oncolex logo
Utskriftsdato (30.3.2017)

Spredning av kreft i bukhinnen

Peritoneum cancer, ill.

Spredning av kreft i bukhinnen, peritoneal karsinomatose eller peritoneale metastaser, er en samlebetegnelse på spredning av svulstceller til bukhinnen, oftest med utgangspunkt fra andre organer i buken. Spredning kan oppstå når en svulst vokser gjennom sitt organ og når bukhinnens overflate. Kreftceller som frigjøres kan feste seg til ulike steder på bukhinnen.

Bukhinnen, peritoneum, er en tynn hinne som består av to «blad»

  • et peritonealt lag som kler bukhulen (veggblad)
  • et visceralt lag som dekker deler av bukorganene (innvollsblad)

Den smale spalten mellom bladene inneholder litt tyntflytende væske som holder bukhinnen fuktig og glatt. Folder av bukhinnen danner opphengningsbånd, krøs, som fester organer.

Det vanligste utgangspunktet for kreft i bukhinnen er blind- og tykktarm hos begge kjønn og i noen tilfeller indre genitalia hos kvinner. Men i utgangspunktet kan alle svulster i bukhulen være bakgrunn for peritoneale metastaser. Pseudomyxoma peritonei (PMP) er en malign tilstand i blindtarmen karakterisert av mucinøs ascites og peritoneale, mucinøse implantater. Mesotheliom er tumor utgått fra mesotheliale celler som kler kroppens hulrom. Det vanligste utgangspunktet er pleurahulen, men tumor kan også utgå fra peritonealhulen.

Forekomst

5 - 8 % av pasienter med primær tykktarmskreft og 2 % med primær endetarmskreft har karsinomatose ved diagnosetidspunktet. Ved residiv har flere metastaser i bukhinnen. Hos omtrent halvparten av pasienter med peritoneale metastaser foreligger det samtidig fjernmetastaser som vanskeliggjør kurasjon.

Hyppigheten av pseudomyxoma peritonei er cirka 20 nye tilfeller per år i Norge (3-4/million/år). Diffust malignt peritonealt mesoteliom utgjør ¼ av alle mesoteliomer.

Årsak til spredning av kreft i bukhinnen

Kreft i bukhinnen skyldes at tumorcelleller fra primærtumor vokser gjennom til bukhinnen.

Kreftceller har den egenskap at dersom de finnes i bukhulen har de evne til å feste seg (implantere), skaffe seg sin egen blodforsyning (angiogenese) og fortsette å dele seg slik at store deler av bukhulen blir angrepet.

Risikofaktorer

Asbesteksponering kan være en risikofaktor ved mesotheliom.
 

Histologi ved spredning av kreft i bukhinnen

Metastaser fra kreft i tykk- og endetarm

En finner ofte infiltrerende vekst og i en del tilfeller også sentrale glandelmetastaser eller metastaser til intra- eller extraabdominale organer, særlig lever og lunge. Hvis tumor er slimdannende (mucinøst adenokarsinom) vil den peritoneale spredningen være svært lik det man kan se ved PMCA (peritoneal mucinøs karsinomatose) ved pseudomyxoma peritonei.

Karsinomatose fra tykktarmskreft.
Klikk for større bilde.

Metastase fra slimdannende adenokarsinom. Klikk for større bilde.

Metastase fra ikke-slimdannende adenokarsinom i tykktarm. Klikk for større bilde.

Pseudomyxoma peritonei

Ved hjelp av immunhistokjemiske og genetiske markører er det vist at pseudomyxoma peritonei (PMP) oftest utgår fra appendix, og ikke fra ovariene. Oftest skyldes tilstanden en lavgradig svulst i appendix, enten et cysteadenom med atypi eller lavgradig slimdannende adenokarsinom.

Blindtarm med primærlesjon av pseudomyxoma peritonei og mucinøse tumormasser i buken.
  Klikk for større bilde.

Ved histologisk undersøkelse vurderes mengde atypiske celler i forhold til slimmengden, grad av cellulær atypi, grad av kjerteldannelse og mengde signetringceller.

Det som skiller PMP fra andre former for metastasering er at dannelse av slim med atypiske celler ikke vokser infiltrerende i peritoneum eller oment, men sprenger seg inn i vevet ved disseksjon. Det som er karakteristisk ved ved denne form for spredning er at tumor fortsetter å vokse med det samme dissekerende vekstmønsteret. Bare ved de mest maligne formene ses infiltrasjon i dypereliggende organer eller lymfeknutemetastaser.

Enkelte anbefaler en tredelt prognostisk klassifisering/gradering av PMP basert på det histologiske bildet og utgangspunktet for tilstanden:

  • DPAM (disseminert peritoneal adenomucinose) – rikelig slim, sparsomt med epitel med ingen/liten atypi, få mitoser og utgangspunkt i et cystadenom
  • PMCA- I/D (peritoneal mucinøs karsinomatose, intermediær type) – overveiende DPAM med fokal prolifilert epitel med moderat atypi, mitoser ³  og utgangspunkt i et cystadenom eller adenokarsinom
  • PMCA (peritoneal mucinøs karsinomatose) – grovt atypisk epitel/signetringceller og utgangspunkt i et adenokarsinom. Infiltrasjon og lymfeknutemetastasering forekommer 

Andre plasserer PMCA-I/D sammen med PMCA i en 2-de beskriver pseudomyxoma peritonei som meslt inndeling. Graderingene er ikke tatt med i WHOs klassifikasjon av intestinale svulster. WHO sannsynlig spredning fra et lavgradig adenokarsinom.

Det finnes mange histopatologiske måter å inndele PMP. Det har nylig vært gjort et konsensusarbeid i regi av Peritoneal Surface Oncology Group International (PSOGI) i forsøk på å innføre en ny klassifisering (7). PMP inndeles i:

  • Mucin uten epiteliale celler
  • PMP med lavgradige histologiske funn
  • PMP med høygradige histologiske funn
  • PMP med signet ring celler                                   

 

Mesotheliom

Tumor er ikke slimdannende og den vokser ofte invasivt. Den viktigste differensialdiagnosen til et malignt mesotheliom med epitheloid vekstmønster er metastase fra et adenokarsinom. Immunhistokjemisk undersøkelse vil som oftest gi den riktige diagnosen. I en del tilfeller er det metastaser til lymfeknuter i den cardiofreniske vinkel i toraks.

Malignt mesotheliom i peritoneum. Klikk for større bilde.

Lesjoner av abdominalt mesotheliom på tykktarm. Klikk for større bilde.

Spredningsmønster for spredning av kreft i bukhinnen

Fordelingen av frie kreftceller i abdominalkaviteten er dels utsatt for tyngdekraften og dels følger de strømningene i peritonealvæsken.

  • Tyngdekraften gir ansamling av celler i bekkenet med vekst på bukhinnen i overgangsfolden på endetarm/livmor/eggstokk/blære.I tillegg bringer tyngdekraften tumorceller til begge flanker som er laveste punkt i liggende stilling.
  • Væskestrømmen går mot resorbsjonslakuner på diafragma, på det store og lille oment . Ansamlingen av celler under diafragma fester seg også lett på lever, galleblære og miltflaten . Tumorvev på lille oment gir ofte overvekst på ventrikkelens antrum.

På den bevegelige tynntarmen fester lavmaligne celler seg relativt sjelden, vanligvis først i utbredt stadium. Ved mer maligne tilstander affiseres derimot større deler av tynntarmen. Det samme skjer dersom sammenvoksninger av tarmslynger (for eksempel etter tidligere operasjoner) gjør at tarmen har mindre mulighet til å bevege seg.

På de enkelte områder i bukhinnen kan tykkelsen variere fra mikroskopisk til mange cm tykke lag.

  • Ved DPAM (disseminert peritoneal adenomucinose) vokser tumor på peritoneum uten å infiltrere ned i underliggende vev, og bukhinnen løsnes relativt enkelt hvis det ikke er pericancrøs inflammasjon.
  • Ved sykdommer som vokser infiltrerende (PMCA variant av pseudomyxom, peritonale metastaser fra tykk-/endetarm og mesoteliom) sitter tumor med bukhinnen fast i underliggende vev, og underliggende vev må eksideres sammen med tumor dersom det skal kunne fjernes.

Lymfeknuter og fjernmetastaser

  • Pseudomyxom av adenomatøs type spres ikke til lymfeknuter eller hematogent.
  • Mesotheliom av benignt utseende spres i liten grad til lymfeknuter eller hematogent. I mer maligne former er spredning blant annet til lymfeknuter i toraks (cardiofrenisk vinkel) vanlig.
  • Jo mer malignt utseende tumor har, desto større er tendensen til spredning til lymfeknuter og andre organer. Synkrone metastaser til lever eller lunger er mer vanlig ved peritoneal tykk-/endetarmskreft.

Stadier ved spredning av kreft i bukhinnen

Klassifikasjon av utbredelse - peritoneal kreft index (PCI) 

Kreft i bukhinnen kan variere fra nærmest mikroskopisk til kilovis med interperitonealt tumorvev. Det er derfor viktig å ha klassifiseringssystemer for å kunne sammenligne resultater mellom ulike behandlingssteder.

Sugarbakers inndeling

Den vanligste angivelsen av overflateutbedelse ved peritoneal sykdom er utviklet av Sugarbaker i USA rundt 1990. Abdomen deles opp i 9 regioner. Utbredelsen i hver region beskrives etter hvor store tumorflak som finnes. På samme måte deles tynntarmen opp i 4 områder. I hvert av de 13 områdene anføres lesjonsstørrelser i lesjonsscore (LS), en tallskala fra 0 til 3. Dette regnes til slutt ut som en Peritoneal Carcinomatosis Index (PCI) som er summen av lesjonsstørrelsene fra alle 13 områder. PCI index vil være et tall mellom 0 og 39.

 

 
Regioner og score til bruk ved utregning av Peritoneal Carcinomatosis Index (PCI).
 

Klassifikasjon av kirurgisk resultat/grad av cytoreduksjon

Det finnes flere klassifiseringsystemer. Noen angir full kirurgisk radikalitet (R0) som er ensbetydende med at alt synlig tumorvev er fjernet. I en annen mye brukt inndeling angis kirurgisk cytoreduksjon som CC-0 dersom det ikke er noe tilbake, CC-1 dersom største gjenværende tumor er mindre enn 2,5 mm, CC-2 mellom 2,5 mm-2,5 cm og CC-3 større gjenværende lesjoner. Bakgrunnen for inndelingen er at kjemoterapi angivelig skal kunne diffundere 2-3 mm inn i vevet.

Klassifiseringssystem for cytoreduksjon etter kirurgi (CC score).

 

Symptomer ved spredning av kreft i bukhinnen

Det kliniske bildet ved pseudomyxoma peritonei er vanligvis  økende abdominalomfang og påvisning av slim i buken (jelly belly). Men sykehistorie som akutt blindtarmbetennelse eller slim som tilfeldig funn er alternative presentasjonsformer.

Pasient med uttalt pseudomyxoma peritonei. Klikk for større bilde.

    Fordelingen av slim i buken er karakteristisk. Som regel ses slim og fastsittende tumor:

    • i det store oment.
    • under høyre diafragmakuppe.
    • parakolisk på begge sider.
    • rundt lever og galleblære.
    • i bekkenhulen.

    Ved særlig utbredt sykdom ses det også tumor under venstre diafragmakuppel, i bursa omentalis og på tynntarm.

    Ved lavmaligne svulster ses:

    • vekst av abdomen med ukarakteristisk ”spreng” eller smerter. I ekstreme tilfeller kan press på diafragma forårsake tung pust med betydelig invaliditet, og disponere for komplikasjoner som aspirasjonspneumoni og dype venetromboser/lungeemboli.
    • hyppig vannlatning på grunn av press på blæren.
    • subileus på grunn av kompresjon av tarmsegment.
    • smerter som ved akutt appendicitt.
    • lyskebrokk med svulst på grunn av intraabdominalt trykk forårsaket av slimmengden.
    • svulstvekst på eggstokkene (oppfattes ofte som primær eggstokkreft).
    I slimet ses som regel få, lett atypiske epiteliale celler. Ofte er begge ovarier affisert. Tidligere mente man at tumor utgikk fra ovariene, men immunhistokjemiske undersøkelser tyder på at tumor i ovariene skyldes spredning. Ofte er tumor derfor mistolket som lavgradig eggstokkreft. Som regel er blindtarmen utgangspunktet, men andre primære lokalisasjoner er i sjeldne tilfeller rapportert.

    Ved peritoneale metastaser er det vanlig at eggstokkene hos kvinner angripes. Det kan være betydelig tumorvekst inne i eggstokkene eller på overflaten. Ved kjent kreft i tykk-/endetarm er det mer enn 50 % sjanse for at en oppfylning i eggstokk er en peritoneal metastase (6).

