oncolex logo
Utskriftsdato (30.3.2017)

Kreft hos barn

Kreft forekommer i alle aldersgrupper, selv om forekomsten generelt øker med økende alder. Det er imidlertid store forskjeller mellom kreft i barnealder og kreft i voksen alder, noe som for en stor del skyldes at barn får helt andre krefttyper enn voksne.

Kreft hos barn utgår ofte fra umodne, udifferensierte celler (blastomer) eller fra bindevev (sarkomer), mens kreft hos voksne oftere utgår fra epitelialt vev (karsinomer).

For hjernesvulster er situasjonen spesiell ved at alle hjernesvulster hos barn rubriseres som kreft, enten de er benigne eller maligne. Dette skyldes dels at overgangen mellom benigne og maligne hjernesvulster er glidende, dels at lokalisasjonen gjør at de ikke alltid kan opereres ut i sin helhet selv om de har en godartet histologi.

Generelt har kreft hos barn bedre prognose enn kreft hos voksne, men det er stor variasjon fra krefttype til krefttype. Det er innen kreftbehandling av barn at legevitenskapen har gjort noen av sine aller største fremskritt, og med dagens behandlingsmetoder regner man at cirka tre av fire barn med kreft blir helbredet, alle kreftformer sett under ett.

Kreft hos barn fordeler seg med cirka 1/3 hver på leukemi, svulster i sentralnervesystemet og kreftsvulster andre steder i kroppen, fordelt på en rekke forskjellige krefttyper. Forekomsten av de ulike kreftformene er aldersavhengig, enkelte svulsttyper forekommer nesten utelukkende hos de minste barna, mens store barn og tenåringer oftere får krefttyper som også forekommer hos voksne.

Forekomst

I 2014 var det 100 nye krefttilfeller hos barn under 15 år i Norge.(1)

Antall og andel tilfeller barn under 15 år ved diagnose diagnostisert med kreft i perioden 2005-2014. (Diagnosegruppene I-XII uten undergrupper.)

 

Hos voksne har krefthyppigheten i befolkningen økt siden Kreftregisteret startet sin registrering i 1952, noe som i stor grad tilskrives livsstilsfaktorer, men også simpelthen at befolkningen generelt er blitt eldre. Hos barn er det også i mange land beskrevet økende insidens av kreft (2,3), men i Norden har man ikke med sikkerhet kunnet påvise en tilsvarende økning fra cirka 1980 til i dag (4).

Den økte insidensen gjennom de tidligste registreringsårene antar man skyldes at registreringen etter hvert ble mer fullstendig. Hos barn er ytre faktorer av mindre betydning som årsak til kreft enn hos voksne, fordi slike faktorer oftest har lang latenstid og derfor ikke har tid nok til å forårsake kreft i barnealder. 

Årsaker til kreft hos barn

Årsaken til kreft hos barn er som regel ukjent.

I enkelte sjeldne tilfeller spiller arvelige faktorer en rolle.

Stadier ved kreft hos barn

Se de enkelte kreftformene:

 

Spredningsmønster for kreft hos barn

Se de enkelte krefttypene:

Symptomer ved kreft hos barn

Symptomer på kreft varierer og er avhengig av hva slags krefttype det er snakk om.

Leukemi gir symptomer som først og fremst skyldes nedsatt benmargsfunksjon. Dette gir vage symptomer: anemi gir nedsatt fysisk kapasitet, nøytropeni gir feber og gjentatte infeksjoner, trombocytopeni gir blødningstendens med petekkier, blåmerker og eventuelt slimhinneblødninger. Skjelettsmerter er vanlig, eventuelt hovne ledd.

Symptomene ved lymfom kan være betinget i lokal vekst av tumorvev i en lymfeknute eller annet organ eller være allmennsymptomer.

