Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Adjuvant behandling ved brystkreft

Generelt

Avhengig av alder, østrogen - og progesteronreseptorstatus, HER2 status og Ki67 ekspresjon vil systemisk adjuvant behandling være forskjellig og i tråd med følgende:

Hormonbehandling

Tilstedeværelse av østrogen- og progesteronreseptorer i tumor indikerer sannsynlighet for respons på hormonell behandling.

Antiøstrogen (tamoxifen - TAM)

Adjuvant tamoxifen i 5 år har vist betydelige effekter på overlevelse og er det viktigste enkeltmedikamentet ved slik behandling. Tamoxifen har i tillegg en rekke østrogene effekter, spesielt hos postmenopausale kvinner. Dette synes å gi positive «bivirkninger» på skjelettet og lipidstoffskiftet. Videre reduserer tamoxifen risikoen for kontralateral brystkreft.

Aromataseinhibitorer/inaktivatorer

Aromataseinhibitor/inaktivator (AI) er aktuelt kun hos postmenopausale kvinner. Flere store studier har vist at AI gir høyere sykdomsfri overlevelse enn tamoxifen (6).

Kjemoterapi

Det finnes en rekke kjemoterapiregimer i bruk ved adjuvant behandling. Bruk av kombinasjon av flere cytostatika er vist å være mer effektivt enn bruk av ett enkelt cytostatikum.

I dag benyttes oftest antracyclin-holdige kurer (i form av moderat doserte eller høyt doserte kurer (AC, FAC, EC) og kurer som inkluderer taxaner (paclitaxel eller docetaxel) enten samtidig med eller i sekvens med antracyclin-holdig kjemoterapi. Det benyttes forskjellig dosenivå og også forskjellig behandlingslengde innenfor disse hovedgruppene.

Adjuvant kjemoterapi i 4-6 måneder anses å være adekvat behandlingslengde.

Antracyclin-holdige kurer med høyere epirubicindose eller mer dose-tett behandling (14 dagers intervall i stedet for 3 ukers intervall) gir bedret overlevelse i høyrisikogrupper.

Det rapporteres forskjellig nytte av intensivert kjemoterapi hos hormonreseptor positive og hormonreseptor negative pasienter. Hormonreseptorpositive pasienter har lite eller usikker nytte av mer intensivert kjemoterapi mens hormonreseptor negative pasienter kan oppleve en betydelig bedring i prognosen.

Den siste EBCTCG overview analysen viser en gjennomsnittlig 1/3 reduksjon i død av brystkreft ved optimal bruk av dagens tilgjengelige kjemoterapi. Bruk av taxan i sekvens med antracyclinholdig kjemoterapi gir 14% reduksjon i brystkreftdød (RR 0.86) sammenlignet med lavere doserte antracyclinhodlige regimer, mens det ikke er funnet signifikante forskjeller dersom det sammenlignes med non-taxan regimer (som inkluderer antracyclin) hvor det er benyttet like mange kurer som i taxan-armen. 

Kjemoterapi og subgrupper:

Der hvor det er utført analyser på subgruppenivå som inkluderer HER2 analyse/Ki67 i tillegg til hormonreseptorstatus, kan det oppsummeres følgende effekter av å legge taxaner til antracyclinholdig kjemoterapi:

Bedret overlevelse:

  • for hormonreseptor-negative pasienter
  • for HER2-positive pasienter (grensesignifikant)
  • for hormonreseptor-positive pasienter med Ki67 >14 % Ki67 positive celler i tumor(BCIRG001) eller ≥20 % Ki67 positive celler (PACS01) i tumor

Ingen overlevelsesforskjell

  • for HER2-negative ER positive pasienter med Ki67 <14 % Ki67 positive celler (BCIRG001) eller  ER positive pasienter med <20 % Ki67 positive celler (PACS01) i tumor

Det er forskjellig indikasjon for bruk av kjemoterapi avhengig av hvilken av følgende subtyper av brystkreft som foreligger (som best kan klassifiseres ved hjelp av molekylære genprofiler):

  • Luminal A (sterkt HR positiv HER2 positiv med lav proliferasjon)
  • Luminal B (HR positiv HER2 positiv eller HR positiv HER2 negativ Ki67 høy/PgR neg/lav) 
  • Erb-B2 overexpression type (HER2 positive non luminal: HR negativ HER2 positiv)
  • Basal like (Trippel negative: HR negativ HER2 negativ)

Det er ikke anbefalt kjemoterapi til pasienter med Luminal A subtype. Bruk av kjemoterapi bør ses i lys av tumorvolum, riskikovurdering for øvrig og pasientpreferanse. Analyser taler for at det er meget liten effekt av kjemoterapi hos Luminal A lignende brystkreft med lavt tumorvolum.

Antracyclin-holdig kjemoterapi (vanligvis FEC) danner generell basis for adjuvant kjemoterapi i Norge. Økt dose av antracyclin bør gis til HER2 positive pasienter. I tillegg er det spesielt grunnlag for å legge til taxaner til pasienter med HER2 positive tumorer, trippel negative eller Luminal B tumorer med høy proliferasjon eller stort tumorvolum.

Det er foreløpig ingen sikker dokumentasjon for forskjell i effekt ved de to typer taxan som er tilgjengelig, eller om dette skal gis i sekvens eller samtidig med antracyclin. Men en nylig publisert studie (BIG 02-98) indikerer at sekvensiell behandling kan gi bedring i DFS i forhold til samtidig bruk

Der det er indikasjon for taxan, bør det tilbys sekvensiell behandling med 4 FEC kurer etterfulgt av 12 ukers taxanbehandling (i kombinasjon trastuzumab ved HER2 positivitet).