    Mer maligne svulster har tendens til å debutere med spesifikke organsymptomer på grunn av infiltrasjon.

    Differensialdiagnoser ved spredning av kreft i bukhinnen

    • Akutt blindtarmbetennelse
    • Andre betennelsestilstander i bukhulen
    • Andre benigne tilstander
    • Maligne sykdommer som ikke vokser gjennom veggen i tarmkanalen og dermed ikke når bukhinnen

    Prognose for spredning av kreft i bukhinnen

    Metastaser fra tykk- og endetarm

    Det er vanlig å anføre 6 måneders median overlevelse ved ubehandlet karsinomatose. Med moderne kjemoterapi kan grensen flytte til om lag 2 år for den mediane pasienten.

    Et fransk senter sammenliknet CRS-HIPEC med systemisk kjemoterapi og eventuelt palliativ kirurgi med oxaliplatin og fant en median overlevelse på 23.9 måneder i standard gruppen og 62.7 måneder i CRS-HIPEC gruppen etter komplett cytoreduktiv kirurgi (CC-0). De tilsvarende 5-års overlevelsestall er 13 % og 51 %. I studien kom CRS-HIPEC svært godt ut sammenliknet med moderne kjemoterapi (17).

    Ulike sentra setter ulike grenser for sykdomsutbredelse for å akseptere pasienter for CRS-HIPEC. (Lav i den franske studien.) CRS-HIPEC er funnet å gi svært gode resultater hos pasienter med lavt tumorvolum målt ved PCI, med høyt eller moderat differensierte svulster og dersom en komplett kirurgisk cytoreduksjon var mulig.

    De nasjonale behandlingsresultatene etter CRS-HIPEC i Norge ved peritoneale metastaser fra tykktarm-/endetarmskreft (minus blindtarm) viser en 5-års overlevelse på 34 % med lang oppfølginstid (8).

    Pseudomyxoma peritonei

    Prognosen ved pseudomyksom er god. Ved karsinomatose fra kreft i tykk- og endetarm har CRS-HIPEC vist lovende resultater hos en gruppe med svært liten langtidsoverlevelse. Ved omfattende behandling er overlevelsen hos de med begrenset eller moderat karsinomatose økt til opp mot 35-50 % 5-års overlevelse (8, 14, 21)

    Faktorer som har betydning for overlevelse:

    • Tumor differensiering, PCI og grad av cytoreduksjon (15)
    • Pseudomyxoma peritonei utgått fra appendix

    Antall organreseksjoner er ikke funnet å bety noe for overlevelse (16

    Disseminert peritoneal adenomucinose (DPAM)

    Cirka 85 % 10-års overlevelse etter peritonektomi og intraperitoneal kjemoterapi. Den spesifikke effekt av HIPEC i forhold til annen intraperitoneal kjemoterapi er ikke klar. Også tidlig postoperativ intraabdominal kjemoterapi kan være forbundet med gode resultater.

    Peritoneal mucinøs karsinomatose (PMCA) og peritoneal mucinøs karsinomatose, intermediær type (PMCA-I/D)

    Cirka 40 % 10-års overlevelse. Det er angitt at residiv i peritoneum etter benignt utseende tumor kan transformeres malignt over tid.  

    I en studie fra Radiumhospitalet for pseudomyxomkirurgi 1994-2009 ble den norske behandlingsserien fra starten i 1994 vurdert og resultatene ble funnet likeverdig med de fra utenlandske samarbeidende sentra (20).

    Dersom det påvises et slimfylt og dillatert mucocele appendix bør en forsøke å fjerne dette uten at det går hull på appendix slik at slim/celler når bukhulen. Dersom en lykkes med denne ekstirpasjonen og det ikke er tegn til slim eller celler i buken, skal pasienten følges konservativt og ikke hevnvises til CRS-HIPEC. En bør ved lokal oppfølging på eget sykehus måle CEA og ta CT abdomen/bekken etter 1., 2., 4. og 6. år. Dersom det tilkommer tegn til klinisk pseudomyksom bør pasienten henvises den nasjonale behandlingstjenesten.

    Mesotheliom

    Prognosen er dårlig for hele gruppen men det finnes subgrupper som kan behandles med svært gode resultater. CRS-HIPEC har blitt den nye behadlingsstrategien. I et materiale fra 8 institusjoner med til sammen 405 pasienter gitt HIPEC (18) var median overlevelse 53 måneder, med 47 % kalkulert 5-års overlevelse. En fant 4 prognostiske faktorer for overlevelse:

    • Epitelial subtype
    • Fravær av glandelmetastaser
    • Oppnåelse av CC-0/1
    • Utførelse av HIPEC

    Referanser til spredning av kreft i bukhinnen

    1. Ronnett BM, Shmookler BM, Sugarbaker PH, Kurman RJ. Pseudomyxoma peritonei: new concepts in diagnosis, origin, nomenclature, and relationship to mucinous borderline (low malignant potential) tumors of the ovary. Anat Pathol 1997; 2:197-226.
    2. Moran BJ, Meade B, Murphy E. Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy and cytoreductive surgery for peritoneal carcinomatosis of colorectal origin: a novel treatment strategy with promising results in selected patients. Colorectal Dis 2006; 8(7):544-50.
    3. Moran BJ, Mukherjee A, Sexton R. Operability and early outcome in 100 consecutive laparotomies for peritoneal malignancy. Br J Surg 2006; 93(1):100-4.
    4. Mahteme H, von Heideman A, Grundmark B, Tholander B, Påhlman L, Glimelius B et al. Heterogeneous activity of cytotoxic drugs in patient samples of peritoneal carcinomatosis. Eur J Surg Oncol 2007; Jun 15; : 17574369
    5. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm. IS-2283, feb 2015 (ISBN 978-82-8081-367-1)
    6. Evers DJ, Verwaal VJ. Indication for oophorectomy during cytoreduction for intraperitoneal metastatic spread of colorectal or appendiceal origin. Br J Surg. 2011 Feb;98(2):287-92.
    7. Carr NJ, Cecil TD, Mohammed F, Sobin LH, Sugarbaker PH, Gonzalez-Morene,S et al. A consensus for classification and pathologic reporting of pseudomyxoma peritonei and associated appendiceal neoplasia. Am J Surg Pathol 2016; 40:14-26.
    8. Froysnes IS1, Larsen SG1, Spasojevic M, Dueland S, Flatmark K.. Complete cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for colorectal peritoneal metastasis in Norway: Prognostic factors and oncologic outcome in a national patient cohort. J Surg Oncol 2016;DOI 10.1002/jso.24290.

    9. Van Leeuwen BL, Graf W, Pahlman L, Mahteme H. Swedish Experience with Peritonectomy and HIPEC. HIPEC in Peritoneal Carcinomatosis. Ann Surg Oncol 2007; 12(5).
    10. Sugarbaker PH. Surgical treatment of peritoneal carcinomatosis: 1988 Du Pont lecture. Can J Surg 1989; 32(3):164-70.
    11. Sugarbaker PH. Peritonectomy procedures. Ann Surg 1995; 221:29-42.
    12. Sugarbaker PH, Chang D. Results of treatment of 385 patients with peritoneal surface spread of appendiceal malignancy. Ann Surg Oncol 1999; 6(8):727-31.
    13. Sugarbaker PH. A curative approach to peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer. Semin Oncol 2005; 32(6 Suppl 9):S68-S73.
    14. Elias D, Bedard V, Bouzid T, Duvillard P, Kohneh-Sharhi N, Raynard B et al. Malignant peritoneal mesothelioma: treatment with maximal cytoreductive surgery plus intraperitoneal chemotherapy. Gastroenterol Clin Biol 2007; 31(10):784-8.
    15. Yan TD, Morris DL. Cytoreductive  surgery and perioperative intraperitoneal chemotherapy for isolated colorectal peritoneal carcinomatosis: Experimental therapy or standard of care? Ann Surg 2008; 248(5):829-835.
    16. Franco J et al. Multivisceral resection does not affect morbidity and survival after cytoreductive surgery and chemoperfusion for carcinomatosis from colorectal cancer.   Ann Surg Oncol 2008;15(11):3065-3072.
    17. Elias DJ et al. Coplete cytoreductive surgery plus intraperitoneal chemohyperthermia with oxaliplatin for peritoneal carcinomatosis of colorectal origin. Clin Oncol 2009;27(5):681-685.
    18. Yan TD et al. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for malignant peritoneal mesothelioma: Multi-institutial experience. J Clin Oncol 2009;27(36):6237-6242.
    19. L-OUS-033 Perfusjonskjemoterapi: Nasjonal behandlingstjeneste for hyperterm intraperitoneal kjemoterapi ved kolorektal kreft, pseudomyxoma peritonei og peritonealt mesoteliom).
    20. Sorensen O. Flatmark K, Dueland S, Giercksky K-E, Larsen SG.. Evaluation of complete cytoreductive surgery and two intraperitoneal chemotherapy techniques in pseudomyxoma peritonei. Eur J Surg Oncol. 2012 Oct;38(10):969-76.
    21. Mirnezami R, Mehta AM, Chandrakumaran K, Cecil T, Moran BJ, Carr N, Verwaal VJ, Mohamed F, Mirnezami AH. Cytoreductive surgery in combination with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy improves survival in patients with colorectal peritoneal metastases compared with systemic chemotherapy alone. Br J Cancer. 2014 Oct 14;111(8):1500-8.
    22. Elias D, Lefevre JH, Chevalier J, Brouquet A, Marchal F, Classe JM et al. Complete cytoreductive surgery plus intraperitoneal chemohyperthermia with oxaliplatin for peritoneal carcinomatosis of colorectal origin. J Clin Oncol 2009;27:681-85.
    23. Verwaal VJ, Bruin S, Boot H, Van Slooten G, Van Tinteren H. 8-year follow-up of randomized trial: cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic chemotherapy in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer. Ann Surg Oncol 2008;15:2426-2432.

    Diagnostikk av spredning av kreft i bukhinnen

    Klinisk undersøkelse

    • Klinisk undersøkelse av abdomen
    • Rektal/vaginal eksplorasjon

    Blodprøver

    • CEA – ofte forhøyet ved pseudomyxom fra blindtarm, og hos 50 % med kreft i tykk-/ endetarm
    • CA 19-9 – markør for peritoneal affeksjon
    • CA 125. En bør alltid måle CEA og CA-125 (eller HE4) dersom eggstokktumor mistenkes. En stignig i CEA ved mistenkt eggstokkreft vil nesten alltid vises å være en metastase fra en primærsvulst i tarm.  
    • Generelle prøver (nyrefuksjon, leverfunksjon, Hb, hvite, trombocytter)

    Bildediagnostikk

    • CT abdomen/bekken for eventuelle lymfeknute-/levermetastaser.
    • CT toraks for å utelukke lungemetastaser.
    • PET er lite sensitiv ved mucinøse svulster. Kan være viktig for å utelukke sentrale lymfrknute-/fjernmetastaser.

    Det finnes ingen non-invasiv metode for å diagnostisere utbredelse av peritoneal spredning i relativt tidlig stadium. Alle bildeteknikker har en tendens til å undervurdere sykdomsutbredelse i bukhulen. Bildetekniske undersøkelsene er bedre til å anslå sykdom inne i organer enn på overflater.

    Invasiv diagnostikk

    • Aspirasjon av ascites:
      • Slimet væske uten celler indikerer adenomucinose.
      • Serøs væske med tumorceller indikerer peritoneal karsinomatose.
      • Løse kreftceller kan gi sikrere diagnose
    • Laparoskopi er en måte å vurdere utbredelse. Laparoskopøren beskriver utbredelsen så nøyaktig som mulig, særlig tynntarmen. Det er fint om det kan tas video under skopien. Metoden har mindre verdi dersom det foreligger uttalte adheranser. 
    • Biopsi kan gjøres for vurdering av malignitetsgrad.

    Andre undersøkelser gjøres avhengig av hvilke organer som er affiserte.

    Behandling av spredning av kreft i bukhinnen

    Ved spredning til bukhulen fra ulike svulster har en historisk forsøkt systemisk cellegiftbehandling med regimer styrt av organutgangspunktet for spredning. En har også i en del tilfeller kombinert med kirurgi med varierende grad av fjerning av svulstvev. Dersom noe svulstvev var tilbake blir kirurgien anført som palliativ. Målet med disse behandlingsformene er særlig økt levetid og bedret livskvalitet.

    I de seinere år er det kommet et nytt behandlingstilbud der kirurgen forsøker å fjerne all synlig gjenværende tumor (maksimal cytoreduktiv kirurgi (CRS)) med etterfølgende cellegift i bukhulen på slutten av kirurgien. Cellegiften gis oppvarmet over kort tid (hypertem intraperitoneal kjemoterapi (HIPEC)). 

