oncolex logo
Utskriftsdato (22.8.2017)

Brystkreft

illustrasjon brystkreft Brystkreft er den klart hyppigste kreftformen hos kvinner.

Sykdommen karakteriseres ved svært varierende forløp, fra raskt voksende tumorer med tidlig fjernmetastasering, til langsomt voksende tumorer som holder seg til brystkjertelen uten å metastasere. 25–30 % av tilfellene er aggressive.

De aller fleste tumorene er karsinomer. Sarkomatoide tumorer er sjeldne, men er viktig å være klar over, da de skal behandles forskjellig fra de øvrige mammakarsinomer.

Brystkreft rammer svært sjelden menn. Sykdommen arter seg på samme måte som hos kvinner og behandles i utgangspunktet etter de samme prinsipper.

Forekomst

Hver 10.–11. kvinne vil utvikle brystkreft. I 2015 fikk 3415 kvinner i Norge denne diagnosen (1). Til sammenligning rammet sykdommen 1235 kvinner i 1970. I 2013 fikk 36 menn brystkreft.

Brystkreft rammer først og fremst kvinner over 50 år. Gjennomsnittsalder ved diagnose er 59 år. Risikoen stiger med alderen, men spredte tilfeller forekommer også under 30-års alder.

 

Aldersspesifikk forekomst av brystkreft, 2011–2015 (1).

Kilde: Kreftregisteret.

 

 

Forekomst av brystkreft, 1956–2015 (1).

Kilde: Kreftregisteret.

Årsaker til brystkreft

Det er ingen sikker kunnskap om den direkte årsak til utvikling av brystkreft.  

Risikofaktorer

  • Arv
  • Kjønn
  • Hormonelle forhold (tidlig menstruasjon, sen førstegangsfødsel, barnløshet og sen overgangsalder)
  • Atypisk hyperplasi
  • Ioniserende stråling
  • Østrogenbruk før fylte 35 år
  • Langvarig postmenopausal østrogenterapi
  • Tidligere brystkreft
  • Overvekt, spesielt kombinert med stor høyde (høy BMI, spesielt > 30)
  • Alkohol, selv i moderate mengder

Ikke alle risikofaktorene er like sterke.

Faktorer som reduserer risikoen

  • Første graviditet < 20–25 år
  • Flere graviditeter < 25 år
  • Amming(15)
  • Asiatisk herkomst
  • Regelmessig mosjon

Arvelig brystkreft

Man regner med at 5–10 % skyldes arv i nærmeste familie (førstegradsslektninger som mor, datter, søster eller bestemor).

BRCA1 og BRCA2 tilhører en klasse gener kjent som tumor suppressorer. I normale celler bidrar BRCA1 og BRCA2 til å sikre stabiliteten i cellens genmateriale (DNA) og hindre ukontrollert cellevekst. Mutasjoner i disse genene gir risiko for både bryst- og eggstokkreft.

I familier med arvelig bryst- og eggstokkkreft finner en vanligvis feil i ett av BRCA-genene. De fleste familier med opphopning av brystkreft har ikke samtidig eggstokkreft, og en finner vanligvis ikke BRCA genfeil.  Årsaken til opphopning i disse familiene er ikke kjent, men de fortsetter å produsere nye tilfeller av brystkreft og en antar at det er hittil ukjente gen som er årsaken. Nesten alle med genfeil tilhører familier som har hatt genfeilen i svært lang tid. De hyppigste genfeilene er funnet, og det er utviklet én hurtigtest som vil påvise dem. Gentesten vil påvise minst 50% av alle med BRCA genfeil i Norge, kanskje så mye som 75%.

I tillegg til de få hyppige BRCA genfeilene, finnes det en rekke sjeldnere BRCA genfeil. Normalt svar på hurtigtest for hyppige genfeil utelukker derfor ikke arvelig kreft og utelukker heller ikke BRCA genfeil. Om lag en tredel av familiær brystkreft har påvisbar BRCA genfeil dersom en undersøker begge genene fullstendig, mens nær alle familier med opphopning av bryst- og eggstokkreft har påvisbar BRCA genfeil. En har nå begynt å gå over fra hurtigtest til fullstendig analyse av genene (ved hjelp av moderne sekvenseringsteknikker).

Det antas det at om lag  2% av pasienter med brystkreft har BRCA genfeil.

Kriterier for henvisning til klinisk genetiker

  • Påvist genfeil hos brystkreftpasient
  • Opphopning av kreft i slekten
    • To søstre eller mor-datter med brystkreft før 50 år
    • Flere tilfeller av brystkreft i slekten
    • Både bryst- og eggstokkreft i slekten
    • En bør være oppmerksom på bryst- og eggstokkreft hvor slektskapet går gjennom menn.

Histologi ved brystkreft

Proliferative forandringer i brystet

Premaligne tilstander kjennetegnes ved at det er histologisk tegn på unormal proliferativ aktivitet enten i gangsystemet (duktalt) eller i de terminale kjertelendestykker (lobulært), men at det ikke er tegn til at epitelceller har brutt gjennom basalmembranen. Hvis et gjennombrudd av basalmembranen identifiseres sikkert og utenfor lobulært stroma, foreligger det et infiltrerende karsinom, og behandlingen skal være deretter.

Normalt har kjertelen to cellelag.Tre eller flere cellelag er uttrykk for en unormal proliferativ aktivitet. Avhengig av proliferasjonsgrad, vevsarkitektur og cellenes atypi  kan en skille ut følgende premaligne tilstander:

  • Lobulær og duktal epitelhyperplasi uten atypi
  • Lobulær og duktal epitelhyperplasi med atypi (ALH og ADH)
  • Lobulært carcinoma in situ (LCIS)
  • Duktalt carcinoma in situ (DCIS) grad 1-3 (van Nuys gradering) (2)

Det er en glidende overgang mellom de forskjellige typer og grader, noe som gjør at en må regne med interobservatørvariasjon i de histologiske diagnoser.

Sylindercellelesjoner og Flat epitelial atypi (FEA)

Interessen for disse entitetene har økt fordi de ses hyppigere i screeningprøver.  Lesjoner med sylinderepitelkledning i terminale ductolobulære enheter kan deles inn i 3 entiteter:

  • sylindercelleforandringer (columnar cell change)
  • sylindercellehyperplasi (columnar cell hyperplasia) 
  • flat epitelial atypi   

Sylindercelleforandringer og sylindercellehyperplasi (Columnar cell change  (CCC) og columnar cell hyperplasia  (CCH))

Lesjoner med forstørrede ductolobulære enheter kledt med sylinderepitel uten atypi med henholdsvis 1-2  lag sylinderepitel  (CCC) eller > 2 cellelag  (CCH). (Disse entitetene beskrives med ulike navn i litteraturen som for eksempel columnar metaplasia og blunt duct adenosis).

Flat epitelial atypi (FEA)

Lesjoner med forstørrede terminale ductolobulære enheter med ett eller flere lag kubisk eller sylindrisk epitel som viser lavgradig cytologisk atypi. (Denne entiteten blir i litteraturen også kalt clinging carcinoma (monomorphic type), atypical columnar cell lesion, columnar cell change with atypia, columnar cell hyperplasia with atypia).

Det foreligger svært lav risiko for residiv eller progresjon til kreft når disse opptrer som isolerte lesjoner, men siden FEA oftest ses sammen med andre lesjoner er det vanskelig å si noe om prognose, men WHO working group (2011) mener at FEA utgjør lavere risiko for kreft enn ADH og ALH.

Ved funn av FEA i nålebiopsi bør men skjære dypere snitt for å lete etter assosierte lesjoner. Behovet for å rutinemessig fjerne lesjoner med FEA er usikkert. WHO Working Group 2011 anbefaler at man vurderer hvert enkelt tilfelle og eventuelt tar en merkebiopsi for å utelukke mer avansert lesjon.

Lobulært carcinoma in situ (LCIS)

LCIS er kjennetegnet ved at de terminale kjertelstykkene er overfylt av epitelceller som ikke infiltrerer gjennom basalmembranen. De prolifererende cellene er oftest immunhistokjemisk negative for markøren E-cadherin. Basert på morfologisk utseende deles LCIS inn i klassisk, pleomorf, og florid type med comedonekrose.

a) Klassisk LCIS har lavgradige kjerner og oppdages praktisk talt alltid tilfeldig i et mammaresektat eller en biopsi gjort for lesjon som er av en annen histologisk type. Den absolutte risiko for utvikling av infiltrerende karsinom ved LCIS er cirka 10 % etter 10 år, 20 % etter 20 år, og ved livstidsobservasjon henimot 30 %. Infiltrerende karsinom hos pasienter med påvist LCIS vil oftest være av duktal type. Risikoen for utvikling av infiltrerende karsinom er like stor i det kontralaterale som i det biopserte brystet. Ensidig ablatio reduserer derfor kun risikoen til det halve.

Dersom det ikke foreligger en særlig tung slektshistorie er det enighet om at adekvat oppfølging etter påvist klassisk LCIS er kontrollopplegg med årlig røntgen mammografi.

b) Ved pleomorf LCIS viser cellene uttalt kjerneatypi, og tilstanden er til forveksling lik høygradig DCIS morfologisk. E-cadherin er imidlertid negativ. Fordi erkjennelsen av tilstanden er relativt ny, vet vi ikke sikkert den assosierte risiko for invasiv brystkreft. Man regner imidlertid med at risikoen er høyere enn for klassisk LCIS og sannsynligvis like stor som for DCIS. Behandlingen bør derfor tilpasses dette.

c) Florid LCIS med comedonekrose har lavgradige kjerner, men danner tettliggende, meget utvidede kjertelendestykker, ofte med sentral nekrose og kalk. Det er ikke uvanlig at denne tilstanden detekteres ved mammografi. Morfologisk ligner den lavgradig DCIS. Anbefales behandlet som DCIS. (Ad behandling: det henvises også til  WHO klassifikasjon der utgangspunktet er behandling av b og c som for DCIS (for eksempel render 2 mm), men at det utvises en forsiktighet/overveielse ved mer aggressiv terapi, for eksempel ablatio).

Duktalt carcinoma in situ (DCIS)

DCIS, også betegnet intraduktalt karsinom, må ikke forveksles med invasivt karsinom av duktal type. Ved DCIS er melkegangene fylt med carcinomceller og det er ikke infiltrasjon gjennom basalmembranen som omgir gangen. Cellene er oftest immunhistokjemisk positive for E-cadherin.

Tidligere var DCIS en sjelden tilstand og utgjorde kun mellom 1,4 og 5,3 % av alle nydiagnostiserte brystkrefttilfeller. Etter hvert som mammografi er blitt mer utbredt, påvises mistanke om slike forandringer hyppigere (mellom 5–10 %). I områder med etablert mammografiscreening utgjør DCIS 25–30 % av de nye brystkrefttilfeller i første screeningrunde. I senere screeningrunder vil andelen være 10–20 %.

Lobulært carcinoma in situ (LCIS).
Klikk for større bilde.
Duktalt carcinoma in situ (DCIS).
Klikk for større bilde.

 

Hovedproblemet med DCIS er at risikoen for lokalt residiv i brystet etter reseksjon alene er betydelig større enn ved andre premaligne lesjoner i brystkjertelvevet. 

Risiko for residiv avhenger av flere faktorer, og er større for:

  • palpable enn for ikke-palpable DCIS svulster (3)
  • DCIS grad 3 enn for DCIS grad 1 og 2 (3,4)
  • diffust utbredt enn for mikrofokale
  • yngre kvinner (5)

Det er vist at residivfaren øker med størrelse, men det kan være vanskelig å få gode data på størrelse og residivfrekvens, på grunn av vanskelig målbarhet av lesjonen, ofte flere etterfølgende inngrep og heterogenisitet i klassifikasjon og behandling.

De fleste residiv kommer lokalt i nær tilslutning til det primære arret. Det er i litteraturen bred enighet om at frie reseksjonkanter er viktig for å hindre residiv, men antall mm på reseksjonsmarginene diskuteres. NBCG har valgt å anbefale minst 2 mm mikroskopisk avstand fra DCIS til nærmeste reseksjonskant mot omgivende mammavev for å ta høyde for histopatologisk usikkerhet i vurderingen av frie reseksjonskanter. Så kort avstand i definisjonen av fri reseksjonsrand forutsetter nøye histologisk undersøkelse.

Invasive karsinomer

Ablatiopreparat med tumor. Klikk for større bilde.

70–80 % av brystkjertelens invasive karsinomer er histologisk av infiltrerende duktal type. 10–20 % er av infiltrerende lobulær type, mens ulike andre typer utgjør resten. Noen av disse har bedre prognose enn gjennomsnittet, for eksempel tubulært karsinom, medullært karsinom, mucinøst karsinom og adenoid cystisk karsinom. Andre typer (uten spesielt god prognose) er papillært, sekretorisk og apokrint karsinom. Pagets sykdom i papillen er nesten alltid forbundet med et underliggende duktalt karsinom.

Patologgruppen i NBCG har distribuert veldefinerte kriterier for histologisk gradering av mammakarsinomer til alle landets patologilaboratorier. Alle invasive karsinomer skal graderes etter de samme kriteriene. DCIS graderes etter Van Nuys graderingen. I tillegg skal det utføres Her2 undersøkelse (ved hjelp av immunhistokjemi og/eller FISH/CISH/SISH) og immunhistokjemisk bestemmelse av Ki67 (som kvantiteres etter definerte retningslinjer). IHC kit’ene er standardisert til histologisk materiale, men kan også brukes på innstøpt celleblokk fra cytologisk materiale.

Infiltrerende duktalt karsinom grad I. Klikk for større bilde. Infiltrerende duktalt karsinom grad III. Klikk for større bilde.

Infiltrerende lobulært karsinom.
Klikk for større bilde.
Infiltrerende mucinøst karsinom.
Klikk for større bilde.

 

Den patologisk-anatomiske undersøkelsen bør inneholde informasjon om:

  • tumors lokalisasjon (eventuelt multifokalitet)
  • tumors største mål (i millimeter) eventuelt tumorområdets utbredelse ved diffus vekst (typisk lobulære karsinomer). Det bør angis om det foreligger et eller flere tumorfoci.   
  • histologisk type
  • histologisk gradering
  • utbredelse, lokalisasjon og grad av DCIS i et invasivt karsinom
  • tumors relasjon til reseksjonskanter (angitt i mm), eventuelt til hud og til brystvegg
  • antall lymfeknuter med metastaser og totalt antall undersøkte lymfeknuter
  • størrelse på den største påviste lymfeknutemetastase
  • perinodal tumorinfiltrasjon, inkludert beskrivelse av om den er makroskopisk eller kun mikroskopisk, og beskrivelse av eventuell øyer av tumorceller i fettvev
  • hormonreseptoranalyse basert på immunhistokjemi eller - cytologi
  • Her2 status
  • Ki67 status

 
 
 

Immunhistokjemi. Negativ ER. Klikk for større bilde.

 

 

 

 
 
 

Immunhistokjemi. Positiv ER. Klikk for større bilde.

 

 

 

 

 

Her2 immunhistokjemi. Score 1+ Negativ. Svak  brunfarge rundt cellene. Klikk for større bilde. Her2 immunhistokjemi. Score 2+Non-konklusiv. Ikke membran-farging rundt alle celler. Klikk for større bilde. Her2 immunhistokjemi. Score 3+ Positiv. Sterk brunfarge rundt hver celle. Klikk for større bilde.

Det gjøres immunhistokjemi for å avgjøre Her2-amplifikasjon i tumor. Resultatet graderes fra 0–3+, hvor 0 og 1+ er klart negativ og 3 er klinisk positiv. Ved score 2+ gjøres i tillegg en FISH-test for å fastslå Her2-amplifikasjon.

   
Negativ FISH. Positiv FISH.

FISH-test for å bestemme Her2-amplifikasjon. Overvekt av røde prikker (bilde til høyre) tilsier Her2-amplifikasjon i tumor (positiv FISH). Likevekt mellom røde og grønne prikker (bilde til venstre) tilsier ingen Her2-amplifikasjon (negativ FISH).

For øvrig finnes det andre tumormarkører (onkogener, proliferasjonsmarkører, ploiditets-vurdering) som kan undersøkes både på cytologisk og histologisk materiale fra svulstene og disse kan nok gi en viss tilleggsinformasjon for enkelte pasientgrupper. Noen generell konsensus for etablering av disse analyser i vanlig rutine i Norge er det i dag ikke funnet grunnlag for.

Sarkomatoide svulster 

Sarkomatoide karsinomer

Sarkomatoide karsinomer er svulster med maligne epiteliale og heterologe elementer. Svulstene utgjør under 1 % av de maligne svulstene i brystet. Klinisk skiller disse seg lite fra de vanlige karsinomene. Mikroskopisk ses varierende grad av epitelial differensiering, enten i form av DCIS og/eller epitelial differensiering av den invasive komponenten. Av og til kan den epiteliale differensieringen kun gjenkjennes ved hjelp av immunhistokjemisk undersøkelse med epiteliale markører eller elektronmikroskopisk. Den sarkomatoide komponenten ser oftest ut som varianter av et høygradig malignt sarkom. Svulstene metastaserer som oftest hematogent.

Phyllodestumor

WHO definerer phyllodestumor som ”en mer eller mindre velavgrenset lesjon bestående av bindevev og epiteliale elementer, som ved fibroadenomer, men med større celletetthet og varierende grad av atypi i den stromale komponenten”. Phyllodestumor utgjør et bredt spekter av fibroepiteliale lesjoner, og klassifiseres som benign, borderline eller malign. En benign phyllodestumor kan være vanskelig å skille fra et fibroadenom. De er som regel større og snittflaten har et kløftet utseende. Det er viktig å skille phyllodestumor fra fibroadenomer, idet phyllodestumor har en utpreget residivtendens. Phyllodestumor oppstår som oftest hos eldre pasienter enn fibroadenomer, dvs. middelaldrende eller eldre pasienter. Residivtendensen gjelder både de benigne og de maligne phyllodestumorer. Man må være oppmerksom på at tilsynelatende benigne phyllodestumorer kan være heterogene, med maligne områder. Ved residiv kan en benign phyllodestumor en sjelden gang utvikle seg i malign retning. En malign phyllodestumor kan videre dedifferensiere til et høygradig malignt sarkom. Metastasering skjer hematogent.

Spredningsmønster for brystkreft

Metastasering avhenger av svulstens anatomiske, fysiologiske og molekylærbiologiske faktorer.

Sykdommen kan spres både lymfogent og hematogent. Det vanligste er at tumorceller invaderer lymfekar og metastaser til regionale lymfeknuter, primært i aksillen. Lymfeknuteaffeksjonen avhenger av primærtumors plassering i brystet. Hematogen spredning fører til metastaser til skjelett (40–75 %), lunger/pleura (2–15 %) og lever (3–10 %), men kan også gi metastaser i andre organer, som for eksempel cerebrum eller hud.

Stadig flere har kun påvisbar sykdom i brystet når diagnosen stilles. Mer enn 60 % av pasientene har ikke spredning til lymfeknuter, mens cirka 25 % har spredning til aksillære lymfeknuter. Resten av pasientene har lokalavansert sykdom, enten i form av stor tumor eller innvekst i hud eller brystvegg. En liten andel har spredning til andre organer.

Antallet som har fjernspredning på diagnosetidspunktet har holdt seg stabilt de siste årene. Det er viktig å skille mellom brystkreft med spredning til regionale lymfeknuter (lokoregional sykdom) og fjernmetastaser, da lokoregional sykdom kan kureres.

Stadier ved brystkreft

TNM-klassifikasjon

TNM-systemet betegner hvor utbredt sykdommen er på det tidspunktet den påvises. "T" betegner utbredelsen av den lokale tumor i og omkring brystet. "N" (node) uttrykker om det er spredning til lymfeknuter. "M" uttrykker fjernmetastaser.

TNM-klassifikasjonen skiller mellom den kliniske klassifisering (TNM) og den patologiske klassifisering (pTNM).

Klassifikasjonen er avgjørende for adjuvant behandling og prognose.

Primærtumor (T)

  • TX - Klassifikasjon ikke mulig på grunn av manglende informasjon
  • T0 - Ikke erkjent primærtumor
  • Tis - Carcinoma in situ
    • Tis DCIS - Ductalt carcinoma in situ
    • Tis LCIS - Lobulært carcinoma in situ
  • T1 - Tumor ≤ 2 cm i største diameter
    • T1mic -  Tumor ≤ 0,1 cm i største diameter
    • T1a -  Tumor > 0,1 ≤ 0,5 i største diameter
    • T1b - Tumor > 0,5 ≤ 1 cm i største diameter
    • T1c - Tumor > 1 ≤ 2 cm i største diameter
  • T2 - Tumor > 2 ≤ 5 cm i største diameter

/upload/mammae/bryst_t1_2.gif 

  • T3 - Tumor > 5 cm i største diameter
  • T4 - Tumor uavhengig av størrelse, men med direkte innvekst i hud eller brystvegg
    • T4a - Innvekst til brystvegg (ribben, intercostalmuskulatur, serratus anterior)
    • T4b - Med ødem, infiltrasjon eller ulcerasjon av huden på brystet inkludert peau d’orange, eller satelitt hudtumores til samme bryst
    • T4c - Både T4a og T4b
    • T4d - Inflammatorisk karsinom

 /upload/mammae/bryst_t3_4.gif

 

Klinisk lymfeknutestatus (N)

  • NX - N-klassifikasjon ikke mulig på grunn av manglende informasjon
  • N0 - Ingen påvisbare regionale lymfeknutemetastaser
  • N1 - Bevegelige ipsilaterale aksillære lymfeknutemetastaser
  • N2 - Ipsilaterale aksillære lymfeknutemetastaser fiksert til hverandre eller andre strukturer, eller klinisk eller røntgenologisk påvisbare metastaser til ipsilaterale mammaria interna lymfeknuter i fravær av klinisk påvisbare aksillære lymfeknutemetastaser
    • N2a - Ipsilaterale aksillære lymfeknutemetastaser fiksert til hverandre eller andre strukturer
    • N2b - Klinisk eller røntgenologisk påvisbare metastaser til ipsilaterale mammaria interna lymfeknuter i fravær av klinisk påvisbare aksillære lymfeknutemetastaser
  • N3 - Ipsilateral spredning til infraclavikulære lymfeknuter, eller spredning til klinisk eller røntgenologisk påvisbare ipsilaterale mammaria interna lymfeknuter og samtidig klinisk påvisbare aksillære lymfeknutemetastaser; eller ipsilateral spredning til supraclavikulære lymfeknuter med eller uten aksillære eller mammaria interna lymfeknutemetastaser
    • N3a - Klinisk påvisbare ipsilaterale infraclavikulære lymfeknutemetastaser og aksillære lymfeknutemetastaser
    • N3b - Klinisk eller røntgenologisk påvisbare ipsilaterale mammaria interna lymfeknuter og samtidig klinisk påvisbare aksillære lymfeknutemetastaser
    • N3c - Klinisk påvisbare ipsilaterale supraclavikulære lymfeknutemetastaser

Histologisk lymfeknutestatus (pN)

  • pNx - N-klassifikasjon ikke mulig på grunn av manglende informasjon
  • pN0 - Ingen histologisk påvisbare regionale lymfeknutemetastaser, ikke utført immunhistokjemisk undersøkelse for påvisning av tumorcelleansamlinger < 0.2 mm
    • pN0(i-) - Ingen histologisk påvisbare regionale lymfeknutemetastaser, negativ immunhistokjemisk analyse
    • pN0(i+) - Ingen påvisbare regionale lymfeknutemetastaser, positiv immunhistokjemisk analyse, men ingen tumorcelleansamlinger > 0.2 mm
    • pN0(mol-) - Ingen påvisbare regionale lymfeknutemetastaser, negativ molekylær undersøkelse (rt-pcr)
    • pN0(mol+) - Ingen påvisbare regionale lymfeknutemetastaser, positiv molekylær undersøkelse (rt-pcr)
  • pN1(mi) - Mikrometastase > 0.2 < 2.0 mm i største diameter
  • pN1 - Metastase til 1-3 aksillære lymfeknuter og/eller mikroskopisk påvisbar spredning til mammaria interna lymfeknute etter sentinel node undersøkelse (ikke klinisk påvisbar)
    • pN1a - Metastase til 1-3 aksillære lymfeknuter
    • pN1b - Mikroskopisk påvisbar spredning til mammaria interna lymfeknute etter sentinel node undersøkelse (ikke klinisk påvisbar)
    • pN1c - Metastase til 1-3 aksillære lymfeknuter og mikroskopisk påvisbar spredning til mammaria interna lymfeknute etter sentinel node undersøkelse (ikke klinisk påvisbar)

 /upload/mammae/bryst_pn1.gif

  • pN2 - Metastase til 4-9 aksillære lymfeknuter, eller metastase til klinisk eller røntgenologisk påvisbare ipsilaterale mammaria interna lymfeknute(r) uten samtidige aksillære lymfeknutemetastase(r)
    • pN2a - Metastase til 4-9 aksillære lymfeknuter (største metastase > 2.0 mm)
    • pN2b - Metastase til klinisk eller røntgenologisk påvisbare ipsilaterale mammaria interna lymfeknute(r) uten samtidige aksillære lymfeknutemetastaser

 /upload/mammae/bryst_pn2.gif

  • pN3 - Metastase til > 10 aksillære lymfeknuter, eller metastase til infraclavikulære lymfeknuter, eller metastase til klinisk eller røntgenologisk påvisbare ipsilaterale mammaria interna lymfeknute(r) med samtidige aksillære lymfeknutemetastase(r), eller metastase til 4 aksillære lymfeknutemetastaser med samtidig mikroskopisk påvisbar spredning til mammaria interna lymfeknute(r)(ikke klinisk påvisbar), eller metastase til ipsilaterale supraclavikulære lymfeknute(r)
    • pN3a - Metastase til > 10 aksillære lymfeknuter (største metastase > 2.0 mm) eller metastase til infraclavikulære lymfeknute(r)
    • pN3b - Metastase til klinisk eller røntgenologisk påvisbare ipsilaterale mammaria interna lymfeknute(r) med samtidige aksillære lymfeknutemetastase(r), eller metastase til >4 aksillære lymfeknutemetastaser med samtidig mikroskopisk påvisbar spredning til mammaria interna lymfeknute(r)(ikke klinisk påvisbar)
    • pN3c - Metastase til ipsilaterale supraclavikulære lymfeknute(r)

 /upload/mammae/bryst_pn3.gif

 

Fjernspredning (M)

  • MX - M-klassifikasjon ikke mulig på grunn av manglende informasjon
  • M0 - Ingen fjernspredning påvist
  • M1 - Fjernspredning påvist

Stadieinndeling

Stadieinndeling benyttes for å bestemme den adjuvante behandlingen.

Stadieinndelingen ved brystkreft i Norge har tidligere ikke vært helt i tråd med den stadieinndeling som har vært benyttet internasjonalt. Norge har bygget på Kreftregisterets stadieinndeling. Blant annet har lymfeknutenegative pasienter med T2 tumorstørrelse vært klassifisert som stadium I, i motsetning til internasjonalt hvor de har vært klassifisert som stadium II. Denne forskjellen er uhensiktsmessig. Derfor har Norsk Bryst Cancer Gruppe (NBCG) endret stadieinndelingen til å være lik internasjonal praksis (UICC). I henhold til siste TNM-klassifikasjon vil pasienter med supraclavikulære lymfeknutemetastaser klassifiseres som N3 og ikke M1 (6,7). Dette betyr at disse pasientene vil klassifiseres som stadium III i fremtiden.

I oversikten nedenfor er stadieinndelingen kategorisert i forhold til om brystkreftsykdommen anses som primært operabel eller inoperabel.

 

Primært operabel kreftsykdom
Stadium I T1N0M0 
Stadium II T0-2N1M0
  T2N0M0
Primært inoperabel kreftsykdom
Stadium II T3N0M0 
Stadium III T0-2N2M0
  T3N1-2M0
  T4N0-2M0
  T0-4N3M0
Stadium IV T1-4N0-3M1

 

Symptomer ved brystkreft

De fleste tilfellene har ingen symptomer og oppdages ved mammografiscreening.

Følgende symptomer kan være forårsaket av brystkreft:

  • kul i brystet
  • kul i armhule
  • sår på huden over brystet
  • hud- og papilleinndragninger eller en papille som peker i en annen retning
  • hudmisfarginger der underliggende abcess ikke er mest sannsynlig diagnose
  • eksemliknende forandringer på eller rundt papillen
  • hudfortykkelse/appelsinhud av uklar etiologi
  • serøs eller blodtilblandet sekresjon fra papillen  

Brystkreft hos unge kvinner er svært sjelden. Forandringer i brystene hos kvinner under 35 år oppfattes ofte som nyoppståtte kuler eller klumper. Disse varierer ofte med menstruasjonssyklus, og forandringene forsvinner ofte spontant. Det kan derfor være grunn til å se an situasjonen 1–2 måneder/menstruasjonssykler hos disse unge kvinner.

Differensialdiagnoser ved brystkreft

  • Benignt papillom
  • Adenom
  • Cyste
  • Fibroepitelial tumor
  • Myoepitelial og mesenchymal tumor
  • Fibrocystiske forandringer
  • Radiært arr
  • Fettvevsnekrose

Ved hjelp av røntgenundersøkelse/ultralyd og cytologisk undersøkelse/histologisk biopsi er det vanligvis enkelt å skille mellom karsinom og de kliniske differensialdiagnoser ved tumor/kul/oppfylning i brystet.

 

Prognose for brystkreft

Leveutsiktene etter diagnostikk og behandling har kontinuerlig bedret seg gjennom mange tiår. Dette skyldes blant annet økt bruk av mammografiscreening, som gir tidlig oppdagelse av sykdommen, og forbedrede behandlingsformer. Cirka 2/3 blir friske av sykdommen. 5-års overlevelse uten tegn til tilbakefall, alle stadier medregnet, er mer enn 80 %. Ved utgangen av 2013 var det i Norge 41 224 kvinner med diagnosen brystkreft.

Brystkreft er den viktigste årsak til tapte leveår hos kvinner opp til 65 år og rangerer således foran både hjerte-/karsykdommer og ulykker. Prognosen er sterkt avhengig av stadium. Fem års relativ overlevelse hvor sykdommen er begrenset til brystet (stadium I), er for årene 2008-12 99.1 %, mot 26.6 % hvis det foreligger fjernspredning på diagnosetidspunktet. Det er kjent at brystkreftpasienter har en klar overdødelighet i mer enn 20 år etter at diagnosen er stillet. Ett år etter operasjon er 96,9 % i live. Etter 15 år er 75,7 % i live. Det siste tallet reflekterer den adjuvante behandlingen midt på 90-tallet. Man ser ennå ikke effekten av adjuvant bruk av aromatasehemmere til postmenopausale, trastuzumab til HER2-positive eller bruken av taxaner.

 

 

5-års relativ overlevelse for pasienter med brystkreft, i prosent etter diagnosperiode 1976–2015. (1).

Kilde: Kreftregisteret.

 

Pakkeforløp for brystkreft

Fastlegen skal gjøre en klinisk undersøkelse av bryst og aksiller før henvising til pakkeforløp. Fra privat røntgeninstitutt skal mammografi og ultralyd med nålprøve, fortrinnsvis grovnål, være utført.

Kriterier for henvisning til pakkeforløp

Begrunnet mistanke om brystkreft oppstår når ett eller flere symptomer foreligger:

  • Palpatorisk suspekt tumor. En palpatorisk suspekt tumor er vanligvis fast og ikke velavgrenset. Den kan være fiksert til omgivende vev, hud eller fascie
  • Nytilkommet inndratt og ikke retraherbar brystvorte
  • Nytilkommet hudinndragning
  • Sår eller eksem på brystvorte eller areola
  • Klinisk suspekte lymfeknuter i armhulen

Helsedirektoratet

Referanser til brystkreft

  1. Cancer in Norway 2015, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway 
  2. Silverstein MJ, Poller DN, Waisman JR, Gierson ED, Colburn WJ, Waisman JR et al. Prognostic classification of breast ductal carcinoma-in-situ. The Lancet 1995; 345: 1154-7
  3. Kerlikowske K, Molinaro A, Cha I, Ljung B-M, Ernster VL, Stewart K et al. Characteristics associated with recurrence among women with ductal carcinoma in situ treated by lumpectomy. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 1692-702 
  4. MacDonald HR, Silverstein MJ, Mabry H, Moorthy B, Ye W, Epstein M et al. Local control in carcinoma in situ treated by excision alone. Incremental benefit of larger margins. Am J Surg 2005; 190: 521-25
  5. Schouten van der Velden AP, Peters PHM, Koot VCM, Hennipman A. Local recurrences after conservative treatment of ducatal carcinoma-in-situ of the breast without radiotherapy: The effect of age. Ann Surg Oncol 2006; 13(7): 990-98
  6. TNM Classification of Malignant Tumours, 6th Edition L. H. Sobin (Editor), Ch. Wittekind (Editor)
  7. Greene FL, Page DL, Fleming ID, Fritz A, Balch CM, Haller DG et al. AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition. New York, NY, Springer-Verlag, 2002
  8. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av bryst (2014), Helsedirektoratet
  9. Early Breast Cancer Trialist’s Collaboratory Group (EBCTCG) Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomized trials. Lancet 2005; 366: 2087-2106
  10. Vinh-Hung V, Verschragaegen C. For the breast conserving surgery project. Breast conserving surgery with or without radiotherapy: pooled analysis for risks for ipsilateral breast tumor recurrence and mortality. JNCI 2004; 96(2): 115-121
  11. Khatcheressian JL, Wolff AC, Smith TJ, Grunfeld E, Muss HB, Vogel VG et al.  American Society of Clinical Oncology. American Society of Clinical Oncology 2006 update of the breast cancer follow-up and management guidelines in the adjuvant setting. J Clin Oncol. 2006 Nov 1;24(31):5091-7. 
  12. Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD, Coates AS, Thurlimann B, Senn HJ; Panel members. Meeting highlights: international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005. Ann Oncol. 2005 Oct;16(10):1569-83.
  13. Delay E et al. Fat injection to the breast: technique, results, and indications based on 880 procedures over 10 years. Aesthet Surg J 2009;29:360-76
  14. Rigotti G et al. Determining the oncological risk of autologous lipoaspirate grafting for post-mastectomy breast reconstruction. Aesthetic Plast Surg 2010;34:475-80
  15. Horta, B.L., Bahl, R., Martines, J.C., & Victora, C.G. (2007). Evidence on the long-term effects of breastfeeding: Systematic reviews and meta-analyses (Report). Geneva: World Health Organization. Retrieved from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595230_eng.pdf

Diagnostikk av brystkreft

Trippeldiagnostikken er basis for trygg og rasjonell utredning av brystet og består av:

  • klinisk undersøkelse
  • bildediagnostikk
  • nålebiopsi 

Klinisk undersøkelse

Systematisk inspeksjon og palpasjon av bryst, aksiller og fossae supra- og infraclaviculares danner basis for videre diagnostikk. Hud- og papilleforandringer må beskrives og lokaliseres. Palpatoriske funn registreres med lokalisasjon (fire kvadranter og retroareolært område), størrelse i millimeter, konsistens og bevegelighet i forhold til omliggende strukturer.

Bildediagnostikk

Klinisk mammografi gjøres hos kvinner som har symptomer eller funn i brystet. Mammografi benyttes også som screeningundersøkelse for å påvise tumor i preklinisk fase.

Ultralydundersøkelse (ultrasonografi) er i dag et meget viktig supplement til mammografi.

Magnettomografi (MR) har en stor fordel i brystdiagnostikken på grunn av den meget høye sensitiviteten ved invasivt karsinom i brystet. I de fleste studier angis denne sensitiviteten til å være omkring 95–97 %. Ved duktalt carcinoma in situ (DCIS) er imidlertid sensitiviteten vesentlig lavere. Mammografi og ultralyd er basisdiagnostikken, og MR er kun indisert ved spesielle problemstillinger.

Nålebiopsi

Finnålsaspirasjonscytologi (FNAC) kan gjøres på vide indikasjoner når det foreligger en klinisk påvisbar/palpabel lesjon. Ikke-palpable, mammografiske og/eller ultralydpåviste lesjoner kan punkteres med finnål med ultralydveiledning eller grovnål stereotaktisk. Ultralydveiledet grovnålbiopsi  anvendes i tillegg til eller alene, på samme indikasjoner som finnålbiopsi.  

Utredning ved påvist invasiv brystkreft

Når diagnosen er verifisert, er det viktig å identifisere om det er en operabel (T1-2N0-1M0) eller inoperabel (T3-4N0-3M0-1 eller T1-2N2-3M0-1 ) svulst. Dette har betydning for de undersøkelser som er aktuelle før behandlingsstart, og for valg av behandling.

Operabel

Det er ikke oppfattet at blodprøver og røntgen thorax er nødvendig som screeningundersøkelser for metastaser dersom pasienten ikke tilhører risikogruppe. Grunnlag for disse undersøkelser vil i så fall være interne vurderinger av behov på et generelt medisinsk grunnlag.

Hvis kvinnen ikke har anamnetiske opplysninger, symptomer eller funn som skulle gi mistanke om fjernmetastaser, vil den preoperative utredningen begrense seg til:

  • mammografi/UL

Postoperativ utredning av høyrisikogrupper ved operabel brystkreft

Det er grunnlag for å gjennomføre metastaseutredning av høyrisikogrupper før oppstart av adjuvant systemisk behandling, hvis dette ikke nevneverdig forsinker tidspunkt for behandlingsstart. Følgende grupper oppfattes til å spesielt tilhøre høyrisikogruppen:

  • lymfeknutepositive HER2 positive pasienter
  • lymfeknutepositive trippel negative pasienter

Primært inoperabel

Hos kvinner med lokalavansert stadium eller metastaser vil det være aktuelt med en mer omfattende utredning før man tar stilling til behandlingsalternativer. 

Ved primært inoperabel kreft tas:

  • blodprøver (preoperative rutineprøver inkludert ALP, gammaGT og s-Ca++)
  • CT toraks/abdomen/bekken 
  • eventuelt ultralyd eller CT lever (hvis behov)
  • skjelettscinitigrafi (eventuelt supplert med røntgen) eller MR columna/bekken
  • mammografi (også for eventuell responsevaluering av systemisk behandling), ultralyd bryst/aksille og eventuelt MR bryst  
  • andre undersøkelser på individuelle indikasjoner

Det er viktig at man diskuterer hvert enkelt tilfelle med onkolog før behandlingstiltak iverksettes, slik at rasjonell utredning og adekvat behandling i størst mulig grad tilbys.

Kardial utredning

MUGA eller EKKO cor bør tas av pasienter som skal ha høydose FEC (HER2-positive og lokalavanserte). Dette for å best mulig avdekke kardial status og tolerabilitet av FEC100.

PROSEDYRER

Mammografi

Generelt

Mammografi kan påvise tumor i preklinisk fase, før den kan palperes. Undersøkelsen fremstiller tre-dimensjonale strukturer to-dimensjonalt.

Hos kvinner med normalt tett vevsstruktur eller parenchymatrofi har mammografi en høy sensitivitet for å påvise sykdom. Tumor kan i sjeldne tilfeller likevel overses på grunn av ukarakteristisk utseende og vekstmønster.

Hos kvinner med tett vevsstruktur (rikelig fibroglandulært vev/fibroadenomatose) er sensiviteten lavere.

Selv om det brukes flere projeksjoner og god kompresjon, kan overprojeksjon av normalstrukturer medføre diagnostiske problemer.

Ultralydundersøkelse (ultrasonografi) er i dag et svært viktig supplement til mammografi. Hos meget unge kvinner med et sannsynlig benignt palpasjonsfunn kan ultralyd erstatte mammografi som basisundersøkelse.

Indikasjon 

  • Symptomer som kan være uttrykk for malign sykdom eller infeksiøs tilstand. 
  • Økt brystkreftrisiko.
  • Kvinner selektert i mammografiscreeningen.
  • Oppfølging

Hos unge kvinner utføres mammografi på strengere indikasjoner, for eksempel ved klinisk kreftmistanke eller ved arvelig kreftrisiko.

Mål

  • Diagnostisere brystkreft 

Definisjoner

Klinisk mammografi

Pasienter blir henvist til klinisk mammografi ved tilkomne symptomer i bryst og ved uavklarte funn i mammografiscreeningen. 

Undersøkelsen utføres ved et brystdiagnostisk senter med radiolog til stede.

Ut i fra billedfunn og/eller klinisk problemstilling vil radiolog avgjøre om det er behov for supplerende undersøkelser (supplerende mammografibilder, ultralyd, intervensjon, MR).

Mammografi screening

Systematisk organisert mammografiundersøkelse av kvinner for å oppdage brystkreft i et tidlig stadium.

Det norske Mammografiprogrammet ble landsdekkende fra februar 2004, og tilbyr kvinner i alderen 50–69 år 2-plans mammografi av hvert bryst hvert annet år. Dette er et kvalitetssikret program som legger til grunn de europeiske retningslinjer for mammografiscreening.

Spesielle forhold knyttet til mammografiscreening:

  • Kvinner med innlagt (silikon-) protese(r) blir invitert selv om diagnostikken er mindre sikker ved proteser.
  • Kvinner med arvelig brystkreftrisiko har rett til årlig klinisk mammografi fram til fylte 60 år etter nasjonale retningslinjer. Avdeling for medisinsk genetikk tar i mot direkte henvendelser, og vil kunne avgjøre om kvinnen har rett til årlig oppfølging.
  • Kvinner operert for brystkreft kontrolleres i 10 år etter NBCG sine retningslinjer. Ved mastectomi kan pasienten etter fylte 50 år delta i Mammografiprogrammet og i tillegg henvises til  klinisk mammografi hvert annet år. Etter 10 år skal alle over 50 år tilbys deltagelse i Mammografiprogrammet på lik linje med kvinner som ikke har hatt brystkreft. For pasienter som etter 10 år ikke har nådd screeningalder, er det aktuelt å fortsette med klinisk mammografi frem til de kan delta i Mammografiprogrammet. 
  • Ultralyd inngår ikke rutinemessig som en del av Mammografiprogrammet, selv ikke hos kvinner med innsatte proteser.

Forberedelser

Undersøkelsen krever ingen spesielle forberedelser.

Gjennomføring

  • Undersøkelsen gjøres stående, eventuelt i sittende stilling hvis nødvendig.
  • Under gradert kompresjon av brystet tas det røntgenbilder i to plan. Dette gjøres av begge bryst.
  • Kompresjonen kan oppleves som ubehagelig.
  • Ved behov tas tilleggsbilder.

Hos kvinner med innlagt(e) silikonprotese(r):

  • Brystet fikseres, men med mindre kompresjon.
  • Det tas bilder med modifisert teknikk.
  • Ved klinisk mammografi gjøres oftest også ultralyd.

Eksempler på mammografibilder

Horisontalt plan. Ingen patologiske funn.

Vertikalt plan. Ingen patologiske funn.

Horisontalt plan. Suspekt lesjon.

Vertikalt plan. Suspekt lesjon.

 

Mammografi kan suppleres med ultralyd for å øke den diagnostiske treffsikkerheten, spesielt ved klinikk og usikre mammografifunn. Ultralyd alene er uegnet til en generell brystundersøkelse.

Oppfølging

Svar på undersøkelsen foreligger etter cirka en uke.

Av og til må pasienten reinnkalles for supplerende mammografibilder og eventuelt også supplerende ultralyd. 

Etter brystbevarende behandling

  • Kontroll gjennomføres årlig de første 10 årene. 
  • Etter endt kontrollperiode kan pasienten delta i det norske Mammografiprogrammet.

