oncolex logo
Utskriftsdato (16.8.2017)

Kreft i bukspyttkjertel

Bukspyttkjertel

Adenokarsinom av duktal type, som utgår fra eksokrint kjertelvev, er den vanligste formen av bukspyttkjertelkreft og utgjør > 90 % av alle svulster. Adenokarsinom i corpus og cauda er mindre hyppig enn i caput, og utgjør 25–30 % av totalantallet.

Endokrine kjertler er utgangspunktet for endokrine svulster og kan forekomme i alle deler av bukspyttkjertelen, men er hyppigst i corpus og cauda, og utgjør 1–2 % av alle svulster i bukspyttkjertelen. De deles gjerne inn i funksjonelle og ikke-funksjonelle svulster, avhengig av om  pasienten har hormonsymptomer eller ikke.

Bukspyttkjertelen (pankreas) består av caput (hode) som ligger nærmest duodenum, corpus (kropp) og cauda (hale), samt et nettverk av gangsystemer.

Bukspyttkjertelen består av to typer kjertelvev:

  • eksokrint, som skiller ut fordøyelsesenzymer til tarm
  • endokrint, som skiller ut hormoner til blodbanen

Forekomst

I 2015 fikk 825 personer kreft i bukspyttkjertelen, 415 menn og 410 kvinner. Forekomsten øker sterkt med stigende alder (2). I befolkningen over 80 år er det 1 per 1000 som utvikler sykdommen per år.

 

Aldersspesifikk forekomst av kreft i bukspyttkjertelen, 2011–2015.

Kilde: Kreftregisteret

 

 

Forekomst av kreft i bukspyttkjertelen, 1956–2015.

Kilde: Kreftregisteret

Årsaker til kreft i bukspyttkjertel

I de fleste tilfeller av kreft i bukspyttkjertelen er årsaken ukjent.

Risikofaktorer

  • Røyking er den eneste allment aksepterte eksogene risikofaktoren av betydning.
  • Det er sammenheng med langvarig kronisk pankreatitt og utvikling av kreft i bukspyttkjertelen.
  • Genetisk predisposisjon med flere tilfeller i en familie/søskenflokk finnes, men er sjelden.

Histologi ved kreft i bukspyttkjertel

Bukspyttkjertelen er et parenchymrikt organ som foruten endokrine og eksokrine kjertler inneholder gangstrukturer med ductalt kubisk epitel, bindevev, blodkar og nerver. I organets hodedel som ligger nærmest tolvfingertarmen går hovedutførselsgangen i bukspyttkjertelen sammen med den distale del av ductus choledocus (fra lever og galleblære) i ampulla Vateri og munner ut på papilla Vateri i duodenum. Distale del av ductus choledocus går på baksiden av bukspyttkjertelen før den går sammen med ductus pancreaticus og blir anatomisk nærmest en integrert del av bukspyttkjertelen.

Svulster utgående fra distale ductus choledocus, ampulla Vateri, ampullenær bukspyttkjertelvev eller duodenum kan i mange tilfeller være vanskelig å skille fra hverandre, særlig ved lokalavansert tumor. Det overveiende flertall av eksokrine svulster i disse lokalisasjoner er adenokarsinomer og kan være differensiert som pancreaticobiliære eller intestinale typer.

Forstadier

Intraepiteliale ductale lesjoner blir etter internasjonal konsensus betegnet som Pancreatisk Intraepitelial Neoplasi, med gradene I, II og III (forkortet Pan-IN I-III). Denne betegnelse reflekterer ulike grader av dysplasi i ”flatt ”epitelet i små og middelsstore ganger i bukspyttkjertelen vanligvis < 5mm i diameter.  I bukspyttkjertel som ikke inneholder karsinom ses Pan-IN grad III i < 5%, mens Pan-IN grad III ses i 30-50% av bukspyttkjertelresektater med karsinom.

Intraductal papillær mucinøs neoplasi (IPMN) er en primær neoplastisk lesjon i bukspyttkjertelgangsystemet av premalign karakter med varierende grad av malingt potensial. De er kjennetegnet av cystisk dilatasjon av gangene, hoved og/eller sideganger med produksjon av mucus. IPMN graderes som adenom (benign), ”borderline”(usikker malign) og karsinom. Når det gjelder endokrine neoplasier er det ingen kjente forstadier.

Klassifisering

Eksokrine neoplasier

Det overveiende flertall av maligne svulster i bukspyttkjertelen er adenokarsinomer. Disse utgår fra små og middelstore ducter i bukspyttkjertelen. De fleste er differensiert som pancreaticobiliære adenokarsinomer, det vil si at de har en epitelial fenotype som ligner ordinært epitel i galleganger og bukspyttkjertelganger. Den andre, men mindre hyppige varianten er intestinale adenokarsinomer.  Den har en fenotype som ligner mer det en finner i tynn-og tykktarm. Ved lokalavansert tumor i hodet av bukspyttkjertelen kan det ofte være vanskelig å avgjøre hvorvidt tumor har utgått fra bukspyttkjertelen, ductus choldedocus, ampulla Vateri eller duodenum. Immunhistokjemiske undersøkelser kan være til hjelp for å bestemme dette.

Adenokarsinomer i bukspyttkjertelen har en tendens til å produsere et rikelig fibrøst stroma som gjør at svulstvevet kjennes svært fast, til dels hardt.

Intraductal papillært mucinøst karsinom utgår som regel fra hovedutførselsgangen i bukspyttkjertelen. Selv når det kun foreligger grov dysplasi/carcinoma in situ betegnes denne varianten som karsinom. Den eksakte incidens er ikke kjent, men de utgjør mindre enn 5 % av alle neoplasier i bukspyttkjertelen. Maligne IPMN har en bedre prognose enn ordinære adenokarsinomer i bukspyttkjertelen.

Svulster utgående fra selve det eksokrine kjertelvevet er sjeldent, og utgjør 1–2 % av alle eksokrine karsinomer i bukspyttkjertelen. Disse betegnes som ascinærcelle karsinomer. Selv om disse svulstene vokser mer ekspansivt og mindre infiltrativt enn ordinære adenokarsinomer i bukspyttkjertelen er prognosen for pasienter med acinærcelle karsinom dårlig, med 5-års overlevelse < 10 %.

Solid-pesudopapillær tumor (Franz tumor) er en tumorform som hyppigst forekommer hos yngre kvinner. Den er vanligvis benign. Det er rapportert tilfeller med metatsaser i 15–20 % av alle pasientene.

Serøs microcystisk adenom er en tumor som er benign og som det ikke er rapportert har et malignitetspotensiale slik mucinøse cystadenomer har.

Blastom i bukspyttkjertelen er en svært sjelden tumor og forekommer som regel kun hos mindre barn. Den inneholder epiteliale og mesenkymale elementer.

Endokrine neoplasier

Endokrine neoplasier i bukspyttkjertelen er relativt sjeldne. For å påvise en endokrin neoplasme anvendes immunhistokjemisk undersøkelse med endokrine markører som er chromogranin, synaptofusin, CD56 (N-CAM). De vanligste hormontyper som kan påvises i endokrine svulster i bukspyttkjertelen er insulin, glucagon, gastrin, somatostatin og vasoactivt intestinal polypeptid (VIP).

Stadier ved kreft i bukspyttkjertel

TNM- klassifikasjon brukes for å beskrive klassifisering av kreft i bukspyttkjertelen. Klassifiseringen gjelder kun adenokarsinom i eksokrint vev i bukspyttkjertelen. TNM vurderer tumor (T), lymfeknuter (N) og fjernmetastaser (M) ved diagnosetidspunkt.TNM-klassifikasjonen skiller mellom den kliniske klassifisering (TNM) og klassifiseringen basert på patologi (pTNM). (3)

Primærtumor patologisk klassifisering (pT)

  • pTX   Primærtumor kan ikke vurderes
  • pT0   Ikke erkjent primærtumor
  • pTis  Karsinoma in situ

/upload/pankreas/bukspyttkjertel_stadier_t1_t2.gif 

  • pT1   Tumor er begrenset til bukspyttkjertelen, ≤ 2 cm
  • pT2   Tumor er begrenset til bukspyttkjertelen, > 2 cm

/upload/pankreas/bukspyttkjertel_stadier_t3_t4.gif 

  • pT3   Tumor brer seg utenfor bukspyttkjertelen, uten å involvere cøliacus-aksen eller arteria superior mesenteria.
  • pT4   Tumor infiltrerer truncus cøliacus eller arteria superior mesenteria

Regionale lymfeknuter (N)

  • pNX   Regionale lymfeknuter kan ikke vurderes
  • pN0   Ingen regionale lymfeknutemetastaser
  • pN1   Regionale lymfeknutemetastaser

Fjernmetastaser (M)

  • pMX    Fjernmetastaser kan ikke vurderes
  • pM0    Ingen fjernmetastaser
  • pM1    Fjernmetastaser

 

Spredningsmønster for kreft i bukspyttkjertel

Adenokarsinomer i bukspyttkjertelen er en aggressiv kreftform som metastaserer tidlig. Spredningen kan skje både hematogent og lymfogent.

På diagnosetidspunktet er det ofte levermetastaser, men sjeldent lungemetastaser.

Spredning til skjelett er sjeldent.

Symptomer ved kreft i bukspyttkjertel

Ikterus

Den klassiske presentasjonsformen for kreft i bukspyttkjertelen er "stille ikterus", det vil si at pasienten utvikler ikterus uten at det ledsages av andre symtomer som eksempel smerter. Ikterus er første symptom hos omtrent halvparten av pasientene med kreft i pankreashodet. Av radikalopererte pasienter har mer enn 70 % ikterus som et av de første symptomene.

Smerter

I tillegg til ikterus er det også vanlig at pasientene har moderate magesmerter, gjerne lokalisert sentralt i abdomen. Hvis smertene stråler gjennom til ryggen, gir det mistanke om at svulsten allerede kan ha infiltrert nerveplexa utenfor kjertelen. Smerte er et vanlig symptom som fører pasienten til legen (50–60 %). Smerten kan oppleves som tretthet i ryggen som forverres når pasienten ligger på rygg. Å sitte lett fremoverbøyd kan lindre smerten.

Vekttap

Ufrivillig vekttap bør føre tankene til bukspyttkjertelkreft, spesielt om det forekommer sammen med tretthet og nytilkommet ubehag i buken eller ryggsmerter. Nesten alle pasienter har ved diagnosetidspunktet gått ned minst 2–5 kg i vekt, og mer enn 10 kg vekttap er ikke uvanlig.

Diabetes

Nyoppdaget diabetes kan være et varselsignal, særlig hvis det ses i forbindelse med ufrivillig vekttap eller smerte hos middelaldrende personer. Cirka 20 % har nylig utviklet diabetes. Sammenhengen mellom kreft i bukspyttkjertelen og diabetes er uavklart.

Ventrikkelretensjon

Ventrikkelretensjon kan være et tidlig symtom ved svulster i caput som komprimerer duodenum.

Pankreatitt

Kreft bør overveies hos pasienter som får diagnosen akutt pankreatitt uten samtidig å ha kjente utløsende faktorer.

Hormonelle symtomer

Endokrine svulster har debutsymptomer som avviker fra det som er vanlig ved adenokarsinomer i bukspyttkjertelen. Symptomer ved de funksjonelle svulster er avhengig av hvilke hormoner som svulsten skiller ut, for eksempel vil:

  • insulinomer forårsake episoder med hypoglycemi på grunn av for mye insulin i blodet
  • gastrinomer kunne debutere som ulcussymptomer på grunn av forhøyet gastrin

Svulster i corpus og cauda gir færre tidlige symptomer, og blir som regel diagnostisert sent i forløpet. Tumor er derfor oftest større og mer avansert på diagnosetidspunktet.

Ascites kan være tegn på langtkommen generalisert sykdom.

Differensialdiagnoser ved kreft i bukspyttkjertel

Kronisk pankreatitt

Den klinisk viktigste differensialdiagnosen er kronisk pankreatitt, men selv ikke ved laparotomi kan man alltid skille kreft fra pankreatitt. Om man ikke kan utelukke kreft og pasienten er operabel, bør pasienten utredes og behandles som om det foreligger kreft.

Kreft i nærliggende organer

Kreft i papilla Vateri, duodenalkreft nær papillen og distal (intrapankreatisk) choledochuskreft har et klinisk bilde som, bortsett fra mindre grad av vekttap, er nærmest sammenfallende med det bildet som ses ved duktal kreft i bukspyttkjertelhode. Å skille disse ulike tumorformene i den periampullære regionen kan være vanskelig både pre- og peroperativt. Den kirurgiske behandlingen er imidlertid lik uansett tumors utgangspunkt. Den endelige diagnosen fås først ved histologisk undersøkelsen av operasjonspreparatet.

Metastaser

Metastaser fra andre tumorer til det retroperitoneale rommet bak og i caput, kan iblant være vanskelige å skille fra tumorer utgått fra bukspyttkjertelen. Det kan for eksempel dreie seg om metastaser utgått fra svulster i nyrer, bryst, tykktarm og ventrikkel samt ondartete føflekksvulster. I visse tilfeller kan radikal reseksjon gi helbredelse eller lang tids residivfrihet, og i noen enkelte tilfeller kan onkologisk tilleggsbehandling gi forlenget overlevelse og lang tids symptomfrihet.

Lymfom

Lymfom i bukspyttkjertelen er sjeldent.

Prognose for kreft i bukspyttkjertel

Etter at diagnosen er stilt, er median overlevelse cirka 6 måneder, men kortere ved samtidig forekomst av levermetastaser. Median overlevelse hos opererte pasienter er høyere, 15–20 måneder. 

I Norge og øvrige vestlige verden er den totale femårsoverlevelsen oftest under 5 %.

Det understrekes at kreft i nærliggende organer, distale gallegang, papilla Vateri og duodenum, oftere kan opereres kurativt og har betydelig bedre prognose.

 

 

5-års relativ overlevelse for pasienter med kreft i bukspyttkjertel, i prosent etter diagnoseperiode 1976–2015.

Kilde: Kreftregisteret.

 

 

Pakkeforløp for bukspyttkjertelkreft

Mistanke om bukspyttkjertelkreft kan oppstå ved konsultasjon hos fastlege, spesialist utenfor sykehus, eller under innleggelse i sykehus. God anamnese og klinisk undersøkelse gir grunnlag for følgende tiltak ved mistanke om bukspyttkjertelkreft:

  • Blodprøver: Hgb, leukocytter, CRP, bilirubin, leverenzymer, ALP, ASAT, ALAT, gGT, kreatinin, lipase/amylase, INR ved ikterus
  • Avklarende bildediagnostikk i form av CT eller UL av abdomen, med mindre pasienten henvises direkte til pakkeforløp på grunn av ikterus uten annen forklaring

Det skal ikke tas biopsi av mistenkt/påvist lesjon i bukspyttkjertelen.

Kriterier for henvisning til pakkeforløp

Begrunnet mistanke om kreft i bukspyttkjertelen foreligger ved:

  • Ikterus uten opplagt forklaring som for eksempel gallesteinssykdom eller leversykdom
  • Malignsuspekt lesjon i bukspyttkjertelen ved bildediagnostik

Henvisning til pakkeforløp

Ved begrunnet mistanke henvises pasienten til Pakkeforløp for bukspyttkjertelkreft. Henvisningen merkes Pakkeforløp for bukspyttkjertelkreft og skal inneholde opplysninger om hva som utløser den begrunnede mistanken om kreft.

Link til Helsedirektoratet

Referanser til kreft i bukspyttkjertel

  1. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med pancreaskreft (2014), Helsedirektoratet
  2. Cancer in Norway 2015, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway
  3. Sobin LH, Gospodarowic M, Wettekind C, red. TNM: classification of malignant tumors. 7 utg. Oxford: Willey-BackwII; 2010
  4. Verbeke CS, Gladhaug IP. Resection margin involvement and tumour origin in pancreatic head cancer. Br J Surg 2012;99(8):1036-49
  5. Vincent A, Herman J, Schulick R, Hruban RH, Goggins M. Pancreatic cancer. Lancet 2011;378(9791):607-20
  6. Ghaneh P, Castello E, Neoptolemos JP. Biology and management of pancreatic cancer. Gut 2007;56(8):1134–52
  7. Costello E, Neoptolemos JP. Pancreatic cancer in 2010: new insights for early intervention and detection. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011;8(2):71-3
  8. Warshaw AL, Lillemoe KD, Fernandez-Del Castillo C. Pancreatic surgery for adenocarcinoma. Curr Opin Gastroenterol 2012;28(5):488-93
  9. Westgaard A, Tafjord S, Farstad IN, Cvancorva M, Eide TJ, Mathisen Ø, et al. Resectable adenocarcinomas in the pancreatic head: the retroperitoneal resection margin is an independent prognostic factor. BMC Cancer 2008;8:5
  10. Westgaard A, Larønningen S, Mellem C, Eide TJ, Clausen OPF, Møller B, et al. Are survival predictions reliable? Hospital volume versus standardisation of histopathological reporting for accuracy of survival estimates after pancreatoduodenectomy for adenocarcinoma. Eur J Cancer 2009, doi: 10.1016/j.ejca.2009.03.019
  11. Carpelan-Helström M, Nordling S, Pukkala E, Sankila R, Lüttges J, Klöppel G, et al. Does anyone survive pancreatic ductal adenocarcinoma? A nationwide study re-evaluating the data of the Finnish Cancer Registry. Gut 2005; 54: 385–387
  12. Michl P, Gress TM. Current concepts and novel targets in advanced pancreatic cancer. Gut 2013;62(2):317-26

Diagnostikk av kreft i bukspyttkjertel

Klinisk undersøkelser utføres med henblikk på ikterus, tumor i epigastriet, forstørret lever, ascites, forstørret galleblære (Courvoisiers tegn) og forstørrede lymfeknuter på halsen (Virchovs glandel). Når symptomer, tegn og blodprøveresultater gir mistanke om kreft i bukspyttkjertelen, er rask og målrettet utredning viktig.

