store venesinusene, og omslutte hjernearterier og hjernenerver. Lokal innvekst i overliggende ben er ikke uvanlig, og regnes ikke som et malignitetstegn alene. Direkte innvekst i hjernen forekommer svært sjelden.

Utfordringene og begrensningen ved kirurgisk fjernelse av meningeomer er i hovedsak betinget av grad av innvekst i venesinuser, samt omslutning av arterier og hjernenerver.

Fjernmetastaser som følge av spredning via blodbanen eller cerebrospinalvæsken forekommer ytterst sjelden.

Metastaser til hjernen fra ekstrakraniale svulster

Hematogen spredning fra primærsvulst i andre organer kan gi metastaser til hjernen.

De ekstrakraniale svulstene er som regel lokalisert i:

  • bronkier
  • bryst
  • hud (melanom)
  • mage-tarmkanal
  • urinveier
  • genitalia

Faren for å utvikle hjernemetastaser varierer mye mellom de ulike svulsttyper. Pasienter med føflekkreft og testikkelkreft har 50 % risiko for å utvikle hjernemetastaser, mens pasienter med kreft i lunge, nyre eller bryst har en 10–20 % risiko. Pasienter med prostatakreft og kreft i magesekken har derimot svært liten risiko for å utvikle hjernemetastaser.

 

Symptomer ved intrakraniale svulster

Intrakraniale svulster kan debutere med vidt forskjellige symptomer, avhengig av lokalisasjon, type og veksthastighet. Tiden fra første symptom til pasienten kommer til diagnostikk kan ofte si noe om svulstens veksthastighet, og dermed malignitetsgrad. Av og til ser man blødning i svulsten. Symptomene kan da utvikle seg like raskt som ved et hjerneslag.

Økt intrakranialt trykk

Forhøyet intrakranialt trykk skyldes masseeffekt av svulsten, ødemet rundt svulsten og/eller sekundær hydrocephalusutvikling. Kardinalsymptomet er hodepine, som ofte kommer gradvis, og er mest uttalt om morgenen. Det vil ofte være ledsagende kvalme og morgenbrekninger, og i avanserte stadier bevissthetsforstyrrelser.

Ved økende trykk vil det oppstå fare for herniering gjennom tentoriet, som kjennetegnes ved:

  • ekstensjonsspasmer
  • opistotonus
  • bradycardi
  • hypertensjon
  • oculomotoriusparese
  • respirasjonssvikt

Epilepsi

2/3 av pasientene med langsomvoksende og 1/3 av de med hurtigvoksende svulster, har hatt ett eller flere epileptiske anfall. Pasienter som har gjennomgått epileptiske anfall skal derfor alltid bildediagnostiseres med henblikk på intrakranial svulst.  

Fokalnevrologiske utfall

Symptomer som pareser, synsfeltutfall, apraksi er vanlige, og indikerer ofte svulstens lokalisasjon. Ofte foreligger det en uspesifikk eller generalisert cerebral funksjonssvekkelse med symptomer som økt trettbarhet, irritabilitet, personlighetsforandringer, psykiatriske symptomer eller nedsatt intellektuelt funksjonsnivå.  

Hormonforstyrrelser

Hormonforstyrrelser er spesielt relatert til hypofysesvulstene og andre svulster i samme region, for eksempel kraniofaryngeomer.

  • Hyperprolaktinemi ved hypofyseadenom skyldes enten et prolaktinom eller avklemning av hypofysestilken. Hyperprolaktinemi hos kvinner gir menstruasjonsforstyrrelser. Andre symptomer er infertilitet, galaktoré, nedsatt libido og impotens.
  • Hypersekresjon av veksthormon gir akromegali hos voksne.
  • Hypersekresjon av ACTH gir Cushings sykdom.

Symptomer og tegn på patologisk hormonproduksjon blir av og til neglisjert av pasient eller oversett av lege. Svulstene blir da først diagnostisert når de er blitt så store at de gir svekket syn. Dette er ikke uvanlig ved prolaktinproduserende svulster hos menn, som ofte neglisjerer impotens og nedsatt libido. Ved ikke-hormonproduserende makroadenomer er de vanligste debutsymptomene bortfall av normal hypofysefunksjon og synsfeltutfall/redusert syn.

Pituitær apopleksi

Blødning i hypofysesvulster forekommer, med hurtig innsettende hodepine, hjernenerveutfall og eventuelt feber. Dette kalles pituitær apopleksi.  

 

 

 

 

Differensialdiagnoser ved intrakraniale svulster

  • Hjerneabscess
  • Kronisk subduralt hematom
  • Hydrocephalus
  • Arteriovenøs malformasjon
  • Pseudotumor cerebri
  • Hjerneblødning
  • Hjerneinfarkt
  • Gigantaneurisme
  • Encephalitt

Med avansert MR-diagnostikk er det vanligvis enkelt å skille mellom de forskjellige tilstandene.

Prognose for intrakraniale svulster

  • Alder. Ung alder er gunstig.

  • Grad av spredning på diagnosetidspunkt. Fravær av spredning er gunstig.
  • Reseksjonsgrad. Ingen eller minimal restsvulst etter primæroperasjon er gunstig. Reseksjonsgrad er som regel avhengig av svulstens lokalisasjon.
  • Nevrologisk funksjonsstatus. Normal eller tilnærmet normal funksjon er gunstig.
  • Genetiske markører:
    • Methylert MGMT promotor er gunstig ved glioblastom (7).
    • LOH av 1p og 19q er gunstig ved oligodendrogliomer (8).
    • Høy ekspresjon av TRKC er gunstig ved medulloblastom.
    • Amplifikasjon av MYCC er ugunstig ved medulloblastom.
    • Høy ekspresjon MYCC og ERBB2 er ugunstig ved medulloblastom.

 Forventet overlevelse (2,6,9-15)

  Overlevelse voksne (%)
Svulsttype   1 år   5 år  10 år
Astrocytom WHO grad II   90 %   50 %   25 %
Astrocytom WHO grad III (anaplastisk)   75 %   30 %   15 %
Astrocytom WHO grad IV (glioblastom)   60 % <  5 % <  2 %
Oligodendrogliom WHO grad II >90 %   70 %   50 %
Oligodendrogliom WHO grad III (anaplastisk)   85 %   40 %   25 %
Meningeom WHO grad I >95 % >90 %   90 %
Meningeom WHO grad II (atypisk)   95 %   85 %   75 %
Meningeom WHO grad III (anaplastisk)   85 %   50 %   25 %
CNS lymfom   50 %   20 %   15 %
Hypofyseadenom >97 %   95 %   90 %
Kapillært hemagioblastom >95 %   95 %   90 %
Hjernemetastase   25 % <  5 % <  2 %

 

 
5-års relativ overlevelse for kvinner med maligne og non-maligne svulster i sentralnervesystemet, i prosent etter diagnoseperiode 1978–2017. 

Kilde: Kreftregisteret

 

 
5-års relativ overlevelse for menn med maligne og non-maligne svulster i sentralnervesystemet, i prosent etter diagnoseperiode 1978–2017. 

Kilde: Kreftregisteret

Pakkeforløp for hjernekreft

Filterfunksjonen ivaretas av fastlege, nevrolog eller annen lege.

Kriterier for henvisning til pakkeforløp

Begrunnet mistanke om svulst i hjernen oppstår når minst ett av følgende kriterier er oppfylt:

  • CT- eller MR-skanning, ofte utført på andre indikasjoner, har påvist romoppfyllende prosess i hjernevevet
  • Nyoppståtte objektive fokale nevrologiske utfallssymptomer som for eksempel halvsidig parese, styringsproblemer eller språkforstyrrelser uten andre sannsynlige forklaringer som for eksempel hjerneslag
  • Nyoppstått epileptisk anfall hos voksne
  • Nyoppståtte, raskt progredierende endringer i adferd, personlighet eller kognisjon. Mindre endringer med langsom progresjon hvor mistanken om hjernesvulst er liten, kan utredes av fastlegen med MR
  • Nyoppstått, progredierende hodepine eller alvorlig forverring av kronisk hodepine (trykkpreget) uten andre sannsynlige årsaker enn hjernesvulst. Hodepine som ikke virker trykksuspekt og med langsom progresjon hvor mistanken om svulst er liten, kan utredes av fastlegen med MR

Lege utenfor sykehus vil ikke kunne avgjøre om en svulst i hjernen er høygradig eller ikke. Alle pasienter med begrunnet mistanke om hjernesvulst bør derfor henvises Pakkeforløp for hjernekreft.

Henvisning til pakkeforløp

Ved begrunnet mistanke om hjernesvulst henvises pasienten til nevrologisk eller nevrokirurgisk avdeling via telefonisk kontakt med vakthavende nevrolog eller nevrokirurg. Denne avgjør om pasienten skal legges inn eller tas imot til poliklinisk utredning. Henvisning sendes med pasienten ved akutt innleggelse, elektronisk hvis mulig eller per faks. Henviser/henvisende avdeling har ansvar for at eventuelle CT- og/eller MR-bilder sendes nevrologisk eller nevrokirurgisk avdeling elektronisk eller på CD.

Link til Helsedirektoratet

Referanser til intrakraniale svulster

  1. Helseth E et al. Intrakraniale svulster (517-538). Gjerstad L, Helseth E, Rootwelt T (Eds). Nevrologi og nevrokirurgi fra barn til voksen (5. utgave). Vett & Viten AS, Nesbru 2010.
  2. Kreftregisteret, Institutt for populasjonsbasert kreftforskning, Oslo, Norge
  3. Johannesen TB, Angell- Andersen E, Tretli S, Langmark F, Lote K. Trends in incidence of brain and central nervous system tumors in Norway 1970-1999. Neuroepidemiol 2004;23:101-109.
  4. Bhangoo SS et al. Evidence-based guidelines for the management of brain metastases. Neurosurg Clin N Am. 2011 jan;22(1):97-104, viii.
  5. Woodward ER, Wall K, Forsyth J, Macdonald F, Eamonn R. Maher ER. VHL mutation analysis in patients with isolated central nervous system heamangioblastoma. Brain 2007;130 (3):836-42.
  6. Louis DN et al. WHO classification of Tumoursof the Central Nervous System IARC Press Lyon 2007
  7. Hegi ME, DIserens AC, Gorlia T, Hamou MF, de Tribolet N, Weller M et al. MGMT Gene Silencing and Benefit from Temozolomide in Glioblastoma. N Engl J Med 2005;352:997-1003.
  8. Giannini C, Burger PC, Berkey BA, Cairncross JG, Jenkins RB, Mehta M et al. Anaplastic oligodendroglial tumors: refining the correlation among histopathology, 1p 19q deletion and clinical outcome in Intergroup Radiation Therapy Oncology Group Trial 9402. Brain Pathol. 2008:18 (3):360-369.
  9. Claus EB, Horlacher A, Hsu L, Schwartz RB, Dello-Iacono D, Talos F et al. Survival rates in patients with low-grade glioma after intraoperative magnetic resonance image guidance. Cancer 2005;103:1227-33.
  10. Claus EB, Black PM. Survival rates and patterns of care for patients diagnosed with supratentorial low-grade gliomas. Cancer 2006;106:1358-63.
  11. Stupp R, Mason W, Van Den Bent MJ, Weller M, Fisher B, Taphoorn MJB et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. NEJM 2005:352:987-96.
  12. Helseth R et al. Overall survival, prognostic factores, and repeated surgery in a consecutive series of 516 patients with glioblastoma multiforme Acta Neurol Scand: 2010: 159-167
  13. Rogne S et al. Intracranial tumor surgery in patients > 70 years of age: is clinical practice worthwhile or futile? Actal Neurol Scand 2009: 120: 288-294
  14. Lassen B et al. Surgical Mortality at 30 Days and Complications Leading to Recraniotomy in 2630 Consecutive Craniotomies for Intracranial Tumors Neurosurgery 68: 1259-1269, 2011
  15. Commentary on Effects of radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on servival in glioblastoma in a randomised phase III study: 5-years analysis of the EORTC-NCIC trial. Lancet oncol. 2009: 10; 459-466.

Diagnostikk av intrakraniale svulster

Ved utredning av intrakraniale svulster legges det særlig vekt på forhold som kan være av betydning ved nevrologiske sykdommer.

Klinisk nevrologisk undersøkelse

Undersøkelsen vil kunne gi holdepunkter for hvor i nervesystemet sykdommen er lokalisert. Mental status, hjernenerveundersøkelse, undersøkelse av hode, hals, columna, motilitet, balanse og koordinasjon, sensibilitet, reflekser, stående stilling og gange gjennomgås systematisk.

Den klinisk nevrologiske undersøkelsen omfatter som regel også en generell medisinsk undersøkelse, som kan gi verdifulle tilleggsopplysninger i utredningen.

Bildediagnostikk

MR er det viktigste diagnostiske hjelpemiddel for å påvise hjernesvulst. På grunn av begrenset MR-tilgjengelighet blir primærundersøkelsen ofte cerebral CT. CT undersøkelsen har imidlertid klare begrensninger når det gjelder fremstilling av svulster i lillehjerne/hjernestamme, samt at ikke-kontrastoppladende svulster lett kan bli oversett.

Cerebral angiografi er bare unntaksvis indisert ved mistanke om for eksempel karrike svulster, eller differensialdiagnostisk overfor rene karmalformasjoner. Ofte vil imidlertid CT-angiografi eller MR-angiografi gi en tilfredsstillende avklaring av de vaskulære forhold.

Funksjonell MR (fMRI) er et viktig supplement i den preoperative utredningen, spesielt av svulster i nær relasjon til språkområdet og motorisk hjernebark.

EEG og testing for språklateralisering (WADA-test) inngår i rutineutredning av svulster, når de opereres etter epilepsiprotokoll ved medikamentell intraktabel epilepsi.  

Undersøkelse av blod og cerebrospinalvæske

For de fleste intrakraniale svulster har undersøkelser av blod og cerebrospinalvæske liten eller ingen diagnostisk betydning. Dessuten kan spinalpunksjon gi hernieringsfare ved økt trykk. Bestemmelse av hormoner i perifert blod er imidlertid av vesentlig betydning ved hypofysesvulster.

Måling av svulstmarkører i perifert blod og spinalvæske kan være til nytte ved medulloblastomer (nevron-spesifikk enolase (NSE), germinalcellesvulster (humant chorion-gonadotropin (b-hCG) og alfaføtoprotein (AFP) og ved mistanke om hjernemetastase fra testikkelkreft (b-hCG og AFP).

Cytologisk undersøkelse av spinalvæske kan være nyttig en sjelden gang, idet funn av maligne celler kan være avgjørende for valg av stråledose og strålevolum ved germinomer eller medullablastomer/PNET.

Biopsi

Det gjøres tre typer biopsi:

Endoskopisk biopsi
Stereotaktisk biopsi
Nevronavigasjonsveiledet åpen biopsi  

PROSEDYRER

Endoskopisk biopsi

Generelt

Endoskopisk biopsi gjøres ved symptomgivende lesjoner i sideventrikler eller 3. hjerneventrikkel hvor diagnostisk avklaring er av betydning. Dette gjelder spesielt for lesjoner som ikke er tilgjengelig for reseksjon, eller hvor man mistenker svulsttype som skal ha annen behandling.

Indikasjon

  • Hjernesvulst

Mål

  • Fastsette diagnose for å kunne vurdere videre behandling

Utstyr

  • Endoskopi brikke voksen
  • Høyhastighets drill (borrehull)
  • Skjerm for bildeoverføring

Forberedelser

  • Det gis narkose.
  • Pasienten legges i ryggleie.
  • Hodet fikseres.
  • Det gis infeksjonsprofylakse (enkeltdose).

Gjennomføring

  • Det legges et lite hudsnitt, i posisjon for enkel tilgang til tumor, basert på MR bilder.
  • Det lages et lite borrehull og dura åpnes.
  • Innføring av rigid endoskop til ventrikkelsystemet.
  • Skopet navigeres etter skjermbildene, til tumor visualiseres.
  • Biopsitang introduseres via hjelpekanal.
  • Det tas prøver til histologi og frysesnitt.
  • Hudsnitt lukkes tett i to lag med suturer.

Oppfølging

  • Tromboseproflyakse gis rutinemessig inntil full mobilisering.
  • CT kontroll tas første postoperative dag.
  • Blodprøver med elektrolytter tas første postoperative døgn.
  • Bandasje fjernes vanligvis etter noen få dager. Suturer fjernes etter 10–12 dager.
  • Pasienten utskrives vanligvis til lokalsykehus 1–2 dager etter operasjon (avhengig av klinisk forløp).
  • Onkologisk behandling vurderes ut fra histologisvar.

Stereotaktisk biopsi

Generelt

Stereotaktisk biopsi gjøres ved symptomgivende lesjoner i hjerneparenkymet hvor diagnostisk avklaring er av betydning. Dette gjelder spesielt for lesjoner som ikke er tilgjengelig for reseksjon, eller hvor man mistenker svulsttype som skal ha annen behandling enn kirurgisk reseksjon.

Stereotaktisk biopsi er en minimal invasiv prosedyre med flere fordeler.

  • Lav morbiditet og mortalitet
  • Unngår en stor operasjon med åpning av kraniet
  • Kostnadsbesparende
  • Færre liggedøgn på sykehus

Indikasjon

  • Hjernesvulst

Mål

  • Fastsette diagnose for å vurdere videre behandling

 

 

Utstyr

  • Stereotaksi brikkke
  • Stereotaktisk rammesystem
  • Høyhastighetsdrill

Forberedelser

  • Det setttes lokalanestesi.
  • Pasienten får påsatt en stereotaktisk ramme som fikseres til kraniet på fire punkter med engangspigger.
  • Pasienten transporteres til CT for preoperativ undersøkelse i ramme.
  • CT bildene fusjoneres med MR bilder og lokaliserer hjernesvulsten i forhold til rammen.
  • Planlegging skjer på en datastasjon hvor en beregner eksakte koordinater i tre plan for innstikk og biopsi.
  • Ved tilfredsstillende planlegging transporteres pasienten tilbake til operasjonsstuen hvor biopsien utføres.
  • Pasienten legges enten i ryggleie eller sittende leie.
  • Det gis infeksjonsprofylakse (enkeltdose).

Gjennomføring

  • Innstikkstedet lokaliseres ved hjelp av rammekoordinater.
  • Det settes lokalanestesi og lages et lite hudsnitt.
  • Det lages et lite borehull og dura åpnes.
  • Det gjøres en liten kortikotomi i underliggende gyrus hvor biopsinålen føres inn.
  • Det tas prøvemateriale fra svulstvevet for histologisk undersøkelse, gjerne flere prøver fra ulike dybder og minst en prøve til frysesnitt.
  • Hudsnittet sutureres lagvis.
  • Rammen demonteres.

Oppfølging

  • Pasienten får tromboseprofylakse etter avdelingens retningslinjer.
  • Pasienten mobiliseres første postoperative dag.
  • Det gjøres CT kontroll første postoperative dag for å utelukke blødning, samt verifisere biopsering i riktig område.
  • Pasienten utskrives til henvisende sykehus 1.–2. postoperative dag.
  • Suturer fjernes etter 10–12 dager.
  • Endelig histologi svar foreligger etter 7–10 dager.

 

Nevronavigasjonsveiledet åpen biopsi

Generelt

Nevronavigasjonsveiledet biopsi gjøres ved symptomgivende lesjoner i hjerneparenkymet hvor diagnostisk avklaring er av betydning. Dette gjelder spesielt for lesjoner som ikke er tilgjengelig for reseksjon, eller hvor man mistenker svulsttype som skal ha annen behandling enn kirurgisk reseksjon.

Biopsiformen velges først etter at man har vurdert muligheten for endoskopisk- eller stereotaktisk biopsi.

Indikasjon

  • Hjernesvulst

Mål

  • Fastsette diagnose for å vurdere videre behandling

 

Utstyr

  • Kraniotomibrikke voksen
  • Craniofix-brikke
  • Høyhastighetsdrill og -sag (kraniotomi)
  • Nevronavigasjonsutstyr
  • (Operasjonsmikroskop ved dyptliggende svulster)

Forberedelser

  • Pasienten får narkose og legges i ryggleie.
  • Hodet fikseres. Ansiktet bør være synlig for nevronavigasjonsapparatet ettersom dette ”gjenkjennes” lett, og øker nøyaktigheten.
  • Nevronavigasjon stilles inn.
  • Det gis infeksjonsprofylakse (enkeltdose). 

Gjennomføring

  • Det lages et egnet hudsnitt.
  • Det sages ut en fri benlapp, og dura åpnes.
  • Man bruker nevronavigasjon til å lokalisere tumor og finne beste tilgang.
  • Man bruker biopsitang eller -nål til å ta vevsprøver til frysesnitt og histologi. Ved å feste på en markør kan instrumentene gjenkjennes av nevronavigasjonssystemet.
  • Man avslutter når man har fått tilfredstillende frysesnittsvar eller overbevisende vevsmateriale.
  • Dura lukkes vanntett og benlappen festes med titanklemmer og midtsutur.
  • Hudsnitt lukkes lagvis.