    I Norge er CRS-HIPEC en nasjonal behandlingstjeneste fra 2009 (landsfunksjon) knyttet til kirurgien ved Oslo universitetssykehus (Radiumhospitalet). Ulike svulster kan behandles, men særlig peritoneale metastaser fra pseudomyksom, tykk-/endetarmskreft og abdominal mesoteliom. Bukhinnespredning fra eggstokkreft er et felt som internasjonalt øker, men få med sykdommen er foreløpig behandlet.

    CRS-HIPEC er forankret som nasjonal behandlingstjeneste (19), og Norge er blant få land som har nasjonale retningslinjer som sikrer lik behandlingstilbud uavhengig av bosted. Retningslinjene er laget i samarbeid med Helsedirektoratet og Norsk Gastrointestinal Cancer Group (NGICG) (5). 

    Stråleterapi gis ikke ved peritoneal karsinomatose.

     

     

    Kirurgi ved spredning av kreft i bukhinnen

    Ved Oslo universitetssykehus (Radiumhospitalet) har det vært utført maksimal cytoreduktiv kirurgi (CRS) ved pseudomyxom fra 1994 og ved peritoneal karsinomatose fra kreft i tykk- og endetarm fra 2005.

    Fra 2003 har cellegift blitt gitt som hyperterm intraperitoneal kjemoterapi (HIPEC).  I 2016 ble 120 pasienter operert og 80 av disse pasientene fikk HIPEC. Oslo universitetssykehus har i dag nasjonal behandlingstjeneste for denne kombinasjonsbehandlingen (19).

    Ved påvisning av karsinomatose under primæroperasjon av abdominaltumor på lokalsykehus er det viktig at det gjøres minst mulig utløsning. Tumorvev tenderer til å vokse fast i fibrøse adheranser og vanskeliggjør endelig kirurgi. Disse pasientene bør henvises til vurdering ved Radiumhospitalet med tanke på maksimal cytoreduktiv kirurgi med  hyperterm intraperitoneal cytostatikabehandling (CRS-HIPEC). For aktuelle pasienter blir bilder og sykehistorie diskuteres på et ukentlig fagmøte der radiolog, onkologer og kirurger vurderer.

    PROSEDYRER

    Cytoreduktiv kirurgi med hyperterm intraperitoneal kjemoterapi (CRS-HIPEC)

    Generelt

    Prinsippet ved kirurgien er å fjerne all peritoneum parietale med synlig tumor. På tarmen kan små tumorfoci brennes vekk med forsiktighet eller skyves av. Ved større affeksjon må tarmsegmentet fjernes. Tumorvev på leveroverflaten kan brennes vekk eller fjernes ved kapsulektomi. Ved svulster på milten må denne fjernes. Peritoneum på blæren kan fjernes. En operer i region for region i buken men fjerner alt affisert vev. Områder med normal peritoneum fjernes vanligvis ikke. Det utføres vanligvis ikke anastomose på endetarm på grunn av fare for lekkasje. Varige eller midlertidige stomier kan bli nødvendig. Etter reseksjonene gjøres HIPEC og deretter lukkes buken.

    Kirurgisk reseksjon av bukhinnen er ofte en omfattende operasjon. Den kombinerte behandlingen er tidkrevende og total operasjonstid i narkose på 6-12 timer er vanlig, median operasjonstid er 8 timer. Ved slik omfattende kirurgi kan reoperasjoner på grunn av infeksjoner, tarmslyng eller lekkasjer bli nødvendig. Cirka 10 % reopereres etter primærkirurgi.

    Indikasjoner

    Pseudomyxoma peritonei utgått fra lesjon i blindtarm

    • Det må finnes normale tynntarmsavsnitt peroperativt om behandlingen skal være mulig.
    • God allmenntilstand (ECOG 0-1). Pasient med betydelig komorbiditet og høy alder (> 75 år) anses uegnet.
    • Pasient som vurderes å tåle et omfattende kirurgisk inngrep og etterfølgende kjemoterapi med det til enhver tid aktuelle medikament.
    • Det er ikke en øvre grense i tumorutbredelse (PCI) for å gjøre inngrepet.

    Karsinomatose fra kreft i tykk- og endetarm

    • Begrenset stadium IV tykk-/endetarmskreft uten funn av sentrale lymfeknute- eller systemiske metastaser.
    • Begrenset tumorutbredelse i et organ kan i spesielle situasjoner aksepteres.

    Indikasjoner er de samme som ved psudomyxom fra blindtarm, men i tillegg:

    • Pasienten kan ha fått 1.linjes kjemoterapi tidligere, men det må ikke ha vært progresjon under pågående kjemoterapi.
    • Utbredelsen bør være begrenset (PCI ≤ 20-22) med begrenset affeksjon av tynntarmen.
    • Histologisk lavt differenserte svulster eller signetringcelle svulster har svært dårlig prognose, og aksepteres kun unntaksvis.
    • Det kan være aktuelt med second-look kirurgi cirka 12 måneder etter primærkirurgi hos pasienter som er operert for lokalisert karsinomatose uten HIPEC, eller som hadde ovarialmetastaser på det tidspunktet. Pasientene får da 6 måneder kjemoterapi før 6 måneder observasjon. Deretter kan kirurgi være aktuelt dersom sykdomsutbredelse er begrenset. Noen ganger gjør en laparoskopi for å se på sykdomsutbredelsen.

      Karsinomatose fra abdominalt mesoteliom

      Indikasjoner er de samme som kreft i tykk- og endetarm, men i tillegg må det:

      • utelukkes at pasienten har mesoteliom i pleura med gjennomvekst til buk.
      • utelukkes spredning til lymfeknuter i cardiofrenisk vinkel i toraks.

      Mål

      • Kurativ behandling

      Forberedelser

      • Pasienten forberedes på at det kan bli aktuelt med stomi. Plassering av denne tilpasses og avmerkes på huden.
      • Pasienter som trenger reseksjon av tykktarm eller endetarm tømmes med stor tømming.
      • Pasienten får preoperativt lavmolekylært heparin, og får støttestrømper med oppblåsbare mansjetter på underekstremitetene for å redusere faren for blodpropp.
      • Epiduralkateter legges for postoperativ smertebehandling.
      • Det legges inn blærekateter.
      • Pasienten legges i flatt ryggleie med bena i benholdere 
      • Operasjonen utføres i narkose.

      Gjennomføring

      En del prinsipper vises i denne videoen.

      • Abdomen åpnes med langt midtlinjesnitt.
      • Utbredelsen av karsinomatosen kartlegges nøye.
      • Det vurderes om kreften vokser infiltrerende eller bare på peritoneum, eventuelt gjøres frysesnitt  .

      Teknikk ved maksimal cytoreduktiv kirurgi (CRS)

      En starter ofte med en omentectomi. Deretter gjøres ofte endelig kirurgi i bekkenet med peritonektomi her og reseksjon av rektum og genitalia interna ved behov. Affisert peritoneum i flanker reseseres om nødvendig og en vurderer behovet for kolonkirurgi. Deretter vurderes behovet for reseksjon av peritoneum på diafragmakupler. På høyre side kan det bli nødvendig med cholecystectomi og reseksjon av vev på leveroverflate og opp på undersiden av denne. På venstre side må milten en del ganger fjernes og det kan bli nødvendig med ventrikkelreseksjon.

      Teknikk ved hyperterm intraperitonal cytostatikabehandling (HIPEC)

      • En gummiduk festes til sårkantene.
      • Hjerte-/lungemaskinen som kan pumpe cellegiftblandingen rundt koples til.
      • Plastplaten festes på slik at cellegiftkretsen er lukket.
      • Det varmes opp til vi har temperatur i buken > 40°C. Når systemet fungerer greit monteres geleporten på platen og det settes til cytostatika til perfusjonskretsen.
      • Cellegift gis vanligvis over 90 minutter.
      • Deretter etterskylles med saltvann og utstyret rigges ned.
      • Buken lukkes.

      Oppfølging

      Gjennomsnitt liggetid er 11 dager etter operasjon, men kan hos enkelte være betydelig lenger. 

      Komplikasjoner

      • Langvarig inngrep med multiple reseksjoner og anastomoser samt blodtransfusjoner øker faren for infeksjoner og anastomoselekkasjer. Det er holdepunkter for at både den intraperitoneale kjemoterapien og hypertermien kan bidra til dette. Fornyede operasjoner kan derfor i enkelte tilfelle bli nødvendig.
      • HIPEC kan i sjeldne tilfeller forårsake fall av blodlegemer og neutropeni.
      • Komplikasjoner forøvrig avhenger av hvilke organer som er fjernet.

      Pasienter med stor overflateutbredelse eller hissig histologi har en ikke ubetydelig risiko for tilbakefall. Pasientene har også risiko for fjernspredning til lever og lunge

      PeritonektomiPeritonektomiCRS-HIPECCRS-HIPEC
      PeritonektomiPeritonektomi

      Stomi

      Generelt

      Stomi legges oftest ut ved behandling av endetarmskreft. Stomien er enten permanent eller midlertidig. Det legges også for avlastning av distal anastomose, eller ved ileus.

      Permanent stomi gjøres ved fjernelse av rektum, inoperabel tumor eller ileus på grunn av ekstreme adheranser. Den legges fortrinnsvis så nær anus som mulig, for å gi best mulig resorbsjon av næring og væske.

      Midlertidige avlastende stomier gjøres ofte i forbindelse med preoperativ stråling for å avlaste anastomose, eller som midlertidig avlastning ved ileus. Inngrepet gjøres mest skånsomt ved laparoskopi.   

      Stomiens plassering er avhengig av hvilken del av tarmen som legges ut. En stomi kan anlegges med en eller to åpninger. Type stomi er avhengig av stomiens hensikt, og anatomiske forhold i abdomen.

      Endestomi

      Tarmen deles og den orale ende legges ut. Teknikken gir en penere stomi enn en bøylestomi. Endestomi gjøres vanligvis ved permanente stomier og fistler, og er den vanligste type stomi.

      Bøylestomi

      Tarmen deles ikke, men trekkes ut som en bøyle gjennom bukveggen. Det legges så en åpning i toppen av bøylen. Stomien får da to åpninger, en tilførende fra ventrikkelen og en fraførende til endetarmen. Stomien kan lages på to måter:

      • symmetrisk – det legges åpning på toppen av den uttrukne omvendte U. Til- og fraførende tarm faller likt i forhold til åpningen. Symmetrisk bøylestomi gjøres vanligvis ved kolostomi  .
      • asymmetrisk – tilførende del av tarm kommer mer frem og tømmer seg lettere i posen, fraførende del av tarm ligger i hudnivå og åpningen blir liten. Asymetrisk bøylestomi gjøres vanligvis ved ileostomi .

      Sigmoideostomi

      Sigmoideostomi er den vanligste formen for kolostomi. Stomien anlegges dersom det ikke er teknisk mulig eller fornuftig å skjøte kolon med rektum/analkanalen. Den konstrueres da som permanent endestomi. Dette gjøres hos 15–30 % av pasienter med endetarmskreft.

      Permanent sigmoideumstomi anlegges:

      • ved rektumamputasjon
      • for å unngå permanent inkontinens ved dårlig anal sfinkter (Hartmanns operasjon)
      • for å avlaste en eventuell inoperabel fistel analt for stomien      
      Som midlertidig avlastning ved preoperativ bestråling, anlegges en laparoskopisk bøylesigmoidestomi. 

      Sigmoideostomier er lette å stelle, avføringen er vanligvis fast i konsistensen og medfører lite irritasjon av huden.

      Transversostomi 

      Transversostomi legges på den tverrgående del av tykktarmen, og er oftest midlertidig. Det gjøres bare som bøylestomi, og benyttes sjeldnere nå enn tidligere. Den er ofte vanskelig å stelle fordi stomien er voluminøs, og avføringen er tynn og lukter sterkt. Den er også ofte forbundet med komplikasjoner.  

      Det er en viss fare for at tarminnhold skal passere over til anale åpning, og at avlastningen dermed ikke blir komplett. 

      Transversostomi anlegges for å:

      • avlaste stenose i venstre kolon
      • avlaste lav anastomose etter rektum reseksjon
      • kunne skylle venstre kolon gjennom stomien ved begrenset anastomoselekkasje

      Ileostomi

      Ileostomi er en tynntarmsstomi som anlegges 20–30 cm fra cøkum, gjerne i høyre rectusskjede. Den er relativt lett å konstruere, men kan være vanskelig å stelle på grunn av tynt tarminnhold. Stomien må anlegges med lenger nippel for å unngå skade på huden. 

      Ileostomi som anlegges for å:

      • avlaste ved lave anastomoser etter rektumreseksjon
      • avlaste kolon ved ileus
      • avlaste ved preoperativ bestråling av stenoserende endetarmskreft
      • avlaste ved fistler hvor det ikke må være overspill av avføring til den anale tarmen   

      Indikasjoner

       Mål

      • Gi utløp for tarminnhold
      • Avlaste tarm/stenose/fistel

      Utstyr

      • Laparotomibrikke, eventuelt laparoskopiutstyr.
      • En stav til å legge under bøylen.