Bildediagnostikk

  • Transabdominal ultralydundersøkelse er vanligvis første undersøkelse ved mistenkt kreft i bukspyttkjertelen. Undersøkelsen er sensitiv for påvisning av eventuelle levermetastaser og ascites, og kan vise innvekst i blodkar. Dersom ultralyd viser levermetastaser og biopsi herfra verifiserer adenokarsinom, er ytterligere histologisk diagnostikk ikke nødvendig av primærtumor i bukspyttkjertelen.
  • CT er sensitiv for påvisning av primærtumor og metastaser og gir god informasjon om tumors lokale utbredelse, spesielt svulstens relasjon til omliggende kar, og er standarden for diagnostikk og stadie-bestemmelse. Undersøkelsen bør gjøres som en spiral-CT med intravenøs kontrast og med bildeopptak både i tidlig pankreas parenkym-fase og porto-venøs fase som tilsvarer sen pankreas parenkym fase. Denne metoden er velegnet for påvisning av innvekst i kar og/eller karomsluttende vekst, samt påvisning av eventuelle varianter i karanatomien. Dersom tumor < 1 cm i diameter, synker treffsikkerheten for påvisning av selve tumor betydelig både ved UL og CT.
  • MR av bukspyttkjertelen med intravenøs kontrast kan gi god morfologisk informasjon om tumors utbredelse og eventuelle innvekst i kar, og MRCP (magnetisk resonans cholangio pancreaticografi) utført i samme seanse gir god fremstilling av galleganger og bukspyttkjertelgang. MRCP kan gjøres uten bruk av kontrastvæske, og er en ikke-invasiv undersøkelse. Bildeeksempler: MRCP oversikt , MRCP tykksnitt  og MRCP 3D MR undersøkelsen gir nødvendigvis ikke bedre informasjon om tumor og karinnvekst enn CT undersøkelsen, og i praksis gir CT ofte bedre fremstilling av blodkarene enn MR.
  • CT toraks bør gjøres tidlig i utredningen selv om metastaser til lungene er relativt uvanlig.
  • PET-CT kan avklare om det er fjernmetastaser hos utvalgte pasienter med potensielt resektabel sykdom. Undersøkelsen kan brukes i differensial diagnostikk (autoimmun pankreatitt, kronisk pankreatitt, lymfom).

Endoskopi

  • Ampullenære svulster som vokser inn i duodenum, kan visualiseres og biopseres ved duodenoskopi. Kreft i bukspyttkjertelen kan i avanserte tilfeller også vokse inn i ventrikkelen, og da diagnostiseres endoskopisk.
  • Endoskopisk ultralyd (EUS) har vist seg å være en relativt god metode til å vurdere lokal innvekst og gir mulighet for cytologi. I de duodenalnære delene av bukspyttkjertelen gir EUS en meget høy oppløsning.

Biopsi

  • Hos resektable pasienter bør cytologisk/histologisk vevsprøvetagning unngås. Finnålsaspirasjonscytologi og/eller pistolbiopsi (vevssylinder) anvendes om nødvendig for å sikre diagnosen før planlagt kjemoterapi for pasienter som ikke skal opereres.
  • Ved inoperabel svulst vil man anbefale biopsi for å få en sikker diagnose, spesielt for å avklare om det kan være endokrin tumor og ikke adenokarcinom.
  • Hos pasienter med bukspyttkjertelkreft er ascites et tegn på generalisert, inoperabel sykdom. Cytologisk undersøkelse av ascites kan være diagnostisk.

Kjemisk og molekylærbiologisk diagnostikk, tumormarkører

Det fins i dag ingen kjemisk laboratorietest av blod eller urin eller kombinasjon av tester som er tilstrekkelig sensitive og spesifikke for å stille diagnosen.

PROSEDYRER

Endoskopisk ultralydundersøkelse av galleveier og bukspyttkjertel

Generelt

I noen tilfeller er svulster i galleveier eller bukspyttkjertel vanskelig å visualisere med ekstern ultralyd eller CT/MR undersøkelse. Endoskopisk ultralydveiledet finnålaspirasjon (EUS) gir mulighet til ultralydfremstilling av dette området med høyere oppløsning og gode muligheter for prøvetaking.

Indikasjoner

  • Kreft i lever/galleveier
  • Kreft i bukspyttkjertel
  • Prøvetaking av små lesjoner som ikke egner seg for perkutan prøvetaking

Mål

  • Diagnostikk
  • Kartlegge relasjon av tumor til omkringliggende strukturer, for eksempel kar, med tanke på operabilitet

Utstyr

  • Ultralydendoskop med tilhørende utstyr
  • Eventuelt punksjonsnål og utstyr til preparering av cytologisk materiale

Forberedelser

  • Dersom pasienten behandles med antikoagulasjonsmiddel (Marevan®) må dette seponeres 3 dager før undersøkelsen på grunn av mulig prøvetaking.
  • Pasienten faster 6 timer før undersøkelsen.
  • Undersøkelsen gjøres som regel i lett sedasjon, eller kun med lokalbedøvelse som sprayes i halsen.
  • Pasienten leires på venstre side på undersøkelsesbenken.
  • Pasienten får plassert inn et munnstykke hvor skopet føres gjennom.

Gjennomføring

  • Skopet føres forsiktig gjennom munnen ned til magesekken og tolvfingertarmen.
  • Ultralydhodet på tuppen av endoskopet legges an mot magesekken/tarmvegg, og den videre undersøkelsen fokuserer mest på ultralydbildene.
  • Om nødvendig kan en nål føres ned gjennom endoskopet for å suge ut prøvemateriale. Materialet prepareres og vurderes av cytolog.

 

Oppfølging

  • Pasienten kan spise/drikke tidligst etter 1 time på grunn av lokalbedøvelsen i svelget.
  • Undersøkelsen gjøres poliklinisk og pasienten kan reise hjem etter 1–2 timer.
  • Eventuelle svar på vevsprøver foreligger vanligvis i løpet av en uke.

 

Behandling av kreft i bukspyttkjertel

Eneste mulighet for helbredelse er kirurgisk reseksjon av tumor. På grunn av det begrensede antall pasienter som er aktuelle for kurativ kirurgi, er det en tendens til, både internasjonalt og i Norge, at disse pasientene utredes og behandles ved et fåtalls kompetansesentre med tverrfaglige team. Teamene bør bestå av høykompetente kirurger, radiologer, anestesileger, onkologer, patologer og spesialiserte sykepleiere. Det er i dag overbevisende data som viser en sterk positiv korrelasjon mellom antall opererte pasienter og kort- og langtidsresultater.

I Norge brukes foreløpig ikke preoperativ stråle- og/eller kjemoterapi rutinemessig. I påvente av mer fullstendige resultater bør slik behandling bare brukes innenfor rammen for kontrollerte studier.

Kreft i bukspyttkjertelen har lenge blitt betraktet som en kjemoterapiresistent tumorform. Et stort antall studier, inkludert store randomiserte multisenterstudier, har vært gjennomført i de senere år, men disse har generelt vist kun marginale effekter på tumor-respons og overlevelse.

Palliativ behandling

På diagnosetidspunktet har cirka 15 % av pasientene en potensielt resektabel svulst. For de øvrige 85 % av pasientene er det derfor palliativ behandling som er aktuelt. I tillegg vil de aller fleste som blir operert få tilbakefall. Nesten alle pasienter får derfor, før eller senere, symptomlindrende behandling.

Behandling av smerter og kvalme følger allment kjente prinsipper, men et par andre alternativer kan være aktuelle ved kreft i bukspyttkjertelen:

  • Plexus cøliacus-nevrolyse
  • Splanknikusreseksjon – Deling av nervi splanchnici, som leder smerteimpulser fra pankreas, gjøres nå med thorakoskopisk teknikk. Inngrepet bør gjøres bilateralt, og gode initiale resultat er rapportert uten bivirkninger.
  • Strålebehandling – Ved utstrakt metastasering og vanskelig traktable smerter er det relativt godt dokumentert at ekstern strålebehandling gir smertelindring hos en del pasienter. Dessverre inntreffer ikke effekt før etter flere uker.
  • Behandling av gastroduodenal stenose
  • Behandling av ikterus

Kirurgi/intervensjon ved kreft i bukspyttkjertel

Kirurgi

Ved operabel kreft i bukspyttkjertelen kan det være aktuelt å gjøre:

  • Pankreatoduodenektomi (Whipples operasjon)
  • Distal pankreasreseksjon. Reseksjon av bukspyttkjertelen er aktuelt ved kreft i corpus- og caudaldelen av bukspyttkjertelen.
  • Total pankreatectomi er aktuelt kun i helt spesielle tilfeller.

Endoskopisk intervensjon

Ved endoskopisk retrograd choledochopankreaticografi (ERCP) kan det være aktuelt å gjøre:

  • Stenting
  • Endoskopisk slyngereseksjon

De fleste pasienter med bukspyttkjertelkreftkreft rammes av vektnedgang og ikke sjelden malnutrisjon. I slike tilfeller kan utredningstid fram til operasjon brukes til ernæringssupplement. Hos resektable pasienter som må vente med operasjon grunnet ikterus som har vart lenge, eller begrenset operasjonskapasitet, anbefales å nytte tiden til forbedring av væske-, elektrolytt- og energibalansen. K-vitamin gis alltid preoperativt til ikteriske pasienter med forlenget blødningstid eller for høy INR.

Merking og fiksering av operasjonspreparatet

For vurdering av operasjonsresultater er en høykvalitets histopatologisk undersøkelse av operasjonspreparatet nødvendig. Denne bør gjøres på en standardisert måte, og patolog og kirurg bør være enige om hvilke histopatologiske variabler som ansees av betydning. Regelmessige konferanser med patolog viser seg å bedre den histologiske kvalitet vesentlig.

Whippleperparater bør fortrinnsvis leveres patologiavdelingen ufiksert umiddelbar etter operasjon. Alle reseksjonsflater tusjes med avtalt fargekode.(4)

Patologisvar

  • Tumor lokalisasjon
  • Tumor størrelse
  • Histologisk type
  • Gradering
  • Reseksjonsrender (særlig bakre/retroperitonale flate)
  • Karinfiltrasjon
  • Perinevral infiltrasjon
  • Lymfeknutemetastser
  • Pan-IN
  • pTNM

Siden bukspyttkjertelen er et delvis retroperitonealt organ er lokal spredning til bakre reseksjonsflate svært kritisk. Det er derfor viktig at denne reseksjonsflaten spesielt undersøkes og rapporteres hvorvidt den er fri eller ikke fri for tumorvev.

PROSEDYRER

Endoskopisk retrograd choledochopankreaticografi (ERCP)

Generelt

Endoskopisk retrograd choledochopankreaticografi (ERCP) gir røntgenfremstilling av galleveier og bukspyttkjertelgang ved direkte injeksjon av kontrast inn i gangsystemene.

Det gir også tilgang til både utvidet diagnostikk og en del terapeutiske inngrep på galleveier og bukspyttkjertel.

Prosedyren kan gjøres poliklinisk og minner om gastroskopi, men hvis det gjøres terapeutiske inngrep er det vanlig at pasienten er innlagt over natten til observasjon.

Til ERCP brukes duodenoskop, et spesielt gastroskop med sideoptikk og tilpasset instrumentkanal. Dette gjør det vesentlig mer egnet til å manipulere papilla vateri, men samtidig er det vanskeligere å navigere. Vel på plass ved papillen brukes ulike tilpassede instrumenter gjennom instrumentkanalen på endoskopet.

Indikasjoner

Kreft i bukspyttkjertelen eller lever/galleveier:

  • Diagnostikk ved uklare tilfeller (gangfremstilling og eventuelt børsteprøver eller biopsi)
  • Preoperativ galleveisavlastning
  • Symptomlindrende avlastning av galleveier og/eller bukspyttkjertelgang ved inoperabel kreft
  • Lokal fjerning av kreft i papilla Vateri

Et fellestrekk er at alle disse indikasjonene omfatter terapi. Diagnostisk ERCP gjøres stadig sjeldnere, men kan fortsatt være aktuelt ved behov for vevsdiagnostikk (cytologi eller biopsi).

Mål

  • Stille diagnose
  • Avlaste avklemte gangsystemer

Utstyr

  • Sideoptisk endoskop (duodenoskop) med tilbehør 

Forberedelser

Bruker pasienten Plavix®, Clopidogrel®, Brillique®, Pradaxa®, Xarelto®, Eliquis®, Fragmin® eller Marevan®, og fastlegen ikke har bestemt noe annet, må disse medisinene stoppes for å redusere risikoen for blødning i forbindelse med undersøkelsen.

  • Plavix®, Clopidogrel® og Brilique® kan tas inntil 7 dager før undersøkelsen.
  • Pradaxa®, Xarelto®, og Eliquis® kan tas inntil 48 timer før undersøkelsen.
  • Marevan® kan tas inntil 48 timer før undersøkelsen og i tillegg må pasienten møte til INR kontroll minst en time før undersøkelsen.
  • Pasienten kan fortsette å ta Albyl-E® .
  • Fragmin® sprøyter kan tas inntil kvelden før undersøkelsen.
  • Ta kontakt med undersøkelsesenheten, dersom pasienten har kunstig hjerteklaff.

Magesekken må være tom før undersøkelsen.

  • Ikke spise eller drikke noe de siste 6 timene før undersøkelsen.
  • Er pasienten veldig tørst kan han/hun drikke 1-2 glass vann inntil 2 timer før undersøkelsen. Etter dette bare skylle munnen uten å svelge noe.

Har pasienten diabetes og bruker insulin eller bruker livsviktige medisiner som ikke kan utsettes, kan pasienten få timeavtale tidlig på dagen.

Som regel gjøres undersøkelsen i en lett Dormicum®/Petidin®-rus, men propofol-anestesi er i ferd med å bli vanligere, også i Norge. Generell anestesi er bare unntaksvis nødvendig.

 

Gjennomføring

  • Undersøkelsen gjøres i mageleie/høyre skråleie.
  • Skopet føres forsiktig gjennom munnen via magesekken til papilla vateri i tolvfingertarmen. 
  • En tynn plastslange lirkes inn i gallegangen eller bukspyttkjertelgangen, og kontrastvæske sprøytes inn for å fremstille gangsystemet på røntgenbilder som tas samtidig.
  • Om nødvendig kan en børste eller en biopsitang føres inn i gangen for å ta prøver.
  • Avhengig av situasjonen kan trange partier utvides med ballong eller avhjelpes med stive plastrør eller metallnett (stenter).

Oppfølging

Pasientene kan ofte reise hjem samme dag, med mindre det er gjort prosedyrer som øker risikoen for komplikasjoner. Dette bestemmes i hvert enkelt tilfelle.

Eventuelt prøvesvar foreligger vanligvis i løpet av en uke.

Dersom det  lagt inn en stent, må denne vanligvis fjernes eller byttes i løpet av 2-3 måneder med en ny ERCP-prosedyre.

Komplikasjoner

De fleste ERCP-prosedyrer forløper uten spesielle problemer verken under eller etter undersøkelsen, bortsett fra at de fleste kan være litt såre i halsen og ha lette magesmerter etter prosedyren, blant annet luftsmerter.

Pankreatitt er den mest fryktede komplikasjonen og forekommer i 4–15 % av tilfellene. Det er noen kjente risikofaktorer, først og fremst tidligere ERCP-pankreatitt og mistenkt papille-dysfunksjon, men de fleste pankreatittene oppstår uten at en kan avdekke disponerende forhold. De fleste er heldigvis milde og innebærer kun magesmerter og et par ekstra sykehusdøgn, men nekrotiserende pankreatitter forekommer også med ikke ubetydelig mortalitet.

Andre, mindre hyppige komplikasjoner er kolangitt, og blødning eller perforasjoner etter endoskopisk papillotomi. Dersom dette oppdages under prosedyren kan de vanligvis håndteres direkte uten behov for kirurgi eller annen intervensjon. Senblødninger forekommer imidlertid også (innen et døgn),og vil ofte kreve iallfall ny endoskopisk prosedyre med terapi. 

Whipples operasjon

Generelt

Whipples operasjon (pankreatoduodenektomi) gjøres ved mistanke om maligne svulster i bukspyttkjertelens ”hode”-region, eller i nærliggende organer som tolvfingertarm eller nedre galleveier. Operasjonen kan også utføres ved visse tilfeller av kronisk pankreatitt.

Whipples operasjon gjøres ikke dersom det er spredning til andre organer eller til perifere lymfeknuter. Innvekst i blodkar (spesielt arteria og vena mesenterica superior) vil også ofte være kontraindikasjoner. I enkelte tilfeller med begrenset karinnvekst kan operasjon likevel utføres kombinert med karkirurgi.

Ved Whippels operasjon fjernes bukspyttkjertelens ”hode”-region. Ettersom bukspyttkjertelen har felles blodforsyning og lymfedrenasje med nærliggende organer, fjernes også en del av galleveiene og hele tolvfingertarmen. Ved den klassiske Whippels operasjon fjernes også nederste del av magesekken. Den klassiske varianten er nå ofte erstattet av en såkalt pylorusbevarende pankreatoduodenektomi der magesekken bevares. Til slutt gjøres en rekonstruksjon der tynntarmen skjøtes til gjenværende gallegang-, duodenum/magesekk- og bukspyttkjertelrest.

Mortaliteten ved selve inngrepet er lav, men fremdeles er den postoperative morbiditeten betydelig. For å redusere postoperativ mortalitet bør pasienten opereres på sykehus med stort behandlingsvolum og med kritisk preoperativ vurdering av pasientene.

Indikasjoner

  • Tumor i bukspyttkjertel
  • Tumor i tolvfingertarm
  • Tumor i distale del av galleveier

Mål

  • Kurasjon

Forberedelser

  • Antibiotikaprofylakse
  • Tromboseprofylakse
  • Det legges blærekateter, og epiduralekateter for postoperativ smertelindring.
  • Pasienten ligger i ryggleie.
  • Operasjonen utføres i narkose. 

Gjennomføring

Whipples operasjon består av tre trinn:

  • Disseksjon
  • Reseksjon
  • Rekonstruksjon

Disseksjon

  • Inngrepet foregår via et buet tverrsnitt som legges øverst på bukveggen.
  • Buken inspiseres og palperes omhyggelig. Sikre inoperabilitetskriterier er:
    • levermetastaser
    • peritoneale metastaser
    • gjennomvekst i krøsroten
    • peritonealt tumorgjennombrudd
  • Det gjennomføres kocherisering, hvor duodenum og pankreashodet løsnes fra underliggende strukturer.
  • Leverarterien og avgangen av arteria gastroduodenale friprepareres. Karene markeres med strikk.
  • Ductus choledochus markeres med strikk.
  • Vena mesenterica superior friprepareres ved nedre pakreasrand.
  • Går gjennom omentet inn i bursa omentalis og frigjør nedre del av pankreas.
  • Går stumpt langs vena porta bak pankreas. Pankreas markeres med strikk.