Begge bryst undersøkes. Eventuelt tas forstørrelsesbilder over arret i ett eller to plan.

Etter ablatio

  • Kontroll gjennomføres årlig de første 10 årene etter operasjonen.
  • Etter endt kontrollperiode kan pasienten delta i det norske Mammografiprogrammet.

Arvelig brystkreft

Kvinner med påvist risiko for arvelig brystkreft ut fra familiehistorie (ikke påvist genfeil) bør screenes årlig fra 30-års alder. Fra 60 år kan de følge det norske Mammografiprogrammet med screening hvert annet år.

Ved påvist genfeil anbefales MR fra 25 års alderen. Det bør i tillegg til MR utføres mammografi. UL utføres dersom det foreligger uavklarte MR funn.

MammografiMammografiMammografiMammografi
MammografiMammografi

Ultralydveiledet finnålbiopsi

Generelt

Finnålsaspirasjonscytologi (FNAC),som også kalles finnålsbiopsi, utføres ved palpable lesjoner i brystet og ved uavklarte ultralydfunn. Utført palpasjonsveiledet eller ultralydveiledet er metoden både enkel og rask. 

Et positivt cytologisvar som bekrefter brystkreftdiagnosen, kan være tilstrekkelig for videre behandlingstiltak dersom det er samsvar mellom cytologisvar, radiologi og klinikk.

Metoden krever et nært samarbeid mellom cytolog, radiolog og kliniker og er derfor både i Norge og internasjonalt i større grad blitt erstattet med grovnålsbiopsi. 

Indikasjon

  • Diagnostikk

Mål

  • Avklare om en lesjon, palpabel eller ikke-palpabel, er benign eller malign.

 

Utstyr

  • Ultralydapparat
  • Biopsinål

Forberedelser

Prøvetaking ved hjelp av finnål er lite smertefull og krever ingen lokalanestesi.  

 

Gjennomføring

  • Den aktuelle lesjonen lokaliseres ved hjelp av ultralyd.
  • Det tas vanligvis 1–2 prøver.
  • Innstikkstedet komprimeres ved blødning etter prøvetakingen.

Oppfølging

  • Pasienten kan reise hjem etter undersøkelsen.
  • Svaret på prøven(e) foreligger som regel  etter 1-3 dager.

Ultralydveiledet grovnålbiopsi

Generelt

Ultralydveiledet grovnålsbiopsi benyttes i den diagnostiske utredning av uavklarte funn i brystet, enten som en selvstendig metode eller som en supplerende undersøkelse etter utført finnålsbiopsi. Ved de fleste brystdiagnostiske sentre er grovnålsbiopsi foretrukket som diagnostisk metode i forkant av brystkreftkirurgi. Det er indikasjon for grovnålsbiopsi dersom cytologisvaret ikke gir sikker diagnose, eller dersom det ikke er samsvar mellom cytologisvar, billeddiagnostikk og klinikk.

Indikasjoner

  • Diagnostikk
  • Spesielle analyser av en kjent malign lesjon

Mål

  • Avklare om en lesjon, palpabel eller ikke-palpabel, er benign eller malign.

Utstyr

  • Ultralydapparat
  • Lokalbedøvelse
  • Biopsipistol
  • Nåler (14G og 16G)

 

Forberedelser

  • Det gis lokalbedøvelse med en tynn nål.
  • Det er viktig at pasienten ligger stille under undersøkelsen. Forbered henne på at biopsipistolen lager et smell når prøven tas, slik at hun ikke rykker til.
  • Grovnålsbiopsier kan utføres uavhengig av om pasienten er antikoagulasjonsbehandlet.

Gjennomføring

Undersøkelsen gjøres aseptisk.

  • Lokaliser den aktuelle lesjonen ved hjelp av ultralyd.
  • Brystet desinfiseres.
  • Lokalbedøvelse settes i området.
  • Det gjøres et snitt ved innstikkstedet.
  • Biopsinålen føres inn til lesjonen ultralydveildet.
  • Når pistolen trekkes av skytes nålen 22 (eventuelt 15) mm frem.
  • Biopsien blir liggende i en utsparing i nålen.
  • Det tas vanligvis 1–3 prøver.
  • Innstikkstedet komprimeres etter prøvetakingen.
  • Pasienter som bruker blodfortynnende medikament observeres inntil ½ time etter inngrepet.
  • Snittet stripses og plastres. 

Oppfølging

Pasienten kan reise hjem etter undersøkelsen.

Pasienten

  • observer instikkstedet for eventuell blødning.
  • tar det litt med ro og utfører ikke tunge løft/sportslige aktiviteter samme dag.
  • venter til neste dag med å dusje.

Ved behov for smertestillende skal paracetamol benyttes (ikke acetylsalisylholdige preparater).

Svaret på prøven(e) foreligger som regel etter 4–7 dager.

 

Stereotaksiveiledet grovnålbiopsi

Generelt

Stereotaksiveiledet (røntgenveiledet) biopsi er aktuelt ved uavklarte mammografiske funn som ikke kan påvises med ultralyd. Dette gjelder spesielt kalklesjoner. Undersøkelsen kan gjøres som en grovnålsbiopsi (pistolteknikk) eller med vakuumteknikk.

Cancer in situ manifesterer seg ofte som kalk på mammogrammene, og metoden er derfor viktig som ledd i utredningen av usikker/malignitetsuspekt kalk.

Indikasjon

  • Diagnostikk

Mål

  • Avklare om mammografifunnet er benignt eller malignt, og om mulig fastsette en diagnose.  

Utstyr

  • Spesialbenk og røntgenutstyr
  • Lokalbedøvelse
  • Biopsipistol
  • Pistol eller vakuum, med nåletykkelse 14G eller 10G 

Forberedelser

Dersom pasienten er under antikoagulasjonsbehandling, velger man i de fleste tilfeller pistolbiopsi framfor vacuumbiopsi.

Gjennomføring

Undersøkelsen gjøres aseptisk.

  • Pasienten legges til rette i sideleie eller mageleie, eventuelt i sittende stilling.
  • Brystet fikseres.
  • Den aktuelle lesjonen lokaliseres ved hjelp av vinklede røntgenbilder.
  • Punksjonsutstyret monteres.
  • Brystet desinfiseres og lokalbedøvelse settes.
  • Biopsiutstyret gjøres klar.
  • Biopsiene tas, vanligvis 5-6 prøver med litt forskjellig posisjon av nålen. 
  • Ved kalklesjon legges prøvematerialet på et stykke røntgenfilm og røntgenfotografes for å se om man har fått ut representative prøver. 
  • Innstikkstedet komprimeres etter prøvetakingen.
  • Pasienter som benytter blodfortynnende medikament observeres en halv time etter inngrepet. Dette gjøres også hvis undersøkelsen er gjennomført med vacuumteknikk.
  • Snittet stripses og plastres.

Oppfølging

Pasienten kan reise hjem etter undersøkelsen.

Pasienten

  • observer innstikkstedet for eventuell blødning.
  • tar det litt med ro og skal ikke utfører tunge løft/ og sportslige aktiviteter samme dag.
  • venter til neste dag med å dusje.

Ved behov for smertestillende skal paracetamol benyttes (ikke acetylsalisylholdige preparater).

Svaret på prøven(e) foreligger som regel etter 4–7 dager.

Behandling av brystkreft

Det går et klart skille i behandlingen mellom påvist kun lokalisert sykdom (i bryst og eventuelt regionale lymfeknuter) og påvist spredning.

Ved lokalisert brystkreft er målsetningen alltid kurativ. Ved spredning finnes det i dag ikke kurativ behandling. Målet er da å lindre symptomer og å holde sykdommen under kontroll. Det finnes etter hvert en rekke behandlingsmåter som etter tur kan gi gode effekter.

Behandling av lokalisert brystkreft i dag er ofte multimodal. Flere behandlingsmåter kombineres for å gi best mulig behandlingsresultat og for å gi den enkelte pasient muligheter for å bevare brystet. Svulstens størrelse og egenskaper, eventuell lymfeknutespredning og pasientens alder vil ha betydning for hvilken behandling som velges.

Brystkreftsykdommen inndeles ofte i invasiv brystkreft og premaligne forandringer. Behandlingen og oppfølgningen av de premaligne forandringer er delvis i tråd med det som gjøres for invasiv brystkreft, men skiller seg ut ved noe mindre bruk av stråleterapi og sjelden bruk av systemisk behandling.  

Behandlingen av lokalisert brystkreft skiller seg igjen, avhengig av om det er en primært operabel eller primært inoperabel tilstand. Dersom den er primært operabel, vil pasientene få behandling i tråd med standardiserte nasjonale anbefalinger for kirurgi, strålebehandling og systemisk behandling. Ved lokalavansert stadium (primært inoperabel) er behandlingsopplegget mer individualisert.

Kirurgi ved brystkreft

Målsetting for kirurgisk behandling er å oppnå lokal kontroll for dermed å bedre overlevelsen. I dette ligger intensjonen om å unngå lokoregionale residiv, herunder også residiv etter brystbevarende behandling.

Kirurgiske behandlingsmuligheter av primærtumor er enten ablatio (mastektomi) eller brystbevarende kirurgi (BCT). Aksilleinngrep skjer i form av vaktpostlymfeknutebiopsi (sentinel node biopsi), med eller uten påfølgende aksilledisseksjon eller direkte aksilledisseksjon. Aksilledisseksjon er definert som fjerning av aksillære lymfeknuter i nivå 1 og 2.

Hos pasienter med fjernspredning på diagnosetidspunktet eller hos pasienter med komorbiditet, kan man etter individuell vurdering velge mindre omfattende kirurgi, eventuelt i kombinasjon med systemisk behandling for å oppnå maksimal sykdomskontroll.

Ved brystkreft hos eldre bør det tas hensyn til andre sykdommer/begrenset leveutsikt. SNB kan ha lavere deteksjonsrate hos eldre, men metoden synes sikker og anbefales også hos eldre.

Ved brystkreft hos gravide må behandlingen tilpasses graviditetslengde. Operasjon/narkose er sjelden noe problem. Det er også mulig å gjøre vaktpostlymfeknutebiopsi, men blåfarve skal ikke benyttes. Nøye samarbeid mellom kirurg, onkolog, gynekolog og pediater er nødvendig, samt at foreldrene deltar i beslutningsprosessen. Adjuvant systemisk behandling i 2. og 3. trimester må diskuteres i hvert enkelt tilfelle. Forløsning før adjuvant behandling oppstartes kan også være aktuelt. 

Brystkreft hos menn bør i prinsipp behandles på samme måte som hos kvinner, men brystbevarende behandling er lite aktuelt.

Operative metoder som benyttes ved brystkreft:

  • Diagnostisk biopsi
  • Reseksjon med eller uten onkoplastisk korreksjon
  • Ablatio mamma (mastektomi) med eller uten primær rekonstruksjon
  • Vaktpostlymfeknutebiopsi (SNB)
  • Aksilledisseksjon (AD)

Arvelig brystkreft

Kvinner med påvist BRCA1 mutasjon må informeres om at risikoreduserende mastektomi med rekonstruksjon kan tilbys, og at det per i dag er den sikreste metoden for å minske risikoen for brystkreft. Risikoen reduseres med 90-98 %. Alternativet er årlig oppfølging med mammografi og MR-mammografi. Norske studier viser imidlertid noe redusert overlevelse av brystkreft hos kvinner med BRCA1 mutasjon.

Kvinner med påvist BRCA2 mutasjon eller kvinner fra familier med betydelig opphopning av brystkreft uten kjent mutasjon bør også opplyses om at risiko-reduserende mastektomi er et tilbud. Brystkreft hos disse to gruppene har imidlertid like god prognose som ved sporadisk brystkreft.

Risikoreduserende bilateral mastektomi kan også diskuteres ved påvist lobulær karsinoma in situ (LCIS). Med de gode muligheter for kontroll som finnes i dag anses imidlertid dette sjelden som indisert.

Premaligne forandringer

Duktalt carcinoma in situ (DCIS)

Lymfeknutemetastaser forekommer praktisk talt aldri ved DCIS, og aksilledisseksjon skal derfor ikke utføres. Dersom pasienten opereres med ablatio bør det gjøres SNB ved DCIS grad 3. Om en ikke finner sentinel node, skal en avstå fra aksilledisseksjon fordi gevinstpotensialet er for lite i forhold til sannsynligheten for komplikasjoner som lymfødem, nevralgier og redusert skulderbevegelighet. Dersom det gjøres brystbevarende inngrep ved DCIS, kan man initialt avstå fra SNB, fordi dette er fullt mulig å gjøre i etterkant dersom histologisk undersøkelse likevel skulle vise invasivt carsinom.

Med den lave residivfrekvens en ser ved små grad 1 DCIS lesjoner synes det forsvarlig å utelate postoperativ strålebehandling. Velger man brystbevarende kirurgi til pasienter med tumordiameter >10mm grad 1, eller for DCIS grad 2 og 3 uavhengig av størrelse, bør strålebehandling anbefales.

Oversikt over behandlingsforslag ved premaligne tilstander
Lesjon  Kirurgi  Reseksjonkant  Strålebehandling Mammografi kontroll Klinisk  kontroll #
Epitelproliferasjon uten atypi Biopsi Fri eller affisert Nei  
Epitelproliferasjon med atypi Biopsi Fri eller affisert Nei Årlig*
LCIS Biopsi eller ablatio  bilateralt
Fri eller affisert Nei Årlig *

Pleomorf LCIS eller  florid LCIS med comedonekrose Vid eksisjon**
Fri** *** Årlig Årlig
DCIS, unifocal, grad 1,
≤10 mm
Vid eksisjon Fri ** Nei Årlig
Årlig
DCIS, grad 1 (>10mm) eller grad 2-3
hvor området kan fjernes i en reseksjon
Vid eksisjon**
Fri ** Ja, etter vid eksisjon
 Årlig Årlig
DCIS, multisentrisk Ablatio
SNB ****
Fri  Nei  Årlig Årlig
# Klinisk kontroll kan foregå på sykehus (lege eller spesialsykepleier) eller hos fastlege.

* Årlig kontroll til 50 år, deretter kan det kontrolleres videre i mammografiscreeningen med mammografi annethvert år. Hos pasienter med førstegradsslektning med brystkreft anbefales årlig mammografi til 60 år, deretter kan det kontrolleres videre i mammografiscreeningen med mammografi annethvert år.

** Hvis vid eksisjon er utført, anbefales minst 2 mm fri reseksjonskant (dokumentasjon foreligger for DCIS).

*** Denne type lesjon er ikke hyppig forekommende og det mangler dokumentasjon i studier for betydningen av strålebehandling. Det oppfattes ikke å være generelt grunnlag for å strålebehandle.

**** Hvis SNB ikke kan gjennomføres, anbefales det å avstå fra aksilledisseksjon.

Lokalavansert brystkreft

Lokalavansert brystkreft er definert som:

  • T3  primærtumor > 5 cm i størrelse, klinisk, ultralydmessig eller mammografisk
  • T4  tumoraffeksjon av hud, papille eller brystvegg eller det foreligger inflammatorisk kreft
  • N2  sammenvokste lymfeknutemetastaser

Dersom det ved diagnosetidspunkt foreligger lokalavansert brystkreft (stadium 3) skal ikke pasienten opereres primært. Det skal da gjøres staging med tanke på fjernmetastaser, og pasienten skal behandles med (primær) systemisk terapi, etter konsultasjon og henvisning til regionalt onkologisk senter, før lokalbehandling gjennomføres (kirurgi og strålebehandling).

Avansert (metastaserende) brystkreft

Brystkreft i stadium 4 behandles individuelt. Kirurgien vil vanligvis være begrenset, men tilstrekkelig til å opprettholde lokal kontroll over sykdommen leveutsiktene tatt i betraktning.

Rekonstruksjoner

Rekonstruksjon etter fjerning av hele brystet innebærer at man ønsker å gjenskape brystets volum og form med en protese, eget vev eller kombinasjoner av disse. For å oppnå symmetri kan det være behov for også å korrigere det andre brystet. Inngrepene kan gjøres samtidig med selve brystkreftoperasjonen (primært) eller ved en senere anledning (sekundært). Rekonstruktiv kirurgi krever erfaring og spesiell opplæring. Det er en stadig utvikling av operative teknikker og proteser. Onkoplastikk og annen rekonstruktiv kirurgi forutsetter et nært samarbeid mellom bryst- og plastikkirurger. Alle pasienter som skal gjennom slik kirurgi bør diskuteres i et tverrfaglig team hvor også radiolog, patolog og onkolog er med.

Vurdering av rekonstruksjonsmetoder

Målsetningen med brystrekonstruksjon er å oppnå en best mulig rekonstruksjon med minst mulig kirurgisk risiko for pasienten. I forhold til denne vurderingen er det flere faktorer som har betydning:

  • Hva er utgangspunktet til pasienten etter kreftbehandlingen?
  • Hvor stor er hud- og volumdefekten etter kreftoperasjonen?
  • Er det gjennomført strålebehandling som gjør enkelte rekonstruksjonsteknikker mindre velegnet?
  • Hvilken helsetilstand har pasienten?
  • Har pasienten tilleggssykdom som gjør at avanserte rekonstruksjoner er mer risikofylte?
  • Hvilken motivasjon og forventninger har pasienten til rekonstruksjonen?

I forhold til disse faktorene må kirurgen vurdere hvilken rekonstruksjonsmetode som er mest velegnet for pasienten. Operasjonsteknikkene kan grovt rangeres i forhold til hvilke fordeler og ulemper som er tilknyttet prosedyrene. 

Fordeler og ulemper i forhold til rekonstruksjonsmetoder av bryst 

PROSEDYRER

Merkebiopsi

Generelt

Merking gjøres i forkant av det kirurgiske inngrepet ved ikke-palpaple lesjoner. Det legges inn en merkestreng, vanligvis ultralydveiledet, med spissen i eller nær lesjonen.  Dersom lesjonen ikke kan påvises ved ultralyd, kan merkingen utføres røntgenveiledet eller ved frihåndsteknikk. Preparatet blir røntgenfotografert for å verifisere at lesjonen er tatt ut.

Indikasjon

  • Ikke-palpable lesjoner som skal fjernes kirurgisk.

Mål

  • Lokalisere og merke ikke-palpapel lesjon.

Utstyr

  • Kanyle/Merkestreng med mothake
  • Eller dedikert merkemamma utstyr

Forberedelser

  • Ingen forberedelser til selve merkingen.
  • Lokalanestesi er ikke nødvendig.
  • Vanlige preoperative forberedelser til det etterfølgende kiurgiske inngrepet. 

Gjennomføring

  • Kanylen føres ultralydveildet gjennom lesjonen med spissen i eller like bak lesjonen.
  • Merketråden med mothake føres inn i brystvevet gjennom kanylen.
  • Det tas mammografi oversiktsbilder etter utført merking for å kontrollere at strengen står i god posisjon.

Bortsett fra et lite stikk i huden er det lite ubehag forbundet med selve merkingen.

Oppfølging

Under operasjonen blir den kirurgiske biopsien røntgenfotografert for å kontrollere at biopsien er representativ.  

Histologisk undersøkelse av preparatet

  • Preparatet formalinfikseres i et døgn før beskjæring. Kontrollbildet medfølger.
  • Preparatet blir makroskopisk undersøkt og beskrevet.
  • Preparatet skjæres i parallelle, tynne skiver (maksimalt 5 mm). Skivene blir lagt på plate og ved behov oversendt røntgen for avfotografering.
  • Radiologen angir i hvilke skiver lesjonen(e) er lokalisert.
  • Fra de merkede skivene tas snitt til histologisk undersøkelse.
MerkemammaMerkemamma

Brystbevarende kirurgi

Generelt

Brystbevarende kirurgi (BCT – Breast conservative treatment) benyttes ved behandling av brystkreft i tidlig stadium, og det gis alltid postoperativ strålebehandling. Reseksjonen skal være fullstendig og inngrepet bør planlegges med tanke på å oppnå en tumorfri margin på minimum 5 mm til sidene.

Rereseksjon er nødvendig dersom det er tumor i reseksjonskanten (”ink on tumor”). Det er således intet spesifikt krav om reseksjonsmarginer. Dersom det er tvil om reseksjonsgrensene er frie, må det gjøres reoperasjon med rereseksjon eller ablatio. Om det blir behov for flere rereseksjoner, bør man overveie ablatio, fordi det er holdepunkter for sammenheng mellom gjentatte reseksjoner og lokalt residiv i brystet. 

Ved infiltrerende kreft, der det ikke er påvist spredning til lymfeknuter på forhånd gjøres sentinel node (vaktpostlymfeknutediagnostikk).

Flere studier har vist at unge kvinner behandlet med BCT, har økt risiko for ipsilateralt brystresidiv. Familiær og arvelig brystkreft forekommer oftere hos unge kvinner og vil derved kunne vanskeliggjøre vurdering av alder og behandling med tanke på prognose. Overlevelse for unge kvinner er lik uansett mastektomi eller BCT.

Det oppfattes ikke lenger å være grunnlag for å sette en øvre grense for utbredelse av DCIS for at BCT kan gjennomføres, så lenge det ligger til rette for radikal eksisjon med frie marginer og brystets størrelse tåler dette. 

Indikasjon

  • Ved infiltrerende brystkreft (svulster < 5 cm)

Spesielle forhold for DCIS

Det oppfattes ikke lenger å være grunnlag for å sette en øvre grense for utbredelse av DCIS for at BCT kan gjennomføres, så lenge det ligger til rette for radikal eksisjon med frie marginer og brystets størrelse tåler dette.

Kontraindikasjoner

Absolutte

  • Tidligere strålebehandling mot bryst eller brystvegg.
  • Hos gravide der strålebehandling (etter eventuelt brystbevarende inngrep) ikke kan utsettes til etter avsluttet svangerskap.
  • To eller flere primære tumores i forskjellige sektorer i brystet. Dersom det er to eller flere tumores i samme kvadrant eller i samme sektor, kan brystbevarende operasjon gjennomføres.
  • Diffuse suspekte mikroforkalkninger på mammografi.
  • Utbredt sykdom som ikke kan fjernes ved en lokal incisjon med et tilfredsstillende kometisk resultat.
  • Ikke frie reseksjonsrender.
  • Der strålebehandling ikke lar seg gjennomføre (for eksempel hjertesykdom eller thoraksmalformasjon)
  • Primærtumor (invasiv) i stadium T3 (størrelse > 5 cm eller T4; disse skal til neoadjuvant behandling).

Relative

  • Aktiv bindevevssykdom som affiserer hud (for eksempel sklerodermi og lupus)
  • Stor tumor i et lite bryst
  • Svært store bryst; kan være problematisk å bestråle  

Mål 

  • Samme overlevelse som ved ablatio.
  • God lokal kontroll ved å sikre lav risiko for ipsilateralt residiv (< 1 % per år).
  • Kosmetisk resultat må forventes å bli like godt som ved ablatio fulgt av rekonstruksjon.

Utstyr

  • Finkirurgibrikke

Forberedelser

  • Påtegning preoperativt i oppreist stilling med tanke på snittføring.
  • Inngrepet gjøres i narkose.
  • Pasienten legges i ryggleie, armen på den siden som skal opereres legges i en vinkel på 70-90 grader ut fra kroppen.

Gjennomføring

  • Snittføring som ved biopsi, også her viktig å legge snittet slik at evt senere ablatio vil omfatte dette. Vanligvis fjernes vevet mellom hud og pectoralismuskelen, ved hudnær tumor kan det være nødvendig å fjerne huden over tumor. Preparatet orienteres i enighet med patologen, gjerne med bruk av Margin Marker.
    Reseksjonen skal være fullstendig og inngrepet bør planlegges med tanke på å oppnå en tumorfri margin på minimum 5mm til sidene. Rereseksjon er derimot ikke nødvendig dersom det ikke er tumor i reseksjonskanten (”ink not on tumor”).
  • Onkoplastikk (for eksempel tennis racket operasjon) kan være nødvendig for best kosmetisk resultat.
  • God hemostase.
  • Såret lukkes med intracutan sutur. 
  • Kompresjonsbandasje legges på.
  • Lokalbedøvelse settes - 20 ml xylocain med/uten adrenalin.

Preparatet sendes til histologisk undersøkelse.

Oppfølging

  • Inngrepet gjøres vanligvis dagkirurgisk.
  • Kompresjonsbandasjen fjernes før hjemreise.
  • Kontroll hos kirurg etter 2–3 uker.
  • Pasienten følges opp med årlig mammografi i 10 år.

6 till 8 uker etter operasjonen skal pasienten til strålebehandling.

Aksillekirurgi gir risiko for å utvikle senere plager (lymfødem).

Mastektomi

Generelt

Ved mastektomi (ablatio mammae) blir hele brystkjertelen med eller uten fascien fjernet. Underliggende muskulatur blir ikke fjernet.

Ved invasiv kreft og DCIS grad 3 gjøres vaktpostlymfeknutebiopsi før selve mastektomien utføres. 

Aksilledisseksjon gjøres når det er påvist preoperativ spredning til aksille eller det er påvist spredning til aksille før oppstart av preoperativ behandling ved lokalavansert sykdom. I tillegg gjøres vanligvis aksilledisseksjon ved lokalavanserte svulster med hudaffeksjon eller T3 svulster med liten eller ingen tumorrespons etter preoperativ behandling, uavhengig av om det er påvist spredning til aksille før preoperative behandling.    .

Indikasjoner

  • Når brystbevarende kirurgi ikke er indisert, eller dersom pasienten ikke ønsker brystbevarende behandling.
  • Når strålebehandling ikke lar seg gjennomføre.

Mål

  • Kurativt
  • Palliativt for lokal kontroll ved metastaser

Utstyr

  • Finkirurgibrikke

Forberedelser

  • Tromboseprofylakse ved indikasjon.
  • Armhulen blir barbert.
  • Inngrepet gjøres i narkose.
  • Pasienten legges i ryggleie.
  • Armen på den side som skal opereres legges i en vinkel på 70–90 grader ut fra kroppen.   

Gjennomføring

  • Etter opptegning legges et ellipseformet hudsnitt innebefattende areolakomplekset. Det snittes skarpt gjennom huden etter opptegningen.
  • Brystkjertelen frigjøres fra omliggende vev ned til pectoralis major.
  • Kjertelen og eventuelt facier over muskelen fjernes.
  • Hemostasen kontrolleres.
  • Det benyttes ikke vakumdren rutinemessig.
  • Såret lukkes med intracutane hudsuturer.
  • Lokalbedøvelse settes - 20 ml xylocain med/uten adrenalin. 
  • Steristrips og komprimerende bandasje legges på.

Oppfølging

  • Pasienten kan vanligvis opereres dagkirurgisk, eventuelt overnatte på sykehus/hotell et døgn.
  • Eventuelt vakumdren fjernes 1. postoperative dag.
  • Kompresjonsbandasjen fjernes 1. postoperative dag.
  • Kontroll hos kirurg etter 2–3uker.
  • Pasienten følges opp med årlig mammografi  av gjenværende bryst i 10 år.

Aksillekirurgi gir risiko for å utvikle senere plager (lymfødem).

Plastisk-kirurgisk rekonstruksjon

Selv om de aller fleste brystkreftopererte pasienter tilpasser seg bruken av ekstern protese, bør pasientene være kjent med mulighetene for primær rekonstruksjon. Primær rekonstruksjon med ekspanderprotese skal tilbys pasienter som må fjerne brystet.

Strålebehandling er vanligvis en kontraindikasjon mot rekonstruksjon sekundært. Kirurgisk rekonstruksjon med innleggelse av protese eller muskulukutan lapp (eksempel DIEP eller TRAM) reduserer ikke leveutsiktene. Operasjonen vanskeliggjør heller ikke påvisning av lokale residiv.

Ved store bryst kan en reduksjonsplastikk av gjenværende (kontralaterale) bryst bli nødvendig, både av kosmetiske og funksjonelle grunner. Brystet må da være kontrollert ved mammografi senest 6 måneder forut for inngrepet, og histologisk undersøkelse av operasjonspreparatet bør være ekstra omfattende.

Vaktpostlymfeknutebiopsi

Generelt

Vaktpostlymfeknutebiopsi (SNB – sentinel node biopsy) benyttes ved behandling av brystkreft i tidlig stadium. Inngrepet gjøres sjelden alene, som oftest sammen med brystbevarende kirurgi eller mastektomi.

Det finnes en første lymfeknute (vaktpostlymfeknute) i aksillen som drenerer lymfen fra brystet, og status til denne lymfeknuten reflekterer status for de andre lymfeknuter som drenerer fra samme område. Vaktpostlymfeknuten er dermed den første lymfeknuten som tar imot maligne celler fra primærtumor. Hvis vaktpostlymfeknuten ikke inneholder tumorceller, vil de øvrige lymfeknutene i aksillen med stor sannsynlighet  være fri for metastaser og aksilledisseksjon vil være unødvendig(*).

Det benyttes to metoder for påvisning av vaktpostlymfeknuten, radioaktivitet og blåfarve. Radioaktiv isotop, 99m Tc-merket kolloidalt humant albumin, injiseres noen timer preoperativt (eventuelt dagen før inngrep). Blåfarve, metylblått, injiseres umiddelbart preoperativt. Lymfoscintigrafi gjøres etter injeksjon av radioaktivt isotop.

Ved inngrepet taes blå og/eller radioaktive lymfeknuter ut og sendes til histologisk undersøkelse, eventuelt frysesnitt. Vaktpostlymfeknuter skal ha aktivitet  over 5 ganger, helst > 10 ganger  bakgrunnsaktivitet.

Indikasjoner

  • Invasivt karsinom i stadium T1-T3 uten påviste lymfeknutemetastaser.
  • DCIS van Nuys grad 3 histologisk der det skal gjøres ablatio. Det skal imidlertid ikke gjøres aksilledisseksjon i denne situasjonen dersom man ikke påviser vaktpostlymfeknuten.
  • Dersom det skal gjøres brystbevarende kirurgi ved diagnostisert DCIS er det ikke indisert med SNB. Skulle det likevel i endelig diagnose vise seg å foreligge invasivt karsinom, kan SNB gjøres i etterkant.

Mål

  • Unngå unødvendig aksilledisseksjon.
  • Unngå å ødelegge lymfedrenasjen i armen.

 

* Kim T et al. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in early stage breast carcinoma. Cancer 2006; 4-16 

Utstyr

  • 99m Tc-merket kolloidalt humant albumin
  • Patentblau V
  • Gammadetektor
  • Operasjonsbrikke

 

Forberedelser

  • Ingen spesielle forberedelser til injeksjonene med 99mTc-merket kolloidalt humant albumin.
  • Påtegning preoperativt i oppreist stilling med tanke på snittføring.
  • Inngrepet gjøres i narkose.
  • Pasienten legges i ryggleie
  • Armen på den side som skal opereres legges i en vinkel på 70–90 grader ut fra kroppen. 

Gjennomføring

Preoperativt

  • 99m Tc-merket kolloidalt humant albumin injiseres periareolært på nukleærmedisinsk avdeling.
  • Under bildetaking ligger pasienten på ryggen med armen over hodet.
  • De første bilder tas umiddelbart etter injeksjonen.
  • Nye bilder tas etter 30 minutter.
  • Ved behov tas det bilder etter 4 timer.
  • Vaktpostlymfeknutens posisjon avmerkes på huden, forfra og fra siden. 

Peroperativt

Under operasjonen blir det brukt en gammadetektor som registrerer radioaktivitet. Samtidig brukes metylenblått som øker deteksjonsraten av vaktpostlymfeknuten.

  • Metylenblått injiseres periareolært ved operasjonens begynnelse.
  • Huden insideres etter påtegningen.
  • Vaktpostlymfeknuten identifiseres ved hjelp av gammadetektor.
  • Vaktpostlymfeknuten tas ut.
  • Knuten verifiseres med gammadetektor; er det flere tas de ut.
  • Knuten sendes til histologisk undersøkelse, eventuelt frysesnitt, og undersøkes for metastaser.

Ved negativt frysesnitt gjøres ikke aksilledisseksjon. Man avventer da det immunhistokjemiske svaret fra patolog som foreligger i løpet av cirka en uke.

Dersom kirurgen ikke finner vaktpostlymfeknuten, må det gjøres aksilledisseksjon.

Prosedyren etterfølges av brystbevarende kirurgi eller mastektomi.

Oppfølging

Allergiske reaksjoner mot humant albumin kan forekomme.

 

Vaktpostlymfeknutebiopsi

Aksilledisseksjon ved brystkreft

Generelt

Hos kvinner med store svulster eller ved påvist spredning til lymfeknuter på forhånd, gjøres rutinemessig aksilledisseksjon (AD) uten forutgående vaktpostlymfeknutebiopsi (SNB).

Ved AD blir et preparat med et ønsket minimum på 10 lymfeknuter fjernet. Operasjonen gjøres sjelden som eget inngrep, som oftest samtidig med brystbevarende kirurgi eller mastektomi.

Indikasjoner

  • Et ledd i primærbehandlingen ved påviste lymfeknutemetastaser (pre-, per- eller postoperativt)
  • Dersom ikke vaktpostlymfeknute finnes ved operasjon for invasiv kreft

Spesielle forhold ved brystbevarende kirurgi (BCT)

Det er ikke indikasjon for AD ved ≤ 2 mm metastasefokus. Det er indikasjon for AD ved metastasefokus > 2 mm, men dette kan utelates ved 1 eller 2 positive SN dersom alle følgende kriterier er oppfylt:
  • Planlagt systemisk adjuvant behandling
  • T1/T2 tumor
  • Klinisk negativ aksille
  • Planlagt BCT med ekstern helbrystbeståling
  • Ingen perinodal vekst
  • Ikke preoperativ kjemoterapi

Pasienter som har makroskopisk tumorinfiltrasjon i SN vil uansett motta strålebehandling mot regionale lymfeknutestasjoner (aksille, periclaviculært område) i tillegg til brystet. De gjeldende kriterier for strålebehandling av pN+ status benyttes for å vurdere behandlingen av disse pasientene. Dette betyr at aksillenivå 1-2 også inkluderes i strålefeltet som følge av at <10 aksillære lymfeknuter er fjernet.

Spesielle forhold for lokalavansert brystkreft

De fleste studier viser at lokalavanserte pasienter som har klinisk N0 status i axillen (inkludert ultralydundersøkelse) før oppstart av preoperativ systemisk behandling kan gjennomføre SN diagnostikk etter preoperativ kjemoterapi med tilfredsstillende deteksjonsrate og falsk negativ rate. Ved klinisk N0 primært anbefales derfor SN diagnostikk etter neoadjuvant behandling, dersom forholdene for øvrig ligger til rette for dette. Ved SN negativitet er det ikke nødvendig å gjennomføre axilledisseksjon Ved SN positivitet (> 2 mm) er det indikasjon for axilledisseksjon. Ved klinisk N1-3 før neoadjuvant behandling er det fortsatt indikasjon for axilledisseksjon uten SNB, uavhengig av tumorrespons. Uavhengig av N status og axilleinngrep vil lokoregional strålebehandling gjennomføres i tråd med gjeldende anbefaling for T3/4 tumores. Dette sikrer at aksillen blir behandlet adekvat, selv om det skulle foreligge falsk SN negativitet.


Dersom frysesnitt er negativt, men senere undersøkelse viser metastase, skal det gjøres AD i senere seanse i henhold til retningslinjene beskrevet ovenfor. Det kan også gjøres imprint som hurtigundersøkelse.

Immunhistokjemisk undersøkelse av SN er ikke indisert (98), men ved enkelte sentra gjøres det immunhistokjemi på frysesnitt, spesielt med tanke på metastaser fra lobulært karsinom.

Ved opptak parasternalt på scintigram, bør det gjøres aksilleeksplorasjon først. Det er fra litteraturen usikkert om det er indisert å ta ut eventuell vaktpostlymfeknute parasternalt, den vesentligste gevinsten vil være i de meget få tilfeller hvor dette funnet vil føre til annen og mer adjuvant behandling,enn dersom vaktpostlymfeknuten i aksillen er negativ. Det er ingen holdepunkter for at fjerning av lymfeknuter parasternalt påvirker residivfrekvensen.

Mål

  • Fjerne lymfeknutemetastaser med kurativ hensikt.

Utstyr

  • Finkirurgibrikke

Forberedelser

  • Håret i aksillen fjernes med en klippemaskin.
  • Inngrepet gjøres i narkose.
  • Pasienten legges i ryggleie.
  • Armen på den side som skal opereres ligger i en vinkel på 70–90 grader ut fra kroppen. 

Gjennomføring

  • Snittet legges som et tverrsnitt i nedre del av aksillen. Ved mastektomi gjøres inngrepet gjennom samme snitt.
  • Det utføres disseksjon opp mot vena axillaris ved å respektere de store nerver og kar.
  • Preparatet dissekeres ut en bloc og omfatter lymfeknuter i nivå 1 og 2. Preparatet bør inneholde minst 10 lymfeknuter.  
  • Enkelte venegrener ligeres i aksillenivå.
  • Hemostasen kontrolleres.
  • Det legges inn et vakuumdren som festes med sutur.
  • Såret lukkes med intracutane hudsuturer.
  • Marcain 20 ml settes langs sårkantene.
  • Steristrips og komprimerende bandasje legges på.

Oppfølging

  • Drenet fjernes etter avtale med operatør, som oftest 1. postoperative dag.
  • Pasienten utskrives vanligvis etter et døgn, eventuelt til drenet blir fjernet.
  • Bandasje byttes etter 5–6 dager, eller etter hver dusj.
  • Kontroll 14 dager etter inngrepet.

Fysioterapi

Fysioterapi etter operasjon av brystkreft er av betydning for å bidra til at kvinnene kommer inn i en hensiktsmessig rehabiliteringsprosess. Mange kvinner trenger ikke fysioterapi som behandling, men trenger informasjon og funksjonsveiledning. Når det fjernes lymfeknuter fra armhulen, blir lymfesirkulasjonen i armen på den opererte siden varig redusert. De fleste får ingen plager av dette. Stråleterapi i kombinasjon med aksillekirurgi gir størst risiko for å utvikle senere plager (lymfødem). Omtrent en tredjedel av pasientene får i varierende grad problemer med bevegeligheten og skulder/arm funksjonen etter operasjonen.

AksilletoalettAksilletoalettAksilletoalett

Mastektomi med primær rekonstruksjon

Generelt

Rekonstruksjon med protese foretrekkes framfor rekonstruksjon med bruk av eget vev. For pasienter som senere skal ha strålebehandling, kan strålebehandlingen gjøre det kosmetiske resultatet noe dårligere, men vi anser likevel at proteserekonstruksjon bør foretrekkes framfor eget vev rekonstruksjon.

Det kan legges inn en ekspanderprotese som senere byttes ut med en permanent protese eller en permanent protese umiddelbart. Ved bruk av ekspanderprotese legges det inn en sammenfallen protese som gradvis fylles med saltvann via en sprøyte ukentlig i tiden etter operasjonen.

Indikasjoner

  • Primær rekonstruksjon med protese kan tilbys til pasienter som må fjerne brystet av medisinsk faglige grunner eller som selv ønsker å fjerne brystet (mastektomi). Pasienten må være ikke-røyker og andre helsemessige forutsetninger kan også være aktuelle for å få utført en proteserekonstruksjon. 

Mål

  • Gjennomføre rekonstruksjon av et bryst i samme operasjon som mastektomi.

Utstyr

  • Finkirurgibrikke
  • Protese (Ulike typer proteser må være tilgjengelig.)
  • To dren 
  • Eventuelt  smertekateter

Forberedelser

  • Brystbind som pasienten selv medbringer.
  • Tromboseprofylakse ved indikasjon.
  • Armhulen blir barbert.
  • Inngrepet gjøres i nakose.
  • Pasienten legges i ryggleie.
  • Armen på den side som skal opereres legges i en vinkel på 70–90 grader ut fra kroppen.  

Gjennomføring

  • Etter opptegning legges et ellipseformet hudsnitt innebefattende areolakomplekset. Det snittes skarpt gjennom huden etter opptegningen.
  • Brystkjertelen frigjøres fra omliggende vev ned til pectoralis major.
  • Kjertelen og eventuelt facier over muskelen fjernes.
  • Hemostasen kontrolleres.
  • Det lages et hulrom under den store brystmuskelen og passende protesestørrelse legges inn.
  • Noen benytter smertekateter i sårhulen.
  • Ved bruk av ekspanderprotese, sprøytes det inn noe saltvann i protesen.
  • Vanligvis benyttes to dren.
  • Lagvis lukning.
  • Bandasjering og brystbind.

Valg av prosedyre kan variere mellom sykehus.

Oppfølging

Pasienten blir vanligvis på sykehus i noen dager postoperativt, og får oppfølgning smertemessig og informasjon om bruk av armen.

Dersom pasienten har fått ekspanderprotese, påbegynnes påfylling med saltvann.

Kontroll hos brystkirurg cirka 3 uker postoperativt for informasjon om histologisvar og eventuelt behov for adjuvant behandling.

Videre oppfølgning ved behov for videre ekspansjon av protesen og senere utskiftning til permanent protese.



Sekundær rekonstruksjon med brystprotese

Generelt

Rekonstruksjon med brystprotese er den mest anvendte metoden etter en mastektomi.

Teknisk er metoden relativ enkel. Protesen plasseres i en lomme under den store brystmuskelen. Inngrepet egner seg best til kvinner med små ikke-ptotiske bryster.

Tap av et bryst som følge av kirurgisk behandling vil for mange kvinner bety at de føler seg mindre kvinnelige. Brystrekonstruksjon kan styrke selvbildet og er derfor et godt tilbud til kvinnene som blir mastektomert.

Indikasjon

  • Ønske om å rekonstruere brystet etter ablatio/mastektomi.

Kontraindikasjon

  • Tidligere strålebehandling kan være en relativ kontraindikasjon
  • Røyking (Må slutte før inngrepet)
  • Overvekt

Mål

  • Styrke kvinnens selvbilde
  • Kosmetisk siktemål
  • Anatomisk likevekt

Utstyr

  • Finkirurgibrikke
  • Haker - lyshake
  • Silikonprotese

Forberedelser

  • Tegner på pasienten stående .
  • Bestemmer protesens størelse ut fra bredde, høyde og hvor mye det gjenværende bryste bygger ut (projeksjon).
  • Inngrepet gjøres i narkose
  • Ryggleie

Gjennomføring

Antibiotikaprofylakse peroperativt.

  • Snittet legges lateralt i det gamle ablatioarret.
  • Submuskulær lomme tilsvarende opptegning utprepareres.
  • Fyller hulen med kompresser for å sikre hemostase.
  • Vacuumdren legges inn.
  • Operatøren skifter hansker.
  • Protesen legges inn.
  • Protesen posjoneres riktig i forhold til merkene på protesen.
  • Trelaget lukking av såret.
  • Legger på en komprimerende mammabandasje.

 

Oppfølging

Utskrives samme dag hvis pasienten ikke har tilleggsykdom som krever innleggelse eller pasienten bor for langt unna sykehuset.

Eventuelt drenene fjernes etter avtale med operatør, som oftest når det siste døgn har kommet 20–30 ml.

Mammaebandasjen fjernes etter 4-5 dager og pasienten skal bruke sportsbrystholder i 6-12 uker.

Pasienten er sykmeldt i cirka to til fire uker.

Komplikasjoner

Kapselkontraktur er den hyppigste komplikasjonen.

Risikoreduserende mastektomi og direkte rekonstruksjon med vevsekspander

Generelt

Tidspunkt for risikoreduserende mastektomi bør diskuteres grundig med den enkelte kvinne, siden vi vet at risikoen øker fra 25 års alder. Hos de fleste vil det være naturlig å få inngrepet utført ved cirka 30 års alder.