Behandling av intrakraniale svulster

Kirurgisk behandling

Stråleterapi

Medikamentell behandling

  • Glukokortikoider
  • Kjemoterapi

Glukokortikoider

Hjernesvulster omgis ofte av et betydelig ødem i hjernevevet. Dette ødemet reagerer godt på glukokortikoider, noe som fører til en betydelig symptomlindring for pasienten. Foreligger det et slikt ødem, bør pasienten få et glukokortikoid preoperativt. Glukokortikoider er imidlertid en rent symptomatisk behandling, og den definitive behandling av ødemet rundt en tumor er å fjerne denne.   

Kirurgi ved intrakraniale svulster

Den kirurgiske behandlingen vil i stor grad ta sikte på total ekstirpasjon av svulsten. Der hvor radikal fjernelse ikke er mulig, forsøker man å oppnå en så omfattende reseksjon som er forenlig med et godt funksjonelt resultat. Ved en del svulsttyper er pasientens prognose avhengig av så total svulstreseksjon som mulig. I slike tilfeller gjøres derfor ny MR-undersøkelse umiddelbart etter svulstoperasjonen for å vurdere operativ radikalitet, eventuelt behov for ny operasjon.

Det er ofte nødvendig å begrense inngrep rettet mot svulster som utgår fra, og infiltrerer i, hjernevevet. Verken pasient eller pårørende er tjent med så radikal kirurgi at vesentlige hjernefunksjoner, eller hele personligheten, fjernes. Målet er å forsøke å fjerne tilstrekkelig, og samtidig ikke for mye.

Operative metoder

Bruk av ulike pre- og peroperative hjelpemidler gjør det mulig å gjennomføre så radikal kirurgi som mulig, med godt funksjonelt resultat.

  • MR-bilder i tre plan
  • Mikrokirurgi
  • Ultralydaspirator
  • Peroperativ ultralyd
  • Funksjonell MR
  • Våken kraniotomi med kortikal- og subkortikal stimulering
  • Nevronavigasjon

Nevronavigasjon

Slike systemer kan brukes til å planlegge tilgangen ved et inngrep mest mulig hensiktsmessig, men de kan også brukes til å lokalisere svulster og andre patologiske og normale strukturer som ligger slik til at de ikke er synlig på hjernens overflate. Hensikten er ikke bare å finne disse svulstene lettere, men også å definere svulstens grenser bedre, slik at man oftere oppnår total ekstirpasjon.

De nye navigasjonssystemene kan prinsipielt deles i to hovedgrupper; de som baserer seg på preoperative bilder (MR, CT) og de som baserer seg på peroperative bilder (MR, ultralyd). Fordelen med peroperativ billedregistrering er at man får korrigert for den forskyvning av hjernen som finner sted under operasjonen («brain shift»), hvilket burde muliggjøre en større grad av radikalitet.

Hydrocephalus

Hydrocephalus er et betydelig problem hos mange pasienter med intrakranial svulst, og krever kirurgisk behandling i seg selv.

PROSEDYRER

Kraniotomi

Generelt

Kraniotomi er en operasjonsteknikk som benyttes ved meningeom og hjernesvulst.

Operasjonen gjøres oftest i narkose, men i enkelte tilfeller kan det være hensiktsmessig at pasienten er våken under inngrepet.

Skallen åpnes ved at det sages ut en fri benlapp. Deretter åpnes dura. Det videre kirurgiske forløpet avhenger av tumor type og beliggenhet.

Det er ofte problematisk å oppnå tilfredsstillende reseksjon av tumor og avlastning av omkringliggende hjernevev, dersom tumor invaderer områder med høy funksjonalitet. Såkalt radikal reseksjon kan i prinsippet aldri nås dersom det dreier seg om et glioblastom.

Eventuell reoperasjon ved vekst av resttumor eller residiv vurderes avhengig av type tumor.

Indikasjon

  • Hjernesvulst

Mål

  • Så radikal reseksjon som mulig

Utstyr

  • Kraniotomibrikke voksen
  • Craniofix brikke
  • Trepunkts klave
  • Høyhastighets drill og sag (kraniotomi)
  • Ultralydaspirator
  • Operasjonsmikroskop

Forberedelser

  • Det gis narkose.
  • Pasienten legges enten i rygg-, mage- eller park benchleie.
  • Hodet fikseres i trepunkts klave.
  • Det gis infeksjonsprofylakse, kortison og Mannitol® ved inngrepets begynnelse.

 

 

Gjennomføring

  • Det lages et buet hudsnitt.
  • Bløtvevet skyves vekk i ett lag slik at kraniet avdekkes.
  • Det sages ut en fri benlapp.
  • Operasjonsmikroskopet tas inn og dura åpnes.
  • Tumor identifiseres i en misfarget gyrus sentralt i feltet. Tumor har usikker avgrensning til normalt hjernevev.
  • Tumor biopseres. Det tas prøver til frysesnitt og til formalin fiksert materiale.
  • Alt synlig tumorvev fjernes med ultralydaspirator.
  • Før lukking gjøres nitid hemostase og operasjonsfeltet skylles med fysiologisk saltvann inntil vannklart skyllevann.
  • Dura sys opp langs benkanten.
  • Benlappen festes med tre titanklemmer.
  • Det lages en midtsutur for dura.
  • Muskelfascie, underhud og overhud lukkes lagvis.

Oppfølging

  • Steroider gis i noen dager etter operasjonen, vanligvis etter fast nedtrappingsskjema.
  • Tromboseproflyakse med LMWH (low molecular weight heparin) gis rutinemessig.
  • MR kontroll tas første postoperative dag.
  • Bandasje fjernes vanligvis etter noen få dager.
  • Pasienten utskrives vanligvis til lokalsykehus 2–3 dager etter operasjon, avhengig av klinisk forløp.
  • Agraffer/suturer fjernes etter cirka 12 dager.

Eventuell onkologisk behandling begynner cirka en måned etter operasjon. Pasienten følges av onkologisk spesialist med regelmessige MR kontroller. Dersom det tilkommer residiv av tumor, kan det i noen tilfeller vurderes rereseksjon.

Transsphenoidal reseksjon av hypofysesvulst

Generelt

I den preoperative vurdering inngår en endokrinologisk utredning, synsundersøkelse og MR av hypofysen. Ved hormonsvikt bør pasienten fortrinnsvis substitueres før inngrepet.

De fleste hypofysesvulster kan opereres med transsphenoidal tilgang gjennom nesen. Unntaksvis må de største svulstene opereres med kraniotomi og subfrontal tilgang for å redde syn.

Pasienten blir informert om at videre vekst av svulsten og selve operasjonen kan medføre hypofysesvikt. Dersom hypofysefunksjonen er normal før operasjonen er det relativt sjelden at pasienten får hypofysesvikt som følge av inngrepet.

Operasjonen foregår i narkose. Endoskop eller operasjonsmikroskop blir benyttet for å gi godt lys og forstørrelse, og røntgen gjennomlysning blir brukt for å lette orienteringen i forhold til anatomiske landemerker. Operasjonstilgangen er lang og smal, og dette begrenser instrumenteringen. Svulstens konsistens og utbredelse ut over sella tursica (hypofysegropen) har betydning for hvor mye av svulsten som kan fjernes. De fleste hypofyseadenomer er bløte. Svulstkapselen blir satt igjen for å hindre spinalvæske lekkasje.

Operasjonsmetoden er skånsom for hjernen og gir gode resultater i de fleste tilfeller med lav komplikasjonsrisiko.

Indikasjoner

  • Svulster (unntatt prolaktinomer) som løfter og komprimerer synsapparatet
  • Hormonproduserende svulster (veksthormon - acromegali/gigantisme, ACTH - Cushing, thyroxin)
  • Prolaktinomer som ikke skrumper ved medikametell behandling

Mål

  • Avlaste synsnerver og synsnervekrysning
  • Bevare hypofysefunksjonen

Forberedelser

I den preoperative vurdering inngår en endokrinologisk utredning, og eventuell hypofysesvikt må diagnostiseres og korrigeres før inngrepet.

  • Pasienten legges på rygg.
  • Inngrepet gjøres i narkose.
  • Det legges tamponger i svelget.
  • Det settes lokalanestesi i neseseptum.

  

Gjennomføring

  • Antibiotika gis peroperativt. 
  • Man går inn i høyre nesebor og identifiserer den anatomiske åpning inn til sphenoidalsinus. Denne utvides og endoskopet føres inn i sphenoidalsinus.
  • Hypofysegropen åpnes.
  • Dura koaguleres, åpnes korsformet og man kommer inn på tumor.
  • Det tas frysesnitt og biopsi til histologi.
  • Tumor skrapes forsiktig ut med curetter i alle retninger.
  • Hypofysen ses ofte som et gulaktig fastere vev.
  • Tumordrag fjernes med biopsitang inntil man får tømt tumor godt.
  • Ved avslutning sørges det for god hemostase.
  • Kunstig dura (Neuropatch) klippes til og legges på innsiden av dura.
  • Vevslim og en ny kunstdura appliseres inn under benkantene.
  • Sphenoidalsinus fylles til slutt med Spongostan.

 

Oppfølging

Serum-cortisol måles morgenen etter det kirurgiske inngrepet. Ved behov får pasienten tilskudd av kortison.

Observasjoner

  • Syn
  • Spinalvæske lekkasje fra nesebor
  • Drikke og diurese

Pasientene ligger på avdelingen i 2 dager etter operasjon, før overflytning til lokalsykehuset.

Kontroll gjøres ved endokrinologisk avdeling etter 3 måneder. Kontrollen omfatter hormonundersøkelse, synsundersøkelse og MR. Endokrinologisk avdeling følger pasienten videre med hormonundersøkelser/substitusjon og MR kontroller.

Omkring 20 % av pasientene vil få gjenvekst av svulsten og trenger ny operasjon. Pasienter som blir operert gjentatte ganger vil bli vurdert for strålebehandling.

Komplikasjoner

  • Cerebrospinalvæske lekkasje fra nese/svelg
  • Diabetes insipidus
  • Blødning
  • Synsnerveskade
  • Infeksjon (meningitt)

Medikamentell behandling av intrakraniale svulster

Primære svulster i sentralnervesystemet (CNS) utgjør cirka 3,5 % av maligne svulster hos voksne. Svulstene kan utgå fra:

  • nevroepitelialt vev (cirka 60 %)
  • meningene (cirka 20 %)
  • hypofyse/sellaregionen (cirka 10 %) 
  • corpus pineale-regionen/hjernenerver (cirka 5-6 %)
  • spinalkanalen (cirka 4 %)

Opp gjennom årene har mange cytostatikaregimer som PCV (procarbazin/CCNU/vincristin), monoterapi med CCNU, cisplatinbaserte regimer med flere vært forsøkt i behandlingen av primære hjernesvulster, men resultatene har ikke vært gode.

Peroral behandling med temozolomid synes å oppnå tilsvarende behandlingsresultater som mer komplekse cytostatikaregimer, og gir mindre bivirkninger. Temozolomid gir ikke håravfall, men kan imidlertid hos enkelte pasienter gi kvalme eller en sjelden gang trombopeni.

Blod-hjernebarrieren på kapillærnivå gjør at de fleste cytostatika ikke når frem i normalt hjernevev. I tumorvev er denne barrieren ofte brutt, og slike svulster kan dermed i varierende grad være følsomme for cytostatika. Dette gjelder også ved hjernemetastaser. Lymfomer og germinomer er sjeldne men viktige differensialdiagnoser, og ved disse primærsvulstene har cytostatika en sentral plass i behandlingen.

Cytostatika (metotrexat, cytarabin) og steroider kan settes intratekalt ved spinalpunksjon, eller via et implantert Ommaya-reservoar. Intratekal behandling er særlig aktuelt som profylakse mot intrakranialt residiv ved leukemier eller lymfomer. 

Noen av kurene som gis ved denne krefttypen finnes i Nasjonalt register for medikamentell kreftbehandling.

Nevroepiteliale svulster

Ved grad I, II og III gliomer har kjemoterapi foreløpig ikke hatt dokumentert livsforlengende effekt, selv om man kan se respons og klinisk bedring av nevrologiske og subjektive symptomer hos en del pasienter. Ved grad IV gliomer (glioblastomer) vil temozolomid kjemoterapi kunne forlenge median overlevelse med knappe 3 måneder.

Peroral temozolomid ved grad IV gliomer

  • Brukes dels daglig i lavdose som strålepotenserende middel (konkomitant bruk) under hele stråleperioden (6 uker).

  • Deretter som adjuvante 5 dagers kurer med 4 ukers intervaller.
  • I alt 6 adjuvante kurer, forutsatt at det ikke tilkommer tumorvekst i denne behandlingsperioden.

Pasienter > 70 år har ikke hatt dokumentert effekt av temozolomid, og er derfor vanligvis ikke aktuelle for cytostatikabehandling. De bør imidlertid behandles kirurgisk etter vanlige kriterier, og har også nytte av postoperativ radioterapi forutsatt WHO funksjonsstatus 0–1–2. Øvrige pasienter med glioblastom skal ha temozolomid, forutsatt normal hematologisk toleranse og fravær av tumorprogresjon under kjemoterapibehandlingen. Postoperativ kjemoterapi er for denne pasientgruppen livsforlengende (mediant 3 måneder), og øker sannsynligheten for overlevelse etter 2 år til 25–30 %. Nyere data viser også at 5-årsoverlevelse øker fra 3–4 % til cirka 10 %. (15)

Anaplastisk (grad III) gliom

Nytteverdien av kjemoterapi ved anaplastiske gliomer er usikker. To store randomiserte undersøkelser har ikke funnet livsforlengende effekt av konkomitant eller adjuvant kjemoterapi. Dette sammen med risiko for alvorlige hematologiske bivirkninger gjør at man per i dag ikke bruker temozolomid rutinemessig.

Oligodendrogliom, oligo/astro blandingstumorer, astrocytomer grad 1-2

Oligodendrogliomer grad II og grad III er kjemosensitive, og respons på kjemoterapi ses ofte. I randomiserte undersøkelser har likevel ikke postoperativ adjuvant PCV-kjemoterapi gitt sikker livsforlengelse. Temozolomid monoterapi eller PCV-kjemoterapi kan anvendes og antas å være likeverdige i effekt, men temozolomid gir færre bivirkninger. Det er ingen øvre grense for kurantall ved temozolomid, forutsatt normal hematologisk og subjektiv toleranse og fravær av tumorprogresjon. Remisjon eller palliasjon av symptomer kan oppnås, blant annet kan hyppigheten av epileptiske anfall ofte reduseres.

Ependymom

Kjemoterapi har ingen sikker plass for denne pasientgruppen.

Medulloblastom

Medulloblastomer er kjemosensitive svulster, og behandling med cytostatika forbedrer overlevelsen for disse pasientene. Vincristin brukes som strålepotenserende middel til voksne under stråleperioden, og deretter gis 8 kurer (cisplatin, vincristin) med 6 ukers intervaller etter gjennomført postoperativ strålebehandling. Det kan være nødvendig å redusere cytostatikadosene på grunn av nyre- og ototoksisitet, margaplasi eller nevrotoksisitet.

Hjernehinnesvulster (Meningeomer)

Kjemoterapi har ingen plass for denne pasientgruppen.

Hjernenervesvulster

Opticusgliomer kan respondere på kjemoterapi. Vestibularisschwannomer behandles med kirurgi eller stereotaktisk bestråling (basert på strålekniv eller lineær aksellerator), og kjemoterapi har ingen plass i behandlingsopplegget.

Primære og sekundære CNS-lymfom

Terapeutiske konsentrasjoner i CNS kan oppnås med systemisk høydose metotrexat, eventuelt supplert med intratekal metotrexat. Ofte gis tillegg med strålebehandling, men denne pasientgruppen har stor risiko for kognitiv skade etter strålebehandling og kjemoterapi. Om mulig foretrekkes derfor kjemoterapi alene siden dette gir mindre risiko for kognitive senfølger. Et primært CNS-lymfom kan temporært forsvinne etter steroidbehandling alene, men vil da residivere etter noe tid. Metotrexatbasert kjemoterapi, eventuelt supplert med stråleterapi, kan kurere pasienter med CNS-lymfom.

Germinalcellesvulster

Rene germinomer er strålefølsomme og helbredes regelmessig etter CNS-axisbestråling, med boost mot makroskopisk tumor. Tillegg av kjemoterapi forbedrer ikke behandlingsresultatene for rene germinomer, men øker risikoen for behandlingsindusert toksisitet. Germinalcellesvulster av non-germinom type (non-seminome alias secernerende germinomer med beta-HCG > 50 og/eller AFP > 25) skal derimot primært ha cisplatinbasert kjemoterapi, supplert med kirurgi av eventuelt restinfiltrater. Lokal strålebehandling mot primærtumorområdet eller ventrikkelsystemet (enventuelt etter forutgående CNS bestråling) kan også være aktuelt for disse pasientene, noe avhengig av responsen på primær kjemoterapi.

Svulster i sella-området

Dette er en heterogen gruppe vanligvis benigne svulster (hypofyseadenomer), som kan være hormonelt aktive. Medikamentell behandling med bromocriptine eller statiner kan være aktuelt, men rene cytostatika har ingen plass i behandlingen. Viktigste lokalbehandling er kirurgi, eventuelt supplert med stereotaktisk strålebehandling eller fraksjonert ekstern strålebehandling.

Hjernemetastaser

Blod-hjernebarrieren i metastasekarene er oftest brutt og noen typer svulstvev (germinalcellecancer, lymfomer, småcellet lungecancer og andre) kan respondere på kjemoterapi. Primærbehandlingen er imidlertid kirurgi og stråling, i den grad det vurderes hensiktsmessig for pasienten vurdert ut fra almentilstand og nevrologisk funksjonsstatus.

PROSEDYRER

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Generelt

Mange cytostatika har vist mutagene, teratogene og/eller karsinogene effekter hos mennesker og/eller forsøksdyr, og det er viktig for helsepersonell å følge prosedyrene for cytostatika slik at man unngår cytostatika i omgivelsene og helserisiko for arbeidstagere. Dette gjelder håndtering ved utblanding av cytostatikakurer, og administrering av cytostatika.

Gravide og arbeidstakere med legeattest om at de midlertidig eller permanent ikke skal arbeide med cytostatika skal ikke håndtere eller bli utsatt for disse stoffene.

På den enkelte arbeidsplass bør det foreligge skriftlige retningslinjer for håndtering av cytostatika, for førstehjelpstiltak ved søl og vask og vedlikehold av avtrekk og liknende.

Søl og uhell med cytostatika skal unngås i størst mulig grad. Får man allikevel søl, må dette fjernes umiddelbart.

Gjeldende forskrifter og veiledning (www.lovdata.no)

  • Vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (Kjemikalieforskriften), fastsatt av Direktoratet for arbeidstilsynet av 5. mai 2001, sist endret 26. april 2005.
  • Veiledning til kjemikalieforskriften vedlegg VII Cytostatika, fra september 2003 (www.arbeidstilsynet.no).

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, skal cytostatika kun blandes og administreres av sykepleiere som har gjennomført kompetansegivende cytostatikakurs ved Radiumhospitalet, eventuelt er uteksaminert ved videreutdanningen i kreftsykepleie ved Høyskolen i Oslo.

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er tilberedning av cytostatika sentralisert til sykehusapoteket. Unntaksvis kan det være nødvendig at man må foreta en tilberedning ved sykehusavdeling.

Kjemikalieforskriften krever at tilberedning av cytostatika skal foregå i eget rom som har arbeidsbenk med avtrekkskap. Ventilasjonen skal være atskilt fra den øvrige ventilasjon, og avtrekksluften skal føres direkte ut i det fri og om nødvendig renses. Avtrekksskapet skal ha gjennomsiktig avskjerming. Rommet skal være godt belyst for visuell kontroll av væsken.

Ved Radiumhospitalet er det krav til bruk av sikkerhetsbenk (tidligere kalt LAF-benk) til opptrekk av cytostatika dersom det er nødvendig å blande ut cytostatika ved sykehusavdeling.

Mål

  • Unngå forurensning
  • Bevare preparatets sterilitet

Utstyr

  • Godkjent sikkerhetsbenk til cytostatikatilberedning
  • Dobbelt lag hansker, foreksempel nitrilhansker innerst og sterile latex hansker ytterst
  • Beskyttelsesfrakk med lange ermer eller plastforkle og armbeskyttere. Hanskene dras godt opp utenpå ermer eller armbeskyttere. 
  • Utblandingsvæske
  • Sprøyter og kanyler
  • Injeksjonstørk
  • Sterile kompresser
  • Engangskluter
  • 70 % desinfeksjonssprit
  • Benkunderlag med absorberende overflate og plast underside (Benchcoat)
  • Plastpose til å knytte igjen eller med lynlås til avfall.