Reseksjon

  • Arteria gastroduodenale deles ved avgangen fra leverarterien.
  • Tynntarmen deles 8–10 cm distalt for det Treitzskeligament ved hjelp av GIA. Dette apparatet setter to doble rader med stifter og deler vevet mellom dem i en operasjon.
  • Går videre til ventrikkelen. Denne deles ved angulus med en større utgave av GIA. Stiftesuturen sys over.
  • Galleblæren dissekeres løs fra leveren for fjerning.
  • Pankreas deles med kniv i overgangen caput/corpus
  • Strikken rundt ductus choledochus fjernes og ductus deles.
  • Vevet mellom pankreashodet og vena porta og arteria mesenterica superior deles ved diseksjon mot karene. Preparatet er etter dette fritt og tas ut.

Rekonstruksjon

  • Pankreas anastomoseres ende-til-side på tynntarmen. Anastomosen sys med avbrutte suturer.
  • Ductus choledochus anastomoseres ende-til side lenger ned på tynntarmen. Anastomosen sys med fortløpende sutur på baksiden og avbrutte på forsiden.
  • Ventrikkelen anastomoseres side-til-side med fraførende tynntarmsløp. Anastomosen anlegges med GIA. Åpningen der apparatet ble ført inn lukkes med fortløpende sutur.
  • Abdomen skylles og det legges inn et dren til anastomoseområdet.
  • Bukveggen lukkes i to lag med fortløpende sutur. Huden lukkes med agraffer.
  • Operasjonspreparatet merkes av kirurg og sendes til patolog.

 

Oppfølging

  • Epidural smertestillende gis vanligvis i 3–5 dager, og bidrar til at pasienten raskere mobiliseres.
  • Pasienten har ofte en ventrikkelsonde det første døgnet.
  • Pasienten får drikke så raskt han/hun ønsker.

Eventuelle alvorlige komplikasjoner skyldes oftest:

  • svikt i en eller flere av anastomosene
  • abscess og/eller sepsisutvikling
  • blødning

Av mindre alvorlige komplikasjoner er forsinket ventrikkeltømning hyppigst. Ved langvarig forsinket ventrikkeltømning bør man mistenke en underliggende intraabdominal komplikasjon.

Etter et komplikasjonsfritt postoperativt forløp overflyttes vanligvis pasienten til lokalsykehuset etter cirka en uke, og utskrives etter 10–14 dager.

Når resultatet av den histologiske undersøkelsen av operasjonspreparatet foreligger blir eventuelt videre behandling med kjemoterapi vurdert.

Pasienten følges vanligvis opp av fastlegen etter endt behandling.

Følger

  • På sikt vil pasienter som er ventrikkelresesert kunne få B12- og jernmangel. Hemoglobin bør kontrolleres hvert 4. måned og det anbefales å gi B12 -injeksjon.
  • Eksokrin insuffisiens kan oppstå. Behandles med pankreasenzymer i tablettform.  
  • Etter reseksjon av bukspyttkjertelen er det en viss økt risiko for utvikling av diabetes og pasienten må få informasjon om hvilke symptomer som er vanlig ved nyoppstått diabetes.
Whipples operasjon

Distal pankreasreseksjon (corpus og cauda)

Generelt

For kreft i kropp (corpus) eller hale (cauda) av bukspyttkjertelen kan reseksjon være kurativt. Ved distal bukspyttkjertelreseksjon fjernes også milten.

Distale bukspyttkjertelreseksjoner gjøres ved Rikshospitalet, Oslo Universitetssykehus HF og gjøres i praksis alltid med laparoskopisk teknikk.

Indikasjoner

  • Påvist eller mistenkt kreftsykdom i corpus eller den caudale delen av bukspyttkjertelen der det ikke er holdepunkter for avansert sykdom (spredning eller innvekst i store blodkar)
  • Tilstander som kan representere forstadier til kreft.

Mål

  • Kurasjon

Utstyr

  • Laparoskopi-rack
  • Ultralydprobe
  • Elektrokirurgisk utstyr (LigaSure®) eller ultralyd-skalpell (AutoSonix®, Harmonic® eller SonoSurge®)
  • Laparatomibrikke, eventuelt karbrikke på operasjonsstuen

Forberedelser

  • Tromboseprofylakse
  • Pasienten ligger i ryggleie med venstre side hevet cirka 30 grader
  • Inngrepet utføres i narkose

 

Gjennomføring

  • Den første troakaren (12 mm) plasseres i navlebunnen. Det benyttes rutinemessig totalt 4 porter. De tre siste plasseres gjennom bukveggen i en bue omkring det området svulsten ligger.
  • Venstre colonfleksur blir mobilisert medialt, og bursa omentalis blir åpnet for å blottlegge fremre distale del av pankreas. For adekvat eksponering mobiliseres ventrikkelen medialt og colon transversum caudalt ved at henholdsvis vasa brevia mellom milt og ventrikkel samt ligamentum gastrocolicum deles.
  • Peroperativ ultralyd benyttes for å lokalisere svulsten nøyaktig.
  • Arteria og vena lienalis fridissekeres fra pankreas proksimalt for svulsten og karene fridissekeres til utspringet av arteria lienalis. Karene deles deretter med en lineær kar-stapler (arterie før vene). I tilfeller der tumor infiltrerer mot naboorganer kan det, om det ikke foreligger andre kontraindikasjoner, gjøres èn-bloc reseksjon av de affiserte organer (av binyre, nyre, delreseksjon av colon og ventrikkel).
  • Når reseksjonen er gjennomført plasseres preparatet i en endobag og hentes ut gjennom en forlengelse av det snittet som initialt ble lagt i navlebunnen.
  • Avslutningsvis legges det inn et dren nær delingsflaten på pankreas, før buken lukkes.

 

Oppfølging

  • Den vanligste komplikasjonen er lekkasje fra den gjenværende delen av bukspyttkjertelen. Dette overvåkes ved å måle amylase på drenet. I tilfelle vedvarende produksjon av større væskemengder med høye nivåer av amylase på drenet kalles komplikasjonen en ”fistel”. Disse lukkes som regel av seg selv over tid (uker-måneder). I noen tilfeller kan man forsøke å redusere væskeproduksjonen på fistelen med octreotid-analoger.
  • I ukompliserte tilfeller reiser man hjem etter om lag 5 dager. Dersom det tilkommer en fisteldannelse kan man eventuelt reise hjem med inneliggende dren.
  • Stingene fjernes 2 uker etter operasjonen.
  • Eksokrin insuffisiens kan oppstå. Dette behandles med pancreasenzymer i tablettform. I enkelte tilfeller der svært store deler av pancreas fjernes foreligger det en liten risiko for utvikling av diabetes. Man vil da bli avhengig av insulin.

Videre oppfølging bestemmes ut fra histologien.

Behandling av ikterus ved kreft i bukspyttkjertel eller galleveiene

Kapitteloverskrift mangler!

Som hovedregel skal kun symptomgivende ikterus behandles. Plagsom kløe som ikke lindres med antihistaminer, og sosialt uakseptabel sterk ikterus, er indikasjon for behandling. Pasienter med langvarig ikterus bør få K-vitamin for å minske risikoen for blødningsforstyrrelser, og det bør gis parenteralt grunnet dårlig opptak i tarm.

Endoskopisk drenasje

Avlastning av galleveiene med endoskopisk anlagt stent er førstevalg. Sammenlignet med åpen kirurgi har denne behandlingen liten akutt morbiditet, men cholangitt og residiv av ikterus er vanligere enn etter kirurgisk anastomose. Den totale morbiditet gjennom hele sykdomsperioden skal derfor ikke undervurderes. Plast-endoproteser byttes vanligvis etter tre måneder på grunn av avleiring av gallesalter, som fører til tett stent og residiv av ikterus. Et alternativ er selvekspanderende metallstent ved lengre forventet levetid.

Perkutan transhepatisk drenasje

Kombinert ekstern/intern perkutan transhepatisk drenasje (PTC) er reservert pasienter der den endoskopiske teknikk ikke lykkes. PTC-behandling kan ofte være smertefull for pasienten, og utføres derfor i sedering og analgesi, eventuelt i narkose. I tillegg er det risiko både for blødning og sepsis, og indikasjonen må derfor skjerpes sammenlignet med ERCP-teknikk.

Kirurgisk drenasje

Det anbefales ikke eksplorasjon kun for å anlegge en enterobiliær anastomose. I slike tilfeller bør det gjøres endoskopisk eller perkutan drenasje i stedet. Hvis man derimot finner en ikke resektabel tumor ved laparotomi, anbefales kirurgisk avlastning av galleveiene som rutinebehandling. Man vil oftest velge å anlegge en anastomose mellom ductus hepaticus communis og enten duodenum eller en jejunal Roux-slynge.

Behandling av ventrikkelretensjon ved kreft i bukspyttkjertelen

Kapitteloverskrift mangler!

Retensjon av ventrikkel og/eller duodenum kan oppstå på grunn av:

  • tumorkompresjon av duodenum
  • gjennomvekst av tumor med utvikling av striktur
  • stenose i duodenum
  • redusert motilitet

Operativ avlastning med gastroentero-anastomose kan overveies dersom det er påvist anatomisk obstruksjon i ventrikkel/duodenum. Avlastende gastroenterostomi kan gjøres laparoskopisk.

Endoskopisk anlagt selvekspanderende metallstent kan være et alternativ hos pasienter med langtkommet sykdom.

Det funksjonelle resultat er imidlertid ikke alltid tilfredsstillende, og pasientene kan ha kvalme og oppkast som skyldes metabolske forhold ved tumorsykdommen. Operasjonsindikasjon må veies opp mot forventet levetid uten operasjon.

Det er ikke påvist at parenteral ernæring gir bedre effekt av tumorbehandling, generelt øker livskvalitet eller livslengde hos pasientene. På grunn av kvalme og anoreksi kan enteral ernæring via nedlagt sonde være nyttig hos noen pasienter, men mange kan oppleve sonden som mer plagsom enn nyttig.

Ulike former for kosttilskudd og vitaminer kan oppleves som gunstig av mange pasienter og pårørende, men det er ikke noen dokumentert effekt i studier. Det er nylig vist at enkelte flerumettede omega-3 fettsyrer, spesielt eicosapentaensyre (EPA), øker effekten av perorale ernæringssupplement, og det er mulig dette vil få en plass i støttebehandlingen.

Medikamentell behandling av kreft i bukspyttkjertel

Adjuvant behandling

Hensikten med adjuvant behandling er å forebygge eller utsette residiv etter reseksjon av bukspyttkjertelkreft. For pasienter som er radikaloperert for kreft i bukspyttkjertelen, og der det ikke foreligger tegn til disseminert sykdom, kan adjuvant behandling vurderes.

Behandlingen består av 6 måneder med nordisk FLv som gis hver annen uke eller gemcitabine som gis en dag i uken 3 av 4 uker.

Pasientene bør være under 75 år og ha en allmentilstand som tilsvarer ECOG 0–1 eller Karnofsky 70 eller bedre. Nordisk FLv og gemcitabin er generelt lite toksiske regimer, men toksisiteten må kontinuerlig vurderes i behandlingsperioden da disse pasientene erfaringsmessig tolererer kjemoterapi dårlig.

Tumorrettet palliasjon

Det finnes i dag flere aktuelle kjemoterapiregimer hos pasienter med metastatisk sykdom. Folfirinox vurderes hos pasienter med god allmenntilstand, ECOG 0-1 (uten stort vekttap) eventuelt nab-Paclitaxel® og Gemzar® eller Gemzar® monoterapi.

Til selekterte pasienter med respons/stabil sykdom over tid på 1. linje kan man vurdere FLOX i 2. linje hvis pasienten ikke har fått medikamentene Oxaliplatin® og 5-FU tidligere. Gemzar® kan vurderes hos pasienter som tidligere har fått folfirinox-kur. Pasienter som er aktuelle for 2. linje behandling er primært  pasienter  som  fortsatt er i god allmenntilstand (ECOG 0-1). Evaluering etter 2 måneders behandling.

Dosen justeres etter graden av bivirkninger, spesielt benmargssuppresjon, men også kreatinin og leververdier bør følges.

Behandlingen vurderes med CT hver annen måned for objektiv vurdering av tumoreffekt. Ved tumorprogresjon eller forverret allmenltilstand bør kjemoterapi avbrytes og dette bør være avtalt med pasienten før behandlingsstart. Ved stabil tumorsykdom fortsetter behandlingen, men avslutning av behandling vurderes ut fra bivirkninger.

PROSEDYRER

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Generelt

Mange cytostatika har vist mutagene, teratogene og/eller karsinogene effekter hos mennesker og/eller forsøksdyr, og det er viktig for helsepersonell å følge prosedyrene for cytostatika slik at man unngår cytostatika i omgivelsene og helserisiko for arbeidstagere. Dette gjelder håndtering ved utblanding av cytostatikakurer, og administrering av cytostatika.

Gravide og arbeidstakere med legeattest om at de midlertidig eller permanent ikke skal arbeide med cytostatika skal ikke håndtere eller bli utsatt for disse stoffene.

På den enkelte arbeidsplass bør det foreligge skriftlige retningslinjer for håndtering av cytostatika, for førstehjelpstiltak ved søl og vask og vedlikehold av avtrekk og liknende.

Søl og uhell med cytostatika skal unngås i størst mulig grad. Får man allikevel søl, må dette fjernes umiddelbart.

Gjeldende forskrifter og veiledning (www.lovdata.no)

  • Vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (Kjemikalieforskriften), fastsatt av Direktoratet for arbeidstilsynet av 5. mai 2001, sist endret 26. april 2005.
  • Veiledning til kjemikalieforskriften vedlegg VII Cytostatika, fra september 2003 (www.arbeidstilsynet.no).

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, skal cytostatika kun blandes og administreres av sykepleiere som har gjennomført kompetansegivende cytostatikakurs ved Radiumhospitalet, eventuelt er uteksaminert ved videreutdanningen i kreftsykepleie ved Høyskolen i Oslo.

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er tilberedning av cytostatika sentralisert til sykehusapoteket. Unntaksvis kan det være nødvendig at man må foreta en tilberedning ved sykehusavdeling.

Kjemikalieforskriften krever at tilberedning av cytostatika skal foregå i eget rom som har arbeidsbenk med avtrekkskap. Ventilasjonen skal være atskilt fra den øvrige ventilasjon, og avtrekksluften skal føres direkte ut i det fri og om nødvendig renses. Avtrekksskapet skal ha gjennomsiktig avskjerming. Rommet skal være godt belyst for visuell kontroll av væsken.

Ved Radiumhospitalet er det krav til bruk av sikkerhetsbenk (tidligere kalt LAF-benk) til opptrekk av cytostatika dersom det er nødvendig å blande ut cytostatika ved sykehusavdeling.

Mål

  • Unngå forurensning
  • Bevare preparatets sterilitet

Utstyr

  • Godkjent sikkerhetsbenk til cytostatikatilberedning
  • Dobbelt lag hansker, foreksempel nitrilhansker innerst og sterile latex hansker ytterst
  • Beskyttelsesfrakk med lange ermer eller plastforkle og armbeskyttere. Hanskene dras godt opp utenpå ermer eller armbeskyttere. 
  • Utblandingsvæske
  • Sprøyter og kanyler
  • Injeksjonstørk
  • Sterile kompresser
  • Engangskluter
  • 70 % desinfeksjonssprit
  • Benkunderlag med absorberende overflate og plast underside (Benchcoat)
  • Plastpose til å knytte igjen eller med lynlås til avfall.

Forberedelser

  • Sikkerhetsbenken skal være i drift minimum 30 minutter før bruk.
  • Sørg for at beskyttelsesglasset på sikkerhetsbenken er trukket ned til riktig arbeidsåpning slik som anbefalt av benkens produsent.
  • Kontroller at benkens lufthastighet er normal og at det ikke har vært utløst alarmer.
  • Til planlagte cytostatikakurer som må produsereres i løpet av helgedager på post sender Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet nødvendig cytostatika, arbeidsseddel og etiketter til postene. Arbeidsseddel fra Cytodose er ikke tilgjengelig for posten.
  • Dersom arbeidssedler ikke er tilgjengelig finnes informasjon i sykepleiernes arbeidsbeskrivelse fra Cytodose. Der står det hvilken utblandingsvæske som skal benyttes og mengde av denne, samt eventuelle andre tilsetninger. Disse opplysningene ligger også i Nasjonalt register for medikamentell behandling i Oncolex. Pakningsvedlegg gir opplysning om oppbevaringsbetingelser og holdbarhet etter utblanding.
  • Les gjennom utblandingsanvisningen, og foreta nødvendige utregninger. Datér og signér på arbeidsseddel.
  • Finn fram nødvendig utstyr.
  • Velg utblandingssystem/-væsker.
    • Overføringskanyle foretrekkes framfor sprøyte der dette er mulig, for å beholde et mest mulig lukket system.
    • Om sprøyte brukes: Bruk helst sprøyte med luerlock-kobling, da de har bedre feste mellom sprøyte og kanyle. 
    • Sprøyte brukes alltid til konsentrat av cytostatika som er ferdig oppløst fra produsent, fordi beholderen vanligvis inneholder overskudd av legemiddel.
    • Finn fram legemiddel og infusjonsvæske som beskrevet og kontroller holdbarheten.
    • Sjekk at legemiddelet i oppløst form ikke inneholder partikler eller synlige utfellinger.
    • Sjekk at emballasjen ikke har sprekker eller lekkasjer.
    • Få en annen sykepleier til å dobbeltkontrollere: riktig pasient, legemiddel og dose, væsketype og mengde, samt alle utregninger. All kontroll skal skje mot originalordinasjonen. Den som kontrollerer signerer og daterer.
    • Vask hendene.
    • Ta på de innerste hanskene.
    • Desinfisér arbeidsflaten i sikkerhetsbenken med 70 % desinfeksjonssprit.
    • Dekk arbeidsflaten med benkunderlag. Denne må ikke dekke perforeringen i platen, for at benken skal fungere riktig.
    • Legg cytostatikahanskene (for eksempel sterile latexhansker), nødvendig utstyr, legemiddel og væske fram i sikkerhetsbenken for en kur av gangen. Utstyret legges inn mot sidekanten innenfor perforeringen.
    • Ta på beskyttelsesutstyr (frakk/forkle og armbeskyttere).

