Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Histologi ved intrakraniale svulster

Nevroepiteliale svulster

De nevroepiteliale svulstene utgår fra celler som utviklingsmessig stammer fra primitivt nevroepitel og representerer den største gruppen intrakraniale neoplasmer. De fleste nevroepiteliale svulstene viser tendens til diffus infiltrasjon i hjernen, men metastaserer svært sjelden til andre organer i kroppen. Gliom er fellesbetegnelsen på svulster man har ment utgår fra astrocytt-, oligodendrocytt- eller ependymcelle-deriverte svulster.

Det histopatologiske klassifiseringssystemet som benyttes for nevroepiteliale svulster er basert på likhetstrekk mellom svulstcellene og celler i den normale hjernen (6). Dette er basert på det tidligere generelt rådende syn om at en svulst oppstår som følge av forandringer i en normal moden celle i sentralnervesystemet. Svulster hvor cellen hovedsakelig likner astrocytter betegnes derfor astrocytom, og svulster med trekk fra oligodendrocytter betegnes oligodendrogliom. Dette klassifiseringssystemet, som er basert på cellemorfologi, utfordres nå av ny viten om genetiske forandringer i svulstcellene og tumor stamceller.

Enkelte studier antyder at gruppering av svulstene med molekylær genetiske metoder er bedre enn morfologisk gruppering, med henblikk på å forutsi terapirespons og overlevelse. Nylig ble det vist at det finnes stamceller i hjernen hos voksne mennesker som kan utvikle seg til enten nevroner, astrocytter eller oligodendrocytter. Dette har ført til at mange nå tror at de nevroepiteliale svulstene utvikles fra nevrale stamceller. En stamcelle har mange av de samme egenskapene som karakteriserer en svulstcelle, for eksempel evne til proliferasjon, migrasjon og infiltrasjon. En stamcelle vil derfor trenge langt færre mutasjoner for å transformere til en svulstcelle enn en differensiert gliacelle eller et nevron. I fremtiden vil trolig svulstene også bli klassifisert med stamcelle markører og molekylær genetiske teknikker.

Astrocytomer

MR-bilde av pasient med astrocytom. Klikk for større bilde. MR-bilde av pasient med glioblastom. Klikk for større bilde. Lysmikroskopibilde av glioblastom. Klikk for større bilde.

Cellene i astrocytomene har likhetstrekk med astrocytter. Pilocytisk astrocytom (WHO grad I), astrocytom (WHO grad II), anaplastisk astrocytom (WHO grad III) og glioblastom (WHO grad IV) representerer undergrupper av astrocytom med økende malignitetsgrad. Glioblastom er den mest infiltrerende og hurtigvoksende, og derfor den mest maligne. Det er stor grad av samsvar mellom det histologiske bildet og prognosen. Glioblastom, som er den hyppigst forekommende astrocytomformen hos voksne, kan enten utvikles fra astrocytom av lavere grad (sekundært glioblastom) eller oppstå de novo (primært glioblastom). Pilocytisk astrocytom er en variant av lavgradig astrocytom, som til forskjell fra de ovenstående er en velavgrenset, langsomt voksende svulst hos barn og unge voksne uten tendens til malign degenerasjon. Den forekommer først og fremst i cerebellum, nervus opticus og hypothalamus.

Oligodendrogliomer

MR-bilde av pasient med oligodendrogliom.
Klikk for større bilde.
Lysmikroskopibilde av oligodendrogliom, WHO grad II.
Klikk for større bilde.
Lysmikroskopibilde av oligodendrogliom, WHO grad III. Klikk for større bilde.

Disse diffust infiltrerende svulstene, som har celler som ligner på oligodendrocytter, forekommer i alle aldersgrupper, men hyppigst mellom 40 og 50 år. De er som regel lokalisert til storhjernehemisfærene. Tradisjonelt angis det at oligodendrogliomer utgjør 5–10 % av alle gliomer, men det er mulig at de er underdiagnostisert og utgjør hele 25–30 %. Også her skiller man mellom lav og høy (anaplastisk) malignitetsgrad, men sammenhengen mellom de histologiske funn og prognose er ikke så klar som ved astrocytomer.

Blandingsgliomer

Blandingsgliomer har elementer fra begge de to ovenstående svulsttyper. Det er viktig å oppdage en eventuell oligodendrogliom-komponent i et gliom, da det har betydning for valg av behandling.  

Ependymomer

Ependymomer utgår trolig fra ependymcellene i veggen av ventrikkelsystemet og sentralkanalen i ryggmargen. Fjerde ventrikkel er predileksjonsstedet for denne svulsttype hos barn.

Plexus choroideus-svulster

Dette er intraventrikulære svulster, som kan infiltrere i omliggende hjernevev. Svulstene kan være meget store og karrike og medfører ofte hydrocefalus. De fleste er histologisk benigne og kalles papillomer.   