Forberedelser

  • Sikkerhetsbenken skal være i drift minimum 30 minutter før bruk.
  • Sørg for at beskyttelsesglasset på sikkerhetsbenken er trukket ned til riktig arbeidsåpning slik som anbefalt av benkens produsent.
  • Kontroller at benkens lufthastighet er normal og at det ikke har vært utløst alarmer.
  • Til planlagte cytostatikakurer som må produsereres i løpet av helgedager på post sender Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet nødvendig cytostatika, arbeidsseddel og etiketter til postene. Arbeidsseddel fra Cytodose er ikke tilgjengelig for posten.
  • Dersom arbeidssedler ikke er tilgjengelig finnes informasjon i sykepleiernes arbeidsbeskrivelse fra Cytodose. Der står det hvilken utblandingsvæske som skal benyttes og mengde av denne, samt eventuelle andre tilsetninger. Disse opplysningene ligger også i Nasjonalt register for medikamentell behandling i Oncolex. Pakningsvedlegg gir opplysning om oppbevaringsbetingelser og holdbarhet etter utblanding.
  • Les gjennom utblandingsanvisningen, og foreta nødvendige utregninger. Datér og signér på arbeidsseddel.
  • Finn fram nødvendig utstyr.
  • Velg utblandingssystem/-væsker.
    • Overføringskanyle foretrekkes framfor sprøyte der dette er mulig, for å beholde et mest mulig lukket system.
    • Om sprøyte brukes: Bruk helst sprøyte med luerlock-kobling, da de har bedre feste mellom sprøyte og kanyle. 
    • Sprøyte brukes alltid til konsentrat av cytostatika som er ferdig oppløst fra produsent, fordi beholderen vanligvis inneholder overskudd av legemiddel.
    • Finn fram legemiddel og infusjonsvæske som beskrevet og kontroller holdbarheten.
    • Sjekk at legemiddelet i oppløst form ikke inneholder partikler eller synlige utfellinger.
    • Sjekk at emballasjen ikke har sprekker eller lekkasjer.
    • Få en annen sykepleier til å dobbeltkontrollere: riktig pasient, legemiddel og dose, væsketype og mengde, samt alle utregninger. All kontroll skal skje mot originalordinasjonen. Den som kontrollerer signerer og daterer.
    • Vask hendene.
    • Ta på de innerste hanskene.
    • Desinfisér arbeidsflaten i sikkerhetsbenken med 70 % desinfeksjonssprit.
    • Dekk arbeidsflaten med benkunderlag. Denne må ikke dekke perforeringen i platen, for at benken skal fungere riktig.
    • Legg cytostatikahanskene (for eksempel sterile latexhansker), nødvendig utstyr, legemiddel og væske fram i sikkerhetsbenken for en kur av gangen. Utstyret legges inn mot sidekanten innenfor perforeringen.
    • Ta på beskyttelsesutstyr (frakk/forkle og armbeskyttere).

    Gjennomføring

    Aseptisk prosedyre

    • Ta cytostatikahanskene, for eksempel sterile latex hansker, utenpå de andre hanskene mens hendene er inne i benken.
    • Desinfiser gummimembranen på infusjonsposene og hetteglassene, samt halsen på ampullene med injeksjontørk. Tilsetningsstussen på infusjonsposen desinfiseres kun hvis stussen har berørt noe, ellers er den steril.
    • Lag en kur om gangen.
    • Ettersom sterilfiltrert luft strømmer inn i benken ovenfra skal alt utstyr i benken plasseres på en slik måte at det til enhver tid har fri luftstrøm ovenfra. Alle bevegelser i benken skal være rolige og gjennomføres på en slik måte at luftstrømmen over preparatene ikke forstyrres. Det er viktig å unngå virvelbevegelser (turbulens) i den laminære luftstrømmen, da det medfører aktiv transport av eventuelle forurensninger fra hendene. Det innebærer at hender ikke skal krysses eller beveges over preparater eller utstyr i benken.
    • Arbeid minst 15 cm innenfor perforeringen i benkeplaten.
    • For poster som bruker Connection set: Før cytostatika tilsettes posen må Connection set kobles på infusjonsposen og fylles med infusjonsvæske fra posen.

    For å unngå søl og aerosoldannelse

    • Hold en tørr, steril kompress omkring ampullens hals når den knekkes.
    • Når kanylen trekkes ut av hetteglasset bør man holde en steril kompress rundt hettehalsen for å fange opp søl.
    • Hold hetteglasset/ampullen slik at åpningen ikke har retning mot ansiktet.
    • For tørrsubstanser tilsettes oppløsningsmidler langsomt langs glassveggen for å unngå oppvirvling av cytostatikapartikler.
    • Ved over-/undertrykk i hetteglass: Sett på en filterkanyle først for å utligne trykket.
    • Ved bruk av adapter: Sett denne først i infusjonsposen og koble den deretter til hetteglasset med cytostatikum.
    • Når luften fjernes fra sprøyten, settes kanylehetten på kanylen igjen mens sprøyten holdes vertikalt med kanylen rett oppad. En steril kompress holdes rundt åpningen mellom kanyle og hette for å fange opp søl.
    • Tørk opp søl med en gang.

    Den ferdige løsningen

    • Etter hver tilsetning må infusjonsbeholderens innhold blandes godt ved at beholderen snus opp ned og vendes 5–6 ganger.
    • Den ferdige løsningen granskes med henblikk på at alt legemiddel har løst seg opp, og at det ikke finnes fremmedpartikler i løsningen.
    • Sjekk posen for lekkasjer ved å trykke hardt i den før den tas ut av benken.
    • Oppstår synlige forandringer under tilsetningsarbeidet, skal infusjonsvæsken ikke brukes og lege kontaktes. Ta vare på infusjonsvæske og emballasje av tilsatt legemiddel og kontakt apoteket for videre utredning av årsak.
    • Opptrukket sprøyte eller infusjonsvæsker som har fått tilsetninger skal merkes tilfredsstillende. Etiketten skal inneholde:
      • Pasientens navn og fødselsdato
      • Legemiddelets navn og mengde
      • Væskevolum
      • Fremstillingsdato og holdbarhet
      • Navn på de som har fremstilt og kontrollert preparatet Hansker byttes hver ½ time eller ved søl.

    Avfallshåndering og vask

    • Alt brukt utstyr pakkes inn i benkunderlaget og legges i plastpose som kan lukkes ved å knyttes eller med lynlås.
    • Hansker, armbeskyttere og plastforkle legges i samme plastpose som knyttes igjen eller lukkes med lynlås.
    • Søppelposen kastes som cytostatikaavfall.
    • Sikkerhetsbenken slås av tidligst 30 minutter etter bruk.
    • Benken vaskes daglig etter at den har vært i bruk. I tillegg skal det gjøres en mer omfattende vask månedlig. Ved synlig søl byttes benkunderlaget, og benken vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit. Såpevann er det som best løser opp og fjerner cytostatikasøl.
    • Dersom sikkerhetsbenken skal brukes til annen produksjon, foreksempel til antibiotika, må den vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit etter at benken er anvendt til cytostatikaproduksjon. 

    Eventuelt flere tilsetninger

    • Tilsetning av flere legemidler til cytostatikaløsninger bør unngås. Om det likevel er ordinert må det foreligge klar dokumentasjon om blandbarhet. Blandbarhet er dokumentert hvis det er beskrevet i Cytodose.
    • Eventuelle tilsetninger skal gjøres i sikkerhetsbenk. 

       

    Oppfølging

    Førstehjelp ved kontakt med cytostatika

    • Hud: Skylles godt med vann i cirka 15 minutter. Vask deretter hudområdet med vanlig såpe.
    • Øyne: Skylles med rikelig mengde vann, eventuelt bruk spyleflaske med Natriumklorid 9 mg/ml (minst 20–30 minutter kontinuerlig skylling). Ved sprut i øyet av vevstoksiske væsker kontakt lege.

    Soleksponering ved medikamentell behandling

    Generelt

    Riktig informasjon om mulighet for soling kan ha betydning for pasientenes helse og livskvalitet.

    Forholdsregler i forbindelse med soling bør følges under medikamentell kreftbehandling og i 2-3 uker etter avsluttet behandling. 

    Med medikamentell kreftbehandling inkluderes cytostatika, antistoffer og andre medikamenter som brukes i behandling av kreft. 

    Indikasjon

    Soleksponering i forbindelse med medikamentell kreftbehandling

    Mål

    Hindre solskade av huden under og etter medikamentell kreftbehandling.

    Definisjoner

    Fotosensitivitet

    Økt følsomhet for ultrafiolett lys har blitt assosiert med enkelte medikamenter brukt i kreftbehandling. Fotosensitivitetsreaksjoner kan uttrykkes på ulike måter. De kan være fototoksiske, som er det langt vanligste, eller fotoallergiske (8,14). Medikamentindusert fotosensitivitet er hovedsakelig forårsaket av bølgelengder i UVA-området, men UVB-stråler kan også være involvert (8).

    Fototoksisitet

    En fototoksisk reaksjon minner om en forsterket solbrenthet, med rødhet, ødem, smerte og økt følsomhet i soleksponerte områder i huden. Dette er forårsaket av en fotokjemisk reaksjon mellom et fotosensitivt medikament og sollysets bestråling mot huden, noe som fører til hudcelledød. I alvorlige tilfeller kan blemmedannelse oppstå (14). Symptomene kan vise seg umiddelbart eller som en forsinket inflammatorisk reaksjon (3). Høyere medikamentdoser vil gi en økt risiko for hudreaksjon (14). Heling av hudområdet vil ofte føre til en hyperpigmentering som kan vare fra uker til måneder før de eventuelt forsvinner (8). Selv om forekomsten av medikamentindusert fotosensitivitet er ukjent, er trolig fototoksiske reaksjoner mer vanlig enn det som er diagnostisert eller rapportert.

    Fotoallergi

    En immunologisk reaksjon som vanligvis oppstår 24-72 timer etter soleksponering. Reaksjonen utarter seg som et kløende, eksemaktig utbrudd. Ved akutte tilfeller kan man se utslett som væsker. Utbredelsen av eksemet er vanligvis begrenset til soleksponert hud, men kan i alvorligere tilfeller bre seg til større områder av kroppen. I motsetning til ved en fototoksisk reaksjon, er fotoallergi mindre avhengig av dosen på det utløsende medikamentet (8).

    Fotoinstabilitet

    Enkelte medikamenter kan brytes ned dersom de utsettes for lys. Dette kan både skje før administrering og når medikamentet sirkulerer i kroppen. Denne nedbrytningen kan føre til rødhet/utslett og ødem i huden. Dette gjelder spesielt dakarbazin (9). Det er ukjent hvorvidt effekten av medikamentet påvirkes, og derfor anbefalt at en unngår direkte sollys så lenge medikamentet er virksomt i kroppen.

    PPE (Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema)

    PPE er også kalt hånd-/fotsyndrom.Tilstanden starter med endret følelse i huden som utvikles til brennende smerte, hevelse og rødhet i håndflater og fotsåler. Symptomene kan også oppstå på andre deler av kroppen som er utsatt for trykk, for eksempel under stramme klær. I alvorlige tilfeller kan det utvikles store blemmer og sårdannelse. Smertene kan være så alvorlige at de daglige aktivitetene begrenses.

    PPE ses oftest ved doksorubicin liposomal (Caelyx®) og høye doser cytarabin, men kan i prinsippet oppstå ved alle antracykliner, taksaner og fluorouracil (5-FU®) (9,14).

    Acneliknende utslett

    Kviseliknende utbrudd i hudområder med mye talgkjertler slik som ansikt, hodebunn, bryst og nakke. I motsetning til ved vanlige kviser, inneholder de væskefylte blemmene ikke bakterier (9,10,15).

    Hyperpigmentering

    Hyperpigmentering er en vanlig bivirkning hos pasienter som mottar kjemoterapi, spesielt alkylerende medikamenter og antibiotika med cytostatisk effekt. Området som har økt pigmentering kan være lokalisert eller mer diffust utbredt. Det kan oppstå i hud, slimhinner, hår og negler. Pigmentforandringene kan normaliseres ved seponering av medikamentet, men kan også vedvare.

    Fluorouracil er et av de vanligste medikamentene som kan gi hyperpigmentering. Andre er; metotreksat, busulfan, doksorubicin liposomal, Hydroksyurea®, prokarbazin, bleomycin, cyklofosfamid, doksorubicin, ifosfamid, tegafur, mitoksantron, daunorubicin, fluorouracil, cisplatin, karmustin, tiotepa, docetaksel, vinorelbin, vinkristin, imatinib og kombinasjonsregimer (14).

    Det er beskrevet økt pigmentering i soleksponerte områder ved bruk av metotreksat, fluorouracil og kapecitabin (16,17,18). Ut over det gir litteraturen lite holdepunkter for at hyperpigmentering forverres ved soleksponering.  

    Radiation Recall Dermatitis (RRD)/ Phototoxic recall reaction

    Oppblussing av en inflammatorisk hudreaksjon i et område med tidligere stråleskadet hud som følge av solbrenthet eller ekstern strålebehandling. RRD kan oppstå fra måneder til år etter den første stråleskaden.

    Medikamenter som kan gi RRD er; bleomycin, kapecitabin, cyklofosfamid, daktinomycin, cytarabin, daunorubicin, docetaksel, doksorubicin liposomal, doksorubicin, etoposid, fluorouracil, gemcitabin, Hydroksyurea®, idarubicin, lomustin, melfalan, metotreksat, paklitaksel, tamoxifen og vinblastin (14). EGFR-hemmere (cetuximab, gefitinib og erlotinib) kan også gi andre hudreaksjoner som kan forverres ved soleksponering (9,10,19).

    Forberedelser

    Informasjon til pasient gis muntlig og skriftlig av pasientansvarlig lege og sykepleier ved oppstart av medikamentell kreftbehandling, og gjentas ved behov.

    Gjennomføring

    Generelle forholdsregler

    Forebyggelse og beskyttelse:
    • Begrens soling de første dagene etter kur.
    • Observer huden daglig for å oppdage eventuelle hudreaksjoner tidlig.
    • Unngå å bli solbrent.
    • Vis ekstra forsiktighet mellom kl.12.00 og 15.00. (2)
    • Bruk beskyttende klær og hodeplagg. (2, 3, 4, 5, 6)
    • Bredbremmede hatter beskytter bedre enn caps. (2, 4)
    • Vær oppmerksom på at vindusglass ikke beskytter mot UVA-stråler. (7)
    • Bruk solkrem; som beskytter mot UVA- og UVB-stråler, minimun SPF 15 (3, 4, 6, 8) påføres flere ganger daglig.
    • Bruk milde hudpleieprodukter uten parfyme.

    Ved en hudreaksjon, bør soleksponering (inkludert solarium) unngås til huden er helet. Uønskede hudreaksjoner kan lindres med fuktige og kjølende omslag. Milde kortisonsalver kan også ha god effekt. Ved svært alvorlige tilfeller, kan systemisk kortison være nødvendig (3, 6, 7, 9).

    Når det oppstår en fotosensitivtetsreaksjon er det viktig å vurdere hvilke andre medisiner pasienten får som også kan utløse slike reaksjoner. Eksempelvis stereoider, enkelte typer antibiotika, diuretika og NSAIDs.

    Medikamenter som hyppigst gir hudreaksjoner

    Medikament Vanlige reaksjoner

     

     

    Tiltak
    Dakarbazin (DTIC)


    Fototoksisk/fotoinstabil
    Se generelle forholdsregler
    Rødhet i huden, prikking i hodebunden og generell uvelhet

    Metotreksat
    Fototoksisk

    Se generelle forholdsregler
    Akneliknende utslett
    Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4, 9, 10).
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE)

    Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngå  sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    Fluorouracil (5-FU®)

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)
    Radiation recall
     Behandling som ved fototoksisk

    Kapecitabin (Xeloda®)

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    Vinblastin

     

    Fototoksisk Se generelle forholdsregler 
    Radiation recall Behandling som ved fototoksisk 
    Doxorubicin liposomal (Cealyx®)
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9) 

    Tegafur

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    EGFR-hemmere

    (Cetuximab®, Panitumab®,Erlotinib®, Gefitinib®, Lapatinib®, Vandetamib®) 

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Akneliknende utslett
    Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9, 10).
     

     BRAF-hemmer

    (Vemurafenib®)

     Fototoksisk

    Se generelle forholdsregler.

    Unngå direkte sollys. Glass (vindusglass) gir ingen beskyttelse.

    Ut over de medikamentene som er nevnt i tabellen gir litteraturen noe belegg for at også
    følgende stoffer kan gi fototoksiske hudreaksjoner:
    • paklitaksel (Taxol®)
    • dosetaksel (Taxotere®)
    • hydroksykarbamin (Hydroksyurea®)
    • imatinib (Glivec®) og Dapson®, og at paklitaksel kan gi radiation recall.

    Referanser


    1. LOV-1999-07-02-63 Pasientrettighetsloven - pasrl. Lov om pasientrettigheter.
    2. Polovich M, White JM, Kelleher LO. Chemotherapy and biotherapy guidelines: recommendations for practice. Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society; 2005.
    3. González E, González S. Drug photosensitivity, idiopathic photodermatoses,and sunscreens. J Am Acad Dermatol 1996;35:871-85;quiz 886-7.
    4. Liffrig, JR. Phototrauma prevention. Wilderness Environ Med 2001;12:195-200.
    5. Tan E. Skin toxicity of chemotherapy drugs [created 2007, last updated  2010 Mar 5]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://dermnetnz.org/reactions/chemotherapy-toxicity.html
    6. Gould JW, Mercurio MG, Elmets CA. Cutaneous photosensitivity diseases induced by exogenous agents. J Am Acad Dermatol 1995;33:551-73.
    7. Payne, AS & Bernandin, RM. Sunburn [topic last updated 2010 Oct 06]. I: BMJ Best Practice. Hentet 23. november 2010 fra http://bestpractice.bmj.com
    8. Zhang AY, Elmets CA. Drug-induced photosensitivity [updated 2010 Jan 15]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://emedicine.medscape.com/article/1049648-overview
    9. Ulrich J, Hartmann JT, Dörr W, Ugurel S. Skin toxicity of anti-cancer therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:959-77.
    10. Agero AL, Dusza SW, Benvenuto-Andrade C, Busam KJ, Myskowski P, Halpern AC.Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitors. J Am Acad Dermatol 2006;55:657-70
    11. Alley E, Green R, Schuchter L. Cutaneous toxicities of cancer therapy. Curr Opin Oncol 2002;14:212-6.
    12. Mangili G, Petrone M, Gentile C, De Marzi P, Viganò R, Rabaiotti E. Prevention strategies in palmar-plantar erythrodysesthesia onset: the role of regional cooling. Gynecol Oncol 2008;108:332-5.
    13. Tanyi JL, Smith JA, Ramos L, Parker CL, Munsell MF, Wolf JK. Predisposingrisk factors for palmar-plantar erythrodysesthesia when using liposomal doxorubicin to treat recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2009;114:219-24.
    14. Payne AS, Savarese DMF. Cutaneous complications of conventional chemotherapy agents. I: UpToDate [version 18.2 2010]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://www.uptodate.com
    15. Heidary N, Naik H, Burgin S. Chemotherapeutic agents and the skin: an update. J Am Acad Dermatol 2008;58:545-70.
    16. RELIS Sør. Hyperpigmentering av cytostatika og forverring av sollys. I: RELIS database 2010, Spm.nr 4736. Hentet 1. desember fra: http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern.aspx?Relis=2&S=4736
    17. Hendrix JD Jr, Greer KE. Cutaneous hyperpigmentation caused by systemic drugs. Int J Dermatol 1992;31:458-66.
    18. Schmid-Wendtner MH, Wendtner CM, Volkenandt M, Heinemann V. Clinical picture: leopard-like vitiligo with capecitabine. Lancet 2001;358(9293):1575.
    19. Segaert S, Tabernero J, Chosidow O, Dirschka T, Elsner J, Mancini L, et al. The management of skin reactions in cancer patients receiving epidermal growth factor receptor targeted therapies. J Dtsch Dermatol Ges 2005;3:599-606.

    Stråleterapi ved intrakraniale svulster

    Etter kirurgi er stråleterapi den viktigste behandling ved intrakraniale svulster, og kan ofte supplere kirurgisk behandling. Stråleterapi gis ofte i postoperativ fase.

    I tilfeller der kirurgisk behandling er umulig grunnet tumors lokalisasjon, og der kirurgi er forbundet med uakseptabel høy risiko for mutilerende nevrologiske utfall, kan stråleterapi erstatte kirurgi. Dette gjelder særlig ved anvendelse av stereotaktisk stråleteknikk på små svulster (< 3 cm i diameter) med begrenset omgivende infiltrasjon.

    Bestrålt vevsvolum, antall fraksjoner, fraksjonsdose og totaldose må tilpasses den aktuelle pasient ut fra alder, tumortype, intrakranial tumorlokalisasjon og normalvevets toleransegrenser for stråling.