    Gjennomføring

    Aseptisk prosedyre

    • Ta cytostatikahanskene, for eksempel sterile latex hansker, utenpå de andre hanskene mens hendene er inne i benken.
    • Desinfiser gummimembranen på infusjonsposene og hetteglassene, samt halsen på ampullene med injeksjontørk. Tilsetningsstussen på infusjonsposen desinfiseres kun hvis stussen har berørt noe, ellers er den steril.
    • Lag en kur om gangen.
    • Ettersom sterilfiltrert luft strømmer inn i benken ovenfra skal alt utstyr i benken plasseres på en slik måte at det til enhver tid har fri luftstrøm ovenfra. Alle bevegelser i benken skal være rolige og gjennomføres på en slik måte at luftstrømmen over preparatene ikke forstyrres. Det er viktig å unngå virvelbevegelser (turbulens) i den laminære luftstrømmen, da det medfører aktiv transport av eventuelle forurensninger fra hendene. Det innebærer at hender ikke skal krysses eller beveges over preparater eller utstyr i benken.
    • Arbeid minst 15 cm innenfor perforeringen i benkeplaten.
    • For poster som bruker Connection set: Før cytostatika tilsettes posen må Connection set kobles på infusjonsposen og fylles med infusjonsvæske fra posen.

    For å unngå søl og aerosoldannelse

    • Hold en tørr, steril kompress omkring ampullens hals når den knekkes.
    • Når kanylen trekkes ut av hetteglasset bør man holde en steril kompress rundt hettehalsen for å fange opp søl.
    • Hold hetteglasset/ampullen slik at åpningen ikke har retning mot ansiktet.
    • For tørrsubstanser tilsettes oppløsningsmidler langsomt langs glassveggen for å unngå oppvirvling av cytostatikapartikler.
    • Ved over-/undertrykk i hetteglass: Sett på en filterkanyle først for å utligne trykket.
    • Ved bruk av adapter: Sett denne først i infusjonsposen og koble den deretter til hetteglasset med cytostatikum.
    • Når luften fjernes fra sprøyten, settes kanylehetten på kanylen igjen mens sprøyten holdes vertikalt med kanylen rett oppad. En steril kompress holdes rundt åpningen mellom kanyle og hette for å fange opp søl.
    • Tørk opp søl med en gang.

    Den ferdige løsningen

    • Etter hver tilsetning må infusjonsbeholderens innhold blandes godt ved at beholderen snus opp ned og vendes 5–6 ganger.
    • Den ferdige løsningen granskes med henblikk på at alt legemiddel har løst seg opp, og at det ikke finnes fremmedpartikler i løsningen.
    • Sjekk posen for lekkasjer ved å trykke hardt i den før den tas ut av benken.
    • Oppstår synlige forandringer under tilsetningsarbeidet, skal infusjonsvæsken ikke brukes og lege kontaktes. Ta vare på infusjonsvæske og emballasje av tilsatt legemiddel og kontakt apoteket for videre utredning av årsak.
    • Opptrukket sprøyte eller infusjonsvæsker som har fått tilsetninger skal merkes tilfredsstillende. Etiketten skal inneholde:
      • Pasientens navn og fødselsdato
      • Legemiddelets navn og mengde
      • Væskevolum
      • Fremstillingsdato og holdbarhet
      • Navn på de som har fremstilt og kontrollert preparatet Hansker byttes hver ½ time eller ved søl.

    Avfallshåndering og vask

    • Alt brukt utstyr pakkes inn i benkunderlaget og legges i plastpose som kan lukkes ved å knyttes eller med lynlås.
    • Hansker, armbeskyttere og plastforkle legges i samme plastpose som knyttes igjen eller lukkes med lynlås.
    • Søppelposen kastes som cytostatikaavfall.
    • Sikkerhetsbenken slås av tidligst 30 minutter etter bruk.
    • Benken vaskes daglig etter at den har vært i bruk. I tillegg skal det gjøres en mer omfattende vask månedlig. Ved synlig søl byttes benkunderlaget, og benken vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit. Såpevann er det som best løser opp og fjerner cytostatikasøl.
    • Dersom sikkerhetsbenken skal brukes til annen produksjon, foreksempel til antibiotika, må den vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit etter at benken er anvendt til cytostatikaproduksjon. 

    Eventuelt flere tilsetninger

    • Tilsetning av flere legemidler til cytostatikaløsninger bør unngås. Om det likevel er ordinert må det foreligge klar dokumentasjon om blandbarhet. Blandbarhet er dokumentert hvis det er beskrevet i Cytodose.
    • Eventuelle tilsetninger skal gjøres i sikkerhetsbenk. 

       

    Oppfølging

    Førstehjelp ved kontakt med cytostatika

    • Hud: Skylles godt med vann i cirka 15 minutter. Vask deretter hudområdet med vanlig såpe.
    • Øyne: Skylles med rikelig mengde vann, eventuelt bruk spyleflaske med Natriumklorid 9 mg/ml (minst 20–30 minutter kontinuerlig skylling). Ved sprut i øyet av vevstoksiske væsker kontakt lege.

    Soleksponering ved medikamentell behandling

    Generelt

    Riktig informasjon om mulighet for soling kan ha betydning for pasientenes helse og livskvalitet.

    Forholdsregler i forbindelse med soling bør følges under medikamentell kreftbehandling og i 2-3 uker etter avsluttet behandling. 

    Med medikamentell kreftbehandling inkluderes cytostatika, antistoffer og andre medikamenter som brukes i behandling av kreft. 

    Indikasjon

    Soleksponering i forbindelse med medikamentell kreftbehandling

    Mål

    Hindre solskade av huden under og etter medikamentell kreftbehandling.

    Definisjoner

    Fotosensitivitet

    Økt følsomhet for ultrafiolett lys har blitt assosiert med enkelte medikamenter brukt i kreftbehandling. Fotosensitivitetsreaksjoner kan uttrykkes på ulike måter. De kan være fototoksiske, som er det langt vanligste, eller fotoallergiske (8,14). Medikamentindusert fotosensitivitet er hovedsakelig forårsaket av bølgelengder i UVA-området, men UVB-stråler kan også være involvert (8).

    Fototoksisitet

    En fototoksisk reaksjon minner om en forsterket solbrenthet, med rødhet, ødem, smerte og økt følsomhet i soleksponerte områder i huden. Dette er forårsaket av en fotokjemisk reaksjon mellom et fotosensitivt medikament og sollysets bestråling mot huden, noe som fører til hudcelledød. I alvorlige tilfeller kan blemmedannelse oppstå (14). Symptomene kan vise seg umiddelbart eller som en forsinket inflammatorisk reaksjon (3). Høyere medikamentdoser vil gi en økt risiko for hudreaksjon (14). Heling av hudområdet vil ofte føre til en hyperpigmentering som kan vare fra uker til måneder før de eventuelt forsvinner (8). Selv om forekomsten av medikamentindusert fotosensitivitet er ukjent, er trolig fototoksiske reaksjoner mer vanlig enn det som er diagnostisert eller rapportert.

    Fotoallergi

    En immunologisk reaksjon som vanligvis oppstår 24-72 timer etter soleksponering. Reaksjonen utarter seg som et kløende, eksemaktig utbrudd. Ved akutte tilfeller kan man se utslett som væsker. Utbredelsen av eksemet er vanligvis begrenset til soleksponert hud, men kan i alvorligere tilfeller bre seg til større områder av kroppen. I motsetning til ved en fototoksisk reaksjon, er fotoallergi mindre avhengig av dosen på det utløsende medikamentet (8).

    Fotoinstabilitet

    Enkelte medikamenter kan brytes ned dersom de utsettes for lys. Dette kan både skje før administrering og når medikamentet sirkulerer i kroppen. Denne nedbrytningen kan føre til rødhet/utslett og ødem i huden. Dette gjelder spesielt dakarbazin (9). Det er ukjent hvorvidt effekten av medikamentet påvirkes, og derfor anbefalt at en unngår direkte sollys så lenge medikamentet er virksomt i kroppen.

    PPE (Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema)

    PPE er også kalt hånd-/fotsyndrom.Tilstanden starter med endret følelse i huden som utvikles til brennende smerte, hevelse og rødhet i håndflater og fotsåler. Symptomene kan også oppstå på andre deler av kroppen som er utsatt for trykk, for eksempel under stramme klær. I alvorlige tilfeller kan det utvikles store blemmer og sårdannelse. Smertene kan være så alvorlige at de daglige aktivitetene begrenses.

    PPE ses oftest ved doksorubicin liposomal (Caelyx®) og høye doser cytarabin, men kan i prinsippet oppstå ved alle antracykliner, taksaner og fluorouracil (5-FU®) (9,14).

    Acneliknende utslett

    Kviseliknende utbrudd i hudområder med mye talgkjertler slik som ansikt, hodebunn, bryst og nakke. I motsetning til ved vanlige kviser, inneholder de væskefylte blemmene ikke bakterier (9,10,15).

    Hyperpigmentering

    Hyperpigmentering er en vanlig bivirkning hos pasienter som mottar kjemoterapi, spesielt alkylerende medikamenter og antibiotika med cytostatisk effekt. Området som har økt pigmentering kan være lokalisert eller mer diffust utbredt. Det kan oppstå i hud, slimhinner, hår og negler. Pigmentforandringene kan normaliseres ved seponering av medikamentet, men kan også vedvare.

    Fluorouracil er et av de vanligste medikamentene som kan gi hyperpigmentering. Andre er; metotreksat, busulfan, doksorubicin liposomal, Hydroksyurea®, prokarbazin, bleomycin, cyklofosfamid, doksorubicin, ifosfamid, tegafur, mitoksantron, daunorubicin, fluorouracil, cisplatin, karmustin, tiotepa, docetaksel, vinorelbin, vinkristin, imatinib og kombinasjonsregimer (14).

    Det er beskrevet økt pigmentering i soleksponerte områder ved bruk av metotreksat, fluorouracil og kapecitabin (16,17,18). Ut over det gir litteraturen lite holdepunkter for at hyperpigmentering forverres ved soleksponering.  

    Radiation Recall Dermatitis (RRD)/ Phototoxic recall reaction

    Oppblussing av en inflammatorisk hudreaksjon i et område med tidligere stråleskadet hud som følge av solbrenthet eller ekstern strålebehandling. RRD kan oppstå fra måneder til år etter den første stråleskaden.

    Medikamenter som kan gi RRD er; bleomycin, kapecitabin, cyklofosfamid, daktinomycin, cytarabin, daunorubicin, docetaksel, doksorubicin liposomal, doksorubicin, etoposid, fluorouracil, gemcitabin, Hydroksyurea®, idarubicin, lomustin, melfalan, metotreksat, paklitaksel, tamoxifen og vinblastin (14). EGFR-hemmere (cetuximab, gefitinib og erlotinib) kan også gi andre hudreaksjoner som kan forverres ved soleksponering (9,10,19).

    Forberedelser

    Informasjon til pasient gis muntlig og skriftlig av pasientansvarlig lege og sykepleier ved oppstart av medikamentell kreftbehandling, og gjentas ved behov.

    Gjennomføring

    Generelle forholdsregler

    Forebyggelse og beskyttelse:
    • Begrens soling de første dagene etter kur.
    • Observer huden daglig for å oppdage eventuelle hudreaksjoner tidlig.
    • Unngå å bli solbrent.
    • Vis ekstra forsiktighet mellom kl.12.00 og 15.00 (2).
    • Bruk beskyttende klær og hodeplagg (2,3,4,5,6).
    • Bredbremmede hatter beskytter bedre enn caps (2,4).
    • Vær oppmerksom på at vindusglass ikke beskytter mot UVA-stråler (7).
    • Bruk solkrem; som beskytter mot UVA- og UVB-stråler, minimum SPF 15 (3,4,6,8) påføres flere ganger daglig.
    • Bruk milde hudpleieprodukter uten parfyme.

    Ved en hudreaksjon, bør soleksponering (inkludert solarium) unngås til huden er helet. Uønskede hudreaksjoner kan lindres med fuktige og kjølende omslag. Milde kortisonsalver kan også ha god effekt. Ved svært alvorlige tilfeller, kan systemisk kortison være nødvendig (3,6,7,9).

    Når det oppstår en fotosensitivtetsreaksjon er det viktig å vurdere hvilke andre medisiner pasienten får som også kan utløse slike reaksjoner. Eksempelvis stereoider, enkelte typer antibiotika, diuretika og NSAIDs.

    Mediakamenter som hyppigst gir hudreaksjoner

    Medikament Vanlige reaksjoner Tiltak
    Dakarbazin (DTIC)


    Fototoksisk/fotoinstabil
    Se generelle forholdsregler
    Rødhet i huden, prikking i hodebunden og generell uvelhet
    Unngå sollys helt den dagen behandlingen pågår (9)
    Metotreksat
    Fototoksisk

    Se generelle forholdsregler
    Akneliknende utslett
    Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE)

    Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    Fluorouracil (5-FU®)

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2,9)
    Radiation recall
     Behandling som ved fototoksisk

    Kapecitabin (Xeloda®)

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    Vinblastin

     

    Fototoksisk Se generelle forholdsregler 
    Radiation recall Behandling som ved fototoksisk 
    Doxorubicin liposomal (Caelyx®)
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9) 

    Tegafur

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2,9)

    EGFR-hemmere

    (Cetuximab, panitumab, erlotinib, gefitinib, lapatinib, vandetanib) 

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Akneliknende utslett
    Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
     
    Ut over de medikamentene som er nevnt i tabellen gir litteraturen noe belegg for at også
    følgende stoffer kan gi fototoksiske hudreaksjoner:
    • paklitaksel (Taxol®)
    • docetaksel (Taxotere®)
    • hydroksykarbamid (Hydroksyurea®)
    • imatinib (Glivec®) og Dapson®, og at paklitaksel kan gi radiation recall.

    Referanser


    1. LOV-1999-07-02-63 Pasientrettighetsloven - pasrl. Lov om pasientrettigheter.
    2. Polovich M, White JM, Kelleher LO. Chemotherapy and biotherapy guidelines: recommendations for practice. Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society; 2005.
    3. González E, González S. Drug photosensitivity, idiopathic photodermatoses,and sunscreens. J Am Acad Dermatol 1996;35:871-85;quiz 886-7.
    4. Liffrig, JR. Phototrauma prevention. Wilderness Environ Med 2001;12:195-200.
    5. Tan E. Skin toxicity of chemotherapy drugs [created 2007, last updated  2010 Mar 5]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://dermnetnz.org/reactions/chemotherapy-toxicity.html
    6. Gould JW, Mercurio MG, Elmets CA. Cutaneous photosensitivity diseases induced by exogenous agents. J Am Acad Dermatol 1995;33:551-73.
    7. Payne, AS & Bernandin, RM. Sunburn [topic last updated 2010 Oct 06]. I: BMJ Best Practice. Hentet 23. november 2010 fra http://bestpractice.bmj.com
    8. Zhang AY, Elmets CA. Drug-induced photosensitivity [updated 2010 Jan 15]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://emedicine.medscape.com/article/1049648-overview
    9. Ulrich J, Hartmann JT, Dörr W, Ugurel S. Skin toxicity of anti-cancer therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:959-77.
    10. Agero AL, Dusza SW, Benvenuto-Andrade C, Busam KJ, Myskowski P, Halpern AC.Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitors. J Am Acad Dermatol 2006;55:657-70
    11. Alley E, Green R, Schuchter L. Cutaneous toxicities of cancer therapy. Curr Opin Oncol 2002;14:212-6.
    12. Mangili G, Petrone M, Gentile C, De Marzi P, Viganò R, Rabaiotti E. Prevention strategies in palmar-plantar erythrodysesthesia onset: the role of regional cooling. Gynecol Oncol 2008;108:332-5.
    13. Tanyi JL, Smith JA, Ramos L, Parker CL, Munsell MF, Wolf JK. Predisposingrisk factors for palmar-plantar erythrodysesthesia when using liposomal doxorubicin to treat recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2009;114:219-24.
    14. Payne AS, Savarese DMF. Cutaneous complications of conventional chemotherapy agents. I: UpToDate [version 18.2 2010]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://www.uptodate.com
    15. Heidary N, Naik H, Burgin S. Chemotherapeutic agents and the skin: an update. J Am Acad Dermatol 2008;58:545-70.
    16. RELIS Sør. Hyperpigmentering av cytostatika og forverring av sollys. I: RELIS database 2010, Spm.nr 4736. Hentet 1. desember fra: http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern.aspx?Relis=2&S=4736
    17. Hendrix JD Jr, Greer KE. Cutaneous hyperpigmentation caused by systemic drugs. Int J Dermatol 1992;31:458-66.
    18. Schmid-Wendtner MH, Wendtner CM, Volkenandt M, Heinemann V. Clinical picture: leopard-like vitiligo with capecitabine. Lancet 2001;358(9293):1575.
    19. Segaert S, Tabernero J, Chosidow O, Dirschka T, Elsner J, Mancini L, et al. The management of skin reactions in cancer patients receiving epidermal growth factor receptor targeted therapies. J Dtsch Dermatol Ges 2005;3:599-606.

    Stråleterapi ved kreft i bukspyttkjertel

    I henhold til Nasjonalt handlingsprogram (1) anbefales det at pasienten ikke får adjuvant strålebehandling verken med eller uten konkomitant kjemoterapi.

    Dette gjelder også for pasienter som får påvist histologisk ufrie reseksjonsrender eller spredning til regionale lymfeknuter.

     

    Komplikasjonsbehandling ved kreft i bukspyttkjertel

    Det kan være nødvendig å gi støttebehandling for at pasienten skal klare å gjennomføre og å få full effekt av planlagt behandling.

    Støttebehandlingen kan også gis for å redusere bivirkninger og høyne pasientens livskvalitet under og etter behandlingen.

     

    PROSEDYRER

    Plexus cøliacus-nevrolyse

    Generelt

    Nevrolytiske løsninger kan produsere en langvarig blokkering gjennom destruksjon av nervevev. En slik nerveblokade vedvarer inntil nervene eventuelt regenererer. Smerte ledes ikke bare i afferente, sensoriske nervefibre, men også via det sympatiske nervesystem. De fleste nevrolytiske prosedyrer i dag er rettet mot sympatiske nervestrukturer. 

    Behandlingen gjøres i dag som oftest CT-veiledet i samarbeid med intervensjonsradiologer med høy treffsikkerhet. Dette gjør at at risikoen for deponering av nevrolytiske kjemikalier i andre strukturer reduseres til et minimum. CT-veiledning gir flere muligheter for optimal plassering av nålen, også i de tilfeller der tumormasser har endret normale anatomiske forhold i det retroperitoneale rom.

    Invasive teknikker har fortsatt en viktig plass i behandling av kreftsmerter for en riktig selektert gruppe pasienter. Kvaliteten på blokadene øker når de utføres bildeveiledet, i samarbeid med en interessert intervensjonsradiolog. Nevrolytisk blokade må aldri betraktes som en isolert smertebehandlingsform, men som en del av en større behandlingsstrategi, der et av målene også er å redusere behovet for sterke opioider og andre smertemedikamenter.