      Forberedelser

      Pasienten bør forberedes på:

      • anatomiske og fysiologiske endringer som følge av operasjonen
      • hva en stomi innebærer
      • stomiutstyr og hvordan det fungerer
      • at stomien er ødematøs de første ukene etter operasjon, og at den normaliserer seg etterhvert.

      Stomimarkering

      Pasienten informeres om hensikten med stomimarkeringen. Målet er å finne en hensiktsmessig plassering, slik at pasienten selv kan stelle stomien.

      Det er viktig å se pasienten liggende, sittende, stående og i bevegelse. Ved å se magen i forskjellige stillinger, kommer magens form frem slik at individuelle hensyn kan tas ved markering. Pasienten skal ha anledning til å komme med egne synspunkter og ønsker.

      Faktorer av betydning ved plassering:

      • Stomien skal være godt synlig for pasienten.
      • Stomien skal plasseres innenfor rektusmuskelen.
      • Stomiplaten og stomien skal ikke komme i konflikt med hudfolder/-søkk, livlinje, lyske, hoftekam, arr, brokk, navle, og festestropper for protese eller korsett.
      • Stomien skal i minst mulig grad komme i veien for bekledning.
      • Valg av stomitype.

      Markering:

      • Rectus muskelen identifiser på den side hvor stomien skal være.
      • Egnet stomisted justeres ved å bruke en tapebit som flyttes på magen når pasienten ses i liggende, sittende og stående stilling.
      • Pasienten må tilbys å prøve å gå med plate og pose for å kontrollere at stomimarkeringen er optimal.
      • Endelig merking av plassering gjøres med vannfast tusj.  

      Gjennomføring

      • Det legges et midtlinjesnitt.
      • Ved transversostomi: det legges eventuelt ett snitt i høyre rectusskjede, og omentet friprepareres fra festet på kolon hvor stomien trekkes ut.
      • Det kan være vanskelig å få tilstrekkelig lengde på tarmen uten å skade karforsyningen dersom bukveggen er tykk. Ved ileostomi er dette enklere.  
      • Minst mulig hud fjernes.
      • Tarmen trekkes ut som en omvendt U, og deles ikke.
      • Tarmen sutureres eventuelt til peritoneum.
      • Det legges sutur til fremre fascieblad.
      • En stav legges eventuelt under bøylen i hudnivå, for å hindre at tarmen trekker seg inn.
      • Tarmlumen åpnes i toppen, og tarmveggen everteres og sutureres til huden.
      • Ved snitt i høyre rektusskjede legges stomien ut gjennom separat snitt for å lette stomistellet.
      • Kolostomi og transversostomi skal fortrinnsvis trekkes 1–2 cm ut over hudnivå, ileostomi 2–3 cm.

      Sigmoideum endestomi gjennomføres noe annerledes enn de andre stomitypene, og kan være som del i Hartmanns operasjon:

      • Det lages et midtlinjesnitt til høyre for umbilicus.

      • Tarmen deles med staple-dele instrument.
      • Tarmen mobiliseres ved spalting av peritoneum og tilstrekkelig deling av karene uten å skade kararkaden, slik at tarmen kan trekkes gjennom huden uten stramming.
      • I bukveggen spaltes peritoneum og eventuelt bakre fascieblad.
      • Muskulaturen spaltes på langs og deles minst mulig på tvers.
      • Fremre fascieblad spaltes i kryss.
      • Hudsirkel med underliggende fett fjernes inn til fascien.
      • Den uttrukne tarmåpning everteres med sutur i tarmrøret, tarmåpning og hud.

      Oppfølging

      De aller første stomistellene etter operasjon utføres av stomisykepleier/sykepleier, mens pasienten ligger på ryggen. Stomien observeres med tanke på eventuell infeksjon, nekrotisering av mucosa eller tarmvegg, løsning av suturer, og om luft og tarminnhold kommer ut. Tegn på tarmaktivitet er når posen blåser seg opp. Det er hensiktsmessig å bruke en klar tømbar pose den første tiden, da tarminnholdet til å begynne med er tyntflytende. Brukes pose med filter, bør filteret dekkes til.

      Det første stomistellet etter operasjonen, gjøres vanligvis 3. postoperative dag. Dersom stomibandasjen lekker må den skiftes tidligere. Så snart pasienten er i stand til det, tilbys en gradvis opplæring i stell av stomien. Opplæringen bør skje daglig, inntil pasienten selv mestrer stellet.

      Transversostomier og ileostomier kan lukkes etter cirka 6 uker. Ved lukking av ileostomi er det noe forhøyet sjanse for postoperativ ileus, og muligens også for tarmlekkasje enn ved kolostomi. 

      Ved Hartmanns operasjon er målet i endel tilfeller å reanastomosere tarmene, og å unngå permanent stomi.

      Komplikasjoner ved stomi

      Tidlige

      • Infeksjon i subkutis forekommer relativt hyppig, og hyppigere ved adipositas.
      • Nekrotisering av mucosa eller hel tarmvegg forekommer hyppigere hos pasienter med tykt subcutant fettlag.
      • Løsning av eversjonssuturer langs kanten forekommer relativt hyppig.
      • Retraksjon av stomi til hudnivå eller under forekommer relativt sjelden, men hyppigere ved bøyle kolostomi. Retraksjon kan forårsake overspill til den utkoblete tarm. Dette er særlig uheldig ved fistelavlastning.
      • Kolo-kutan/ileo-kutan fistel forekommer sjelden.

      Sene

      • Peristomalt hernie er en vanlig komplikasjon, hvor stomien buler ut som en kule på huden. Dette kan vanskeliggjøre festing av stomiposen, og stomien må eventuelt flyttes.
      • Stenose i stomiåpningen forekommer relativt sjelden. Stenose forekommer dersom tarmenden ikke er nok invertert, eller dersom tuppen på stomien nekrotiserer ned til eller under hudnivå.
      • Retraksjon av stomi ned til eller under hudnivå forekommer relativt sjelden.
      • Prolaps av stomi er en relativt sjelden komplikasjon, hvor tarmen vrenger seg 10 cm eller mer ut gjennom stomiåpningen. Dette kan gi økt trykk mot karene gjennom bukveggen, og eventuelt gi tarmnekrose. Tilstanden kan reponeres konservativt.  
      Anlegge stomiAnlegge stomiAnlegge stomiAnlegge stomi
      Anlegge stomiAnlegge stomiAnlegge stomi

      Medikamentell behandling av spredning av kreft i bukhinnen

      Systemisk cytostatika har liten effekt på slimmassene i abdomen. Pasienter som ikke kan få maksimal cytoreduktiv kirurgi med  hyperterm intraperitoneal cytostatikabehandling (CRS-HIPEC), eller som får inoperable residiv kan likevel være aktuelle for systemisk cytostatika.

      Intraoperativ cytostatika

      Dersom en oppnår maksimal cytoreduksjon (CC 0-1) kan det være riktig å gi HIPEC som direkte fortsettelse av operasjonen. Dette forlenger operasjonen med 3 timer. Ved å administrere cytostatika intraperitonealt kan konsentrasjonen i skyllevæsken økes i forhold til om det ble gitt intravenøst. For å forsterke effekten av cytostatika varmes denne opp  slik at væsken i peritoneum holder 41,5–42,0°c.

      Pseudomyxoma peritonei fra blindtarm og karsinomatose fra kreft i tykktarm og endetarm utenom blindtarm

      • Ved Oslo universitetssykehus (Radiumhospitalet) brukes vanligvis mitomycin C som doseres etter kroppsoverflate, 35 mg/m², maks 70 mg.
      • 50 % av dosen settes i perfusjonskretsen når rett temperatur intraabdominal er nådd, deretter 25 % etter 30 minutter og resterende 25 % etter 60 minutter.
      • Perfusjonen stoppes etter 90 minutter, det etterskylles, buken lukkes og pasienten vekkes.

      Karsinomatose fra abdominalt mesotheliom

      • Ved Oslo universitetssykehus (Radiumhospitalet) brukes for tiden cisplatin som doseres etter kroppsoverflate, 50 mg/m², maks 100 mg og doxorubicin 15 mg/m², maks 30 mg.
      • 50% av dosene settes i perfusjonskretsen når  rett temperatur intraabdominalt er nådd, deretter 25 % etter 30 minutter og resterende 25 % etter 60 minutter.
      • Perfusjonen stoppes etter 90 minutter, det etterskylles, buken lukkes og pasienten vekkes.

      PROSEDYRER

      Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

      Generelt

      Mange cytostatika har vist mutagene, teratogene og/eller karsinogene effekter hos mennesker og/eller forsøksdyr, og det er viktig for helsepersonell å følge prosedyrene for cytostatika slik at man unngår cytostatika i omgivelsene og helserisiko for arbeidstagere. Dette gjelder håndtering ved utblanding av cytostatikakurer, og administrering av cytostatika.

      Gravide og arbeidstakere med legeattest om at de midlertidig eller permanent ikke skal arbeide med cytostatika skal ikke håndtere eller bli utsatt for disse stoffene.

      På den enkelte arbeidsplass bør det foreligge skriftlige retningslinjer for håndtering av cytostatika, for førstehjelpstiltak ved søl og vask og vedlikehold av avtrekk og liknende.

      Søl og uhell med cytostatika skal unngås i størst mulig grad. Får man allikevel søl, må dette fjernes umiddelbart.

      Gjeldende forskrifter og veiledning (www.lovdata.no)

      • Vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (Kjemikalieforskriften), fastsatt av Direktoratet for arbeidstilsynet av 5. mai 2001, sist endret 26. april 2005.
      • Veiledning til kjemikalieforskriften vedlegg VII Cytostatika, fra september 2003 (www.arbeidstilsynet.no).

      Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, skal cytostatika kun blandes og administreres av sykepleiere som har gjennomført kompetansegivende cytostatikakurs ved Radiumhospitalet, eventuelt er uteksaminert ved videreutdanningen i kreftsykepleie ved Høyskolen i Oslo.

      Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

      Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er tilberedning av cytostatika sentralisert til sykehusapoteket. Unntaksvis kan det være nødvendig at man må foreta en tilberedning ved sykehusavdeling.

      Kjemikalieforskriften krever at tilberedning av cytostatika skal foregå i eget rom som har arbeidsbenk med avtrekkskap. Ventilasjonen skal være atskilt fra den øvrige ventilasjon, og avtrekksluften skal føres direkte ut i det fri og om nødvendig renses. Avtrekksskapet skal ha gjennomsiktig avskjerming. Rommet skal være godt belyst for visuell kontroll av væsken.

      Ved Radiumhospitalet er det krav til bruk av sikkerhetsbenk (tidligere kalt LAF-benk) til opptrekk av cytostatika dersom det er nødvendig å blande ut cytostatika ved sykehusavdeling.

      Mål

      • Unngå forurensning
      • Bevare preparatets sterilitet

      Utstyr

      • Godkjent sikkerhetsbenk til cytostatikatilberedning
      • Dobbelt lag hansker, foreksempel nitrilhansker innerst og sterile latex hansker ytterst
      • Beskyttelsesfrakk med lange ermer eller plastforkle og armbeskyttere. Hanskene dras godt opp utenpå ermer eller armbeskyttere. 
      • Utblandingsvæske
      • Sprøyter og kanyler
      • Injeksjonstørk
      • Sterile kompresser
      • Engangskluter
      • 70 % desinfeksjonssprit
      • Benkunderlag med absorberende overflate og plast underside (Benchcoat)
      • Plastpose til å knytte igjen eller med lynlås til avfall.