    Generelt vil totaldoser opp til 50–60 Gy, gitt med fraksjonsdose 1,8–2 Gy over en behandlingstid på 5–6 uker, tolereres hos voksne pasienter.

    Ved maligne infiltrerende svulster (gliomer grad III–IV) vil tillegg av lokal stråleterapi kunne ødelegge infiltrerende kreftceller omkring hovedtumor, og dermed forlenge pasientens liv.

    Ved medulloblastom eller germinom, der risikoen for spinalvæskebåret metastasering innen sentralnervesystemet er stor, er stråleterapi mot hele sentralnervesystemet nødvendig for å unngå mikroskopisk tumorspredning. Stråleterapi gis begrenset til ventrikkelsystemet ved rene germinomer der det ikke er påvist spredning til hjernens overflate eller spinalkanalen.

    Ved hjernemetastaser bestråles ofte hele hjernen, men stereotaktisk behandling er et alternativ ved maks 3 metastaser med største metastasediameter < 3 cm.

    Postoperativ stråleterapi er rutine ved glioblastom og anaplastiske gliomer. Ved disse tilstandene er stråleterapi livsforlengende, men ikke kurativ. Stråleterapi kan lindre symptomer ved lavgradige gliomer, men er sannsynligvis ikke livsforlengende. Indikasjon for stråleterapi og tidspunktet for å iverksette stråleterapi ved lavgradige gliomer må derfor vurderes individuelt.

    Stråleterapi kan regelmessig stanse veksten av lokalt aggressive inoperable hypofyseadenomer og meningeomer. Disse svulstene vil oftest persistere etter ekstern stråleterapi, men dette er sjelden av klinisk betydning, forutsatt at videre svulstvekst stanser.

    Ved medulloblastom, germinom og lymfomer inngår stråleterapi i kurative behandlingsopplegg, og kan hos en del pasienter være tilstrekkelig for helbredelse.

    PROSEDYRER

    Strålebehandling av intrakraniale svulster

    Generelt

    Ved medulloblastom, germinom og lymfom inngår strålebehandling i kurative behandlingsopplegg, og kan hos en del pasienter være tilstrekkelig for helbredelse.

    Ved medulloblastom eller germinom er risikoen for spinalvæskebåret metastasering innen sentralnervesystemet stor, og strålebehandling mot hele sentralnervesystemet med påfølgende boost mot primærområdet er oftest nødvendig for helbredelse. Ved rene germinomer er imidlertid strålebehandling mot ventrikkelsystemet supplert med boost mot primærtumor tilstrekkelig.

    Postoperativ stråleterapi begrenset til tumorområdet med 2–3 cm marginer er rutine ved de høygradige maligne gliomene glioblastom (grad IV) og anaplastiske gliomer (grad III), og kan ødelegge infiltrerende kreftceller omkring hovedtumor. Ved disse tilstandene er strålebehandlingn livsforlengende, men vanligvis ikke kurativ.

    Strålebehandling begrenset til tumorområdet kan lindre symptomer ved lavgradige (grad 1–2) gliomer, men er sannsynligvis ikke livsforlengende. Indikasjon for strålebehandling ved lavgradige gliomer må derfor vurderes individuelt.

    Strålebehandling begrenset til tumorområdet kan regelmessig stanse veksten av lokalt aggressive inoperable hypofyseadenomer og meningeomer. Disse svulstene vil oftest persistere etter ekstern strålebehandling, men dette er sjelden av klinisk betydning forutsatt at videre svulstvekst hindres.

    Ved hjernemetastaser bestråles ofte hele hjernen, men stereotaktisk behandling enten som som eneste modalitet eller som boost mot makroskopisk metastase er et alternativ ved maks 3 metastaser med største enkeltmetastasediameter < 3 cm.

    Ved maligne infiltrerende svulster (gliomer grad III–IV) vil tillegg av lokal strålebehandling kunne ødelegge infiltrerende kreftceller omkring hovedtumor, og dermed forlenge pasientens liv.

    Det gis individuelt tilpasset målvolum og dose. CT og MR basert doseplanlegging, risikovurdering med henhold til normalvevvsstrukturer, samt informasjon til pasienten om nytteverdi av strålebehandlingen veid mot eventuell risiko for senskader av normalvev må rutinemessig inngå i forberedelse til strålebehandling.

    Strålebehandling som eneste behandling kan være et alternativ dersom pasienten enten av medisinske grunner, eller på grunn av tumors lokalisasjon i nærheten av eller i viktige nervesentra i hjernen, ikke kan opereres.

    Indikasjoner

    • Intrakraniale svulster som er vanskelig tilgjengelig for kirurgi
    • Andre intrakraniale svulster

    Mål

    • Tumorreduksjon, lokal tumorkontroll eller kurasjon. 

    Definisjoner

    De ulike målvolum for strålebehandling er definert etter ICRU.

    Marginene fra makroskopisk påvisbar tumor til ytterste grense av strålefeltene varierer en god del ut fra tumortypen, og man tar her hensyn til den aktuelle tumors biologi.

    Målvolum

     

      

     

    Definisjoner av målvolum i henhold til ICRU (International Comission on Radiation Units and Measurment)

    GTV (Gross tumor volume)

    Palperbar eller synlig/demonstrerbar utstrekning av malign vekst 

    CTV (Clinical target volume)

    Makroskopisk tumorvolum som omfatter eventuelt gjenværende tumorvev

    ITV (Internal Target Volume)

    Volum som inneholder CTV pluss en indre margin som tar hensyn til indre bevegelser og endringer av CTV

    PTV (Planning Target Volume) Geometrisk volum som inneholder ITV med en setup margin som tar hensyn til antatte pasientbevegelser, samt variasjoner i pasientopplegging og feltinnstillinger
    OAR (Organ-at-Risk) Normalvev hvor strålefølsomheten signifikant kan påvirke planlegging og/eller rekvirering av dose

    PRV (Planning organ-at-risk volume)

    Geometrisk volum som inneholder risikovolum med en setup margin
    TV (Treated Volume) Volumet innenfor en isodoseoverflate som anses tilstrekkelig ut fra behandlingsintensjon
    IV (Irradiated Volume) Det volum som får en dose som er av betydning i forhold til normalvevstoleranse
    CI (Conformity Index) Forholdet mellom planleggingstarget og behandlet volum (PTV/TV)

      

    Forberedelser

    • Pasienten fikseres med hodestøtte/maske.
    • Det tas CT, eventuelt supplert med MR, for doseplanlegging.
    • Ut fra CT doseplan defineres tumorvevsområdet som skal strålebehandles, og i tillegg tegnes inn sensitive normalvevsstrukturer (øyne, indre øre, chiasma) som helst ikke skal strålebelastes.
    • De optimale stråledoser og strålefelt for den aktuelle pasienten beregnes.  
    • Pasienten påtegnes strålefeltene.

    Gjennomføring

    • Strålebehandlingen kan gis som en enkelt fraksjon, eller daglig 5 ganger per uke over 2–6 uker.
    • Fraksjonsdosen er som regel 1,8–2 Gy, akkumulert totaldose 50-60 Gy. Ved hjernemetastaser brukes ofte fraksjonsdose 3 Gy, 10 fraksjoner og totaldose 30 Gy.
    • Selve strålingen tar vanligvis bare 1–2 minutter, men plasseringen av pasienten på behandlingsapparatet og innstillingen av strålefeltene tar ofte 10–15 minutter. Enkelte kompliserte opplegg kan kreve lenger tid.

     

    Oppfølging

    Under strålebehandling

    Pasienten settes rutinemessig opp til ukentlige konsultasjoner for oppfølging under stråleterapi perioden. Om ønskelig tilses pasienten oftere. Pasienter med glioblastoma som får konkomitant behandling med temozolomide må følges ukentlig med blodprøver for å fange opp eventuell utvikling av benmargsaplasi.

    Etter strålebehandling

    Pasienten kontrolleres oftest via sitt lokalsykehus. Kontrollhyppigheten varierer med sykdomsgruppe og symptomer. Langtidsoppfølging etter strålebehandling mot sentralnervesystemet må inkludere minimum årlig endokrin basalkontroll i alle akser, fordi pasienter som har fått strålebehandling mot hypofyse/hypothalamus kan utvikle endokrine utfall av hypofysære/hypothalamiske hormoner mange år etter behandlingen.

    Bivirkninger av strålebehandling

    Akutte

    • Hårtap i strålefeltet, oftest forbigående
    • Eventuelt kvalme
    • Eventuelt hodepine
    • Eventuelt trøtthet og iniativløshet

    Vanligvis gir behandlingen lite akutte bivirkninger.

    Sene

    Det er en risiko for kognitive senskader i form av økt trettbarhet, iniativløshet, nedsatt nærhukommelse og lærevansker. Risikoen for og graden av slike senskader avhenger både av bestrålt vevsvolum og stråledosen, men først og fremst av pasientens alder. Hos voksne pasienter er risikoen for betydelige kognitive senskader liten (trolig lavere enn 5 %). Etter strålebehandling av hypofyse og hypothalamus kan det oppstå behandlingstrengende endokrine utfall av hypofysehormoner (STH, TSH, FSH, LH, ACTH) og eventuelt behov for endokrin substitusjon.

    Strålebehandling av intrakraniale svulsterStrålebehandling av intrakraniale svulsterStrålebehandling av intrakraniale svulsterStrålebehandling av intrakraniale svulster

    Stereotaktisk bestråling av intrakraniale svulster

    Generelt

    Ved stereotaktisk strålebehandling kan høye stråledoser leveres med stor nøyaktighet mot intrakraniale målområder, uten at omkringliggende normal hjerne strålebelastes utover toleransegrensen. Ofte brukes da en enkel strålefraksjon, eventuelt noen få. Stråledosen i fokus er da så høy at vevet i det lille høydosevolumet dør.

    Det finnes flere likeverdige teknikker på stereotaktisk strålebehandling:

    • gammakniv/strålekniv
    • lineær akselerator
    • cyberknife 

    Gammakniv brukes mest ved små tumorer. Selve behandlingen startes og avsluttes under ett sykehusopphold. Haukeland Universitetssykehus er det eneste sykehuset i Norge som har gammakniv. Teknikken beskrives ikke ytterligere her.

    Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet utføres strålingen med lineær akselerator. Denne teknikken kan også benyttes ved større tumorer. Behandlingen gis i form av flere mindre stråledoser fordelt over flere uker eller som en enkelt fraksjon.

    Cyberknife er en form for stereotaktisk strålebehandling der en liten linerær akselerator styres av en robot. Stråletype og stråleeffekt er ellers likeverdig med gammakniv og/eller lineær akselerator. Dette utstyret finnes for tiden ikke i Norge.

    Indikasjoner

    • Intrakraniale metastaser (maks antall 2-3 metastaser, maks diameter cirka 3 cm)
    • Små (maks 3 cm i diameter) vestibularisschwannomer eller meningeomer 
    • Restsvulster etter tidligere operasjoner for hypofysesvulster
    • Andre benigne svulster hvor operasjon innebærer risiko

    Mål

    • Destruere kreftcellenes DNA og destruere kreftcellen
    • Kontrollere den intrakraniale kreftsykdommen ved intrakraniale metastaser
    • Begrense strålebelastningen av omkringliggende hjernevev

     

    Definisjoner

    Målvolum og doser

    Man doserer til målvolumets periferi, oftest til doser i området 12–24 Gy. Tumor i sentrum kan få enda høyere doser. Dette er stråledoser som vil destruere det bestrålte vevet.

     

     

     

     

    Definisjoner av målvolum i henhold til ICRU (International Comission on Radiation Units and Measurment)

    GTV (Gross tumor volume)

    Palperbar eller synlig/demonstrerbar utstrekning av malign vekst 

    CTV (Clinical target volume)

    Makroskopisk tumorvolum som omfatter eventuelt gjenværende tumorvev

    ITV (Internal Target Volume)

    Volum som inneholder CTV pluss en indre margin som tar hensyn til indre bevegelser og endringer av CTV

    PTV (Planning Target Volume) Geometrisk volum som inneholder ITV med en setup margin som tar hensyn til antatte pasientbevegelser, samt variasjoner i pasientopplegging og feltinnstillinger
    OAR (Organ-at-Risk) Normalvev hvor strålefølsomheten signifikant kan påvirke planlegging og/eller rekvirering av dose

    PRV (Planning organ-at-risk volume)

    Geometrisk volum som inneholder risikovolum med en setup margin
    TV (Treated Volume) Volumet innenfor en isodoseoverflate som anses tilstrekkelig utfra behandlingsintensjon
    IV (Irradiated Volume) Det volum som får en dose som er av betydning i forhold til normalvevstoleranse
    CI (Conformity Index) Forholdet mellom planlegginstarget og behandlet volum (PTV/TV)

     

    Forberedelser

    • Pasienten får tilpasset en stereotaktisk ramme eller en maske for å immobilisere hodet.
    • Tumors eksakte lokalisasjon utregnes ved hjelp av MR/CT
    • Doseplanlegging gjøres på bakgrunn av CT og MR bildene.
    • Pasienten gis et sederende medikament forut for bestrålingen.
    • Pasienten leires på rygg.
    • Pasienten blir fiksert med maske i stereotaksirammen med hodestøtte.
    • Metallrammen festes til tilhørende bordtupp.
    • Laserne rettes inn etter referansepunktet på rammen og relative bordforflytninger foretas etter begregninger.
    • Videre fjernes rammen og pasienten er klar til behandling.

     

    Gjennomføring

    • Behandlingen gis i form av 1–5 fraksjoner.
    • Behandlingen vil oftest gis over 1–2 uker.
    • Totaldosen til tumors periferi kan ligge omkring 12–24 Gy eller høyere. 

    Oppfølging

    • Stereotaktisk strålebehandling gir oftest lite eller ingen akutte subjektive bivirkninger.
    • De fleste pasienter reiser hjem samme dag som behandlingen blir gitt.

     

     

     

    Stereotaktisk bestrålingStereotaktisk bestrålingStereotaktisk bestrålingStereotaktisk bestråling
    Stereotaktisk bestråling

    Komplikasjonsbehandling ved intrakraniale svulster

    Kirurgi, medikamentell behandling og stråleterapi gir bivirkninger i varierende grad.

    Det kan være nødvendig å gi støttebehandling for at pasienten skal klare å gjennomføre og få full effekt av planlagt behandling.

    Støttebehandlingen kan også gis for å redusere bivirkninger og høyne pasientens livskvalitet under og etter behandlingen.

    PROSEDYRER

    Hydrocephalus

    Generelt

    Hydrocephalus er en tilstand med økt mengde cerebrospinalvæske (CSF) og utspilling av hjernens naturlige hulrom, ventrikkelsystemet. Slik opphopning av CSF skyldes vanligvis et avløpshinder av de naturlige vannveiene.

    Symptomene ved hydrocephalus er symptomer på forhøyet intrakranialt trykk (ICP).

    Pasienter med mistenkt forhøyet ICP og barn med unormal hodeomkrets må vurderes med hensyn på behandling. Hydrocephalus er en viktig nevrokirurgisk tilstand som ubehandlet medfører betydelig morbiditet og mortalitet.

    I mange tilfeller løses ikke problemet med behandling av grunnsykdommen, og pasienten må ha avlastning av CSF.

    Behandlingsalternativer ved hydrocephalus:

    • Kirurgisk fjerning av svulst
    • Ventrikulocisternostomi
    • Shunt

    Ventrikulocisternostomi

    Ikke-kommuniserende hydrocephalus med intakt resorbsjonsapparat kan blant annet skyldes:

    • ekspansive prosesser i vannveiene, for eksempel intraventrikulære svulster
    • ekspansive prosesser utenfor vannveiene, for eksempel paraventrikulære svulster omkring 3. ventrikkel eller i bakre skallegrop

    Man forsøker å omgå blokkaden (svulsten) ved å lage en ventrikulocisternostomi, altså kommunikasjon mellom ventrikkel og cisternerom, slik at væsken når frem til resorpsjonsområdene på hjernens overflate.

    Ved hjelp av endoskopisk teknikk (kikkhullsteknikk) lages et hull (stomi) i gulvet av 3.hjerneventrikkel (endoskopisk 3.ventrikkelstomi). CSF vil da flyte til de basale sisterner, og til hjernes overflate og dens resorpsjonsapparat. Derved kan hinder i for eksempel akvedukten omgås, og shuntbehandling unngås.

    Omkring 70 % av pasienter med ikke-kommuniserende hydrocephalus vil ha effekt av et slik inngrep.

    Shunt

    Kommuniserende hydrocephalus med sviktende resorbsjonsapparat kan blant annet skyldes:

    • økt venetrykk på grunn av svulster som invaderer venesinus, for eksempel meningeomer

    Ved hjelp av et shuntsystem vil  man å føre CSF ut av hjernen, og avlede til et alternativt resorpsjonsapparat.

    Shunt er et silikonrørsystem med ventil, som leder CSF til bukhinnen (ventriculoperitoneal shunt) eller blodbanen (ventriculoatrial shunt).

     

    Indikasjoner

    • Avløpshinder i form av svulst i de naturlige vannveiene (ikke-kommuniserende hydrocephalus)
    • Hinder i form av svulst i avløpet til venesiden (kommuniserende hydrocephalus)

    Mål

    • Oppnå normalisering av det intrakraniale trykket og sirkulasjonen av CSF

    Utstyr

    Tredje ventriculocisternostomi 

    • Ventrikulostomi brikke 
    • Endoskopi brikke
    • Høyhastighets drill
    • Skjerm for bildeoverføring

    Implantasjon av ventriculoperitonealt shuntsystem  

    • Shuntbrikke
    • Høyhastighetsdrill
    • Shuntsystem (ulike typer)  

    Forberedelser

    Tredje ventriculocisternostomi  

    • Det gis narkose.
    • Pasienten legges i ryggleie.
    • Hodet fikseres.

    Implantasjon av ventriculoperitonealt shuntsystem

    • Det gis narkose.
    • Pasienten legges i ryggleie med putestøtte under hode/skulder.
    • Om ikke kontraindisert legges shuntsystemet på høyre side av pasienten for å unngå dominante hemisfære.

    Gjennomføring

    Tredje ventriculocisternostomi

    • Det gis infeksjonsprofylakse.
    • Det legges et lite hudsnitt frontalt høyre side.
    • Det lages et lite borrehull, og man åpner dura.
    • Man fører forsiktig inn endoskopet til man er i ventrikkelsystemet.
    • Man visualiserer foramen av Monroi.
    • Skopet flyttes kaudalt til man ser bunnen av 3.ventrikkel.
    • Det lages hull på ventrikkelgulvet ved forsiktig manipulering, og man utvider til en ser god flow.
    • Hudsnitt lukkes tett i to lag.

    Implantasjon av ventriculoperitonealt shuntsystem

    • Det gis infeksjonsprofylakse.
    • Det legges et buet hudsnitt frontalt høyre side.
    • Det lages et lite borrehull og dura åpnes.
    • Man fører inn et ventrikkelkateter  til cirka 5,5 cm eller til man er i ventrikkelsystemet.
    • Det tas prøver av spinalvæske til biokjemiske undersøkelser og bakteriologisk dyrkning.
    • Det lages et lite hudsnitt i midtlinje av buk, vel to fingerbredder under brystbenet, og åpner lagvis til fri bukhule.
    • Bukkateter og shuntventil  tunneleres mellom de to incisjonene. Det kan være nødvendig med et hjelpesnitt bak øret.
    • Ventrikkelkateteret kobles til fraførende system, og bukkateteret legges på plass i fri bukhule.
    • Alle tre hudsnitt lukkes lagvis.

    Oppfølging

    Tredje ventriculocisternostomi

    • Tromboseprofylakse gis etter avdelingens retningslinjer inntil mobilisering.
    • Blodprøver inkludert elektrolytter tas første postoperative døgn.
    • Pasienten kan gradvis mobiliseres over 1–2 dager.
    • Suturer fjernes etter cirka 12 dager. Det er viktig å unngå lekkasje.
    • MR-kontroll tas kun ved manglende klinisk fremgang, og man ønsker da å se flow i stomien.
    • Pasienten utskrives til lokalsykehus 1–2 dager etter operasjon, avhengig av klinisk forløp.

    Implantasjon av ventriculoperitonealt shuntsystem

    • Tromboseproflyakse gis rutinemessig inntil mobilisering.
    • Pasienten har flatt eller delvis flatt sengeleie første 1–2 dagene, deretter gradvis mobilisering.
    • Suturer fjernes etter 10–12 dager. Det er viktig å utelukke sårinfeksjon.
    • CT-kontroll tas ved poliklinisk oppfølging etter 2 måneder.
    • Pasienten utskrives vanligvis til lokalsykehus 2–3 dager etter operasjon, avhengig av klinisk forløp.
    HydrocephalusHydrocephalusHydrocephalus

    Behandling av cytostatikaindusert kvalme

    Generelt

    De fleste cytostatika er emetogene i varierende grad og kan gi ulik grad av kvalme, brekninger og oppkast. I dag finnes effektive antiemetika som kan redusere bivirkningene betraktelig. 