    Plexus cøliacus-nevrolyse er den vanligste nevrolytiske blokade hos pasienter med kreftsmerter. Det er vist at ved én enkelt blokade kan pasienter med kreft i bukspyttkjertelen, under forutsetning av god fordeling til sympatiske nerver, oppnå betydelig smertelindring for resten av levetiden.

    Plexus cøliacus kan nås via:

    • bakre antecrural eller retrokrural tilgang. Kan gjøres med gjennomlysning med C-bue, men helst CT-veiledet.
    • endoskopisk ultralydveiledet tilgang via gastroskopi med ultralyd.
    • åpen abdominal. Nevrolysen kan settes peroperativt i forbindelse med eksplorativ laparatomi.

    Indikasjoner

    • Smerter, ofte dype, diffuse, lokalisert til øvre del av abdomen, ofte med utstråling til ryggen,  primært pasienter med kreft i bukspyttkjertelen. Også pasienter med andre kreftformer i øvre del av abdomen med visceral smerte kan ha nytte av denne blokaden.
    • Refraktær kvalme hos samme gruppe pasienter.

    Nevrolyse av plexus cøliacus kan være aktuelt ved forskjellige krefttyper i øvre abdomen, men spesielt ved kreft i bukspyttkjertelen. Det er viscerale smerter som kan lindres ved denne blokaden. Sensoriske og sympatiske nervefibre fra alle organer i øvre del av bukhulen, inkludert tarmen til og med proksimale del av tykktarmen, går via plexus cøliakus

    Mål

    Bedre smertekontroll og på grunn av dosereduksjon av opioider reduserte bivirkninger fra disse.

    Utstyr

    • Kanyler (22 G) og utstyr for lokalbedøvelse
    • Kontrastvæske for å bekrefte riktig posisjon før neurolyse
    • Lokalbedøvelse til hud og for å teste effekt før neurolyse
    • Alkohol minimum konsentrasjon 50 %
    • Overvåkning med vitale parametere (P, BT, EKG og SaO2)
    • Medikamenter til sedasjon og smertelindring

    Forberedelser

    • Blodprøve: INR og trombocytter samt hematologi, leukocytter, CRP, elektrolytter og nyrefunksjon
    • Tid for eventuell seponering av antikoagulantia og platehemmere avtales individuelt.
    • Eventuelt faste på forhånd avtales for hver enkelt pasient. Noe sedasjon er vanlig i tillegg til lokalbedøvelse. Hvis pasienten trenger dyp sedasjon/søvn, må en faste i 6 timer før prosedyre.
    • Mage, rygg eller sideleie. Fremre tilgang brukes bare når pasienten ikke kan ligge på magen eller i lateral decubitusstilling, eller hvor anatomiske forhold gjør bakre tilgang umulig.


    Gjennomføring

    Plexus cøliacus ligger retroperitonealt i nivå med L1-vertebrae og fibrene ligger som et nettverk på forsiden av aorta og omkring truncus cøliacus.

    • Med pasienten i mage- eller sideleie føres hver nål inn i nivå T12- og L1-vertebrae ved hjelp av lokalanestesi.
    • Nåleretningen føres inn CT-veiledet noen cm til siden for midtlinjen på hver side fra ryggraden slik at spissen blir liggende nært inntil siden av aorta på hver side.
    • Etter testdose med lokalbedøvelse, og bekreftet riktig posisjon med injeksjon av kontrastvæske, settes  75 - 95 % alkohol, 20 - 30 ml på hver side.
    • I noen tilfeller kan det være vanskelig å oppnå god spredning av neurlysen grunnet tumormasser som fyller opp det retroperitoneale rom. I slike tilfeller kan en sette blokaden retrocruralt, også i nivå med T12 - L1, men med mindre volum. Effekten er da vesentlig som følge av blokade av splanknikusnervene proksimalt for plexus cøliakus.


    Oppfølging

    • Forbigående bivirkninger i form av ortostatisk hypotensjon og diaré de første 24-48 timene er relativt vanlig.
    • Ryggsmerter, gjerne i form av stølhet i 2–4 dager, angis av noen.
    • Retroperitoneal blødning, aortadisseksjon og paraplegi er svært sjeldent, men er beskrevet.
    Plexus cøliacus-nevrolysePlexus cøliacus-nevrolysePlexus cøliacus-nevrolyse

    Transfusjoner

    Generelt

    Transfusjoner av blodprodukter er ofte helt nødvendig for at pasienten skal kunne gjennomføre planlagt kreftbehandling. 

    Blodtransfusjoner er aktuelt ved lav hemoglobin (hb) og trombocyttransfusjoner ved lave trombocytter (trc) som gir risiko for alvorlig blødning.

    Normalverdier

    • Hemoglobin 13,4 - 17 g/dl
    • Trombocytter 145 - 348x109/l 

    Indikasjoner

    Blodtransfusjon

    Pasienten vurderes for blodtransfusjon ut fra:

    • hb/hct
    • symptomer/tegn/funkjonsnivå
    • underliggende sykdom (hjerte/lunge, alvorlig infeksjon)
    • forventet utvikling av anemien (margfunksjon, pågående blødning)
    • akutt blodtap > 15% av totalt blodvolum 
    • hb < 8,0 g/dl og symptomgivende kronisk anemi
    • hb < 8,0 g/dl og sviktende benmargsproduksjon på vei ned uten tegn til regenerasjon
    • hb < 8,0 g/dl i perioperativ periode
    • hb < 7,0 g/dl hos pasienter uten symptomer på annen sykdom

    Trombocyttransfusjon

    Pasienten vurderes for trombocyttransfusjon ut fra:

    • klinisk tilstand (blødning, blødningstendens eller feber/infeksjon) 
    • pågående alvorlig, ikke-kirurgisk blødning, trombocytopeni < 50x109/l, ikke ITP mekanisme 
    • graden av trombocytopeni og årsaken til trombocytopenien (produksjonssvikt eller økt forbruk)

    Profylaktisk trombocyttransfusjon

    • ved platetall < 10x109/l etter kraftig kjemoterapi
    • før invasive prosedyrer
    • ved spinalpunksjon og innleggelse av sentralt vene kateter bør trombocytter helst være > 30x109/l og
    • punksjonsbiopsier (lever/nyre/tumor) > 40x109/l 
    • ved større kirurgi bør trombocytter være > 50x109/l. Etter kirurgi bør trombocyttene kontrolleres og transfusjon eventuelt gjentas samme døgn. 

    Husk klinisk vurdering: eventuell blødning hos pasienten, andre risikofaktorer for blødning, diagnose, behandlingsmål, prognose.

     Mål for transfusjonsbehandling

    • Gjennomføre behandlingsplanen
    • Sikre hemostase (blodplater)
    • Sikre tilstrekkelig oksygentansport til perifert vev (SAG, erytrocytter)
    • Opprettholde intravasale væskevoulm for å sikre gjennomblødning av vitale organer

    Definisjoner

    Blod

    Ved blodtransfusjon ved anemi brukes SAGMAN-erytrocytter. En enhet er fremstilt fra 450 ml fullblod. Mesteparten av plasmaet er fjernet og erstattet med 100 ml SAGMAN-løsning (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol). Hematocrit er cirka 0,60 %. 

    Trombocytter

    En enhet trombocytter innholder 240-300 x 109/l trombocytter og  lages fra blodgivere med gruppe O og A. I akutte situasjoner spiller mottagers blodgruppe liten rolle.

    Det leveres to aktuelle plateprodukter

    • Afereseplater som produseres ved trombaferese fra en enkelt giver 
    • Buffycoatplater som produseres fra buffycoat fra 4 givere

    Alle cellulære blodprodukter skal være leukocyttfiltrert. Leukocyttfiltrasjon gjøres for å fjerne antigenpresenterende og virusbærende celler. 99.99% av leukocytter i enheten blir fjernet.

    Selv med leukocyttfiltrering vil en del pasienter, særlig kvinner som har vært gravide, utvikle HLA antistoffer etter blodplatetransfusjoner. Platekonsentrater fra tilfeldige givere vil da ikke være effektive, og man må da bruke HLA forlikelige afereseblodplater for å sikre adekvat økning i platetallet. Noen få pasienter blir også refraktære mot HLA forlikelige plater.

    Generelt bør man alltid vurdere indikasjonen for platetransfusjoner nøye, og blodplatetelling bør alltid gjøres etter transfusjoner for å se om man oppnår den ønskede effekt.

    Bestråling

    Blod og trombocytter bestråles med minimum 25 Gy på blodbanken for å slå ut T-lymfocytter

    Dette gjøres:

    • ved benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon (1 måned før og 3 måneder etter ved HMAS, til ett år ved allogen stamcelletransplantasjon)
    • ved bruk av HLA-forlikelige platekonsentrater
    • ved alle transfusjoner fra slektninger
    • ved bruk av nytappet fullblod
    • ved bruk av fludarabin

    Forberedelser

    Blodprøver

    I forkant av den første transfusjonene tas følgende blodprøver:

    • virusantistoffer
    • HCV
    • HBV
    • HIV

    Hvert 3. døgn og ved behov  tas det pretransfusjonsprøve  

    Forlikelighet

    Erytrocyttkonsentrat - Rh(D) negative produkter kan vanligvis gis til alle, mens Rh(D) positive produkter bare bør gis til Rh(D) positive mottakere for å unngå immunisering.

    Trombocyttkonsentrat - Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder som får Rh(D) positive trombocyttprodukter, skal gis profylakse mot Rh-immunisering. Gutter/menn og kvinner over fertil alder, kan få trombocytter uavhengig av Rh(D) type.

    Gjennomføring

    Blodprodukter skal aldri gis i samme løp som andre medikamenter .

    • Premedikasjon gis dersom pasienten har reagert på tidligere transfusjoner.
    • Sikre venøs tilgang.
    • Blodproduktet kontrolleres for å sikre at riktig enhet gis til riktig pasient.
    • Benytt blodsett med filter.
    • Gi SAGMAN over omtrent 1 time og trombocytter over 20-30 minutter per enhet. 
    • Skyll settet med NaCl 9 mg/ml ved avsluttet infusjon. 
    • Oppbevar blodproduktposen et døgn før kassering.
    • Følg blodbankens retningslinjer ved bivirkninger/reaksjoner.

    Observasjoner

    Pasienten observeres under transfusjonen med tanke på reaksjoner. De fleste alvorlige transfusjonsreaksjonene skjer innen de 20 første minuttene.

    Symtomer på transfusjonreaksjon

    • frysninger
    • feber
    • varmefølelse i ansiktet
    • pustebesvær
    • kløe
    • uro
    • blodtrykksfall
    • sjokk

    Mistenkt/manifest blodtransfusjonsreaksjon

    • Stopp transfusjonen øyeblikkelig
    • Start behandling hvis nødvendig (intravenøs væske, eventuelt adrenalin, antihistamin, steroider, oksygen, eventuelt respirator)
    • Sjekk blodpose og forlikelighetskjema, rest skal sendes til blodbanken.

    Oppfølging

    Det tas hemoglobin- og trombocyttkontroll.

    Ved dårlig effekt av trombocyttransfusjon skal platetallet kontrolleres etter cirka en time. Tallet bør da ha økt med cirka 30 x 109/l eller mer etter en standard dose.

    Dersom økningen er vesentlig mindre kan årsaken være

    • uvanlig høyt forbruk hos pasienten: infeksjon og feber, disseminert intravaskulær koagulasjon, mikroangiopati, splenomegali, ITP mekanisme. Dette kan indisere hyppigere transfusjoner, avhengig av mekanisme og indikasjonen for transfusjon. 
    • antistoffer mot HLA- eller platespesifikke antigener. Pasienten må da utredes i samråd med blodbanken for å finne kompatible givere.

    Benmargstimulering med G-CSF

    Generelt

    Benmargsstimulering med G-CSF (Neupogen®, Granocyte®) anvendes bare ved neutropen feber som ikke responderer på antibiotikabehandling, ved uttalt neutropeni (granulocytter < 0.5 x 109 /L i mer enn 1 uke) samt i de tilfeller hvor det er nødvendig for å kunne gi en kurativ behandling med suffisient doseintensitet.

    Indikasjoner  

    • Opprettholde doseintensitet ved kurativ behandling. Betingelsen er at en dosereduksjon beviselig ville redusere sjansen for kurasjon.
    • Som profylakse ved kurer som medfører høy risiko for neutropen feber (> 40 %).
    • Neutropen feber som ikke responderer hurtig på antibiotikabehandling.
    • Langvarig neutropeni.

    Mål

    • Opprettholde behandlingsintensiteten. 

     

     

    Forberedelser

    God informasjon til pasienten.

    Gjennomføring

    • Ved bruk av Neupogen® er dosen 5 µg/kg pr dag. Behandlingen påbegynnes tidligst 2 døgn etter at kuren er avsluttet. Behandlingen fortsettes i 10 dager.
    • Ved bruk av Neulasta®  er dosen 6 mg subucant gitt 24 timer etter avslutning av kjemoterapi. Neutrofiltallet bestemmes på dag 15.
    • Neste kur settes den 21. dagen hvis neutrofiltallet på den 21. dagen er 0,5 eller høyere, og pasienten ikke har hatt febril neutropeni.
    • Det er viktig ikke å utsette kuren ved neutrofiltall på 0,5 eller høyere. Neutrofiltallet vil reflektorisk falle etter opphør med Neupogen® stimulering. Lave verdier ved kurstart er lite bekymringsfullt hvis verdiene i syklusforløpet har vært såpass høye at man har unngått febril neutropeni.
    • Stimulering sent i syklus bør vanligvis bare gjøres ved langvarig uttalt neutropeni. Det bør da gå minst 2 døgn etter seponering av stimulasjonsbehandlingen før neste kur settes. I disse tilfellene er det alltid viktig å kontrollere om de gitte dosene er riktige, rekalkulere GFR et cetera. Fortsettelse av kjemoterapi vil enten kreve en vesentlig dosereduksjon eller sekundær profylakse med G-CSF. 

    Oppfølging

    Det er svært viktig at pasienten er informert om risikoen for infeksjoner i forbindelse med lavt neutrofiltall.

    Pasienter som er i risiko for å få lave verdier, må ha egen informasjon hvor de blir bedt om å måle temperaturen hvis de føler seg uvel eller febrile. De skal straks kontakte lege ved temperatur over 38 °C.

    Behandling av cytostatikaindusert kvalme

    Generelt

    De fleste cytostatika er emetogene i varierende grad og kan gi ulik grad av kvalme, brekninger og oppkast. I dag finnes effektive antiemetika som kan redusere bivirkningene betraktelig. 

    Andre faktorer som kan forverre eller forlenge tilstedeværelse av kvalme og oppkast er smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcusutvikling.

    Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene, og sen kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

    Akutt kvalme kan behandles effektivt med 5HT3-antagonist (ondansetron, tropisetron, palonosetron), eventuelt kombinert med steroider. Dopaminantagonister (metoklopramid, metopimazine) har også noe effekt ved akutt kvalme. Ved uttalt kvalme/oppkast som ikke forebygges/behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, suppleres det med aprepitant.

    Dersom standard profylakse og behandling av kvalme ikke er tilfredstillende, prøves andre kvalmeregimer.

    Indikasjon

    • Cytostatikaindisert kvalme

    Mål

    • Forebygge og behandle kvalme og oppkast

    Definisjoner

    Emetogent potensiale av cytostatikakurer

    Høyemetogene kurer

    Gruppe 1

    Moderat emetogene kurer

    Gruppe 2

    Lavt/minimalt emetogene kurer

    Gruppe 3

    Alle cisplatinholdige regimer (CiFu, GemCis, BEP, TIP, VIP, PV, AP, EDP, DHAP, ECX, ukedose cisplatin, med flere) BEACOPP (bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednisolon)
    Doxorubicin/epirubicin ukedose
    Doxorubicin/ifosfamid Bendamustine
    Docetaxel
    FEC-60 og FEC-100
    (fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid)
    Carboplatin
    ENAP (etoposid, mitoksantron, cytarabin, prednisolon)
    ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin Carboplatin/pemetrexed
    FLv (fluorouracil)
    FOLFIRINOX
    Carboplatin/vinorelbin
    FuMi (fluorouracil, mitomycin)

    CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednisolon)
    Gemcitabin

    CHOEP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, etoposid, prednisolon)
    Metotrexate ukedose
       Dakarbazin
    Navelbine
          ECO/ACO (epirubicin/doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin)
    Paclitaxel
           EOX (epirubicin, oxaliplatin, capecitabin)
    Pemetrexed
          EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)

        EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)
     
        FLIRI (fluorouracil, irinotecan)
     
        FLOX (fluorouracil, oxaliplatin)    
       Gemcitabin/carboplatin      
       HD-Cytarabine
       
        HD-Metotrexate    
      IGEV (ifosfamid, gemcitabin, vinorelbin)
      
       IME (ifosfamid, metotreksat, etoposid)  
       Irinotecan  
       Streptozocin  
       Vorphase (cyklofosfamid)
     

    Referanse

    1. Lehne G, Melien Ø, Bjordal K, Aas N, Mella O. Kvalme og oppkast ved cytostatikabehandling i: Dahl O, Christoffersen T, Kvaløy S, Baksaas. Cytostatika Medikamentell kreftbehandling. 7. utgave. Oslo. Institutt for farmakoterapi og Den Norske Kreftforening, 2009, s 119-130.

    Forberedelser

    Kvalmeregime velges ut fra hvor sterkt kvalmefremkallende det aktuelle cytostatika erfaringsmessig er.

    • Informer om risiko for og behandling av kvalme. 
    • Ved angst eller betinget kvalme gis eventuelt angstdempende midler.

    Gjennomføring

    • Start med optimalt antiemetisk regime fra første cytostatikakur for å motvirke forsterkning av kvalmereaksjon, som ofte skjer ved ny kur.
    • Start eventuelt per oralt antiemetisk regime 1-2 timer før cytostatika, og cirka 15-30 minutter før ved intravenøs administrering.
    • Er pasienten allerede kvalm, gis legemidlene parenteralt eller rektalt.

    Antiemetiske regimer

    Lavemetogene kurer

    • Metoklopramid 10 mg gitt intravenøst før cytostatika.
    • Metoklopramid 10 mg per os inntil ganger 3

    Moderat emetogene kurer

    Ondansetron 8 mg per os x 2 daglig. Ved kvalme før kur, gis ondansetron intravenøst. Ved manglende effekt kan det forsøkes med ondansetron 8 mg x 3 eller byttes til 5HT3-antagonist, for eksempel tropisetron 5 mg per os/intravenøst eller palonosetron 250 µg intravenøst.