Nevroepiteliale svulster med nevronale celler

Gruppen nevronale og blandete nevronale-gliale svulster (dysembryoplastisk nevroepitelial tumor, gangliogliom og sentralt nevrocytom) er relativt sjeldne svulster sammenliknet med astrocytomer. De har god prognose, men det er rapportert at gangliogliomer kan utvikle seg i malign retning. De to førstnevnte er ofte lokalisert til temporallappene og forårsaker epilepsi. Sentralt nevrocytom er en intraventrikulær tumor av celler med nevronal differensiering. Den er hyppigst lokalisert nær foramen Monroi og ses oftest hos unge voksne. Om lag halvparten av alle supratentoriale, intraventrikulære svulster hos voksne er nevrocytomer.  

Svulster i corpus pineale-regionen

Pineocytom og pineoblastom er sjeldne svulster utgått fra epifysevev. Pineoblastom inngår i PNET-gruppen (se medulloblastom). Pineocytom er bedre differensiert, mer velavgrenset, har en bedre prognose enn pinealoblastom, og sees hyppigst hos voksne. Blandingsformer forekommer.  

Embryonale svulster

Medulloblastom er en udifferensiert neuroepitelial svulst (Primitive Neuro-Ectodermal Tumor = PNET) i lillehjernen, oftest nær midtlinjen. Medulloblastomene er høymaligne og viser uttalt tendens til spredning i subaraknoidalrommet via cerebrospinalvæsken. Tilsvarende svulster i storhjernen kalles for supratentorial PNET og i corpus pineale for pineoblastom. 

Hjernehinnesvulster

Meningeomer

MR-bilde av pasient med meningeom.
Klikk for større bilde.
MR-bilde av pasient med meningeom.
Klikk for større bilde.
Lysmikroskopibilde av meningeom, WHO grad II. 
Klikk for større bilde.

Meningeomene utgjør 25 % av de primære intrakraniale svulstene. Forekomsten øker jevnt med alderen, med overvekt av kvinner (kvinne/mann = 1,7/1). Kvinner som har fått diagnostisert et meningeom, har en lett overhyppighet av brystkreft og vice-versa, antakelig fordi begge svulstformer er påvirkelige av kvinnelige kjønnshormoner. Meningeomene oppstår fra araknoidale celler og er hos 95 % av pasientene godartete. Radiolgisk ser man typisk en homogent kontrastoppladende svulst med bred anleggsflate mot dura/skallen og med god avgrensning mot hjernevevet. Dura er imidlertid vanligvis infiltrert av svulsten, av og til også tilgrensende deler av kraniet. De fleste meningeomer har et arachnoidalt lag mellom seg og hjernen og infiltrer ikke hjernen, men skyver den foran seg under veksten. De kan imidlertid vokse rundt blodkar og hjernenerver. Dette skjer særlig når svulsten vokser ut fra skallebasis, og den kan da være svært vanskelig eller umulig å fjerne. Meningeomene vokser vanligvis svært langsomt. Hjernen kan derfor adaptere seg til svulstens vekst, noe som kan forklare hvorfor pasientene kan ha appelsinstore svulster før de får så klare symptomer at tilstanden diagnostiseres. Atypiske og anaplastiske meningeomer har et mer malignt vekstmønster enn de vanlige meningeomene, og de har derfor en betydelig dårligere prognose.

Hemangiopericytomer

Dette er en sjelden hjernehinnesvulst med stor residivtendens og med potensiale for metastasering.

Hjernenervesvulster

Vestibularisschwannom (tidligere kalt acusticusnevrinom)

MR-bilde av pasient med vestibularisschwannom.
Klikk for større bilde.
Lysmikroskopibilde av schwannom.
Klikk for større bilde.

Schwannomer er bygd opp av celler som likner den Schwannske celle, cellen som isolerer perifere axoner. Schwannomene kan forekomme på flere hjernenerver, men er i de fleste tilfeller lokalisert til en av vestibularis-nervene. Den tidligere betegnelse actusticusnevrinom er derfor dobbelt feil i og med at betegnelsen indikerer utgangspunkt i feil nerve (nervus acusticus) og feil celletype (nervecelle). Vestibularisschwannom er den hyppigste primære, infratentoriale svulst hos voksne og utgjør 6 % av de primære intrakraniale svulstene. De diagnostiseres vanligvis i 40–50 års alder og er noe hyppigere hos kvinner enn hos menn. Nesten alle vestibularisschwannomer er godartede og vokser langsomt, utgår fra vestibularisdelen av 8. hjernenerve og ligger derfor i vinkelen mellom cerebellum og pons. I 5 % av tilfellene er vestibularisschwannomene bilaterale, og er da vanligvis knyttet til nevrofibromatose type 2. Sjeldnere oppstår schwannomer i den 5. hjernenerve (n. trigeminus).

Primære CNS-lymfomer

Primære maligne lymfomer i sentralnervesystemet er vanligvis av B-celletype. Det har vært rapportert økende forekomst av denne svulsttypen, blant annet hos AIDS-pasienter og immunsupprimerte pasienter.

Germinalcellevulster

Germinalcellevulster utgår sannsynligvis fra primitive germinalceller, og svulstene er identiske med dem som opptrer i testikler og ovarier. Svulstene sees hyppigst i corpus pineale og i bunnen av 3. hjerneventrikkel. Den vanligste typen er germinom (tilsvarer seminom i testis og dysgerminom i ovarier).