    Andre faktorer som kan forverre eller forlenge tilstedeværelse av kvalme og oppkast er smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcusutvikling.

    Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene, og sen kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

    Akutt kvalme kan behandles effektivt med 5HT3-antagonist (ondansetron, tropisetron, palonosetron), eventuelt kombinert med steroider. Dopaminantagonister (metoklopramid, metopimazine) har også noe effekt ved akutt kvalme. Ved uttalt kvalme/oppkast som ikke forebygges/behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, suppleres det med aprepitant.

    Dersom standard profylakse og behandling av kvalme ikke er tilfredstillende, prøves andre kvalmeregimer.

    Indikasjon

    • Cytostatikaindisert kvalme

    Mål

    • Forebygge og behandle kvalme og oppkast

    Definisjoner

    Emetogent potensiale av cytostatikakurer

    Høyemetogene kurer

    Gruppe 1

    Moderat emetogene kurer

    Gruppe 2

    Lavt/minimalt emetogene kurer

    Gruppe 3

    Alle cisplatinholdige regimer (CiFu, GemCis, BEP, TIP, VIP, PV, AP, EDP, DHAP, ECX, ukedose cisplatin, med flere) BEACOPP (bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednisolon)
    Doxorubicin/epirubicin ukedose
    Doxorubicin/ifosfamid Bendamustine
    Docetaxel
    FEC-60 og FEC-100
    (fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid)
    Carboplatin
    ENAP (etoposid, mitoksantron, cytarabin, prednisolon)
    ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin Carboplatin/pemetrexed
    FLv (fluorouracil)
    FOLFIRINOX
    Carboplatin/vinorelbin
    FuMi (fluorouracil, mitomycin)

    CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednisolon)
    Gemcitabin

    CHOEP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, etoposid, prednisolon)
    Metotrexate ukedose
       Dakarbazin
    Navelbine
          ECO/ACO (epirubicin/doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin)
    Paclitaxel
           EOX (epirubicin, oxaliplatin, capecitabin)
    Pemetrexed
          EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)

        EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)
     
        FLIRI (fluorouracil, irinotecan)
     
        FLOX (fluorouracil, oxaliplatin)    
       Gemcitabin/carboplatin      
       HD-Cytarabine
       
        HD-Metotrexate    
      IGEV (ifosfamid, gemcitabin, vinorelbin)
      
       IME (ifosfamid, metotreksat, etoposid)  
       Irinotecan  
       Streptozocin  
       Vorphase (cyklofosfamid)
     

    Referanse

    1. Lehne G, Melien Ø, Bjordal K, Aas N, Mella O. Kvalme og oppkast ved cytostatikabehandling i: Dahl O, Christoffersen T, Kvaløy S, Baksaas. Cytostatika Medikamentell kreftbehandling. 7. utgave. Oslo. Institutt for farmakoterapi og Den Norske Kreftforening, 2009, s 119-130.

    Forberedelser

    Kvalmeregime velges ut fra hvor sterkt kvalmefremkallende det aktuelle cytostatika erfaringsmessig er.

    • Informer om risiko for og behandling av kvalme. 
    • Ved angst eller betinget kvalme gis eventuelt angstdempende midler.

    Gjennomføring

    • Start med optimalt antiemetisk regime fra første cytostatikakur for å motvirke forsterkning av kvalmereaksjon, som ofte skjer ved ny kur.
    • Start eventuelt per oralt antiemetisk regime 1-2 timer før cytostatika, og cirka 15-30 minutter før ved intravenøs administrering.
    • Er pasienten allerede kvalm, gis legemidlene parenteralt eller rektalt.

    Antiemetiske regimer

    Lavemetogene kurer

    • Metoklopramid 10 mg gitt intravenøst før cytostatika.
    • Metoklopramid 10 mg per os inntil ganger 3

    Moderat emetogene kurer

    Ondansetron 8 mg per os x 2 daglig. Ved kvalme før kur, gis ondansetron intravenøst. Ved manglende effekt kan det forsøkes med ondansetron 8 mg x 3 eller byttes til 5HT3-antagonist, for eksempel tropisetron 5 mg per os/intravenøst eller palonosetron 250 µg intravenøst.

    Høyemetogene kurer eller dersom annen behandling ikke hjelper

    5HT3-antagonist, per os eller intravenøst. Kombineres med dexametason 8–16 mg intravenøst ½–1 time før kur, videre 8 mg x 2 intravenøst eller per os første døgn.

    I tillegg kan det gis en dopaminantagonist, for eksempel metoklopramid 10 mg x 3.

    I noen tilfeller er tradisjonell kvalmebehandling ikke godt nok. Pasienten kan da behandles med aprepitant. Aprepitant anvendes ved sterkt emetogene kurer, samt hos pasienter der vanlig antiemetisk behandling har sviktet i forbindelse med moderat emetogene kurer. Aprepitant gis per oralt 1 time før kjemoterapi og kombineres med dexametason og 5HT3-antagonist: 125 mg kapsler per os dag 1, deretter 80 mg per os dag 2–5 dager, avhengig av kurens varighet. Aprepitant kan forsterke virkningen av taxaner og etoposid, samt vinorelbin. Kan redusere virkningen av warfarin.

    Regimet gjentas daglig dersom sterkt emetogene kurer gis over flere dager.

    Forsinket kvalme

    Aprepitant i kombinasjon med dexametson og 5HT3-antagonist er å foretrekke ved høy risiko for forsinket kvalme og brekninger. Det er særlig pasienter som har erfart forsinket kvalme som bør få tilbud om denne behandlingen.

    Betinget kvalme

    Ved betinget kvalme kan diazepam eller andre beroligende medikamenter vurderes. Forsøk med avledning eller desensitivisering i alvorlige tilfeller.

    Oppfølging

    Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og ved flere dagers bruk bør laksantia vurderes.

    Transfusjoner

    Generelt

    Transfusjoner av blodprodukter er ofte helt nødvendig for at pasienten skal kunne gjennomføre planlagt kreftbehandling. 

    Blodtransfusjoner er aktuelt ved lav hemoglobin (hb) og trombocyttransfusjoner ved lave trombocytter (trc) som gir risiko for alvorlig blødning.

    Normalverdier

    • Hemoglobin 13,4 - 17 g/dl
    • Trombocytter 145 - 348x109/l 

    Indikasjoner

    Blodtransfusjon

    Pasienten vurderes for blodtransfusjon ut fra:

    • hb/hct
    • symptomer/tegn/funkjonsnivå
    • underliggende sykdom (hjerte/lunge, alvorlig infeksjon)
    • forventet utvikling av anemien (margfunksjon, pågående blødning)
    • akutt blodtap > 15% av totalt blodvolum 
    • hb < 8,0 g/dl og symptomgivende kronisk anemi
    • hb < 8,0 g/dl og sviktende benmargsproduksjon på vei ned uten tegn til regenerasjon
    • hb < 8,0 g/dl i perioperativ periode
    • hb < 7,0 g/dl hos pasienter uten symptomer på annen sykdom

    Trombocyttransfusjon

    Pasienten vurderes for trombocyttransfusjon ut fra:

    • klinisk tilstand (blødning, blødningstendens eller feber/infeksjon) 
    • pågående alvorlig, ikke-kirurgisk blødning, trombocytopeni < 50x109/l, ikke ITP mekanisme 
    • graden av trombocytopeni og årsaken til trombocytopenien (produksjonssvikt eller økt forbruk)

    Profylaktisk trombocyttransfusjon

    • ved platetall < 10x109/l etter kraftig kjemoterapi
    • før invasive prosedyrer
    • ved spinalpunksjon og innleggelse av sentralt vene kateter bør trombocytter helst være > 30x109/l og
    • punksjonsbiopsier (lever/nyre/tumor) > 40x109/l 
    • ved større kirurgi bør trombocytter være > 50x109/l. Etter kirurgi bør trombocyttene kontrolleres og transfusjon eventuelt gjentas samme døgn. 

    Husk klinisk vurdering: eventuell blødning hos pasienten, andre risikofaktorer for blødning, diagnose, behandlingsmål, prognose.

     Mål for transfusjonsbehandling

    • Gjennomføre behandlingsplanen
    • Sikre hemostase (blodplater)
    • Sikre tilstrekkelig oksygentansport til perifert vev (SAG, erytrocytter)
    • Opprettholde intravasale væskevoulm for å sikre gjennomblødning av vitale organer

    Definisjoner

    Blod

    Ved blodtransfusjon ved anemi brukes SAGMAN-erytrocytter. En enhet er fremstilt fra 450 ml fullblod. Mesteparten av plasmaet er fjernet og erstattet med 100 ml SAGMAN-løsning (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol). Hematocrit er cirka 0,60 %. 

    Trombocytter

    En enhet trombocytter innholder 240-300 x 109/l trombocytter og  lages fra blodgivere med gruppe O og A. I akutte situasjoner spiller mottagers blodgruppe liten rolle.

    Det leveres to aktuelle plateprodukter

    • Afereseplater som produseres ved trombaferese fra en enkelt giver 
    • Buffycoatplater som produseres fra buffycoat fra 4 givere

    Alle cellulære blodprodukter skal være leukocyttfiltrert. Leukocyttfiltrasjon gjøres for å fjerne antigenpresenterende og virusbærende celler. 99.99% av leukocytter i enheten blir fjernet.

    Selv med leukocyttfiltrering vil en del pasienter, særlig kvinner som har vært gravide, utvikle HLA antistoffer etter blodplatetransfusjoner. Platekonsentrater fra tilfeldige givere vil da ikke være effektive, og man må da bruke HLA forlikelige afereseblodplater for å sikre adekvat økning i platetallet. Noen få pasienter blir også refraktære mot HLA forlikelige plater.

    Generelt bør man alltid vurdere indikasjonen for platetransfusjoner nøye, og blodplatetelling bør alltid gjøres etter transfusjoner for å se om man oppnår den ønskede effekt.

    Bestråling

    Blod og trombocytter bestråles med minimum 25 Gy på blodbanken for å slå ut T-lymfocytter

    Dette gjøres:

    • ved benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon (1 måned før og 3 måneder etter ved HMAS, til ett år ved allogen stamcelletransplantasjon)
    • ved bruk av HLA-forlikelige platekonsentrater
    • ved alle transfusjoner fra slektninger
    • ved bruk av nytappet fullblod
    • ved bruk av fludarabin

    Forberedelser

    Blodprøver

    I forkant av den første transfusjonene tas følgende blodprøver:

    • virusantistoffer
    • HCV
    • HBV
    • HIV

    Hvert 3. døgn og ved behov  tas det pretransfusjonsprøve  

    Forlikelighet

    Erytrocyttkonsentrat - Rh(D) negative produkter kan vanligvis gis til alle, mens Rh(D) positive produkter bare bør gis til Rh(D) positive mottakere for å unngå immunisering.

    Trombocyttkonsentrat - Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder som får Rh(D) positive trombocyttprodukter, skal gis profylakse mot Rh-immunisering. Gutter/menn og kvinner over fertil alder, kan få trombocytter uavhengig av Rh(D) type.

    Gjennomføring

    Blodprodukter skal aldri gis i samme løp som andre medikamenter .

    • Premedikasjon gis dersom pasienten har reagert på tidligere transfusjoner.
    • Sikre venøs tilgang.
    • Blodproduktet kontrolleres for å sikre at riktig enhet gis til riktig pasient.
    • Benytt blodsett med filter.
    • Gi SAGMAN over omtrent 1 time og trombocytter over 20-30 minutter per enhet. 
    • Skyll settet med NaCl 9 mg/ml ved avsluttet infusjon. 
    • Oppbevar blodproduktposen et døgn før kassering.
    • Følg blodbankens retningslinjer ved bivirkninger/reaksjoner.

    Observasjoner

    Pasienten observeres under transfusjonen med tanke på reaksjoner. De fleste alvorlige transfusjonsreaksjonene skjer innen de 20 første minuttene.

    Symtomer på transfusjonreaksjon

    • frysninger
    • feber
    • varmefølelse i ansiktet
    • pustebesvær
    • kløe
    • uro
    • blodtrykksfall
    • sjokk

    Mistenkt/manifest blodtransfusjonsreaksjon

    • Stopp transfusjonen øyeblikkelig
    • Start behandling hvis nødvendig (intravenøs væske, eventuelt adrenalin, antihistamin, steroider, oksygen, eventuelt respirator)
    • Sjekk blodpose og forlikelighetskjema, rest skal sendes til blodbanken.

    Oppfølging

    Det tas hemoglobin- og trombocyttkontroll.

    Ved dårlig effekt av trombocyttransfusjon skal platetallet kontrolleres etter cirka en time. Tallet bør da ha økt med cirka 30 x 109/l eller mer etter en standard dose.

    Dersom økningen er vesentlig mindre kan årsaken være

    • uvanlig høyt forbruk hos pasienten: infeksjon og feber, disseminert intravaskulær koagulasjon, mikroangiopati, splenomegali, ITP mekanisme. Dette kan indisere hyppigere transfusjoner, avhengig av mekanisme og indikasjonen for transfusjon. 
    • antistoffer mot HLA- eller platespesifikke antigener. Pasienten må da utredes i samråd med blodbanken for å finne kompatible givere.

    Ernæringssituasjon i forbindelse med kreftbehandling

    Generelt

    Overvåking av ernæringsstatus er en viktig del av kreftbehandlingen. Hensikten er å identifisere underernæring så tidlig som mulig for raskest mulig å iverksette tiltak.

    Tiltak omfatter tilbud om kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand. Pasienten bør tilbys næringstett mat, mellommåltider, næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring.

    Kreftbehandlingen bryter ned både kreftceller og friske celler. For å bygge opp nye celler trenger kroppen adekvat næringstilførsel.

    Hos kreftpasienter er ikke alltid sultfølelsen tilstede i den grad behovet skulle tilsi. I slike tilfeller er det viktig å sette i gang tiltak som kan bedre pasienten ernæringssituasjon. Det enkleste målet på ernæringsstatus er endring i kroppsvekt over tid.

    Indikasjon

    • Kreftbehandling (kjemoterapi, stråleterapi, kirurgi)

    Mål

    • Opprettholde ernæringsstatus, slik at pasienten har best forutsetninger for å kunne gjennomføre behandlingen.

    Definisjoner

    Subjective Global Assessment (SGA)

    Subjective Global Assessment (SGA) er et skjema som brukes for å klassifisere pasientens ernæringsstatus.

    Andre skjema som er mye brukt er Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini nutritional assessment (MNA) og Nutrition Risk Score (NRS). Disse skjemaene er i prinsippet bygget opp på samme måte som SGA, men de er ikke validert hos pasienter med kreftsykdom.

    Vekttap er et av de viktigste tegnene på endret ernæringsstatus. Et vekttap på mer enn 15 % siste 6 måneder eller mer enn 5 % vekttap siste måned er et signifikant og alvorlig vekttap. Dersom vekttap opptrer i kombinasjon med lav BMI (body mass index) (< 20 kg/m2 for voksne) og/eller et matinntak på mindre enn 60 % av beregnet behov siste 10 dager, vil pasienten være underernært eller være i ernæringsmessig risiko.

    Beregning av ernæring og væskebehov

    • Oppegående pasienter: 30-35 kcal/kg/dag
    • Sengeliggende pasienter: 25-30 kcal/kg/dag
    • Eldre over 70 år: Anbefalt mengde reduseres med 10 %
    • Væskebehov: 30-35 ml/kg/dag

    Energitett kost / berikning av mat og drikke

    Næringsdrikker kan brukes som et måltid i seg selv eller som mellommåltider. Næringsdrikker kan være et mer verdifullt mellommåltid enn "vanlig" mat, fordi det ofte er lettere å drikke enn å spise. Det er vist at om man innfører næringsdrikker som mellommåltid går det ikke utover energiinntaket til hovedmåltidene.

    Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, protein og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Noen av disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet er 85–200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold. Andre næringsdrikker er tilskuddsdrikker tilpasset individuelle behov som allergier, intoleranser og spesielle sykdomstilstander.

    Produktene er også alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.

    Mange pasienter foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og er friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere.

    Sondeernæring

    Sondeernæring er å foretrekke framfor total parenteral ernæring (TPN) dersom mage-tarmkanalen fungerer. Næringstilførsel til tarmen er mer fysiologisk. Den beskytter mot bakterieovervekst, opprettholder tarmslimhinnens struktur og funksjon og fremmer motilitet. Sondeernæring gir mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

    Sondeernæring brukes ved:

    • utilstrekkelig matinntak (under 60 % av energibehov) siste 5-7 døgn til tross for orale tiltak
    • vekttap >2 % siste uke, >5 % siste måned eller >10 % siste 6 måneder
    • fare for vekttap på grunn av forestående behandling
    • lave albuminverdier (under 35 g/l, nedre grense for normalområdet)
    • forsnevringer, passasjehinder i svelg/spiserør

    Sondeernæring må ikke brukes ved:

    • paralyse eller ileus
    • kort-tarm syndrom
    • alvorlig diaré
    • alvorlig akutt pancreatitt
    • obstruksjon i tarm
    • vanskelig væskeproblematikk

    Sondeløsninger

    Sondeløsningen må være fullverdige fordi den skal kunne benyttes som eneste ernæring. De mest brukte er standard (1 kcal/ml), fiberholdig (1 kcal/ml) eller energirik (1,5 kcal/ml). Det finnes sondeløsninger som er tilpasset pasienter med fordøyelses- og absorpsjonsproblemer, pasienter med diabetes eller melkeallergi og intensivpasienter.

    Sondeløsninger som er beregnet for kreftpasienter er energitette (1,5 kcal/ml. De inneholder også ekstra omega-3 fettsyrer, er rike på MCT fett og er beriket med ekstra vitaminer og mineraler. Anbefalt dosering er 500 ml/dag. 

    Parenteral ernæring

    Parenteral ernæring skal kun brukes alene dersom mat per os eller sondeernæring ikke kan brukes. Parenteral ernæring kan brukes sammen med sondeernæring eller vanlig mat, der man ikke kan dekke pasientens næringsbehov med dette alene.

    Forsiktighetsregler må utvises ved nyresvikt, hjertesvikt, lungesvikt, store væske- og elektrolytt–tap, diabetes mellitus og leversvikt.

    Forberedelser

    På bakgrunn av informasjon om vektutvikling, matinntak, symptomer og fysisk funksjon blir pasienten klassifisert som velernært, noe underernært eller alvorlig underernært. Denne kategoriseringen har vist seg å korrelere godt med mer objektive mål for ernæringsstatus samt morbiditet, dødelighet og livskvalitet.

    Tiltak omfatter individuell tilrettelegging av kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand.

    Sondeernæring

    Sondespissen legges ofte i ventrikkel. Ved dårlig ventrikkelfunksjon, total gastrektomi eller pancreas operasjon bør sonden legges i duodenum eller jejunum. Plassering av sonden er avgjørende for valg av sondeløsning og administrasjonsform.

    Det vanligste er å legge inn sonden nasogastrisk, men man kan også gå via bukveggen (PEG).

    Parenteral ernæring

    Man foretrekker å bruke intravenøs eller parenteral ernæring som supplement til oral/sondeernæring fremfor TPN (total parenteral ernæring).

    • Sentral vene må brukes ved TPN med høy osmolalitet.
    • Perifer vene kan brukes ved kortvarig parenteral ernæring. I så fall brukes en stor vene på underarmen, og en liten kanyle. Ernæringen er da i tynnere løsninger.

    Gjennomføring

    Alle pasienter veies regelmessing (1–2 ganger per uke). Dette er en forutsetning for å kunne registrere endringer i ernæringstilstanden.

    Variert og sunn mat bidrar til å bygge opp nye celler og styrke immunforsvaret.

    • Frukt, bær og grønnsaker er rike på vitaminer, mineraler, antioksidanter og fiber som bidrar til å styrke immunforsvaret og å holde fordøyelsen i gang.
    • Fisk, skalldyr, fugl, kjøtt, egg, ost, melk, bønner og nøtter er rike på proteiner som er viktige byggestener til nye kroppsceller.
    • Brød, ris, pasta, grøt og frokostblandinger supplerer kosten med proteiner, karbohydrater, fiber, vitaminer og mineraler.
    • Olje, margarin, smør, majonesprodukter, nøtter, fløte, rømme, desserter og lignende er fete og energirike produkter som er viktige for å holde energiinntaket på et tilfredsstillende nivå.
    • Kreftpasienter har også behov for rikelig med drikke, spesielt under behandling, slik at avfallsstoffer blir skilt ut.

    Pasienter må ofte ha et tilpasset kosthold. Ved dårlig matlyst er det generelt sett viktigere at man spiser (nok mat) enn hva man spiser (riktig mat). Det er gunstig med små porsjoner av energitett mat. Disse pasientene vil ofte ha behov for 6-8 små måltider per dag for dekke energibehovet.