Kreftsvulster utenfor sentralnervesystemet oppdages ofte ved at man mer eller mindre tilfeldig oppdager en tumor, for eksempel en kul i magen. En slik tumor er ofte ikke smertefull, men kan ledsages av for eksempel forstoppelse hvis den klemmer på tarmen og derved hindrer at avføringen kommer ut, eller av problemer med å late vannet. Andre mulige symptomer er blod i urinen ved svulster i urinveiene, skjelettsmerter eller kuler/hevelser i muskel-/skjelettsystemet. Generelt er det slik at diffuse symptomer som ikke har en naturlig forklaring, og som ikke går over etter rimelig tid, bør undersøkes nærmere.

Symptomene fra sentralnervesystemet er avhenger av hvor svulsten er lokalisert, hvor fort svulsten vokser, og barnets alder.

Hos barn som får påvist hjernesvulst i første leveår, kan en for rask vekst av hodets størrelse (hodeomkretsen) ofte være eneste funn. De fleste spedbarn som har raskere hodeomkretsøkning enn forventet, har likevel ikke hjernesvulst, men bør undersøkes nærmere for å avklare årsaken. Hjernesvulster hos barn er ofte lokalisert til bakre skallegrop (lillehjernen), noe som kan føre til opphopning av cerebrospinalvæske og derav følgende trykkøkning (hydrocephalus).

Dette gir:

  • hodepine
  • kvalme
  • brekninger, karakteristisk mest uttalt om morgenen
  • ustøhet

Dersom svulsten er lokalisert til storehjernen, kan barnet få:

  • krampeanfall (epilepsi)
  • lammelser
  • synsvansker
  • hormonforstyrrelser

De to sistnevnte symptomene er gjerne hvis svulsten har en sentral beliggenhet i hjernen. 

Differensialdiagnoser ved kreft hos barn

Kreft hos barn er sjelden og de fleste symptomene på kreft er uspesifikke og skyldes oftest helt uskyldige lidelser.

Noen generelle differensialdiagnostiske alternativer:

Ved spørsmål om leukemi

  • Infeksjoner, først og fremst virusinfeksjoner. Både Epstein-Barr-virus (viruset som gir mononukleose) og flere andre virus kan gi forandringer i blodverdier som kan gi mistanke om leukemi
  • Alle andre årsaker til anemi hos barn
  • Barneleddgikt (ved leddforandringer)
  • Benmargsmetastaser fra en kreftsvulst et annet sted

Ved spørsmål om kreftsvulster utenfor sentralnervesystemet

  • Skader
  • Betennelser/infeksjoner
  • Obstipasjon uten bakenforliggende årsak

Ved spørsmål om lymfom

  • Infeksjoner med forstørrede lymfeknuter
  • Langerhanscellehistiocytose 

Ved spørsmål om svulster i sentralnervesystemet

  • Hydrocephalus av andre årsaker (særlig små barn)
  • Migrene, spenningshodepine (store barn)
  • Infeksjoner

Prognose for kreft hos barn

Prognosen varierer mye mellom krefttypene, fra rundt 90 % helbredelse for enkelte kreftformer (Wilms’ tumor og enkelte lymfomer) til at de aller fleste dør (enkelte typer hjernesvulst).

Se de enkelte kreftformene:

 

Referanser til kreft hos barn

  1. Nasjonalt kvalitetsregister for barnekreft, årsrapport 1985-2014
  2. Kaatch P, Steliarova-Foucher E, Crocetti E, Magnani C, Spix C, Zambon P. Time trends of cancer incidence in European children (1978-1997): Report from the automated childhood cancer information system project. Eur J Cancer 2006; 42: 1961-71
  3. Steliarova-Foucher E, Stiller C, Kaatsch P, Berrino F, Coebergh J-W, Lacour B, Parkin M. Geographical patterns and time trends of cancer incidence and survival anomg children and adolescents in Europe since the 1970s (the ACCIS project): and epidemiological study. Lancet 2004; 364: 2097-105
  4. Hjalgrim LL, Rostgaard K, Schmiegelow K et al. Age- and sex-specific incidence of childhood leukemia by immunophenotype in the Nordic countries. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 1539-44

 

Diagnostikk av kreft hos barn

De diagnostiske tilnærmingene varierer avhengig av barnets symptomer. En god legeundersøkelse hos fastlegen er alltid første skritt. Fastlegen vil ofte ta supplerende blodprøver, av og til røntgenundersøkelser, men ofte henvise direkte til barnespesialist eller barneavdeling hvis barnets symptomer gir mistanke om alvorlig sykdom.