Betraktninger knyttet til bruk av Ki67 i beslutningsgrunnlaget for bruk av kjemoterapi:

  • Hotspot Ki67 ≥30% (analysert på operasjonspreparat) gir grunnlag for å gi kjemoterapi i form av 4 FEC kurer etterfulgt av 12 ukers taxanbehandling.
  • Ved hotspot Ki67 verdi <30 % bør beslutning om bruk av kjemoterapi basere seg på andre tumorkarakteristika og sykdomsstadium. For HR positive HER2 negative pasienter hvor det er grunnlag for kjemoterapi for øvrig, vil tillegg av taxan først og fremst være aktuelt for pasienter med Grad 3 tumores med mer omfattende spredning til axille (pN2-3).
  • Hotspot Ki 67 verdi <15 % hos HR positive ≥50% HER2 negative Grad 1-2 pN0-1 pasienter identifiserer en undergruppe hvor bruk av adjuvant kjemoterapi kan utelates.
  • Ki67 benyttes vanligvis ikke til vurdering av behandlingsopplegg ved HER2 positiv sykdom.

Trastuzumab

Blokkering av aktivitet overført gjennom HER2 har vært forsøkt påvirket gjennom bruk av det humaniserte monoklonale antistoffet trastuzumab. Kjemoterapi gitt sammen med trastuzumab er under utprøving.

Trastuzumab i tillegg til kjemoterapi viser en klar effekt på sykdomsfri overlevelse og overlevelse uten spredning versus kjemoterapi alene (1). Studier viser en cirka 50 % reduksjon i risiko for tilbakefall, de fleste av residivene er fjernmetastaser. 

Bisfosfonat

For postmenopausale pasienter foreligger det nå god samlet dokumentasjon for at zoledronsyre gir adjuvante tilleggseffekter. Denne gruppen får også regelmessig aromatasehemmere, som gir negativ effekt på bentetthet. NBCG anbefaler derfor:

  • Zoledronsyre 4 mg intravenøst hver 6. måned i 5 år hos sikkert postmenopausale pasienter ≥55 år hvor det er indikasjon for systemisk adjuvant behandling. Behandlingen gjennomføres i regi av onkolog ved de avdelinger som gir adjuvant kjemoterapi.
  • Tidspunktet for oppstart av zoledronsyre ved primært operabel brystkreft er innen 6 måneder etter operasjon (pragmatisk oppstartstidspunkt). Det anbefales ikke en absolutt aldersgrense for bruk av zoledronsyre, men bør i utgangspunktet gis opp til minimum 75 års alder. Ved alder over 70-75 år må det vurderes helhetlig nytte ut i fra komorbiditet og forventede leveutsikter.

Denne behandlingen sikrer optimal benhelse og bidrar til redusert tilbakefallshyppighet. Pasienter som mottar zoledronsyre som del av adjuvant behandling trenger ikke å gjøre rutinemessige bentetthetsundersøkelser. Tannhelse må være avklart før oppstart. Dersom det foreligger aktive tannproblemer eller det er planlagt tannkirurgi bør ikke zoledronsyre gis. Blodprøver anbefales minst 1 gang i året. Det anbefales ikke å gi zoledronsyre hvis kreatininverdien er over 1,5 ganger øvre normalverdi.

Indikasjoner

Indikasjon for  kjemoterapi og valg av type kjemoterapi bør besluttes ut i fra subtypeklassifikasjon av brystkreftsvulsten, i tillegg til vurdering i forhold til histologisk grad og pTpN stadium. Selv om den sikreste subklassifisering kan gjøres med genprofil analyser, erkjennes det at disse ikke er generelt tilgjengelige ennå, og kombinasjonen av hormonreseptorstatus, Ki67 status og HER2 status kan benyttes som surrogat. Ved tvil om grunnlag for kjemoterapi kan for eksempel Oncotype Dx analyse bidra til å sannsynliggjøre nytte. 

Pasienter med følgende tumorkarakteristika er kandidater for adjuvant systemisk behandling:

  • Alle lymfeknutepositive pasienter (største tumorområde > 0.2 mm), ie  pN1-3. 
  • Alle lymfeknutenegative pasienter (pN0) med en av følgende primærtumorkarakteristika:
    • pT2 (tumorstørrelse > 20 mm) uavhengig av grad
    • pT1c (tumorstørrelse 11-20 mm) og samtidig grad 2 eller 3
    • pT1a-c (tumorstørrelse 1-20 mm) og samtidig HER2+ og/eller hormonreseptor negativ og/eller høy Ki 67. Hormonreseptor negative og/eller HER2 positive pasienter finnes nærmest utelukkende ved histologisk grad 2-3 
  •  Lymfeknutenegative pasienter (pN0) med alder < 35 år og følgende primærtumorkarakteristika:
            pT1a-b (tumorstørrelse 1-10 mm) og samtidig grad 3

Mål

  • Kurasjon

Referanser

  1. Bouchardy et al.  J Clin Oncol. 2007 10;25(14):1858-69
  2. Crivellari et al, J Clin Oncol. 2007 25(14):1882-90
  3. Muss et al., J Clin Oncol. 2007 25(14):1870-5
  4. Goldhirsch et al. Meeting Highlights: International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005. Annals of Oncology 2005; 16:1569-1583
  5. Goldhirsch et al. Meeting Highlights: International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005. Annals of Oncology 2005; 16:1569-1583
  6. Ny medikamentell behandling av brystkreft - Adjuvant behandling med trastuzumab ved tidlig stadium brystkreft. Rapport fra Kunnskapssenteret Nr. 2 2006.
  7. Goldhirsch et al. Strategies for subtypes--dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St. Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011. Ann Oncol. 2011 Aug;22(8):1736-47. Epub 2011 Jun 27.

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017