    Høyemetogene kurer eller dersom annen behandling ikke hjelper

    5HT3-antagonist, per os eller intravenøst. Kombineres med dexametason 8–16 mg intravenøst ½–1 time før kur, videre 8 mg x 2 intravenøst eller per os første døgn.

    I tillegg kan det gis en dopaminantagonist, for eksempel metoklopramid 10 mg x 3.

    I noen tilfeller er tradisjonell kvalmebehandling ikke godt nok. Pasienten kan da behandles med aprepitant. Aprepitant anvendes ved sterkt emetogene kurer, samt hos pasienter der vanlig antiemetisk behandling har sviktet i forbindelse med moderat emetogene kurer. Aprepitant gis per oralt 1 time før kjemoterapi og kombineres med dexametason og 5HT3-antagonist: 125 mg kapsler per os dag 1, deretter 80 mg per os dag 2–5 dager, avhengig av kurens varighet. Aprepitant kan forsterke virkningen av taxaner og etoposid, samt vinorelbin. Kan redusere virkningen av warfarin.

    Regimet gjentas daglig dersom sterkt emetogene kurer gis over flere dager.

    Forsinket kvalme

    Aprepitant i kombinasjon med dexametson og 5HT3-antagonist er å foretrekke ved høy risiko for forsinket kvalme og brekninger. Det er særlig pasienter som har erfart forsinket kvalme som bør få tilbud om denne behandlingen.

    Betinget kvalme

    Ved betinget kvalme kan diazepam eller andre beroligende medikamenter vurderes. Forsøk med avledning eller desensitivisering i alvorlige tilfeller.

    Oppfølging

    Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og ved flere dagers bruk bør laksantia vurderes.

    Ernæringssituasjon i forbindelse med kreftbehandling

    Generelt

    Overvåking av ernæringsstatus er en viktig del av kreftbehandlingen. Hensikten er å identifisere underernæring så tidlig som mulig for raskest mulig å iverksette tiltak.

    Tiltak omfatter tilbud om kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand. Pasienten bør tilbys næringstett mat, mellommåltider, næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring.

    Kreftbehandlingen bryter ned både kreftceller og friske celler. For å bygge opp nye celler trenger kroppen adekvat næringstilførsel.

    Hos kreftpasienter er ikke alltid sultfølelsen tilstede i den grad behovet skulle tilsi. I slike tilfeller er det viktig å sette i gang tiltak som kan bedre pasienten ernæringssituasjon. Det enkleste målet på ernæringsstatus er endring i kroppsvekt over tid.

    Indikasjon

    • Kreftbehandling (kjemoterapi, stråleterapi, kirurgi)

    Mål

    • Opprettholde ernæringsstatus, slik at pasienten har best forutsetninger for å kunne gjennomføre behandlingen.

    Definisjoner

    Subjective Global Assessment (SGA)

    Subjective Global Assessment (SGA) er et skjema som brukes for å klassifisere pasientens ernæringsstatus.

    Andre skjema som er mye brukt er Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini nutritional assessment (MNA) og Nutrition Risk Score (NRS). Disse skjemaene er i prinsippet bygget opp på samme måte som SGA, men de er ikke validert hos pasienter med kreftsykdom.

    Vekttap er et av de viktigste tegnene på endret ernæringsstatus. Et vekttap på mer enn 15 % siste 6 måneder eller mer enn 5 % vekttap siste måned er et signifikant og alvorlig vekttap. Dersom vekttap opptrer i kombinasjon med lav BMI (body mass index) (< 20 kg/m2 for voksne) og/eller et matinntak på mindre enn 60 % av beregnet behov siste 10 dager, vil pasienten være underernært eller være i ernæringsmessig risiko.

    Beregning av ernæring og væskebehov

    • Oppegående pasienter: 30-35 kcal/kg/dag
    • Sengeliggende pasienter: 25-30 kcal/kg/dag
    • Eldre over 70 år: Anbefalt mengde reduseres med 10 %
    • Væskebehov: 30-35 ml/kg/dag

    Energitett kost / berikning av mat og drikke

    Næringsdrikker kan brukes som et måltid i seg selv eller som mellommåltider. Næringsdrikker kan være et mer verdifullt mellommåltid enn "vanlig" mat, fordi det ofte er lettere å drikke enn å spise. Det er vist at om man innfører næringsdrikker som mellommåltid går det ikke utover energiinntaket til hovedmåltidene.

    Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, protein og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Noen av disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet er 85–200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold. Andre næringsdrikker er tilskuddsdrikker tilpasset individuelle behov som allergier, intoleranser og spesielle sykdomstilstander.

    Produktene er også alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.

    Mange pasienter foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og er friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere.

    Sondeernæring

    Sondeernæring er å foretrekke framfor total parenteral ernæring (TPN) dersom mage-tarmkanalen fungerer. Næringstilførsel til tarmen er mer fysiologisk. Den beskytter mot bakterieovervekst, opprettholder tarmslimhinnens struktur og funksjon og fremmer motilitet. Sondeernæring gir mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

    Sondeernæring brukes ved:

    • utilstrekkelig matinntak (under 60 % av energibehov) siste 5-7 døgn til tross for orale tiltak
    • vekttap >2 % siste uke, >5 % siste måned eller >10 % siste 6 måneder
    • fare for vekttap på grunn av forestående behandling
    • lave albuminverdier (under 35 g/l, nedre grense for normalområdet)
    • forsnevringer, passasjehinder i svelg/spiserør

    Sondeernæring må ikke brukes ved:

    • paralyse eller ileus
    • kort-tarm syndrom
    • alvorlig diaré
    • alvorlig akutt pancreatitt
    • obstruksjon i tarm
    • vanskelig væskeproblematikk

    Sondeløsninger

    Sondeløsningen må være fullverdige fordi den skal kunne benyttes som eneste ernæring. De mest brukte er standard (1 kcal/ml), fiberholdig (1 kcal/ml) eller energirik (1,5 kcal/ml). Det finnes sondeløsninger som er tilpasset pasienter med fordøyelses- og absorpsjonsproblemer, pasienter med diabetes eller melkeallergi og intensivpasienter.

    Sondeløsninger som er beregnet for kreftpasienter er energitette (1,5 kcal/ml. De inneholder også ekstra omega-3 fettsyrer, er rike på MCT fett og er beriket med ekstra vitaminer og mineraler. Anbefalt dosering er 500 ml/dag. 

    Parenteral ernæring

    Parenteral ernæring skal kun brukes alene dersom mat per os eller sondeernæring ikke kan brukes. Parenteral ernæring kan brukes sammen med sondeernæring eller vanlig mat, der man ikke kan dekke pasientens næringsbehov med dette alene.

    Forsiktighetsregler må utvises ved nyresvikt, hjertesvikt, lungesvikt, store væske- og elektrolytt–tap, diabetes mellitus og leversvikt.

    Forberedelser

    På bakgrunn av informasjon om vektutvikling, matinntak, symptomer og fysisk funksjon blir pasienten klassifisert som velernært, noe underernært eller alvorlig underernært. Denne kategoriseringen har vist seg å korrelere godt med mer objektive mål for ernæringsstatus samt morbiditet, dødelighet og livskvalitet.

    Tiltak omfatter individuell tilrettelegging av kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand.

    Sondeernæring

    Sondespissen legges ofte i ventrikkel. Ved dårlig ventrikkelfunksjon, total gastrektomi eller pancreas operasjon bør sonden legges i duodenum eller jejunum. Plassering av sonden er avgjørende for valg av sondeløsning og administrasjonsform.

    Det vanligste er å legge inn sonden nasogastrisk, men man kan også gå via bukveggen (PEG).

    Parenteral ernæring

    Man foretrekker å bruke intravenøs eller parenteral ernæring som supplement til oral/sondeernæring fremfor TPN (total parenteral ernæring).

    • Sentral vene må brukes ved TPN med høy osmolalitet.
    • Perifer vene kan brukes ved kortvarig parenteral ernæring. I så fall brukes en stor vene på underarmen, og en liten kanyle. Ernæringen er da i tynnere løsninger.

    Gjennomføring

    Alle pasienter veies regelmessing (1–2 ganger per uke). Dette er en forutsetning for å kunne registrere endringer i ernæringstilstanden.

    Variert og sunn mat bidrar til å bygge opp nye celler og styrke immunforsvaret.

    • Frukt, bær og grønnsaker er rike på vitaminer, mineraler, antioksidanter og fiber som bidrar til å styrke immunforsvaret og å holde fordøyelsen i gang.
    • Fisk, skalldyr, fugl, kjøtt, egg, ost, melk, bønner og nøtter er rike på proteiner som er viktige byggestener til nye kroppsceller.
    • Brød, ris, pasta, grøt og frokostblandinger supplerer kosten med proteiner, karbohydrater, fiber, vitaminer og mineraler.
    • Olje, margarin, smør, majonesprodukter, nøtter, fløte, rømme, desserter og lignende er fete og energirike produkter som er viktige for å holde energiinntaket på et tilfredsstillende nivå.
    • Kreftpasienter har også behov for rikelig med drikke, spesielt under behandling, slik at avfallsstoffer blir skilt ut.

    Pasienter må ofte ha et tilpasset kosthold. Ved dårlig matlyst er det generelt sett viktigere at man spiser (nok mat) enn hva man spiser (riktig mat). Det er gunstig med små porsjoner av energitett mat. Disse pasientene vil ofte ha behov for 6-8 små måltider per dag for dekke energibehovet.

    Berikning av mat og drikke gjøres for å øke energiinnholdet i matvaren uten å øke volum. Man bruker da fortrinnsvis helfete produkter som helmelk, fløte, oljer, smør, rømme, majones, sukker, honning, egg og ost o.s.v. Man kan også bruke berikningspulvere fra apotek. Noen pulver er fullverdige, det vil si at de inneholder alt kroppen trenger av energi og næringsstoffer, mens andre inneholder kun ren energi (karbohydrater, fett og/eller protein). 

    Sondeernæring

    Sondeernæring gis kontinuerlig med lav dråpetakt eller ved intervall/bolustilførsel (individuelt tilpassede måltider med høy dråpetakt).

    Når pasienten får dekket sitt energi- og væskebehov, kan det vurderes om pasienten kan få bolus- eller kontinuerlig tilførsel om natten for å gi større bevegelsesfrihet om dagen. Dette forutsetter imidlertid at pasienten ikke har diaré, kvalme eller andre plager som kan knyttes til ernæringstilførselen.

    Ved innlagt sonde:

    • hver 4.-8.  time bør det aspireres for å kontrollere ventrikkeltømming. Dette gjelder spesielt for immobile og svake pasienter.
    • ukentlig eller oftere kontrolles ernæringsprogram/væskebalanse, evaluering, ødemkontroll, blodprøver (albumin, K, Mg, P, blodglukose).
    • Hver 4,– 6. uker skiftes sonden. Skift nesebor for hver gang for å unngå irritasjon i nesen etter langvarig bruk.

    Bruk av infusjonspumpe gir erfaringsmessig få bivirkninger og sikrer korrekt volum og hastighet.

    Bolustilførsel

    Oppstart av sondeernæring med bolustilførsel anbefales kun:

    • dersom pasienten har spist noe inntil siste døgn
    • spiser noe og trenger sondemat som tilleggsernæring

    Pumpe anbefales brukt ved bolustilførsel de første 1–2 døgn.

    Kontinuerlig tilførsel

    Dersom pasienten tåler bolus dårlig (oppkast, abdominalt ubehag, kvalme, diaré), bør det vurderes å gå tilbake til kontinuerlig tilførsel.

    Sondeernæring skal alltid gis kontinuerlig til svært underernærte pasienter, eller dersom sondespissen ligger distalt for pylorus.

    Parenteral ernæring

    Hvis pasienten er i tilfredsstillende ernæringsstatus begynner man med 100 % av behovet. Hvis pasienten er alvorlig underernært starter man med 80 % av behovet, og øker deretter langsomt til 100 % i løpet av tre dager.

    Pasienten må overvåkes nøye i forhold til:

    • elektrolytter (kalium, fosfat og magnesium)
    • infusjonshastighet
    • døgnurin og væskebalanse, beregnes daglig
    • glukose i blod og urin og elektrolytter i blod, tas daglig i startfasen
    • leverprøver, nyrefunksjonsprøver og triglyserider tas minst en gang per uke

    Ved TPN behandling over en måned kontrolleres vitamin- og sporelementstatus.

    Oppfølging

    Ernæringsstatus vurderes ved kontrollene etter avsluttet behandling.

    Febril nøytropeni

    Generelt

    Febril nøytropeni ses ved nedsatt infeksjonsforsvar på grunn av lavt antall nøytrofile granulocytter. Pasienter med fallende antall granulocytter etter kjemoterapi, kan ved bakteriell sepsis raskt bli dypt nøytropene og kritisk syke. Febril nøytropeni kan være en livstruende tilstand.

    En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon, skal behandles raskest mulig med bredspektrede antibiotika med god gram-negativ og -positiv dekning straks nødvendige mikrobiologiske prøver er tatt.

    Den kliniske situasjonen er mest kritisk hos pasienter som enda ikke har begynt antibiotikabehandling. Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad tillate seg å se an feberen.

    Feber er ofte eneste symptom. Enkelte får septikemi uten feber. Man må derfor også være oppmerksom på andre symptomer som slapphet, diaré eller fokale tegn til infeksjon. De lokale kliniske symptomer og tegn (rødhet, smerte, temperaturstigning, hevelse (byll) og nedsatt organfunksjon) er oftest sterkt avdempet eller mangler helt ved nøytropeni.

    Indikasjon

    • En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon.

    Mål

    • Unngå sepsis
    • Pasienten kan følge planlagt behandling 

    Definisjoner

    Nøytropeni defineres ved nøytrofile granulocytter ≤ 0,5 x 10 9/L eller < 1,0 x 10 9/L med forventet fall (basert på forverred klinisk tilstand) til < 0,5  x 10 9/L i løpet av de neste 48 timene.

    Feber ved nøytropeni er definert som:

    • En enkelt måling rektalt av  temperatur ≥ 38.3 °C 
    • Vedvarende temperatur ≥ 38.0 °C i mer enn en time
    • Frostanfall

     Det skal brukes elektronisk rektaltermometer for å måle kroppstemperaturen hos nøytropene pasienter. Aksilletermometer anbefales ikke.

    Når rektaltemperaturmåling ikke er mulig (sår, fissur, absess, blødningsfare og andre fysiske hindringer) brukes øretemperaturmåling. Dette gjelder også om pasienten gir uttrykk for psykiske eller kulturelle grunner av betydning.

    Forberedelser

    Det skal gjøres følgende diagnostikk

    • Adekvate mikrobiologiske prøver: blodkultur x 2–3, eventuelt hals/nasopharynx, urin, kateteråpninger, samt eventuelle (operasjons-) sår.
      Alle blodkulturene skal tas samtidig for ikke å miste verdifull tid.
       
    • Blodkultur og andre mikrobiologiske prøver skal tas før antimikrobiell behandling startes opp
    • Blodprøver med differensialtelling av leukocytter, trombocytter, Hb, CRP, SR, kreatinin
    • Røntgen toraks

    Informasjon

    • Pasienten bør før oppstart av cytostatikabehandling informeres grundig både muntlig og skriftlig om febril nøytropeni og konsekvensene av denne
    • En pasient som kan utvikle febril nøytropeni bør få med et skriv om sin tilstand slik at han kan legge dette fram ved mottak på andre sykehus

    Bruk av beskyttet enerom

    • Pasienter med nøytrofile granulocytter ≤ 0,3 x 109/l, skal om mulig ha enerom - retningslinjer for beskyttende isolasjon skal følges. Særlig viktig er god håndvask.

    Gjennomføring

    • Behandling startes så raskt som mulig. Behandlingsstart kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få utført mikrobiologisk prøvetaking.
    • Start sepsisbehandling ved feber hvis nøytropeni forventes, uansett verdi av granulocytte.

    Antibiotikaregime

    • Benzylpenicillinnatrium 5 mill IE x 4 + tobramycin eller gentamicin 7,5 mg/kg x 1
    • Tazocin® 4 g x 3 
    • Cefotaksim® 1 g x 4 dersom aminoglykosid bør unngås
    • Ceftazidim® 1 g x 4 eller 2 g x 3 ved frykt for pseudomonasinfeksjon
    • Meronem® 0,5 g x 4 eller 2 g x 3, vanligvis 3. valg

    Ved bruk av aminoglykosid skal første dose være høy. Ta hensyn til blant annet

    • alder
    • nyrefunksjon
    • fettindeks
    • kjønn

    For øvrig styres doseringen etter konsentrasjonsbestemmelse av aminoglykosid andre døgn og deretter måling x 2 pr. uke.

    Serumkonsentrasjoner av tobramycin og gentamicin

    Ved dosering én gang i døgnet

    • Bunnkonsentrasjon (0-prøve = 24 timers prøve) < 0,5 mg/l
    • Toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) > 12 mg/l

    Ved dosering flere ganger i døgnet

    • Bunnkonsentrasjon < 2 mg/l, toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) helst > 8-10 mg/l.
    • Unngå aminoglykosid
      • dersom nyrefunksjonen er nedsatt. Unngå aminoglykosid dersom cisplatin skal anvendes. Hvis cisplatin er gitt tidligere, vil mange pasienter ha subklinisk nedsatt nyrefunksjon. Bruk eventuelt aminoglykosid kortvarig og følg nyrefunksjonen nøye.
      • dersom carboplatin skal anvendes: Mål glomerulusfiltrasjonsrate (GFR) før hver nye kur. Penicillin /aminoglykosid kan anvendes dersom GFR er stabil (ikke har falt mer enn 15 % hvis utgangspunktet er i normalområdet).
      • ved sarkom: Protokoller med svært høye doser metotrexat og ifosfamid (> 5 gram/m2) brukes i sarkombehandlingen. Det er ikke uvanlig at disse pasientene får kreatininstigning. 
      • ved massiv ascites
      • ved myelomatose
      • dersom aminoglykosid er anvendt de siste par uker
  • Ved mistanke om gule stafylokokker som årsak til infeksjon (relativt sjelden)
    • gis penicillinasestabilt penicillin; kloksacillin eller dikloksacillin, eventuelt klindamycin i stedet for vanlig penicillin. Gule stafylokokker dekkes også av cefotaksim og av meropenem.
  • Ved påviste grampositive kokker i flere blodkulturflasker, og hvis pasienten samtidig har kliniske tegn på infeksjon
    • dekkes det med vankomycin 500 mg x 4 inntil resistensbestemmelse foreligger
  • Ved dårlig pasient og mistanke om gram-negativ septikemi
    • dekkes “dobbelt gram-negativt” med for eksempel ceftazidim og tobramycin
    • andre preparater med god virkning overfor de fleste gram-negative bakterier er meropenem og ciprofloksacin 
  • Ved mistanke om anaerob infeksjon
    • dekkes med et anaerobt middel: Metronidazol 500 mg x 3, klindamycin 600 mg x 4, piperacillin/tazobactam 2 g x 4 eller meronem 500 mg x 4. Dette gjelder særlig ved mistanke om anaerob infeksjon under diafragma; galle, tarmsymptomer, perforasjon, abscess.
    • penicillin er ofte adekvat ved anaerobe infeksjoner over diafragma
    • Ved fortsatte kliniske tegn på infeksjon, justéres antibiotikabehandling i henhold til svar på blodkultur med resistens-bestemmelse. Oppretthold gram-negativ dekning.