En klinisk undersøkelse av barnet supplert med et sett blodprøver vil ofte gi mistanke om at barnet kan ha en kreftsykdom, og videre undersøkelser planlegges ut fra dette.

Ved leukemi stilles diagnosen ved undersøkelse av benmargen, noe som gjøres i narkose.

Kreftsvulster diagnostiseres så og si alltid ved tumorbiopsi som må planlegges nøye. Forut for biopsien må man ha gjort en nøyaktig bildediagnostikk bestående av røntgen, ultralyd, CT og som regel MR for å kartlegge tumors beliggenhet, størrelse og utbredelse.

Metastaseutredningen tilpasses svulsttypen og omfatter som regel røntgenundersøkelse, eventuelt CT av lungene, ultralydundersøkelse av abdomen, i mange tilfeller benmargsundersøkelse og ofte også CNS-utredning med MR eller eventuelt spinalvæskeunderskelse.

Påvisning av hjernesvulster skjer ved MR-undersøkelse av hjernen. Hos små barn må undersøkelsen gjøres i narkose. Hjernesvulster metastaserer så å si aldri utenfor sentralnervesystemet. De mest ondartede hjernesvulstene kan spre seg med spinalvæsken til andre steder i hjernen eller til ryggmargen, det må derfor gjøres MR-undersøkelse av spinalkanalen.
  

Behandling av kreft hos barn

Kreftbehandling av barn er nesten alltid langvarig (måneder til flere år), har mange bivirkninger og representerer en svært stor belastning for familien. Uten omfattende støttebehandling ville dagens kreftbehandling ikke vært mulig å gjennomføre.

Norske barneonkologer deltar i et omfattende nordisk og internasjonalt samarbeid, og så å si alle barn med kreft i Norge inkluderes i kliniske behandlingsstudier gjennom nordiske eller internasjonale protokoller.

Behandling av kreft hos barn omfatter cytostatika, kirurgi og av og til strålebehandling. De fleste kreftformer er hurtigvoksende, og generelt er det slik at hurtigvoksende kreftformer er mer følsomme for cytostatika- og strålebehandling enn langsomtvoksende. Cytostatikabehandling har derfor en større plass i kreftbehandling hos barn enn hos voksne, mens strålebehandling i større grad unngås fordi man er redd for seneffekter.

Medikamentell behandling

Ved leukemi er cytostatika i de fleste tilfellene eneste behandlingsform, av og til supplert med strålebehandling av sentralnervesystemet, unntaksvis også med stamcelletransplantasjon.

De fleste kreftsvulster utenfor sentralnervesystemet behandles med preoperativ cytostatikabehandling, deretter operasjon, og til slutt postoperativ cytostatika. Den preoperative cytostatikabehandlingen vil i de aller fleste tilfellene redusere størrelsen på svulsten slik at den blir lettere tilgjengelig for operasjon, og det operative inngrepet kan derved gjøres mindre omfattende. Bare et fåtall kreftsvulster behandles med operasjon alene.

Kirurgi

Hjernesvulstene behandles med kirurgisk reseksjon, både for å få en vevsprøve til histologisk undersøkelse, og for å fjerne mest mulig av svulsten. Hos flertallet av barna er dette den eneste behandlingen, og de kontrolleres deretter med regelmessige MR-undersøkelser for å ha kontroll over sykdommen. Hos cirka 1/3 er svulsten mer ondartet, og tilleggsbehandling med cytostatika og/eller stråleterapi er nødvendig for å bedre resultatene. Ved en typisk, men svært ondartet svulst i barnealderen (medulloblastom) har etterbehandlingen med cytostatika og stråling gitt en dramatisk økning av leveutsiktene. 