Indikasjoner

  • Ved kjente mutasjoner i BRCA1 
  • Ved mutasjon i BRCA2 eller ved arvelig brystkreft uten kjent genmutasjon (indikasjonen ikke så klar som for BRCA1 mutasjon, da pasientene har like god prognose som ved sporadisk brystkreft).

Mål

  • Unngå utvikling av kreft
  • I enkelte tilfelle kan målet være å redusere omfanget av kontroller og eventuelt kompliserende forhold knyttet til dette.

Utstyr

  • Finkirurgibrikke
  • Ekspanderproteser

 

Forberedelser

  • Antibiotikaprofylakse
  • Påtegning preoperativt i oppreist stilling med tanke på snittføring
  • Inngrepet gjøres i narkose.
  • Pasienten legges i ryggleie.

 

Gjennomføring

Bilateral hudbesparende mastektomi

  • Etter opptegning opereres først den ene siden.
  • Det benyttes båtformig snittføring, hudeksisjon innebefattende vanligvis areolakomplekset, men det kan bevares der pasienten ønsker det.
  • Snittet legges slik at det etter lukking blir horisontalt og ikke på skrå inn i axillen.
  • Det tilstrebes å spare så mye hud som mulig.
  • Mammaekjertelen fra omliggende vev fjernes ned til pectoralismuskulaturen. Bevar fascien.
  • Samme prosedyre gjøres på den andre siden.

Rekonstruksjon med ekspanderprotese

Plastikkirurgene overtar den rekonstruktive delen av inngrepet.

  • Man går inn midt på musculus pectoralis major og lager en submuskulær lomme under denne og serratus fascien.
  • Grundig kontroll av hemostasen.
  • Legger et eller to vakumdren som festes.
  • Ekspanderprotese legges inn.
  • Lukker muskelen med sutur.
  • Deretter tolaget lukking i hud.
  • Prosedyren gjentas på den andre siden.
  • Det fylles så saltvann i protesen på henholdsvis høyre og venstre side (mengde vurderes i forhold til hudsirkulasjon).
  • Det legges tørrbandasje over.
  • Drenene aktiveres.

 

Oppfølging

  • Drenene fjernes etter avtale med operatør, som oftest når det siste døgn har kommet 20–30 ml.
  • Pasienten utskrives normalt etter 2–4 dager.
  • Etter 4-6 dager fjernes bandasjen og en myk BH kan benyttes.
  • Første påfylling av ekspandere gjøres 2-3 uker etter operasjonen.
  • Videre påfylling gjøres med 1-2 ukers  mellomrom. Antall påfyllinger og mengde avhenger av størrelsen på brystet.
  • Ekspanderprotesene blir byttet ut med silikonproteser senere, vanligvis etter cirka 3 måneder. 
  • Pasienten informeres om muligheten for rekonstruksjon av papille.

Transvers Rectus Abdominis Myokutanlapp (TRAM)

Generelt

Ved Transvers Rectus Abdominis Myokutanlapp (TRAM) benyttes et transverselt hud og underhudsområde nedenfor navlen som donorområde til det nye brystet. Små blodkar i den rette bukmuskel (rectus abdominis) forsyner dette vevet med blod. Når vevet tas ut anvendes derfor den rette bukmuskel med blodforsyning som en "stilk" for blodforsyning til lappen. I etterkant er det nødvendig å forsterke bukveggen med et kunststoffnett.

Flytting av autologt (eget) vev for å rekonstruere brystet er svært ressurskrevende og forbeholdes et fåtall pasienter. Hos pasienter som har fått strålebehandling kan det være vanskelig å oppnå gode resultater med protese. Å benytte autologt vev er da en velegnet metode. Metoden kan også være aktuell hos unge pasienter, hos pasienter med dårlig kosmetisk resultat etter brystbevarende kirurgi eller ved problemer etter tidligere proteserekonstruksjoner. Operasjonsmetoden er og et godt tilbud til de som har motforestillinger mot implantat. En kan eventuelt flytte autologt vev i kombinasjon med protese.

Indikasjoner

  • Rekonstruksjon av brystet etter ablatio/mastectomi 

  • Pasientønske om rekonstruksjon med eget vev

Kontraindikasjoner

  • Røyking/nikotin de siste 3 måneder
  • BMI>28
  • Annen alvorlig komorbiditet

Mål

  • Bedre livskvalitet  
  • Anatomislk likevekt/gjenskape kroppssymmetri 

Utstyr

  • Operasjonsbord med knekk - universalbord med skinner
  • Universalsett
  • Varmeteppe (Bearhugger) 

Forberedelse

  • Påtegning på brystet preoperativt, i stående og liggende stilling
  • Fjerning av pubisbehåring
  • Klyx
  • Tromboseprofylakse
  • Lårlange støttestrømper 

Gjennomføring

  • Antibiotikaprofylakse (Cefalotin 2g) peroperativt. Det gis ytterligere en dose postoperativt.
  • Inngrepet gjøres i narkose.
  • Ryggleie.
  • Varmeanordning fra bekkenet og ned.  
  • Huden i epigastriet undermineres.
  • Ablatioarret åpnes.
  • Pasienten settes opp et øyeblikk slik at nedre abdominalincisjon kan bestemmes, deretter flatt ryggleie igjen. Lappen tas ut, vanligvis basert på ipsilaterale perforanter. Fremre rectusfascie spaltes fra umbilicus xiphoid.
  • Rectus abdomnis deles distalt over en korntang. Distale muskelrest sutureres til fascien. Lappen trekkes gjennom til thorax hvor den midlertidig festes med stapler/agraffer.
  • Fasciedefekten lukkes og bukveggen forsterkes med polypropylen nett (7,5-15 cm). Nettet festes mens mens pasientens stilling er lett flektert.
  • Pasienten settes opp i sittende stilling.
  • Det lages et hull for umbilicus.
  • 2 vacuumdren legges inn tilsvarende abdominalfelt.
  • Abdominalsåret lukkes med subcutane og intracutan hudsutur. 
  • Umbilicus syes inn.
  • Neomamma modellleres med innfelning og tilpasning av lappen. 
  • Delen av lappen som legges under huden på brystet deepitelialiseres. Dren legges inn under neomamma og ut i axillen.
  • Tilslutt fortløpende intracutan sutur på brystet.

Oppfølging

  • Drenene fjernes etter avtale med operatør. (≤30 ml siste døgn).
  • Lett bandasje. Skal ikke bruke BH på 3 uker.
  • Ved sengeleie skal det være fleksjon i hofter de første dagene.
  • Utskrives etter circa en uke. 
  • Kontroll etter 2-3 uker. Det gjøres avtale om eventuell justering av kontralaterale/gjenværende bryst og rekonstruksjon av papille. 

Medikamentell behandling av brystkreft

Den moderne behandling av brystkreft startet med introduksjonen av tamoxifen for hormonfølsom brystkreft. Siden har det tilkommet en rekke hormonelle behandlingsprinsipper, en rekke effektive kjemoterapiregimer, og i den senere tid har målrettet behandling i form av antistoffer og småmolekylære stoffer blitt tilgjenglig.

Lokalisert brystkreft

Den adjuvante behandlingen av lokalisert brystkreft fører til klart høyere kurasjonsrate. Dette er grundig dokumentert i et verdensomspennende samarbeid hvor resultatene fra et stort antall randomiserte studier er samlet.

Lokalavansert brystkreft

Lokalavansert brystkreft omfatter svulster klassifisert som T3 eller T4 og/eller brystkreftsykdom med lokalavansert lymfeknutemetastasering (N2-3), men hvor det ikke er påvist fjernmetastaser. Denne pasientgruppen er nokså heterogen.

Det er ingen generell enighet vedrørende behandlingen av pasienter med lokalavansert brystkreft. Preoperativ kjemoterapi anbefales i de fleste tilfeller. For utvalgte pasienter kan endokrin behandling være et alternativ til kjemoterapi. Behandlingsopplegget er individualisert og det henvises til NBCGs retningslinjer.

Metastatisk/avansert brystkreft

Behandlingen ved metastaser er ikke kurativ. Det er viktig å gjøre en helhetlig vurdering av egenskapene til den enkelte pasients kreftsykdom, sykdomsomfanget, sykelighetgrad, og muligheter for toksisitet ved behandling, før beslutninger om behandlingsopplegget legges.

Prinsippet for behandling ved metastaser er å utnytte et prinsipp/medikament av gangen, og gjøre regelmessige evalueringer av effekten. Ved tilbakegang eller stabilisering av sykdom, benyttes denne behandling inntil kreftsykdommen er resistent. På det tidspunkt gjøres en ny helhetlig vurdering, før annen behandling i de fleste tilfeller startes opp.

Den enkelte pasient kan dra nytte av flere ”behandlingslinjer” for å kontrollere sin kreftsykdom. Det er likevel store forskjeller i effekt av de tiltak som igangsettes. Det er varierende hvor mange behandlingslinjer den enkelte pasient mottar og varigheten av den enkelte behandling.

Aktuelle hormonbehandlingsprinsipper  

  • Antiøstrogener (fulvestrant, tamoxifen)
  • Anti-aromatase midler (anatrozole, exemestane, letrozole)
  • Gestagener (megestrol acetat)
  • Medikamentell, kirurgisk eller radioterapeutisk kastrasjon

Aktuelle kjemoterapiregimer/ikke hormonell behandlingsregimer

Noen av kurene som gis ved denne krefttypen finnes i Nasjonalt register for medikamentell kreftbehandling.

 

 

PROSEDYRER

Adjuvant behandling ved brystkreft

Generelt

Avhengig av alder, østrogen - og progesteronreseptorstatus, HER2 status og Ki67 ekspresjon vil systemisk adjuvant behandling være forskjellig og i tråd med følgende:

Hormonbehandling

Tilstedeværelse av østrogen- og progesteronreseptorer i tumor indikerer sannsynlighet for respons på hormonell behandling.

Antiøstrogen (tamoxifen - TAM)

Adjuvant tamoxifen i 5 år har vist betydelige effekter på overlevelse og er det viktigste enkeltmedikamentet ved slik behandling. Tamoxifen har i tillegg en rekke østrogene effekter, spesielt hos postmenopausale kvinner. Dette synes å gi positive «bivirkninger» på skjelettet og lipidstoffskiftet. Videre reduserer tamoxifen risikoen for kontralateral brystkreft.

Aromataseinhibitorer/inaktivatorer

Aromataseinhibitor/inaktivator (AI) er aktuelt kun hos postmenopausale kvinner. Flere store studier har vist at AI gir høyere sykdomsfri overlevelse enn tamoxifen (6).

Kjemoterapi

Det finnes en rekke kjemoterapiregimer i bruk ved adjuvant behandling. Bruk av kombinasjon av flere cytostatika er vist å være mer effektivt enn bruk av ett enkelt cytostatikum.

I dag benyttes oftest antracyclin-holdige kurer (i form av moderat doserte eller høyt doserte kurer (AC, FAC, EC) og kurer som inkluderer taxaner (paclitaxel eller docetaxel) enten samtidig med eller i sekvens med antracyclin-holdig kjemoterapi. Det benyttes forskjellig dosenivå og også forskjellig behandlingslengde innenfor disse hovedgruppene.

Adjuvant kjemoterapi i 4-6 måneder anses å være adekvat behandlingslengde.

Antracyclin-holdige kurer med høyere epirubicindose eller mer dose-tett behandling (14 dagers intervall i stedet for 3 ukers intervall) gir bedret overlevelse i høyrisikogrupper.

Det rapporteres forskjellig nytte av intensivert kjemoterapi hos hormonreseptor positive og hormonreseptor negative pasienter. Hormonreseptorpositive pasienter har lite eller usikker nytte av mer intensivert kjemoterapi mens hormonreseptor negative pasienter kan oppleve en betydelig bedring i prognosen.

Den siste EBCTCG overview analysen viser en gjennomsnittlig 1/3 reduksjon i død av brystkreft ved optimal bruk av dagens tilgjengelige kjemoterapi. Bruk av taxan i sekvens med antracyclinholdig kjemoterapi gir 14% reduksjon i brystkreftdød (RR 0.86) sammenlignet med lavere doserte antracyclinhodlige regimer, mens det ikke er funnet signifikante forskjeller dersom det sammenlignes med non-taxan regimer (som inkluderer antracyclin) hvor det er benyttet like mange kurer som i taxan-armen. 

Kjemoterapi og subgrupper:

Der hvor det er utført analyser på subgruppenivå som inkluderer HER2 analyse/Ki67 i tillegg til hormonreseptorstatus, kan det oppsummeres følgende effekter av å legge taxaner til antracyclinholdig kjemoterapi:

Bedret overlevelse:

  • for hormonreseptor-negative pasienter
  • for HER2-positive pasienter (grensesignifikant)
  • for hormonreseptor-positive pasienter med Ki67 >14 % Ki67 positive celler i tumor(BCIRG001) eller ≥20 % Ki67 positive celler (PACS01) i tumor

Ingen overlevelsesforskjell

  • for HER2-negative ER positive pasienter med Ki67 <14 % Ki67 positive celler (BCIRG001) eller  ER positive pasienter med <20 % Ki67 positive celler (PACS01) i tumor

Det er forskjellig indikasjon for bruk av kjemoterapi avhengig av hvilken av følgende subtyper av brystkreft som foreligger (som best kan klassifiseres ved hjelp av molekylære genprofiler):

  • Luminal A (sterkt HR positiv HER2 positiv med lav proliferasjon)
  • Luminal B (HR positiv HER2 positiv eller HR positiv HER2 negativ Ki67 høy/PgR neg/lav) 
  • Erb-B2 overexpression type (HER2 positive non luminal: HR negativ HER2 positiv)
  • Basal like (Trippel negative: HR negativ HER2 negativ)

Det er ikke anbefalt kjemoterapi til pasienter med Luminal A subtype. Bruk av kjemoterapi bør ses i lys av tumorvolum, riskikovurdering for øvrig og pasientpreferanse. Analyser taler for at det er meget liten effekt av kjemoterapi hos Luminal A lignende brystkreft med lavt tumorvolum.

Antracyclin-holdig kjemoterapi (vanligvis FEC) danner generell basis for adjuvant kjemoterapi i Norge. Økt dose av antracyclin bør gis til HER2 positive pasienter. I tillegg er det spesielt grunnlag for å legge til taxaner til pasienter med HER2 positive tumorer, trippel negative eller Luminal B tumorer med høy proliferasjon eller stort tumorvolum.

Det er foreløpig ingen sikker dokumentasjon for forskjell i effekt ved de to typer taxan som er tilgjengelig, eller om dette skal gis i sekvens eller samtidig med antracyclin. Men en nylig publisert studie (BIG 02-98) indikerer at sekvensiell behandling kan gi bedring i DFS i forhold til samtidig bruk

Der det er indikasjon for taxan, bør det tilbys sekvensiell behandling med 4 FEC kurer etterfulgt av 12 ukers taxanbehandling (i kombinasjon trastuzumab ved HER2 positivitet).

Betraktninger knyttet til bruk av Ki67 i beslutningsgrunnlaget for bruk av kjemoterapi:

  • Hotspot Ki67 ≥30% (analysert på operasjonspreparat) gir grunnlag for å gi kjemoterapi i form av 4 FEC kurer etterfulgt av 12 ukers taxanbehandling.
  • Ved hotspot Ki67 verdi <30 % bør beslutning om bruk av kjemoterapi basere seg på andre tumorkarakteristika og sykdomsstadium. For HR positive HER2 negative pasienter hvor det er grunnlag for kjemoterapi for øvrig, vil tillegg av taxan først og fremst være aktuelt for pasienter med Grad 3 tumores med mer omfattende spredning til axille (pN2-3).
  • Hotspot Ki 67 verdi <15 % hos HR positive ≥50% HER2 negative Grad 1-2 pN0-1 pasienter identifiserer en undergruppe hvor bruk av adjuvant kjemoterapi kan utelates.
  • Ki67 benyttes vanligvis ikke til vurdering av behandlingsopplegg ved HER2 positiv sykdom.

Trastuzumab

Blokkering av aktivitet overført gjennom HER2 har vært forsøkt påvirket gjennom bruk av det humaniserte monoklonale antistoffet trastuzumab. Kjemoterapi gitt sammen med trastuzumab er under utprøving.

Trastuzumab i tillegg til kjemoterapi viser en klar effekt på sykdomsfri overlevelse og overlevelse uten spredning versus kjemoterapi alene (1). Studier viser en cirka 50 % reduksjon i risiko for tilbakefall, de fleste av residivene er fjernmetastaser. 

Bisfosfonat

For postmenopausale pasienter foreligger det nå god samlet dokumentasjon for at zoledronsyre gir adjuvante tilleggseffekter. Denne gruppen får også regelmessig aromatasehemmere, som gir negativ effekt på bentetthet. NBCG anbefaler derfor:

  • Zoledronsyre 4 mg intravenøst hver 6. måned i 5 år hos sikkert postmenopausale pasienter ≥55 år hvor det er indikasjon for systemisk adjuvant behandling. Behandlingen gjennomføres i regi av onkolog ved de avdelinger som gir adjuvant kjemoterapi.
  • Tidspunktet for oppstart av zoledronsyre ved primært operabel brystkreft er innen 6 måneder etter operasjon (pragmatisk oppstartstidspunkt). Det anbefales ikke en absolutt aldersgrense for bruk av zoledronsyre, men bør i utgangspunktet gis opp til minimum 75 års alder. Ved alder over 70-75 år må det vurderes helhetlig nytte ut i fra komorbiditet og forventede leveutsikter.

Denne behandlingen sikrer optimal benhelse og bidrar til redusert tilbakefallshyppighet. Pasienter som mottar zoledronsyre som del av adjuvant behandling trenger ikke å gjøre rutinemessige bentetthetsundersøkelser. Tannhelse må være avklart før oppstart. Dersom det foreligger aktive tannproblemer eller det er planlagt tannkirurgi bør ikke zoledronsyre gis. Blodprøver anbefales minst 1 gang i året. Det anbefales ikke å gi zoledronsyre hvis kreatininverdien er over 1,5 ganger øvre normalverdi.

Indikasjoner

Indikasjon for  kjemoterapi og valg av type kjemoterapi bør besluttes ut i fra subtypeklassifikasjon av brystkreftsvulsten, i tillegg til vurdering i forhold til histologisk grad og pTpN stadium. Selv om den sikreste subklassifisering kan gjøres med genprofil analyser, erkjennes det at disse ikke er generelt tilgjengelige ennå, og kombinasjonen av hormonreseptorstatus, Ki67 status og HER2 status kan benyttes som surrogat. Ved tvil om grunnlag for kjemoterapi kan for eksempel Oncotype Dx analyse bidra til å sannsynliggjøre nytte. 

Pasienter med følgende tumorkarakteristika er kandidater for adjuvant systemisk behandling:

  • Alle lymfeknutepositive pasienter (største tumorområde > 0.2 mm), ie  pN1-3. 
  • Alle lymfeknutenegative pasienter (pN0) med en av følgende primærtumorkarakteristika:
    • pT2 (tumorstørrelse > 20 mm) uavhengig av grad
    • pT1c (tumorstørrelse 11-20 mm) og samtidig grad 2 eller 3
    • pT1a-c (tumorstørrelse 1-20 mm) og samtidig HER2+ og/eller hormonreseptor negativ og/eller høy Ki 67. Hormonreseptor negative og/eller HER2 positive pasienter finnes nærmest utelukkende ved histologisk grad 2-3 
  •  Lymfeknutenegative pasienter (pN0) med alder < 35 år og følgende primærtumorkarakteristika:
            pT1a-b (tumorstørrelse 1-10 mm) og samtidig grad 3

Mål

  • Kurasjon

Referanser

  1. Bouchardy et al.  J Clin Oncol. 2007 10;25(14):1858-69
  2. Crivellari et al, J Clin Oncol. 2007 25(14):1882-90
  3. Muss et al., J Clin Oncol. 2007 25(14):1870-5
  4. Goldhirsch et al. Meeting Highlights: International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005. Annals of Oncology 2005; 16:1569-1583
  5. Goldhirsch et al. Meeting Highlights: International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005. Annals of Oncology 2005; 16:1569-1583
  6. Ny medikamentell behandling av brystkreft - Adjuvant behandling med trastuzumab ved tidlig stadium brystkreft. Rapport fra Kunnskapssenteret Nr. 2 2006.
  7. Goldhirsch et al. Strategies for subtypes--dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St. Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011. Ann Oncol. 2011 Aug;22(8):1736-47. Epub 2011 Jun 27.

Behandlingsplan

Flytskjema for adjuvant behandling  

Anbefalt ikke-hormonell behandling

Ved indikasjon, bør i utgangspunktet den skisserte adjuvante kjemoterapi gis opp til minimum 75 års alder. Men det anbefales ikke å benytte høy alder alene som grunn for å utelate bruk av kjemoterapi. Dette gjelder spesielt for trippel negative og HER2 positive. Ved alder over må behandling med kjemoterapi vurderes nøye i forhold til komorbiditet og leveutsikter - og individuell tilpasning av behandlingsopplegget kan være nødvendig. Det anbefales spesiell årvåkenhet for eventuell cardiovasculær morbiditet. MUGA eller EKKO bør benyttes på liberal indikasjon.

MUGA eller EKKO cor bør uavhengig av alder tas av pasienter som skal ha høydose FEC (FEC100). Dette for å best mulig avdekke kardial status og tolerabilitet av behandlingen.

Anbefalt hormonell behandling

Premenopausale pasienter

  • Tamoxifen i 5 år.

Utvidet endokrin behandling anbefales på følgende måte:

  • Pasienter under 40 år ved oppstart av den endokrine behandling kan tilbys 10 års tamoxifenbehandling, dersom tolerabilitet/sannsynlig absolutt nytteverdi underbygger dette.
  • Pasienter ≥ 40år som er postmenopausale etter 5 år med tamoxifen bør tilbys aromatasehemmerbehandling i 3-5 år (kontroll av hormonverdier hver 2 mnd i et halvt år er nødvendig). Ved perimenopausal status benyttes tamoxifen, eventuelt senere etterfulgt av AI dersom pasienten blir postmenopausal.
  • Pasienter ≥ 40år som er premenopausale etter 5 år med tamoxifen kan tilbys ytterligere 5 års tamoxifenbehandling, dersom tolerabilitet/sannsynlig absolutt nytteverdi underbygger dette.

Postmenopausale pasienter (> 55 (50) år)

  • Aromatasehemmer i 2 år etterfulgt av tamoxifen i 3 år, eller
  • Aromatasehemmer i 5 år
  • Kvinner som allerede har stått på tamoxifen i 2 til 5 år, anbefales å skifte over til AI i 3 år.
  • Kvinner som har gjennomført 5 år med tamoxifen og som har hatt en behandlingsfri periode, skal ikke settes over på AI. Der hvor pasienter i en slik situasjon selv tar opp spørsmålet og er sterkt  motivert for aromatasehemmer, bør de informeres om sjansen for effekt og bivirkninger av behandlingen. Hvis pasienter etter dette fremdeles ønsker slik behandling, kan det imøtekommes.
  • Kvinner som er disponert for DVT eller LE, bør få AI fra umiddelbart etter kirurgi eller kjemoterapi.
  • Kvinner som får DVT eller LE under pågående tamoxifenbehandling, bør skifte over til AI.
  • I tilfeller hvor det ikke er aktuelt å benytte aromatasehemmer i 2-3 år, kan det være grunnlag for å vurdere utvidet andjuvant behandling med tamoxifen i totalt 10 år.

Calcium/VitD (1000 mg/800 IE daglig) skal i utgangspunktet gis til alle som står på aromatasehemmer (AI), for eksempel Calcigran Forte® tyggetabletter.

Forberedelser

MUGA og EKKO cor bør tas av pasienter som skal ha høydose FEC (FEC100). Dette for å best mulig avdekke kardial status og tolerabilitet av behandlingen.

Pasienten orienteres om behandlingen og konsekvenser av den, og får tilbud om å tilpasse parykk/sjerf/lue.

Hormonbehandling

Reseptorstatus, HER2 status  og Ki67 ekspresjon skal alltid analyseres. Hormonreseptor negative pasienter har ikke nytte av adjuvant endokrin behandling.

I forbindelse med oppstart av behandling med aromataseinhibitor/inaktivator (AI) starter, skal det gjøres bentettshetsmåling (DEXA-scan). Dersom det er indikasjon for å gi zoledronsyre som adjuvant behandling, vil grunnlaget for å gjøre bentetthetsundersøkelser knyttet til overvåking av effekten av aromatasehemmer på ben falle bort.

Kjemoterapi

Neutropeni

Ved cytostatikabehandling er neutropeni den vanligste dosebegrensende årsak. G-CSF kan effektivt begrense komplikasjoner av neutropeni. Ved kurer med tre ukers intervall anbefales grunnlaget for kur og eventuelt støttbehandling med G-CSF på følgende måte:

  • Nederste akseptable grense for å gi kur uten G-CSF er neutrofile granulocytter 1.0 x 109/l.
  • Ved verdier under 1.0 vil oftest kur kunne gis med tillegg av G-CSF. Er det grunner som taler i mot (meget lave neutrofile/usikkerhet om netrofile granulocytter er stigende), vurderes pasienten på nytt etter 1-3 dager, med mål om å gi kur med tillegg av G-CSF.
  • Ved forutgående febril neutropeni-episode, gis G-CSF ved de påfølgende kurer (sekundær profylakse).

For ukentlig behandling må nederste akseptable grense for å gi kur vurderes ut i fra forløpet av et eventuelt fall i neutrofile granulocytter. Det vil ofte være mulig å gi kur ved neutrofile granulocyttverdier ≥0.7 x 109/l. Det gis ikke G-CSF ved ukentlige kurer. Dersom kur må utsettes bør pasienten vurderes på nytt etter 1-3 dager.  

Trombocytopeni

Trombocytopeni utgjør sjelden et problem ved adjuvant kjemoterapi, men generelt bør ikke kur gis ved verdier under 50.

Øvrige bivirkninger

Alle de aktuelle kurene til bruk i adjuvant behandling av brystkreft gir håravfall hos de fleste av pasientene. Pasienten må informeres om dette og om at håret kommer tilbake etter at behandlingen er avsluttet.

Cyclofosfamid og 5-fluorouracil gir kvalme og brekninger hos minst 50% av pasientene. Symptomene kan komme fra 1 til flere timer etter infusjonen. 5HT3-reseptorblokkere er idag standard antiemetisk behandling i forbindelse med FEC - kurene. I tillegg gis vanligvis dexametason. Ytterligere tiltak/medikasjon bør vurderes avhengig av den individuelle tolerabilitet. Docetaxel og paklitaxel gir vanligvis lite eller ingen kvalme.

Docetaxel og paklitaxel kan begge gi hypersensitivitetsreaksjoner/anafylaktoide reaksjoner. Overvåkning er derfor nødvendig, spesielt ved de første kurene. Det henvises til kurskjema (Nasjonalt Register for Medikamentell Kreftbehandling eller Cytodose) for spesifikt opplegg. Risikoen for alvorlige reaksjoner er minimal hvis glucokortikoid benyttes i tilslutning til kurene, i henhold til spesifikasjonen nevnt over. Hvis reaksjoner oppstår, stoppes infusjonen midlertidig, og relevant behandling gis. Når symptomene går tilbake, igangsettes infusjonen med redusert dråpetakt, med gradvis økning av takten hvis ikke symptomene kommer tilbake.    

Ved sepsis eller blødninger må individuelle hensyn tas før neste kur gis. EKG må tas ved mistanke om hjertesykdom. Epirubicin er meget vevstoksisk og må bare gis gjennom en sikker intravenøs tilgang for å unngå ekstravasasjon.

Trastuzumab

Den alvorligste bivirkningen ved behandling med trastuzumab er kardiotoksisitet. Nødvendige undersøkelser som må tas før oppstart av behandling:

  • Hematologiske prøver (ASAT, ALAT, ALP, kreatinin og bilirubin) før oppstart. Etter dette kreves ikke blodprøver rutinemessig. Før oppstart av trastuzumab må blodprøvene være innenfor følgende verdier:
    • Bilirubin≤ 2.0 x øvre normalgrense (ULN)
    • ALAT eller ASAT ≤ 2.5x ULN
    • ALP ≤ 2.5 x ULN
    • Kreatinin ≤2 ULN
    • Neutrofile ≥ 1.0 x 109/L
    • Trombocytter ≥ 100 x 109/L
  • EKG
  • Bestemmelse av venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (left ventricular ejection fraction, LVEF) ved MUGA-scan eller EKKO. Det kreves en LVEF på 50 % for å kunne starte med trastuzumab.
  • Pasienten må ikke ha fått kumulative epirubicindose over 720 mg/m2.
  • Pasienten må ikke ha alvorlig hjertesykdom som for eksempel dokumentert hjertesvikt, høy risiko for ukontrollerte arytmier, medisinkrevende angina pectoris, klaffesykdom, transmuralt hjerteinfarkt, dårlig kontrollert hypertensjon (Systolisk > 180, diastolisk > 100). 
  • Pasienten må ikke ha alvorlig lungesykdom.
  • Pasienten må ikke være gravid.

Gjennomføring

Hormonbehandling

Premenopausale kvinner

Behandlingen starter opp etter at adjuvant kjemoterapi er avsluttet. Behandling med tamoxifen anbefales til premenopausale kvinner. Ved residiv i behandlingsperioden seponeres preparatet.

Dersom pasienten motsetter seg å benytte kjemoterapi, vil et alternativ for disse pasientene være goserelin injeksjoner i 3 år, i tillegg til tamoxifen i 5 år. Det mangler ennå sikre data på hvordan effekten av denne kombinasjonen er i forhold til bruk av kjemoterapi etterfulgt av tamoxifen.

Postmenopausale kvinner

Dersom det er aktuelt med adjuvant kjemoterapi, startes hormonbehandlingen opp etter at kjemoterapien er avsluttet.
Vanligvis anbefales oppstart av aromatasehemmer, da dette har vist bedret overlevelse i forhold til tamoxifen.

Det er internasjonal konsensus på at adjuvant endokrin behandling i de fleste tilfellene bør inkludere en aromatasehemmer BIG 1-98 studien understøtter grunnlaget for å benytte aromatasehemmer først (2 år), for deretter å vurdere skifte til tamoxifen. Slik behandling sidestilles effektmessig med aromatasehemmer i 5 år (3). Vurderingen av hva som bør benyttes i det enkelte tilfelle, kan være avhengig av bivirkningssituasjon, økonomi eller andre forhold.

Osteoporose og meget uttalt osteopeni på et hvilket som helst tidspunkt under pågående AI, tilsier bruk av bisfosfonat. Lett til moderat osteopeni ved oppstart tilsier ny vurdering ved bentetthetsmåling om ett år. Ved fall i bentetthet (BMD) på ≥ 10 % bør bisfosfonat oppstartes. Vitamin D/calcium skal gis til alle som står på AI i adjuvant behandling, uavhengig av bentetthet. For eksempel kan Calcigran forte tyggetabletter 1 tablett x 2 daglig benyttes.

Kjemoterapi

Adjuvant kjemoterapi i 4–6 måneder anses å være adekvat behandlingslengde.

Trastuzumab

Behandlingen begynner vanligvis 3 uker etter siste adjuvante FEC kur og gis samtidig med taxanbehandlingen som kombinasjonsterapi. Hvis LVEF <50%, avventes oppstart av trastuzumab og en ny MUGA eller EKKO gjøres etter 3-6 uker. Etter avsluttet taxanbehandling fortsetter behandlingen med trastuzumab som monoterapi, uavhengig av om pasienten skal ha strålebehandling.

Første infusjon med trastuzumab gis i loadingdose 8 mg/kg. Deretter gis kur hver 3. uke i en dose på 6 mg/kg. Til sammen 17 kurer (cirka 1 års behandlingstid). Behandling med trastuzumab krever ikke blodprøver bortsett fra før oppstart. På det tidspunktet er grense for å gi kur neutrofile granulocytter ≥ 1.0 x 109/l.

MUGA-scan/Ekkocardiografi gjøres hver 12 uke. Justering i behandlingsopplegget som følge av denne undersøkelsen skjer i henhold til følgende behandlingsalgoritme: http://www.nbcg.net/filer/57.ppt.

Referanser

  1. Effect of anastrozole and tamoxifen as adjuvant treatment for early-stage breast cancer: 100-month analysis of the ATAC trial.Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination (ATAC) Trialists' Group, Forbes JF, Cuzick J, Buzdar A, Howell A, Tobias JS, Baum M.  Lancet Oncol. 2008 Jan;9(1):45-53.
  2. Five years of letrozole compared with tamoxifen as initial adjuvant therapy for postmenopausal women with endocrine-responsive early breast cancer: update of study BIG 1-98. Coates AS, Keshaviah A, Thürlimann B, Mouridsen H, Mauriac L, Forbes JF, et al. J Clin Oncol. 2007 Feb 10;25(5):486-92.
  3. Letrozole therapy alone or in sequence with tamoxifen in women with breast cancer. BIG 1-98 Collaborative Group, Mouridsen H, Giobbie-Hurder A, Goldhirsch A, Thürlimann B, Paridaens R, Smith I, et al. N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):766-76.

Oppfølging

Hormonbehandling

Mange av kvinnene kan miste menstruasjonen. Dette vil være avhengig av kvinnens alder, yngre kvinner vil ha større tilbøyelighet til å opprettholde menstruasjonen enn kvinner som er nær menopausen. Graviditet må unngås.

Bivirkningene av endokrin behandling er vanligvis lette til moderate.

Vanligste bivirkning er hetetokter. Andre bivirkninger som kan oppstå er

  • lett kvalme
  • abdominalt ubehag
  • vaginale symptomer
  • leddplager, spesielt ved bruk av aromatasehemmer
  • bentetthetspåvirkning, spesielt ved bruk av aromatasehemmer

Tamoxifen medfører en liten økt risiko for dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) og endometriecancer. Kvinner som får DVT eller LE under pågående tamoxifenbehandling, bør skifte over til AI.

Det anbefales årlig gynekologisk undersøkelse under tamoxifenbehandlingen.   

Kjemoterapi

        Noen bivirkninger av cytostatika ved adjuvant behandling

(forekommer > 1/100, sjelden < 1/1000)  

                                  FEC    
 

Fluorouracil 

Epirubicin

Cyklofosfamid

Paclitaxel

Docetaxel

Benmargsdepresjon hyppig hyppig hyppig hyppig hyppig
Kvalme/oppkast lav moderat høy/moderat lav lav    
Håravfall hyppig hyppig ved høye doser hyppig hyppig
Diare/obstipasjon diare diare doseavhengig diare diare/forstoppelse
Mukositt/stomatitt stomatitt mukositt doseavhengig mukositt stomatitt
Allergiske reaksjoner sjelden sjelden hyppig sjelden forekommer
Hjertetoksisitet sjelden ja sjelden sjelden sjelden
Nevrologiske symptomer sjelden ikke rapportert ikke rapportert hyppig hyppig
Neglforandringer ikke rapportert ikke rapportert sjelden hyppig hyppig
Leveraffeksjon sjelden ikke rapportert hyppig sjeldent/alvorlig hyppig
Hudaffeksjon hyppig hyppig sjelden ikke rapportert mindre hyppig

*Hjertesvikt i kombinasjon med trastuzumab (utgjør 2,2 %)(1). 

Flytskjema adjuvant behandling

Behandling av metastatisk/avansert brystkreft

Generelt

Introduksjonen av moderne systemisk behandling synes å ha økt overlevelsen hos pasienter med metastatisk sykdom. Mange pasienter kan ha nytte av flere behandlingslinjer. Hvordan behandlingsforløpet for den enkelte pasient vil bli, avhenger både av tumorkarakteristika, effekt av den enkelte behandling, toksisitet og pasientens allmenntilstand. Onkolog (eller spesialist med bred medisinsk onkologisk kompetanse) bør ha ansvar for all cytostatikabehandling og all sekvensiell endokrin behandling ved avansert brystkreftsykdom.

Ved potensielt endokrin følsom metastatisk sykdom, vil det primært ofte være grunnlag for å velge endokrin behandling fremfor cytostatika. Selv om cytostatika gir en noe høyere responsrate, er det ingen overlevelsesgevinst ved å benytte dette først. I tillegg gir endokrin behandling mindre bivirkninger.  Grunnlaget for valg av primær behandlingsstrategi bør være: i hvilken grad sykdommen oppfattes som endokrin følsom, sykdomsutbredelse (spesielt visceralt), hvor raskt sykdomsutviklingen har vært (aggressivitet). Noen pasienter har rask sykdomsutvikling slik at cytostatika bør velges innledningsvis. Det gjelder pasienter med stor leveraffeksjon og pasienter med dyspnoe på grunn av lungecarcinomatose.

Tidligere var antiøstrogenet tamoxifen førstevalget i behandlingen av reseptor positiv metastatisk sykdom på grunn av medikamentets effektivitet og lave toksisitet. Etter introduksjonen av spesifikke aromatasehemmere, ble dette bildet endret. Antiaromatasemidler (non-steroidale eller steroidale) ble et førstevalg hos postmenopausale kvinner hva enten de har brukt tamoxifen adjuvant eller ikke. Av nyere medikamenter har anti-østrogenet fulvestrant vist effekter ved metastatisk brystkreft, også etter bruk av aromatasehemmer. I tillegg viser flere studier at fulvestrant kan være et sammenlignbart alternativ til aromatasehemmer. Megestrol acetat ble benyttet regelmessig etter progresjon på tamoxifen før aromatasehemmerne ble introdusert. I dag vil dette medikamentet i noen tilfeller kunne ha en plass etter behandling med de overnevnte medikamenter. Det er flere studier som viser effekt av å benytte steroidal aromatasehemmer (exemestane) etter non-steroidal (letrozole, anastrozole) mens det er mindre dokumentasjon for bruk av non-steroidal etter steroidal. I tillegg finnes det studier som viser effekter av østrogenterapi.

Everolimus i kombinasjon med eksemestan er et behandlingsvalg etter progresjon på letrozol/anastrozol, vanligvis i 2. eller 3. linje. Everolimus i kombinasjon med tamoxifen kan være et alternativ, dersom eksemestan tidligere er benyttet (søkes på paragraf 3a).

De to mest effektive enkeltgrupper av cytostatika i behandlingen av metastatisk brystkreft er antracykliner og taxaner. Om det har noen betydning hvilken rekkefølge disse anvendes i, er usikkert. Det kan være forskjeller med hensyn til responsrate og tid til progresjon (TTP), men det er sjelden at dette oversettes til forlenget totaloverlevelse. I Norge, som i svært mange andre land, har man siden 80-tallet brukt antracyklinholdige regimer som 1. linje behandling. Slik er det også i dag.

Cytostatikabehandling er aktuell som 1. linje behandling av metastatisk brystkreft når tumor er østrogenreseptor og progesteronreseptor negativ. Hvis tumor initialt er hormonreseptor positiv, er cytostatikabehandling aktuelt etter at endokrine regimer ikke lenger har effekt. Ved HER2 positive tumorer er trastuzumab aktuelt i kombinasjon med cytostatika. Internasjonalt er det nå mer vanlig at HER2 positive pasienter får trastuzumab i kombinasjon med annen type kjemoterapi enn antracyclin i første linje. I tillegg er det også grunnlag for å benytte lapatinib i kombinasjon med cytostatika for pasienter som har progrediert på trastuzumab.

Behandlingen ved metastatisk sykdom er av palliativ karakter, men i mange tilfeller kan det oppnås remisjoner av flere års varighet. I tillegg gir dagens cytostatikaregimer langt mindre bivirkninger enn tidligere.

Hjerne- og skjelettmetastaser reagerer meget godt på strålebehandling. Skjelettmetastaser reagerer forøvrig ofte godt på endokrin behandling.  

Indikasjoner

Hormonbehandling

  • ER og/eller PgR positiv tumor. Sykdomsutviklingen tillater å avvente en endokrin respons (6–8 uker) og sykdommen vurderes til å være endokrinfølsom.

Cytostatika

  • ER og PgR negativ tumor
  • Rask sykdomsutvikling uavhengig av ER/PgR status
  • ER og/eller PgR positiv tumor som ikke oppfattes å være endokrinfølsom

Bisfosfonater eller denosumab

  • Osteolytiske metastaser, med eller uten ledsagende smerter (gis i tillegg til cytostatika eller hormonbehandling)

Mål

  • Sykdomskontroll over tid
  • Lindre symptomer med så liten toksisitet som mulig
  • Forlenge overlevelse om mulig 

Behandlingsplan

Hormonbehandling

Behandlingsplanen er avhengig av den tidligere gjennomgåtte adjuvante behandling, residivtidspunkt og menopausal status.

Hvis menopausal status er usikkert måles FSH og LH. Hvis østrogen-nivået anses å ha falt i god tid før metastaser oppstod bør det legges til behandling som for første linje ved postmenopausal status.

Behandling av pre- og perimenopausale

1. linje behandling

  • LHRH analog (for eksempel goserelin (Zoladex®) 3.6 mg s.c. hver 4. uke). Hvis man observerer effekt skal LHRH-analog vurderes erstattet med ovarialbestråling eller oophorectomi.
  • Hvis østrogennivået anses å ha falt i god tid før metastaser oppstod bør det legges til behandling som for første linje ved postmenopausal status.

2. linje behandling og videre som for postmenopausale (fra 1. linje)

Behandling av postmenopausale

Da det foreligger få resultater som taler for at en spesiell behandlingssekvens (i behandlingslinjene) av endokrin behandling ved metastaser gir best resultat, er det valgt å foreslå behandlingsvalg innen linjene, hvor valget av behandling innenfor disse bør tas av behandlende lege, sett i lys av sykdomsstadium, forventet effekt og bivirkningsnivå.

Oversikt over anbefalt endokrin behandling ved metastaser

Det er anført flere anbefalte behandlingsvalg i behandlingslinjene, da det ikke foreligger
sikre data som tilsier at en spesiell behandlingsrekkefølge bør følges. I noen tilfeller kan
det være aktuelt å starte behandling i tråd med behandlingslinje 2+3 nedenfor. 

Medikament Spesifikasjon Kommentar
Behandlingslinje 1 Aromatasehemmer (AI) Ikke aktuell ved kort sykdomsfritt intervall etter adjuvant AI. Effekten av fulvestrant oppfattes sammenlignbar med AI. Tamoxifen er et sekundært alternativ, men oppfattes å ha noe mindre effekt sammenlignet med AI

Fulvestrant (500mg/dose)

Ikke førstevalg ved kort sykdomsfritt intervall etter adjuvant tamoxifen
Behandlingslinje 2 + 3 Eksemestan + everolimus Dersom tidligere progresjon på letrozol/anastrozol Behandlingsvalg i 2. og 3. linje kan være avhengig av individuell vurdering av hva som vil være til nytte for den enkelte pasient (inkludert sykdomsstadium, forventet effekt og bivirkningsnivå) *Steroidal AI kan benyttes etter progresjon på nonsteroidal AI (eller motsatt)
Tamoxifen + everolimus Dersom tidligere progresjon på AI og eksemestan ikke er aktuelt behandlingsvalg
Aromatasehemmer* Dersom tidligere ikke benyttet eller kun en type AI er benyttet tidligere og everolimus ikke er ønsket behandling
Fulvestrant (eller tamoxifen) Dersom tidligere ikke benyttet
Behandlingslinje 4 og videre Et av de behandlingsvalg som ikke er benyttet tidligere
Megestrol Acetat
Østrogenbehandling   Hvis aktuelt, bør slik behandling styres av onkolog med spesialkompetanse i endokrin terapi

Spesielle forhold for HER2 positive

Det er holdepunkter for kortvarig/beskjeden effekt av endokrin behandling hos HER2 positive. Men så lenge sykdomsutviklingen tillater å avvente en endokrin respons, bør likevel endokrin behandling forsøkes. Studier viser effekt på progresjonsfri overlevelse ved å kombinere endokrin behandling med HER2 rettet behandling, sammenlignet med kun endokrin behandling (HR henholdsvis 0.63 og 0.71). Studiene mangler en arm med bare HER2 rettet behandling alene, noe som gir en viss usikkerhet i hva en oppnår med kombinasjonsbehandling. I tillegg har vi ikke data som sier noe om sekvensiell behandling versus kombinasjonsbehandling. Resultatene fra studien kan likevel understøtte bruk av HER2-rettet behandling i kombinasjon med endokrin behandling. Dette oppfattes som en behandlingsopsjon.

