Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Kirurgi ved brystkreft

Målsetting for kirurgisk behandling er å oppnå lokal kontroll for dermed å bedre overlevelsen. I dette ligger intensjonen om å unngå lokoregionale residiv, herunder også residiv etter brystbevarende behandling.

Kirurgiske behandlingsmuligheter av primærtumor er enten ablatio (mastektomi) eller brystbevarende kirurgi (BCT). Aksilleinngrep skjer i form av vaktpostlymfeknutebiopsi (sentinel node biopsi), med eller uten påfølgende aksilledisseksjon eller direkte aksilledisseksjon. Aksilledisseksjon er definert som fjerning av aksillære lymfeknuter i nivå 1 og 2.

Hos pasienter med fjernspredning på diagnosetidspunktet eller hos pasienter med komorbiditet, kan man etter individuell vurdering velge mindre omfattende kirurgi, eventuelt i kombinasjon med systemisk behandling for å oppnå maksimal sykdomskontroll.

Ved brystkreft hos eldre bør det tas hensyn til andre sykdommer/begrenset leveutsikt. SNB kan ha lavere deteksjonsrate hos eldre, men metoden synes sikker og anbefales også hos eldre.

Ved brystkreft hos gravide må behandlingen tilpasses graviditetslengde. Operasjon/narkose er sjelden noe problem. Det er også mulig å gjøre vaktpostlymfeknutebiopsi, men blåfarve skal ikke benyttes. Nøye samarbeid mellom kirurg, onkolog, gynekolog og pediater er nødvendig, samt at foreldrene deltar i beslutningsprosessen. Adjuvant systemisk behandling i 2. og 3. trimester må diskuteres i hvert enkelt tilfelle. Forløsning før adjuvant behandling oppstartes kan også være aktuelt. 

Brystkreft hos menn bør i prinsipp behandles på samme måte som hos kvinner, men brystbevarende behandling er lite aktuelt.

Operative metoder som benyttes ved brystkreft:

  • Diagnostisk biopsi
  • Reseksjon med eller uten onkoplastisk korreksjon
  • Ablatio mamma (mastektomi) med eller uten primær rekonstruksjon
  • Vaktpostlymfeknutebiopsi (SNB)
  • Aksilledisseksjon (AD)

Arvelig brystkreft

Kvinner med påvist BRCA1 mutasjon må informeres om at risikoreduserende mastektomi med rekonstruksjon kan tilbys, og at det per i dag er den sikreste metoden for å minske risikoen for brystkreft. Risikoen reduseres med 90-98 %. Alternativet er årlig oppfølging med mammografi og MR-mammografi. Norske studier viser imidlertid noe redusert overlevelse av brystkreft hos kvinner med BRCA1 mutasjon.

Kvinner med påvist BRCA2 mutasjon eller kvinner fra familier med betydelig opphopning av brystkreft uten kjent mutasjon bør også opplyses om at risiko-reduserende mastektomi er et tilbud. Brystkreft hos disse to gruppene har imidlertid like god prognose som ved sporadisk brystkreft.

Risikoreduserende bilateral mastektomi kan også diskuteres ved påvist lobulær karsinoma in situ (LCIS). Med de gode muligheter for kontroll som finnes i dag anses imidlertid dette sjelden som indisert.

Premaligne forandringer

Duktalt carcinoma in situ (DCIS)

Lymfeknutemetastaser forekommer praktisk talt aldri ved DCIS, og aksilledisseksjon skal derfor ikke utføres. Dersom pasienten opereres med ablatio bør det gjøres SNB ved DCIS grad 3. Om en ikke finner sentinel node, skal en avstå fra aksilledisseksjon fordi gevinstpotensialet er for lite i forhold til sannsynligheten for komplikasjoner som lymfødem, nevralgier og redusert skulderbevegelighet. Dersom det gjøres brystbevarende inngrep ved DCIS, kan man initialt avstå fra SNB, fordi dette er fullt mulig å gjøre i etterkant dersom histologisk undersøkelse likevel skulle vise invasivt carsinom.

Med den lave residivfrekvens en ser ved små grad 1 DCIS lesjoner synes det forsvarlig å utelate postoperativ strålebehandling. Velger man brystbevarende kirurgi til pasienter med tumordiameter >10mm grad 1, eller for DCIS grad 2 og 3 uavhengig av størrelse, bør strålebehandling anbefales.