      Forberedelser

      • Sikkerhetsbenken skal være i drift minimum 30 minutter før bruk.
      • Sørg for at beskyttelsesglasset på sikkerhetsbenken er trukket ned til riktig arbeidsåpning slik som anbefalt av benkens produsent.
      • Kontroller at benkens lufthastighet er normal og at det ikke har vært utløst alarmer.
      • Til planlagte cytostatikakurer som må produsereres i løpet av helgedager på post sender Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet nødvendig cytostatika, arbeidsseddel og etiketter til postene. Arbeidsseddel fra Cytodose er ikke tilgjengelig for posten.
      • Dersom arbeidssedler ikke er tilgjengelig finnes informasjon i sykepleiernes arbeidsbeskrivelse fra Cytodose. Der står det hvilken utblandingsvæske som skal benyttes og mengde av denne, samt eventuelle andre tilsetninger. Disse opplysningene ligger også i Nasjonalt register for medikamentell behandling i Oncolex. Pakningsvedlegg gir opplysning om oppbevaringsbetingelser og holdbarhet etter utblanding.
      • Les gjennom utblandingsanvisningen, og foreta nødvendige utregninger. Datér og signér på arbeidsseddel.
      • Finn fram nødvendig utstyr.
      • Velg utblandingssystem/-væsker.
        • Overføringskanyle foretrekkes framfor sprøyte der dette er mulig, for å beholde et mest mulig lukket system.
        • Om sprøyte brukes: Bruk helst sprøyte med luerlock-kobling, da de har bedre feste mellom sprøyte og kanyle. 
        • Sprøyte brukes alltid til konsentrat av cytostatika som er ferdig oppløst fra produsent, fordi beholderen vanligvis inneholder overskudd av legemiddel.
        • Finn fram legemiddel og infusjonsvæske som beskrevet og kontroller holdbarheten.
        • Sjekk at legemiddelet i oppløst form ikke inneholder partikler eller synlige utfellinger.
        • Sjekk at emballasjen ikke har sprekker eller lekkasjer.
        • Få en annen sykepleier til å dobbeltkontrollere: riktig pasient, legemiddel og dose, væsketype og mengde, samt alle utregninger. All kontroll skal skje mot originalordinasjonen. Den som kontrollerer signerer og daterer.
        • Vask hendene.
        • Ta på de innerste hanskene.
        • Desinfisér arbeidsflaten i sikkerhetsbenken med 70 % desinfeksjonssprit.
        • Dekk arbeidsflaten med benkunderlag. Denne må ikke dekke perforeringen i platen, for at benken skal fungere riktig.
        • Legg cytostatikahanskene (for eksempel sterile latexhansker), nødvendig utstyr, legemiddel og væske fram i sikkerhetsbenken for en kur av gangen. Utstyret legges inn mot sidekanten innenfor perforeringen.
        • Ta på beskyttelsesutstyr (frakk/forkle og armbeskyttere).

        Gjennomføring

        Aseptisk prosedyre

        • Ta cytostatikahanskene, for eksempel sterile latex hansker, utenpå de andre hanskene mens hendene er inne i benken.
        • Desinfiser gummimembranen på infusjonsposene og hetteglassene, samt halsen på ampullene med injeksjontørk. Tilsetningsstussen på infusjonsposen desinfiseres kun hvis stussen har berørt noe, ellers er den steril.
        • Lag en kur om gangen.
        • Ettersom sterilfiltrert luft strømmer inn i benken ovenfra skal alt utstyr i benken plasseres på en slik måte at det til enhver tid har fri luftstrøm ovenfra. Alle bevegelser i benken skal være rolige og gjennomføres på en slik måte at luftstrømmen over preparatene ikke forstyrres. Det er viktig å unngå virvelbevegelser (turbulens) i den laminære luftstrømmen, da det medfører aktiv transport av eventuelle forurensninger fra hendene. Det innebærer at hender ikke skal krysses eller beveges over preparater eller utstyr i benken.
        • Arbeid minst 15 cm innenfor perforeringen i benkeplaten.
        • For poster som bruker Connection set: Før cytostatika tilsettes posen må Connection set kobles på infusjonsposen og fylles med infusjonsvæske fra posen.

        For å unngå søl og aerosoldannelse

        • Hold en tørr, steril kompress omkring ampullens hals når den knekkes.
        • Når kanylen trekkes ut av hetteglasset bør man holde en steril kompress rundt hettehalsen for å fange opp søl.
        • Hold hetteglasset/ampullen slik at åpningen ikke har retning mot ansiktet.
        • For tørrsubstanser tilsettes oppløsningsmidler langsomt langs glassveggen for å unngå oppvirvling av cytostatikapartikler.
        • Ved over-/undertrykk i hetteglass: Sett på en filterkanyle først for å utligne trykket.
        • Ved bruk av adapter: Sett denne først i infusjonsposen og koble den deretter til hetteglasset med cytostatikum.
        • Når luften fjernes fra sprøyten, settes kanylehetten på kanylen igjen mens sprøyten holdes vertikalt med kanylen rett oppad. En steril kompress holdes rundt åpningen mellom kanyle og hette for å fange opp søl.
        • Tørk opp søl med en gang.

        Den ferdige løsningen

        • Etter hver tilsetning må infusjonsbeholderens innhold blandes godt ved at beholderen snus opp ned og vendes 5–6 ganger.
        • Den ferdige løsningen granskes med henblikk på at alt legemiddel har løst seg opp, og at det ikke finnes fremmedpartikler i løsningen.
        • Sjekk posen for lekkasjer ved å trykke hardt i den før den tas ut av benken.
        • Oppstår synlige forandringer under tilsetningsarbeidet, skal infusjonsvæsken ikke brukes og lege kontaktes. Ta vare på infusjonsvæske og emballasje av tilsatt legemiddel og kontakt apoteket for videre utredning av årsak.
        • Opptrukket sprøyte eller infusjonsvæsker som har fått tilsetninger skal merkes tilfredsstillende. Etiketten skal inneholde:
          • Pasientens navn og fødselsdato
          • Legemiddelets navn og mengde
          • Væskevolum
          • Fremstillingsdato og holdbarhet
          • Navn på de som har fremstilt og kontrollert preparatet Hansker byttes hver ½ time eller ved søl.

        Avfallshåndering og vask

        • Alt brukt utstyr pakkes inn i benkunderlaget og legges i plastpose som kan lukkes ved å knyttes eller med lynlås.
        • Hansker, armbeskyttere og plastforkle legges i samme plastpose som knyttes igjen eller lukkes med lynlås.
        • Søppelposen kastes som cytostatikaavfall.
        • Sikkerhetsbenken slås av tidligst 30 minutter etter bruk.
        • Benken vaskes daglig etter at den har vært i bruk. I tillegg skal det gjøres en mer omfattende vask månedlig. Ved synlig søl byttes benkunderlaget, og benken vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit. Såpevann er det som best løser opp og fjerner cytostatikasøl.
        • Dersom sikkerhetsbenken skal brukes til annen produksjon, foreksempel til antibiotika, må den vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit etter at benken er anvendt til cytostatikaproduksjon. 

        Eventuelt flere tilsetninger

        • Tilsetning av flere legemidler til cytostatikaløsninger bør unngås. Om det likevel er ordinert må det foreligge klar dokumentasjon om blandbarhet. Blandbarhet er dokumentert hvis det er beskrevet i Cytodose.
        • Eventuelle tilsetninger skal gjøres i sikkerhetsbenk. 

           

        Oppfølging

        Førstehjelp ved kontakt med cytostatika

        • Hud: Skylles godt med vann i cirka 15 minutter. Vask deretter hudområdet med vanlig såpe.
        • Øyne: Skylles med rikelig mengde vann, eventuelt bruk spyleflaske med Natriumklorid 9 mg/ml (minst 20–30 minutter kontinuerlig skylling). Ved sprut i øyet av vevstoksiske væsker kontakt lege.

        Soleksponering ved medikamentell behandling

        Generelt

        Riktig informasjon om mulighet for soling kan ha betydning for pasientenes helse og livskvalitet.

        Forholdsregler i forbindelse med soling bør følges under medikamentell kreftbehandling og i 2-3 uker etter avsluttet behandling. 

        Med medikamentell kreftbehandling inkluderes cytostatika, antistoffer og andre medikamenter som brukes i behandling av kreft. 

        Indikasjon

        Soleksponering i forbindelse med medikamentell kreftbehandling

        Mål

        Hindre solskade av huden under og etter medikamentell kreftbehandling.

        Definisjoner

        Fotosensitivitet

        Økt følsomhet for ultrafiolett lys har blitt assosiert med enkelte medikamenter brukt i kreftbehandling. Fotosensitivitetsreaksjoner kan uttrykkes på ulike måter. De kan være fototoksiske, som er det langt vanligste, eller fotoallergiske (8,14). Medikamentindusert fotosensitivitet er hovedsakelig forårsaket av bølgelengder i UVA-området, men UVB-stråler kan også være involvert (8).

        Fototoksisitet

        En fototoksisk reaksjon minner om en forsterket solbrenthet, med rødhet, ødem, smerte og økt følsomhet i soleksponerte områder i huden. Dette er forårsaket av en fotokjemisk reaksjon mellom et fotosensitivt medikament og sollysets bestråling mot huden, noe som fører til hudcelledød. I alvorlige tilfeller kan blemmedannelse oppstå (14). Symptomene kan vise seg umiddelbart eller som en forsinket inflammatorisk reaksjon (3). Høyere medikamentdoser vil gi en økt risiko for hudreaksjon (14). Heling av hudområdet vil ofte føre til en hyperpigmentering som kan vare fra uker til måneder før de eventuelt forsvinner (8). Selv om forekomsten av medikamentindusert fotosensitivitet er ukjent, er trolig fototoksiske reaksjoner mer vanlig enn det som er diagnostisert eller rapportert.

        Fotoallergi

        En immunologisk reaksjon som vanligvis oppstår 24-72 timer etter soleksponering. Reaksjonen utarter seg som et kløende, eksemaktig utbrudd. Ved akutte tilfeller kan man se utslett som væsker. Utbredelsen av eksemet er vanligvis begrenset til soleksponert hud, men kan i alvorligere tilfeller bre seg til større områder av kroppen. I motsetning til ved en fototoksisk reaksjon, er fotoallergi mindre avhengig av dosen på det utløsende medikamentet (8).

        Fotoinstabilitet

        Enkelte medikamenter kan brytes ned dersom de utsettes for lys. Dette kan både skje før administrering og når medikamentet sirkulerer i kroppen. Denne nedbrytningen kan føre til rødhet/utslett og ødem i huden. Dette gjelder spesielt dakarbazin (9). Det er ukjent hvorvidt effekten av medikamentet påvirkes, og derfor anbefalt at en unngår direkte sollys så lenge medikamentet er virksomt i kroppen.

        PPE (Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema)

        PPE er også kalt hånd-/fotsyndrom.Tilstanden starter med endret følelse i huden som utvikles til brennende smerte, hevelse og rødhet i håndflater og fotsåler. Symptomene kan også oppstå på andre deler av kroppen som er utsatt for trykk, for eksempel under stramme klær. I alvorlige tilfeller kan det utvikles store blemmer og sårdannelse. Smertene kan være så alvorlige at de daglige aktivitetene begrenses.

        PPE ses oftest ved doksorubicin liposomal (Caelyx®) og høye doser cytarabin, men kan i prinsippet oppstå ved alle antracykliner, taksaner og fluorouracil (5-FU®) (9,14).

        Acneliknende utslett

        Kviseliknende utbrudd i hudområder med mye talgkjertler slik som ansikt, hodebunn, bryst og nakke. I motsetning til ved vanlige kviser, inneholder de væskefylte blemmene ikke bakterier (9,10,15).

        Hyperpigmentering

        Hyperpigmentering er en vanlig bivirkning hos pasienter som mottar kjemoterapi, spesielt alkylerende medikamenter og antibiotika med cytostatisk effekt. Området som har økt pigmentering kan være lokalisert eller mer diffust utbredt. Det kan oppstå i hud, slimhinner, hår og negler. Pigmentforandringene kan normaliseres ved seponering av medikamentet, men kan også vedvare.

        Fluorouracil er et av de vanligste medikamentene som kan gi hyperpigmentering. Andre er; metotreksat, busulfan, doksorubicin liposomal, Hydroksyurea®, prokarbazin, bleomycin, cyklofosfamid, doksorubicin, ifosfamid, tegafur, mitoksantron, daunorubicin, fluorouracil, cisplatin, karmustin, tiotepa, docetaksel, vinorelbin, vinkristin, imatinib og kombinasjonsregimer (14).

        Det er beskrevet økt pigmentering i soleksponerte områder ved bruk av metotreksat, fluorouracil og kapecitabin (16,17,18). Ut over det gir litteraturen lite holdepunkter for at hyperpigmentering forverres ved soleksponering.  

        Radiation Recall Dermatitis (RRD)/ Phototoxic recall reaction

        Oppblussing av en inflammatorisk hudreaksjon i et område med tidligere stråleskadet hud som følge av solbrenthet eller ekstern strålebehandling. RRD kan oppstå fra måneder til år etter den første stråleskaden.

        Medikamenter som kan gi RRD er; bleomycin, kapecitabin, cyklofosfamid, daktinomycin, cytarabin, daunorubicin, docetaksel, doksorubicin liposomal, doksorubicin, etoposid, fluorouracil, gemcitabin, Hydroksyurea®, idarubicin, lomustin, melfalan, metotreksat, paklitaksel, tamoxifen og vinblastin (14). EGFR-hemmere (cetuximab, gefitinib og erlotinib) kan også gi andre hudreaksjoner som kan forverres ved soleksponering (9,10,19).

        Forberedelser

        Informasjon til pasient gis muntlig og skriftlig av pasientansvarlig lege og sykepleier ved oppstart av medikamentell kreftbehandling, og gjentas ved behov.