Cytostatikabehandling

Kardiotoksisitet og antracyklinbehandling

Det anbefales årvåkenhet for hjertetoksisitet ved lengre tids bruk av antracyclin, og å ha lav terskel for å benytte MUGA/Ekkokardiografi i behandlingsoppfølgning. 900 mg/m² epirubicin (550 mg/m² doxorubicin) må oppfattes som en maksimal grense, og den reelle faregrense kan avhenge av blant annet alder og predisposisjon for hjertesykdom.

Behandlingsanbefalinger

Anbefalingene deles opp i henhold til om sykdommen er HER2 negativ eller positiv.

HER2 negative pasienter  

1. linje behandling

Ved følgende scenarier er det aktuelt med antracyclinholdige regimer:

  • Pasienten har ikke fått adjuvant kjemoterapi.
  • Pasienten har fått adjuvant kjemoterapi som ikke inneholdt antracykliner (eksempelvis CMF). 
  • Det er gått ≥ 24 mnd etter avsluttet adjuvant/neoadjuvant behandling som inneholder antracykliner (for eksempel FEC, epirubicin).

Norsk Bryst Cancer Gruppe (NBCG) har angitt disse antracyklinholdige regimer som aktuelle:

  • FEC
  • FAC 
  • Epirubicin monoterapi 
  • Lavdose Adriamycin®
  • Pegylert liposomalt doxorubicin (PLD). PLD har vist sammenlignbar effekt med doxorubicin i behandling av metastatisk brystkreft, men med en redusert risiko for hjertetoksisitet (O’Brien et al. Annals of Oncology 15: 440-449, 2004). Det foreligger data som viser at PLD kan benyttes med tilfredsstillende sikkerhet ut over den dosebegrensingen som i dag benyttes på antracycliner (Safra et al. Annals of Oncology. 11: 1029-1033, 2000). PLD kan ha spesiell nytte der hvor det er viktig å ta hensyn til hjertetoksisitet på grunn av alder, predisposisjon for hjertesykdom, ved høye kumulative doser og ved HER2 positiv sykdom.

Pasienter som har fått antracyklinnholdig adjuvant/neoadjuvant behandling < 24 måneder tidligere anbefales bruk av taxaner.

NBCG har angitt følgende taxanregimer som aktuelle, hvor valget kan være avhengig av funksjonstilstand, toksisitet, alder eller andre faktorer:

  • Docetaxel monoterapi 100 mg/m² hver 3 uke har gjennom to fase III studier dokumentert bedret TTP enn annen 2. linjes kjemoterapi. 
  • Paklitaxel 80 – 90 mg/m² ukentlig. Ukentlig paklitaxel i doser på 80 – 100 mg/m² har i flere fase II studier viste høye responsrater, men type 1 evidens finnes ikke. En norsk fase II studie med ukedose paklitaxel i 1.linje har vist responsrate på 39.4% og clinical benefit på 66.7%.
  • Docetaxel 75 mg/m² hver 3. uke + capecitabine 1000 mg/m² x 2 dag 1 – 14 hver 21. dag: Kombinasjonen docetaxel/capecitabine er vist å være bedre enn docetaxel alene i én fase III studie bl.a. ved å gi øket overlevelse . I studien gav man docetaxel 75 mg/ m² hver 3. uke + capecitabine 1250 mg/m² x 2 dag 1 – 14 hver 21. dag. Mange måtte redusere capecitabine-dosen til 1000 mg/m² på grunn av bivirkninger, og det anbefales å benytte denne doseringen som utgangspunkt. NBCGs erfaring er at dette behandlingsregime er mer toksisk enn monoterapi. Kombinasjonen er heller ikke sammenlignet med samme medikamenter i sekvens.
  • Docetaxel 35 mg/m² ukentlig (6 av 8 uker). Ukentlig docetaxel har vist responsrater mellom 30 og 40% i flere fase II studier. Type 1 evidens finnes ikke. Oppfattes ikke å gi vesentlige bivirkningsfordeler sammenlignet med docetaxel hver 3. uke.
  • Albuminbundet paclitaxel. Det foreligger studier som har vist likeverdig eller bedre effekt ved bruk av albuminbundet paclitaxel (Abraxane) enn docetaxel . 

2. linje behandling

Hvis man har benyttet antracyklinholdig regime som 1 linje:

  • Docetaxel 100 mg/m² hver 3. uke (se 1. linje behandling)
  • Paklitaxel 80 – 90 mg/m² ukentlig  (se 1. linje behandling)
  • Docetaxel 75 mg/m² hver 3. uke + capecitabine 1000 mg/m² x 2 dag 1 – 14 hver 21. dag
  • Docetaxel 35 mg/m² ukentlig (6 av 8 uker)
  • Albuminbundet paclitaxel (se 1. linje behandling)  

Hvis taxaner ble benyttet som 1. linje, men ikke i kombinasjon med capecetabin:

  • Capecitabine 1000-1250 mg/m² x 2 dag 1 – 14 hver 21. dag. Capecitabine har i flere fase II studier og en norsk forskrivningsstudie vist responsrater på 20 – 30% etter antracykliner og taxaner.
  • Vinorelbine 25 – 30 mg/m² ukentlig eller 30 – 35 mg/m² dag 1 og dag 8 hver 3. uke.  Dokumentasjonen for vinorelbine etter antracykliner og taxaner er ikke så god som for capecitabine, men regimet benyttes regelmessig ved flere institusjoner i Norge, med observasjon av responser og liten grad av toksisitet.
  • Eribulin 1.23 mg/m² dag 1 og dag 8 (21 dagers syklus).

Hvis docetaxel/capecitabine ble benyttet i 1. linje:

  • Vinorelbine 25 – 30 mg/m² ukentlig, eller 30 – 35 mg/m² dag 1 og dag 8 hver 3. uke, eller peroral vinorelbine (60 mg/m² ukentlig de første 3 uker, før økning til 80 mg/m² ukentlig).
  • Eribulin 1.23 mg/m² dag 1 og dag 8 (21 dagers syklus).

3. linje behandling

Indikasjon bør vurderes nøye. Avhengig av hva som ble benyttet i 2. linje kan et av følgende være aktuelt:

  • Capecitabine 1000-1250 mg/m² x 2 dag 1 – 14 hver 21. dag
  • Vinorelbine 25 – 30 mg/m² ukentlig, eller 30 – 35 mg/m² dag 1 og dag 8 hver 3. uke, eller peroral vinorelbine (60 mg/m² ukentlig de første 3 uker, før økning til 80 mg/m² ukentlig)
  • Eribulin 1.23 mg/m² dag 1 og dag 8 (21 dagers syklus)
  • Gemcitabine 1000 mg/ m²  i.v. dag 1, 8 og 15. 28 dagers syklus

Det finnes en rekke andre regimer i litteraturen som NBCG ikke har tatt stilling til, men de angitte regimer er ansett som veletablerte og tar hensyn til det viktigste elementet i palliativ kjemoterapi: Å lindre gjennom å hindre sykdomsprogresjon med samtidig lav toksisitet.

Nye resultater taler for at Halaven® (eribulin mesylat) bør sidestilles med capecitabine som behandlingsvalg etter gjennomgått behandling med antracyclin og taxan. 

For trippel negative er det internasjonalt økende bruk av cisplatin/carboplatin-holdige regimer. Det er også økende rapportering om relativt gode responsdata på kombinasjonen carboplatin og gemcitabine etter bruk av antracyclin/taxan. Responsrater på rundt 33% er rapportert. NBCG anser dette å være en behandlingsopsjon ved trippel negativ mammacancer.

HER2-positive pasienter

Selv om det er vist meget gode responser ved å kombinere kjemoterapi med trastuzumab i første linje, har likevel antracyklinholdig regimer (uten trastuzumab) vært førstevalget i de fleste tilfeller. Det viktigste argumentet for å starte med et antracyklinholdig regime har vært risiko for cardiotoksisitet og fallende LVEF på grunn av den lange halveringstiden til trastuzumab og muligheter for økt hjertetoksisitet ved synergi med antracyklin dersom antracyklin gis etter progresjon på trastuzumab-holdig regime. Men da pegylert liposomalt doxorubicin reduserer risiko for cardiotoksisitet i denne sammenheng, vil det være grunnlag for å kunne introdusere antracykliner, primært i form av liposomalt antracyclin, etter at annen kjemoterapi i kombinasjon med HER2-rettet behandling er benyttet og ikke lenger gir effekt. Samtidig vil flere pasienter etter progresjon på trastuzumab få lapatinib i kombinasjon med kjemoterapi (2. eller. 3 linje) som gjør at trastuzumab vil vaskes ut før antracyclin administreres.

1. linje behandling:

Hvis tumor er HER2 positiv, bør trastuzumab enten kombineres med taxan eller alternativt med vinorelbine. Nylig ble HERNATA studien publisert (randomisert fase 3 studie), som viste at tid til progresjon er identisk for trastuzumab i kombinasjon med vinorelbine som i kombinasjon med docetaxel. Effekten av vinorelbine i kombinasjon med trastuzumab understøttes også av fase 2 studier.

Det anbefales et av følgende regimer hos HER2 positive:

  • Paklitaxel + trastuzumab  
  • Docetaxel+ trastuzumab
  • Vinorelbine 30-35 mg/m² dag 1+dag 8/hver 3. uke + trastuzumab
  • Docetaxel (75 mg/m²) + trastuzumab + pertuzumab (420 mg etter loading dose) hver 3.uke. (CLEOPATRA studien, som randomiserte HER2 positive pasienter mellom docetaxel + trastuzumab +/- pertuzumab  i 1. linje, viste betydelig bedring i progresjonsfri overlevelse  i pertuzumab armen. Pertuzumab er nå godkjent i Norge, men er ikke vurdert helseøkonomisk. Kombinasjonen av docetaxel, trastuzumab og pertuzumab oppfattes å være en behandlingsopsjon i 1. linjes behandling)

Hvis allmenntilstand, alder, forventet tolerabilitet eller pasientpreferanse ikke taler for bruk av taxan eller vinorelbine, kan trastuzumab monoterapi vurderes.

2. linje/3. linje behandling

Bruk av trastuzumab i kombinasjon med annen type kjemoterapi i 2. linje, etter progresjon på 1. linjes behandling (trastuzumab i kombinasjon med første linjes kjemoterapi) gir mulighet for klinisk nytteeffekt. En studie har vist effekt av å fortsette bruk av trastuzumab i kombinasjon med capecitabine, sammenlignet med capecitabine som monoterapi, - etter progresjon på trastuzumab sammen med annen type kjemoterapi .  
  
Den kombinerte HER2/HER1 hemmeren lapatinib har i kombinasjon med capecitabine vist dobling av progresjonsfri overlevelse (4 måneder) sammenlignet med capecitabine alene hos pasienter som tidligere har benyttet antracyclin, taxan og trastuzumab. I tillegg har lapatinib vist effekt i monoterapistudier etter tidligere trastuzumab. Det er også vist effekter hos pasienter med hjernemetastaser. NBCG mener effekten av lapatinib er tilstrekkelig dokumentert for å anbefale bruk av dette i kombinasjon med capecitabine.

Følgende behandlingsvalg foreligger ved 2. og eventuelt 3. linjes behandling:

  • Trastuzumab i kombinasjon med det cytostatikum som ikke ble benyttet i første linje (konferer 1. linjes behandling).
  • Lapatinib (1250 mg po x 1 daglig) i kombinasjon med capecitabine (1000 mg/m² po x 2 daglig i 14 av 21 dagers syklus). Det må søkes på paragraf 3a for å få dekket kostnadene ved lapatinib.
  • Trastuzumab i kombinasjon med capecitabine (1000 mg/m² x 2 dag 1 – 14 hver 21. dag).
  • Trastuzumab i kombinasjon med lapatinib

4. (eventuelt 3.) linje behandling

Følgende behandlingsvalg foreligger ved 4. eventuelt 3. linjes behandling:

  • Pegylert liposomalt doxorubicin . Dosering: 40 mg/m2 i.v. hver 28. dag.

Pegylert liposomalt doxorubicin (PLD) har vist sammenlignbar effekt med doxorubicin i behandling av metastatisk brystkreft, men med en redusert risiko for hjertetoksisitet (O’Brien et al. Annals of Oncology 15: 440-449, 2004). Videre foreligger data som viser at PLD kan benyttes med tilfredsstillende sikkerhet ut over den dosebegrensingen som i dag benyttes på antracycliner (Safra et al. Annals of Oncology. 11: 1029-1033, 2000).

NBCG mener at PLD kan ha spesiell nytte der hvor det er viktig å ta hensyn til hjertetoksisitet på grunn av alder, predisposisjon for hjertesykdom, ved høye kumulative doser og ved HER2 positiv sykdom.

Bisfosfonater eller denosumab

Hvis det foreligger osteolytiske metastaser, med eller uten ledsagende smerter, vil behandling med bisfosfonater eller denosumab være en aktuell tilleggsbehandling til endokrin behandling eller behandling med cytostatika.

Denosumab (subcutan administrasjon) har vist seg å gi mindre skjelettrelaterte hendelser enn zoledronsyre .  

En slik behandling har ingen innflytelse på levetiden, men man oppnår å redusere omfanget av komplikasjoner fra skjelett (patologiske frakturer, kirurgi for truende frakturer, nødvendig strålebehandling, kompresjon av medulla spinalis og hyperkalsemi). Når behandlingen av bisfosfonater eller denosumab initieres, vil være avhengig av hvilket sykdomsscenario som foreligger.

Behandlingsanbefalinger
Hormonreseptor negativ sykdom Hormonreseptor positiv sykdom
Pasienter som starter kjemoterapi på grunn av metastatisk sykdom og som har både parenchymmetastaser og skjelettmetastaser bør observeres med hensyn på respons i 2–3 måneder før man tar stilling til om pasienten i tillegg skal ha bisfosfonat eller denosumab. Dette gjelder spesielt ved 1. linje kjemoterapi. Ved god repons (CR/PR) er det rimelig å avvente behandling med bisfosfonater. Pasienter med antatt endokrin følsom sykdom i skjelettet bør avvente effekt av denne behandlingen (3–4 måneder) før behandling med bisfosfonat eller denosumab vurderes.
Pasienter som har progredierende osteolytiske metastaser, men ikke parenchymmetastaser og hvor kjemoterapi er indisert, skal anbefales tillegg av bisfosfonat eller denosumab i 12–24 måneder eller til 1. hendelse i skjelettet. Man legger her ikke inn en observasjonsperiode da det er vanskelig å vurdere respons i skjelettet. Ved første gangs påvisning av ostelytisk metastase som anses lett å observere, vil det være grunnlag for å avvente bruk av bisfosfonater eller denosumab, hvis ikke symptomene tilsier noe annet. Hvis pasienten er betydelig smerteplaget på tidspunktet for oppstart av endokrin behandling og smertene lar seg dårlig kontrollere med tradisjonelle analgetika, bør også bisfosfonat eller denosumab vurderes brukt umiddelbart. Behandlingen fortsetter i 12–24 måneder eller til 1. hendelse i skjelettet.
Ved 2. linje kjemoterapi, hvor forventningen om respons er mindre og responsvarigheten vanligvis er kortere, kan denne observasjonstiden forkortes eller sløyfes. Ved manglende respons på endokrin behandling gjøres de samme vurderinger som beskrevet under hormonreseptor negativ sykdom.
Hvis pasienten er betydelig smerteplaget på tidspunktet for oppstart av kjemoterapi og smertene lar seg dårlig kontrollere med tradisjonelle analgetika, bør også bisfosfonat eller denosumab vurderes brukt umiddelbart.  
Behandlingen fortsetter i 12–24 måneder eller til 1. hendelse i skjelettet.  

Det er rapportert økt frekvens av komplikasjoner fra kjeven inkludert osteonekrose og infeksjoner etter bruk av intravenøs bisfosfonatbehandling (2). Det samme gjelder denosumab. Det er anbefalt å avdekke behov for tannlegeundersøkelse og - behandling før bisfosfonater eller denosumab oppstartes, da tanntrekking og infeksjoner gir risiko for osteonekrose og osteomyelitt. Invasiv tannbehandling bør om mulig unngås hos pasienter under behandling med bisfosfonater eller denosumab. Tannkirurgi kan forverre tilstanden hos pasienter som utvikler osteonekrose i kjeven under behandling med bisfosfonater eller denosumab.

 

Det henvises til felleskatalogen for retningslinjer for bruk av og forholdsregler ved det enkelte preparat.

Forberedelser

  • Ved avansert/metastatisk brystkreft skal man, hvis det ikke er gjort tidligere, undersøke tumors hormonreseptorstatus og HER2 status. Dette har klare konsekvenser for valg av behandling.
  • Pasienten orienteres om behandlingen og konsekvenser av den.
  • Hvis menopausal status er usikker måles FSH og LH.

Hormonbehandling

  • I forbindelse med oppstart av aromataseinhibitor/inaktivator (AI) bør det gjøres bentettshetsmåling (DEXA-scan). Den kan eventuelt utsettes til når man har oversikt over om behandlingen skal fortsette (det vil si effekt av behandling).

Cytostatika

Ved cytostatikabehandling av metastatisk brystkreft er neutropeni den vanligste dosebegrensende årsak.

  • Ved ukentlige kurer bør vanligvis neutrofile granulocytter være minimum 1.0 x 109/l før oppstart av kur.
  • Ved 3 ukentlige kurer bør neutrofile granulocytter være ≥1.5 x 109/l før oppstart av kur. Hvis granulocytter er for lave utsettes kur og det kan være aktuelt å redusere dosen på de videre kurer, spesielt ved kurer som gis hver 3 uke. 

Pasienten får tilbud om å tilpasse parykk/sjerf/lue.  

 

Gjennomføring

Det enkelte behandlingsprinsipp benyttes inntil det påvises progresjon eller eventuelt uholdbar toksisitet.

Ved cytostatikabehandling er det mulig å legge inn en behandlingspause på grunn av belastning med bivirkninger (med bibeholdt effekt av behandlingen) eller meget god behandlingseffekt. Pasienten bør da følges nøye.

Oppfølging

Effekt av behandlingstiltak evalueres oftest med 2-3 måneders intervall. Noen pasienter trenger raskere første kontroll. Evaluering inkluderer oftest bruk av bildediagnostikk (UL, CT, scintigrafi)

Hormonbehandling

Bivirkningene av endokrin behandling er vanligvis moderate.

Vanligste bivirkninger:

  • hetetokter.

Andre bivirkninger som kan forekomme er:

  • kvalme
  • abdominalt ubehag
  • leddplager (spesielt ved LAD)
  • bentetthetspåvirkning ved bruk av aromatasehemmer

Tamoxifen medfører en liten økt risiko for dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) og endometriecancer. Det anbefales årlig gynekologisk undersøkelse under tamoxifenbehandlingen.

Cytostatika

 Noen bivirkninger av cytostatika ved metastatisk behandling

(hyppig > 1/100, sjelden <1/1000)

   Doxorubicin Gemcitabin Kapecitabin Vinorelbin
Benmargsdepresjon hyppig hyppig hyppig hyppig
Kvalme/oppkast moderat lav hyppig  lav
Håravfall hyppig hyppig hyppig  hyppig/mild
Diare/obstipasjon diare/sjelden diare/obstipasjon diare/obstipasjon obstipasjon/diare
Mukositt/stomatitt stomatitt/sjelden stomatitt stomatitt stomatitt/hyppig
Allergiske reaksjoner sjelden sjelden sjelden sjelden
Kardiotoksisitet ja sjelden sjelden ikke rapportert
Nevrologiske symptomer ikke rapportet sjelden sjelden hyppig
Neglforandringer hyppig ikke rapportert hyppig ikke rapportert
Leveraffeksjon ikke rapportert hyppig hyppig hyppig/mild
Hudaffeksjon hyppig hyppig hyppig ikke rapportert
Luftveisaffeksjon ikke rapportert hyppig hyppig ikke rapportert

Noen bivirkninger av cytostatika ved metastatisk behandling (fortsettelse)

 

  FEC

   
 

Fluorouracil 

Epirubicin

Cyklofosfamid

Paclitaxel

Docetaxel

Benmargsdepresjon hyppig hyppig hyppig hyppig hyppig
Kvalme/oppkast lav moderat høy/moderat lav lav
Håravfall hyppig hyppig ved høye doser hyppig hyppig
Diare/obstipasjon diare diare doseavhengig diare diare/
forstoppelse
Mukositt/stomatitt stomatitt mukositt doseavhengig mukositt stomatitt
Allergiske reaksjoner sjelden sjelden hyppig sjelden forekommer
Hjertetoksisitet sjelden ja sjelden sjelden sjelden
Nevrologiske symptomer sjelden ikke rapportert ikke rapportert hyppig hyppig
Neglforandringer ikke rapportert ikke rapportert sjelden hyppig hyppig/alvorlig
Leveraffeksjon sjelden ikke rapportert hyppig sjeldent/alvorlig hyppig
Hudaffeksjon hyppig hyppig sjelden ikke rapportert mindre hyppig

*Hjertesvikt i kombinasjon med trastuzumab (utgjør 2,2 %)( (1). 

Flytskjema cytostatikabehandling

Soleksponering ved medikamentell behandling

Generelt

Riktig informasjon om mulighet for soling kan ha betydning for pasientenes helse og livskvalitet.

Forholdsregler i forbindelse med soling bør følges under medikamentell kreftbehandling og i 2-3 uker etter avsluttet behandling. 

Med medikamentell kreftbehandling inkluderes cytostatika, antistoffer og andre medikamenter som brukes i behandling av kreft. 

Indikasjon

Soleksponering i forbindelse med medikamentell kreftbehandling

Mål

Hindre solskade av huden under og etter medikamentell kreftbehandling.

Definisjoner

Fotosensitivitet

Økt følsomhet for ultrafiolett lys har blitt assosiert med enkelte medikamenter brukt i kreftbehandling. Fotosensitivitetsreaksjoner kan uttrykkes på ulike måter. De kan være fototoksiske, som er det langt vanligste, eller fotoallergiske (8,14). Medikamentindusert fotosensitivitet er hovedsakelig forårsaket av bølgelengder i UVA-området, men UVB-stråler kan også være involvert (8).

Fototoksisitet

En fototoksisk reaksjon minner om en forsterket solbrenthet, med rødhet, ødem, smerte og økt følsomhet i soleksponerte områder i huden. Dette er forårsaket av en fotokjemisk reaksjon mellom et fotosensitivt medikament og sollysets bestråling mot huden, noe som fører til hudcelledød. I alvorlige tilfeller kan blemmedannelse oppstå (14). Symptomene kan vise seg umiddelbart eller som en forsinket inflammatorisk reaksjon (3). Høyere medikamentdoser vil gi en økt risiko for hudreaksjon (14). Heling av hudområdet vil ofte føre til en hyperpigmentering som kan vare fra uker til måneder før de eventuelt forsvinner (8). Selv om forekomsten av medikamentindusert fotosensitivitet er ukjent, er trolig fototoksiske reaksjoner mer vanlig enn det som er diagnostisert eller rapportert.

Fotoallergi

En immunologisk reaksjon som vanligvis oppstår 24-72 timer etter soleksponering. Reaksjonen utarter seg som et kløende, eksemaktig utbrudd. Ved akutte tilfeller kan man se utslett som væsker. Utbredelsen av eksemet er vanligvis begrenset til soleksponert hud, men kan i alvorligere tilfeller bre seg til større områder av kroppen. I motsetning til ved en fototoksisk reaksjon, er fotoallergi mindre avhengig av dosen på det utløsende medikamentet (8).

Fotoinstabilitet

Enkelte medikamenter kan brytes ned dersom de utsettes for lys. Dette kan både skje før administrering og når medikamentet sirkulerer i kroppen. Denne nedbrytningen kan føre til rødhet/utslett og ødem i huden. Dette gjelder spesielt dakarbazin (9). Det er ukjent hvorvidt effekten av medikamentet påvirkes, og derfor anbefalt at en unngår direkte sollys så lenge medikamentet er virksomt i kroppen.

PPE (Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema)

PPE er også kalt hånd-/fotsyndrom.Tilstanden starter med endret følelse i huden som utvikles til brennende smerte, hevelse og rødhet i håndflater og fotsåler. Symptomene kan også oppstå på andre deler av kroppen som er utsatt for trykk, for eksempel under stramme klær. I alvorlige tilfeller kan det utvikles store blemmer og sårdannelse. Smertene kan være så alvorlige at de daglige aktivitetene begrenses.

PPE ses oftest ved doksorubicin liposomal (Caelyx®) og høye doser cytarabin, men kan i prinsippet oppstå ved alle antracykliner, taksaner og fluorouracil (5-FU®) (9,14).

Acneliknende utslett

Kviseliknende utbrudd i hudområder med mye talgkjertler slik som ansikt, hodebunn, bryst og nakke. I motsetning til ved vanlige kviser, inneholder de væskefylte blemmene ikke bakterier (9,10,15).

Hyperpigmentering

Hyperpigmentering er en vanlig bivirkning hos pasienter som mottar kjemoterapi, spesielt alkylerende medikamenter og antibiotika med cytostatisk effekt. Området som har økt pigmentering kan være lokalisert eller mer diffust utbredt. Det kan oppstå i hud, slimhinner, hår og negler. Pigmentforandringene kan normaliseres ved seponering av medikamentet, men kan også vedvare.

Fluorouracil er et av de vanligste medikamentene som kan gi hyperpigmentering. Andre er; metotreksat, busulfan, doksorubicin liposomal, Hydroksyurea®, prokarbazin, bleomycin, cyklofosfamid, doksorubicin, ifosfamid, tegafur, mitoksantron, daunorubicin, fluorouracil, cisplatin, karmustin, tiotepa, docetaksel, vinorelbin, vinkristin, imatinib og kombinasjonsregimer (14).

Det er beskrevet økt pigmentering i soleksponerte områder ved bruk av metotreksat, fluorouracil og kapecitabin (16,17,18). Ut over det gir litteraturen lite holdepunkter for at hyperpigmentering forverres ved soleksponering.  

Radiation Recall Dermatitis (RRD)/ Phototoxic recall reaction

Oppblussing av en inflammatorisk hudreaksjon i et område med tidligere stråleskadet hud som følge av solbrenthet eller ekstern strålebehandling. RRD kan oppstå fra måneder til år etter den første stråleskaden.

Medikamenter som kan gi RRD er; bleomycin, kapecitabin, cyklofosfamid, daktinomycin, cytarabin, daunorubicin, docetaksel, doksorubicin liposomal, doksorubicin, etoposid, fluorouracil, gemcitabin, Hydroksyurea®, idarubicin, lomustin, melfalan, metotreksat, paklitaksel, tamoxifen og vinblastin (14). EGFR-hemmere (cetuximab, gefitinib og erlotinib) kan også gi andre hudreaksjoner som kan forverres ved soleksponering (9,10,19).

Forberedelser

Informasjon til pasient gis muntlig og skriftlig av pasientansvarlig lege og sykepleier ved oppstart av medikamentell kreftbehandling, og gjentas ved behov.

Gjennomføring

Generelle forholdsregler

Forebyggelse og beskyttelse:
  • Begrens soling de første dagene etter kur.
  • Observer huden daglig for å oppdage eventuelle hudreaksjoner tidlig.
  • Unngå å bli solbrent.
  • Vis ekstra forsiktighet mellom kl.12.00 og 15.00 (2).
  • Bruk beskyttende klær og hodeplagg (2,3,4,5,6).
  • Bredbremmede hatter beskytter bedre enn caps (2,4).
  • Vær oppmerksom på at vindusglass ikke beskytter mot UVA-stråler (7).
  • Bruk solkrem; som beskytter mot UVA- og UVB-stråler, minimum SPF 15 (3,4,6,8) påføres flere ganger daglig.
  • Bruk milde hudpleieprodukter uten parfyme.

Ved en hudreaksjon, bør soleksponering (inkludert solarium) unngås til huden er helet. Uønskede hudreaksjoner kan lindres med fuktige og kjølende omslag. Milde kortisonsalver kan også ha god effekt. Ved svært alvorlige tilfeller, kan systemisk kortison være nødvendig (3,6,7,9).

Når det oppstår en fotosensitivtetsreaksjon er det viktig å vurdere hvilke andre medisiner pasienten får som også kan utløse slike reaksjoner. Eksempelvis stereoider, enkelte typer antibiotika, diuretika og NSAIDs.

Mediakamenter som hyppigst gir hudreaksjoner

Medikament Vanlige reaksjoner Tiltak
Dakarbazin (DTIC)


Fototoksisk/fotoinstabil
Se generelle forholdsregler
Rødhet i huden, prikking i hodebunden og generell uvelhet
Unngå sollys helt den dagen behandlingen pågår (9)
Metotreksat
Fototoksisk

Se generelle forholdsregler
Akneliknende utslett
Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE)

Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2, 9)

Fluorouracil (5-FU®)

 

Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2,9)
Radiation recall
 Behandling som ved fototoksisk

Kapecitabin (Xeloda®)

 

Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2, 9)

Vinblastin

 

Fototoksisk Se generelle forholdsregler 
Radiation recall Behandling som ved fototoksisk 
Doxorubicin liposomal (Caelyx®)
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2, 9) 

Tegafur

 

Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2,9)

EGFR-hemmere

(Cetuximab, panitumab, erlotinib, gefitinib, lapatinib, vandetanib) 

Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
Akneliknende utslett
Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
 
Ut over de medikamentene som er nevnt i tabellen gir litteraturen noe belegg for at også
følgende stoffer kan gi fototoksiske hudreaksjoner:
  • paklitaksel (Taxol®)
  • docetaksel (Taxotere®)
  • hydroksykarbamid (Hydroksyurea®)
  • imatinib (Glivec®) og Dapson®, og at paklitaksel kan gi radiation recall.

Referanser


  1. LOV-1999-07-02-63 Pasientrettighetsloven - pasrl. Lov om pasientrettigheter.
  2. Polovich M, White JM, Kelleher LO. Chemotherapy and biotherapy guidelines: recommendations for practice. Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society; 2005.
  3. González E, González S. Drug photosensitivity, idiopathic photodermatoses,and sunscreens. J Am Acad Dermatol 1996;35:871-85;quiz 886-7.
  4. Liffrig, JR. Phototrauma prevention. Wilderness Environ Med 2001;12:195-200.
  5. Tan E. Skin toxicity of chemotherapy drugs [created 2007, last updated  2010 Mar 5]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://dermnetnz.org/reactions/chemotherapy-toxicity.html
  6. Gould JW, Mercurio MG, Elmets CA. Cutaneous photosensitivity diseases induced by exogenous agents. J Am Acad Dermatol 1995;33:551-73.
  7. Payne, AS & Bernandin, RM. Sunburn [topic last updated 2010 Oct 06]. I: BMJ Best Practice. Hentet 23. november 2010 fra http://bestpractice.bmj.com
  8. Zhang AY, Elmets CA. Drug-induced photosensitivity [updated 2010 Jan 15]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://emedicine.medscape.com/article/1049648-overview
  9. Ulrich J, Hartmann JT, Dörr W, Ugurel S. Skin toxicity of anti-cancer therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:959-77.
  10. Agero AL, Dusza SW, Benvenuto-Andrade C, Busam KJ, Myskowski P, Halpern AC.Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitors. J Am Acad Dermatol 2006;55:657-70
  11. Alley E, Green R, Schuchter L. Cutaneous toxicities of cancer therapy. Curr Opin Oncol 2002;14:212-6.
  12. Mangili G, Petrone M, Gentile C, De Marzi P, Viganò R, Rabaiotti E. Prevention strategies in palmar-plantar erythrodysesthesia onset: the role of regional cooling. Gynecol Oncol 2008;108:332-5.
  13. Tanyi JL, Smith JA, Ramos L, Parker CL, Munsell MF, Wolf JK. Predisposingrisk factors for palmar-plantar erythrodysesthesia when using liposomal doxorubicin to treat recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2009;114:219-24.
  14. Payne AS, Savarese DMF. Cutaneous complications of conventional chemotherapy agents. I: UpToDate [version 18.2 2010]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://www.uptodate.com
  15. Heidary N, Naik H, Burgin S. Chemotherapeutic agents and the skin: an update. J Am Acad Dermatol 2008;58:545-70.
  16. RELIS Sør. Hyperpigmentering av cytostatika og forverring av sollys. I: RELIS database 2010, Spm.nr 4736. Hentet 1. desember fra: http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern.aspx?Relis=2&S=4736
  17. Hendrix JD Jr, Greer KE. Cutaneous hyperpigmentation caused by systemic drugs. Int J Dermatol 1992;31:458-66.
  18. Schmid-Wendtner MH, Wendtner CM, Volkenandt M, Heinemann V. Clinical picture: leopard-like vitiligo with capecitabine. Lancet 2001;358(9293):1575.
  19. Segaert S, Tabernero J, Chosidow O, Dirschka T, Elsner J, Mancini L, et al. The management of skin reactions in cancer patients receiving epidermal growth factor receptor targeted therapies. J Dtsch Dermatol Ges 2005;3:599-606.

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Generelt

Mange cytostatika har vist mutagene, teratogene og/eller karsinogene effekter hos mennesker og/eller forsøksdyr, og det er viktig for helsepersonell å følge prosedyrene for cytostatika slik at man unngår cytostatika i omgivelsene og helserisiko for arbeidstagere. Dette gjelder håndtering ved utblanding av cytostatikakurer, og administrering av cytostatika.

Gravide og arbeidstakere med legeattest om at de midlertidig eller permanent ikke skal arbeide med cytostatika skal ikke håndtere eller bli utsatt for disse stoffene.

På den enkelte arbeidsplass bør det foreligge skriftlige retningslinjer for håndtering av cytostatika, for førstehjelpstiltak ved søl og vask og vedlikehold av avtrekk og liknende.

Søl og uhell med cytostatika skal unngås i størst mulig grad. Får man allikevel søl, må dette fjernes umiddelbart.

Gjeldende forskrifter og veiledning (www.lovdata.no)

  • Vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (Kjemikalieforskriften), fastsatt av Direktoratet for arbeidstilsynet av 5. mai 2001, sist endret 26. april 2005.
  • Veiledning til kjemikalieforskriften vedlegg VII Cytostatika, fra september 2003 (www.arbeidstilsynet.no).

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, skal cytostatika kun blandes og administreres av sykepleiere som har gjennomført kompetansegivende cytostatikakurs ved Radiumhospitalet, eventuelt er uteksaminert ved videreutdanningen i kreftsykepleie ved Høyskolen i Oslo.

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er tilberedning av cytostatika sentralisert til sykehusapoteket. Unntaksvis kan det være nødvendig at man må foreta en tilberedning ved sykehusavdeling.

Kjemikalieforskriften krever at tilberedning av cytostatika skal foregå i eget rom som har arbeidsbenk med avtrekkskap. Ventilasjonen skal være atskilt fra den øvrige ventilasjon, og avtrekksluften skal føres direkte ut i det fri og om nødvendig renses. Avtrekksskapet skal ha gjennomsiktig avskjerming. Rommet skal være godt belyst for visuell kontroll av væsken.

Ved Radiumhospitalet er det krav til bruk av sikkerhetsbenk (tidligere kalt LAF-benk) til opptrekk av cytostatika dersom det er nødvendig å blande ut cytostatika ved sykehusavdeling.

Mål

  • Unngå forurensning
  • Bevare preparatets sterilitet

Utstyr

  • Godkjent sikkerhetsbenk til cytostatikatilberedning
  • Dobbelt lag hansker, foreksempel nitrilhansker innerst og sterile latex hansker ytterst
  • Beskyttelsesfrakk med lange ermer eller plastforkle og armbeskyttere. Hanskene dras godt opp utenpå ermer eller armbeskyttere. 
  • Utblandingsvæske
  • Sprøyter og kanyler
  • Injeksjonstørk
  • Sterile kompresser
  • Engangskluter
  • 70 % desinfeksjonssprit
  • Benkunderlag med absorberende overflate og plast underside (Benchcoat)
  • Plastpose til å knytte igjen eller med lynlås til avfall.

Forberedelser

  • Sikkerhetsbenken skal være i drift minimum 30 minutter før bruk.
  • Sørg for at beskyttelsesglasset på sikkerhetsbenken er trukket ned til riktig arbeidsåpning slik som anbefalt av benkens produsent.
  • Kontroller at benkens lufthastighet er normal og at det ikke har vært utløst alarmer.
  • Til planlagte cytostatikakurer som må produsereres i løpet av helgedager på post sender Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet nødvendig cytostatika, arbeidsseddel og etiketter til postene. Arbeidsseddel fra Cytodose er ikke tilgjengelig for posten.
  • Dersom arbeidssedler ikke er tilgjengelig finnes informasjon i sykepleiernes arbeidsbeskrivelse fra Cytodose. Der står det hvilken utblandingsvæske som skal benyttes og mengde av denne, samt eventuelle andre tilsetninger. Disse opplysningene ligger også i Nasjonalt register for medikamentell behandling i Oncolex. Pakningsvedlegg gir opplysning om oppbevaringsbetingelser og holdbarhet etter utblanding.
  • Les gjennom utblandingsanvisningen, og foreta nødvendige utregninger. Datér og signér på arbeidsseddel.
  • Finn fram nødvendig utstyr.
  • Velg utblandingssystem/-væsker.
    • Overføringskanyle foretrekkes framfor sprøyte der dette er mulig, for å beholde et mest mulig lukket system.
    • Om sprøyte brukes: Bruk helst sprøyte med luerlock-kobling, da de har bedre feste mellom sprøyte og kanyle. 
    • Sprøyte brukes alltid til konsentrat av cytostatika som er ferdig oppløst fra produsent, fordi beholderen vanligvis inneholder overskudd av legemiddel.
    • Finn fram legemiddel og infusjonsvæske som beskrevet og kontroller holdbarheten.
    • Sjekk at legemiddelet i oppløst form ikke inneholder partikler eller synlige utfellinger.
    • Sjekk at emballasjen ikke har sprekker eller lekkasjer.
    • Få en annen sykepleier til å dobbeltkontrollere: riktig pasient, legemiddel og dose, væsketype og mengde, samt alle utregninger. All kontroll skal skje mot originalordinasjonen. Den som kontrollerer signerer og daterer.
    • Vask hendene.
    • Ta på de innerste hanskene.
    • Desinfisér arbeidsflaten i sikkerhetsbenken med 70 % desinfeksjonssprit.
    • Dekk arbeidsflaten med benkunderlag. Denne må ikke dekke perforeringen i platen, for at benken skal fungere riktig.
    • Legg cytostatikahanskene (for eksempel sterile latexhansker), nødvendig utstyr, legemiddel og væske fram i sikkerhetsbenken for en kur av gangen. Utstyret legges inn mot sidekanten innenfor perforeringen.
    • Ta på beskyttelsesutstyr (frakk/forkle og armbeskyttere).

    Gjennomføring

    Aseptisk prosedyre

    • Ta cytostatikahanskene, for eksempel sterile latex hansker, utenpå de andre hanskene mens hendene er inne i benken.
    • Desinfiser gummimembranen på infusjonsposene og hetteglassene, samt halsen på ampullene med injeksjontørk. Tilsetningsstussen på infusjonsposen desinfiseres kun hvis stussen har berørt noe, ellers er den steril.
    • Lag en kur om gangen.
    • Ettersom sterilfiltrert luft strømmer inn i benken ovenfra skal alt utstyr i benken plasseres på en slik måte at det til enhver tid har fri luftstrøm ovenfra. Alle bevegelser i benken skal være rolige og gjennomføres på en slik måte at luftstrømmen over preparatene ikke forstyrres. Det er viktig å unngå virvelbevegelser (turbulens) i den laminære luftstrømmen, da det medfører aktiv transport av eventuelle forurensninger fra hendene. Det innebærer at hender ikke skal krysses eller beveges over preparater eller utstyr i benken.
    • Arbeid minst 15 cm innenfor perforeringen i benkeplaten.
    • For poster som bruker Connection set: Før cytostatika tilsettes posen må Connection set kobles på infusjonsposen og fylles med infusjonsvæske fra posen.

    For å unngå søl og aerosoldannelse

    • Hold en tørr, steril kompress omkring ampullens hals når den knekkes.
    • Når kanylen trekkes ut av hetteglasset bør man holde en steril kompress rundt hettehalsen for å fange opp søl.
    • Hold hetteglasset/ampullen slik at åpningen ikke har retning mot ansiktet.
    • For tørrsubstanser tilsettes oppløsningsmidler langsomt langs glassveggen for å unngå oppvirvling av cytostatikapartikler.
    • Ved over-/undertrykk i hetteglass: Sett på en filterkanyle først for å utligne trykket.
    • Ved bruk av adapter: Sett denne først i infusjonsposen og koble den deretter til hetteglasset med cytostatikum.
    • Når luften fjernes fra sprøyten, settes kanylehetten på kanylen igjen mens sprøyten holdes vertikalt med kanylen rett oppad. En steril kompress holdes rundt åpningen mellom kanyle og hette for å fange opp søl.
    • Tørk opp søl med en gang.

    Den ferdige løsningen

    • Etter hver tilsetning må infusjonsbeholderens innhold blandes godt ved at beholderen snus opp ned og vendes 5–6 ganger.
    • Den ferdige løsningen granskes med henblikk på at alt legemiddel har løst seg opp, og at det ikke finnes fremmedpartikler i løsningen.
    • Sjekk posen for lekkasjer ved å trykke hardt i den før den tas ut av benken.
    • Oppstår synlige forandringer under tilsetningsarbeidet, skal infusjonsvæsken ikke brukes og lege kontaktes. Ta vare på infusjonsvæske og emballasje av tilsatt legemiddel og kontakt apoteket for videre utredning av årsak.
    • Opptrukket sprøyte eller infusjonsvæsker som har fått tilsetninger skal merkes tilfredsstillende. Etiketten skal inneholde:
      • Pasientens navn og fødselsdato
      • Legemiddelets navn og mengde
      • Væskevolum
      • Fremstillingsdato og holdbarhet
      • Navn på de som har fremstilt og kontrollert preparatet Hansker byttes hver ½ time eller ved søl.

    Avfallshåndering og vask

    • Alt brukt utstyr pakkes inn i benkunderlaget og legges i plastpose som kan lukkes ved å knyttes eller med lynlås.
    • Hansker, armbeskyttere og plastforkle legges i samme plastpose som knyttes igjen eller lukkes med lynlås.
    • Søppelposen kastes som cytostatikaavfall.
    • Sikkerhetsbenken slås av tidligst 30 minutter etter bruk.
    • Benken vaskes daglig etter at den har vært i bruk. I tillegg skal det gjøres en mer omfattende vask månedlig. Ved synlig søl byttes benkunderlaget, og benken vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit. Såpevann er det som best løser opp og fjerner cytostatikasøl.
    • Dersom sikkerhetsbenken skal brukes til annen produksjon, foreksempel til antibiotika, må den vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit etter at benken er anvendt til cytostatikaproduksjon. 