    Berikning av mat og drikke gjøres for å øke energiinnholdet i matvaren uten å øke volum. Man bruker da fortrinnsvis helfete produkter som helmelk, fløte, oljer, smør, rømme, majones, sukker, honning, egg og ost o.s.v. Man kan også bruke berikningspulvere fra apotek. Noen pulver er fullverdige, det vil si at de inneholder alt kroppen trenger av energi og næringsstoffer, mens andre inneholder kun ren energi (karbohydrater, fett og/eller protein). 

    Sondeernæring

    Sondeernæring gis kontinuerlig med lav dråpetakt eller ved intervall/bolustilførsel (individuelt tilpassede måltider med høy dråpetakt).

    Når pasienten får dekket sitt energi- og væskebehov, kan det vurderes om pasienten kan få bolus- eller kontinuerlig tilførsel om natten for å gi større bevegelsesfrihet om dagen. Dette forutsetter imidlertid at pasienten ikke har diaré, kvalme eller andre plager som kan knyttes til ernæringstilførselen.

    Ved innlagt sonde:

    • hver 4.-8.  time bør det aspireres for å kontrollere ventrikkeltømming. Dette gjelder spesielt for immobile og svake pasienter.
    • ukentlig eller oftere kontrolles ernæringsprogram/væskebalanse, evaluering, ødemkontroll, blodprøver (albumin, K, Mg, P, blodglukose).
    • Hver 4,– 6. uker skiftes sonden. Skift nesebor for hver gang for å unngå irritasjon i nesen etter langvarig bruk.

    Bruk av infusjonspumpe gir erfaringsmessig få bivirkninger og sikrer korrekt volum og hastighet.

    Bolustilførsel

    Oppstart av sondeernæring med bolustilførsel anbefales kun:

    • dersom pasienten har spist noe inntil siste døgn
    • spiser noe og trenger sondemat som tilleggsernæring

    Pumpe anbefales brukt ved bolustilførsel de første 1–2 døgn.

    Kontinuerlig tilførsel

    Dersom pasienten tåler bolus dårlig (oppkast, abdominalt ubehag, kvalme, diaré), bør det vurderes å gå tilbake til kontinuerlig tilførsel.

    Sondeernæring skal alltid gis kontinuerlig til svært underernærte pasienter, eller dersom sondespissen ligger distalt for pylorus.

    Parenteral ernæring

    Hvis pasienten er i tilfredsstillende ernæringsstatus begynner man med 100 % av behovet. Hvis pasienten er alvorlig underernært starter man med 80 % av behovet, og øker deretter langsomt til 100 % i løpet av tre dager.

    Pasienten må overvåkes nøye i forhold til:

    • elektrolytter (kalium, fosfat og magnesium)
    • infusjonshastighet
    • døgnurin og væskebalanse, beregnes daglig
    • glukose i blod og urin og elektrolytter i blod, tas daglig i startfasen
    • leverprøver, nyrefunksjonsprøver og triglyserider tas minst en gang per uke

    Ved TPN behandling over en måned kontrolleres vitamin- og sporelementstatus.

    Oppfølging

    Ernæringsstatus vurderes ved kontrollene etter avsluttet behandling.

    Febril nøytropeni

    Generelt

    Febril nøytropeni ses ved nedsatt infeksjonsforsvar på grunn av lavt antall nøytrofile granulocytter. Pasienter med fallende antall granulocytter etter kjemoterapi, kan ved bakteriell sepsis raskt bli dypt nøytropene og kritisk syke. Febril nøytropeni kan være en livstruende tilstand.

    En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon, skal behandles raskest mulig med bredspektrede antibiotika med god gram-negativ og -positiv dekning straks nødvendige mikrobiologiske prøver er tatt.

    Den kliniske situasjonen er mest kritisk hos pasienter som enda ikke har begynt antibiotikabehandling. Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad tillate seg å se an feberen.

    Feber er ofte eneste symptom. Enkelte får septikemi uten feber. Man må derfor også være oppmerksom på andre symptomer som slapphet, diaré eller fokale tegn til infeksjon. De lokale kliniske symptomer og tegn (rødhet, smerte, temperaturstigning, hevelse (byll) og nedsatt organfunksjon) er oftest sterkt avdempet eller mangler helt ved nøytropeni.

    Indikasjon

    • En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon.

    Mål

    • Unngå sepsis
    • Pasienten kan følge planlagt behandling 

    Definisjoner

    Nøytropeni defineres ved nøytrofile granulocytter ≤ 0,5 x 10 9/L eller < 1,0 x 10 9/L med forventet fall (basert på forverred klinisk tilstand) til < 0,5  x 10 9/L i løpet av de neste 48 timene.

    Feber ved nøytropeni er definert som:

    • En enkelt måling rektalt av  temperatur ≥ 38.3 °C 
    • Vedvarende temperatur ≥ 38.0 °C i mer enn en time
    • Frostanfall

     Det skal brukes elektronisk rektaltermometer for å måle kroppstemperaturen hos nøytropene pasienter. Aksilletermometer anbefales ikke.

    Når rektaltemperaturmåling ikke er mulig (sår, fissur, absess, blødningsfare og andre fysiske hindringer) brukes øretemperaturmåling. Dette gjelder også om pasienten gir uttrykk for psykiske eller kulturelle grunner av betydning.

    Forberedelser

    Det skal gjøres følgende diagnostikk

    • Adekvate mikrobiologiske prøver: blodkultur x 2–3, eventuelt hals/nasopharynx, urin, kateteråpninger, samt eventuelle (operasjons-) sår.
      Alle blodkulturene skal tas samtidig for ikke å miste verdifull tid.
       
    • Blodkultur og andre mikrobiologiske prøver skal tas før antimikrobiell behandling startes opp
    • Blodprøver med differensialtelling av leukocytter, trombocytter, Hb, CRP, SR, kreatinin
    • Røntgen toraks

    Informasjon

    • Pasienten bør før oppstart av cytostatikabehandling informeres grundig både muntlig og skriftlig om febril nøytropeni og konsekvensene av denne
    • En pasient som kan utvikle febril nøytropeni bør få med et skriv om sin tilstand slik at han kan legge dette fram ved mottak på andre sykehus

    Bruk av beskyttet enerom

    • Pasienter med nøytrofile granulocytter ≤ 0,3 x 109/l, skal om mulig ha enerom - retningslinjer for beskyttende isolasjon skal følges. Særlig viktig er god håndvask.

    Gjennomføring

    • Behandling startes så raskt som mulig. Behandlingsstart kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få utført mikrobiologisk prøvetaking.
    • Start sepsisbehandling ved feber hvis nøytropeni forventes, uansett verdi av granulocytte.

    Antibiotikaregime

    • Benzylpenicillinnatrium 5 mill IE x 4 + tobramycin eller gentamicin 7,5 mg/kg x 1
    • Tazocin® 4 g x 3 
    • Cefotaksim® 1 g x 4 dersom aminoglykosid bør unngås
    • Ceftazidim® 1 g x 4 eller 2 g x 3 ved frykt for pseudomonasinfeksjon
    • Meronem® 0,5 g x 4 eller 2 g x 3, vanligvis 3. valg

    Ved bruk av aminoglykosid skal første dose være høy. Ta hensyn til blant annet

    • alder
    • nyrefunksjon
    • fettindeks
    • kjønn

    For øvrig styres doseringen etter konsentrasjonsbestemmelse av aminoglykosid andre døgn og deretter måling x 2 pr. uke.

    Serumkonsentrasjoner av tobramycin og gentamicin

    Ved dosering én gang i døgnet

    • Bunnkonsentrasjon (0-prøve = 24 timers prøve) < 0,5 mg/l
    • Toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) > 12 mg/l

    Ved dosering flere ganger i døgnet

    • Bunnkonsentrasjon < 2 mg/l, toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) helst > 8-10 mg/l.
    • Unngå aminoglykosid
      • dersom nyrefunksjonen er nedsatt. Unngå aminoglykosid dersom cisplatin skal anvendes. Hvis cisplatin er gitt tidligere, vil mange pasienter ha subklinisk nedsatt nyrefunksjon. Bruk eventuelt aminoglykosid kortvarig og følg nyrefunksjonen nøye.
      • dersom carboplatin skal anvendes: Mål glomerulusfiltrasjonsrate (GFR) før hver nye kur. Penicillin /aminoglykosid kan anvendes dersom GFR er stabil (ikke har falt mer enn 15 % hvis utgangspunktet er i normalområdet).
      • ved sarkom: Protokoller med svært høye doser metotrexat og ifosfamid (> 5 gram/m2) brukes i sarkombehandlingen. Det er ikke uvanlig at disse pasientene får kreatininstigning. 
      • ved massiv ascites
      • ved myelomatose
      • dersom aminoglykosid er anvendt de siste par uker
  • Ved mistanke om gule stafylokokker som årsak til infeksjon (relativt sjelden)
    • gis penicillinasestabilt penicillin; kloksacillin eller dikloksacillin, eventuelt klindamycin i stedet for vanlig penicillin. Gule stafylokokker dekkes også av cefotaksim og av meropenem.
  • Ved påviste grampositive kokker i flere blodkulturflasker, og hvis pasienten samtidig har kliniske tegn på infeksjon
    • dekkes det med vankomycin 500 mg x 4 inntil resistensbestemmelse foreligger
  • Ved dårlig pasient og mistanke om gram-negativ septikemi
    • dekkes “dobbelt gram-negativt” med for eksempel ceftazidim og tobramycin
    • andre preparater med god virkning overfor de fleste gram-negative bakterier er meropenem og ciprofloksacin 
  • Ved mistanke om anaerob infeksjon
    • dekkes med et anaerobt middel: Metronidazol 500 mg x 3, klindamycin 600 mg x 4, piperacillin/tazobactam 2 g x 4 eller meronem 500 mg x 4. Dette gjelder særlig ved mistanke om anaerob infeksjon under diafragma; galle, tarmsymptomer, perforasjon, abscess.
    • penicillin er ofte adekvat ved anaerobe infeksjoner over diafragma
    • Ved fortsatte kliniske tegn på infeksjon, justéres antibiotikabehandling i henhold til svar på blodkultur med resistens-bestemmelse. Oppretthold gram-negativ dekning.

      Systemisk soppbehandling

      Ved persisterende feber etter flere dager med bredspektret antibiotikabehandling må man vurdere empirisk behandling av mulig candida-sepsis, for eksempel med flukonazol 600 mg første døgn, og deretter 400 mg x 1.

      Ved dokumentert candidemi og ikke adekvat klinisk respons på flukonazol bør man gi et fungicid-middel, for eksempel amphotericin B.

      Ved mistanke om infeksjon med Aspergillus brukes voriconazole, amphotericin B eller caspofungin.

      Oppfølging

      Observere symtomer på ny infeksjon.

      Benmargstimulering med G-CSF

      Generelt

      Benmargsstimulering med G-CSF (Neupogen®, Granocyte®) anvendes bare ved neutropen feber som ikke responderer på antibiotikabehandling, ved uttalt neutropeni (granulocytter < 0.5 x 109 /L i mer enn 1 uke) samt i de tilfeller hvor det er nødvendig for å kunne gi en kurativ behandling med suffisient doseintensitet.

      Indikasjoner  

      • Opprettholde doseintensitet ved kurativ behandling. Betingelsen er at en dosereduksjon beviselig ville redusere sjansen for kurasjon.
      • Som profylakse ved kurer som medfører høy risiko for neutropen feber (> 40 %).
      • Neutropen feber som ikke responderer hurtig på antibiotikabehandling.
      • Langvarig neutropeni.

      Mål

      • Opprettholde behandlingsintensiteten. 

       

       

      Forberedelser

      God informasjon til pasienten.

      Gjennomføring

      • Ved bruk av Neupogen® er dosen 5 µg/kg pr dag. Behandlingen påbegynnes tidligst 2 døgn etter at kuren er avsluttet. Behandlingen fortsettes i 10 dager.
      • Ved bruk av Neulasta®  er dosen 6 mg subucant gitt 24 timer etter avslutning av kjemoterapi. Neutrofiltallet bestemmes på dag 15.
      • Neste kur settes den 21. dagen hvis neutrofiltallet på den 21. dagen er 0,5 eller høyere, og pasienten ikke har hatt febril neutropeni.
      • Det er viktig ikke å utsette kuren ved neutrofiltall på 0,5 eller høyere. Neutrofiltallet vil reflektorisk falle etter opphør med Neupogen® stimulering. Lave verdier ved kurstart er lite bekymringsfullt hvis verdiene i syklusforløpet har vært såpass høye at man har unngått febril neutropeni.
      • Stimulering sent i syklus bør vanligvis bare gjøres ved langvarig uttalt neutropeni. Det bør da gå minst 2 døgn etter seponering av stimulasjonsbehandlingen før neste kur settes. I disse tilfellene er det alltid viktig å kontrollere om de gitte dosene er riktige, rekalkulere GFR et cetera. Fortsettelse av kjemoterapi vil enten kreve en vesentlig dosereduksjon eller sekundær profylakse med G-CSF. 

      Oppfølging

      Det er svært viktig at pasienten er informert om risikoen for infeksjoner i forbindelse med lavt neutrofiltall.

      Pasienter som er i risiko for å få lave verdier, må ha egen informasjon hvor de blir bedt om å måle temperaturen hvis de føler seg uvel eller febrile. De skal straks kontakte lege ved temperatur over 38 °C.

      Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

      Generelt

      Ved ekstravasasjon av cytostatika skjer en lekkasje av intravenøs cellegift fra blodårene ut til omkringliggende vev. 

      Gis cytostatika i en perifer vene, skal det velges en storkalibret vene, helst på underarmen. Før infusjonen starter skal venen sjekkes ved at det infunderes natriumklorid 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml. Backflow skal også sjekkes. Pasienten må få informasjon om at det er viktig å si i fra dersom han/hun kjenner noen form for smerte eller brenning.

      Vevstoksiske cytostatika bør gis i et sentralt venekateter for å redusere risikoen for ekstravasasjon.

      Risikofaktorer for ekstravasasjon:

      • Små blodårer (spedbarn og barn)
      • Skjøre kar (eldre)
      • Nedsatt allmenntilstand (kreftpasienter)
      • Skleroserte vener
      • Rullende årer
      • Dårlig sirkulasjon (for eksempel at kanylen er satt i en arm med lymfødem)
      • Obstruktiv vena cava (forhøyet venøst trykk kan forårsake lekkasje)
      • Tilleggslidelser som diabetes og stråleskade
      • Overvekt

      Cytostatika deles inn i tre grupper etter grad av toksisitet: 

      • ikke vevstoksiske/vevsirriterende
      • vevsirriterende
      • vevstoksiske

      De vevstoksiske medikamentene kan forårsake blemmer eller ulcerasjoner tydende på hudnekroser dersom de går ekstravasalt. Hvis ekstravasasjonen forblir ubehandlet, kan den føre til vevsødeleggelse, nekrose, arrdannelse rundt sener, nerver og ledd, infeksjoner, absessdannelser, kontrakturer og i verste fall amputasjon.

      Indikasjon

      • Ekstravasasjon av vevstoksiske cytostatika

      Mål

      • Begrense omfanget av skadene som oppstår i forbindelse med ekstravasasjon

      Definisjoner

      Ikke vevstoksisk eller vevsirriterende

      Disse medikamentene forårsaker vanligvis ikke hudnekroser.

      Vevsirriterende

      Vevsirriterende medikamenter kan forårsake smerte i og rundt innstikkstedet og langs venen. De kan også forårsake inflammasjon. Noen vevsirriterende medikamenter kan forårsake ulcerasjon dersom det en stor mengde går ekstravasalt.

      Vevstoksiske

      Medikamentene deles inn i undergupper etter måten de forårsaker skade på. Denne inndelingen er viktig i forhold til hvilken behandlingsstrategi som skal velges.

      DNA-bindende

      Medikamentene absorberes lokalt inn i cellene, binder seg til DNA og fører til celledød. Etter celledød har inntruffet, kan disse stoffene frigjøres på ny og føre til ødeleggelse av ikke-kreft celler. Denne gruppen kan deles inn i tre undergrupper:

      • Antracykliner
      • Alkylerende midler
      • Andre

      For doxorubicin og mitomycin er det beskrevet progredierende vevskade flere uker og i noen tilfeller måneder etter ekstravasal injeksjon.

      Ikke DNA-bindende

      Denne gruppen medikamenter kan føre til celledød etter andre mekanismer enn den ved DNA-bindende medikamenter. Denne gruppen deles inn i to undergrupper:

      • Vincaalkaloider
      • Taxaner  
      Cytostatikas vevstoksisitet (1)
      Vevstoksisk, nekrosefare

      Vevsirriterende, kan gi
      hudflassing eller inflammasjon

      Ikke vevsirriterende eller
      vevstoksisk
      Amsakrin Cisplatin Aldesleukin
      Dekarbazin Doksorubicin liposomalt Alemtuzumab
      Daktinomycin Estramustin** Asparaginase
      Docetaxel**** Etoposid Bleomycin
      Doksorubicin* Floksuridin Bevacizumab
      Epirubicin* Florouracil Bortezomib
      Daunorubicin* Irinotekan Cetuximab
      Idarubicin* Karboplatin Cyklofosfamid**
      Irinotekan Karmustin** Cytarabin
      Kloremtin** Oxaliplatin Fludarabin
      Mitoguazon Pemetrexed Gemcitabin
      Mitomycin-C Ralitrexed Ibritumomabtiuksetan
      Mitoxantorn Temoporfin Ifosfamid**
      Paklitaxel**** Teniposid Interferon
      Plikamycin Topotekan Kladribin
      Streptozocin Metylenblått***** Klofarabin
      Verteporfin   Melfalan**
      Vinblastin***   Metotrexat
      Vindesin***   Rituximab 
      Vinkristin***   Tiotepa**
      Vinorelbin***   Trastuzumab

       * = Antracykliner

      ** = Alkylerende midler

      *** = Vincaalkaloider

      **** = Taxaner

      *****= Metylenblått er ikke et cytostatikum, men brukes ved ifosfamidindusert encefalopati, og tas derfor med på listen.

       

      Alle cytostatika kan i høye nok konsentrasjoner være vevsskadelig.

      Referanser

       

      1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001

      Forberedelser

      Identifisering av en ekstravasal injeksjon:

      • En brennende, stikkende smerte eller en annen akutt forandring på innstikkstedet
      • Lokal rødflammethet i huden rundt innstikkstedet
      • Infusjonshastighet avtar/stopper
      • Hevelse på innstikkstedet

      Ekstravasasjon har sannsynligvis også forekommet hvis blod ikke kan aspireres, motstand føles på stempelet når sprøyte benyttes og/eller det ikke er noen gjennomstrømning dersom legemiddelet infunderes.

      Gjennomføring

      Flytskjema - behandling ved ekstravasasjon:

      Øyeblikkelige tiltak:

      • Infusjonen stoppes straks
      • Venekanyle sitter urørt og det aspireres så mye væske som mulig. Unngå å legge direkte trykk på det mistenkte ekstravasasjonsstedet.
      • Mengde, type og tidspunkt for ekstravasasjonen noteres.
      • Lege/plastikkirurg tilkalles. 
      • Skadeområdet og eventuelt hudmanifestasjoner merkes/fotograferes.
      • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.
      • Resterende cytostatika kastes ikke.  
      • Pasienten informeres om hva som skjer og hva som må gjøres.  
      • Kanylen fjernes mens det aspireres.
      • Smertelindring administreres dersom det er nødvendig.

      Ut fra hvilket medikament som har gått ekstravasalt bestemmer lege/plastikkiurg om det skal velges konservativ behandling eller primær kirurgi.

      Konservativ behandling

      Den konservative behandling består av to forskjellige behandlingsstrategier for å begrense skaden av ekstravasasjonen: lokalisere/nøytralisere og spre/fortynne (2).

      Lokalisere og nøytralisere:

      • Is eller kuldepakning legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager. Kalde omslag brukes for å begrense spredningen av legemiddelet som har gått ekstravasalt. Studier typer på at det er nedsatt cellulært opptak av legemidler ved lavere temperatur (2).
      • Legemiddelet som har gått ekstravasalt nøytraliseres ved at det gis en spesifikk motgift i følge de instruksjonene som er angitt for legemiddelet.
      • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.

      Spre og fortynne (gjelder for vinkristin, vinorelbin, vindesin og vinblastin):

      • Varme kompresser legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager.
      • For å fortynne legemiddelet som har gått ekstravasalt, gis mange subkutane injeksjoner med hyaluronidase fortynnet i sterilt vann.

      Dersom pasienten har vedvarende smerte, eventuelt bullae, skal det vurderes kirurgisk behandling i form av eksisjon av området med direkte sutur, hudtransplantasjon eller lapp-plastikk.

      Senere kan det eventuelt være behov for annen rekonstruksjon.