        Gjennomføring

        Generelle forholdsregler

        Forebyggelse og beskyttelse:
        • Begrens soling de første dagene etter kur.
        • Observer huden daglig for å oppdage eventuelle hudreaksjoner tidlig.
        • Unngå å bli solbrent.
        • Vis ekstra forsiktighet mellom kl.12.00 og 15.00 (2).
        • Bruk beskyttende klær og hodeplagg (2,3,4,5,6).
        • Bredbremmede hatter beskytter bedre enn caps (2,4).
        • Vær oppmerksom på at vindusglass ikke beskytter mot UVA-stråler (7).
        • Bruk solkrem; som beskytter mot UVA- og UVB-stråler, minimum SPF 15 (3,4,6,8) påføres flere ganger daglig.
        • Bruk milde hudpleieprodukter uten parfyme.

        Ved en hudreaksjon, bør soleksponering (inkludert solarium) unngås til huden er helet. Uønskede hudreaksjoner kan lindres med fuktige og kjølende omslag. Milde kortisonsalver kan også ha god effekt. Ved svært alvorlige tilfeller, kan systemisk kortison være nødvendig (3,6,7,9).

        Når det oppstår en fotosensitivtetsreaksjon er det viktig å vurdere hvilke andre medisiner pasienten får som også kan utløse slike reaksjoner. Eksempelvis stereoider, enkelte typer antibiotika, diuretika og NSAIDs.

        Mediakamenter som hyppigst gir hudreaksjoner

        Medikament Vanlige reaksjoner Tiltak
        Dakarbazin (DTIC)


        Fototoksisk/fotoinstabil
        Se generelle forholdsregler
        Rødhet i huden, prikking i hodebunden og generell uvelhet
        Unngå sollys helt den dagen behandlingen pågår (9)
        Metotreksat
        Fototoksisk

        Se generelle forholdsregler
        Akneliknende utslett
        Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
        Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE)

        Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

        Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

        enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

        Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

        (2, 9)

        Fluorouracil (5-FU®)

         

        Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
        Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

        Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

        enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

        Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

        (2,9)
        Radiation recall
         Behandling som ved fototoksisk

        Kapecitabin (Xeloda®)

         

        Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
        Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

        Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

        enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

        Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

        (2, 9)

        Vinblastin

         

        Fototoksisk Se generelle forholdsregler 
        Radiation recall Behandling som ved fototoksisk 
        Doxorubicin liposomal (Caelyx®)
        Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

        Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

        enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

        Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

        (2, 9) 

        Tegafur

         

        Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
        Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

        Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

        enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

        Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

        (2,9)

        EGFR-hemmere

        (Cetuximab, panitumab, erlotinib, gefitinib, lapatinib, vandetanib) 

        Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
        Akneliknende utslett
        Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
         
        Ut over de medikamentene som er nevnt i tabellen gir litteraturen noe belegg for at også
        følgende stoffer kan gi fototoksiske hudreaksjoner:
        • paklitaksel (Taxol®)
        • docetaksel (Taxotere®)
        • hydroksykarbamid (Hydroksyurea®)
        • imatinib (Glivec®) og Dapson®, og at paklitaksel kan gi radiation recall.

        Referanser


        1. LOV-1999-07-02-63 Pasientrettighetsloven - pasrl. Lov om pasientrettigheter.
        2. Polovich M, White JM, Kelleher LO. Chemotherapy and biotherapy guidelines: recommendations for practice. Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society; 2005.
        3. González E, González S. Drug photosensitivity, idiopathic photodermatoses,and sunscreens. J Am Acad Dermatol 1996;35:871-85;quiz 886-7.
        4. Liffrig, JR. Phototrauma prevention. Wilderness Environ Med 2001;12:195-200.
        5. Tan E. Skin toxicity of chemotherapy drugs [created 2007, last updated  2010 Mar 5]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://dermnetnz.org/reactions/chemotherapy-toxicity.html
        6. Gould JW, Mercurio MG, Elmets CA. Cutaneous photosensitivity diseases induced by exogenous agents. J Am Acad Dermatol 1995;33:551-73.
        7. Payne, AS & Bernandin, RM. Sunburn [topic last updated 2010 Oct 06]. I: BMJ Best Practice. Hentet 23. november 2010 fra http://bestpractice.bmj.com
        8. Zhang AY, Elmets CA. Drug-induced photosensitivity [updated 2010 Jan 15]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://emedicine.medscape.com/article/1049648-overview
        9. Ulrich J, Hartmann JT, Dörr W, Ugurel S. Skin toxicity of anti-cancer therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:959-77.
        10. Agero AL, Dusza SW, Benvenuto-Andrade C, Busam KJ, Myskowski P, Halpern AC.Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitors. J Am Acad Dermatol 2006;55:657-70
        11. Alley E, Green R, Schuchter L. Cutaneous toxicities of cancer therapy. Curr Opin Oncol 2002;14:212-6.
        12. Mangili G, Petrone M, Gentile C, De Marzi P, Viganò R, Rabaiotti E. Prevention strategies in palmar-plantar erythrodysesthesia onset: the role of regional cooling. Gynecol Oncol 2008;108:332-5.
        13. Tanyi JL, Smith JA, Ramos L, Parker CL, Munsell MF, Wolf JK. Predisposingrisk factors for palmar-plantar erythrodysesthesia when using liposomal doxorubicin to treat recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2009;114:219-24.
        14. Payne AS, Savarese DMF. Cutaneous complications of conventional chemotherapy agents. I: UpToDate [version 18.2 2010]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://www.uptodate.com
        15. Heidary N, Naik H, Burgin S. Chemotherapeutic agents and the skin: an update. J Am Acad Dermatol 2008;58:545-70.
        16. RELIS Sør. Hyperpigmentering av cytostatika og forverring av sollys. I: RELIS database 2010, Spm.nr 4736. Hentet 1. desember fra: http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern.aspx?Relis=2&S=4736
        17. Hendrix JD Jr, Greer KE. Cutaneous hyperpigmentation caused by systemic drugs. Int J Dermatol 1992;31:458-66.
        18. Schmid-Wendtner MH, Wendtner CM, Volkenandt M, Heinemann V. Clinical picture: leopard-like vitiligo with capecitabine. Lancet 2001;358(9293):1575.
        19. Segaert S, Tabernero J, Chosidow O, Dirschka T, Elsner J, Mancini L, et al. The management of skin reactions in cancer patients receiving epidermal growth factor receptor targeted therapies. J Dtsch Dermatol Ges 2005;3:599-606.

        Stråleterapi ved spredning av kreft i bukhinnen

        Stråleterapi gis ikke ved kreft i bukhulen.

        Komplikasjonsbehandling ved spredning av kreft i bukhinnen

        Kirurgi, medikamentell behandling og stråleterapi gir bivirkninger i varierende grad.

        Det kan være nødvendig å gi støttebehandling for at pasienten skal klare å gjennomføre og få full effekt av planlagt behandling.

        Støttebehandlingen kan også gis for å redusere bivirkninger og høyne pasientens livskvalitet under og etter behandlingen.

        PROSEDYRER

        Ernæringssituasjon i forbindelse med kreftbehandling

        Generelt

        Overvåking av ernæringsstatus er en viktig del av kreftbehandlingen. Hensikten er å identifisere underernæring så tidlig som mulig for raskest mulig å iverksette tiltak.

        Tiltak omfatter tilbud om kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand. Pasienten bør tilbys næringstett mat, mellommåltider, næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring.

        Kreftbehandlingen bryter ned både kreftceller og friske celler. For å bygge opp nye celler trenger kroppen adekvat næringstilførsel.

        Hos kreftpasienter er ikke alltid sultfølelsen tilstede i den grad behovet skulle tilsi. I slike tilfeller er det viktig å sette i gang tiltak som kan bedre pasienten ernæringssituasjon. Det enkleste målet på ernæringsstatus er endring i kroppsvekt over tid.

        Indikasjon

        • Kreftbehandling (kjemoterapi, stråleterapi, kirurgi)

        Mål

        • Opprettholde ernæringsstatus, slik at pasienten har best forutsetninger for å kunne gjennomføre behandlingen.

        Definisjoner

        Subjective Global Assessment (SGA)

        Subjective Global Assessment (SGA) er et skjema som brukes for å klassifisere pasientens ernæringsstatus.

        Andre skjema som er mye brukt er Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini nutritional assessment (MNA) og Nutrition Risk Score (NRS). Disse skjemaene er i prinsippet bygget opp på samme måte som SGA, men de er ikke validert hos pasienter med kreftsykdom.

        Vekttap er et av de viktigste tegnene på endret ernæringsstatus. Et vekttap på mer enn 15 % siste 6 måneder eller mer enn 5 % vekttap siste måned er et signifikant og alvorlig vekttap. Dersom vekttap opptrer i kombinasjon med lav BMI (body mass index) (< 20 kg/m2 for voksne) og/eller et matinntak på mindre enn 60 % av beregnet behov siste 10 dager, vil pasienten være underernært eller være i ernæringsmessig risiko.

        Beregning av ernæring og væskebehov

        • Oppegående pasienter: 30-35 kcal/kg/dag
        • Sengeliggende pasienter: 25-30 kcal/kg/dag
        • Eldre over 70 år: Anbefalt mengde reduseres med 10 %
        • Væskebehov: 30-35 ml/kg/dag

        Energitett kost / berikning av mat og drikke

        Næringsdrikker kan brukes som et måltid i seg selv eller som mellommåltider. Næringsdrikker kan være et mer verdifullt mellommåltid enn "vanlig" mat, fordi det ofte er lettere å drikke enn å spise. Det er vist at om man innfører næringsdrikker som mellommåltid går det ikke utover energiinntaket til hovedmåltidene.

        Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, protein og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Noen av disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet er 85–200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold. Andre næringsdrikker er tilskuddsdrikker tilpasset individuelle behov som allergier, intoleranser og spesielle sykdomstilstander.

        Produktene er også alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.

        Mange pasienter foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og er friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere.

        Sondeernæring

        Sondeernæring er å foretrekke framfor total parenteral ernæring (TPN) dersom mage-tarmkanalen fungerer. Næringstilførsel til tarmen er mer fysiologisk. Den beskytter mot bakterieovervekst, opprettholder tarmslimhinnens struktur og funksjon og fremmer motilitet. Sondeernæring gir mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

        Sondeernæring brukes ved:

        • utilstrekkelig matinntak (under 60 % av energibehov) siste 5-7 døgn til tross for orale tiltak
        • vekttap >2 % siste uke, >5 % siste måned eller >10 % siste 6 måneder
        • fare for vekttap på grunn av forestående behandling
        • lave albuminverdier (under 35 g/l, nedre grense for normalområdet)
        • forsnevringer, passasjehinder i svelg/spiserør

        Sondeernæring må ikke brukes ved:

        • paralyse eller ileus
        • kort-tarm syndrom
        • alvorlig diaré
        • alvorlig akutt pancreatitt
        • obstruksjon i tarm
        • vanskelig væskeproblematikk

        Sondeløsninger

        Sondeløsningen må være fullverdige fordi den skal kunne benyttes som eneste ernæring. De mest brukte er standard (1 kcal/ml), fiberholdig (1 kcal/ml) eller energirik (1,5 kcal/ml). Det finnes sondeløsninger som er tilpasset pasienter med fordøyelses- og absorpsjonsproblemer, pasienter med diabetes eller melkeallergi og intensivpasienter.

        Sondeløsninger som er beregnet for kreftpasienter er energitette (1,5 kcal/ml. De inneholder også ekstra omega-3 fettsyrer, er rike på MCT fett og er beriket med ekstra vitaminer og mineraler. Anbefalt dosering er 500 ml/dag. 

        Parenteral ernæring

        Parenteral ernæring skal kun brukes alene dersom mat per os eller sondeernæring ikke kan brukes. Parenteral ernæring kan brukes sammen med sondeernæring eller vanlig mat, der man ikke kan dekke pasientens næringsbehov med dette alene.

        Forsiktighetsregler må utvises ved nyresvikt, hjertesvikt, lungesvikt, store væske- og elektrolytt–tap, diabetes mellitus og leversvikt.

        Forberedelser

        På bakgrunn av informasjon om vektutvikling, matinntak, symptomer og fysisk funksjon blir pasienten klassifisert som velernært, noe underernært eller alvorlig underernært. Denne kategoriseringen har vist seg å korrelere godt med mer objektive mål for ernæringsstatus samt morbiditet, dødelighet og livskvalitet.

        Tiltak omfatter individuell tilrettelegging av kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand.

        Sondeernæring

        Sondespissen legges ofte i ventrikkel. Ved dårlig ventrikkelfunksjon, total gastrektomi eller pancreas operasjon bør sonden legges i duodenum eller jejunum. Plassering av sonden er avgjørende for valg av sondeløsning og administrasjonsform.

        Det vanligste er å legge inn sonden nasogastrisk, men man kan også gå via bukveggen (PEG).

        Parenteral ernæring

        Man foretrekker å bruke intravenøs eller parenteral ernæring som supplement til oral/sondeernæring fremfor TPN (total parenteral ernæring).