    Eventuelt flere tilsetninger

    • Tilsetning av flere legemidler til cytostatikaløsninger bør unngås. Om det likevel er ordinert må det foreligge klar dokumentasjon om blandbarhet. Blandbarhet er dokumentert hvis det er beskrevet i Cytodose.
    • Eventuelle tilsetninger skal gjøres i sikkerhetsbenk. 

       

    Oppfølging

    Førstehjelp ved kontakt med cytostatika

    • Hud: Skylles godt med vann i cirka 15 minutter. Vask deretter hudområdet med vanlig såpe.
    • Øyne: Skylles med rikelig mengde vann, eventuelt bruk spyleflaske med Natriumklorid 9 mg/ml (minst 20–30 minutter kontinuerlig skylling). Ved sprut i øyet av vevstoksiske væsker kontakt lege.

    Stråleterapi ved brystkreft

    Kurativt rettet stråleterapi gjennomføres vanligvis etter CT-basert inntegning av målvolumer. Denne inntegningen danner utgangspunkt for doseplanlegging og feltstørrelsen. Innstillingen av strålefelt gjøres i dag unntaksvis manuelt.

    Stråleterapi etter brystbevarende kirurgi

    Etter at tumor er fjernet ved brystbevarende kirurgi kan det være gjenværende kreftceller i brystet, og derfor anbefales det at hele brystkjertelen strålebehandles. For å oppnå minimal risiko for lokale residiv, skal infiltrerende tumor være fjernet med frie reseksjonskanter til sidene ("ink not on tumor") før strålebehandling er aktuelt. For DCIS derimot anbefales minimum 2 mm (avrundet til hele mm) avstand mellom DCIS og reseksjonskant. Hvis ikke disse kriterier tilfredsstilles, anbefales det rereseksjon før strålebehandling gjennomføres både ved invasivt karcinom og DCIS. Mot hud og mot brystvegg vil ikke disse grensene gjelde hvis det er utført reseksjon ut til hud og ned til epimysium.

    De resultater som nå foreligger støtter klart grunnlaget for å kunne sidestille hypofraksjonert strålebehandling (2.67 Gy x 15) med konvensjonell strålebehandling (2 Gy x 25) ved pT1-2pN0 infiltrerende brystkreft behandlet med BCT. 

    Stråleterapi etter mastektomi

    Strålebehandling anbefales i de tilfeller hvor det er foretatt mastektomi ved invasiv brystkreft uten sikkert frie mikroskopiske reseksjonskanter.

    Stråleterapi ved metastaser til lymfeknuter

    Ved lymfeknutepositiv status hvor størrelsen av metastase til lymfeknute i axille er >2 mm, anbefales strålebehandling av bryst/brystvegg og regionale lymfeknutestasjoner.

    Invasiv brystkreft stadium III (T3-4N0-3, T1-2N2-3)

    Denne pasientgruppen er meget heterogen. Det er svært viktig at den enkelte pasient vurderes både av kirurg og onkolog før behandlingsopplegget fastlegges. Pasienten bør henvises til  regional onkologisk avdeling for vurdering av multimodal behandling.

    Som oftest gjennomføres neoadjuvant kjemoterapi etterfulgt av kirurgi, før strålebehandling er aktuelt. I enkelte tilfeller er effekten av kjemoterapi på tumor ikke tilfredsstillende og et operativt inngrep blir vanskelig å gjennomføre. I så fall kan stråleterapien gjennomføres uten forutgående kirurgi.

    Stråleterapi uten forutgående kirurgi

    Stråleterapi uten forutgående kirurgi brukes av og til ved meget store tumorer, ved mastitis carcinomatosa eller hvor pasienten helt avslår operativ behandling. Behandlingen kan være et alternativ dersom pasienten av medisinske grunner ikke kan gjennomføre kirurgisk behandling. I disse tilfeller vil strålebehandlingsopplegget individualiseres.

    PROSEDYRER

    Postoperativ strålebehandling av bryst

    Generelt

    Postoperativ strålebehandling forutsetter adekvat fjerning av primærtumor og gjennomført aksille-kirurgisk inngrep (sentinel node eller adekvat aksilleglandeltoilett nivå I og II). Ved kirurgisk inngrep skal det etterstrebes 5 millimeter tumorfrie marginer til sidene. Rereseksjon er derimot ikke nødvendig dersom det ikke er tumor i reseksjonskanten (”ink not on tumor”). Det er således intet spesifikt krav om reseksjonsmarginer. Dersom det er tvil om reseksjonsgrensene er frie, må det gjøres reoperasjon, rereseksjon eller ablatio. Unntaket er mot brystveggen og mot hud, hvor knappere marginer aksepteres dersom det er operert inn til fascien og ut til hud.

    Postoperativ strålebehandling skal ikke gis samtidig med adjuvant kjemoterapi, men begynne innen 3-4 uker etter avsluttet kjemoterapi.

    Endokrin behandling og trastuzumab (Herceptin®) kan gis samtidig med strålebehandling.

    Indikasjoner

    Ved infiltrerende brystkreft:

    • Etter brystbevarende operasjon
    • Ved stor primærtumor (T > 50 mm)
    • Ved ikke radikalt kirurgisk inngrep (etter mastectomi)
    • Ved lymfeknutepositiv sykdom (unntatt ved kun affeksjon av intra-mammær lymfeknute uten andre affiserte regionale lymfeknuter).

    Ved DCIS:

    • Alle grad II/III og grad I >10mm hvor det er utført brystbevarende kirurgi. Ikke radikalt kirurgisk inngrep (etter mastectomi)
    • Ikke radikalt kirurgisk inngrep (etter mastectomi)

    Strålebehandling etter brystbevarende kirurgi

    DCIS (alle grad II/III, grad I > 10 millimeter)

    Strålebehandlingen gjennomføres i utgangspunktet med to tangentielle felt hvor hele brystkjertelen (ikke brystveggen) er definert som målvolum. Den mediale feltgrensen vil da ligge omtrent i midtlinjen. Stråleretningen må være slik at den laterale del av brystkjertelen blir med i feltet. Oppad vil feltet gå opp mot sternoclavicularleddet, nedad til 1-1,5 cm under den inframammære fold.

    Invasiv brystkreft pT1-2pN0

    Strålebehandlingen gjennomføres i utgangspunktet med to tangentielle felt hvor hele brystkjertelen (ikke brystveggen) er definert som målvolum. Den mediale feltgrensen vil da ligge omtrent i midtlinjen. Stråleretningen må være slik at den laterale del av brystkjertelen blir med i feltet. Oppad vil feltet gå opp mot sternoclavicularleddet, nedad til 1–1,5 cm under den inframammære fold.

    For å minimalisere bestrålingen mot cor skal hypofraksjonert strålebehandling ved venstresidig brystkreft gjennomføres med pustestyrt strålebehandling (gating), hvor det etterstrebes å holde hjertet utenfor feltgrensen med en maksimal gjennomsnittsdose på 2 Gy. På det grunnlag aksepteres også at pasienter som mottar kjemoterapi/immunterapi kan motta hypofraksjonert strålebehandling (risikoorganet er skånet for kombinasjon av kjemoterapi og stråledose).

    Invasiv brystkreft pT1-2pN1-2

    Dersom det er påvist spredning til en eller flere aksillære lymfeknuter og største metastase er >2mm, skal det gis strålebehandling mot brystkjertel og regionale lymfeknutestasjoner.

    Ved høy alder gjøres det individuell vurdering, med spesielt fokus på komorbiditet, biologisk alder/forventet levetid.

    Målvolumet for pasienter i denne gruppen bør i tillegg til brystkjertelen inkludere aksillære og supraclaviculære lymfeknuter. Ved store, mediale tumorer inkluderes også de øvre parasternale lymfeknuter. Når det er fjernet 10 eller flere aksillære lymfeknuter bør nivå I og II av aksillen ikke strålebehandles. Dette er i utgangspunktet uavhengig av hvor mange lymfeknuter som er affisert. Hvis kirurgen anmerker at det er fare for resttumor i aksillen eller at lymfeknuteaffeksjonen er meget omfattende, bør hele aksillen tas med i målvolumet for å sikre regional kontroll. Det samme gjelder dersom det er påvist makroskopisk ekstranodal infiltrasjon (>2mm) eller tumorøyer i fettvevet selv om det er fjernet 10 eller flere lymfeknuter.

    Etter mastektomi

    Invasiv brystkreft pT1-2pN0 eller DCIS

    Målvolumet er brystveggen beliggende under brystkjertelen og operasjonsarret. Behandlingen gis i utgangspunktet som to tangentielle felt med feltgrenser lateralt i medioaksillærlinjen, medialt i mediosternallinjen, caudalt 1–1,5 cm nedenfor den inframammære fold på motsatt bryst og cranialt til sternoclavicularleddet.

    Invasiv brystkreft pT1-2pN1-2

    Strålebehandlingsopplegget etter modifisert radikaloperasjon er tilsvarende som for samme stadium ved brystbevarende kirurgi (største lymfeknutemetastase > 2mm), med følgende unntak:

    • Boost gis vanligvis ikke etter ablatio. Målvolumet er brystveggen beliggende under brystkjertelen og operasjonsarret, aksillære og supraklavikulære lymfeknuter samt eventuelt de øvre parasternale lymfeknuter.
    • Ved høy alder gjøres det individuell vurdering, med spesielt fokus på komorbiditet, biologisk alder/forventet levetid.  

    Mål

    • Redusere risikoen for lokalt og/eller regionalt residiv.
    • Øke overlevelsen etter både brystbevarende kirurgi og mastektomi.

    Definisjoner

    Målvolum

     

     

    Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
    (International Comission on Radiation Units and Measurements)

    GTV (=Gross Tumor Volum)

    Tumorvolum

    Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst. Påviste lymfeknuter kan angis som GTV-N, andre metastaser med GTV-M. 

    CTV (=Clinical Target Volum)

    Klinisk målvolum

    Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

    ITV (=Internal Target Volum)

    Målvolum

    Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
    Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

    PTV (Planning Target Volum)

    Planleggingsvolum

    Geometrisk volum som inneholder ITV og en Setup margin som tar hensyn til antatte variasjonerfor pasientbevegelser, variasjoner i pasientopplegging og feltinnstilling.

    Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

     IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

    IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

    GTV

    Forekommer ikke ved postoperativ stråling.

    CTV mammae

    Omfatter corpus mammae og processus axillaris

    Grenser

    • Ventral: 5 mm under hudoverflaten
    • Dorsal: fascie over brystmuskulatur, evntuelt costaes anteriore overflate ved dyptsittende tumor

    CTV boost

    Men CT som grunnlag omfatter dette volumet ved postoperativ strålebehandling tumorsengen definert ut i fra operasjonskavitet og den synlige postoperative reseksjon, med 0,5–1,0 cm omkringliggende vev. Alternativt ved synlig operasjonskavitet og eventuelle clips, med cirka 2 cm omkringliggende vev. Arret er ikke target.

    CTV parasternale lymfeknuter

    Rutinemessig bestråling er ikke lenger nødvendig. Metoden kan være aktuel å vurdere ved

    • stor, medial eller sentralt lokalisert tumor 
    • positiv sentinel node i mammaria interna gebetet

    Grenser 

    • Medialt: sternums laterale avgrensning
    • Lateralt: 2 cm lateralt for den mediale grense
    • Dorsal: pleura
    • Ventralt: costas forkant
    • Kranialt: umiddelbart under sternoclaviculærleddet
    • Kaudalt: IV costaes kranielle begrensning (tilsvarer ofte cirka 1 cm under carinanivå)

    CTV periclaviculære lymfeknuter

    Grenser

    • Medialt: 1,5 cm fra trachea
    • Kaudolateralt: overgang til axillen
    • Kranialt: tilsvarende 1 cm under stemmebåndsnivå eller under nedre kant av C6
    • Kaudalt: sternoclavivularleddets nedre del
    • Anteriort: 5 mm under hud
    • Dorsalt: fremsiden av tverrtagger oppad, costae lenger ned.

    CTV aksille

    • Nivå I lateralt for m. pectoralis minor
    • Nivå II posteriort for musculus pectoralis minor
    • Nivå III medialt for musculus pectoralis minor, glir over i supra-/infraclaviculær regionen. 

    CTV brystvegg

    • Omfatter brystveggområdet som lå under brystkjertelen samt operasjonsarret. De ytterste 5 mm av huden omfattes ikke av klinisk målvolum. Over selve arret og 20 mm til sidene for arret går klinisk målvolum helt ut i luft når avstanden fra tumor til hud er knapp (bruk av bolus). I dypet går målvolumet til costaes anteriore flate. Mediale grense tegnes med utgangspunkt i gjenværende mammae. Hvis det ikke er mulig settes mediale grense 25 mm lateralt for sternums laterale grense.

    ITV=CTV 

    PTV

    • Marginer settes til 5–7 mm, mot hjertet 0 mm. Minimumsdosen i PTV bør være 90 % av måldosen.  

    Forberedelser

    • Gjennomgang av operasjonsbeskrivelse, histologisvar, reseptorstatus og indikasjon for strålebehandling samt adjuvant behandling
    • Pasienten har en poliklinisk samtale med lege og sykepleier.
    • Det tas rutineblodprøver og røntgen thorax. Eventuelt andre nødvendige undersøkelser (f.eks ultralyd og cytologi av nytilkomne tumores eller serom, skjelettscintigrafi, ultralyd lever etc)
    • Pasienten legges i ryggleie med armstøtte/holder. Breast board. Wing board.
    • Inntegning av målvolum gjøres CT basert og danner utgangspunkt for feltstørelse. Konvensjonell simulering brukes unntaksvis i situasjoner hvor det ikke er mulig å gjennomføre CT undersøkelsen (oftest på grunn av nedsatt bevegelighet i skuldre/armer). Målvolumet defineres ut fra overflate anatomiske strukturer og ved hjelp av gjennomlysning.
    • Fixering (boost)

    NBCG anbefaler at alle kvinner som kommer til kurativ strålebehandling for brystkreft, tar fT4, TSH og anti-TPO før de starter strålebehandlingen.

    Risikoorganer 

    • Hjerte
    • Lunger
    • Medulla
    • Kontralaterale mamma
    • Plexus brachialis

     

    Gjennomføring

    Behandlingen gis i form av daglige fraksjoner (mandag til fredag, totalt 5 fraksjoner per uke). Behandlingen vil strekke seg over cirka 3–7 uker, avhengig av fraksjonering og om det er indikasjon for boost.

    Det etterstrebes å oppnå en gjennomsnittsdose til cor på ≤ 2 Gy. Hvis ikke man oppnår ønsket lav stråledose mot hjertet, bør målvolumet vurderes (justering av CTV til et tilpasset doseringsvolum, hvis dette oppfattes akseptabelt klinisk) og/eller risk/benefit ratio spesielt gjennomgås.

    • Ved pT1-2 lymfeknutepositiv brystkreft gis det vanligvis 25 fraksjoner à 2 Gy (2 Gy x 25) mot bryst/brystvegg og 23 fraksjoner (2 Gy x 23) mot regionale lymfeknutestasjoner. Dersom det er klinisk mistanke om gjenværende makroskopisk tumorvev i aksillen, bør det gis 2 Gy x 25 også mot de regionale lymfeknutestasjoner. Dersom det er utført brystbevarende kirurgi gis boost-bestråling, 2 Gy x 8, mot tumorseng hos kvinner ≤ 50 år. Det anbefales at maksimum 35 % av lungen bør få en dose på 20 Gy (V20≤35 %).   
    • Etter brystbevarende kirurgi ved infiltrerende brystkreft uten lymfeknutespredning gis enten 2.67 Gy x 15 (vanligvis) eller 2 Gy x 25 mot brystet. I tillegg gis boost-bestråling, 2 Gy x 8, mot tumorseng hos kvinner ≤ 50 år (som har utført brystbevarende operasjon). Hypofraksjonert strålebehandling ved venstresidig brystkreft gjennomføres med pustestyrt strålebehandling (gating), hvor det etterstrebes å holde hjertet utenfor feltgrensen med en maksimal gjennomsnittsdose på 2 Gy. Ved strålebehandling 2 Gy x 25 kun mot bryst bør det vanligvis tilstrebes at ikke mer enn 15 % av samsidig lunge får en stråledose på 20 Gy eller mer. Ved hypofraksjonert strålebehandlingsopplegg 2.67 Gy x 15 tilsvarer dette V18Gy ≤ 15 %.
    • Ved brystbevarende kirurgi ved DCIS gis 2 Gy x 25 mot brystet. Det bør vanligvis tilstrebes at ikke mer enn 15 % av samsidig lunge får en stråledose på 20 Gy eller mer. 
    • Etter mastectomi uten frie reseksjonsrender hvor det ikke er affeksjon av regionale lymfeknuter gis 2 Gy x 25 mot brystveggen. 
    • Ved massivt ikke frie reseksjonflater eller gjenværende makroskopisk tumor etter mastectomi

    Strålebehandling ved lokalavansert/invasiv brystkreft T3-4N0-3, T1-2N2-3  

    Strålebehandlingsopplegget er ved forutgående radikal kirurgi oftest tilsvarende som strålebehandling ved pT1-2pN1-3 sykdom. 50 Gy gis mot brystvegg og 46 Gy mot regionale lymfeknutestasjoner (gjelder også for N0 sykdom). Aksillen (nivå I og II) bestråles ikke der det er operert ut ≥ 10 lymfeknuter, såfremt det ikke er påvist ekstranodal infiltrasjon (> 2 mm) eller tumorøyer i fettvevet.

    For å oppnå optimal dosedekning i hud vurderes bolus over hele brystveggen etter ablation i hvert enkelt tilfelle. Dersom det er utført brystbevarende kirurgi (mindre hyppig) vurderes boostindikasjon.





    .

     

     


    Oppfølging

    Under strålebehandling

    • Regelmessig oppfølging
    • Legesamtale mot slutten av behandlingen

    Etter avsluttet strålebehandling

    • Pasienten følges opp på henvisende sykehus eller eventuelt hos fastlege, og fortrinnsvis etter Norsk Bryst Cancers Gruppe sine anbefalinger.
    • Første legekontroll etter avsluttet strålebehandling er vanligvis etter cirka 6 måneder, tidligere hvis det er indikasjon for adjuvant trastuzumab (Herceptin®) eller ved behov. Deretter anbefales årlige lege- og mammografikontroller de påfølgende 10 år.

    Tettere oppfølging med hyppigere kontroller kan være aktuelt hos unge pasienter (under 35 år), pasienter med lokalavansert sykdom og pasienter hvor sykdommen oppstod i relasjon til graviditet.

    Bivirkninger av strålebehandling

    Akutte

    • Hudreaksjoner i form av rødhet, varme, sårhet og ødem. Noen kan utvikle mer uttalt stråledermatitt med hudavskalling og sårdannelse.
    • Sårhet i svelg ved strålebehandling mot regionale lymfeknuter på hals.
    • Kvalme, oftest lettgradig og forbigående.  

    Sene

    • Varige hudforandringer i form av fibrose, pigmenteringer og teleangiectasier
    • Lungefibrose i varierende grad
    • Forverrelse av/vedvarende lymfødem i arm på bestrålt side
    • Kontrakturer og nedsatt bevegelighet i skulderledd på affisert side
    • Svekkelse av skjelettstrukturen spesielt i costae/clavicula på bestrålt side
    • Liten økt risiko for sekundære krefttyper (liten absolutt risiko)
    • Tidligere så man økt risiko for cardiovaskulær sykdom spesielt ved bestråling mot venstre thorax, men dette er ikke påvist med dagens strålebehandlingsopplegg

    Primær strålebehandling av bryst

    Generelt

    Primær strålebehandling gis ofte i kombinasjon med annen tumorrettet behandling som cytostatika, kirurgi eller endokrin behandling. Det gis individuelt tilpasset målvolum og dose. 

    I enkelte tilfeller er kombinasjonen av tumorstørrelse og effekten av kjemoterapi ikke tilfredsstillende og et operativt inngrep er vanskelig å gjennomføre. I så fall kan strålebehandling gjennomføres uten forutgående kirurgi.

    Primær strålebehandling kan være et alternativ dersom pasienten av medisinske grunner ikke kan gjennomføre kirurgisk behandling. Individualisert behandlingsopplegg. I disse tilfeller tilstrebes økt stråledose til 60 Gy.

    Indikasjoner  

    • Lokalavansert/invasiv brystkreft T3-4N0-3, T1-2N2-3 og samtidig inoperabilitet
    • Mastitis carcinomatosa og samtidig inoperabilitet
    • Pasienten ikke ønsker operativ behandling

    Mål

    Tilstrebe reduksjon av tumorvolum som tilrettelegging for kirurgisk behandling med kurativt siktemål. 

    Definisjoner

    Målvolum

     

     

     

    Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
    (International Comission on Radiation Units and Measurements).
    GTV (=Gross Tumor Volum) Palpabel eller synlig/demonstrerbar utstrekning av malign vekst
    CTV (=Clinical Target Volum) Vevsvolum som inneholder GTV og subklinisk mikroskopisk malign sykdom
    ITV (=Internal Target Volum) Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV
    Dette er volumet man ønsker at skal få en optimal dose
    PTV (Planning Target Volum) Geometrisk volum som inneholder ITV og en ”set-up margin” som tar hensyn til antatte variasjoner i pasientopplegging og feltinnstilling

    GTV

    Forekommer ikke ved postoperativ stråling.

    CTV mammae

    Omfatter corpus mammae og processus axillaris

    Grenser

    • Ventral: 5 mm under hudoverflaten
    • Dorsal: fascie over brystmuskulatur, evntuelt costaes anteriore overflate ved dyptsittende tumor

    CTV boost

    Omfatter tumorsengen, definert ut fra arr, synlig kavitet og eventuelt klips. Inkluderer i tillegg cirka 2–3 cm av omkringliggende vev. 

    CTV parasternale lymfeknuter

    Rutinemessig bestråling er ikke lenger nødvendig. Metoden kan være aktuel å vurdere ved

    • stor, medial eller sentralt lokalisert tumor 
    • positiv sentinel node i mammaria interna gebetet

    Grenser 

    • Medialt: sternums laterale avgrensning
    • Lateralt: 2 cm lateralt for den mediale grense
    • Dorsal: pleura
    • Ventralt: costas forkant
    • Kranialt: umiddelbart under sternoclaviculærleddet
    • Kaudalt: IV costaes kranielle begrensning (tilsvarer ofte cirka 1 cm under carinanivå)

    CTV periclaviculære lymfeknuter

    Grenser

    • Medialt: 1,5 cm fra trachea
    • Kaudolateralt: overgang til axillen
    • Kranialt: tilsvarende 1 cm under stemmebåndsnivå eller under nedre kant av C6
    • Kaudalt: sternoclavivularleddets nedre del
    • Anteriort: 5 mm under hud
    • Dorsalt: fremsiden av tverrtagger oppad, costae lenger ned.

    CTV aksille

    • Nivå I lateralt for m. pectoralis minor
    • Nivå II posteriort for musculus pectoralis minor
    • Nivå III medialt for musculus pectoralis minor, glir over i supra-/infraclaviculær regionen. 

    CTV brystvegg

    • Omfatter brystveggområdet som lå under brystkjertelen samt operasjonsarret. De ytterste 5 mm av huden omfattes ikke av klinisk målvolum. Over selve arret og 20 mm til sidene for arret går klinisk målvolum helt ut i luft når avstanden fra tumor til hud er knapp (bruk av bolus). I dypet går målvolumet til costaes anteriore flate. Mediale grense tegnes med utgangspunkt i gjenværende mammae. Hvis det ikke er mulig settes mediale grense 25 mm lateralt for sternums laterale grense.

    ITV=CTV 

    PTV

    • Marginer settes til 5–7 mm, mot hjertet 0 mm. Minimumsdosen i PTV bør være 90 % av måldosen.  

    Forberedelser

    • Gjennomgang av histologisvar, reseptorstatus og indikasjon for strålebehandling samt adjuvant behandling
    • Pasienten har samtale og vurdering med lege og sykepleier
    • Det tas rutineblodprøver og røntgen thorax. Eventuelt andre nødvendige undersøkelser (f.eks ultralyd og cytologi av aktuelle tumorer/hudforandringer og liknende, skjelettscintigrafi, ultralyd lever)
    • Leie: Ryggleie med armstøtte/holder. Breast board. Wing board.
    • CT-basert simulering: Brukes for inntegning av målvolumer. Vanligst å bruke i dag. Viktig å bruke med tanke på fremtidig dokumentasjon.
    • Konvensjonell simulering: Brukes unntaksvis i situasjoner hvor det ikke er mulig å gjennomføre CT undersøkelsen (oftest på grunn av nedsatt bevegelighet i skuldre/armer). Målvolumet defineres ut fra overflate anatomiske strukturer og ved hjelp av gjennomlysning.
    • Fixering hvis aktuelt med boost.

    NBCG anbefaler at alle kvinner som kommer til kurativ strålebehandling for brystkreft, tar fT4, TSH og anti-TPO før de starter strålebehandlingen.

    Risikoorganer

    • Hjerte
    • Lunger
    • Medulla
    • Kontralaterale mammae
    • Plexus brachiales

    Gjennomføring

    Behandlingen gis i form av daglige 2 Gy fraksjoner (mandag til fredag, totalt 5 fraksjoner per uke). Vanligvis gis 25 eller flere fraksjoner mot bryst/brystvegg og annen makroskopisk tumor.

    Behandlingen vil strekke seg over cirka 5–7 uker.

    Totaldosen ligger vanligvis på 50 Gy eller høyere (opp til 60 Gy) mot makroskopisk tumor.

     

     

    Oppfølging

    Under strålebehandling

    • Regelmessig oppfølging av omsorgssykepleier ved stråleenheten.
    • Pasienten settes opp til legesamtale mot slutten av behandlingen. Pasientene får tilbud om legetime under pågående behandling ved behov.

    Etter avsluttet strålebehandling

    • Ved preoperativ/primær strålebehandling gjøres første legekontroll vanligvis på regionsykehus etter cirka 4–6 uker. Kontrollen inkluderer vurdering av onkolog med tanke på strålerespons, samt av kirurg med tanke på operativ behandling.
    • Videre oppfølging avhenger av behandlingsopplegg. Pasienten følges helst opp på sykehus, gjerne regionsykehus på de første kontrollene. Deretter fortsetter videre oppfølging på henvisende sykehus, fortrinnsvis etter Norsk Bryst Cancers Gruppe sine anbefalinger.
    • Det anbefales minimum årlige lege- og mammografikontroller de påfølgende 10 år

    Bivirkninger av strålebehandling

    Akutte

    • Hudreaksjoner i form av rødhet, varme, sårhet og ødem. Noen kan utvikle mer uttalt stråledermatitt med hudavskalling og eventuelt sårdannelse
    • Sårhet i svelg (ved strålebehandling mot regionale lymfeknuter på hals)
    • Kvalme, oftest lettgradig og forbigående  

    Sene

    • Varige hudforandringer i form av arrdannelse/fibrose, pigmenteringer og teleangiectasier
    • Lungefibrose i varierende grad
    • Lymfødem i arm på bestrålt side
    • Nedsatt bevegelighet i skulderledd på affisert side
    • Svekkelse av skjelettstrukturen, spesielt i costae/clavicula på bestrålt side
    • Liten økning i risiko for sekundære cancere  
    • Tidligere så man økt risiko for cardiocaskulær sykdom spesielt ved bestråling mot venstre thorax, men med dagens strålebehandlingsopplegg er risikoen minimal. 

     

    Palliativ strålebehandling ved brystkreft

    Generelt

    Palliativ strålebehandling ved brystkreft gis mot metastaser for å lindre.

    Stråleterapi tilbys liberalt ved lokale plager.

    Det må være klar sammenheng mellom aktuell metastase(r) og symptom(ene).

    Indikasjoner  

    • Metastaser som gir for eksempel smerter, trykksymptomer, luftveisstenoser, blødninger og sekresjon.

    Mål

    • Lindre symptomgivende plager

    Definisjoner

    Målvolum 

     

    Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
    (International Comission on Radiation Units and Measurements).
    GTV (=Gross Tumor Volum) Palpabel eller synlig/demonstrerbar utstrekning av malign vekst
    CTV (=Clinical Target Volum) Vevsvolum som inneholder GTV og subklinisk mikroskopisk malign sykdom
    ITV (=Internal Target Volum) Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV
    Dette er volumet man ønsker at skal få en optimal dose
    PTV (Planning Target Volum) Geometrisk volum som inneholder ITV og en ”set-up margin” som tar hensyn til antatte variasjoner i pasientopplegging og feltinnstilling

    Forberedelser

    • Det er ønskelig med oversikt over tumorutbredelse, både i aktuelt behandlingsområde og i andre regioner, for tilpasning av behandlingsopplegg.
    • Man krever vanligvis radiologisk fremstilling av behandlingstrengende område, røntgen, skjelettscintegrafi og/eller MR ved skjelettmetastaser, røntgen eller CT thorax ved lungemetastaser, ultralyd eller CT ved lymfeknute- eller bløtvev-/subcutane metastaser. CT eller MR caput (helst) ved hjernemetastaser. 

    Simulering

    • Det gjøres vanligvis en forenklet CT-basert doseplanlegging.
    • Det er svært viktig at pasienten er godt smertelindret og kan ligge stille på rygg den tiden simuleringen tar.

    Gjennomføring

    • Vanlig dosering for palliasjon er 3 Gy x 10.
    • Alternativt kan 8 Gy x 1 gis mot smertefulle skjelettmetastaser.Det har i studier gitt like effektiv smertelindring som 3 Gy x 10, men synes å gi mindre remineralisering av ben enn 3Gy x 10. Behandlingen med 8 Gy x 1 er oftest gitt til pasienter med antatt kort levetid når hurtig symptomlindring og kort behandlingstid er viktigst. Denne behandlingen kan gjentas ved tilbakefall av smertene.
    • Ved frakturrisiko i columna og lange rørknokler gis vanligvis 3 Gy x 10. Eventuelt kan 2 Gy x 25, totalt 50 Gy gis ved begrenset funn. Effekten av behandlingen varer lenger når lavere fraksjonsdoser og høyere totaldoser gis. Operativ fiksering bør vurderes før stråleterapi for pasienter i god allmenntilstand.
    • Ved multiple hjernemetastaser gis 3 Gy x 10 mot total hjerne.
    • Ved 1-2 hjernemetastaser inntil 2 cm bør man vurdere operasjon etterfulgt av konsoliderende stråleterapi 3 Gy x 10 mot total hjerne. Eventuelt kan noe av behandlingen gis som boost mot operasjonskaviteten. Postoperativ strålebehandling starter når operasjonsfeltet er helt tilhelet, vanligvis i løpet av 2-4 uker. Man kan også vurdere å henvise pasienten til stereotaktisk strålebehandling.

    Oppfølging

    De fleste bivirkningene som kan oppstå under behandlingen skyldes at friske organer ligger i strålefeltet. Dosenivåene som brukes til ren symptompalliasjon er imidlertid holdt lave for at risikoen for akutte bivirkninger skal være minst mulig.

    Totaldosen ligger på et nivå (3 Gy x 10) som gjør at risikoen for senfølger er lav.

    Dette er pasienter med langtkommet kreftsykdom. God oppfølging er viktig for å oppnå tilfredsstillende lindring av symptomer.

    Oppfølging foregår vanligvis lokalt (henvisende sykehus eller fastlege).

     

    Komplikasjonsbehandling ved brystkreft

    Kirurgi, medikamentell behandling og stråleterapi gir bivirkninger i varierende grad.

    Det kan være nødvendig å gi støttebehandling for at pasienten skal klare å gjennomføre og få full effekt av planlagt behandling.

    Støttebehandlingen kan også gis for å redusere bivirkninger og høyne pasientens livskvalitet under og etter behandlingen.

    PROSEDYRER

    Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling

    Generelt

    Røyking kan påvirke behandlingseffekten hos pasienter som behandles med kirurgi, strålebehandling og/eller kjemoterapi. Røyking har innvirkning både på metabolismen og farmakokinetikken.

    Ved kirurgisk behandling kan røyking hemme sårtilheling etter operasjonen og øke sannsynligheten for kirurgiske sårinfeksjoner. Røyking øker også risikoen for alvorlige lungekomplikasjoner under anestesi, fordi røykere generelt har mer slim i luftveiene og er mindre i stand til å fjerne det. Det er imidlertid omdiskutert om det å slutte rett før en operasjon er gunstig (28, 30-33), og dette bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Da røykere er mer utsatt for sekretstagnasjon enn ikke røykere er det viktig å få dem raskt ekstubert postoperativt.

    Pasienter som fortsetter å røyke under strålebehandling har økt risiko for dårligere behandlingseffekt, utvikling av sekundærkreft, økt toksisitet og flere bivirkninger sammenlignet med ikke-røykere og røykere som har sluttet før behandling. Fortsatt røyking under strålebehandling er også forbundet med oral mucositt, smaksforandringer, munntørrhet, redusert stemmekvalitet, vekttap, avmagring, fatigue, pneumoni, ben- og bløtvevsnekrose.

    Tobakk kan påvirke metabolismen og virkningsmekanismen av kjemoterapi og dermed gjøre behandlingen mindre effektiv. Røykere som får kjemoterapi kan i tillegg få svekket immunforsvar, økt forekomst av infeksjoner, og forverring av vanlige bivirkninger som vekttap, avmagring, fatigue og lunge- og hjertetoksisitet. Det er gjort funn som tyder på at det også kan gjelde monoklonale antistoffer.

    Kreftpasienter som slutter å røyke før kjemoterapi og strålebehandling har en total symptombyrde lik ikke-røykere mens de som fortsetter å røyke rapporterer om høyere symptombyrde. Målrettede røykeavvenningstiltak kan gi økt livskvalitet og færre behandlingsavbrytelser.

    Mange pasienter lurer på om det har noen hensikt å slutte å røyke etter at de har fått en kreftdiagnose. Studier viser at fortsatt røyking er assosiert med økt behandlingsrelatert toksisitet, økt risiko for andre primære krefttyper, nedsatt livskvalitet, dårligere behandlingseffekt og redusert overlevelse hos pasienter med kreft. Dette gjelder for både kreftdiagnoser hvor røyking er en kjent årsaksfaktor, som lunge- og hode/hlaskreft, og ved diagnoser hvor det ikke er noen kjent sammenheng med røyking. Studier gjort på røyking og kreftdiagnoser som brystkreft, prostatakreft, kolorektal kreft, kreft i spiserør, livmorhals og eggstokk samt ved leukemi og lymfom finner at fortsatt røyking etter kreftdiagnose er forbundet med økt risiko for dødelighet.

    Studier støtter at røykeslutt bedrer behandlingsresultatene hos pasienter med kreft og fremhever betydningen av å gi røykeavvenningstjenester til både pasienter og kreftoverlevere. Sammenhengen mellom tobakk og innvirkning på kreftsykdom og -behandling er kompleks og sammensatt.

    Det er fortsatt mye en ikke vet om de ulike komponenters betydning. Når det gjelder tobakksbruk ved kreftbehandling er det først og fremst forsket på sammenhengen mellom sigarettrøyking og effekt av kreftbehandling. Det kan likevel ikke utelukkes at annen tobakksbruk som snus og skrå også kan påvirke kreftbehandlingen. Internasjonale guidelines anbefaler derfor å slutte med all tobakksbruk i forbindelse med kreftbehandling. 

    Fordeler ved røykeslutt og risiko ved fortsatt røyking for pasienter med kreft
    Røykeslutt øker sjansen for: Fortsatt røyking øker risikoen for:
    • forbedret behandlingsresultat.
    • mindre bivirkninger.
    • færre infeksjoner.
    • forbedret respirasjon og sirkulasjon.
    • forbedret energi og livskvalitet.
    • økt overlevelse.
    • redusert effekt av behandling.
    • postoperative komplikasjoner og lengre rehabilitering.
    • kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner.
    • tilbakefall av kreft.
    • sekundær kreftsykdom.
    • kortere levetid.

    Indikasjon

    • Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling.

    Mål

    • Helsepersonell skal gi kunnskapsbasert informasjon til pasienter som røyker om hvordan røyking påvirker effekten av kreftbehandling, risiko for bivirkninger og prognose, og tilby tilpasset veiledning og behandling i forhold til røykeslutt.

    Forberedelser

    Pasienter etterlyser tydelig, formalisert og faktabasert veiledning samt oppfølging over tid. Mange ønsker at de tidlig i sykdomsforløpet oppfordres til å slutte å røyke. Å være innlagt på sykehus er en god anledning fordi en har tilgang på støtte og hjelp til å redusere nikotinabstinenser og ubehag.

    En som nylig har fått en kreftdiagnose er ofte motivert for røykeslutt og mottakelig for samtaler om hvordan dette kan gjøres. Motivasjon eller vilje til å slutte endres ofte i løpet av behandlingen, og det er derfor viktig at tobakksbruk og motivasjon tas opp ved hver kontakt.

    Det er viktig å kartlegge pasientens røykevaner. Når på døgnet pasienten tar sin første røyk, kan si noe om avhengigheten. Å gjøre pasienten bevisst på i hvilke situasjoner han røyker mest; på jobb, hjemme eller i sosiale sammenhenger, kan bidra til å bryte uønskede handlingsmønstre.

    Gjennomføring

    Den beste og mest direkte tilnærmingen for å motivere pasienten er å fortelle at tobakksbruk vil redusere effekten av behandlingen og at det viktigste pasienten kan gjøre selv er å slutte å bruke tobakk.

    • Snakk direkte med pasienten om hvordan tobakksbruk kan redusere effekten av behandlingen.
    • Diskuter røykeslutt med pasienten ved hvert besøk/innleggelse.
    • Oppklar eventuelle misforståelser om risikoen ved tobakksbruk. Påpek viktigheten av å slutte.

    I noen tilfeller kan det være snakk om misforståelser i forhold til helserisikoen det innebærer å røyke under og etter kreftbehandling.

    Råd til de som ikke er klare for røykeslutt
    Røykerens utsagn Helsepersonells respons Begrunnelse
    Skaden fra røyking er allerede gjort.
    Noe skade er gjort, men videre røyking vil fortsatt skade helsen din og redusere effekten av behandlingen. Å slutte å røyke er viktigere nå enn noen gang.
    Denne responsen forteller pasienten at det ikke er for sent å slutte å røyke og at dette har positiv effekt på behandlingen
    Jeg har redusert røykingen.
    Det er flott, og nå må du fokusere på å slutte helt. Hva tror du det er som holder deg fra å slutte helt?
    Denne responsen forteller pasienten at det er viktig å slutte helt, da fordelene ved å slutte ved behandlingsstart er dokumentert
    Dette er ingen god tid å slutte å røyke på.
    Fordelene ved å slutte er størst nå før behandling. Hva skal til for at du føler deg klar for å slutte å røyke?
    Denne responsen forteller at pasienten ved å slutte å røyke optimaliserer kreftbehandlingen.

    Veiledning og medikamenter ved røykeslutt

    Helsepersonell må hjelpe pasienten å sette opp realistiske forventninger og mål for røykeslutt. For mange vil det oppleves lettere å trappe ned antall sigaretter enn å slutte helt. Pasienten bør derfor få vite at hver røyk påvirker helsen og at en må slutte helt for å oppnå full helsegevinst. For pasienter som ikke klarer å slutte helt, vil nedtrapping være et steg i riktig retning.

    Medikamenter ved røykeslutt

    Sannsynlighet for å lykkes med røykeslutt øker signifikant hos de som får  profesjonell hjelp i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater (NEP) eller ikke-nikotinholdige preparater. 

    For at pasientene skal ha best effekt av NEP er det viktig at pasienten får kyndig veiledning for å finne riktig preparat og dosering. Noen vil ha best effekt av å kombinere to ulike preparater eller en høyere dose enn det som er anbefalt. Av og til må en bytte preparat underveis.

    Behandling med nikotinerstatningspreparater

    Aktuelle preparater er depotplaster (Nicorette®, Nicotinell®), tyggegummi (Nicorette®, Nicotinell®), sugetabletter (Nicorette®, Nicotinell®), inhalator (Nicorette®) eller en kombinasjon av disse. Disse preparatene inneholder nikotin og reduserer derved abstinenssymptomer ved røykeavvenning.

    Behandling, dose og varighet

    • Depotplaster: Nicorette® 5 mg,10 mg og 15 mg/16 timer opp til 6 måneder eller Nicotinell® 7 mg,14 mg og 21 mg/24 timer opp til 3 måneder. 
    • Tyggegummi: Nicorette®/Nicotinell® 2 mg og 4 mg, 8-12 stk/dag i opp til 12 måneder 
    • Sugetabletter: Nicorette® 2 mg og 4 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall 15 stk/dag i opp til 9 måneder eller Nicotinell® 1 mg og 2 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall er henholdsvis 25 og 15 stk/dag i opp til 12 måneder.
    • Inhalator: Nicorette® 10 mg/dose-beholder, 4-12 stk/dag i opptil 6 måneder.

    Kombinasjonsbehandling går ut på å kombinere plaster med enten tyggegummi, sugetabletter eller inhalator. Eksempler:

    • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette tyggegummi 2 mg. 5-6 tyggegummi daglig. Maks 24 stk/dag
    • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette® inhalator 10 mg: 4-5 dose- beholdere daglig. Maks 8 stk/dag

    Nikotinerstatningspreparater øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneder med 50 til 70 %. Kombinert bruk av to nikotinerstatningspreparater kan øke sjansen for røykfrihet sammenlignet med bruk av ett preparat.

    Bivirkninger

    • Hodepine, svimmelhet. kvalme, luftplager og hikke.
    • Irritasjon i munnhule og spiserør ved bruk av tyggegummi/sugetabletter/inhalator.
    • Hudirritasjoner ved bruk av plaster.

    Forsiktighetsregler

    • Forsiktighet ved akutt hjerte- og karsykdom, perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, hypertyreose, diabetes mellitus, nyre- og leversvikt samt ved magesår.
    • Bør ikke brukes ved graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko.
    • Preparatene skal ikke brukes under amming.

    Behandling med ikke-nikotinholdige preparater

    Bupropion

    Bupropion (Zyban®) er en selektiv reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Virkningsmekanismen for hvordan bupropin øker evnen til å avstå fra røyking er ikke kjent.

    Det bør settes en dato for røykeslutt i uke 2 av behandlingen. Anbefalt startdose er 150 mg 1 gang daglig i 6 dager, med økning til 150 mg 2 ganger daglig den 7. dagen Det bør gå minst 8 doser mellom 2 doser. Behandlingen bør foregå over 7-9 uker 

    Bupropion øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med nester 70 %. 

    Bivirkninger

    • Tørr munn, kvalme, søvnløshet, hypersensitivitetsreaksjoner og krampeanfall.

    Forsiktighetsregler

    • Doserrelatert risiko for krampeanfall. Kontraindisert hos personer med sykdom som kan medføre kramper. Forsiktighet utvises ved samtidig behandling med medikamenter eller andre forhold som senker krampeterskelen.
    • Blodtrykksmåling ved kombinasjonsbehandling med nikotinpreparater og hos hypertensive pasienter.
    • Bruk av Zyban bør unngås ved behandling med Tamoxifen®.
    • Sikkerhet og effekt ikke klarlagt til personer under 18 år.

    Vareniklin

    Vareniklin (Champix®) er partiell agonist av en subtype av nikotinreseptorer. Har både agonististisk aktivitet med lavere reell effekt enn nikotin og antagonistisk aktivitet i nærvær av nikotin.