Strålebehandling

I enkelte barnekrefttilfeller er strålebehandling vesentlig for å bedre sjansene til sykdomsfri langtidsoverlevelse. Spesielt gjelder dette medulloblastom, germinom og manifest CNS-leukemi, men også i behandlingen av andre entiteter som sarkom, Wilms' tumor, nevroblastom, Hodgkins lymfom, med flere. Oftest kombineres strålebehandling med cytostatika og/eller kirurgi. Men spesielt i tilfeller der operasjon ikke er mulig er strålebehandling en viktig modalitet for lokalbehandling.

Man er klar over at barn, spesielt de aller yngste, er utsatt for langtidsskader etter strålebehandling. Nær sagt alle vevstyper er sårbare for slik senskade, spesielt er man redd for påvirkning av sentralnervesystemet, skjelett og dermed risiko for vekstforstyrrelser, hormonubalanse, organ dysfunksjon (for eksempel nyresvikt og hjertesvikt), og risiko for sekundære svulster. Derfor utelates strålebehandling til noen av de aller yngste barna, selv om man vet at det reduserer muligheten for helbredelse av kreftsykdommen.

Noen barn trenger likevel strålebehandling dersom de skal ha en rimelig sjanse til å bli langtidsoverlevere. Indikasjon for og den tekniske gjennomføring av strålebehandlingen kan variere betydelig og avhenger av krefttypen. Ved mange former for kreft i barnealder finnes detaljerte behandlingsprotokoller som gir klare retningslinjer for bruk av strålebehandling, råd om hvilke strålevolum og marginer til tumorområdet som bør velges, hvilken bildediagnostikk man bør ha for planlegging, selve stråledoseplanleggingen, stråledoser og begrensninger. Risiko for senskader vil avhenge av hvilket organ som bestråles, bestrålt kroppsvolum, total stråledose, stråledose pr fraksjon og barnets alder ved bestråling.

Nyere behandlingsteknikker som avansert fotonbasert behandling og ikke minst protonterapi, gir mulighet for å begrense stråledosen til normalvev rundt svulsten. Dette medfører mindre risiko for senskader og bør vurderes for alle barn som behandles i kurativ øyemed, spesielt de som skal ha høye stråledoser og hvor målvolumet ligger tett inntil strålesensitive organer. 

Rent praktisk er det viktig at barnet ligger i samme posisjon ved hver strålebehandling, og en del barn må ha anestesi for å kunne gjennomføre strålebehandlingen. De minste barna vil alltid trenge gjentatte anestesiprosedyrer for å kunne gjennomføre de nødvendige 8–30 strålefraksjonene. Fraksjonsdosen er oftest i størrelsesorden 1.5–2 Gy.


Oppfølging etter behandling av kreft hos barn

Familiene får tilbud om kontakt med sosionom, psykolog og/eller barnepsykiater, og det etableres nettverksgrupper eller ansvarsgrupper etter behov i samarbeid med lokalt helsevesen. Skole, barnehage, musikk- og leketerapi er også viktige faktorer i den totale omsorgen. Foreldre/foresatte har rett til pleiepenger etter folketrygdlovens §9-11.

Etter avsluttet kreftbehandling kontrolleres barnet regelmessig i mange år, minimum 5 år, men ofte til veksten er avsluttet og opp til voksen alder.

De første årene er hovedhensikten med kontrollene å se etter tilbakefall av kreftsykdommen, men også å kartlegge eventuelle følgetilstander av sykdom og behandling. Etter hvert som tiden går, dreies hovedhensikten med kontrollene over til å se etter senfølger av sykdom og behandling.

Barn som er behandlet for hjernesvulst, følges regelmessig med MR-undersøkelser som gir en individuell dokumentasjon av at svulstsykdommen er under kontroll. Kontrollene foregår enten ved nevrokirurgisk avdeling eller ved barnepoliklinikk etter behov.