      Motgift

      Dexrazoxan (Savene®)

      Dexrazoxan kan brukes til behandling av ekstravasasjon av antracykliner (doksorubicin, daunorubicin, epirubicin, idarubicin). Det er en EDTA-analog. Virkemekanismen er ikke klarlagt, men det antas at deksrazoksan kan ha to virkemekanismer. Ved å chelatere jern hindres dannelsen av jern-doksorubicinkomplex og dannelsen av jernmedierte hydroksylradikaler som forårsaker oksidativ ødeleggelse i cellemembraner og proteiner. En annen mulig virkemekanisme er hemning av topoisomerase II (3)

      Behandlingen strekker seg over 3 dager, og bør overveies i alle tilfeller av ekstravasajon av antracykliner av onkologisk overlege i samråd med kirurg/plastisk kirurg

      • Første infusjon skal påbegynnes så raskt som mulig og innen 6 timer etter ekstravasasjon.
      • De to påfølgende dagene skal infusjonene skje på samme tidspunkt som den første (+/- 3 timer)
      • Hvis mulig skal infusjonen gjøres i en vene som ikke er rammet av ekstravasasjon.
      • Ispose eller annet benyttet til nedkjøling av aktuelt område, må fjernes minst 15 minutter før infusjonen startes for å sikre tilstrekkelig blodgjennomstrømming.

      Kostnader

      En pakning koster cirka kr 100 000.-. Dersom holdbarhetstiden løper ut, erstattes preperatet kostnadsfritt av leverandør.

      Dimetylsulfoksid (DMSO)

      DMSO (70–90 % oppløsning) fanger opp frie radikaler og forebygger sårdannelse. Oppløsningen kan brukes på huden etter ekstravasasjon av ulike cytostatika (antracykliner, mitomycin C, doxorubicin, idarubicin, epirubicin og actinomycin D) sammen med kjøling av området der det ikke er etablert andre behandlingsmetoder (5, 6) DMSO kan ikke brukes i kombinasjon med dexrazoxan (3, 4).

      • Et område som er dobbelt så stort som det affiserte området, behandles med oppløsningen hver 8. time i en uke (6).

      Hyaluronidase

      Dette er et enzym som bryter ned hyaluronsyre som finnes i bindevev. Det fører til gjennomtrengelighet og økt diffusjon av legemiddelet som har gått ekstravasalt, og kan kun brukes der man ønsker spredning av stoffet, som har gått ekstravasalt, ut i vevet (spre og fortynne).

      • Hyaluronidase administreres subkutant eller intradermalt på 5–10 steder i kanten av det området legemiddelet har gått ekstravasalt (7).

      Primær kirurgisk behandling

      "Wash-out"

      Kan brukes ved cytostatika, der man frykter vevsskade. Ved bruk ved antracycliner er det viktig at det gjøres før cytostatikaen går intracellukært.

      Dette kan i de fleste tilfeller være en veldig vellykket metode dersom det gjøres innen 6 timer etter ekstravasasjonen.

      • Pasienten får regional anestesi
      • Det legges multiple små snitt for å sikre tilstrekkelig tilgang til det skadede subkutane vevet
      • Med en infiltrasjonsnål, som vanligvis brukes ved fettsuging, settes isotont NaCl i vevet og væsken kan piple ut igjen gjennom snittene.
      • Deretter blir den infiltrerte væsken fjernet forsiktig ved at den suges ut med en liten kanyle som brukes ved fettsuging.
      • Prosedyren repeteres til 300–500 ml væske er brukt. 

      Referanser

      1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001
      2. Ekstravasation Guidelines Implementeringsværktøj [Online] 2007 [hentet 10. mars 2009]; Tilgjengelig fra URL: http://www.cancerworld.org/CancerWorld/getStaticModFile.aspx?id=2726
      3. Hasinoff BB. Dexrazoxane use in the prevention of anthracycline extravasation injury. Future Oncol 2008; 2006: 1–15.
      4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. 2008
      5. Langstein HN, Duman H, Seeling D, Butler CF, Evens GR. Retrospective study of the management of chemotherapeutic extravasation injury. Ann Plastic Surg 2002; 49: 369–74. 
      6. Bertelli G, Gozza A, Forno GB, Vidili MG, Silvestro S, Venturini M et al. Topical dimethylsulfoxide for the prevention of soft tissue injury after extravasation of vesicant cytotoxic drugs: A prospective clinical study. J Clin Oncol 1995; 13: 2851–5.
      7. Clinical Pharmacology© 2008 database. Hyaluronidase. 2008.

      Oppfølging

      Ved konservativ behandling

      Vevsskaden holdes under observasjon i flere uker (for Mitomycin minst i 13 uker) fordi en nekrose kan komme etter flere måneder.

      Ved kirurgisk øyeblikkelig kirurgisk behandling

      Pasienter behandlet av pastikk-kirurg følges opp av kirurg til full sårtilheling.

       

       

      Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon av vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

      Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling

      Generelt

      Røyking kan påvirke behandlingseffekten hos pasienter som behandles med kirurgi, strålebehandling og/eller kjemoterapi. Røyking har innvirkning både på metabolismen og farmakokinetikken.

      Ved kirurgisk behandling kan røyking hemme sårtilheling etter operasjonen og øke sannsynligheten for kirurgiske sårinfeksjoner. Røyking øker også risikoen for alvorlige lungekomplikasjoner under anestesi, fordi røykere generelt har mer slim i luftveiene og er mindre i stand til å fjerne det. Det er imidlertid omdiskutert om det å slutte rett før en operasjon er gunstig (28, 30-33), og dette bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Da røykere er mer utsatt for sekretstagnasjon enn ikke røykere er det viktig å få dem raskt ekstubert postoperativt.

      Pasienter som fortsetter å røyke under strålebehandling har økt risiko for dårligere behandlingseffekt, utvikling av sekundærkreft, økt toksisitet og flere bivirkninger sammenlignet med ikke-røykere og røykere som har sluttet før behandling. Fortsatt røyking under strålebehandling er også forbundet med oral mucositt, smaksforandringer, munntørrhet, redusert stemmekvalitet, vekttap, avmagring, fatigue, pneumoni, ben- og bløtvevsnekrose.

      Tobakk kan påvirke metabolismen og virkningsmekanismen av kjemoterapi og dermed gjøre behandlingen mindre effektiv. Røykere som får kjemoterapi kan i tillegg få svekket immunforsvar, økt forekomst av infeksjoner, og forverring av vanlige bivirkninger som vekttap, avmagring, fatigue og lunge- og hjertetoksisitet. Det er gjort funn som tyder på at det også kan gjelde monoklonale antistoffer.

      Kreftpasienter som slutter å røyke før kjemoterapi og strålebehandling har en total symptombyrde lik ikke-røykere mens de som fortsetter å røyke rapporterer om høyere symptombyrde. Målrettede røykeavvenningstiltak kan gi økt livskvalitet og færre behandlingsavbrytelser.

      Mange pasienter lurer på om det har noen hensikt å slutte å røyke etter at de har fått en kreftdiagnose. Studier viser at fortsatt røyking er assosiert med økt behandlingsrelatert toksisitet, økt risiko for andre primære krefttyper, nedsatt livskvalitet, dårligere behandlingseffekt og redusert overlevelse hos pasienter med kreft. Dette gjelder for både kreftdiagnoser hvor røyking er en kjent årsaksfaktor, som lunge- og hode/hlaskreft, og ved diagnoser hvor det ikke er noen kjent sammenheng med røyking. Studier gjort på røyking og kreftdiagnoser som brystkreft, prostatakreft, kolorektal kreft, kreft i spiserør, livmorhals og eggstokk samt ved leukemi og lymfom finner at fortsatt røyking etter kreftdiagnose er forbundet med økt risiko for dødelighet.

      Studier støtter at røykeslutt bedrer behandlingsresultatene hos pasienter med kreft og fremhever betydningen av å gi røykeavvenningstjenester til både pasienter og kreftoverlevere. Sammenhengen mellom tobakk og innvirkning på kreftsykdom og -behandling er kompleks og sammensatt.

      Det er fortsatt mye en ikke vet om de ulike komponenters betydning. Når det gjelder tobakksbruk ved kreftbehandling er det først og fremst forsket på sammenhengen mellom sigarettrøyking og effekt av kreftbehandling. Det kan likevel ikke utelukkes at annen tobakksbruk som snus og skrå også kan påvirke kreftbehandlingen. Internasjonale guidelines anbefaler derfor å slutte med all tobakksbruk i forbindelse med kreftbehandling. 

      Fordeler ved røykeslutt og risiko ved fortsatt røyking for pasienter med kreft
      Røykeslutt øker sjansen for: Fortsatt røyking øker risikoen for:
      • forbedret behandlingsresultat.
      • mindre bivirkninger.
      • færre infeksjoner.
      • forbedret respirasjon og sirkulasjon.
      • forbedret energi og livskvalitet.
      • økt overlevelse.
      • redusert effekt av behandling.
      • postoperative komplikasjoner og lengre rehabilitering.
      • kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner.
      • tilbakefall av kreft.
      • sekundær kreftsykdom.
      • kortere levetid.

      Indikasjon

      • Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling.

      Mål

      • Helsepersonell skal gi kunnskapsbasert informasjon til pasienter som røyker om hvordan røyking påvirker effekten av kreftbehandling, risiko for bivirkninger og prognose, og tilby tilpasset veiledning og behandling i forhold til røykeslutt.

      Forberedelser

      Pasienter etterlyser tydelig, formalisert og faktabasert veiledning samt oppfølging over tid. Mange ønsker at de tidlig i sykdomsforløpet oppfordres til å slutte å røyke. Å være innlagt på sykehus er en god anledning fordi en har tilgang på støtte og hjelp til å redusere nikotinabstinenser og ubehag.

      En som nylig har fått en kreftdiagnose er ofte motivert for røykeslutt og mottakelig for samtaler om hvordan dette kan gjøres. Motivasjon eller vilje til å slutte endres ofte i løpet av behandlingen, og det er derfor viktig at tobakksbruk og motivasjon tas opp ved hver kontakt.

      Det er viktig å kartlegge pasientens røykevaner. Når på døgnet pasienten tar sin første røyk, kan si noe om avhengigheten. Å gjøre pasienten bevisst på i hvilke situasjoner han røyker mest; på jobb, hjemme eller i sosiale sammenhenger, kan bidra til å bryte uønskede handlingsmønstre.

      Gjennomføring

      Den beste og mest direkte tilnærmingen for å motivere pasienten er å fortelle at tobakksbruk vil redusere effekten av behandlingen og at det viktigste pasienten kan gjøre selv er å slutte å bruke tobakk.

      • Snakk direkte med pasienten om hvordan tobakksbruk kan redusere effekten av behandlingen.
      • Diskuter røykeslutt med pasienten ved hvert besøk/innleggelse.
      • Oppklar eventuelle misforståelser om risikoen ved tobakksbruk. Påpek viktigheten av å slutte.

      I noen tilfeller kan det være snakk om misforståelser i forhold til helserisikoen det innebærer å røyke under og etter kreftbehandling.

      Råd til de som ikke er klare for røykeslutt
      Røykerens utsagn Helsepersonells respons Begrunnelse
      Skaden fra røyking er allerede gjort.
      Noe skade er gjort, men videre røyking vil fortsatt skade helsen din og redusere effekten av behandlingen. Å slutte å røyke er viktigere nå enn noen gang.
      Denne responsen forteller pasienten at det ikke er for sent å slutte å røyke og at dette har positiv effekt på behandlingen
      Jeg har redusert røykingen.
      Det er flott, og nå må du fokusere på å slutte helt. Hva tror du det er som holder deg fra å slutte helt?
      Denne responsen forteller pasienten at det er viktig å slutte helt, da fordelene ved å slutte ved behandlingsstart er dokumentert
      Dette er ingen god tid å slutte å røyke på.
      Fordelene ved å slutte er størst nå før behandling. Hva skal til for at du føler deg klar for å slutte å røyke?
      Denne responsen forteller at pasienten ved å slutte å røyke optimaliserer kreftbehandlingen.

      Veiledning og medikamenter ved røykeslutt

      Helsepersonell må hjelpe pasienten å sette opp realistiske forventninger og mål for røykeslutt. For mange vil det oppleves lettere å trappe ned antall sigaretter enn å slutte helt. Pasienten bør derfor få vite at hver røyk påvirker helsen og at en må slutte helt for å oppnå full helsegevinst. For pasienter som ikke klarer å slutte helt, vil nedtrapping være et steg i riktig retning.

      Medikamenter ved røykeslutt

      Sannsynlighet for å lykkes med røykeslutt øker signifikant hos de som får  profesjonell hjelp i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater (NEP) eller ikke-nikotinholdige preparater. 

      For at pasientene skal ha best effekt av NEP er det viktig at pasienten får kyndig veiledning for å finne riktig preparat og dosering. Noen vil ha best effekt av å kombinere to ulike preparater eller en høyere dose enn det som er anbefalt. Av og til må en bytte preparat underveis.

      Behandling med nikotinerstatningspreparater

      Aktuelle preparater er depotplaster (Nicorette®, Nicotinell®), tyggegummi (Nicorette®, Nicotinell®), sugetabletter (Nicorette®, Nicotinell®), inhalator (Nicorette®) eller en kombinasjon av disse. Disse preparatene inneholder nikotin og reduserer derved abstinenssymptomer ved røykeavvenning.

      Behandling, dose og varighet

      • Depotplaster: Nicorette® 5 mg,10 mg og 15 mg/16 timer opp til 6 måneder eller Nicotinell® 7 mg,14 mg og 21 mg/24 timer opp til 3 måneder. 
      • Tyggegummi: Nicorette®/Nicotinell® 2 mg og 4 mg, 8-12 stk/dag i opp til 12 måneder 
      • Sugetabletter: Nicorette® 2 mg og 4 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall 15 stk/dag i opp til 9 måneder eller Nicotinell® 1 mg og 2 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall er henholdsvis 25 og 15 stk/dag i opp til 12 måneder.
      • Inhalator: Nicorette® 10 mg/dose-beholder, 4-12 stk/dag i opptil 6 måneder.

      Kombinasjonsbehandling går ut på å kombinere plaster med enten tyggegummi, sugetabletter eller inhalator. Eksempler:

      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette tyggegummi 2 mg. 5-6 tyggegummi daglig. Maks 24 stk/dag
      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette® inhalator 10 mg: 4-5 dose- beholdere daglig. Maks 8 stk/dag

      Nikotinerstatningspreparater øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneder med 50 til 70 %. Kombinert bruk av to nikotinerstatningspreparater kan øke sjansen for røykfrihet sammenlignet med bruk av ett preparat.

      Bivirkninger

      • Hodepine, svimmelhet. kvalme, luftplager og hikke.
      • Irritasjon i munnhule og spiserør ved bruk av tyggegummi/sugetabletter/inhalator.
      • Hudirritasjoner ved bruk av plaster.

      Forsiktighetsregler

      • Forsiktighet ved akutt hjerte- og karsykdom, perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, hypertyreose, diabetes mellitus, nyre- og leversvikt samt ved magesår.
      • Bør ikke brukes ved graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko.
      • Preparatene skal ikke brukes under amming.

      Behandling med ikke-nikotinholdige preparater

      Bupropion

      Bupropion (Zyban®) er en selektiv reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Virkningsmekanismen for hvordan bupropin øker evnen til å avstå fra røyking er ikke kjent.

      Det bør settes en dato for røykeslutt i uke 2 av behandlingen. Anbefalt startdose er 150 mg 1 gang daglig i 6 dager, med økning til 150 mg 2 ganger daglig den 7. dagen Det bør gå minst 8 doser mellom 2 doser. Behandlingen bør foregå over 7-9 uker 

      Bupropion øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med nester 70 %. 

      Bivirkninger

      • Tørr munn, kvalme, søvnløshet, hypersensitivitetsreaksjoner og krampeanfall.

      Forsiktighetsregler

      • Doserrelatert risiko for krampeanfall. Kontraindisert hos personer med sykdom som kan medføre kramper. Forsiktighet utvises ved samtidig behandling med medikamenter eller andre forhold som senker krampeterskelen.
      • Blodtrykksmåling ved kombinasjonsbehandling med nikotinpreparater og hos hypertensive pasienter.
      • Bruk av Zyban bør unngås ved behandling med Tamoxifen®.
      • Sikkerhet og effekt ikke klarlagt til personer under 18 år.

      Vareniklin

      Vareniklin (Champix®) er partiell agonist av en subtype av nikotinreseptorer. Har både agonististisk aktivitet med lavere reell effekt enn nikotin og antagonistisk aktivitet i nærvær av nikotin.

      Det bør settes en dato for røykeslutt. Behandlingen bør starte 1-2 uker eller opp til 35 dager før denne datoen. Startdosen er 0,5 mg 1 gang daglig dag 1 - 3, deretter 0,5 mg 2 ganger daglig dag 4 - 7, deretter 1 mg 2 ganger daglig dag 8 og frem til behandlingsslutt. Behandlingen bør vare i 12 uker.

      Vareniklin øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med over 100 %.

      Bivirkninger

      Kvalme, søvnforstyrrelser, hodepine, forstoppelse, luftplager og oppkast.

      Forsiktighetsregler

      • Det er rapportert koblinger mellom bruk av vareniklin og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/-forsøk) er også registrert. 
      • Bør følges opp av lege med tanke på mulige bivirkninger.
      • Sikkerhet og effekt hos barn eller ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått.
      • Bør ikke brukes under graviditet.

      Oppfølging

      Hvis pasienten får et tilbakefall er det viktig å si at dette er helt normalt, og oppmuntre til å prøve videre. Dersom de vanligste tiltakene ikke fungerer, kan det være grunn til både å trappe opp nikotinerstatningspreparater (NEP) og gi tettere oppfølging av helsepersonell.

      Gratis rådgiving av Røyketelefonen 

      Veiledning i røykeslutt er i litteraturen beskrevet som en kort og klar rådgiving og deretter videre oppfølging av røyketelefon. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist til Røyketelefonen. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne opp videre. Røyketelefonens veiledere har taushetsplikt, er faglig oppdaterte og tilbyr gratis oppfølging med veiledningssamtaler i inntil et år.

      Man henviser ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85. Annet informasjonsmateriell om tobakk fra Helsedirektoratet kan også bestilles her.