    Det bør settes en dato for røykeslutt. Behandlingen bør starte 1-2 uker eller opp til 35 dager før denne datoen. Startdosen er 0,5 mg 1 gang daglig dag 1 - 3, deretter 0,5 mg 2 ganger daglig dag 4 - 7, deretter 1 mg 2 ganger daglig dag 8 og frem til behandlingsslutt. Behandlingen bør vare i 12 uker.

    Vareniklin øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med over 100 %.

    Bivirkninger

    Kvalme, søvnforstyrrelser, hodepine, forstoppelse, luftplager og oppkast.

    Forsiktighetsregler

    • Det er rapportert koblinger mellom bruk av vareniklin og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/-forsøk) er også registrert. 
    • Bør følges opp av lege med tanke på mulige bivirkninger.
    • Sikkerhet og effekt hos barn eller ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått.
    • Bør ikke brukes under graviditet.

    Oppfølging

    Hvis pasienten får et tilbakefall er det viktig å si at dette er helt normalt, og oppmuntre til å prøve videre. Dersom de vanligste tiltakene ikke fungerer, kan det være grunn til både å trappe opp nikotinerstatningspreparater (NEP) og gi tettere oppfølging av helsepersonell.

    Gratis rådgiving av Røyketelefonen 

    Veiledning i røykeslutt er i litteraturen beskrevet som en kort og klar rådgiving og deretter videre oppfølging av røyketelefon. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist til Røyketelefonen. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne opp videre. Røyketelefonens veiledere har taushetsplikt, er faglig oppdaterte og tilbyr gratis oppfølging med veiledningssamtaler i inntil et år.

    Man henviser ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85. Annet informasjonsmateriell om tobakk fra Helsedirektoratet kan også bestilles her.


    Referanser

    1. Gritz E, Fingeret M, Vidrine D. Tobacco control in the oncology setting. American Society of Clinical Oncology, eds Cancer Prevention An ASCO Curriculum Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology. 2007.
    2. ASCO ASoCO. Tobacco Cessation Guide for Oncology providers,. 2012 (02.12.2014).
    3. Zevallos JP, Mallen MJ, Lam CY, Karam-Hage M, Blalock J, Wetter DW, et al. Complications of radiotherapy in laryngopharyngeal cancer: Effects of a prospective smoking cessation program. Cancer. 2009;115(19):4636-44.
    4. Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: Lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(12):2406-12.
    5. Park SM, Lim MK, Jung KW, Shin SA, Yoo K-Y, Yun YH, et al. Prediagnosis smoking, obesity, insulin resistance, and second primary cancer risk in male cancer survivors: National Health Insurance Corporation Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(30):4835.
    6. Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MWJ, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(28):4370-8.
    7. Warren GW, Kasza KA, Reid ME, Cummings KM, Marshall JR. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. International Journal of Cancer. 2013;132(2):401-10.
    8. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(5):365-75.
    9. Li CI, Daling JR, Porter PL, Tang M-TC, Malone KE. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptor–positive invasive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5312-8.
    10. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(24):2548-55.
    11. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, Humphreys EB, Han M, Walsh PC, et al. Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(10):835-8.
    12. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer. 2011;117(21):4948-57.
    13. Kountourakis P, Correa AM, Hofstetter WL, Lee JH, Bhutani MS, Rice DC, et al. Combined modality therapy of cT2N0M0 esophageal cancer. Cancer. 2011;117(5):925-30.
    14. Waggoner SE, Darcy KM, Fuhrman B, Parham G, Lucci J, Monk BJ, et al. Association between cigarette smoking and prognosis in locally advanced cervical carcinoma treated with chemoradiation: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;103(3):853-8.
    15. Schlumbrecht MP, Sun CC, Wong KN, Broaddus RR, Gershenson DM, Bodurka DC. Clinicodemographic factors influencing outcomes in patients with low-grade serous ovarian carcinoma. 2011. p. 3741-9.
    16. Nagle CM, Bain CJ, Webb PM. Cigarette smoking and survival after ovarian cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(12):2557-60.
    17. Ehlers SL, Gastineau DA, Patten CA, Decker PA, Rausch SM, Cerhan JR, et al. The impact of smoking on outcomes among patients undergoing hematopoietic SCT for the treatment of acute leukemia. Bone Marrow Transplant. 2011;46(2):285-90.
    18. Talamini R, Polesel J, Spina M, Chimienti E, Serraino D, Zucchetto A, et al. The impact of tobacco smoking and alcohol drinking on survival of patients with non-Hodgkin lymphoma. International Journal of Cancer. 2008;122(7):1624-9.
    19. Toll B, Brandon T, Gritz E, Warren G, Herbst R. AACR Subcommittee on Tobacco and Cancer. Assessing tobacco use by cancer patients and facilitating cessation: an American Association for Cancer Research policy statement. Clin Cancer Res. 2013;19:1941-8.
    20. Arntzen A, Sandvold B. Hvordan veilede om røykeslutt? Sykepleien Forskning. 2010;5(3):182-90.
    21. Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? 2003. p. 119-24.
    22. Hsu CCT, Kwan GNC, Chawla A, Mitina N, Christie D. Smoking habits of radiotherapy patients: Did the diagnosis of cancer make an impact and is there an opportunity to intervene? J Med Imag Radiat Oncol. 2011;55(5):526-31.
    23. Richards J. Words as Therapy: Smoking Cessation. The journal of family practice. 1992;34(6):687-92.
    24. Cooley ME, Lundin R, Murray L. Smoking cessation interventions in cancer care: opportunities for oncology nurses and nurse scientists. Annual review of nursing research. 2009;27:243.
    25. Mazza R, Lina M, Boffi R, Invernizzi G, De Marco C, Pierotti M. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology. 2010;21(7):1404-9.
    26. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. 2010. p. 1569-75.
    27. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM, Ossip DJ, Janelsins MC, et al. The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment-Related Side Effects. Oncologist. 2011;16(12):1784-92.
    28. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, Hasuo S, Kishi Y. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005;102(5):892.
    29. Krueger JK, Rohrich RJ, Mustoe TA. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. 2001. p. 1074-5.
    30. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest. 2001;120(3):705-10.
    31. Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: Impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005;127(6):1977-83.
    32. Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of Smoking Cessation Before Resection of Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Study. Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(2):362-71.
    33. Gajdos C, Hawn MT, Campagna EJ, Henderson WG, Singh JA, Houston T. Adverse Effects of Smoking on Postoperative Outcomes in Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1430-8.
    34. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderang U, Lundstedt D, et al. Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol. 2011;101(3):495-501.
    35. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2011;79(2):414-9.
    36. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H. Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pelvic radiation therapy for cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(17):3651-7.
    37. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, El-Sayed S, Grimard L, et al. Comparison of Toxicity Associated With Early Morning Versus Late Afternoon Radiotherapy in Patients With Head-and-Neck Cancer: A Prospective Randomized Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (HN3). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;73(1):166-72.
    38. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. The New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
    39. Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: A follow-up study. Head Neck-J Sci Spec Head Neck. 2002;24(12):1031-7.
    40. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(3):182-92.
    41. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, Ng CS, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer. 2003;98(7):1457-64.
    42. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. 2001. p. 315-23.
    43. Balduyck B, Nia PS, Cogen A, Dockx Y, Lauwers P, Hendriks J, et al. The effect of smoking cessation on quality of life after lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1432-8.
    44. Hamilton M, Wolf JL, Rusk J, Beard SE, Clark GM, Witt K, et al. Effects of smoking on the pharmacokinetics of erlotinib. Clinical Cancer Research. 2006;12(7 I):2166-71.
    45. Helsedirektoratet. Forberedelse til røykeslutt 2011. Available from: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forberedelser-til-roykeslutt/Publikasjoner/forberedelse-til-roeykeslutt.pdf   
    46. Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation: BMJ Publishing Group; 2007.
    47. Helsedirektoratet. Røyketelefonen 2013 [updated 12.12.201102.12.2014]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/royketelefonen/Sider/default.aspx.
    48. Legemiddelverk S. Legemidler A-Å 2013 [02.12.2014]. Available from: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemidler_A-AA.aspx.
    49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T, Rev CDS. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007. 2014 (1).
    50. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11).
    51. Cahill K, Stead LF, Lancaster T, Polonio IB. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):346-7.


    Behandling av cytostatikaindusert kvalme

    Generelt

    De fleste cytostatika er emetogene i varierende grad og kan gi ulik grad av kvalme, brekninger og oppkast. I dag finnes effektive antiemetika som kan redusere bivirkningene betraktelig. 

    Andre faktorer som kan forverre eller forlenge tilstedeværelse av kvalme og oppkast er smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcusutvikling.

    Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene, og sen kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

    Akutt kvalme kan behandles effektivt med 5HT3-antagonist (ondansetron, tropisetron, palonosetron), eventuelt kombinert med steroider. Dopaminantagonister (metoklopramid, metopimazine) har også noe effekt ved akutt kvalme. Ved uttalt kvalme/oppkast som ikke forebygges/behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, suppleres det med aprepitant.

    Dersom standard profylakse og behandling av kvalme ikke er tilfredstillende, prøves andre kvalmeregimer.

    Indikasjon

    • Cytostatikaindisert kvalme

    Mål

    • Forebygge og behandle kvalme og oppkast

    Definisjoner

    Emetogent potensiale av cytostatikakurer

    Høyemetogene kurer

    Gruppe 1

    Moderat emetogene kurer

    Gruppe 2

    Lavt/minimalt emetogene kurer

    Gruppe 3

    Alle cisplatinholdige regimer (CiFu, GemCis, BEP, TIP, VIP, PV, AP, EDP, DHAP, ECX, ukedose cisplatin, med flere) BEACOPP (bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednisolon)
    Doxorubicin/epirubicin ukedose
    Doxorubicin/ifosfamid Bendamustine
    Docetaxel
    FEC-60 og FEC-100
    (fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid)
    Carboplatin
    ENAP (etoposid, mitoksantron, cytarabin, prednisolon)
    ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin Carboplatin/pemetrexed
    FLv (fluorouracil)
    FOLFIRINOX
    Carboplatin/vinorelbin
    FuMi (fluorouracil, mitomycin)

    CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednisolon)
    Gemcitabin

    CHOEP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, etoposid, prednisolon)
    Metotrexate ukedose
       Dakarbazin
    Navelbine
          ECO/ACO (epirubicin/doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin)
    Paclitaxel
           EOX (epirubicin, oxaliplatin, capecitabin)
    Pemetrexed
          EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)

        EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)
     
        FLIRI (fluorouracil, irinotecan)
     
        FLOX (fluorouracil, oxaliplatin)    
       Gemcitabin/carboplatin      
       HD-Cytarabine
       
        HD-Metotrexate    
      IGEV (ifosfamid, gemcitabin, vinorelbin)
      
       IME (ifosfamid, metotreksat, etoposid)  
       Irinotecan  
       Streptozocin  
       Vorphase (cyklofosfamid)
     

    Referanse

    1. Lehne G, Melien Ø, Bjordal K, Aas N, Mella O. Kvalme og oppkast ved cytostatikabehandling i: Dahl O, Christoffersen T, Kvaløy S, Baksaas. Cytostatika Medikamentell kreftbehandling. 7. utgave. Oslo. Institutt for farmakoterapi og Den Norske Kreftforening, 2009, s 119-130.

    Forberedelser

    Kvalmeregime velges ut fra hvor sterkt kvalmefremkallende det aktuelle cytostatika erfaringsmessig er.

    • Informer om risiko for og behandling av kvalme. 
    • Ved angst eller betinget kvalme gis eventuelt angstdempende midler.

    Gjennomføring

    • Start med optimalt antiemetisk regime fra første cytostatikakur for å motvirke forsterkning av kvalmereaksjon, som ofte skjer ved ny kur.
    • Start eventuelt per oralt antiemetisk regime 1-2 timer før cytostatika, og cirka 15-30 minutter før ved intravenøs administrering.
    • Er pasienten allerede kvalm, gis legemidlene parenteralt eller rektalt.

    Antiemetiske regimer

    Lavemetogene kurer

    • Metoklopramid 10 mg gitt intravenøst før cytostatika.
    • Metoklopramid 10 mg per os inntil ganger 3

    Moderat emetogene kurer

    Ondansetron 8 mg per os x 2 daglig. Ved kvalme før kur, gis ondansetron intravenøst. Ved manglende effekt kan det forsøkes med ondansetron 8 mg x 3 eller byttes til 5HT3-antagonist, for eksempel tropisetron 5 mg per os/intravenøst eller palonosetron 250 µg intravenøst.

    Høyemetogene kurer eller dersom annen behandling ikke hjelper

    5HT3-antagonist, per os eller intravenøst. Kombineres med dexametason 8–16 mg intravenøst ½–1 time før kur, videre 8 mg x 2 intravenøst eller per os første døgn.

    I tillegg kan det gis en dopaminantagonist, for eksempel metoklopramid 10 mg x 3.

    I noen tilfeller er tradisjonell kvalmebehandling ikke godt nok. Pasienten kan da behandles med aprepitant. Aprepitant anvendes ved sterkt emetogene kurer, samt hos pasienter der vanlig antiemetisk behandling har sviktet i forbindelse med moderat emetogene kurer. Aprepitant gis per oralt 1 time før kjemoterapi og kombineres med dexametason og 5HT3-antagonist: 125 mg kapsler per os dag 1, deretter 80 mg per os dag 2–5 dager, avhengig av kurens varighet. Aprepitant kan forsterke virkningen av taxaner og etoposid, samt vinorelbin. Kan redusere virkningen av warfarin.

    Regimet gjentas daglig dersom sterkt emetogene kurer gis over flere dager.

    Forsinket kvalme

    Aprepitant i kombinasjon med dexametson og 5HT3-antagonist er å foretrekke ved høy risiko for forsinket kvalme og brekninger. Det er særlig pasienter som har erfart forsinket kvalme som bør få tilbud om denne behandlingen.

    Betinget kvalme

    Ved betinget kvalme kan diazepam eller andre beroligende medikamenter vurderes. Forsøk med avledning eller desensitivisering i alvorlige tilfeller.

    Oppfølging

    Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og ved flere dagers bruk bør laksantia vurderes.

    Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling

    Generelt

    Røyking kan påvirke behandlingseffekten hos pasienter som behandles med kirurgi, strålebehandling og/eller kjemoterapi. Røyking har innvirkning både på metabolismen og farmakokinetikken.

    Ved kirurgisk behandling kan røyking hemme sårtilheling etter operasjonen og øke sannsynligheten for kirurgiske sårinfeksjoner. Røyking øker også risikoen for alvorlige lungekomplikasjoner under anestesi, fordi røykere generelt har mer slim i luftveiene og er mindre i stand til å fjerne det. Det er imidlertid omdiskutert om det å slutte rett før en operasjon er gunstig (28, 30-33), og dette bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Da røykere er mer utsatt for sekretstagnasjon enn ikke røykere er det viktig å få dem raskt ekstubert postoperativt.

    Pasienter som fortsetter å røyke under strålebehandling har økt risiko for dårligere behandlingseffekt, utvikling av sekundærkreft, økt toksisitet og flere bivirkninger sammenlignet med ikke-røykere og røykere som har sluttet før behandling. Fortsatt røyking under strålebehandling er også forbundet med oral mucositt, smaksforandringer, munntørrhet, redusert stemmekvalitet, vekttap, avmagring, fatigue, pneumoni, ben- og bløtvevsnekrose.

    Tobakk kan påvirke metabolismen og virkningsmekanismen av kjemoterapi og dermed gjøre behandlingen mindre effektiv. Røykere som får kjemoterapi kan i tillegg få svekket immunforsvar, økt forekomst av infeksjoner, og forverring av vanlige bivirkninger som vekttap, avmagring, fatigue og lunge- og hjertetoksisitet. Det er gjort funn som tyder på at det også kan gjelde monoklonale antistoffer.

    Kreftpasienter som slutter å røyke før kjemoterapi og strålebehandling har en total symptombyrde lik ikke-røykere mens de som fortsetter å røyke rapporterer om høyere symptombyrde. Målrettede røykeavvenningstiltak kan gi økt livskvalitet og færre behandlingsavbrytelser.

    Mange pasienter lurer på om det har noen hensikt å slutte å røyke etter at de har fått en kreftdiagnose. Studier viser at fortsatt røyking er assosiert med økt behandlingsrelatert toksisitet, økt risiko for andre primære krefttyper, nedsatt livskvalitet, dårligere behandlingseffekt og redusert overlevelse hos pasienter med kreft. Dette gjelder for både kreftdiagnoser hvor røyking er en kjent årsaksfaktor, som lunge- og hode/hlaskreft, og ved diagnoser hvor det ikke er noen kjent sammenheng med røyking. Studier gjort på røyking og kreftdiagnoser som brystkreft, prostatakreft, kolorektal kreft, kreft i spiserør, livmorhals og eggstokk samt ved leukemi og lymfom finner at fortsatt røyking etter kreftdiagnose er forbundet med økt risiko for dødelighet.

    Studier støtter at røykeslutt bedrer behandlingsresultatene hos pasienter med kreft og fremhever betydningen av å gi røykeavvenningstjenester til både pasienter og kreftoverlevere. Sammenhengen mellom tobakk og innvirkning på kreftsykdom og -behandling er kompleks og sammensatt.

    Det er fortsatt mye en ikke vet om de ulike komponenters betydning. Når det gjelder tobakksbruk ved kreftbehandling er det først og fremst forsket på sammenhengen mellom sigarettrøyking og effekt av kreftbehandling. Det kan likevel ikke utelukkes at annen tobakksbruk som snus og skrå også kan påvirke kreftbehandlingen. Internasjonale guidelines anbefaler derfor å slutte med all tobakksbruk i forbindelse med kreftbehandling. 

    Fordeler ved røykeslutt og risiko ved fortsatt røyking for pasienter med kreft
    Røykeslutt øker sjansen for: Fortsatt røyking øker risikoen for:
    • forbedret behandlingsresultat.
    • mindre bivirkninger.
    • færre infeksjoner.
    • forbedret respirasjon og sirkulasjon.
    • forbedret energi og livskvalitet.
    • økt overlevelse.
    • redusert effekt av behandling.
    • postoperative komplikasjoner og lengre rehabilitering.
    • kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner.
    • tilbakefall av kreft.
    • sekundær kreftsykdom.
    • kortere levetid.

    Indikasjon

    • Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling.

    Mål

    • Helsepersonell skal gi kunnskapsbasert informasjon til pasienter som røyker om hvordan røyking påvirker effekten av kreftbehandling, risiko for bivirkninger og prognose, og tilby tilpasset veiledning og behandling i forhold til røykeslutt.

    Forberedelser

    Pasienter etterlyser tydelig, formalisert og faktabasert veiledning samt oppfølging over tid. Mange ønsker at de tidlig i sykdomsforløpet oppfordres til å slutte å røyke. Å være innlagt på sykehus er en god anledning fordi en har tilgang på støtte og hjelp til å redusere nikotinabstinenser og ubehag.

    En som nylig har fått en kreftdiagnose er ofte motivert for røykeslutt og mottakelig for samtaler om hvordan dette kan gjøres. Motivasjon eller vilje til å slutte endres ofte i løpet av behandlingen, og det er derfor viktig at tobakksbruk og motivasjon tas opp ved hver kontakt.

    Det er viktig å kartlegge pasientens røykevaner. Når på døgnet pasienten tar sin første røyk, kan si noe om avhengigheten. Å gjøre pasienten bevisst på i hvilke situasjoner han røyker mest; på jobb, hjemme eller i sosiale sammenhenger, kan bidra til å bryte uønskede handlingsmønstre.

    Gjennomføring

    Den beste og mest direkte tilnærmingen for å motivere pasienten er å fortelle at tobakksbruk vil redusere effekten av behandlingen og at det viktigste pasienten kan gjøre selv er å slutte å bruke tobakk.

    • Snakk direkte med pasienten om hvordan tobakksbruk kan redusere effekten av behandlingen.
    • Diskuter røykeslutt med pasienten ved hvert besøk/innleggelse.
    • Oppklar eventuelle misforståelser om risikoen ved tobakksbruk. Påpek viktigheten av å slutte.

    I noen tilfeller kan det være snakk om misforståelser i forhold til helserisikoen det innebærer å røyke under og etter kreftbehandling.

    Råd til de som ikke er klare for røykeslutt
    Røykerens utsagn Helsepersonells respons Begrunnelse
    Skaden fra røyking er allerede gjort.
    Noe skade er gjort, men videre røyking vil fortsatt skade helsen din og redusere effekten av behandlingen. Å slutte å røyke er viktigere nå enn noen gang.
    Denne responsen forteller pasienten at det ikke er for sent å slutte å røyke og at dette har positiv effekt på behandlingen
    Jeg har redusert røykingen.
    Det er flott, og nå må du fokusere på å slutte helt. Hva tror du det er som holder deg fra å slutte helt?
    Denne responsen forteller pasienten at det er viktig å slutte helt, da fordelene ved å slutte ved behandlingsstart er dokumentert
    Dette er ingen god tid å slutte å røyke på.
    Fordelene ved å slutte er størst nå før behandling. Hva skal til for at du føler deg klar for å slutte å røyke?
    Denne responsen forteller at pasienten ved å slutte å røyke optimaliserer kreftbehandlingen.

    Veiledning og medikamenter ved røykeslutt

    Helsepersonell må hjelpe pasienten å sette opp realistiske forventninger og mål for røykeslutt. For mange vil det oppleves lettere å trappe ned antall sigaretter enn å slutte helt. Pasienten bør derfor få vite at hver røyk påvirker helsen og at en må slutte helt for å oppnå full helsegevinst. For pasienter som ikke klarer å slutte helt, vil nedtrapping være et steg i riktig retning.

    Medikamenter ved røykeslutt

    Sannsynlighet for å lykkes med røykeslutt øker signifikant hos de som får  profesjonell hjelp i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater (NEP) eller ikke-nikotinholdige preparater. 

    For at pasientene skal ha best effekt av NEP er det viktig at pasienten får kyndig veiledning for å finne riktig preparat og dosering. Noen vil ha best effekt av å kombinere to ulike preparater eller en høyere dose enn det som er anbefalt. Av og til må en bytte preparat underveis.

    Behandling med nikotinerstatningspreparater

    Aktuelle preparater er depotplaster (Nicorette®, Nicotinell®), tyggegummi (Nicorette®, Nicotinell®), sugetabletter (Nicorette®, Nicotinell®), inhalator (Nicorette®) eller en kombinasjon av disse. Disse preparatene inneholder nikotin og reduserer derved abstinenssymptomer ved røykeavvenning.

    Behandling, dose og varighet

    • Depotplaster: Nicorette® 5 mg,10 mg og 15 mg/16 timer opp til 6 måneder eller Nicotinell® 7 mg,14 mg og 21 mg/24 timer opp til 3 måneder. 
    • Tyggegummi: Nicorette®/Nicotinell® 2 mg og 4 mg, 8-12 stk/dag i opp til 12 måneder 
    • Sugetabletter: Nicorette® 2 mg og 4 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall 15 stk/dag i opp til 9 måneder eller Nicotinell® 1 mg og 2 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall er henholdsvis 25 og 15 stk/dag i opp til 12 måneder.
    • Inhalator: Nicorette® 10 mg/dose-beholder, 4-12 stk/dag i opptil 6 måneder.

    Kombinasjonsbehandling går ut på å kombinere plaster med enten tyggegummi, sugetabletter eller inhalator. Eksempler:

    • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette tyggegummi 2 mg. 5-6 tyggegummi daglig. Maks 24 stk/dag
    • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette® inhalator 10 mg: 4-5 dose- beholdere daglig. Maks 8 stk/dag

    Nikotinerstatningspreparater øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneder med 50 til 70 %. Kombinert bruk av to nikotinerstatningspreparater kan øke sjansen for røykfrihet sammenlignet med bruk av ett preparat.

    Bivirkninger

    • Hodepine, svimmelhet. kvalme, luftplager og hikke.
    • Irritasjon i munnhule og spiserør ved bruk av tyggegummi/sugetabletter/inhalator.
    • Hudirritasjoner ved bruk av plaster.

    Forsiktighetsregler

    • Forsiktighet ved akutt hjerte- og karsykdom, perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, hypertyreose, diabetes mellitus, nyre- og leversvikt samt ved magesår.
    • Bør ikke brukes ved graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko.
    • Preparatene skal ikke brukes under amming.

    Behandling med ikke-nikotinholdige preparater

    Bupropion

    Bupropion (Zyban®) er en selektiv reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Virkningsmekanismen for hvordan bupropin øker evnen til å avstå fra røyking er ikke kjent.

    Det bør settes en dato for røykeslutt i uke 2 av behandlingen. Anbefalt startdose er 150 mg 1 gang daglig i 6 dager, med økning til 150 mg 2 ganger daglig den 7. dagen Det bør gå minst 8 doser mellom 2 doser. Behandlingen bør foregå over 7-9 uker 

    Bupropion øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med nester 70 %. 

    Bivirkninger

    • Tørr munn, kvalme, søvnløshet, hypersensitivitetsreaksjoner og krampeanfall.

    Forsiktighetsregler

    • Doserrelatert risiko for krampeanfall. Kontraindisert hos personer med sykdom som kan medføre kramper. Forsiktighet utvises ved samtidig behandling med medikamenter eller andre forhold som senker krampeterskelen.
    • Blodtrykksmåling ved kombinasjonsbehandling med nikotinpreparater og hos hypertensive pasienter.
    • Bruk av Zyban bør unngås ved behandling med Tamoxifen®.
    • Sikkerhet og effekt ikke klarlagt til personer under 18 år.

    Vareniklin

    Vareniklin (Champix®) er partiell agonist av en subtype av nikotinreseptorer. Har både agonististisk aktivitet med lavere reell effekt enn nikotin og antagonistisk aktivitet i nærvær av nikotin.

    Det bør settes en dato for røykeslutt. Behandlingen bør starte 1-2 uker eller opp til 35 dager før denne datoen. Startdosen er 0,5 mg 1 gang daglig dag 1 - 3, deretter 0,5 mg 2 ganger daglig dag 4 - 7, deretter 1 mg 2 ganger daglig dag 8 og frem til behandlingsslutt. Behandlingen bør vare i 12 uker.

    Vareniklin øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med over 100 %.

    Bivirkninger

    Kvalme, søvnforstyrrelser, hodepine, forstoppelse, luftplager og oppkast.

    Forsiktighetsregler

    • Det er rapportert koblinger mellom bruk av vareniklin og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/-forsøk) er også registrert. 
    • Bør følges opp av lege med tanke på mulige bivirkninger.
    • Sikkerhet og effekt hos barn eller ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått.
    • Bør ikke brukes under graviditet.

    Oppfølging

    Hvis pasienten får et tilbakefall er det viktig å si at dette er helt normalt, og oppmuntre til å prøve videre. Dersom de vanligste tiltakene ikke fungerer, kan det være grunn til både å trappe opp nikotinerstatningspreparater (NEP) og gi tettere oppfølging av helsepersonell.

    Gratis rådgiving av Røyketelefonen 

    Veiledning i røykeslutt er i litteraturen beskrevet som en kort og klar rådgiving og deretter videre oppfølging av røyketelefon. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist til Røyketelefonen. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne opp videre. Røyketelefonens veiledere har taushetsplikt, er faglig oppdaterte og tilbyr gratis oppfølging med veiledningssamtaler i inntil et år.

    Man henviser ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85. Annet informasjonsmateriell om tobakk fra Helsedirektoratet kan også bestilles her.


    Referanser

    1. Gritz E, Fingeret M, Vidrine D. Tobacco control in the oncology setting. American Society of Clinical Oncology, eds Cancer Prevention An ASCO Curriculum Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology. 2007.
    2. ASCO ASoCO. Tobacco Cessation Guide for Oncology providers,. 2012 (02.12.2014).
    3. Zevallos JP, Mallen MJ, Lam CY, Karam-Hage M, Blalock J, Wetter DW, et al. Complications of radiotherapy in laryngopharyngeal cancer: Effects of a prospective smoking cessation program. Cancer. 2009;115(19):4636-44.
    4. Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: Lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(12):2406-12.
    5. Park SM, Lim MK, Jung KW, Shin SA, Yoo K-Y, Yun YH, et al. Prediagnosis smoking, obesity, insulin resistance, and second primary cancer risk in male cancer survivors: National Health Insurance Corporation Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(30):4835.
    6. Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MWJ, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(28):4370-8.
    7. Warren GW, Kasza KA, Reid ME, Cummings KM, Marshall JR. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. International Journal of Cancer. 2013;132(2):401-10.
    8. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(5):365-75.
    9. Li CI, Daling JR, Porter PL, Tang M-TC, Malone KE. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptor–positive invasive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5312-8.
    10. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(24):2548-55.
    11. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, Humphreys EB, Han M, Walsh PC, et al. Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(10):835-8.
    12. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer. 2011;117(21):4948-57.
    13. Kountourakis P, Correa AM, Hofstetter WL, Lee JH, Bhutani MS, Rice DC, et al. Combined modality therapy of cT2N0M0 esophageal cancer. Cancer. 2011;117(5):925-30.
    14. Waggoner SE, Darcy KM, Fuhrman B, Parham G, Lucci J, Monk BJ, et al. Association between cigarette smoking and prognosis in locally advanced cervical carcinoma treated with chemoradiation: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;103(3):853-8.
    15. Schlumbrecht MP, Sun CC, Wong KN, Broaddus RR, Gershenson DM, Bodurka DC. Clinicodemographic factors influencing outcomes in patients with low-grade serous ovarian carcinoma. 2011. p. 3741-9.
    16. Nagle CM, Bain CJ, Webb PM. Cigarette smoking and survival after ovarian cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(12):2557-60.
    17. Ehlers SL, Gastineau DA, Patten CA, Decker PA, Rausch SM, Cerhan JR, et al. The impact of smoking on outcomes among patients undergoing hematopoietic SCT for the treatment of acute leukemia. Bone Marrow Transplant. 2011;46(2):285-90.
    18. Talamini R, Polesel J, Spina M, Chimienti E, Serraino D, Zucchetto A, et al. The impact of tobacco smoking and alcohol drinking on survival of patients with non-Hodgkin lymphoma. International Journal of Cancer. 2008;122(7):1624-9.
    19. Toll B, Brandon T, Gritz E, Warren G, Herbst R. AACR Subcommittee on Tobacco and Cancer. Assessing tobacco use by cancer patients and facilitating cessation: an American Association for Cancer Research policy statement. Clin Cancer Res. 2013;19:1941-8.
    20. Arntzen A, Sandvold B. Hvordan veilede om røykeslutt? Sykepleien Forskning. 2010;5(3):182-90.
    21. Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? 2003. p. 119-24.
    22. Hsu CCT, Kwan GNC, Chawla A, Mitina N, Christie D. Smoking habits of radiotherapy patients: Did the diagnosis of cancer make an impact and is there an opportunity to intervene? J Med Imag Radiat Oncol. 2011;55(5):526-31.
    23. Richards J. Words as Therapy: Smoking Cessation. The journal of family practice. 1992;34(6):687-92.
    24. Cooley ME, Lundin R, Murray L. Smoking cessation interventions in cancer care: opportunities for oncology nurses and nurse scientists. Annual review of nursing research. 2009;27:243.
    25. Mazza R, Lina M, Boffi R, Invernizzi G, De Marco C, Pierotti M. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology. 2010;21(7):1404-9.
    26. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. 2010. p. 1569-75.
    27. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM, Ossip DJ, Janelsins MC, et al. The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment-Related Side Effects. Oncologist. 2011;16(12):1784-92.
    28. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, Hasuo S, Kishi Y. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005;102(5):892.
    29. Krueger JK, Rohrich RJ, Mustoe TA. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. 2001. p. 1074-5.
    30. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest. 2001;120(3):705-10.
    31. Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: Impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005;127(6):1977-83.
    32. Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of Smoking Cessation Before Resection of Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Study. Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(2):362-71.
    33. Gajdos C, Hawn MT, Campagna EJ, Henderson WG, Singh JA, Houston T. Adverse Effects of Smoking on Postoperative Outcomes in Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1430-8.
    34. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderang U, Lundstedt D, et al. Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol. 2011;101(3):495-501.
    35. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2011;79(2):414-9.
    36. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H. Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pelvic radiation therapy for cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(17):3651-7.
    37. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, El-Sayed S, Grimard L, et al. Comparison of Toxicity Associated With Early Morning Versus Late Afternoon Radiotherapy in Patients With Head-and-Neck Cancer: A Prospective Randomized Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (HN3). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;73(1):166-72.
    38. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. The New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
    39. Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: A follow-up study. Head Neck-J Sci Spec Head Neck. 2002;24(12):1031-7.
    40. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(3):182-92.
    41. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, Ng CS, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer. 2003;98(7):1457-64.
    42. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. 2001. p. 315-23.
    43. Balduyck B, Nia PS, Cogen A, Dockx Y, Lauwers P, Hendriks J, et al. The effect of smoking cessation on quality of life after lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1432-8.
    44. Hamilton M, Wolf JL, Rusk J, Beard SE, Clark GM, Witt K, et al. Effects of smoking on the pharmacokinetics of erlotinib. Clinical Cancer Research. 2006;12(7 I):2166-71.
    45. Helsedirektoratet. Forberedelse til røykeslutt 2011. Available from: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forberedelser-til-roykeslutt/Publikasjoner/forberedelse-til-roeykeslutt.pdf   
    46. Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation: BMJ Publishing Group; 2007.
    47. Helsedirektoratet. Røyketelefonen 2013 [updated 12.12.201102.12.2014]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/royketelefonen/Sider/default.aspx.
    48. Legemiddelverk S. Legemidler A-Å 2013 [02.12.2014]. Available from: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemidler_A-AA.aspx.
    49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T, Rev CDS. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007. 2014 (1).
    50. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11).
    51. Cahill K, Stead LF, Lancaster T, Polonio IB. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):346-7.


    Transfusjoner

    Generelt

    Transfusjoner av blodprodukter er ofte helt nødvendig for at pasienten skal kunne gjennomføre planlagt kreftbehandling. 

    Blodtransfusjoner er aktuelt ved lav hemoglobin (hb) og trombocyttransfusjoner ved lave trombocytter (trc) som gir risiko for alvorlig blødning.

    Normalverdier

    • Hemoglobin 13,4 - 17 g/dl
    • Trombocytter 145 - 348x109/l 

    Indikasjoner

    Blodtransfusjon

    Pasienten vurderes for blodtransfusjon ut fra:

    • hb/hct
    • symptomer/tegn/funkjonsnivå
    • underliggende sykdom (hjerte/lunge, alvorlig infeksjon)
    • forventet utvikling av anemien (margfunksjon, pågående blødning)
    • akutt blodtap > 15% av totalt blodvolum 
    • hb < 8,0 g/dl og symptomgivende kronisk anemi
    • hb < 8,0 g/dl og sviktende benmargsproduksjon på vei ned uten tegn til regenerasjon
    • hb < 8,0 g/dl i perioperativ periode
    • hb < 7,0 g/dl hos pasienter uten symptomer på annen sykdom

    Trombocyttransfusjon

    Pasienten vurderes for trombocyttransfusjon ut fra:

    • klinisk tilstand (blødning, blødningstendens eller feber/infeksjon) 
    • pågående alvorlig, ikke-kirurgisk blødning, trombocytopeni < 50x109/l, ikke ITP mekanisme 
    • graden av trombocytopeni og årsaken til trombocytopenien (produksjonssvikt eller økt forbruk)

    Profylaktisk trombocyttransfusjon

    • ved platetall < 10x109/l etter kraftig kjemoterapi
    • før invasive prosedyrer
    • ved spinalpunksjon og innleggelse av sentralt vene kateter bør trombocytter helst være > 30x109/l og
    • punksjonsbiopsier (lever/nyre/tumor) > 40x109/l 
    • ved større kirurgi bør trombocytter være > 50x109/l. Etter kirurgi bør trombocyttene kontrolleres og transfusjon eventuelt gjentas samme døgn. 

    Husk klinisk vurdering: eventuell blødning hos pasienten, andre risikofaktorer for blødning, diagnose, behandlingsmål, prognose.

     Mål for transfusjonsbehandling

    • Gjennomføre behandlingsplanen
    • Sikre hemostase (blodplater)
    • Sikre tilstrekkelig oksygentansport til perifert vev (SAG, erytrocytter)
    • Opprettholde intravasale væskevoulm for å sikre gjennomblødning av vitale organer

    Definisjoner

    Blod

    Ved blodtransfusjon ved anemi brukes SAGMAN-erytrocytter. En enhet er fremstilt fra 450 ml fullblod. Mesteparten av plasmaet er fjernet og erstattet med 100 ml SAGMAN-løsning (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol). Hematocrit er cirka 0,60 %. 

    Trombocytter

    En enhet trombocytter innholder 240-300 x 109/l trombocytter og  lages fra blodgivere med gruppe O og A. I akutte situasjoner spiller mottagers blodgruppe liten rolle.

    Det leveres to aktuelle plateprodukter

    • Afereseplater som produseres ved trombaferese fra en enkelt giver 
    • Buffycoatplater som produseres fra buffycoat fra 4 givere

    Alle cellulære blodprodukter skal være leukocyttfiltrert. Leukocyttfiltrasjon gjøres for å fjerne antigenpresenterende og virusbærende celler. 99.99% av leukocytter i enheten blir fjernet.

    Selv med leukocyttfiltrering vil en del pasienter, særlig kvinner som har vært gravide, utvikle HLA antistoffer etter blodplatetransfusjoner. Platekonsentrater fra tilfeldige givere vil da ikke være effektive, og man må da bruke HLA forlikelige afereseblodplater for å sikre adekvat økning i platetallet. Noen få pasienter blir også refraktære mot HLA forlikelige plater.

    Generelt bør man alltid vurdere indikasjonen for platetransfusjoner nøye, og blodplatetelling bør alltid gjøres etter transfusjoner for å se om man oppnår den ønskede effekt.

    Bestråling

    Blod og trombocytter bestråles med minimum 25 Gy på blodbanken for å slå ut T-lymfocytter

    Dette gjøres:

    • ved benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon (1 måned før og 3 måneder etter ved HMAS, til ett år ved allogen stamcelletransplantasjon)
    • ved bruk av HLA-forlikelige platekonsentrater
    • ved alle transfusjoner fra slektninger
    • ved bruk av nytappet fullblod
    • ved bruk av fludarabin

    Forberedelser

    Blodprøver

    I forkant av den første transfusjonene tas følgende blodprøver:

    • virusantistoffer
    • HCV
    • HBV
    • HIV

    Hvert 3. døgn og ved behov  tas det pretransfusjonsprøve  

    Forlikelighet

    Erytrocyttkonsentrat - Rh(D) negative produkter kan vanligvis gis til alle, mens Rh(D) positive produkter bare bør gis til Rh(D) positive mottakere for å unngå immunisering.

    Trombocyttkonsentrat - Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder som får Rh(D) positive trombocyttprodukter, skal gis profylakse mot Rh-immunisering. Gutter/menn og kvinner over fertil alder, kan få trombocytter uavhengig av Rh(D) type.

    Gjennomføring

    Blodprodukter skal aldri gis i samme løp som andre medikamenter .

    • Premedikasjon gis dersom pasienten har reagert på tidligere transfusjoner.
    • Sikre venøs tilgang.
    • Blodproduktet kontrolleres for å sikre at riktig enhet gis til riktig pasient.
    • Benytt blodsett med filter.
    • Gi SAGMAN over omtrent 1 time og trombocytter over 20-30 minutter per enhet. 
    • Skyll settet med NaCl 9 mg/ml ved avsluttet infusjon. 
    • Oppbevar blodproduktposen et døgn før kassering.
    • Følg blodbankens retningslinjer ved bivirkninger/reaksjoner.

    Observasjoner

    Pasienten observeres under transfusjonen med tanke på reaksjoner. De fleste alvorlige transfusjonsreaksjonene skjer innen de 20 første minuttene.

    Symtomer på transfusjonreaksjon

    • frysninger
    • feber
    • varmefølelse i ansiktet
    • pustebesvær
    • kløe
    • uro
    • blodtrykksfall
    • sjokk

    Mistenkt/manifest blodtransfusjonsreaksjon

    • Stopp transfusjonen øyeblikkelig
    • Start behandling hvis nødvendig (intravenøs væske, eventuelt adrenalin, antihistamin, steroider, oksygen, eventuelt respirator)
    • Sjekk blodpose og forlikelighetskjema, rest skal sendes til blodbanken.

    Oppfølging

    Det tas hemoglobin- og trombocyttkontroll.

    Ved dårlig effekt av trombocyttransfusjon skal platetallet kontrolleres etter cirka en time. Tallet bør da ha økt med cirka 30 x 109/l eller mer etter en standard dose.

    Dersom økningen er vesentlig mindre kan årsaken være

    • uvanlig høyt forbruk hos pasienten: infeksjon og feber, disseminert intravaskulær koagulasjon, mikroangiopati, splenomegali, ITP mekanisme. Dette kan indisere hyppigere transfusjoner, avhengig av mekanisme og indikasjonen for transfusjon. 
    • antistoffer mot HLA- eller platespesifikke antigener. Pasienten må da utredes i samråd med blodbanken for å finne kompatible givere.

    Febril nøytropeni

    Generelt

    Febril nøytropeni ses ved nedsatt infeksjonsforsvar på grunn av lavt antall nøytrofile granulocytter. Pasienter med fallende antall granulocytter etter kjemoterapi, kan ved bakteriell sepsis raskt bli dypt nøytropene og kritisk syke. Febril nøytropeni kan være en livstruende tilstand.

    En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon, skal behandles raskest mulig med bredspektrede antibiotika med god gram-negativ og -positiv dekning straks nødvendige mikrobiologiske prøver er tatt.

    Den kliniske situasjonen er mest kritisk hos pasienter som enda ikke har begynt antibiotikabehandling. Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad tillate seg å se an feberen.

    Feber er ofte eneste symptom. Enkelte får septikemi uten feber. Man må derfor også være oppmerksom på andre symptomer som slapphet, diaré eller fokale tegn til infeksjon. De lokale kliniske symptomer og tegn (rødhet, smerte, temperaturstigning, hevelse (byll) og nedsatt organfunksjon) er oftest sterkt avdempet eller mangler helt ved nøytropeni.

    Indikasjon

    • En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon.

    Mål

    • Unngå sepsis
    • Pasienten kan følge planlagt behandling 

    Definisjoner

    Nøytropeni defineres ved nøytrofile granulocytter ≤ 0,5 x 10 9/L eller < 1,0 x 10 9/L med forventet fall (basert på forverred klinisk tilstand) til < 0,5  x 10 9/L i løpet av de neste 48 timene.

    Feber ved nøytropeni er definert som:

    • En enkelt måling rektalt av  temperatur ≥ 38.3 °C 
    • Vedvarende temperatur ≥ 38.0 °C i mer enn en time
    • Frostanfall

     Det skal brukes elektronisk rektaltermometer for å måle kroppstemperaturen hos nøytropene pasienter. Aksilletermometer anbefales ikke.

    Når rektaltemperaturmåling ikke er mulig (sår, fissur, absess, blødningsfare og andre fysiske hindringer) brukes øretemperaturmåling. Dette gjelder også om pasienten gir uttrykk for psykiske eller kulturelle grunner av betydning.

    Forberedelser

    Det skal gjøres følgende diagnostikk

    • Adekvate mikrobiologiske prøver: blodkultur x 2–3, eventuelt hals/nasopharynx, urin, kateteråpninger, samt eventuelle (operasjons-) sår.
      Alle blodkulturene skal tas samtidig for ikke å miste verdifull tid.
       