Senskader

De fleste barn som behandles for kreft vokser opp til friske voksne mennesker uten alvorlige senskader. Man kan likevel ikke underslå at senskader etter kreftsykdom kan oppstå, dels forårsaket av sykdommen selv, dels av behandlingen. Senskadene vil ofte gradvis øke på utover i vekstperioden, og blir derfor særlig uttalte hos de barna som var yngst på behandlingstidspunktet. For større barn og tenåringer avtar risikoen for senskader med stigende alder. I Norge er det ikke et systematisk oppfølgingsprogram av voksne som er behandlet for kreft i barnealder.

Toleransen for stråling hos barn avhenger av en rekke faktorer:

  • barnets alder
  • hvilket organ som bestråles
  • størrelsen på vevsvolumet som bestråles
  • stråledosen gitt per dag (fraksjonsdosen)
  • total stråledose

Kunnskapen om senskader har kommet etter at barn faktisk begynte å overleve sin kreftsykdom. Det utføres mye forskning på senskader etter kreftbehandling, og det er  klart at de fleste senskadene er doseavhengige, det vil si at de opptrer først etter at pasienten har fått en mer eller mindre veldefinert total medikamentdose (såkalt kumulativ dose) eller stråledose. Men det er også blitt klart at absolutt ”trygge” doser ikke finnes, da det er store individuelle forskjeller når det gjelder hvilke doser som gir skader på forskjellige pasienter.

Man tar nå hensyn til kunnskapen om kumulative doser og senskader. Det tilstrebes å gi så lave doser av toksiske medikamenter som det anses forsvarlig uten at det går på bekostning av overlevelsen, og man unngår strålebehandling av barn i så stor utstrekning som mulig. Ved kreftformer som har god prognose, gjøres det nå internasjonale studier som tar sikte på å redusere behandlingen der det anses forsvarlig.

Solide svulster kan ved sin vekst infiltrere og skade friskt vev rundt svulsten, og dette kan gi forbigående eller permanent skade av det aktuelle organets funksjon.

Operativ fjernelse av en svulst med frie reseksjonsrender er i de fleste tilfeller avgjørende for helbredelse av kreftsykdommen. Dette betyr at friskt vev også må fjernes i varierende grad, og avhengig av svulstens lokalisasjon og utbredelse vil det operative inngrepet også kunne gi funksjonsskade. Preoperativ cytostatikabehandling som medfører skrumping av svulsten, bidrar til at det operative inngrepet kan gjøres mindre omfattende, og derved til bevart organfunksjon.

Barn med hjernesvulst har ofte nevrologiske symptomer på diagnosetidspunktet, og disse kan enten gå tilbake eller bli stående etter behandling. Barn tåler den kirurgiske behandlingen langt bedre enn voksne. De barna som har gjennomgått stråle- og cytostatikabehandling i tillegg til omfattende operasjoner, kan likevel få store senskader med et omfattende behov for hjelp og støtte etter avsluttet behandling.

Cytostatika gir til dels mye akutte bivirkninger som barn stort sett tåler bedre enn voksne, men cytostatikabehandling gir generelt langt mindre senskader enn strålebehandling. Enkelte cytostatikapreparater kan gi skader på fertilitet (alkylerende stoffer), andre kan gi skader på hjertemuskulaturen (antracykliner). Cytostatika kan også øke risikoen for sekundære kreftformer, selv om økningen er liten og mye mindre enn den økte risikoen forårsaket ved strålebehandling.

Strålebehandling gir vekstforstyrrelser, dels lokalt i det bestrålte området, dels forårsaket av veksthormonmangel hvis hypofysen har vært med i strålefeltet. I så fall må barna behandles med veksthormon. Produksjonen av de andre hypofysehormonene kan også bli skadelidende, og barna vil trenge substitusjonsbehandling.

Bestråling av sentralnervesystemet medfører også lærevansker og til en viss grad tap av sosiale ferdigheter. Skadene etter strålebehandling øker generelt med tiden som er gått etter behandling.