      Referanser

      1. Gritz E, Fingeret M, Vidrine D. Tobacco control in the oncology setting. American Society of Clinical Oncology, eds Cancer Prevention An ASCO Curriculum Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology. 2007.
      2. ASCO ASoCO. Tobacco Cessation Guide for Oncology providers,. 2012 (02.12.2014).
      3. Zevallos JP, Mallen MJ, Lam CY, Karam-Hage M, Blalock J, Wetter DW, et al. Complications of radiotherapy in laryngopharyngeal cancer: Effects of a prospective smoking cessation program. Cancer. 2009;115(19):4636-44.
      4. Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: Lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(12):2406-12.
      5. Park SM, Lim MK, Jung KW, Shin SA, Yoo K-Y, Yun YH, et al. Prediagnosis smoking, obesity, insulin resistance, and second primary cancer risk in male cancer survivors: National Health Insurance Corporation Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(30):4835.
      6. Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MWJ, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(28):4370-8.
      7. Warren GW, Kasza KA, Reid ME, Cummings KM, Marshall JR. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. International Journal of Cancer. 2013;132(2):401-10.
      8. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(5):365-75.
      9. Li CI, Daling JR, Porter PL, Tang M-TC, Malone KE. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptor–positive invasive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5312-8.
      10. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(24):2548-55.
      11. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, Humphreys EB, Han M, Walsh PC, et al. Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(10):835-8.
      12. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer. 2011;117(21):4948-57.
      13. Kountourakis P, Correa AM, Hofstetter WL, Lee JH, Bhutani MS, Rice DC, et al. Combined modality therapy of cT2N0M0 esophageal cancer. Cancer. 2011;117(5):925-30.
      14. Waggoner SE, Darcy KM, Fuhrman B, Parham G, Lucci J, Monk BJ, et al. Association between cigarette smoking and prognosis in locally advanced cervical carcinoma treated with chemoradiation: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;103(3):853-8.
      15. Schlumbrecht MP, Sun CC, Wong KN, Broaddus RR, Gershenson DM, Bodurka DC. Clinicodemographic factors influencing outcomes in patients with low-grade serous ovarian carcinoma. 2011. p. 3741-9.
      16. Nagle CM, Bain CJ, Webb PM. Cigarette smoking and survival after ovarian cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(12):2557-60.
      17. Ehlers SL, Gastineau DA, Patten CA, Decker PA, Rausch SM, Cerhan JR, et al. The impact of smoking on outcomes among patients undergoing hematopoietic SCT for the treatment of acute leukemia. Bone Marrow Transplant. 2011;46(2):285-90.
      18. Talamini R, Polesel J, Spina M, Chimienti E, Serraino D, Zucchetto A, et al. The impact of tobacco smoking and alcohol drinking on survival of patients with non-Hodgkin lymphoma. International Journal of Cancer. 2008;122(7):1624-9.
      19. Toll B, Brandon T, Gritz E, Warren G, Herbst R. AACR Subcommittee on Tobacco and Cancer. Assessing tobacco use by cancer patients and facilitating cessation: an American Association for Cancer Research policy statement. Clin Cancer Res. 2013;19:1941-8.
      20. Arntzen A, Sandvold B. Hvordan veilede om røykeslutt? Sykepleien Forskning. 2010;5(3):182-90.
      21. Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? 2003. p. 119-24.
      22. Hsu CCT, Kwan GNC, Chawla A, Mitina N, Christie D. Smoking habits of radiotherapy patients: Did the diagnosis of cancer make an impact and is there an opportunity to intervene? J Med Imag Radiat Oncol. 2011;55(5):526-31.
      23. Richards J. Words as Therapy: Smoking Cessation. The journal of family practice. 1992;34(6):687-92.
      24. Cooley ME, Lundin R, Murray L. Smoking cessation interventions in cancer care: opportunities for oncology nurses and nurse scientists. Annual review of nursing research. 2009;27:243.
      25. Mazza R, Lina M, Boffi R, Invernizzi G, De Marco C, Pierotti M. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology. 2010;21(7):1404-9.
      26. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. 2010. p. 1569-75.
      27. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM, Ossip DJ, Janelsins MC, et al. The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment-Related Side Effects. Oncologist. 2011;16(12):1784-92.
      28. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, Hasuo S, Kishi Y. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005;102(5):892.
      29. Krueger JK, Rohrich RJ, Mustoe TA. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. 2001. p. 1074-5.
      30. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest. 2001;120(3):705-10.
      31. Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: Impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005;127(6):1977-83.
      32. Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of Smoking Cessation Before Resection of Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Study. Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(2):362-71.
      33. Gajdos C, Hawn MT, Campagna EJ, Henderson WG, Singh JA, Houston T. Adverse Effects of Smoking on Postoperative Outcomes in Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1430-8.
      34. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderang U, Lundstedt D, et al. Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol. 2011;101(3):495-501.
      35. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2011;79(2):414-9.
      36. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H. Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pelvic radiation therapy for cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(17):3651-7.
      37. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, El-Sayed S, Grimard L, et al. Comparison of Toxicity Associated With Early Morning Versus Late Afternoon Radiotherapy in Patients With Head-and-Neck Cancer: A Prospective Randomized Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (HN3). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;73(1):166-72.
      38. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. The New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
      39. Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: A follow-up study. Head Neck-J Sci Spec Head Neck. 2002;24(12):1031-7.
      40. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(3):182-92.
      41. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, Ng CS, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer. 2003;98(7):1457-64.
      42. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. 2001. p. 315-23.
      43. Balduyck B, Nia PS, Cogen A, Dockx Y, Lauwers P, Hendriks J, et al. The effect of smoking cessation on quality of life after lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1432-8.
      44. Hamilton M, Wolf JL, Rusk J, Beard SE, Clark GM, Witt K, et al. Effects of smoking on the pharmacokinetics of erlotinib. Clinical Cancer Research. 2006;12(7 I):2166-71.
      45. Helsedirektoratet. Forberedelse til røykeslutt 2011. Available from: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forberedelser-til-roykeslutt/Publikasjoner/forberedelse-til-roeykeslutt.pdf   
      46. Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation: BMJ Publishing Group; 2007.
      47. Helsedirektoratet. Røyketelefonen 2013 [updated 12.12.201102.12.2014]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/royketelefonen/Sider/default.aspx.
      48. Legemiddelverk S. Legemidler A-Å 2013 [02.12.2014]. Available from: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemidler_A-AA.aspx.
      49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T, Rev CDS. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007. 2014 (1).
      50. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11).
      51. Cahill K, Stead LF, Lancaster T, Polonio IB. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):346-7.


      Oppfølging etter behandling av intrakraniale svulster

      Tumorkontroll

      Meningeom

      • Første MR kontroll gjøres 3–6 måneder etter operasjon.
      • Operatør anbefaler så et videre kontrollopplegg som skal skje i regi av nevrologisk avdeling i pasientens hjemfylke.
      • Dersom MR ved 3–6 måneders kontroll ikke viser tegn til rest- eller residivsvulst anbefales vanligvis kontroll med MR etter 1, 3, 5, 10, 15 og 20 år.
      • Dersom MR ved 3–6 måneders kontroll viser restsvulst anbefales årlige kontroller.
      • Ved  svulstresidiv eller vekst av restsvulst, må pasienten henvises til ny nevrokirurgisk vurdering med tanke på tumorreseksjon eller stråleknivsbehandling. 

      Lavgradig gliom (astrocytom WHO grad I/II og oligodendrogliom)

      • Første MR-kontroll gjøres 3 måneder etter operasjon hos operatør.
      • Operatør anbefaler så et videre kontrollopplegg som skal skje i regi av nevrologisk avdeling i pasientens hjemfylke:
        • Dersom MR ved 3–6 måneders kontroll ikke viser tegn til rest- eller residivsvulst, anbefales neste kontroll om 6 måneder, deretter årlige MR-kontroller.
        • Dersom MR ved 3–6 måneders kontroll viser restsvulst eller residivsvulst bør onkolog konsulteres. Nevrokirurg og onkolog vil så beslutte om det skal gjøres ytterligere kirurgi eller annen onkologisk behandling. Dersom det velges videre observasjon i disse tilfellene, vil det lages en individuelt tilpasset oppfølgingsplan.

      Maligne gliomer, lymfomer, hjernemetastaser og andre maligne intrakraniale svulster

      • Den kirurgiske behandlingen for disse pasientene er kun en del av primærbehandlingen.
      • Alle pasientene blir henvist av nevrokirurgisk avdeling til strålebehandling og/eller kjemoterapi.
      • Det avtales ikke kontroller i nevrokirurgisk avdeling.
      • Cirka 4 uker etter utskrivelse fra nevrokirurgisk avdeling innkalles pasienten til onkologisk behandling ved Kreftklinikken Rikshospitalet, eller Senter for Kreftbehandling, Sørlandet sykehus Kristiansand eller stråleenheten ved Gjøvik sykehus.
      • Etter endt primærbehandling (kirurgi, strålebehandling og eventuelt kjemoterapi) anbefales kliniske kontroller hver 3.–6. måned i regi av onkolog eller nevrolog.
      • MR er i de fleste tilfeller kun av verdi ved nytilkomne symptomer suspekt på svulstresidiv.
      • For de fleste ondartede intrakraniale svulster er det kun symptomgivende residiv som vil bli vurdert for ytterligere behandling. Behandlingsmulighetene ved residiv er dessverre ofte begrensede. 

      Hypofyseadenom

      • Alle pasienter henvises til en 3-måneders kontroll ved endokrinologisk seksjon, Oslo universitetssykehus.
      • Ved 3-måneders kontroll gjøres MR, vurdering av behov for hormonsubstitusjon og øyeundersøkelse. På bakgrunn av resultatene lages en individuelt tilpasset oppfølgingsplan.
      • Residiv er ikke uvanlig (10–20 %), og det er derfor nødvendig med livslang og regelmessig oppfølging.

      Rehabilitering

      All rehabilitering skal skje i regi av nevrologisk avdeling i pasientens hjemfylke.

      PROSEDYRER

      Trøtthetsfølelse (fatigue) før, under og etter kreftbehandling

      Generelt

      Det er mange årsaker til at kreftpasienter føler seg trøtte/utmattet. Hos mange pasienter kan også flere årsaker virke sammen. Kreftpasienter er ofte svært syke under perioder av behandlingen og kan da oppleve uttalt trøtthet som for eksempel under intensiv cellegiftbehandling. Det er også viktig å være klar over at trøtthet opptrer som et symptom ved mange andre medisinske tilstander – både fysiske og psykiske, som også kan ramme kreftpasienter. Noen kjente ”årsaker” til trøtthet i forbindelse med kreft og kreftbehandling er:

      • Kreftsykdommen i seg selv
      • Gjennomgått operasjon
      • Pågående eller nylig avsluttet cellegiftbehandling
      • Pågående eller nylig avsluttet strålebehandling
      • Uttalt blodmangel
      • Smerter og kvalme
      • Feber eller infeksjon
      • For lavt væske- eller matinntak
      • Nedsatt lungefunksjon
      • Søvnforstyrrelser
      • Bekymringer, vedvarende uro/engstelse, ”stress” eller depresjon

      For noen av disse årsakene som for eksempel infeksjoner finnes god medisinsk behandling. Trøtthet som opptrer etter operasjoner eller under cellegiftbehandling og strålebehandling vil for de langt fleste gradvis gå over i takt med at kreftene kommer tilbake. Har man følt seg kjekk for så å føle seg trøtt og sliten, bør man oppsøke lege eller informere behandlende lege om dette. Opplever man trøtthet og samtidig føler seg stresset, bekymret eller nedstemt vil mange kvie seg for å ta dette opp med legen eller annet helsepersonell. Det anbefales likevel å forsøke å samtale om plagene. En slik samtale kan virke lindrende i seg selv, og den gir mulighet for å vurdere tiltak sammen med en kvalifisert person som har erfaring med andre pasienter med liknende plager. Spesielt for pasienter som opplever kronisk trøtthet og hvor kreftsykdommen er helbredet kan det være vanskelig å påvise en spesifikk årsak. Likevel kan mange av disse pasientene oppleve bedring ved å justere/endre livsførselen tilpasset et lavere energi-nivå enn man hadde før kreftsykdommen ble påvist.

      Definisjon

      Alle har kjent følelsen av trøtthet (i betydningen sliten men ikke søvnig), utmattelse eller slapphet i forbindelse med å være syk. I forbindelse med kreftsykdommer og kreftbehandling er denne følelsen det hyppigst forekommende symptomet. Symptomet er en subjektiv opplevelse av at noe er galt med kroppen. Andre hyppig forekommende symptomer i forbindelse med kreft og kreftbehandling er smerte, nedsatt appetitt og kvalme. De fleste som opplever trøtthet i forbindelse med kreftsykdom vil ha erfart at følelsen ikke bedres vesentlig av å hvile, og mange vil beskrive følelsen som mangel på energi eller utmattelse.

      I engelsktalende land og i land der man snakker latinske språk kalles følelsen av trøtthet, utmattelse eller slapphet for fatigue. Der brukes dette ordet i dagligtalen, og ordet har sin opprinnelse i latin. Fatigue har nå ”sneket” seg inn i det norske språket i forbindelse med opplevd trøtthet under kreftbehandling og i forbindelse med det såkalte Kroniske trøtthetssyndrom. Det siste omtales også som ME, og på engelsk brukes ME og ”Chronic Fatigue Syndrome” om hverandre. Ved ME er følelsen av trøtthet det dominerende symptomet, men ved denne tilstanden foreligger det ikke en spesifikk sykdom som kan forklare symptomet. Trøtthet er også et vanlig symptom ved mange andre sykdommer som for eksempel leddgikt, hormonsvikt og hjertesvikt. Det er derfor ikke gode grunner for å bruke et fremmedord - fatigue - om et symptom som vi på norsk vil kalle trøtthet og som opptrer hos pasienter med vidt forskjellige tilstander. I det følgende brukes derfor begrepet trøtthet.

      Hvis trøtthet opptrer i forbindelse med cellegiftbehandling eller strålebehandling vil de langt fleste oppleve at de blir gradvis bedre når behandlingen er avsluttet og kreftene kommer tilbake. Slik trøtthet kalles akutt trøtthet. Bedringen kan ta tid, avhengig av blant annet hvor intensiv behandlingen har vært. Noen opplever at symptomet varer i måneder eller år. Dette kalles kronisk trøtthet. Nedsatt evne til å gjennomføre daglige aktiviteter, nedsatt humør, bekymring for helsa, redusert arbeidsevne eller mindre krefter til familieliv kan ledsage slik kronisk trøtthet. De fleste vil oppleve at det er krevende å få beskjed av legen om at man er frisk og at omgivelsene regner en som frisk samtidig som energien er borte og evnen til å gjøre det man har lyst til er redusert.

      Følelsen av å være trøtt/utmattet vil hos mange være ledsaget av en opplevelse av dårligere evne til å konsentrere seg, redusert hukommelse og økt søvnbehov. De fleste sover mer enn før de ble syke. For mange er søvnen ikke forfriskende, og det kan ta tid ”å komme” i gang om morgenen. Mange vil også oppleve at de raskt går tom for krefter når de anstrenger seg (økt trøttbarhet), og at det også tar lang tid å gjenvinne kreftene etter anstrengelser. Anstrengelser kan i denne sammenheng både bety fysiske anstrengelser eller mentale anstrengelser som å arbeide intenst med en oppgave som krever konsentrasjon.

      Forberedelser

      Følelsen av trøtthet kan opptre i alle faser av kreftsykdommer. Noen har kjent det før diagnosen stilles, nesten alle vil oppleve det under strålebehandling eller cellegift-behanding. Et mindretall vil være plaget av langvarig trøtthet etter at kreftbehandlingen er avsluttet og kreftsykdommen helbredet. Pasienter med kreftsykdom som ikke kan helbredes, vil nesten alltid føle seg trøtte, slitne og utmattet. Graden av trøtthet hos de sistnevnte vil variere, blant annet avhengig av krefttype, spredning av kreftsykdommen og andre symptomer på kreftsykdommen.

      Det anbefales at pasienten får nødvendig informasjon både med hensyn til årsaker og hva de kan gjøre selv.

      Gjennomføring

      Tiltak som kan redusere opplevelsen av trøtthet/utmattelse

      Det følgende er ment som generelle råd som ikke vil passe for alle i alle situasjoner. Rådene er basert på resultater av studier, erfaringer fra kreftpasienter og anbefalinger fra eksperter. Det anbefales at hver enkelt vurderer hva som kan passe han/henne best. Det anbefales også at du forteller om dine plager til din behandler og spør denne til råds om hvilke tiltak som kan være mest aktuelle for deg og spesielt om det er noen tiltak du bør unngå.

      Generelle råd

      • Tilstreb å leve et mest mulig regelmessig liv
      • Prøv å planlegge dagen slik at du har tid til å hvile
      • Ta heller flere små pauser i løpet av dagen enn få og lange
      • Hvil etter at du har gjennomført en anstrengende aktivitet
      • Planlegg dagens aktiviteter og gjør først de tingene som er viktigst for deg.
      • Sett deg realistiske mål og prøv å glede deg over det du klarer
      • Forsøk å få oversikt over hvilke aktiviteter som gjør deg spesielt trøtt/utmattet og begrens disse i den grad det er mulig eller spre dem utover et lengre tidsrom
      • Prøv å akseptere at du ikke har energi til å gjøre alt du gjorde før
      • Vurder hva som er viktig for deg at du gjør selv og hva du kan overlate til andre
      • Regn med å bli trøtt etter at du har gjort en anstrengelse selv om du opplever aktiviteten i seg selv som positiv

      Mosjon og trening

      Tilpasset mosjon og trening etterfulgt av hvile reduserer følelsen av trøtthet. Regelmessig trening er ut fra dagens kunnskap det mest effektive tiltaket mot kronisk trøtthet hos kreftpasienter. Imidlertid kan både for mye og for lite trening forverre trøtthet, og det er derfor viktig å finne et nivå (frekvens og intensitet) som passer deg. Du skal aldri trene så hardt at du må avbryte en økt eller en treningsperiode fordi du blir helt utmattet. Husk også at dagsformen varierer for alle og tilpass treningen til din dagsform. Tenk langsiktig (måneder) og øk aktiviteten gradvis og forsiktig gjennom en periode. 

      • Aktiviteter som turgåing, sykling, svømming, dans og aerobic kan anbefales.
      • Det er bedre med lette økter jevnlig enn intense økter sporadisk
      • Start alltid i et rolig tempo, øk tempoet underveis før du så avslutter i rolig tempo. Følg dette mønsteret uavhengig av hvor lenge økten varer
      • Sett deg alltid ned og hvil etter en økt men ikke legg deg til å sove
      • Fysioterapeuter og idrettspedagoger kan gi råd og veiledning om trening. Prinsippene for treningen er som for all annen trening men den skal være tilpasset ditt energinivå 

      Søvn

      Mange kreftpasienter med kronisk trøtthet sliter med forstyrret søvnmønster. Det er viktig å opprettholde en normal døgnrytme selv om du føler behov for å sove på dagtid.

      • Prøv å stå opp på samme tidspunkt hver dag og legg deg omtrent til samme tid.
      • Unngå for mye aktivitet rett før du skal sove
      • Forsøk å ikke sove på dagtid fordi det forstyrrer den biologiske døgnrytmen
      • En kort middagslur kan virke oppkvikkende!
      • Hvil deg om dagen ved å sitte rolig i en god stol men ikke sov
      • Snakk med legen om vedvarende søvnproblemer

      Kost

      Nedsatt appetitt og redusert inntak av mat kan resultere i mangel på krefter og nedsatt energi. Det anbefales å spise sunn mat regelmessig og følge de nasjonale generelle kostrådene i den grad din tilstand muliggjør det . Spesielle dietter eller kosttilskudd bedrer ikke trøtthet med mindre det foreligger en mangeltilstand.

      Arbeidssituasjon

      Noen har ikke krefter til å fortsette å arbeide eller må redusere timetallet på grunn av kronisk trøtthet. En samtale med en sosionom kan være nyttig i forhold til råd og veiledning vedrørende din arbeidssituasjon, dine trygderettigheter og din økonomi.

      Noen tilpasninger som du og din arbeidsgiver kan gjøre:

      • Diskuter muligheten for enklere eller lettere arbeidsoppgaver, spesielt hvis du har et fysisk krevende yrke
      • Vurder muligheten for å arbeide i begrenset stilling
      • Husk å ta regelmessige pauser også når du er på jobb hvis det er mulig
      • Vurder muligheten for fleksitid i forhold til når på dagen du har mest energi, samt muligheten for å kunne arbeide hjemme

      Omsorg for barn

      Mangel på energi og krefter kan være utfordrende og oppleves som sårt når du har barn eller ungdom i hjemmet. Det er likevel noen grep du kan forsøke:

      • Forklar barna dine at du er sliten og ikke orker å gjøre like mye som tidligere
      • Diskuter hva barn og ungdom kan hjelpe til med og la de ta del i huslige gjøremål
      • Prøv å etablere en fast arbeidsdeling mellom alle familiemedlemmene
      • Tilstreb aktiviteter for din egen del som ikke krever for mye energi og som kan gjennomføres uten for store anstrengelser
      • Søk og ta imot hjelp fra andre til kjøring til og fra aktiviteter, skole og lignende hvis det kan avlaste deg

      Medikamentell behandling

      Foreløpig finnes det i Norge ingen spesifikk medikamentell behandling mot trøtthet i forbindelse med kreft. Hvis trøttheten kan skyldes spesifikke tilstander som kan behandles med medikamenter skal dette selvsagt forsøkes. Noen ganger hjelper slik behandling da også mot trøttheten, andre ganger forblir plagene uendret. Eksempler på behandlinger som oftest også reduserer trøtthet er behandling for infeksjoner eller depresjon når disse tilstandene er påvist.

      Behandling med medikamenter som stimulerer produksjonen av røde blodlegemer anbefales ikke mot trøtthet i forbindelse med kreftsykdommer på grunn av faren for alvorlige bivirkninger.

      Oppfølging

      Informasjon om trøtthet

      Helsepersonell i kreftomsorgen vil oftest ha kunnskap om trøtthet ved kreftsykdommer. Mange fastleger har generell erfaring med trøtthet men møter relativt få kreftpasienter. Det finnes mye informasjon på internett men av varierende kvalitet. Nedenfor er listet noen aktuelle nettadresser og noe litteratur. Vær oppmerksom på at det kan gis motstridende råd fordi kunnskapen spesielt om behandling foreløpig er begrenset.

      Noen nettadresser (bruk fatigue som søkeord på engelskspråklige nettsteder):

      • www.kreftforeningen.no
      • www.kunnskapssenteret.no
      • www.cancer.dk
      • www.cancerfonden.se
      • www.cancer.org
      • www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/fatigue/Patient
      • http://www.helsedirektoratet.no/ernaering

      Noen artikler/bøker:

      • Armes J., m.fl. (2004). Fatigue in cancer. Oxford University Press.
      • Berger A.M., m.fl. (2009). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-Related Fatigue. www.nccn.org
      • Loge J.H. (2009). Fatigue og depresjon. I Fosså S.D., Loge J.H. og Dahl A.A.; Kreftoverlevere: Gyldendal Akademisk
      • Patarca-Montero R. (2004). Handbook of cancer-related fatigue. Haworth Medical Press
      • Schjølberg T.K. (2004). Fatigue. I Reitan A.M. og Schjølberg T.K.; Kreftsykepleie: Akribe