    • Blodkultur og andre mikrobiologiske prøver skal tas før antimikrobiell behandling startes opp
    • Blodprøver med differensialtelling av leukocytter, trombocytter, Hb, CRP, SR, kreatinin
    • Røntgen toraks

    Informasjon

    • Pasienten bør før oppstart av cytostatikabehandling informeres grundig både muntlig og skriftlig om febril nøytropeni og konsekvensene av denne
    • En pasient som kan utvikle febril nøytropeni bør få med et skriv om sin tilstand slik at han kan legge dette fram ved mottak på andre sykehus

    Bruk av beskyttet enerom

    • Pasienter med nøytrofile granulocytter ≤ 0,3 x 109/l, skal om mulig ha enerom - retningslinjer for beskyttende isolasjon skal følges. Særlig viktig er god håndvask.

    Gjennomføring

    • Behandling startes så raskt som mulig. Behandlingsstart kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få utført mikrobiologisk prøvetaking.
    • Start sepsisbehandling ved feber hvis nøytropeni forventes, uansett verdi av granulocytte.

    Antibiotikaregime

    • Benzylpenicillinnatrium 5 mill IE x 4 + tobramycin eller gentamicin 7,5 mg/kg x 1
    • Tazocin® 4 g x 3 
    • Cefotaksim® 1 g x 4 dersom aminoglykosid bør unngås
    • Ceftazidim® 1 g x 4 eller 2 g x 3 ved frykt for pseudomonasinfeksjon
    • Meronem® 0,5 g x 4 eller 2 g x 3, vanligvis 3. valg

    Ved bruk av aminoglykosid skal første dose være høy. Ta hensyn til blant annet

    • alder
    • nyrefunksjon
    • fettindeks
    • kjønn

    For øvrig styres doseringen etter konsentrasjonsbestemmelse av aminoglykosid andre døgn og deretter måling x 2 pr. uke.

    Serumkonsentrasjoner av tobramycin og gentamicin

    Ved dosering én gang i døgnet

    • Bunnkonsentrasjon (0-prøve = 24 timers prøve) < 0,5 mg/l
    • Toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) > 12 mg/l

    Ved dosering flere ganger i døgnet

    • Bunnkonsentrasjon < 2 mg/l, toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) helst > 8-10 mg/l.
    • Unngå aminoglykosid
      • dersom nyrefunksjonen er nedsatt. Unngå aminoglykosid dersom cisplatin skal anvendes. Hvis cisplatin er gitt tidligere, vil mange pasienter ha subklinisk nedsatt nyrefunksjon. Bruk eventuelt aminoglykosid kortvarig og følg nyrefunksjonen nøye.
      • dersom carboplatin skal anvendes: Mål glomerulusfiltrasjonsrate (GFR) før hver nye kur. Penicillin /aminoglykosid kan anvendes dersom GFR er stabil (ikke har falt mer enn 15 % hvis utgangspunktet er i normalområdet).
      • ved sarkom: Protokoller med svært høye doser metotrexat og ifosfamid (> 5 gram/m2) brukes i sarkombehandlingen. Det er ikke uvanlig at disse pasientene får kreatininstigning. 
      • ved massiv ascites
      • ved myelomatose
      • dersom aminoglykosid er anvendt de siste par uker
  • Ved mistanke om gule stafylokokker som årsak til infeksjon (relativt sjelden)
    • gis penicillinasestabilt penicillin; kloksacillin eller dikloksacillin, eventuelt klindamycin i stedet for vanlig penicillin. Gule stafylokokker dekkes også av cefotaksim og av meropenem.
  • Ved påviste grampositive kokker i flere blodkulturflasker, og hvis pasienten samtidig har kliniske tegn på infeksjon
    • dekkes det med vankomycin 500 mg x 4 inntil resistensbestemmelse foreligger
  • Ved dårlig pasient og mistanke om gram-negativ septikemi
    • dekkes “dobbelt gram-negativt” med for eksempel ceftazidim og tobramycin
    • andre preparater med god virkning overfor de fleste gram-negative bakterier er meropenem og ciprofloksacin 
  • Ved mistanke om anaerob infeksjon
    • dekkes med et anaerobt middel: Metronidazol 500 mg x 3, klindamycin 600 mg x 4, piperacillin/tazobactam 2 g x 4 eller meronem 500 mg x 4. Dette gjelder særlig ved mistanke om anaerob infeksjon under diafragma; galle, tarmsymptomer, perforasjon, abscess.
    • penicillin er ofte adekvat ved anaerobe infeksjoner over diafragma
    • Ved fortsatte kliniske tegn på infeksjon, justéres antibiotikabehandling i henhold til svar på blodkultur med resistens-bestemmelse. Oppretthold gram-negativ dekning.

      Systemisk soppbehandling

      Ved persisterende feber etter flere dager med bredspektret antibiotikabehandling må man vurdere empirisk behandling av mulig candida-sepsis, for eksempel med flukonazol 600 mg første døgn, og deretter 400 mg x 1.

      Ved dokumentert candidemi og ikke adekvat klinisk respons på flukonazol bør man gi et fungicid-middel, for eksempel amphotericin B.

      Ved mistanke om infeksjon med Aspergillus brukes voriconazole, amphotericin B eller caspofungin.

      Oppfølging

      Observere symtomer på ny infeksjon.

      Benmargstimulering med G-CSF

      Generelt

      Benmargsstimulering med G-CSF (Neupogen®, Granocyte®) anvendes bare ved neutropen feber som ikke responderer på antibiotikabehandling, ved uttalt neutropeni (granulocytter < 0.5 x 109 /L i mer enn 1 uke) samt i de tilfeller hvor det er nødvendig for å kunne gi en kurativ behandling med suffisient doseintensitet.

      Indikasjoner  

      • Opprettholde doseintensitet ved kurativ behandling. Betingelsen er at en dosereduksjon beviselig ville redusere sjansen for kurasjon.
      • Som profylakse ved kurer som medfører høy risiko for neutropen feber (> 40 %).
      • Neutropen feber som ikke responderer hurtig på antibiotikabehandling.
      • Langvarig neutropeni.

      Mål

      • Opprettholde behandlingsintensiteten. 

       

       

      Forberedelser

      God informasjon til pasienten.

      Gjennomføring

      • Ved bruk av Neupogen® er dosen 5 µg/kg pr dag. Behandlingen påbegynnes tidligst 2 døgn etter at kuren er avsluttet. Behandlingen fortsettes i 10 dager.
      • Ved bruk av Neulasta®  er dosen 6 mg subucant gitt 24 timer etter avslutning av kjemoterapi. Neutrofiltallet bestemmes på dag 15.
      • Neste kur settes den 21. dagen hvis neutrofiltallet på den 21. dagen er 0,5 eller høyere, og pasienten ikke har hatt febril neutropeni.
      • Det er viktig ikke å utsette kuren ved neutrofiltall på 0,5 eller høyere. Neutrofiltallet vil reflektorisk falle etter opphør med Neupogen® stimulering. Lave verdier ved kurstart er lite bekymringsfullt hvis verdiene i syklusforløpet har vært såpass høye at man har unngått febril neutropeni.
      • Stimulering sent i syklus bør vanligvis bare gjøres ved langvarig uttalt neutropeni. Det bør da gå minst 2 døgn etter seponering av stimulasjonsbehandlingen før neste kur settes. I disse tilfellene er det alltid viktig å kontrollere om de gitte dosene er riktige, rekalkulere GFR et cetera. Fortsettelse av kjemoterapi vil enten kreve en vesentlig dosereduksjon eller sekundær profylakse med G-CSF. 

      Oppfølging

      Det er svært viktig at pasienten er informert om risikoen for infeksjoner i forbindelse med lavt neutrofiltall.

      Pasienter som er i risiko for å få lave verdier, må ha egen informasjon hvor de blir bedt om å måle temperaturen hvis de føler seg uvel eller febrile. De skal straks kontakte lege ved temperatur over 38 °C.

      Pleuratapping

      Generelt

      Pleuravæske (pleuraeffusjon) er en ansamling av væske i pleurarommet. Væsken forstyrrer den normale lungefunksjonen og komprimerer lungen. Symptomer og kliniske funn varierer og avhenger til dels av pleuravæskens volum. Mindre enn cirka ½ liter gir som regel få eller ingen symptomer.

      Økt mengde pleuravæske kan oppstå akutt eller over lang tid. Pleuravæsken kan være klar (serøs) eller blodig, og ved infeksjon inneholde puss. I sjeldne tilfeller kan den være fettrik (chylothorax). De vanligste årsakene til pleuravæske er hjertesvikt, pneumoni, malign sykdom eller lungeemboli.

      Pleuravæske dannes hos nær halvparten av alle med malign tumor eller metastaser i thorax. Lungekreft, brystkreft, gynekologisk kreft, mesotheliom, lymfom og leukemi gir ganske ofte pleuravæske.

      Indikasjoner

      • Diagnostisk – pleuravæske av ukjent årsak
      • Terapeutisk – pleuravæske i mengder som gir dyspnoe

      Mål

      • Redusere dyspnoe
      • Cytologisk undersøkelse av pleuravæske
      • Instillere cytostatika

      Utstyr

      • Pleuratappesett
      • Vaskesett
      • Tupfere
      • Sprøyte 5 ml til lokalbedøvelse
      • Subcutan eller intramuskulær kanyle
      • Sterile hansker
      • Secalonkateter

      Forberedelser

      • Ultralyd
      • Blodstatus i henhold til gjeldende regler
      • Informere pasienten
      • Hydrocon tablett, for å forhindre hoste i forbindelse med tappingen, kan gis som premedikasjon etter legens ordinasjon

      Gjennomføring

      • Prosedyren utføres aseptisk. Varighet inntil cirka ½ time.
      • Pasienten ligger på ryggen med løftet overkropp i sengen eller på undersøkelsesbenken, eventuelt sittende.
      • Innstikkstedet vaskes med Klorhexidin 5 mg/ml.
      • Innstikk gjøres der man får best tilgang til væsken.
      • Til lokalanestesi brukes Xylocain 1 % uten adrenalin.
      • Det settes lokalanestesi i alt vevet inn til pleurahulen, spesielt pleura parietale. 
      • Nålens posisjon følges eventuelt ved hjelp av ultralyd.
      • Deretter lages et lite snitt i huden og et Secalon- eller grisehalekateter føres inn i pleurahulen. Det kobles til treveiskran og tappepose.
      • Væsken kan enten tappes passivt eller aspireres med sprøyten i tappesettet.
      • Når tappingen er avsluttet, fjernes kateteret dersom ikke annet er bestemt.
      • Innstikkstedet plastres.
      • Pleuravæske sendes eventuelt i sterile glass til bakteriologisk undersøkelse og eventuelt kjemisk eller immunologisk undersøkelse.

      Komplikasjoner som kan oppstå

      • Pneumothorax
      • Blødning
      • Utsæd av maligne celler eller mikrober i stikkanalen (senkomplikasjon)

      Oppfølging

      • Ingen oppfølging ved ukomplisert prosedyre.
      • Ved komplikasjoner - individuell oppfølging i samsvar med komplikasjonsgrad.
      • Eventuelle prøvesvar foreligger etter 2–3 dager.
      PleuratappingPleuratappingPleuratapping

      Kjølehettebehandling

      Generelt

      Nedkjøling av hodebunnen har i lang tid vært en velkjent teknikk for å unngå hårtap. I 1996 ble det i Storbritannia utviklet en maskin for dette formålet. Maskinen har et termostatstyrt kjølesystem med glykol og vann. Væsken sirkulerer i en silikonhette som settes på hodet til pasienten. I dag finnes det cirka 450 ishettemaskiner i bruk, de fleste i Europa. Av disse finnes cirka 60 stykker i Norden, derav 30–35 i Norge. Ved Oslo universitetssykehus får daglig 2–3 pasienter denne behandlingen.

      En kjølemaskin senker temperaturen i hodebunnen til cirka 18 ºC ved hjelp av en kjølehette, og har en effekt i å forebygge håravfall ved kjemoterapi med inntil moderat intensitet. Virkningsmekanismen synes dels å være vasokonstriksjon, men kanskje viktigere et temperaturavhengig nedsatt cellulært opptak av cytostatika. God effekt ser vi ved behandling med taxaner.

      Effekten av ishette er individuell, men vår erfaring er at de fleste pasienter kan unngå bruk av parykk.

      Hvis pasienten skal ha optimal effekt av kjølebehandlingen, må behandlingen skje fra første til siste behandling. Siden ikke alle pasienter får alle cytostatikakurene ved Oslo universitetssykehus, må det før oppstart med kjølebehandlingen klargjøres om pasienten har mulighet for å få ishettebehandlingen ved alle kurene. En del pasienter søker seg til sykehus hvor de kan få ishettebehandling dersom ikke deres eget lokalsykehus har dette tilbudet.

      Indikasjoner

      I hvilken grad nedkjøling av hodebunnen påvirker temperaturforhold i kraniets margrom, synes ikke tilstrekkelig dokumentert. I litteraturen er det uttrykt bekymring for om slik nedkjøling kan ”spare” mikrometastaser i hodebunnen, men dokumentasjonen for dette er sparsom. Oslo universitetssykehus har kommet til at ved kurativt rettet kjemoterapi for sykdommer der mikrometastaser til hodebunn eller margrom er et aktuelt problem (for eksempel brystkreft, lymfom, leukemi), ikke anbefales nedkjøling av hodebunnen. Dette på grunn av mangel på dokumentasjon om fravær av ”sparing” av mikrometastaser.

      Ved palliativt rettet kjemoterapi synes imidlertid metoden akseptabel, likeledes ved kurativ kjemoterapi for sykdommer der hud-, underhud og margmetastaser ikke er en aktuell problemstilling.

      For gynekologiske kreftpasienter er det svært sjelden man ser skjelettmetastaser, og derfor er det ingen kontraindikasjoner mot nedkjøling av hodebunnen i forbindelse med kjemoterapi. For mange kvinner betyr hårtap mye for deres eget selvbilde. Vi anbefaler å gi gynekologiske kreftpasienter tilbud om ishettebehandling for å motvirke håravfall under kjemoterapi.

      Mål

      • Forebygge håravfall (alopeci) ved kjemoterapi.

       

      Utstyr

      • Ishettemaskin
      • Ishette med koblingstykke  
      • Papirhette
      • 5 usterile kompresser 10 x 10 cm
      • Håndkle
      • Stol eller seng til pasienten
      • Teppe og eventuelt varmeflaske

      Forberedelser

      Forberedelse av ishettemaskinen

      Før maskinen slås på

      • Sjekk at pluggen og stikkontakten er koblet til.
      • Sjekk kjølevæskenivået i ”vinduet” på baksiden av apparatet, fyll opp hvis nødvendig.
      • Sjekk at slangene til kjølevæsken ikke er vridd eller ”knekt”.
      • Sjekk at det ikke er synlig lekkasje av kjølevæske.

      Når maskinen slås på

      • Trykk POWER ”on” knappen, bryteren skal lyse grønt .
      • Se til at begge slangene til kjølevæsken koples til resirkulasjonsportene .
      • Trykk PUMP ”on” når venstre display viser -4 °C til -5 °C.
      • Hør at motoren går.
      • Temperaturen på kjølevæsken vises med egen måler.
      • Høyre display vil lyse HI og en lydalarm går, trykk ”MUTE”-knappen på kontrollpanelet – ved bruk av kun én arm kobles ledig arm til maskinen.

      Etter 15 minutter

      • Displayet skal vise en langsomt synkende temperatur.
      • Når venstre display viser -4 °C til -5 °C, og høyre display viser lavere enn 5 °C, er systemet klart til bruk – dette kan ta mellom 1 til 1 ½ time etter at PUMP ”on” er trykket inn, avhengig av temperaturen i rommet.

      Forberedelse av pasient

      Velg riktig størrelse på ishetten (small, medium, large).

       

      Anbefalte kjøletider på noen vanlige kurer
        Før kur  Etter kur
      FEC/EC 30 minutter 1–1 ½ time
      Paklitaxel ukentlig 90 mg/m2 30 minutter 1 time
      Paklitaxel hver 3. uke 175 mg/m2 30–45 minutter 1 ½ time

       

       

      Gjennomføring

      • Pasienten setter seg i en stol eller legger seg i en seng 45 minutter før cytostatikainfusjonen starter .
      • Fest remmen på ishetten under haken – dette kan pasienten gjøre selv slik at det blir behagelig stramt.
      • Påse at ishetten sitter tett til hodebunnen, spesielt vær oppmerksom på øvre del av hodet.
      • Stram remmene på hetten – dette er helt avgjørende for å få maksimal effekt.
      • Legg 2 kompresser mellom haken og hakeremmen.
      • Beskytt ørene og pannen med kompresser hvis pasienten opplever at ørene/pannen blir for kald – et håndkle legges i nakken.
      • Slå av pumpen på maskinen og koble på ishetten .
      • Slå på pumpen igjen – sjekk at kjølevæsken sirkulerer og at ishetten blir kald.
      • Sørg for at pasienten har det så komfortabelt som mulig.
      • Pasienten synes som oftest ishetten er veldig kald de første 10–15 minuttene, så venner de aller fleste seg til temperaturen.
      • Pasienten sitter/ligger med ishetten 30–45 minutter før cytostatikainfusjonen starter, avhengig av type cytostatika.
      • Cytostatikainfusjonen kobles til pasienten.
      • Pasienten sitter med ishetten på under hele infusjonen. Skal pasienten på toalettet, slås pumpen av og ishetten frakobles – pasienten må gå på toalettet med ishetten på.
      • Pasienten sitter med ishetten 1–2 timer etter fullført infusjon avhengig av type cytostatika.
      • Når behandlingen er ferdig slås pumpen av.
      • Ta av ishetten, kompressene og papirhetten.
      • Maskinen slås av, og ishetten kobles fra maskinen.
      • Ishetten vaskes i lunkent såpevann og tørkes godt.

      Oppfølging

      Anbefalt hårpleie for et optimalt resultat  

      Visse cytostatika og doseringer forårsaker håravfall etter avsluttet behandling. Tap av håret er for de fleste en svært følelsesmessig bivirkning, selv om parykk er tilgjengelig.

      Ishettebehandling kan bidra til enten å forhindre helt eller redusere hårtapet slik at det ikke vil være behov for parykk.

      Erfaringene med ishettebehandling viser at 70–90 % av pasientene ikke har hatt behov for parykk, forutsatt at anbefalte kjøletider, både før og etter infusjon, har blitt fulgt (se forberedelse).

      Resultatet påvirkes av følgende anbefalinger

      • Benytt ph-nøytral shampo og balsam
      • Vask ikke håret mindre enn 24 timer før behandling
      • Begrens antall hårvask og benytt alltid balsam
      • Vask håret i så kjølig vann som mulig med myke fingerbevegelser
      • Lå håret tørke naturlig uten å gni med håndkleet og bruk ikke hårtørrer/hårføhner
      • Sov gjerne på satinliknende, mykt putevar
      • Benytt gjerne bredtannet kam i stedet for børste
      • La håret helst henge fritt i nakken uten å sette det opp
      • Benytt ikke hårspray eller liknende produkter
      • Hvis håret skal farges, må miljøvennlige produkter benyttes
      • Vis denne informasjonen ved besøk hos frisør
      • Følg disse anbefalinger i 6–8 uker etter siste behandling  

      For et vellykket resultat benytt ikke hardhendte metoder som kan slite på håret.

      Skulle håret tross dette løsne, så kan fortsatt kjøling ytterligere påskynde etterveksten.

      IshettebehandlingIshettebehandlingIshettebehandlingIshettebehandling
      IshettebehandlingIshettebehandling

      Kuldehansker og -sokker

      Generelt

      Kliniske studier (Journal of Clinical Oncology – July 1, 2005 Southwest Technologies) har vist at bruk av kuldehansker og –sokker reduserer negletap og hudskader hos pasienter som får docetaxelbehandling.

      Indikasjoner 

      • Docetaxelbehandling

      Kontraindikasjoner

      • Bør ikke brukes ved kurativt siktemål (adjuvant/neoadjuvant behandling ved brystkreft)
      • Raynauds sykdom
      • Distale metastaser
      • Distal arteriell insuffisiens
      • Kuldeintoleranse

      Mål

      • Unngå at neglene løsner eller hudskader oppstår
      • Forebygge nevropati

      Utstyr

      Hanskene og sokkene er produsert av glycerininneholdende gel som holder elastisiteten også som dypfryst. Ytterste stoff er vanntett og elastisk. Borrelåsen holder produktene godt på plass.

      • Elasto-Gel kuldehansker og/eller –sokker  
      • Engangs hansker/-sokker til bruk innerst  

      Forberedelser

      • Produktene skal ligge i plastpose i fryseboks som holder minus 25–30 °C i minst 12 timer før bruk - elastisiteten holder selv til minus 30 °C
      • Hansker/sokker brukes ved hver behandling for å beholde effektiviteten

       

      Gjennomføring

      • Bruk engangs hansker/sokker innerst på grunn av hygiene.  
      • Ta hanskene/sokkene på 15 minutter før behandling og av tidligst 15 minutter etter behandlingens slutt. 
      • Hvis behandlingen varer i 1-1 ½ time byttes hanskene/sokkene under veis. Hanskene/sokkene skiftes etter 45 minutter eller oftere dersom pasienten syns de blir for varme.
      • Gjør hanske-/sokkeskift så raskt som mulig for å forhindre reflekser som forårsakes på grunn av utvidelse av blodårene.

      Oppfølging

      • La hanskene/sokkene tørke etter bruk før de legges i fryseboksen igjen.
      • Ved behov rengjøres flatene mot hud med såpevann og tørkes etterpå – dypp aldri hansker/sokker i vann.
      Kuldehansker og -sokkerKunldehansker og -sokkerKuldehansker og -sokkerKuldehansker og -sokker
      Kuldehansker og -sokker

      Nedfrysing av ovarialvev

      Generelt

      Nedfrysing av ovarialvev er utprøvende stadium per i dag. Det vil si optimal indikasjon, klinisk effektivitet og tekniske forhold ved nedfrysing av vev er usikre og under stadig utvikling.

      Behandlingen er lovhjemlet i bioteknologilovens § 2–17. Det er Kvinneklinikken på Rikshospitalet som utfører nedfrysing av ovarialvev i Norge.

      Opptining og tilbakesetting av vev, eventuell fremdyrking av egg fra vev in vitro, er mulige teknikker for å reetablere fertilitet etter full remisjon av kreftsykdom. Det er publisert et fåtall fødsler etter tilbakesetting av vev på verdensbasis. Det har hittil ikke vært aktuelt å tilbakesette ovarialvev hos norske kvinner som har lagret vev på Rikshospitalet.

      På grunn av metodens eksperimentelle natur, er det viktig å informere pasienten grundig og orientere om usikkerheten rundt teknikken og behovet for fremtidig metodeutprøving.

      Indikasjoner

      Indikasjon for nedfrysing av ovarialvev er gonadotoksisk behandling, herunder kjemo-, stråleterapi, som medfører høy sannsynlighet (> 50%) for sterilitet. Det er behandlende onkolog som skal ta stilling til eventuell nedfrysing.

      Nedfrysing av ovarialvev gir kvinner som skal behandles for kreft mulighet til å bevare fertiliteten. 

      Eksempler på diagnoser hvor nedfrysing av ovarialvev kan være aktuelt:

      • Kreft hos barn og tenåringer:
        • leukemi
        • lymfom
        • sarkom
      • Kreft hos kvinner i reproduktiv alder:
        • brystkreft
        • leukemi
        • lymfom
      • Benigne hematologiske sykdommer, for eksempel thalassemia maior eller aplastisk anemi. For øvrig sjelden aktuell ved andre benigne sykdommer.

      Teoretisk sett er det ingen nedre aldersgrense for å hente ut ovarialt vev, men det gjøres en individuell vurdering i hvert enkelt tilfelle.

      Kontraindikasjoner

      • Alder > 35 år
      • Smitte med HIV, hepatitt B, hepatitt C eller syfilis
      • Forhold som utelukker laparoskopisk ooforektomi
      • Behandling som vil umuliggjøre et fremtidig svangerskap, slik som hysterektomi eller livsvarig medisinsk behandling hvor et svangerskap vil være kontraindisert.
      • Allerede tapt ovarialreserve, for eksempel som følge av tidligere gjennomgått kjemoterapi eller induksjonsbehandling. Tidligere gjennomgått kjemoterapi med bevart ovarialreserve er ikke en kontraindikasjon.
      • Disseminert systemisk sykdom kan være en relativ kontraindikasjon. Fare for mikrometastaser i nedfrosset vev gjør at tilbakesetting av vev i disse tilfeller kan være uaktuelt. In vitro modning av eggceller er en teknikk som synes å ligge flere år fremover i tid. Disse pasienter bør derfor være betydelig yngre enn 35 år.

      Mål

      • Bevare fruktbarheten hos jenter og kvinner £ 35 år som skal gjennomgå behandling som vil kunne oppheve eller sterkt redusere fruktbarheten.

       

      Bakgrunn

      Stråle- og kjemoterapi er gonadotoksiske, og kan føre til ovarialsvikt og infertilitet ved å indusere apoptose og/eller DNA-skader i eggceller og celler som omringer egget.

      Avhengig av grunnsykdom og regimet for kjemo- og stråleterapi, kan behandlingen føre til ovarialsvikt og infertilitet. Kvinnens alder er av betydning. Unge jenter og kvinner beholder menstruasjonen og forplantningsevnen i større grad enn kvinner over 30 år, men også de får menopause tidligere enn forventet.

      Forberedelser

      Onkolog ved behandlende institusjon

      • Vurderer onkologiske indikasjoner og kontraindikasjoner i forhold til ovenstående.
      • Informerer pasienten om tilbudet.
      • Kontakter Seksjon for barnløshet og assistert befruktning, Kvinneklinikken, Rikshospitalet.

      Lege ved Seksjon for barnløshet og assistert befruktning, Kvinneklinikken, Rikshospitalet

      • Vurderer pasientens egnethet i forhold til bioteknologilovens krav, kirurgiske risiko, ovarialreserve og planlagt behandlingsforløp.
      • Innhenter skriftlig samtykke til nedfrysing av vev.
      • Avtaler tid for operasjon.

      Gjennomføring

      Inngrepet utføres enten ved Kvinneklinikken Rikshospitalet eller ved Kvinneklinikken Ullevål universitetssykehus, og foregår som regel dagkirurgisk.

      • Inngrepet utføres i narkose.
      • Et helt ovarium eller biospier fra eggstokkene hentes ut ved laparoskopi. 
      • Etter bearbeidelse i laboratoriet, blir vevet frosset ned og lagret ved -196 °C, på Kvinneklinikken på Rikshospitalet.

       

      Oppfølging

      Oppbevaring av lagret eggstokkvev

      Lagret eggstokkvev kan bare oppbevares så lenge hensynet til kvinnen som har avgitt materialet, tilsier det, og så lenge det kan anses som medisinsk forsvarlig etter en individuell vurdering. Ved kvinnens død skal lagret eggstokkvev destrueres.

      Tilbud om frysing og lagring av ovarialvev gir ingen automatisk rett til fremtidig tilbakesetting av vev eller annen form for behandling. Avgjørelse om dette treffes av behandlende lege etter gitte retningslinjer i bioteknologiloven og annet relevant regelverk.

      Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

      Generelt

      Ved ekstravasasjon av cytostatika skjer en lekkasje av intravenøs cellegift fra blodårene ut til omkringliggende vev. 

      Gis cytostatika i en perifer vene, skal det velges en storkalibret vene, helst på underarmen. Før infusjonen starter skal venen sjekkes ved at det infunderes natriumklorid 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml. Backflow skal også sjekkes. Pasienten må få informasjon om at det er viktig å si i fra dersom han/hun kjenner noen form for smerte eller brenning.

      Vevstoksiske cytostatika bør gis i et sentralt venekateter for å redusere risikoen for ekstravasasjon.

      Risikofaktorer for ekstravasasjon:

      • Små blodårer (spedbarn og barn)
      • Skjøre kar (eldre)
      • Nedsatt allmenntilstand (kreftpasienter)
      • Skleroserte vener
      • Rullende årer
      • Dårlig sirkulasjon (for eksempel at kanylen er satt i en arm med lymfødem)
      • Obstruktiv vena cava (forhøyet venøst trykk kan forårsake lekkasje)
      • Tilleggslidelser som diabetes og stråleskade
      • Overvekt

      Cytostatika deles inn i tre grupper etter grad av toksisitet: 

      • ikke vevstoksiske/vevsirriterende
      • vevsirriterende
      • vevstoksiske

      De vevstoksiske medikamentene kan forårsake blemmer eller ulcerasjoner tydende på hudnekroser dersom de går ekstravasalt. Hvis ekstravasasjonen forblir ubehandlet, kan den føre til vevsødeleggelse, nekrose, arrdannelse rundt sener, nerver og ledd, infeksjoner, absessdannelser, kontrakturer og i verste fall amputasjon.

      Indikasjon

      • Ekstravasasjon av vevstoksiske cytostatika

      Mål

      • Begrense omfanget av skadene som oppstår i forbindelse med ekstravasasjon

      Definisjoner

      Ikke vevstoksisk eller vevsirriterende

      Disse medikamentene forårsaker vanligvis ikke hudnekroser.

      Vevsirriterende

      Vevsirriterende medikamenter kan forårsake smerte i og rundt innstikkstedet og langs venen. De kan også forårsake inflammasjon. Noen vevsirriterende medikamenter kan forårsake ulcerasjon dersom det en stor mengde går ekstravasalt.

      Vevstoksiske

      Medikamentene deles inn i undergupper etter måten de forårsaker skade på. Denne inndelingen er viktig i forhold til hvilken behandlingsstrategi som skal velges.

      DNA-bindende

      Medikamentene absorberes lokalt inn i cellene, binder seg til DNA og fører til celledød. Etter celledød har inntruffet, kan disse stoffene frigjøres på ny og føre til ødeleggelse av ikke-kreft celler. Denne gruppen kan deles inn i tre undergrupper:

      • Antracykliner
      • Alkylerende midler
      • Andre

      For doxorubicin og mitomycin er det beskrevet progredierende vevskade flere uker og i noen tilfeller måneder etter ekstravasal injeksjon.

      Ikke DNA-bindende

      Denne gruppen medikamenter kan føre til celledød etter andre mekanismer enn den ved DNA-bindende medikamenter. Denne gruppen deles inn i to undergrupper:

      • Vincaalkaloider
      • Taxaner  
      Cytostatikas vevstoksisitet (1)
      Vevstoksisk, nekrosefare

      Vevsirriterende, kan gi
      hudflassing eller inflammasjon

      Ikke vevsirriterende eller
      vevstoksisk
      Amsakrin Cisplatin Aldesleukin
      Dekarbazin Doksorubicin liposomalt Alemtuzumab
      Daktinomycin Estramustin** Asparaginase
      Docetaxel**** Etoposid Bleomycin
      Doksorubicin* Floksuridin Bevacizumab
      Epirubicin* Florouracil Bortezomib
      Daunorubicin* Irinotekan Cetuximab
      Idarubicin* Karboplatin Cyklofosfamid**
      Irinotekan Karmustin** Cytarabin
      Kloremtin** Oxaliplatin Fludarabin
      Mitoguazon Pemetrexed Gemcitabin
      Mitomycin-C Ralitrexed Ibritumomabtiuksetan
      Mitoxantorn Temoporfin Ifosfamid**
      Paklitaxel**** Teniposid Interferon
      Plikamycin Topotekan Kladribin
      Streptozocin Metylenblått***** Klofarabin
      Verteporfin   Melfalan**
      Vinblastin***   Metotrexat
      Vindesin***   Rituximab 
      Vinkristin***   Tiotepa**
      Vinorelbin***   Trastuzumab

       * = Antracykliner

      ** = Alkylerende midler

      *** = Vincaalkaloider

      **** = Taxaner

      *****= Metylenblått er ikke et cytostatikum, men brukes ved ifosfamidindusert encefalopati, og tas derfor med på listen.

       

      Alle cytostatika kan i høye nok konsentrasjoner være vevsskadelig.

      Referanser

       

      1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001

      Forberedelser

      Identifisering av en ekstravasal injeksjon:

      • En brennende, stikkende smerte eller en annen akutt forandring på innstikkstedet
      • Lokal rødflammethet i huden rundt innstikkstedet
      • Infusjonshastighet avtar/stopper
      • Hevelse på innstikkstedet

      Ekstravasasjon har sannsynligvis også forekommet hvis blod ikke kan aspireres, motstand føles på stempelet når sprøyte benyttes og/eller det ikke er noen gjennomstrømning dersom legemiddelet infunderes.

      Gjennomføring

      Flytskjema - behandling ved ekstravasasjon:

      Øyeblikkelige tiltak:

      • Infusjonen stoppes straks
      • Venekanyle sitter urørt og det aspireres så mye væske som mulig. Unngå å legge direkte trykk på det mistenkte ekstravasasjonsstedet.
      • Mengde, type og tidspunkt for ekstravasasjonen noteres.
      • Lege/plastikkirurg tilkalles. 
      • Skadeområdet og eventuelt hudmanifestasjoner merkes/fotograferes.
      • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.
      • Resterende cytostatika kastes ikke.  
      • Pasienten informeres om hva som skjer og hva som må gjøres.  
      • Kanylen fjernes mens det aspireres.
      • Smertelindring administreres dersom det er nødvendig.

      Ut fra hvilket medikament som har gått ekstravasalt bestemmer lege/plastikkiurg om det skal velges konservativ behandling eller primær kirurgi.

      Konservativ behandling

      Den konservative behandling består av to forskjellige behandlingsstrategier for å begrense skaden av ekstravasasjonen: lokalisere/nøytralisere og spre/fortynne (2).

      Lokalisere og nøytralisere:

      • Is eller kuldepakning legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager. Kalde omslag brukes for å begrense spredningen av legemiddelet som har gått ekstravasalt. Studier typer på at det er nedsatt cellulært opptak av legemidler ved lavere temperatur (2).
      • Legemiddelet som har gått ekstravasalt nøytraliseres ved at det gis en spesifikk motgift i følge de instruksjonene som er angitt for legemiddelet.
      • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.

      Spre og fortynne (gjelder for vinkristin, vinorelbin, vindesin og vinblastin):

      • Varme kompresser legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager.
      • For å fortynne legemiddelet som har gått ekstravasalt, gis mange subkutane injeksjoner med hyaluronidase fortynnet i sterilt vann.

      Dersom pasienten har vedvarende smerte, eventuelt bullae, skal det vurderes kirurgisk behandling i form av eksisjon av området med direkte sutur, hudtransplantasjon eller lapp-plastikk.

      Senere kan det eventuelt være behov for annen rekonstruksjon.

      Motgift

      Dexrazoxan (Savene®)

      Dexrazoxan kan brukes til behandling av ekstravasasjon av antracykliner (doksorubicin, daunorubicin, epirubicin, idarubicin). Det er en EDTA-analog. Virkemekanismen er ikke klarlagt, men det antas at deksrazoksan kan ha to virkemekanismer. Ved å chelatere jern hindres dannelsen av jern-doksorubicinkomplex og dannelsen av jernmedierte hydroksylradikaler som forårsaker oksidativ ødeleggelse i cellemembraner og proteiner. En annen mulig virkemekanisme er hemning av topoisomerase II (3)

      Behandlingen strekker seg over 3 dager, og bør overveies i alle tilfeller av ekstravasajon av antracykliner av onkologisk overlege i samråd med kirurg/plastisk kirurg

      • Første infusjon skal påbegynnes så raskt som mulig og innen 6 timer etter ekstravasasjon.
      • De to påfølgende dagene skal infusjonene skje på samme tidspunkt som den første (+/- 3 timer)
      • Hvis mulig skal infusjonen gjøres i en vene som ikke er rammet av ekstravasasjon.
      • Ispose eller annet benyttet til nedkjøling av aktuelt område, må fjernes minst 15 minutter før infusjonen startes for å sikre tilstrekkelig blodgjennomstrømming.

      Kostnader

      En pakning koster cirka kr 100 000.-. Dersom holdbarhetstiden løper ut, erstattes preperatet kostnadsfritt av leverandør.

      Dimetylsulfoksid (DMSO)

      DMSO (70–90 % oppløsning) fanger opp frie radikaler og forebygger sårdannelse. Oppløsningen kan brukes på huden etter ekstravasasjon av ulike cytostatika (antracykliner, mitomycin C, doxorubicin, idarubicin, epirubicin og actinomycin D) sammen med kjøling av området der det ikke er etablert andre behandlingsmetoder (5, 6) DMSO kan ikke brukes i kombinasjon med dexrazoxan (3, 4).

      • Et område som er dobbelt så stort som det affiserte området, behandles med oppløsningen hver 8. time i en uke (6).

      Hyaluronidase

      Dette er et enzym som bryter ned hyaluronsyre som finnes i bindevev. Det fører til gjennomtrengelighet og økt diffusjon av legemiddelet som har gått ekstravasalt, og kan kun brukes der man ønsker spredning av stoffet, som har gått ekstravasalt, ut i vevet (spre og fortynne).

      • Hyaluronidase administreres subkutant eller intradermalt på 5–10 steder i kanten av det området legemiddelet har gått ekstravasalt (7).

      Primær kirurgisk behandling

      "Wash-out"

      Kan brukes ved cytostatika, der man frykter vevsskade. Ved bruk ved antracycliner er det viktig at det gjøres før cytostatikaen går intracellukært.

      Dette kan i de fleste tilfeller være en veldig vellykket metode dersom det gjøres innen 6 timer etter ekstravasasjonen.

      • Pasienten får regional anestesi
      • Det legges multiple små snitt for å sikre tilstrekkelig tilgang til det skadede subkutane vevet
      • Med en infiltrasjonsnål, som vanligvis brukes ved fettsuging, settes isotont NaCl i vevet og væsken kan piple ut igjen gjennom snittene.
      • Deretter blir den infiltrerte væsken fjernet forsiktig ved at den suges ut med en liten kanyle som brukes ved fettsuging.
      • Prosedyren repeteres til 300–500 ml væske er brukt. 

      Referanser

      1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001
      2. Ekstravasation Guidelines Implementeringsværktøj [Online] 2007 [hentet 10. mars 2009]; Tilgjengelig fra URL: http://www.cancerworld.org/CancerWorld/getStaticModFile.aspx?id=2726
      3. Hasinoff BB. Dexrazoxane use in the prevention of anthracycline extravasation injury. Future Oncol 2008; 2006: 1–15.
      4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. 2008
      5. Langstein HN, Duman H, Seeling D, Butler CF, Evens GR. Retrospective study of the management of chemotherapeutic extravasation injury. Ann Plastic Surg 2002; 49: 369–74. 
      6. Bertelli G, Gozza A, Forno GB, Vidili MG, Silvestro S, Venturini M et al. Topical dimethylsulfoxide for the prevention of soft tissue injury after extravasation of vesicant cytotoxic drugs: A prospective clinical study. J Clin Oncol 1995; 13: 2851–5.
      7. Clinical Pharmacology© 2008 database. Hyaluronidase. 2008.

      Oppfølging

      Ved konservativ behandling

      Vevsskaden holdes under observasjon i flere uker (for Mitomycin minst i 13 uker) fordi en nekrose kan komme etter flere måneder.

      Ved kirurgisk øyeblikkelig kirurgisk behandling

      Pasienter behandlet av pastikk-kirurg følges opp av kirurg til full sårtilheling.

       

       

      Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon av vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

      Forflytning og strengt sengeleie ved truende tverrsnittslesjon

      Generell

      Cirka 5 % av pasientene med utbredt kreftsykdom får symptomer på truende tverrsnittslesjon. Hyppigst hos pasienter med kreft utgående fra lunge, prostata eller bryst, men også fra andre krefttyper skjer det spredning til skjelett. 

      Symptomer

      • Smerter i ryggen, eventuelt i nakken
      • Endring av eksisterende smerter (økt intensitet, endret karakter, utstråling)
      • Smerte forverret av anstrengelse, for eksempel ved avføring, hoste eller nysing
      • Gangvansker og styringsproblemer
      • Lammelser i ben og/eller armer
      • Tap av følelse
      • Vannlatings- og/eller avføringsproblemer

      Stabiliteten i columna

      • Oppegående pasienter uten nevrologiske utfall skal ikke ha strengt sengeleie.
      • Hos andre pasienter kan det være aktuelt at pasienten har strengt sengeleie (tømmerstokkregime), frem til stabiliteten av columna er vurdert. Behov for strengt sengeleie vurderes av lege ut fra risiko for økte nevrologiske utfall og grad av smerte. Når columna anses som stabil nok (vanligvis avklart 2 til 4 dager etter oppstart av stråleterapi), innledes snarlig og gradvis mobilisering til smertegrensen. Observer økende smerter og/eller nevrologiske utfall ved mobilisering.
      • Ved strengt sengeleie kan hevet hodeende tillates inntil 30°C.
      • Dersom flatt sengeleie fremkaller økt smerte, bør hodeende heves inntil smertereduksjon.

      Mål

      • Begrense skade av ryggmargen slik at funksjoner kan opprettholdes.

      Indikasjoner

      • Truende tverrsnittlesjon på grunn av tumor/metastaser.

      Forberedelser

      Pasienten og pårørende skal få god informasjon og veiledning vedrørende sykdom, behandling og restriksjoner. Ved utbredt sykdom, liten sannsynlighet for bedring og kort forventet levetid bør det legges vekt på livskvalitet fremfor strenge restriksjoner.

      Pasienten skal om han/hun ønsker det være delaktig i beslutninger vedrørende behandling og videre opptrening.

      Gjennomføring

      Bruk av halskrave og korsett

      • Manglende dokumentasjon på effekten av halskrave og korsett, gjør at pasientens ønsker må tas hensyn til i vurderingen om dette skal benyttes
      • Halskrave kan være aktuelt ved tverrsnittslesjoner i cervicalt nivå. Enkelte pasienter opplever dette som smertelindrende. Behovet for halskrave avgjøres av nevrolog/ nevrokirurg.
      • Korsett brukes generelt ikke preoperativt, men kan brukes postoperativt etter ordinasjon fra kirurg.
      • Korsett tilpasses av ortopediingeniør eller fysioterapeut etter henvisning.
      • Korsettet settes på i ryggliggende, i sittende eller stående, innledningsvis av kompetent personale.  Pasienten instrueres i påsetting ved egen hjelp.

      Sengeleie og leiring

      • Pasienten skal henvises tidlig til fysioterapi. For å unngå opphopning av slim i lunger kan fysioterapeut instruere i aktuelle pusteøvelser, vurdere bruk av mini-pep og behov for lungefysioterapi.
      • Pasienter som får ordinert strengt sengeleie skal ha elektrisk styrt seng med trykkavlastende madrass.

      Forflytning i seng

      • Pasienten skal få instruksjon i forflytning i seng til sideleie med tømmerstokksregime. Tømmerstokkregime innebærer forflytning til sideleie uten rotasjon eller fleksjon/ekstensjon i columna. Pleiepersonalet utfører forflytningen til sideleie ved å rulle pasienten med trygg håndplassering over pasientens hofteparti og rygg/skulder.
      • Hvis pasienten har førlighet i bena kan hun/han selv, ved hjelp av bøyde knær og hofter og med føtter i madrass samt strake armer opp i luften som vektarmer, rulle seg over til sideleie.
      • Ved forflytning oppover i seng tippes sengen noe bakover, pasienten løftes rolig og lakennært med hjelp av stikklaken og to personer.
      • Løftebøyle (søsterhjelp) anbefales ikke brukt ved cervicale eller torakale lesjoner.