        • Sentral vene må brukes ved TPN med høy osmolalitet.
        • Perifer vene kan brukes ved kortvarig parenteral ernæring. I så fall brukes en stor vene på underarmen, og en liten kanyle. Ernæringen er da i tynnere løsninger.

        Gjennomføring

        Alle pasienter veies regelmessing (1–2 ganger per uke). Dette er en forutsetning for å kunne registrere endringer i ernæringstilstanden.

        Variert og sunn mat bidrar til å bygge opp nye celler og styrke immunforsvaret.

        • Frukt, bær og grønnsaker er rike på vitaminer, mineraler, antioksidanter og fiber som bidrar til å styrke immunforsvaret og å holde fordøyelsen i gang.
        • Fisk, skalldyr, fugl, kjøtt, egg, ost, melk, bønner og nøtter er rike på proteiner som er viktige byggestener til nye kroppsceller.
        • Brød, ris, pasta, grøt og frokostblandinger supplerer kosten med proteiner, karbohydrater, fiber, vitaminer og mineraler.
        • Olje, margarin, smør, majonesprodukter, nøtter, fløte, rømme, desserter og lignende er fete og energirike produkter som er viktige for å holde energiinntaket på et tilfredsstillende nivå.
        • Kreftpasienter har også behov for rikelig med drikke, spesielt under behandling, slik at avfallsstoffer blir skilt ut.

        Pasienter må ofte ha et tilpasset kosthold. Ved dårlig matlyst er det generelt sett viktigere at man spiser (nok mat) enn hva man spiser (riktig mat). Det er gunstig med små porsjoner av energitett mat. Disse pasientene vil ofte ha behov for 6-8 små måltider per dag for dekke energibehovet.

        Berikning av mat og drikke gjøres for å øke energiinnholdet i matvaren uten å øke volum. Man bruker da fortrinnsvis helfete produkter som helmelk, fløte, oljer, smør, rømme, majones, sukker, honning, egg og ost o.s.v. Man kan også bruke berikningspulvere fra apotek. Noen pulver er fullverdige, det vil si at de inneholder alt kroppen trenger av energi og næringsstoffer, mens andre inneholder kun ren energi (karbohydrater, fett og/eller protein). 

        Sondeernæring

        Sondeernæring gis kontinuerlig med lav dråpetakt eller ved intervall/bolustilførsel (individuelt tilpassede måltider med høy dråpetakt).

        Når pasienten får dekket sitt energi- og væskebehov, kan det vurderes om pasienten kan få bolus- eller kontinuerlig tilførsel om natten for å gi større bevegelsesfrihet om dagen. Dette forutsetter imidlertid at pasienten ikke har diaré, kvalme eller andre plager som kan knyttes til ernæringstilførselen.

        Ved innlagt sonde:

        • hver 4.-8.  time bør det aspireres for å kontrollere ventrikkeltømming. Dette gjelder spesielt for immobile og svake pasienter.
        • ukentlig eller oftere kontrolles ernæringsprogram/væskebalanse, evaluering, ødemkontroll, blodprøver (albumin, K, Mg, P, blodglukose).
        • Hver 4,– 6. uker skiftes sonden. Skift nesebor for hver gang for å unngå irritasjon i nesen etter langvarig bruk.

        Bruk av infusjonspumpe gir erfaringsmessig få bivirkninger og sikrer korrekt volum og hastighet.

        Bolustilførsel

        Oppstart av sondeernæring med bolustilførsel anbefales kun:

        • dersom pasienten har spist noe inntil siste døgn
        • spiser noe og trenger sondemat som tilleggsernæring

        Pumpe anbefales brukt ved bolustilførsel de første 1–2 døgn.

        Kontinuerlig tilførsel

        Dersom pasienten tåler bolus dårlig (oppkast, abdominalt ubehag, kvalme, diaré), bør det vurderes å gå tilbake til kontinuerlig tilførsel.

        Sondeernæring skal alltid gis kontinuerlig til svært underernærte pasienter, eller dersom sondespissen ligger distalt for pylorus.

        Parenteral ernæring

        Hvis pasienten er i tilfredsstillende ernæringsstatus begynner man med 100 % av behovet. Hvis pasienten er alvorlig underernært starter man med 80 % av behovet, og øker deretter langsomt til 100 % i løpet av tre dager.

        Pasienten må overvåkes nøye i forhold til:

        • elektrolytter (kalium, fosfat og magnesium)
        • infusjonshastighet
        • døgnurin og væskebalanse, beregnes daglig
        • glukose i blod og urin og elektrolytter i blod, tas daglig i startfasen
        • leverprøver, nyrefunksjonsprøver og triglyserider tas minst en gang per uke

        Ved TPN behandling over en måned kontrolleres vitamin- og sporelementstatus.

        Oppfølging

        Ernæringsstatus vurderes ved kontrollene etter avsluttet behandling.

        Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling

        Generelt

        Røyking kan påvirke behandlingseffekten hos pasienter som behandles med kirurgi, strålebehandling og/eller kjemoterapi. Røyking har innvirkning både på metabolismen og farmakokinetikken.

        Ved kirurgisk behandling kan røyking hemme sårtilheling etter operasjonen og øke sannsynligheten for kirurgiske sårinfeksjoner. Røyking øker også risikoen for alvorlige lungekomplikasjoner under anestesi, fordi røykere generelt har mer slim i luftveiene og er mindre i stand til å fjerne det. Det er imidlertid omdiskutert om det å slutte rett før en operasjon er gunstig (28, 30-33), og dette bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Da røykere er mer utsatt for sekretstagnasjon enn ikke røykere er det viktig å få dem raskt ekstubert postoperativt.

        Pasienter som fortsetter å røyke under strålebehandling har økt risiko for dårligere behandlingseffekt, utvikling av sekundærkreft, økt toksisitet og flere bivirkninger sammenlignet med ikke-røykere og røykere som har sluttet før behandling. Fortsatt røyking under strålebehandling er også forbundet med oral mucositt, smaksforandringer, munntørrhet, redusert stemmekvalitet, vekttap, avmagring, fatigue, pneumoni, ben- og bløtvevsnekrose.

        Tobakk kan påvirke metabolismen og virkningsmekanismen av kjemoterapi og dermed gjøre behandlingen mindre effektiv. Røykere som får kjemoterapi kan i tillegg få svekket immunforsvar, økt forekomst av infeksjoner, og forverring av vanlige bivirkninger som vekttap, avmagring, fatigue og lunge- og hjertetoksisitet. Det er gjort funn som tyder på at det også kan gjelde monoklonale antistoffer.

        Kreftpasienter som slutter å røyke før kjemoterapi og strålebehandling har en total symptombyrde lik ikke-røykere mens de som fortsetter å røyke rapporterer om høyere symptombyrde. Målrettede røykeavvenningstiltak kan gi økt livskvalitet og færre behandlingsavbrytelser.

        Mange pasienter lurer på om det har noen hensikt å slutte å røyke etter at de har fått en kreftdiagnose. Studier viser at fortsatt røyking er assosiert med økt behandlingsrelatert toksisitet, økt risiko for andre primære krefttyper, nedsatt livskvalitet, dårligere behandlingseffekt og redusert overlevelse hos pasienter med kreft. Dette gjelder for både kreftdiagnoser hvor røyking er en kjent årsaksfaktor, som lunge- og hode/hlaskreft, og ved diagnoser hvor det ikke er noen kjent sammenheng med røyking. Studier gjort på røyking og kreftdiagnoser som brystkreft, prostatakreft, kolorektal kreft, kreft i spiserør, livmorhals og eggstokk samt ved leukemi og lymfom finner at fortsatt røyking etter kreftdiagnose er forbundet med økt risiko for dødelighet.

        Studier støtter at røykeslutt bedrer behandlingsresultatene hos pasienter med kreft og fremhever betydningen av å gi røykeavvenningstjenester til både pasienter og kreftoverlevere. Sammenhengen mellom tobakk og innvirkning på kreftsykdom og -behandling er kompleks og sammensatt.

        Det er fortsatt mye en ikke vet om de ulike komponenters betydning. Når det gjelder tobakksbruk ved kreftbehandling er det først og fremst forsket på sammenhengen mellom sigarettrøyking og effekt av kreftbehandling. Det kan likevel ikke utelukkes at annen tobakksbruk som snus og skrå også kan påvirke kreftbehandlingen. Internasjonale guidelines anbefaler derfor å slutte med all tobakksbruk i forbindelse med kreftbehandling. 

        Fordeler ved røykeslutt og risiko ved fortsatt røyking for pasienter med kreft
        Røykeslutt øker sjansen for: Fortsatt røyking øker risikoen for:
        • forbedret behandlingsresultat.
        • mindre bivirkninger.
        • færre infeksjoner.
        • forbedret respirasjon og sirkulasjon.
        • forbedret energi og livskvalitet.
        • økt overlevelse.
        • redusert effekt av behandling.
        • postoperative komplikasjoner og lengre rehabilitering.
        • kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner.
        • tilbakefall av kreft.
        • sekundær kreftsykdom.
        • kortere levetid.

        Indikasjon

        • Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling.

        Mål

        • Helsepersonell skal gi kunnskapsbasert informasjon til pasienter som røyker om hvordan røyking påvirker effekten av kreftbehandling, risiko for bivirkninger og prognose, og tilby tilpasset veiledning og behandling i forhold til røykeslutt.

        Forberedelser

        Pasienter etterlyser tydelig, formalisert og faktabasert veiledning samt oppfølging over tid. Mange ønsker at de tidlig i sykdomsforløpet oppfordres til å slutte å røyke. Å være innlagt på sykehus er en god anledning fordi en har tilgang på støtte og hjelp til å redusere nikotinabstinenser og ubehag.

        En som nylig har fått en kreftdiagnose er ofte motivert for røykeslutt og mottakelig for samtaler om hvordan dette kan gjøres. Motivasjon eller vilje til å slutte endres ofte i løpet av behandlingen, og det er derfor viktig at tobakksbruk og motivasjon tas opp ved hver kontakt.

        Det er viktig å kartlegge pasientens røykevaner. Når på døgnet pasienten tar sin første røyk, kan si noe om avhengigheten. Å gjøre pasienten bevisst på i hvilke situasjoner han røyker mest; på jobb, hjemme eller i sosiale sammenhenger, kan bidra til å bryte uønskede handlingsmønstre.

        Gjennomføring

        Den beste og mest direkte tilnærmingen for å motivere pasienten er å fortelle at tobakksbruk vil redusere effekten av behandlingen og at det viktigste pasienten kan gjøre selv er å slutte å bruke tobakk.

        • Snakk direkte med pasienten om hvordan tobakksbruk kan redusere effekten av behandlingen.
        • Diskuter røykeslutt med pasienten ved hvert besøk/innleggelse.
        • Oppklar eventuelle misforståelser om risikoen ved tobakksbruk. Påpek viktigheten av å slutte.

        I noen tilfeller kan det være snakk om misforståelser i forhold til helserisikoen det innebærer å røyke under og etter kreftbehandling.

        Råd til de som ikke er klare for røykeslutt
        Røykerens utsagn Helsepersonells respons Begrunnelse
        Skaden fra røyking er allerede gjort.
        Noe skade er gjort, men videre røyking vil fortsatt skade helsen din og redusere effekten av behandlingen. Å slutte å røyke er viktigere nå enn noen gang.
        Denne responsen forteller pasienten at det ikke er for sent å slutte å røyke og at dette har positiv effekt på behandlingen
        Jeg har redusert røykingen.
        Det er flott, og nå må du fokusere på å slutte helt. Hva tror du det er som holder deg fra å slutte helt?
        Denne responsen forteller pasienten at det er viktig å slutte helt, da fordelene ved å slutte ved behandlingsstart er dokumentert
        Dette er ingen god tid å slutte å røyke på.
        Fordelene ved å slutte er størst nå før behandling. Hva skal til for at du føler deg klar for å slutte å røyke?
        Denne responsen forteller at pasienten ved å slutte å røyke optimaliserer kreftbehandlingen.

        Veiledning og medikamenter ved røykeslutt

        Helsepersonell må hjelpe pasienten å sette opp realistiske forventninger og mål for røykeslutt. For mange vil det oppleves lettere å trappe ned antall sigaretter enn å slutte helt. Pasienten bør derfor få vite at hver røyk påvirker helsen og at en må slutte helt for å oppnå full helsegevinst. For pasienter som ikke klarer å slutte helt, vil nedtrapping være et steg i riktig retning.

        Medikamenter ved røykeslutt

        Sannsynlighet for å lykkes med røykeslutt øker signifikant hos de som får  profesjonell hjelp i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater (NEP) eller ikke-nikotinholdige preparater. 

        For at pasientene skal ha best effekt av NEP er det viktig at pasienten får kyndig veiledning for å finne riktig preparat og dosering. Noen vil ha best effekt av å kombinere to ulike preparater eller en høyere dose enn det som er anbefalt. Av og til må en bytte preparat underveis.