Svulster i sella-området

Hypofyseadenom

MR-bilde av pasient med hypofyseadenom.
Klikk for større bilde.
MR-bilde av pasient med hypofyseadenom.
Klikk for større bilde.
Lysmikroskopibilde av hypofyseadenom.
Klikk for større bilde.

Hypofyseadenomene utgjør 8–10 % av intrakraniale svulster i kirurgiske materialer, og utgår fra adenohypofysen. Det er stor variasjon i størrelse, veksthastighet, klinisk presentasjon og innvekst i omliggende vev. Infiltrasjonen skjer først og fremst i veggene i sella turcica (sinus cavernosus). Omkring 10 % av hypofyseadenomene er lokalt invasive. Metastaserende hypofysecarcinom forekommer, men er ekstremt sjelden.
Svulstene inndeles etter hormonproduksjon.

  • 25–30 % er prolaktinproduserende (prolaktinom)
  • 20–25 % er ikke-hormonproduserende
  • 15–20 % er veksthormonproduserende
  • 10–15 % produserer ACTH (Cushings sykdom)
  • 5 % produserer både prolaktin og veksthormon
  • 3–5 % produserer gonadotropiner (LH og FSH)
  • Svulster som produserer tyreotropin-frisettende hormon (TSH) er sjeldne.

I tillegg inndeles svulstene etter størrelse.

  • Mikroadenom (<10mm)
  • Makroadenom (≥10mm)

Kraniofaryngeomer

Kraniofaryngeomer utgår fra embryonale rester av ductus craniopharyngeus (Rathkes gang), og sees hyppigst i området rundt hypofysestilken og bunnen av 3. ventrikkel. Svulstene kan ha både solide og cystiske komponenter. Svulstene hos voksne er ofte velavgrenset og ekstracerebral (papillær type).

Svulster av annen opprinnelse

Kapillære hemangioblastomer

MR-bilde av pasient med kapillært hemangioblastom.
Klikk for større bilde.
Lysmikroskopibilde av kapillært hemangioblastom.
Klikk for større bilde.

Disse svulstene utgjør 1–2 % av svulstene i sentralnervesystemet. De forekommer særlig i bakre skallegrop, hjernestammen og medulla spinalis. Svulstene kan være solide, cystiske eller blandede. De er alltid benigne. Ofte kan svulsten kun påvises ved MR-undersøkelse og multiplisitet er ikke sjelden. Hos 5 % av pasientene er svulsten assosiert med von Hippel-Lindau syndrom (VHL), som er en autosomal dominant arvelig sykdom (5). VHL er assosiert med flere forskjellige svulstformer både i sentralnervesystemet, retina, nyrer, binyrer, bukspyttkjertel og bitestikler. Genprøve kan i dag som regel bekrefte/avkrefte om kapillært hemangioblastom hos en pasient er ledd i von Hippel-Lindau syndrom eller ikke. Ved negativ genprøve og negativ slektsanamnese er risikoen for svulster i andre organer liten, og oppfølging av pasienten skal konsentreres om det opererte området. Ved negativ genprøve og negativ slektsanamnese behøver heller ikke pasientens slektninger å bli undersøkt. Ved positiv genprøve eler slektsanamnese må pasienten inn i et strukturert oppfølgingsprogram av alle risikoorganer, og slektninger bør screenes for tilsvarende genfeil. 

Hjernemetastaser

MR-bilde av pasient med solitær hjernemetastase.
Klikk for større bilde.
MR-bilde av pasient med multiple hjernemetastaser.
Klikk for større bilde.
Lysmikroskopibilde av metastase fra adenokarsinom.
Klikk for større bilde.

Hjernemetastaser er mye hyppigere forekommende enn de primære intrakraniale svulstene, men i kirurgiske serier av hjernesvulster utgjør metastasene foreløpig bare 10–20 %. Med økende utbredelse av avansert radiologisk diagnostikk, i første rekke MR, samt mer effektiv behandling av primærsvulsten, må man regne med at stadig flere av disse metastasene vil bli oppdaget, og gjort til gjenstand for behandling. Primærsvulsten er som regel lokalisert i bronkiene, dernest i bryst, hud (melanom), mage-tarmkanal, urinveier og genitalia, i denne rekkefølgen. Faren for å utvikle hjernemetastaser varierer mye mellom de ulike svulsttyper. Pasienter med malignt melanom og testikkelkreft har en 50 % risiko for å utvikle hjernemetastaser, mens pasienter med kreft i lunge, nyre eller bryst har en 10-20 % risiko. Pasienter med prostatakreft og kreft i magesekken har derimot svært liten risiko for å utvikle hjernemetastaser.

Prognosen for pasienter med hjernemetastaser avhenger blant annet av histologisk type, grunnsykdommens utbredelse, nevrologisk funksjonsstatus og antall hjernemetastaser. Antall hjernemetastaser vurderes på MR, og i dag anslår man at 25 % av hjernemetastasene er solitære, mens 75 % er multiple. På MR er hjernemetastasene som regel runde, velavgrensede, homogent utseende, kontrastoppladende og omgitt av et kraftig ødem.

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2016