      Aktivitet under sengeleie

      • Etter instruksjon fra fysioterapeut, kan sykepleiere hjelpe pasienten til passende aktivitet og øvelser. Passive ved pareser/paralyser, ellers aktive.
      • Aktivitet som fremkaller smerte avbrytes.
      • Individuelt tilpassede passive eller aktive bevegelser av over- og underekstremiteter, uføres i ryggliggende og med lav belastning av columna.
      • Fotpute av kompakt skumplast ved sengens fotende er et hjelpemiddel for å forhindre at pasienten sklir ned i sengen og som motstand ved tråkking for god muskel-/venepumpe.
      • Det anbefales styrketrening av armer ved statisk motstand mot madrass og uten bevegelse av columna. Lette manualer for armtrening vurderes kun ved affeksjon i lumbalt nivå.
      • Behov for kontrakturprofylakse vurderes, eventuelt tilpasning av fotpute ved droppfot.
      • Det gis instruksjon i selvtrening, helst også skriftlig program.

      Tromboseprofylakse

      • Sengeliggende pasienter bør ha antitrombosestrømper i lår- eventuelt knelengde, med mindre det er kontraindisert.
      • Pasienter med høy risiko for venøs trombosemboli bør ha subkutan tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin i tillegg.
      • Varigheten av tromboseprofylaktisk behandling vurderes individuelt ut fra aktuelle risikofaktorer, generell helsetilstand og mobilisering av pasienten.

      Trykkavlastning og forebygging av trykksår

      • Pasienter som får ordinert strengt  sengeleie er særlig utsatt for trykksår.
      • Trykksår- forebygging skal følges i forhold til risikovurdering, vurdering av pasientens hud, hudpleie, ernæring, trykkavlastende underlag, stillingsforandringer i seng/stol og mobilisering.
      • For pasienter med ordinert strengt sengeleie må stillingsforandringer i seng være i tråd med restriksjoner.

      Blærefunksjon

      • Blærefunksjon vurderes ved innkomst. Nøyaktig anamnese innhentes: Siste vannlating, inkontinensepisoder, hyppighet, smerter ved vannlating og magesmerter.
      • Evaluer blærefunksjon minst x1 per døgn for eventuelle forandringer.
      • Dersom inkontinens, legg inn et permanent kateter.
      • Dersom det viser seg å være permanent muskelatoni, vurder etter hvert intermitterende kateterisering eller innleggelse av suprapubis-kateter.
      • Bekken/ urinflaske må være lett tilgjengelig ved strengt sengeleie. Ved bruk av bekken forutsettes det at tømmerstokkteknikk benyttes.

      Tarmfunksjon

      • Tarmfunksjon vurderes ved innkomst. Innhent nøyaktig anamnese: Siste avføring, frekvens, konsistens, kvalme/oppkast, magesmerter og tidligere plager.
      • Evaluer tarmfunksjon minst en gang per dag.

      Smertelindring

      • Kompresjon av ryggsøylen kan medføre sterke smerter som kan være vanskelig å behandle. Kontakt i så fall smerte-/palliativt team.

      Mobilisering

      • Pasient og helsepersonell samarbeider om å finne riktig aktivitetsnivå.
      • Gå fra gradvis økt vinkel på sengerygg til sittende, til sittende på sengekant og til stående. Sengens ryggdel høynes gradvis til cirka 45° og sengens ”kneledd” vinkles og pasienten får prøve denne sittestilling, videre til 60°. Ved eventuell forverring av smerte og/eller nevrologiske utfall, returneres pasienten til tidligere stilling for ny vurdering. Hvis høyning av sengens ryggvinkel er uproblematisk, mobiliseres pasienten videre til sengekant.
      • Førstegangs forflytning av pasient til sittende på sengekant utføres fortrinnsvis av fysioterapeut sammen med sykepleier via rulling til sideleie (tømmerstokkteknikk). Pasienten setter seg opp med hjelp av 2 personer, én ved overkropp og én støtter beina ut over sengekanten.
      • Ved affeksjon i kun cervicalcolumna kan pasienten mobiliseres opp til sittende ved å heve sengens ryggdel og beina føres ut over sengekanten. Pasienten får sitte litt, blodtrykk og smerte vurderes.
      • Sirkulasjonsfremmende øvelser og gode pusteøvelser anbefales. Balanse i sittende vurderes.
      • Ved forflytning til stående anvendes tilpasset ganghjelpemiddel (prekestol eller rullator med underarmstøtte). Det anbefales at to personer medvirker for trygg mobilisering første gang.
      • Ved varige pareser bør rullestol med høy, vinkelregulerbar rygg, samt beinstøtter tilpasses pasienten.
      • Vurder behovet for andre hjelpemidler som sklibrett, droppfotskinne, gripetang og lignende.
      • Instruksjon i selvtrening, gjerne etter skriftlig program i stående og gående med støtte.
      • Etter hvert kan pasienten sitte i korte perioder, i god lenestol med høyt sete og god ryggstøtte.

      Oppfølging

      • Pasienter med lang forventet levetid bør vurderes for videre opptrening ved egnet institusjon.
      • Pasienter med kort forventet levetid anbefales vanligvis ikke opphold ved opptreningsinstitusjoner.

      Nettsiden www.physiotherapyexercises.com anbefales for innhenting av øvelser.

      Oppfølging av brystkreft

      Oppfølging etter gjennomført primærbehandling for brystkreft har mange aspekter, både medisinske, funksjonelle og økonomiske. Pasientenes individuelle behov for støtte vil variere. Alle pasienter trenger noe praktisk veiledning. Tidlig påvising av lokoregionalt residiv er det viktigste aspekt ved kontrollene.

      Pasientene bør vanligvis følges opp i 10 år etter primærbehandlingen. Det er økende tendens til at fastlegene får et tidlig ansvar i kontrollene av både brystbevarte og ablaserte pasienter. Alle pasienter bør informeres om risikoen for lokoregionalt residiv, og muligheten for ny svulst i det kontralaterale bryst. De bør oppmuntres til regelmessig egenundersøkelse. I tillegg bør det informeres om nytten av og behovet for regelmessig mammografiundersøkelse.

      Følgende grupper bør følges ved sykehus, da de oppfattes å ha mer kompliserte problemstillinger:

      • Pasienter under 35 år.
      • Pasienter med primært lokalavanserte svulster.
      • Pasienter med brystkreft i relasjon til svangerskap/amming. 

      Mange pasienter kan ha plager/problemer som kan trenge spesiell oppmerksomhet i den første tiden etter avsluttet behandling. Det kan dreie seg om fatigue, konsentrasjons-/hukommelsesproblemer, østrogenmangelsymptomer, seksuelle problemer, psykiske ettervirkninger, lymfødem og lokoregionale plager. Behandlende sykehus bør ha et ansvar for å kvalitetssikre oppfølgningen av slike forhold.

      Selv om det er flere måter å organisere kontrollene på, er det mange pasienter som ønsker kontrollene i større grad forankret ved behandlende sykehus. Den behandling som mange av pasientene har vært gjennom, gir også medisinsk grunnlag for å kontrollere pasientene ved noen sentrale tidspunkter:

      • Første året (bivirkninger)
      • Etter cirka 2 år (spørsmål om endring av hormonbehandlingen hos mange)
      • Etter fem år (vanligvis seponering av hormonbehandlingen)

      Som følge av den planlagte implementering av Norsk Bryst Cancer Register (NBCR), er det også ønskelig å sørge for en kontrollstruktur som forenkler og sikrer rapporteringen til NBCR. Rapportering er planlagt til totalt 10 år etter behandling.

      For å ta høyde for disse forhold er følgende kontrollsystem veiledende som minimum:

      • De første 2 år: Kontroll i regi av behandlende sykehus årlig med legekonsultasjon.
      • 3. og 4. år: Årlig kontakt med behandlende sykehus gjennom telefonkonsultasjoner (sykepleier eller lege) eller sykepleiestyrte kontroller i regi av sykehus. Klinisk undersøkelse (og eventuelt konsultasjon) ved fastlege eller ved lege på sykehus.
      • 5. år: Kontroll i regi av behandlende sykehus med legekonsultasjon. 
      • 6.-9. år: Behov for kontakt med behandlende sykehus vurderes ved 5. årskontrollen. Hvis behov, vurderes årlige telefonkonsultasjoner i regi av sykehus sammen med klinisk undersøkelse/konsultasjon ved fastlege. Hvis intet behov for kontakt med behandlende sykehus, kun oppfølgning i regi av fastlege. 
      • 10. år: Kontroll i regi av behandlende sykehus med legekonsultasjon.

      Mammografikontroll

      Mammografi skal gjennomføres årlig etter gjennomført primærbehandling for stadium I - III sykdom.

      • Etter brystbevarende behandling, uansett alder. Begge bryst undersøkes. Første gang innen 12 måneder fra preoperativ mammografiundersøkelse, deretter årlig i 10 år.
      • Etter modifisert radikaloperasjon. Årlige kontroller ved behandlende sykehus i 10 år. Mammografiscreeningen kan være ansvarlig for mammografikontrollene annet hvert år etter fylte 50 år.

      Pasienter som er kontrollert i 10 år og er over 50 år bør kontrolleres videre i regi av Mammografiscreeningen. Hvis pasienten er yngre, bør det sørges for at det fortsatt tas årlige mammografiundersøkelser inntil de passerer 50 år.

      Gynekologisk undersøkelse

      Legen må informere kvinner som tar tamoxifen om risiko for endometrieproliferasjon, endometriehyperplasti og livmorkreft ved postmenopausal status.

      Rutinemessig gynekologisk undersøkelse med ultralyd er ikke nødvendig hos kvinner  uten gynekologiske symptomer. Ved symptomer fra underlivet som for eksempel vaginalblødninger, bør gynekologisk undersøkelse gjøres umiddelbart.

      Overvåking av thyroideafunksjon

      Kvinner som er behandlet for brystkreft, har høyere risiko for hypothyreose sammenliknet med den generelle befolkning. Strålebehandling mot supra- og infraclavikulære lymfeknuter kan være en medvirkende årsak til dette. Som kontroll etter avsluttet lokoregional strålebehandling anbefaler vi at fT4 og TSH tas årlig livet ut (eventuelt hyppigere ved avvik). I oppfølging av kvinner behandlet for brystkreft bør TSH og fT4 måles ved mistanke om hypothyreose, selv ved beskjeden symptomatologi.

      Rekonstruksjoner

      Pasienter som ønsker rekonstruksjon, henvises til plastikkirurgisk vurdering. Pasienten kan enten tilbys rekonstruksjon med implantat eller eget vev. Ulike plastikkirurgiske teknikker benyttes til å flytte eget (autologt) vev.

      Lokalregionalt residiv

      Lokoregionale residiv etter behandling for brystkreft kan opptre både tidlig og sent i oppfølgningen, men en betydelig andel av residivene opptrer de første 5 år. Hyppigheten av lokoregionale residiver hos lymfeknute positive pasienter er betydelig redusert etter rutinemessig bruk av lokoregional strålebehandling.

      Både behandlingen og prognosen er forskjellig, avhengig av både hva slags primærbehandling som pasienten har vært gjennom, hvor det lokoregionale residiv forekommer og intervallet mellom primærkirurgi og residiv. I tillegg er det en rekke andre faktorer som kan spille en rolle.

      Hovedinndelingen av lokoregionale residiv er:

      • Brystveggsresidiv etter mastektomi
      • Residiv i regionale lymfeknutestasjoner
      • Brystresidiv etter brystbevarende behandling
      • Lokoregionale residiv med samtidige metastaser

      En god anamnese og en nøyaktig klinisk undersøkelse av de lokoregionale forhold betyr mest for påvisning av residiv. Ved mistanke om residiv vil supplerende undersøkelser være aktuelt. Det kliniske bildet vil avgjøre hvilke undersøkelser som gjenomføres. Aktuelle undersøkelser er:

      Utvidet blodprøveprofil:

      • Hematologiske prøver, kreatinin, elektrolytter inkludert s-Ca, albumin og leverprøver
      • Eventuelt tumormarkører (MUC1, CEA)

      CT, ultralyd, og MR kan gi viktig informasjon i diagnostikken av et lokoregionalt residiv. I enkelte tilfeller hvor disse undersøkelser ikke er konklusive, kan PET gi tilleggsinformasjon. Det kreves alltid bioptisk verifisering av et residiv. Differensialdiagnose kan være strålefibrose.

      Det bør rutinemessig screenes for metastaser (ultralyd eller CT lever, skjelettscintigrafi eller MR),
      CT toraks bør vurderes avhengig av residivtype, eventuelt røntgen toraks.

      PROSEDYRER

      Lymfødem

      Generelt

      Etter årsak skiller man mellom primære og sekundære lymfødemer. Primære lymfødemer skyldes mangelfull utvikling eller feilutvikling av lymfesystemet. Sekundære lymfødemer opptrer som komplikasjon til traumer eller sykdommer som skader lymfeårene eller lymfeknutene. 70% av sekundære lymfødemer i den vestlige verden skyldes skader som følge av kreft og kreftbehandling.

      Lymfødem er en hevelse som oppstår når transportkapasiteten i lymfesystemet reduseres betydelig. Hevelsen er forårsaket av en opphopning av proteinrik væske i vevet på grunn av redusert drenasje av lymfevæske (1;2). Hevelsen er ofte kronisk. Et lymfødem kan medføre smerte/ubehag og forandringer i huden i det affiserte området (3;4). Lymfødem oppstår som oftest i løpet av de første 2-3 årene etter kreftbehandlingen (5;6). Et lymfødem kan øke i omfang hvis man ikke får behandling.

      Ved noen kreftdiagnoser fjerner man lymfeknuter og fettvev, oftest i armhule, bekken eller lyske. Det oppstår dermed skade på lymfeårer i området og antall lymfeknuter reduseres. Inngrepet kan medføre redusert drenasje av lymfevæske ut fra arm eller ben og gi hevelse.

      Strålebehandling kan gi arrvev og fibrose. Derfor kan kirurgi i kombinasjon med stråleterapi i det aktuelle området øke risikoen for å utvikle lymfødem (7;1).

      Kreftrelatert lymfødem kan også oppstå på grunn av omfattende tumorvekst rundt sentrale lymfeårer ved langtkommen sykdom.

      Faktorer som kan øke risikoen for å få lymfødem:

      • overvekt
      • infeksjoner i huden i det området hvor du kan få lymfødem  
      • overoppheting/solbrenthet
      • traume i operert sides arm/bein  

      Indikasjoner for behandling

      Lymfødem i arm/hånd, bryst, ben, lyske, ansikt, hals etter behandling for:

      • Brystkreft hvor det er gjort axilleglandeltoilette (fjernet lymfeknuter i armhule)
      • Gynekologisk kreft hvor det er fjernet lymfeknuter i bekken eller lyske
      • Ondartet føflekkreft hvor det er fjernet lymfeknuter i armhule eller lyske
      • Lymfekreft og øre/nese/halskreft hvor det er fjernet lymfeknuter i halsområdet
      • Prostatakreft hvor det er fjernet lymfeknuter i bekken eller lyske
      • Sarkom hvor det er fjernet lymfeknuter

      Hvis man ikke får behandling kan lymfødemet øke i omfang og man kan få forandringer i huden (fibrose), økt hevelse og dermed mer ubehag i området (3).

      Kontraindikasjoner for behandling

      Absolutte

      • Akutte betennelser, lokale eller generelle (erysipelas)
      • Arteriell insuffisiens med fare for nekrose
      • Trombose og emboli

      Relative

      Ubehandlet kreftsykdom, hjertesvikt eller nyresvikt

      Mål

      • Redusere lymfødemet
      • Lindre plager
      • Bedre funksjonen
      • Forebygge komplikasjoner som hudforandringer og betennelse i området (rosen)

      Referanser

      1. Rockson SG. Diagnosis and management of lymphatic vascular disease. J Am Coll Cardiol 2008;52:799-806.
      2. Lawenda BD, Mondry TE, Johnstone PAS. Lymphedema: (Review) A primer on the identification and management of a chronic condition in oncologic treatment. CA Cancer J Clin 2009;59:8-24.
      3. Mortimer PC. The patophysiology of lymphedema. Cancer 1998;83(12 Suppl American): 2798-802.
      4. Erickson VS, Pearson ML, Ganz PA, Adams J, Kahn KL. Review: Arm edema in breast cancer patients. J Natl Cancer Inst 2001;93:96-111.
      5. Nesvold IL, Dahl AA, Løkkevik E, Mengshoel AM, Fosså SD. Arm and shoulder morbidity in breast cancer patients after breast-conserving therapy versus mastectomy. Acta Oncol 2008;47:835-842.
      6. Norman SA, Russel Locario A, Potashnik SL, et al (2009) Lymphedema in breast cancer survivors: incidence, degree, time course, treatment, and symptoms. J Clin Oncol 2009;27:390-397.
      7. Johansen J, Overgaard J, Blichert Toft M, Overgaard M. Treatment morbidity associated with the management of the axilla in breast-conserving therapy. Acta Oncol 2000;39:349-54

      Definisjoner

      Komplett fysikalsk lymfødembehandling

      Består av manuell lymfedrenasje, kompresjonsbehandling, hudpleie og instruksjon i øvelser og egenbehandling (1). Behandlingen utføres av fysioterapeuter med spesialkompetanse.
      Behandlingen kan være omfattende i starten. Hvis hevelsen er stor starter man gjerne med manuell lymfedrenasje med påfølgende bandasjering av arm/bein (1). 

      Manuell lymfedrenasje

      Dette er en egen massasjeform som krever spesialkompetanse. Målet er å stimulere drenasjen av lymfevæske og dermed redusere hevelsen i vevet (2). Den er svært annerledes enn andre massasjeformer som benyttes innenfor fysioterapien. 

      Det er de spesielle anatomiske forholdene ved lymfeåresystemet som er grunnlaget for manuell lymfedrenasje. Behandlingen er basert på kunnskap om forløpet av de store lymfeårene, de lymfatiske skillelinjene (”vannskillene”), naturlige anastomoser over disse linjene og det klaffeløse lymfeårenettet.

      Bandasjering

      Bandasjering brukes mest i starten av en behandling for å få ned hevelsen mest mulig. Etter at hevelsen er redusert tilpasses kompresjonsstrømpe.

      Kompresjonsstrømpe

      Klinisk erfaring og forskning viser at kompresjon er det viktigste tiltaket (3;4). Derfor kan det være viktig å få tilpasset en kompresjonsstrømpe til armen eller benet. Ved behov også hanske hvis det er hevelse i hånden.

      Kompresjonsstrømpe tas i bruk for å øke vevstrykket. Strømpens trykk øker drenasjen av lymfevæske. Strømpens graderte trykk er høyest distalt og lavest proksimalt. Strømpen tilpasses ut fra omkretsmål som tas på flere definerte punkter på armen/benet. Det finnes også forskjellige kompresjonsklasser, men man bruker som oftest klasse I og II. Strømpen skal gi et fast trykk uten å være ubehagelig. Det kan ta litt tid å venne seg til en kompresjonsstrømpe. Noen velger å bruke strømpen ved behov, mens andre bruker den daglig.

      Ved lymfødem i hals og ansikt kan man bruke en ansiktsmaske om natten (5). Ved lymfødem i skrittet kan en sykkelbukse eller panty hjelpe. Ved hevelse i pungen eller penis kan man bandasjere, bruke tubigrip eller sykkelbukse. 

      Intermitterende trykkmassasje med pulsator

      Behandlingen gis med et elektrisk drevet apparat som blåser luft inn i en dobbeltvegget mansjett. Mansjetten, som skal dekke hele armen eller benet, har flere kamre og lager en peristaltisk trykkbølge i proksimal retning som stimulerer drenasjen og dermed minsker hevelsen (4).

      Referanser

      1. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. Consensus document of the International Society of Lymphology Executive Committee. Lymphology 2003;36:84-91.
      2. McNeely ML, Peddle CJ, Yurick JL, Dayes IS, Mackey JR. Conservative and dietary interventions for cancer-related lymphedema: A systematic review and meta-analysis. Cancer 2010.  
      3. Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. Physical therapies for reducing and controlling lymphedema of the limbs. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD003141.
      4. Johansson K, Albertsson M, Ingvar C, Ekdahl C. Effects of compression bandaging with or without manual lymph draining treatment in patients with postoperative arm lymphedema. Lymphology 1999;32:103-110.
      5. Deng J, Ridner SH, Murphy BA. Lymphedema in patients with head and neck cancer. 2011;38:1-10.                                                                                                                                         
       

      Forberedelser

      Hovedpunkter for informasjon

      • Lymfesystemets funksjon og betydning
      • Årsaker til lymfødem
      • Symtomene på lymfødem 
      • De forskjellige behandlingsmulighetene
      • Forholdsregler
      • Komplikasjoner som kan oppstå 
      • Viktigheten av å bruke armen/benet

      Pasienten informeres som oftest etter det kirurgiske inngrepet fordi man da vet sikkert om operasjonen gir risiko for lymfødem. God informasjon og veiledning er svært viktig og avgjørende for behandlingsresultatet.

      Symptomer på begynnende lymfødem

      • Følelse av en ubehagelig forandring
      • Tyngdefølelse
      • Sprengsmerter
      • Konsistensforandringer (synlige eller følbare) i hud og underhud
      • Antydning til omkretsøkning
      • Hevelsen kan forsvinne i løpet natten, men dukker vanligvis opp igjen neste dag
      • Noen har hevelse av og til

      Det dominerende symptomet er vedvarende hevelse i området som er rammet. Andre symptomer vil i stor grad avhenge av ødemets omfang, varighet og lokalisasjon. Moderat hevelse rett etter kreftbehandling som kirurgi kan gå tilbake av seg selv når behandlingen er avsluttet.

      Diagnostikk

      Diagnosen lymfødem stilles vanligvis klinisk. Det finnes flere metoder for å måle omfanget av lymfødem, men ingen standard. Den mest brukte metoden er måling av omkrets flere steder på armen, med sammenligning av kontralateral arm.

      Gjennomføring

      Ved utvikling av lymfødem er det viktig å iverksette tiltak så snart som mulig. Kompresjonsbehandling er viktigst i behandlingen. Manuell lymfedrenasje brukes med god effekt i perioder. Dette er en sammensatt behandling hvor flere virkemidler benyttes.

      Intensivfasen

      • Kompresjonsbehandling – eventuelt med bandasjering og etter hvert tilpasning av elastisk strømpe
      • Manuell lymfedrenasje
      • Sirkulasjons- og drenasjefremmende øvelser
      • Hudpleie

      I intensivfasen behandles pasienten vanligvis daglig med kontinuerlig bandasjering til ønsket volumreduksjon er oppnådd. Dette tar vanligvis 1-2 uker. Pulsator kan lånes fra hjelpemiddelsentral eller senter for behandlingshjelpemidler.

      Bandasjering

      Etter å ha stimulert tilbakestrømningen av lymfevæske med manuell lymfedrenasje setter man på en kompresjonsstrømpe eller bandasjerer hele armen eller benet i 1–2 uker. Bandasjene ligger på hele døgnet så sant det ikke er altfor plagsomt. Riktig bandasjering med kortelastiske bandasjer gir vevet et høyt trykk under aktivitet og et lavt trykk i hvile.

      • Huden smøres godt med salve med lav pH (5,5).
      • En lett tubegas tres på.
      • Deretter legges polstring.
      • Bandasjeringen starter godt distalt for lymfødemet.
      • Bandasjene legges jevnt, sirkulært og i flere lag.
      • Trykket skal avta gradvis fra distalt mot proksimalt.
      • Trykket reguleres delvis ved bandasjeringsteknikken, og hovedsakelig ved antall lag av bandasjer.

      Kompresjonsstrømpe

      • Strømpen tas av om natten.
      • Huden smøres fortrinnsvis om kvelden.
      • Ved begynnende lymfødem brukes strømpen under aktivitet.
      • Ved moderat og omfattende lymfødem brukes strømpen vanligvis hele dagen.
      • Strømpen vaskes minst hver tredje dag.

      En feiltilpasset strømpe kan gi gal kompresjon. Den hyppigste feilen knyttet til kompresjonsstrømpen er at den blir brukt ut over sin funksjonstid slik at den blir for romslig.

      Manuell lymfedrenasje

      Massasjen skal være meget lett og utføres i lymfestrømmens avløpsretning med et lett trykk og ha en avspenningsfase. Behandlingen skal ikke gi smerte.

      Manuell lymfedrenasje har fire hovedgrep – stående sirkler, pumpegrep, dreiegrep og korketrekkergrep.

      Trykkmassasje med pulsator

      Pulsator er aldri førstevalg ved behandling av lymfødem, men kan være et hjelpemiddel over tid der målinger har vist at behandlingen er effektiv. Pulsator bør prøves ut i samarbeid med fysioterapeut. Pasienten skal innledningsvis overvåkes med hensyn til komplikasjoner. Av og til kan en opphopning av ødem proksimalt for mansjetten ses. Videre pulsatorbehandling må da utsettes til manuell lymfedrenasje og øvelser har sikret avløpet. Et for høyt trykk kan skade lymfeårene og øke mengden interstitiell væske.

      Trykket skal være moderat, og pasienten skal føle behandlingen behagelig. Det er ikke størrelsen på trykket som er virksomt, men en jevn, rytmisk trykkbølge. Innstilling av hastighet og trykk tilpasses den enkelte pasient.

      I praksis starter man med cirka 20 minutters behandling og øker gradvis til cirka 30–40 minutter daglig eller annenhver dag. Pulsatorbehandling kan også benyttes av pasienten hjemme.

      Det skal søkes til helseforetaket på skjemaet Utlån av behandlingshjelpemidler (utlån formidles vanligvis gjennom lokalt sykehus). Dette finner man på www.behandlingshjelpemidler.no. Fysioterapeuten kan hjelpe deg med søknad. Det er legen som sender søknaden.

      Hudpleie

      Uavhengig om man har lymfødem eller ikke, er det er viktig å hindre at det oppstår rifter, sår og unødig hudirritasjon. Bruk av hansker er hensiktsmessig i en del situasjoner. Pasienten bør også være forsiktig med hensyn til sterk oppheting eller å bli solbrent. Hovedmålet med hudpleie er å forebygge betennelser, fordi dette kan utløse et lymfødem.

       

      Jevnlig bruk av bandasjer og kompresjonsstrømpe tørker ut huden. Bruk av hudpleie- og vaskemidler med lav pH (5,5) anbefales. God hudpleie holder huden myk og smidig, og opprettholder hudens naturlige evne til å motvirke infeksjoner.

      Skulle det oppstå sår eller rifter, eller det er fare for infeksjon, bør desinfiserende salve og plaster benyttes.

      Vedlikeholdsfasen

      • Bruk av elastisk strømpe og/eller hanske etter behov
      • Hudpleie
      • Regelmessige øvelser
      • Eventuelt intermitterende trykkmassasje med pulsator

      Pasienten får i vedlikeholdsfasen noe behandling, og går eventuelt til kontroll hos fysioterapeut. Behandlingsresultatet på kort sikt er nesten alltid tilfredsstillende. På lengre sikt er resultatet helt avhengig av at pasienten medvirker og følger opp de tiltakene som anbefales.

      Bevegelsesterapi og respirasjonsøvelser

      Dynamiske øvelser med avspenningsfase er best. Slyngende, kastende bevegelser kan føles ubehaglig. Mange opplever at det er godt å gå med staver, men det kan være viktig å ha et løst grep.

      Riktig tilpasset bevegelighetstrening

      • fremmer sirkulasjonen uten å sette for store krav til et redusert lymfesystem
      • gir god leddbevegelighet
      • stimulerer til dynamisk veksling mellom spenning og avspenning, gjerne i takt med respirasjonen
      • gjøres gjerne med bandasjen eller kompresjonsstrømpen på - dette gir enda bedre drenasjeeffekt

      Bevegelsesterapi i oppvarmet basseng kan være gunstig for noen lymfødempasienter. Vanntrykket stimulerer lymfedrenasjen, samtidig som sirkulasjonen og bevegelsesapparatet generelt aktiviseres.

      Oppfølging

      Om nødvendig kan pasienten få henvisning til fysioterapi ved et fysikalsk institutt på hjemstedet for videre oppfølging. Oppfølging og veiledning av fysioterapeut med spesialkompetanse er av betydning. Pasienten trenger ofte behandling livet ut. Lymfødem blir ikke sjelden en kronisk tilstand. Der det er mulig bør pasienten få instruksjon i egenbehandling, både i enkel massasje og selvbandasjering. Mange pasienter trenger ikke fysioterapi som behandling, men informasjon og funksjonsveiledning.

      Moderat fysisk aktivitet fremmer leddbevegelighet, sirkulasjon og velvære, og er viktig for å stimulere lymfedrenasjen. Det må unngås å ta blodtrykk eller gis vaksiner på operert side. Ved hagearbeid anbefales bruk av hansker.

      Rikstrygdeverket yter full refusjon for fysioterapi ved behandlingstrengende lymfødem og man får refundert utlegg til kompresjonsmateriale. Pulsator, bandasjemateriell og kompresjonsstrømper regnes som behandlingshjelpemidler og søkes derfor om i samarbeid med lege og fysioterapeut.

      Komplikasjoner

      Ved lymfødem kan det oppstå problemer med fibrotisering av hud og underhud. Huden blir mer eller mindre stiv og uelastisk og blir lettere skadet enn normal hud.

      Immunforsvaret er svekket i det ødematøse området. Det kan ha flere årsaker, blant annet sviktende transport av dendrittiske celler, lymfocytter og proteiner. Hvis områdets regionale lymfeknuter er fjernet, vil også det kunne svekke det lokale immunforsvaret.

      Hos noen pasienter med lymfødem, og spesielt ved sekundært lymfødem, kan det oppstå en særpreget inflammasjon (rosen) i huden i det ødematøse området. Den begynner som regel akutt med sterk sykdomsfølelse, høy feber og hyperemi med rubor og økt hevelse i huden. Hudaffeksjonen er ofte skarpt avgrenset. Symptomene går ofte tilbake i løpet av 4–6 dager, men ikke sjelden forverres selve ødemet. Tilstanden bør behandles med penicillin så raskt som mulig.

      Lymfødem i armLymfødem i armLymfødem i benLymfødem i ben
      Lymfødem i armLymfødem i arm

      Trøtthetsfølelse (fatigue) før, under og etter kreftbehandling

      Generelt

      Det er mange årsaker til at kreftpasienter føler seg trøtte/utmattet. Hos mange pasienter kan også flere årsaker virke sammen. Kreftpasienter er ofte svært syke under perioder av behandlingen og kan da oppleve uttalt trøtthet som for eksempel under intensiv cellegiftbehandling. Det er også viktig å være klar over at trøtthet opptrer som et symptom ved mange andre medisinske tilstander – både fysiske og psykiske, som også kan ramme kreftpasienter. Noen kjente ”årsaker” til trøtthet i forbindelse med kreft og kreftbehandling er:

      • Kreftsykdommen i seg selv
      • Gjennomgått operasjon
      • Pågående eller nylig avsluttet cellegiftbehandling
      • Pågående eller nylig avsluttet strålebehandling
      • Uttalt blodmangel
      • Smerter og kvalme
      • Feber eller infeksjon
      • For lavt væske- eller matinntak
      • Nedsatt lungefunksjon
      • Søvnforstyrrelser
      • Bekymringer, vedvarende uro/engstelse, ”stress” eller depresjon

      For noen av disse årsakene som for eksempel infeksjoner finnes god medisinsk behandling. Trøtthet som opptrer etter operasjoner eller under cellegiftbehandling og strålebehandling vil for de langt fleste gradvis gå over i takt med at kreftene kommer tilbake. Har man følt seg kjekk for så å føle seg trøtt og sliten, bør man oppsøke lege eller informere behandlende lege om dette. Opplever man trøtthet og samtidig føler seg stresset, bekymret eller nedstemt vil mange kvie seg for å ta dette opp med legen eller annet helsepersonell. Det anbefales likevel å forsøke å samtale om plagene. En slik samtale kan virke lindrende i seg selv, og den gir mulighet for å vurdere tiltak sammen med en kvalifisert person som har erfaring med andre pasienter med liknende plager. Spesielt for pasienter som opplever kronisk trøtthet og hvor kreftsykdommen er helbredet kan det være vanskelig å påvise en spesifikk årsak. Likevel kan mange av disse pasientene oppleve bedring ved å justere/endre livsførselen tilpasset et lavere energi-nivå enn man hadde før kreftsykdommen ble påvist.

      Definisjon

      Alle har kjent følelsen av trøtthet (i betydningen sliten men ikke søvnig), utmattelse eller slapphet i forbindelse med å være syk. I forbindelse med kreftsykdommer og kreftbehandling er denne følelsen det hyppigst forekommende symptomet. Symptomet er en subjektiv opplevelse av at noe er galt med kroppen. Andre hyppig forekommende symptomer i forbindelse med kreft og kreftbehandling er smerte, nedsatt appetitt og kvalme. De fleste som opplever trøtthet i forbindelse med kreftsykdom vil ha erfart at følelsen ikke bedres vesentlig av å hvile, og mange vil beskrive følelsen som mangel på energi eller utmattelse.

      I engelsktalende land og i land der man snakker latinske språk kalles følelsen av trøtthet, utmattelse eller slapphet for fatigue. Der brukes dette ordet i dagligtalen, og ordet har sin opprinnelse i latin. Fatigue har nå ”sneket” seg inn i det norske språket i forbindelse med opplevd trøtthet under kreftbehandling og i forbindelse med det såkalte Kroniske trøtthetssyndrom. Det siste omtales også som ME, og på engelsk brukes ME og ”Chronic Fatigue Syndrome” om hverandre. Ved ME er følelsen av trøtthet det dominerende symptomet, men ved denne tilstanden foreligger det ikke en spesifikk sykdom som kan forklare symptomet. Trøtthet er også et vanlig symptom ved mange andre sykdommer som for eksempel leddgikt, hormonsvikt og hjertesvikt. Det er derfor ikke gode grunner for å bruke et fremmedord - fatigue - om et symptom som vi på norsk vil kalle trøtthet og som opptrer hos pasienter med vidt forskjellige tilstander. I det følgende brukes derfor begrepet trøtthet.

      Hvis trøtthet opptrer i forbindelse med cellegiftbehandling eller strålebehandling vil de langt fleste oppleve at de blir gradvis bedre når behandlingen er avsluttet og kreftene kommer tilbake. Slik trøtthet kalles akutt trøtthet. Bedringen kan ta tid, avhengig av blant annet hvor intensiv behandlingen har vært. Noen opplever at symptomet varer i måneder eller år. Dette kalles kronisk trøtthet. Nedsatt evne til å gjennomføre daglige aktiviteter, nedsatt humør, bekymring for helsa, redusert arbeidsevne eller mindre krefter til familieliv kan ledsage slik kronisk trøtthet. De fleste vil oppleve at det er krevende å få beskjed av legen om at man er frisk og at omgivelsene regner en som frisk samtidig som energien er borte og evnen til å gjøre det man har lyst til er redusert.

      Følelsen av å være trøtt/utmattet vil hos mange være ledsaget av en opplevelse av dårligere evne til å konsentrere seg, redusert hukommelse og økt søvnbehov. De fleste sover mer enn før de ble syke. For mange er søvnen ikke forfriskende, og det kan ta tid ”å komme” i gang om morgenen. Mange vil også oppleve at de raskt går tom for krefter når de anstrenger seg (økt trøttbarhet), og at det også tar lang tid å gjenvinne kreftene etter anstrengelser. Anstrengelser kan i denne sammenheng både bety fysiske anstrengelser eller mentale anstrengelser som å arbeide intenst med en oppgave som krever konsentrasjon.

      Forberedelser

      Følelsen av trøtthet kan opptre i alle faser av kreftsykdommer. Noen har kjent det før diagnosen stilles, nesten alle vil oppleve det under strålebehandling eller cellegift-behanding. Et mindretall vil være plaget av langvarig trøtthet etter at kreftbehandlingen er avsluttet og kreftsykdommen helbredet. Pasienter med kreftsykdom som ikke kan helbredes, vil nesten alltid føle seg trøtte, slitne og utmattet. Graden av trøtthet hos de sistnevnte vil variere, blant annet avhengig av krefttype, spredning av kreftsykdommen og andre symptomer på kreftsykdommen.

      Det anbefales at pasienten får nødvendig informasjon både med hensyn til årsaker og hva de kan gjøre selv.

      Gjennomføring

      Tiltak som kan redusere opplevelsen av trøtthet/utmattelse

      Det følgende er ment som generelle råd som ikke vil passe for alle i alle situasjoner. Rådene er basert på resultater av studier, erfaringer fra kreftpasienter og anbefalinger fra eksperter. Det anbefales at hver enkelt vurderer hva som kan passe han/henne best. Det anbefales også at du forteller om dine plager til din behandler og spør denne til råds om hvilke tiltak som kan være mest aktuelle for deg og spesielt om det er noen tiltak du bør unngå.

      Generelle råd

      • Tilstreb å leve et mest mulig regelmessig liv
      • Prøv å planlegge dagen slik at du har tid til å hvile
      • Ta heller flere små pauser i løpet av dagen enn få og lange
      • Hvil etter at du har gjennomført en anstrengende aktivitet
      • Planlegg dagens aktiviteter og gjør først de tingene som er viktigst for deg.
      • Sett deg realistiske mål og prøv å glede deg over det du klarer
      • Forsøk å få oversikt over hvilke aktiviteter som gjør deg spesielt trøtt/utmattet og begrens disse i den grad det er mulig eller spre dem utover et lengre tidsrom
      • Prøv å akseptere at du ikke har energi til å gjøre alt du gjorde før
      • Vurder hva som er viktig for deg at du gjør selv og hva du kan overlate til andre
      • Regn med å bli trøtt etter at du har gjort en anstrengelse selv om du opplever aktiviteten i seg selv som positiv

      Mosjon og trening

      Tilpasset mosjon og trening etterfulgt av hvile reduserer følelsen av trøtthet. Regelmessig trening er ut fra dagens kunnskap det mest effektive tiltaket mot kronisk trøtthet hos kreftpasienter. Imidlertid kan både for mye og for lite trening forverre trøtthet, og det er derfor viktig å finne et nivå (frekvens og intensitet) som passer deg. Du skal aldri trene så hardt at du må avbryte en økt eller en treningsperiode fordi du blir helt utmattet. Husk også at dagsformen varierer for alle og tilpass treningen til din dagsform. Tenk langsiktig (måneder) og øk aktiviteten gradvis og forsiktig gjennom en periode. 

      • Aktiviteter som turgåing, sykling, svømming, dans og aerobic kan anbefales.
      • Det er bedre med lette økter jevnlig enn intense økter sporadisk
      • Start alltid i et rolig tempo, øk tempoet underveis før du så avslutter i rolig tempo. Følg dette mønsteret uavhengig av hvor lenge økten varer
      • Sett deg alltid ned og hvil etter en økt men ikke legg deg til å sove
      • Fysioterapeuter og idrettspedagoger kan gi råd og veiledning om trening. Prinsippene for treningen er som for all annen trening men den skal være tilpasset ditt energinivå 

      Søvn

      Mange kreftpasienter med kronisk trøtthet sliter med forstyrret søvnmønster. Det er viktig å opprettholde en normal døgnrytme selv om du føler behov for å sove på dagtid.

      • Prøv å stå opp på samme tidspunkt hver dag og legg deg omtrent til samme tid.
      • Unngå for mye aktivitet rett før du skal sove
      • Forsøk å ikke sove på dagtid fordi det forstyrrer den biologiske døgnrytmen
      • En kort middagslur kan virke oppkvikkende!
      • Hvil deg om dagen ved å sitte rolig i en god stol men ikke sov
      • Snakk med legen om vedvarende søvnproblemer

      Kost

      Nedsatt appetitt og redusert inntak av mat kan resultere i mangel på krefter og nedsatt energi. Det anbefales å spise sunn mat regelmessig og følge de nasjonale generelle kostrådene i den grad din tilstand muliggjør det . Spesielle dietter eller kosttilskudd bedrer ikke trøtthet med mindre det foreligger en mangeltilstand.

      Arbeidssituasjon

      Noen har ikke krefter til å fortsette å arbeide eller må redusere timetallet på grunn av kronisk trøtthet. En samtale med en sosionom kan være nyttig i forhold til råd og veiledning vedrørende din arbeidssituasjon, dine trygderettigheter og din økonomi.

      Noen tilpasninger som du og din arbeidsgiver kan gjøre:

      • Diskuter muligheten for enklere eller lettere arbeidsoppgaver, spesielt hvis du har et fysisk krevende yrke
      • Vurder muligheten for å arbeide i begrenset stilling
      • Husk å ta regelmessige pauser også når du er på jobb hvis det er mulig
      • Vurder muligheten for fleksitid i forhold til når på dagen du har mest energi, samt muligheten for å kunne arbeide hjemme

      Omsorg for barn

      Mangel på energi og krefter kan være utfordrende og oppleves som sårt når du har barn eller ungdom i hjemmet. Det er likevel noen grep du kan forsøke:

      • Forklar barna dine at du er sliten og ikke orker å gjøre like mye som tidligere
      • Diskuter hva barn og ungdom kan hjelpe til med og la de ta del i huslige gjøremål
      • Prøv å etablere en fast arbeidsdeling mellom alle familiemedlemmene
      • Tilstreb aktiviteter for din egen del som ikke krever for mye energi og som kan gjennomføres uten for store anstrengelser
      • Søk og ta imot hjelp fra andre til kjøring til og fra aktiviteter, skole og lignende hvis det kan avlaste deg

      Medikamentell behandling

      Foreløpig finnes det i Norge ingen spesifikk medikamentell behandling mot trøtthet i forbindelse med kreft. Hvis trøttheten kan skyldes spesifikke tilstander som kan behandles med medikamenter skal dette selvsagt forsøkes. Noen ganger hjelper slik behandling da også mot trøttheten, andre ganger forblir plagene uendret. Eksempler på behandlinger som oftest også reduserer trøtthet er behandling for infeksjoner eller depresjon når disse tilstandene er påvist.

      Behandling med medikamenter som stimulerer produksjonen av røde blodlegemer anbefales ikke mot trøtthet i forbindelse med kreftsykdommer på grunn av faren for alvorlige bivirkninger.

      Oppfølging

      Informasjon om trøtthet

      Helsepersonell i kreftomsorgen vil oftest ha kunnskap om trøtthet ved kreftsykdommer. Mange fastleger har generell erfaring med trøtthet men møter relativt få kreftpasienter. Det finnes mye informasjon på internett men av varierende kvalitet. Nedenfor er listet noen aktuelle nettadresser og noe litteratur. Vær oppmerksom på at det kan gis motstridende råd fordi kunnskapen spesielt om behandling foreløpig er begrenset.

      Noen nettadresser (bruk fatigue som søkeord på engelskspråklige nettsteder):

      • www.kreftforeningen.no
      • www.kunnskapssenteret.no
      • www.cancer.dk
      • www.cancerfonden.se
      • www.cancer.org
      • www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/fatigue/Patient
      • http://www.helsedirektoratet.no/ernaering

      Noen artikler/bøker:

      • Armes J., m.fl. (2004). Fatigue in cancer. Oxford University Press.
      • Berger A.M., m.fl. (2009). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-Related Fatigue. www.nccn.org
      • Loge J.H. (2009). Fatigue og depresjon. I Fosså S.D., Loge J.H. og Dahl A.A.; Kreftoverlevere: Gyldendal Akademisk
      • Patarca-Montero R. (2004). Handbook of cancer-related fatigue. Haworth Medical Press
      • Schjølberg T.K. (2004). Fatigue. I Reitan A.M. og Schjølberg T.K.; Kreftsykepleie: Akribe