        Behandling med nikotinerstatningspreparater

        Aktuelle preparater er depotplaster (Nicorette®, Nicotinell®), tyggegummi (Nicorette®, Nicotinell®), sugetabletter (Nicorette®, Nicotinell®), inhalator (Nicorette®) eller en kombinasjon av disse. Disse preparatene inneholder nikotin og reduserer derved abstinenssymptomer ved røykeavvenning.

        Behandling, dose og varighet

        • Depotplaster: Nicorette® 5 mg,10 mg og 15 mg/16 timer opp til 6 måneder eller Nicotinell® 7 mg,14 mg og 21 mg/24 timer opp til 3 måneder. 
        • Tyggegummi: Nicorette®/Nicotinell® 2 mg og 4 mg, 8-12 stk/dag i opp til 12 måneder 
        • Sugetabletter: Nicorette® 2 mg og 4 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall 15 stk/dag i opp til 9 måneder eller Nicotinell® 1 mg og 2 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall er henholdsvis 25 og 15 stk/dag i opp til 12 måneder.
        • Inhalator: Nicorette® 10 mg/dose-beholder, 4-12 stk/dag i opptil 6 måneder.

        Kombinasjonsbehandling går ut på å kombinere plaster med enten tyggegummi, sugetabletter eller inhalator. Eksempler:

        • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette tyggegummi 2 mg. 5-6 tyggegummi daglig. Maks 24 stk/dag
        • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette® inhalator 10 mg: 4-5 dose- beholdere daglig. Maks 8 stk/dag

        Nikotinerstatningspreparater øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneder med 50 til 70 %. Kombinert bruk av to nikotinerstatningspreparater kan øke sjansen for røykfrihet sammenlignet med bruk av ett preparat.

        Bivirkninger

        • Hodepine, svimmelhet. kvalme, luftplager og hikke.
        • Irritasjon i munnhule og spiserør ved bruk av tyggegummi/sugetabletter/inhalator.
        • Hudirritasjoner ved bruk av plaster.

        Forsiktighetsregler

        • Forsiktighet ved akutt hjerte- og karsykdom, perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, hypertyreose, diabetes mellitus, nyre- og leversvikt samt ved magesår.
        • Bør ikke brukes ved graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko.
        • Preparatene skal ikke brukes under amming.

        Behandling med ikke-nikotinholdige preparater

        Bupropion

        Bupropion (Zyban®) er en selektiv reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Virkningsmekanismen for hvordan bupropin øker evnen til å avstå fra røyking er ikke kjent.

        Det bør settes en dato for røykeslutt i uke 2 av behandlingen. Anbefalt startdose er 150 mg 1 gang daglig i 6 dager, med økning til 150 mg 2 ganger daglig den 7. dagen Det bør gå minst 8 doser mellom 2 doser. Behandlingen bør foregå over 7-9 uker 

        Bupropion øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med nester 70 %. 

        Bivirkninger

        • Tørr munn, kvalme, søvnløshet, hypersensitivitetsreaksjoner og krampeanfall.

        Forsiktighetsregler

        • Doserrelatert risiko for krampeanfall. Kontraindisert hos personer med sykdom som kan medføre kramper. Forsiktighet utvises ved samtidig behandling med medikamenter eller andre forhold som senker krampeterskelen.
        • Blodtrykksmåling ved kombinasjonsbehandling med nikotinpreparater og hos hypertensive pasienter.
        • Bruk av Zyban bør unngås ved behandling med Tamoxifen®.
        • Sikkerhet og effekt ikke klarlagt til personer under 18 år.

        Vareniklin

        Vareniklin (Champix®) er partiell agonist av en subtype av nikotinreseptorer. Har både agonististisk aktivitet med lavere reell effekt enn nikotin og antagonistisk aktivitet i nærvær av nikotin.

        Det bør settes en dato for røykeslutt. Behandlingen bør starte 1-2 uker eller opp til 35 dager før denne datoen. Startdosen er 0,5 mg 1 gang daglig dag 1 - 3, deretter 0,5 mg 2 ganger daglig dag 4 - 7, deretter 1 mg 2 ganger daglig dag 8 og frem til behandlingsslutt. Behandlingen bør vare i 12 uker.

        Vareniklin øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med over 100 %.

        Bivirkninger

        Kvalme, søvnforstyrrelser, hodepine, forstoppelse, luftplager og oppkast.

        Forsiktighetsregler

        • Det er rapportert koblinger mellom bruk av vareniklin og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/-forsøk) er også registrert. 
        • Bør følges opp av lege med tanke på mulige bivirkninger.
        • Sikkerhet og effekt hos barn eller ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått.
        • Bør ikke brukes under graviditet.

        Oppfølging

        Hvis pasienten får et tilbakefall er det viktig å si at dette er helt normalt, og oppmuntre til å prøve videre. Dersom de vanligste tiltakene ikke fungerer, kan det være grunn til både å trappe opp nikotinerstatningspreparater (NEP) og gi tettere oppfølging av helsepersonell.

        Gratis rådgiving av Røyketelefonen 

        Veiledning i røykeslutt er i litteraturen beskrevet som en kort og klar rådgiving og deretter videre oppfølging av røyketelefon. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist til Røyketelefonen. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne opp videre. Røyketelefonens veiledere har taushetsplikt, er faglig oppdaterte og tilbyr gratis oppfølging med veiledningssamtaler i inntil et år.

        Man henviser ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85. Annet informasjonsmateriell om tobakk fra Helsedirektoratet kan også bestilles her.


        Referanser

        1. Gritz E, Fingeret M, Vidrine D. Tobacco control in the oncology setting. American Society of Clinical Oncology, eds Cancer Prevention An ASCO Curriculum Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology. 2007.
        2. ASCO ASoCO. Tobacco Cessation Guide for Oncology providers,. 2012 (02.12.2014).
        3. Zevallos JP, Mallen MJ, Lam CY, Karam-Hage M, Blalock J, Wetter DW, et al. Complications of radiotherapy in laryngopharyngeal cancer: Effects of a prospective smoking cessation program. Cancer. 2009;115(19):4636-44.
        4. Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: Lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(12):2406-12.
        5. Park SM, Lim MK, Jung KW, Shin SA, Yoo K-Y, Yun YH, et al. Prediagnosis smoking, obesity, insulin resistance, and second primary cancer risk in male cancer survivors: National Health Insurance Corporation Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(30):4835.
        6. Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MWJ, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(28):4370-8.
        7. Warren GW, Kasza KA, Reid ME, Cummings KM, Marshall JR. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. International Journal of Cancer. 2013;132(2):401-10.
        8. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(5):365-75.
        9. Li CI, Daling JR, Porter PL, Tang M-TC, Malone KE. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptor–positive invasive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5312-8.
        10. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(24):2548-55.
        11. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, Humphreys EB, Han M, Walsh PC, et al. Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(10):835-8.
        12. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer. 2011;117(21):4948-57.
        13. Kountourakis P, Correa AM, Hofstetter WL, Lee JH, Bhutani MS, Rice DC, et al. Combined modality therapy of cT2N0M0 esophageal cancer. Cancer. 2011;117(5):925-30.
        14. Waggoner SE, Darcy KM, Fuhrman B, Parham G, Lucci J, Monk BJ, et al. Association between cigarette smoking and prognosis in locally advanced cervical carcinoma treated with chemoradiation: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;103(3):853-8.
        15. Schlumbrecht MP, Sun CC, Wong KN, Broaddus RR, Gershenson DM, Bodurka DC. Clinicodemographic factors influencing outcomes in patients with low-grade serous ovarian carcinoma. 2011. p. 3741-9.
        16. Nagle CM, Bain CJ, Webb PM. Cigarette smoking and survival after ovarian cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(12):2557-60.
        17. Ehlers SL, Gastineau DA, Patten CA, Decker PA, Rausch SM, Cerhan JR, et al. The impact of smoking on outcomes among patients undergoing hematopoietic SCT for the treatment of acute leukemia. Bone Marrow Transplant. 2011;46(2):285-90.
        18. Talamini R, Polesel J, Spina M, Chimienti E, Serraino D, Zucchetto A, et al. The impact of tobacco smoking and alcohol drinking on survival of patients with non-Hodgkin lymphoma. International Journal of Cancer. 2008;122(7):1624-9.
        19. Toll B, Brandon T, Gritz E, Warren G, Herbst R. AACR Subcommittee on Tobacco and Cancer. Assessing tobacco use by cancer patients and facilitating cessation: an American Association for Cancer Research policy statement. Clin Cancer Res. 2013;19:1941-8.
        20. Arntzen A, Sandvold B. Hvordan veilede om røykeslutt? Sykepleien Forskning. 2010;5(3):182-90.
        21. Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? 2003. p. 119-24.
        22. Hsu CCT, Kwan GNC, Chawla A, Mitina N, Christie D. Smoking habits of radiotherapy patients: Did the diagnosis of cancer make an impact and is there an opportunity to intervene? J Med Imag Radiat Oncol. 2011;55(5):526-31.
        23. Richards J. Words as Therapy: Smoking Cessation. The journal of family practice. 1992;34(6):687-92.
        24. Cooley ME, Lundin R, Murray L. Smoking cessation interventions in cancer care: opportunities for oncology nurses and nurse scientists. Annual review of nursing research. 2009;27:243.
        25. Mazza R, Lina M, Boffi R, Invernizzi G, De Marco C, Pierotti M. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology. 2010;21(7):1404-9.
        26. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. 2010. p. 1569-75.
        27. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM, Ossip DJ, Janelsins MC, et al. The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment-Related Side Effects. Oncologist. 2011;16(12):1784-92.
        28. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, Hasuo S, Kishi Y. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005;102(5):892.
        29. Krueger JK, Rohrich RJ, Mustoe TA. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. 2001. p. 1074-5.
        30. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest. 2001;120(3):705-10.
        31. Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: Impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005;127(6):1977-83.
        32. Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of Smoking Cessation Before Resection of Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Study. Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(2):362-71.
        33. Gajdos C, Hawn MT, Campagna EJ, Henderson WG, Singh JA, Houston T. Adverse Effects of Smoking on Postoperative Outcomes in Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1430-8.
        34. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderang U, Lundstedt D, et al. Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol. 2011;101(3):495-501.
        35. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2011;79(2):414-9.
        36. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H. Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pelvic radiation therapy for cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(17):3651-7.
        37. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, El-Sayed S, Grimard L, et al. Comparison of Toxicity Associated With Early Morning Versus Late Afternoon Radiotherapy in Patients With Head-and-Neck Cancer: A Prospective Randomized Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (HN3). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;73(1):166-72.
        38. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. The New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
        39. Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: A follow-up study. Head Neck-J Sci Spec Head Neck. 2002;24(12):1031-7.
        40. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(3):182-92.
        41. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, Ng CS, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer. 2003;98(7):1457-64.
        42. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. 2001. p. 315-23.
        43. Balduyck B, Nia PS, Cogen A, Dockx Y, Lauwers P, Hendriks J, et al. The effect of smoking cessation on quality of life after lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1432-8.
        44. Hamilton M, Wolf JL, Rusk J, Beard SE, Clark GM, Witt K, et al. Effects of smoking on the pharmacokinetics of erlotinib. Clinical Cancer Research. 2006;12(7 I):2166-71.
        45. Helsedirektoratet. Forberedelse til røykeslutt 2011. Available from: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forberedelser-til-roykeslutt/Publikasjoner/forberedelse-til-roeykeslutt.pdf   
        46. Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation: BMJ Publishing Group; 2007.
        47. Helsedirektoratet. Røyketelefonen 2013 [updated 12.12.201102.12.2014]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/royketelefonen/Sider/default.aspx.
        48. Legemiddelverk S. Legemidler A-Å 2013 [02.12.2014]. Available from: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemidler_A-AA.aspx.
        49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T, Rev CDS. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007. 2014 (1).
        50. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11).
        51. Cahill K, Stead LF, Lancaster T, Polonio IB. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):346-7.


        Oppfølging etter behandling av spredning av kreft i bukhinnen

        Den første kontrollen gjøres etter 3 måneder.

        • Radikalt behandlet pseudomyxom kontrolleres årlig i 5 år, deretter sjeldnere fram til 10 år.
        • Adenokarsinomer/mesotheliom kontrolleres hver 3. måned første året, deretter etter 1½, 2, 3, 4 og 5 år, eller til sykdomsprogresjon. Første kontroll er i behandlingtjenesten, deretter ved eget sykehus.

        Kontrollene består av:

        • klinisk undersøkelse av abdomen
        • rektal/vaginal eksplorasjon
        • Hb, CEA, CA 19-9, CA 125, kreatinin, ALP
        • CT toraks/abdomen/bekken
        • Øvrige undersøkelser etter behov 

        Pasientene med pseudomyxoma peritonei følges som oftest opp ved Oslo universitetssykehus.