      Systemisk soppbehandling

      Ved persisterende feber etter flere dager med bredspektret antibiotikabehandling må man vurdere empirisk behandling av mulig candida-sepsis, for eksempel med flukonazol 600 mg første døgn, og deretter 400 mg x 1.

      Ved dokumentert candidemi og ikke adekvat klinisk respons på flukonazol bør man gi et fungicid-middel, for eksempel amphotericin B.

      Ved mistanke om infeksjon med Aspergillus brukes voriconazole, amphotericin B eller caspofungin.

      Oppfølging

      Observere symtomer på ny infeksjon.

      Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling

      Generelt

      Røyking kan påvirke behandlingseffekten hos pasienter som behandles med kirurgi, strålebehandling og/eller kjemoterapi. Røyking har innvirkning både på metabolismen og farmakokinetikken.

      Ved kirurgisk behandling kan røyking hemme sårtilheling etter operasjonen og øke sannsynligheten for kirurgiske sårinfeksjoner. Røyking øker også risikoen for alvorlige lungekomplikasjoner under anestesi, fordi røykere generelt har mer slim i luftveiene og er mindre i stand til å fjerne det. Det er imidlertid omdiskutert om det å slutte rett før en operasjon er gunstig (28, 30-33), og dette bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Da røykere er mer utsatt for sekretstagnasjon enn ikke røykere er det viktig å få dem raskt ekstubert postoperativt.

      Pasienter som fortsetter å røyke under strålebehandling har økt risiko for dårligere behandlingseffekt, utvikling av sekundærkreft, økt toksisitet og flere bivirkninger sammenlignet med ikke-røykere og røykere som har sluttet før behandling. Fortsatt røyking under strålebehandling er også forbundet med oral mucositt, smaksforandringer, munntørrhet, redusert stemmekvalitet, vekttap, avmagring, fatigue, pneumoni, ben- og bløtvevsnekrose.

      Tobakk kan påvirke metabolismen og virkningsmekanismen av kjemoterapi og dermed gjøre behandlingen mindre effektiv. Røykere som får kjemoterapi kan i tillegg få svekket immunforsvar, økt forekomst av infeksjoner, og forverring av vanlige bivirkninger som vekttap, avmagring, fatigue og lunge- og hjertetoksisitet. Det er gjort funn som tyder på at det også kan gjelde monoklonale antistoffer.

      Kreftpasienter som slutter å røyke før kjemoterapi og strålebehandling har en total symptombyrde lik ikke-røykere mens de som fortsetter å røyke rapporterer om høyere symptombyrde. Målrettede røykeavvenningstiltak kan gi økt livskvalitet og færre behandlingsavbrytelser.

      Mange pasienter lurer på om det har noen hensikt å slutte å røyke etter at de har fått en kreftdiagnose. Studier viser at fortsatt røyking er assosiert med økt behandlingsrelatert toksisitet, økt risiko for andre primære krefttyper, nedsatt livskvalitet, dårligere behandlingseffekt og redusert overlevelse hos pasienter med kreft. Dette gjelder for både kreftdiagnoser hvor røyking er en kjent årsaksfaktor, som lunge- og hode/hlaskreft, og ved diagnoser hvor det ikke er noen kjent sammenheng med røyking. Studier gjort på røyking og kreftdiagnoser som brystkreft, prostatakreft, kolorektal kreft, kreft i spiserør, livmorhals og eggstokk samt ved leukemi og lymfom finner at fortsatt røyking etter kreftdiagnose er forbundet med økt risiko for dødelighet.

      Studier støtter at røykeslutt bedrer behandlingsresultatene hos pasienter med kreft og fremhever betydningen av å gi røykeavvenningstjenester til både pasienter og kreftoverlevere. Sammenhengen mellom tobakk og innvirkning på kreftsykdom og -behandling er kompleks og sammensatt.

      Det er fortsatt mye en ikke vet om de ulike komponenters betydning. Når det gjelder tobakksbruk ved kreftbehandling er det først og fremst forsket på sammenhengen mellom sigarettrøyking og effekt av kreftbehandling. Det kan likevel ikke utelukkes at annen tobakksbruk som snus og skrå også kan påvirke kreftbehandlingen. Internasjonale guidelines anbefaler derfor å slutte med all tobakksbruk i forbindelse med kreftbehandling. 

      Fordeler ved røykeslutt og risiko ved fortsatt røyking for pasienter med kreft
      Røykeslutt øker sjansen for: Fortsatt røyking øker risikoen for:
      • forbedret behandlingsresultat.
      • mindre bivirkninger.
      • færre infeksjoner.
      • forbedret respirasjon og sirkulasjon.
      • forbedret energi og livskvalitet.
      • økt overlevelse.
      • redusert effekt av behandling.
      • postoperative komplikasjoner og lengre rehabilitering.
      • kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner.
      • tilbakefall av kreft.
      • sekundær kreftsykdom.
      • kortere levetid.

      Indikasjon

      • Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling.

      Mål

      • Helsepersonell skal gi kunnskapsbasert informasjon til pasienter som røyker om hvordan røyking påvirker effekten av kreftbehandling, risiko for bivirkninger og prognose, og tilby tilpasset veiledning og behandling i forhold til røykeslutt.

      Forberedelser

      Pasienter etterlyser tydelig, formalisert og faktabasert veiledning samt oppfølging over tid. Mange ønsker at de tidlig i sykdomsforløpet oppfordres til å slutte å røyke. Å være innlagt på sykehus er en god anledning fordi en har tilgang på støtte og hjelp til å redusere nikotinabstinenser og ubehag.

      En som nylig har fått en kreftdiagnose er ofte motivert for røykeslutt og mottakelig for samtaler om hvordan dette kan gjøres. Motivasjon eller vilje til å slutte endres ofte i løpet av behandlingen, og det er derfor viktig at tobakksbruk og motivasjon tas opp ved hver kontakt.

      Det er viktig å kartlegge pasientens røykevaner. Når på døgnet pasienten tar sin første røyk, kan si noe om avhengigheten. Å gjøre pasienten bevisst på i hvilke situasjoner han røyker mest; på jobb, hjemme eller i sosiale sammenhenger, kan bidra til å bryte uønskede handlingsmønstre.

      Gjennomføring

      Den beste og mest direkte tilnærmingen for å motivere pasienten er å fortelle at tobakksbruk vil redusere effekten av behandlingen og at det viktigste pasienten kan gjøre selv er å slutte å bruke tobakk.

      • Snakk direkte med pasienten om hvordan tobakksbruk kan redusere effekten av behandlingen.
      • Diskuter røykeslutt med pasienten ved hvert besøk/innleggelse.
      • Oppklar eventuelle misforståelser om risikoen ved tobakksbruk. Påpek viktigheten av å slutte.

      I noen tilfeller kan det være snakk om misforståelser i forhold til helserisikoen det innebærer å røyke under og etter kreftbehandling.

      Råd til de som ikke er klare for røykeslutt
      Røykerens utsagn Helsepersonells respons Begrunnelse
      Skaden fra røyking er allerede gjort.
      Noe skade er gjort, men videre røyking vil fortsatt skade helsen din og redusere effekten av behandlingen. Å slutte å røyke er viktigere nå enn noen gang.
      Denne responsen forteller pasienten at det ikke er for sent å slutte å røyke og at dette har positiv effekt på behandlingen
      Jeg har redusert røykingen.
      Det er flott, og nå må du fokusere på å slutte helt. Hva tror du det er som holder deg fra å slutte helt?
      Denne responsen forteller pasienten at det er viktig å slutte helt, da fordelene ved å slutte ved behandlingsstart er dokumentert
      Dette er ingen god tid å slutte å røyke på.
      Fordelene ved å slutte er størst nå før behandling. Hva skal til for at du føler deg klar for å slutte å røyke?
      Denne responsen forteller at pasienten ved å slutte å røyke optimaliserer kreftbehandlingen.

      Veiledning og medikamenter ved røykeslutt

      Helsepersonell må hjelpe pasienten å sette opp realistiske forventninger og mål for røykeslutt. For mange vil det oppleves lettere å trappe ned antall sigaretter enn å slutte helt. Pasienten bør derfor få vite at hver røyk påvirker helsen og at en må slutte helt for å oppnå full helsegevinst. For pasienter som ikke klarer å slutte helt, vil nedtrapping være et steg i riktig retning.

      Medikamenter ved røykeslutt

      Sannsynlighet for å lykkes med røykeslutt øker signifikant hos de som får  profesjonell hjelp i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater (NEP) eller ikke-nikotinholdige preparater. 

      For at pasientene skal ha best effekt av NEP er det viktig at pasienten får kyndig veiledning for å finne riktig preparat og dosering. Noen vil ha best effekt av å kombinere to ulike preparater eller en høyere dose enn det som er anbefalt. Av og til må en bytte preparat underveis.

      Behandling med nikotinerstatningspreparater

      Aktuelle preparater er depotplaster (Nicorette®, Nicotinell®), tyggegummi (Nicorette®, Nicotinell®), sugetabletter (Nicorette®, Nicotinell®), inhalator (Nicorette®) eller en kombinasjon av disse. Disse preparatene inneholder nikotin og reduserer derved abstinenssymptomer ved røykeavvenning.

      Behandling, dose og varighet

      • Depotplaster: Nicorette® 5 mg,10 mg og 15 mg/16 timer opp til 6 måneder eller Nicotinell® 7 mg,14 mg og 21 mg/24 timer opp til 3 måneder. 
      • Tyggegummi: Nicorette®/Nicotinell® 2 mg og 4 mg, 8-12 stk/dag i opp til 12 måneder 
      • Sugetabletter: Nicorette® 2 mg og 4 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall 15 stk/dag i opp til 9 måneder eller Nicotinell® 1 mg og 2 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall er henholdsvis 25 og 15 stk/dag i opp til 12 måneder.
      • Inhalator: Nicorette® 10 mg/dose-beholder, 4-12 stk/dag i opptil 6 måneder.

      Kombinasjonsbehandling går ut på å kombinere plaster med enten tyggegummi, sugetabletter eller inhalator. Eksempler:

      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette tyggegummi 2 mg. 5-6 tyggegummi daglig. Maks 24 stk/dag
      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette® inhalator 10 mg: 4-5 dose- beholdere daglig. Maks 8 stk/dag

      Nikotinerstatningspreparater øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneder med 50 til 70 %. Kombinert bruk av to nikotinerstatningspreparater kan øke sjansen for røykfrihet sammenlignet med bruk av ett preparat.

      Bivirkninger

      • Hodepine, svimmelhet. kvalme, luftplager og hikke.
      • Irritasjon i munnhule og spiserør ved bruk av tyggegummi/sugetabletter/inhalator.
      • Hudirritasjoner ved bruk av plaster.

      Forsiktighetsregler

      • Forsiktighet ved akutt hjerte- og karsykdom, perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, hypertyreose, diabetes mellitus, nyre- og leversvikt samt ved magesår.
      • Bør ikke brukes ved graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko.
      • Preparatene skal ikke brukes under amming.

      Behandling med ikke-nikotinholdige preparater

      Bupropion

      Bupropion (Zyban®) er en selektiv reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Virkningsmekanismen for hvordan bupropin øker evnen til å avstå fra røyking er ikke kjent.

      Det bør settes en dato for røykeslutt i uke 2 av behandlingen. Anbefalt startdose er 150 mg 1 gang daglig i 6 dager, med økning til 150 mg 2 ganger daglig den 7. dagen Det bør gå minst 8 doser mellom 2 doser. Behandlingen bør foregå over 7-9 uker 

      Bupropion øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med nester 70 %. 

      Bivirkninger

      • Tørr munn, kvalme, søvnløshet, hypersensitivitetsreaksjoner og krampeanfall.

      Forsiktighetsregler

      • Doserrelatert risiko for krampeanfall. Kontraindisert hos personer med sykdom som kan medføre kramper. Forsiktighet utvises ved samtidig behandling med medikamenter eller andre forhold som senker krampeterskelen.
      • Blodtrykksmåling ved kombinasjonsbehandling med nikotinpreparater og hos hypertensive pasienter.
      • Bruk av Zyban bør unngås ved behandling med Tamoxifen®.
      • Sikkerhet og effekt ikke klarlagt til personer under 18 år.

      Vareniklin

      Vareniklin (Champix®) er partiell agonist av en subtype av nikotinreseptorer. Har både agonististisk aktivitet med lavere reell effekt enn nikotin og antagonistisk aktivitet i nærvær av nikotin.

      Det bør settes en dato for røykeslutt. Behandlingen bør starte 1-2 uker eller opp til 35 dager før denne datoen. Startdosen er 0,5 mg 1 gang daglig dag 1 - 3, deretter 0,5 mg 2 ganger daglig dag 4 - 7, deretter 1 mg 2 ganger daglig dag 8 og frem til behandlingsslutt. Behandlingen bør vare i 12 uker.

      Vareniklin øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med over 100 %.

      Bivirkninger

      Kvalme, søvnforstyrrelser, hodepine, forstoppelse, luftplager og oppkast.

      Forsiktighetsregler

      • Det er rapportert koblinger mellom bruk av vareniklin og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/-forsøk) er også registrert. 
      • Bør følges opp av lege med tanke på mulige bivirkninger.
      • Sikkerhet og effekt hos barn eller ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått.
      • Bør ikke brukes under graviditet.

      Oppfølging

      Hvis pasienten får et tilbakefall er det viktig å si at dette er helt normalt, og oppmuntre til å prøve videre. Dersom de vanligste tiltakene ikke fungerer, kan det være grunn til både å trappe opp nikotinerstatningspreparater (NEP) og gi tettere oppfølging av helsepersonell.

      Gratis rådgiving av Røyketelefonen 

      Veiledning i røykeslutt er i litteraturen beskrevet som en kort og klar rådgiving og deretter videre oppfølging av røyketelefon. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist til Røyketelefonen. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne opp videre. Røyketelefonens veiledere har taushetsplikt, er faglig oppdaterte og tilbyr gratis oppfølging med veiledningssamtaler i inntil et år.

      Man henviser ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85. Annet informasjonsmateriell om tobakk fra Helsedirektoratet kan også bestilles her.


      Referanser

      1. Gritz E, Fingeret M, Vidrine D. Tobacco control in the oncology setting. American Society of Clinical Oncology, eds Cancer Prevention An ASCO Curriculum Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology. 2007.
      2. ASCO ASoCO. Tobacco Cessation Guide for Oncology providers,. 2012 (02.12.2014).
      3. Zevallos JP, Mallen MJ, Lam CY, Karam-Hage M, Blalock J, Wetter DW, et al. Complications of radiotherapy in laryngopharyngeal cancer: Effects of a prospective smoking cessation program. Cancer. 2009;115(19):4636-44.
      4. Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: Lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(12):2406-12.
      5. Park SM, Lim MK, Jung KW, Shin SA, Yoo K-Y, Yun YH, et al. Prediagnosis smoking, obesity, insulin resistance, and second primary cancer risk in male cancer survivors: National Health Insurance Corporation Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(30):4835.
      6. Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MWJ, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(28):4370-8.
      7. Warren GW, Kasza KA, Reid ME, Cummings KM, Marshall JR. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. International Journal of Cancer. 2013;132(2):401-10.
      8. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(5):365-75.
      9. Li CI, Daling JR, Porter PL, Tang M-TC, Malone KE. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptor–positive invasive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5312-8.
      10. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(24):2548-55.
      11. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, Humphreys EB, Han M, Walsh PC, et al. Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(10):835-8.
      12. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer. 2011;117(21):4948-57.
      13. Kountourakis P, Correa AM, Hofstetter WL, Lee JH, Bhutani MS, Rice DC, et al. Combined modality therapy of cT2N0M0 esophageal cancer. Cancer. 2011;117(5):925-30.
      14. Waggoner SE, Darcy KM, Fuhrman B, Parham G, Lucci J, Monk BJ, et al. Association between cigarette smoking and prognosis in locally advanced cervical carcinoma treated with chemoradiation: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;103(3):853-8.
      15. Schlumbrecht MP, Sun CC, Wong KN, Broaddus RR, Gershenson DM, Bodurka DC. Clinicodemographic factors influencing outcomes in patients with low-grade serous ovarian carcinoma. 2011. p. 3741-9.
      16. Nagle CM, Bain CJ, Webb PM. Cigarette smoking and survival after ovarian cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(12):2557-60.
      17. Ehlers SL, Gastineau DA, Patten CA, Decker PA, Rausch SM, Cerhan JR, et al. The impact of smoking on outcomes among patients undergoing hematopoietic SCT for the treatment of acute leukemia. Bone Marrow Transplant. 2011;46(2):285-90.
      18. Talamini R, Polesel J, Spina M, Chimienti E, Serraino D, Zucchetto A, et al. The impact of tobacco smoking and alcohol drinking on survival of patients with non-Hodgkin lymphoma. International Journal of Cancer. 2008;122(7):1624-9.
      19. Toll B, Brandon T, Gritz E, Warren G, Herbst R. AACR Subcommittee on Tobacco and Cancer. Assessing tobacco use by cancer patients and facilitating cessation: an American Association for Cancer Research policy statement. Clin Cancer Res. 2013;19:1941-8.
      20. Arntzen A, Sandvold B. Hvordan veilede om røykeslutt? Sykepleien Forskning. 2010;5(3):182-90.
      21. Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? 2003. p. 119-24.
      22. Hsu CCT, Kwan GNC, Chawla A, Mitina N, Christie D. Smoking habits of radiotherapy patients: Did the diagnosis of cancer make an impact and is there an opportunity to intervene? J Med Imag Radiat Oncol. 2011;55(5):526-31.
      23. Richards J. Words as Therapy: Smoking Cessation. The journal of family practice. 1992;34(6):687-92.
      24. Cooley ME, Lundin R, Murray L. Smoking cessation interventions in cancer care: opportunities for oncology nurses and nurse scientists. Annual review of nursing research. 2009;27:243.
      25. Mazza R, Lina M, Boffi R, Invernizzi G, De Marco C, Pierotti M. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology. 2010;21(7):1404-9.
      26. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. 2010. p. 1569-75.
      27. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM, Ossip DJ, Janelsins MC, et al. The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment-Related Side Effects. Oncologist. 2011;16(12):1784-92.
      28. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, Hasuo S, Kishi Y. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005;102(5):892.
      29. Krueger JK, Rohrich RJ, Mustoe TA. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. 2001. p. 1074-5.
      30. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest. 2001;120(3):705-10.
      31. Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: Impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005;127(6):1977-83.
      32. Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of Smoking Cessation Before Resection of Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Study. Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(2):362-71.
      33. Gajdos C, Hawn MT, Campagna EJ, Henderson WG, Singh JA, Houston T. Adverse Effects of Smoking on Postoperative Outcomes in Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1430-8.
      34. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderang U, Lundstedt D, et al. Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol. 2011;101(3):495-501.
      35. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2011;79(2):414-9.
      36. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H. Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pelvic radiation therapy for cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(17):3651-7.
      37. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, El-Sayed S, Grimard L, et al. Comparison of Toxicity Associated With Early Morning Versus Late Afternoon Radiotherapy in Patients With Head-and-Neck Cancer: A Prospective Randomized Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (HN3). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;73(1):166-72.
      38. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. The New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
      39. Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: A follow-up study. Head Neck-J Sci Spec Head Neck. 2002;24(12):1031-7.
      40. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(3):182-92.
      41. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, Ng CS, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer. 2003;98(7):1457-64.
      42. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. 2001. p. 315-23.
      43. Balduyck B, Nia PS, Cogen A, Dockx Y, Lauwers P, Hendriks J, et al. The effect of smoking cessation on quality of life after lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1432-8.
      44. Hamilton M, Wolf JL, Rusk J, Beard SE, Clark GM, Witt K, et al. Effects of smoking on the pharmacokinetics of erlotinib. Clinical Cancer Research. 2006;12(7 I):2166-71.
      45. Helsedirektoratet. Forberedelse til røykeslutt 2011. Available from: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forberedelser-til-roykeslutt/Publikasjoner/forberedelse-til-roeykeslutt.pdf   
      46. Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation: BMJ Publishing Group; 2007.
      47. Helsedirektoratet. Røyketelefonen 2013 [updated 12.12.201102.12.2014]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/royketelefonen/Sider/default.aspx.
      48. Legemiddelverk S. Legemidler A-Å 2013 [02.12.2014]. Available from: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemidler_A-AA.aspx.
      49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T, Rev CDS. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007. 2014 (1).
      50. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11).
      51. Cahill K, Stead LF, Lancaster T, Polonio IB. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):346-7.