Oversikt over behandlingsforslag ved premaligne tilstander
Lesjon  Kirurgi  Reseksjonkant  Strålebehandling Mammografi kontroll Klinisk  kontroll #
Epitelproliferasjon uten atypi Biopsi Fri eller affisert Nei  
Epitelproliferasjon med atypi Biopsi Fri eller affisert Nei Årlig*
LCIS Biopsi eller ablatio  bilateralt
Fri eller affisert Nei Årlig *

Pleomorf LCIS eller  florid LCIS med comedonekrose Vid eksisjon**
Fri** *** Årlig Årlig
DCIS, unifocal, grad 1,
≤10 mm
Vid eksisjon Fri ** Nei Årlig
Årlig
DCIS, grad 1 (>10mm) eller grad 2-3
hvor området kan fjernes i en reseksjon
Vid eksisjon**
Fri ** Ja, etter vid eksisjon
 Årlig Årlig
DCIS, multisentrisk Ablatio
SNB ****
Fri  Nei  Årlig Årlig
# Klinisk kontroll kan foregå på sykehus (lege eller spesialsykepleier) eller hos fastlege.

* Årlig kontroll til 50 år, deretter kan det kontrolleres videre i mammografiscreeningen med mammografi annethvert år. Hos pasienter med førstegradsslektning med brystkreft anbefales årlig mammografi til 60 år, deretter kan det kontrolleres videre i mammografiscreeningen med mammografi annethvert år.

** Hvis vid eksisjon er utført, anbefales minst 2 mm fri reseksjonskant (dokumentasjon foreligger for DCIS).

*** Denne type lesjon er ikke hyppig forekommende og det mangler dokumentasjon i studier for betydningen av strålebehandling. Det oppfattes ikke å være generelt grunnlag for å strålebehandle.

**** Hvis SNB ikke kan gjennomføres, anbefales det å avstå fra aksilledisseksjon.

Lokalavansert brystkreft

Lokalavansert brystkreft er definert som:

  • T3  primærtumor > 5 cm i størrelse, klinisk, ultralydmessig eller mammografisk
  • T4  tumoraffeksjon av hud, papille eller brystvegg eller det foreligger inflammatorisk kreft
  • N2  sammenvokste lymfeknutemetastaser

Dersom det ved diagnosetidspunkt foreligger lokalavansert brystkreft (stadium 3) skal ikke pasienten opereres primært. Det skal da gjøres staging med tanke på fjernmetastaser, og pasienten skal behandles med (primær) systemisk terapi, etter konsultasjon og henvisning til regionalt onkologisk senter, før lokalbehandling gjennomføres (kirurgi og strålebehandling).

Avansert (metastaserende) brystkreft

Brystkreft i stadium 4 behandles individuelt. Kirurgien vil vanligvis være begrenset, men tilstrekkelig til å opprettholde lokal kontroll over sykdommen leveutsiktene tatt i betraktning.

Rekonstruksjoner

Rekonstruksjon etter fjerning av hele brystet innebærer at man ønsker å gjenskape brystets volum og form med en protese, eget vev eller kombinasjoner av disse. For å oppnå symmetri kan det være behov for også å korrigere det andre brystet. Inngrepene kan gjøres samtidig med selve brystkreftoperasjonen (primært) eller ved en senere anledning (sekundært). Rekonstruktiv kirurgi krever erfaring og spesiell opplæring. Det er en stadig utvikling av operative teknikker og proteser. Onkoplastikk og annen rekonstruktiv kirurgi forutsetter et nært samarbeid mellom bryst- og plastikkirurger. Alle pasienter som skal gjennom slik kirurgi bør diskuteres i et tverrfaglig team hvor også radiolog, patolog og onkolog er med.

Vurdering av rekonstruksjonsmetoder

Målsetningen med brystrekonstruksjon er å oppnå en best mulig rekonstruksjon med minst mulig kirurgisk risiko for pasienten. I forhold til denne vurderingen er det flere faktorer som har betydning:

  • Hva er utgangspunktet til pasienten etter kreftbehandlingen?
  • Hvor stor er hud- og volumdefekten etter kreftoperasjonen?
  • Er det gjennomført strålebehandling som gjør enkelte rekonstruksjonsteknikker mindre velegnet?
  • Hvilken helsetilstand har pasienten?
  • Har pasienten tilleggssykdom som gjør at avanserte rekonstruksjoner er mer risikofylte?
  • Hvilken motivasjon og forventninger har pasienten til rekonstruksjonen?

I forhold til disse faktorene må kirurgen vurdere hvilken rekonstruksjonsmetode som er mest velegnet for pasienten. Operasjonsteknikkene kan grovt rangeres i forhold til hvilke fordeler og ulemper som er tilknyttet prosedyrene. 

Fordeler og ulemper i forhold til rekonstruksjonsmetoder av bryst 

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017