      Oppfølging etter behandling av kreft i bukspyttkjertel

      Oppfølgingen skal tilpasses den enkelte pasient ut i fra sykdomsutviklingen.

      Etter et kirurgisk inngrep får pasienten tilbud om samtale med operatør. Videre kontroll cirka hver 3–4 måned hos fastlege. Det bør gjøres klinisk undersøkelse og tas blodprøver, inklusivt fastende blodsukker og eventuelt vitamin B12   etter klassisk Whippels operasjon hvor det er gjort en distal ventrikkelreseksjon. Ved total pankreatectomi skal pasienten kontrolleres av diabetolog/endokrinolog, fordi det er høy risiko for insulin overdosering. Blodsukker skal holdes noe høyere enn hos andre diabetikere. Ved progredierende problem med blodsukkerregulering skal det mistenkes residiv, dersom det ikke foreligger infeksjon.

      Om pasienten er aktuell for og interessert i adjuvant kjemoterapi, må henvisning til onkologisk poliklinikk være iverksatt så snart histologisvaret foreligger. Adjuvant kjemoterapi bør være påbegynt innen senest 6-8 uker fra operasjonstidspunktet. Det bør utføres CT toraks/abdomen ved behandlingsoppstart, og etter gjennomført adjuvant kjemoterapi.

      For pasienter som gjennomfører adjuvant kjemoterapi i regi av en onkologisk avdeling, skjer oppfølgning ved onkologisk poliklinikk under den perioden behandlingen pågår (om lag 6 måneder). Etter avsluttet adjuvant kjemoterapi henvises pasienten til sin fastlege for videre generell oppfølgning.

      Det er viktig å fokusere på pasientens ernæringstilstand, allmenntilstand, generelle funksjonsnivå (ECOG-status), tegn på dårlig regulering av eventuelt diabetes mellitus og eventuell smerteproblematikk. Formidling av relevant informasjon mellom spesialistpoliklinikk og fastlege er viktig for å ivareta pasienten best mulig.

      Inoperable pasienter henvises lokalsykehuset for eventuelt palliativ kjemoterapi og oppfølging.


       

      PROSEDYRER

      Trøtthetsfølelse (fatigue) før, under og etter kreftbehandling

      Generelt

      Det er mange årsaker til at kreftpasienter føler seg trøtte/utmattet. Hos mange pasienter kan også flere årsaker virke sammen. Kreftpasienter er ofte svært syke under perioder av behandlingen og kan da oppleve uttalt trøtthet som for eksempel under intensiv cellegiftbehandling. Det er også viktig å være klar over at trøtthet opptrer som et symptom ved mange andre medisinske tilstander – både fysiske og psykiske, som også kan ramme kreftpasienter. Noen kjente ”årsaker” til trøtthet i forbindelse med kreft og kreftbehandling er:

      • Kreftsykdommen i seg selv
      • Gjennomgått operasjon
      • Pågående eller nylig avsluttet cellegiftbehandling
      • Pågående eller nylig avsluttet strålebehandling
      • Uttalt blodmangel
      • Smerter og kvalme
      • Feber eller infeksjon
      • For lavt væske- eller matinntak
      • Nedsatt lungefunksjon
      • Søvnforstyrrelser
      • Bekymringer, vedvarende uro/engstelse, ”stress” eller depresjon

      For noen av disse årsakene som for eksempel infeksjoner finnes god medisinsk behandling. Trøtthet som opptrer etter operasjoner eller under cellegiftbehandling og strålebehandling vil for de langt fleste gradvis gå over i takt med at kreftene kommer tilbake. Har man følt seg kjekk for så å føle seg trøtt og sliten, bør man oppsøke lege eller informere behandlende lege om dette. Opplever man trøtthet og samtidig føler seg stresset, bekymret eller nedstemt vil mange kvie seg for å ta dette opp med legen eller annet helsepersonell. Det anbefales likevel å forsøke å samtale om plagene. En slik samtale kan virke lindrende i seg selv, og den gir mulighet for å vurdere tiltak sammen med en kvalifisert person som har erfaring med andre pasienter med liknende plager. Spesielt for pasienter som opplever kronisk trøtthet og hvor kreftsykdommen er helbredet kan det være vanskelig å påvise en spesifikk årsak. Likevel kan mange av disse pasientene oppleve bedring ved å justere/endre livsførselen tilpasset et lavere energi-nivå enn man hadde før kreftsykdommen ble påvist.

      Definisjon

      Alle har kjent følelsen av trøtthet (i betydningen sliten men ikke søvnig), utmattelse eller slapphet i forbindelse med å være syk. I forbindelse med kreftsykdommer og kreftbehandling er denne følelsen det hyppigst forekommende symptomet. Symptomet er en subjektiv opplevelse av at noe er galt med kroppen. Andre hyppig forekommende symptomer i forbindelse med kreft og kreftbehandling er smerte, nedsatt appetitt og kvalme. De fleste som opplever trøtthet i forbindelse med kreftsykdom vil ha erfart at følelsen ikke bedres vesentlig av å hvile, og mange vil beskrive følelsen som mangel på energi eller utmattelse.

      I engelsktalende land og i land der man snakker latinske språk kalles følelsen av trøtthet, utmattelse eller slapphet for fatigue. Der brukes dette ordet i dagligtalen, og ordet har sin opprinnelse i latin. Fatigue har nå ”sneket” seg inn i det norske språket i forbindelse med opplevd trøtthet under kreftbehandling og i forbindelse med det såkalte Kroniske trøtthetssyndrom. Det siste omtales også som ME, og på engelsk brukes ME og ”Chronic Fatigue Syndrome” om hverandre. Ved ME er følelsen av trøtthet det dominerende symptomet, men ved denne tilstanden foreligger det ikke en spesifikk sykdom som kan forklare symptomet. Trøtthet er også et vanlig symptom ved mange andre sykdommer som for eksempel leddgikt, hormonsvikt og hjertesvikt. Det er derfor ikke gode grunner for å bruke et fremmedord - fatigue - om et symptom som vi på norsk vil kalle trøtthet og som opptrer hos pasienter med vidt forskjellige tilstander. I det følgende brukes derfor begrepet trøtthet.

      Hvis trøtthet opptrer i forbindelse med cellegiftbehandling eller strålebehandling vil de langt fleste oppleve at de blir gradvis bedre når behandlingen er avsluttet og kreftene kommer tilbake. Slik trøtthet kalles akutt trøtthet. Bedringen kan ta tid, avhengig av blant annet hvor intensiv behandlingen har vært. Noen opplever at symptomet varer i måneder eller år. Dette kalles kronisk trøtthet. Nedsatt evne til å gjennomføre daglige aktiviteter, nedsatt humør, bekymring for helsa, redusert arbeidsevne eller mindre krefter til familieliv kan ledsage slik kronisk trøtthet. De fleste vil oppleve at det er krevende å få beskjed av legen om at man er frisk og at omgivelsene regner en som frisk samtidig som energien er borte og evnen til å gjøre det man har lyst til er redusert.

      Følelsen av å være trøtt/utmattet vil hos mange være ledsaget av en opplevelse av dårligere evne til å konsentrere seg, redusert hukommelse og økt søvnbehov. De fleste sover mer enn før de ble syke. For mange er søvnen ikke forfriskende, og det kan ta tid ”å komme” i gang om morgenen. Mange vil også oppleve at de raskt går tom for krefter når de anstrenger seg (økt trøttbarhet), og at det også tar lang tid å gjenvinne kreftene etter anstrengelser. Anstrengelser kan i denne sammenheng både bety fysiske anstrengelser eller mentale anstrengelser som å arbeide intenst med en oppgave som krever konsentrasjon.

      Forberedelser

      Følelsen av trøtthet kan opptre i alle faser av kreftsykdommer. Noen har kjent det før diagnosen stilles, nesten alle vil oppleve det under strålebehandling eller cellegift-behanding. Et mindretall vil være plaget av langvarig trøtthet etter at kreftbehandlingen er avsluttet og kreftsykdommen helbredet. Pasienter med kreftsykdom som ikke kan helbredes, vil nesten alltid føle seg trøtte, slitne og utmattet. Graden av trøtthet hos de sistnevnte vil variere, blant annet avhengig av krefttype, spredning av kreftsykdommen og andre symptomer på kreftsykdommen.

      Det anbefales at pasienten får nødvendig informasjon både med hensyn til årsaker og hva de kan gjøre selv.

      Gjennomføring

      Tiltak som kan redusere opplevelsen av trøtthet/utmattelse

      Det følgende er ment som generelle råd som ikke vil passe for alle i alle situasjoner. Rådene er basert på resultater av studier, erfaringer fra kreftpasienter og anbefalinger fra eksperter. Det anbefales at hver enkelt vurderer hva som kan passe han/henne best. Det anbefales også at du forteller om dine plager til din behandler og spør denne til råds om hvilke tiltak som kan være mest aktuelle for deg og spesielt om det er noen tiltak du bør unngå.

      Generelle råd

      • Tilstreb å leve et mest mulig regelmessig liv
      • Prøv å planlegge dagen slik at du har tid til å hvile
      • Ta heller flere små pauser i løpet av dagen enn få og lange
      • Hvil etter at du har gjennomført en anstrengende aktivitet
      • Planlegg dagens aktiviteter og gjør først de tingene som er viktigst for deg.
      • Sett deg realistiske mål og prøv å glede deg over det du klarer
      • Forsøk å få oversikt over hvilke aktiviteter som gjør deg spesielt trøtt/utmattet og begrens disse i den grad det er mulig eller spre dem utover et lengre tidsrom
      • Prøv å akseptere at du ikke har energi til å gjøre alt du gjorde før
      • Vurder hva som er viktig for deg at du gjør selv og hva du kan overlate til andre
      • Regn med å bli trøtt etter at du har gjort en anstrengelse selv om du opplever aktiviteten i seg selv som positiv

      Mosjon og trening

      Tilpasset mosjon og trening etterfulgt av hvile reduserer følelsen av trøtthet. Regelmessig trening er ut fra dagens kunnskap det mest effektive tiltaket mot kronisk trøtthet hos kreftpasienter. Imidlertid kan både for mye og for lite trening forverre trøtthet, og det er derfor viktig å finne et nivå (frekvens og intensitet) som passer deg. Du skal aldri trene så hardt at du må avbryte en økt eller en treningsperiode fordi du blir helt utmattet. Husk også at dagsformen varierer for alle og tilpass treningen til din dagsform. Tenk langsiktig (måneder) og øk aktiviteten gradvis og forsiktig gjennom en periode. 

      • Aktiviteter som turgåing, sykling, svømming, dans og aerobic kan anbefales.
      • Det er bedre med lette økter jevnlig enn intense økter sporadisk
      • Start alltid i et rolig tempo, øk tempoet underveis før du så avslutter i rolig tempo. Følg dette mønsteret uavhengig av hvor lenge økten varer
      • Sett deg alltid ned og hvil etter en økt men ikke legg deg til å sove
      • Fysioterapeuter og idrettspedagoger kan gi råd og veiledning om trening. Prinsippene for treningen er som for all annen trening men den skal være tilpasset ditt energinivå 

      Søvn

      Mange kreftpasienter med kronisk trøtthet sliter med forstyrret søvnmønster. Det er viktig å opprettholde en normal døgnrytme selv om du føler behov for å sove på dagtid.

      • Prøv å stå opp på samme tidspunkt hver dag og legg deg omtrent til samme tid.
      • Unngå for mye aktivitet rett før du skal sove
      • Forsøk å ikke sove på dagtid fordi det forstyrrer den biologiske døgnrytmen
      • En kort middagslur kan virke oppkvikkende!
      • Hvil deg om dagen ved å sitte rolig i en god stol men ikke sov
      • Snakk med legen om vedvarende søvnproblemer

      Kost

      Nedsatt appetitt og redusert inntak av mat kan resultere i mangel på krefter og nedsatt energi. Det anbefales å spise sunn mat regelmessig og følge de nasjonale generelle kostrådene i den grad din tilstand muliggjør det . Spesielle dietter eller kosttilskudd bedrer ikke trøtthet med mindre det foreligger en mangeltilstand.

      Arbeidssituasjon

      Noen har ikke krefter til å fortsette å arbeide eller må redusere timetallet på grunn av kronisk trøtthet. En samtale med en sosionom kan være nyttig i forhold til råd og veiledning vedrørende din arbeidssituasjon, dine trygderettigheter og din økonomi.

      Noen tilpasninger som du og din arbeidsgiver kan gjøre:

      • Diskuter muligheten for enklere eller lettere arbeidsoppgaver, spesielt hvis du har et fysisk krevende yrke
      • Vurder muligheten for å arbeide i begrenset stilling
      • Husk å ta regelmessige pauser også når du er på jobb hvis det er mulig
      • Vurder muligheten for fleksitid i forhold til når på dagen du har mest energi, samt muligheten for å kunne arbeide hjemme

      Omsorg for barn

      Mangel på energi og krefter kan være utfordrende og oppleves som sårt når du har barn eller ungdom i hjemmet. Det er likevel noen grep du kan forsøke:

      • Forklar barna dine at du er sliten og ikke orker å gjøre like mye som tidligere
      • Diskuter hva barn og ungdom kan hjelpe til med og la de ta del i huslige gjøremål
      • Prøv å etablere en fast arbeidsdeling mellom alle familiemedlemmene
      • Tilstreb aktiviteter for din egen del som ikke krever for mye energi og som kan gjennomføres uten for store anstrengelser
      • Søk og ta imot hjelp fra andre til kjøring til og fra aktiviteter, skole og lignende hvis det kan avlaste deg

      Medikamentell behandling

      Foreløpig finnes det i Norge ingen spesifikk medikamentell behandling mot trøtthet i forbindelse med kreft. Hvis trøttheten kan skyldes spesifikke tilstander som kan behandles med medikamenter skal dette selvsagt forsøkes. Noen ganger hjelper slik behandling da også mot trøttheten, andre ganger forblir plagene uendret. Eksempler på behandlinger som oftest også reduserer trøtthet er behandling for infeksjoner eller depresjon når disse tilstandene er påvist.

      Behandling med medikamenter som stimulerer produksjonen av røde blodlegemer anbefales ikke mot trøtthet i forbindelse med kreftsykdommer på grunn av faren for alvorlige bivirkninger.

      Oppfølging

      Informasjon om trøtthet

      Helsepersonell i kreftomsorgen vil oftest ha kunnskap om trøtthet ved kreftsykdommer. Mange fastleger har generell erfaring med trøtthet men møter relativt få kreftpasienter. Det finnes mye informasjon på internett men av varierende kvalitet. Nedenfor er listet noen aktuelle nettadresser og noe litteratur. Vær oppmerksom på at det kan gis motstridende råd fordi kunnskapen spesielt om behandling foreløpig er begrenset.

      Noen nettadresser (bruk fatigue som søkeord på engelskspråklige nettsteder):

      • www.kreftforeningen.no
      • www.kunnskapssenteret.no
      • www.cancer.dk
      • www.cancerfonden.se
      • www.cancer.org
      • www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/fatigue/Patient
      • http://www.helsedirektoratet.no/ernaering

      Noen artikler/bøker:

      • Armes J., m.fl. (2004). Fatigue in cancer. Oxford University Press.
      • Berger A.M., m.fl. (2009). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-Related Fatigue. www.nccn.org
      • Loge J.H. (2009). Fatigue og depresjon. I Fosså S.D., Loge J.H. og Dahl A.A.; Kreftoverlevere: Gyldendal Akademisk
      • Patarca-Montero R. (2004). Handbook of cancer-related fatigue. Haworth Medical Press
      • Schjølberg T.K. (2004). Fatigue. I Reitan A.M. og Schjølberg T.K.; Kreftsykepleie: Akribe