oncolex logo
Utskriftsdato (15.12.2019)

Kreft i sentralnervesystemet hos barn

Svulster i sentralnervesystemet (CNS) består av svulster:

  • intrakranialt (hjernen)
  • intraspinalt (ryggmargen, under 10 %)

Hjernesvulst er den hyppigst forekommende solide svulstform hos barn. Årlig diagnostiseres cirka 40 nye tilfeller hos barn under 15 år i Norge. Astrocytomene utgjør den største gruppen av disse svulstene, fulgt av medulloblastomer og ependymomer.

Svulstlokalisasjonen er forskjellig hos barn og voksne. Hos barn er nesten halvparten av svulstene lokalisert i bakre skallegrop, til tross for at bare 15 % av vevsmassen i sentralnervesystemet ligger der.

Ved behandling av intrakraniale svulster hos barn må man ta hensyn til at barnehjernen ikke er ferdig utviklet. Selv om toleransen for kirurgisk behandling hos barn er god, kan bivirkningene av cytostatika, og fremfor alt konvensjonell strålebehandling, bli store.

Forekomst

I 2012 var det 35 barn (0–14 år) i Norge som fikk svulst i sentralnervesystemet. Av disse var 22 gutter og 13 jenter (9). Det vil si en insidens på cirka 4/100 000 barn.

De aller fleste av disse er hjernesvulster. Hjernesvulstene opptrer jevnt fordelt fra nyfødtperioden til tenårene, og har ikke en tydelig frekvenstopp i småbarnsalderen som ved mange andre barnesvulster. Hjernesvulst er noe hyppigere hos gutter enn hos jenter. 

Årsaker til kreft i sentralnervesystemet hos barn

Hos nesten alle pasienter med svulst i sentralnervesystemet er ikke årsaken kjent. 

I noen tilfeller spiller arvelige faktorer en rolle, og individer som utsettes for ionisert stråling kan ha en økt risiko for utvikling av svulster i sentralnervesystemet.

Barn som er bestrålt for hjernesvulst kan ha økt risiko for å utvikle ny malign lidelse, spesielt ny hjernesvulst. Risikoen etter bestråling øker med tiden, fra 2,5 % i første 10-års periode til 20 % etter 40 år.

Histologi ved kreft i sentralnervesystemet hos barn

Barn kan få de samme primære intrakraniale svulster som voksne. Noen svulsttyper sees imidlertid hyppigst hos barn.

Astrocytomer

MR-bilde av pasient med pilocytisk astrocytom. Klikk for større bilde. Lysmikroskopibilde av astrocytom. Klikk for større bilde.

Disse svulstene utgår fra astrocytter. Etter WHO-klassifiseringen deles astrocytomene inn i malignitetsgrad 1 til 4. Grad 3 og 4, de maligne variantene, er sjeldne hos barn. Astrocytom grad 1 (= pilocytisk astrocytom) og grad 2 (= fibrillært astrocytom), også kalt lavgradige astrocytomer, er hyppigere hos barn enn hos voksne. Den hyppigst forekommende astrocytom-varianten hos barn er pilocytisk astrocytom, ofte i cerebellum.

Medulloblastom

MR-bilde av pasient med medulloblastom. Klikk for større bilde.

Medulloblastom er den mest typiske høymaligne hjernesvulst hos barn. Det er en primitiv nevroektodermal tumor (PNET). Medulloblastom oppstår i lillehjernen. Når svulsten ligger i storehjernen kalles den PNET og ikke medulloblastom. 

Ependymomer

MR-bilde av pasient med anaplastisk ependymom. Klikk for større bilde.

Ependymomer utgår fra ependymcellene i veggen av ventrikkelsystemet og sentralkanalen i ryggmargen. Fjerde ventrikkel er predileksjonsstedet for denne svulsttype hos barn.

Kraniofaryngeomer

MR-bilde av pasient med kraniofaryngeom. Klikk for større bilde.

Kraniofaryngeomer utgår fra embryonale rester av ductus craniopharyngeus (Rathkes gang), og sees hyppigst i området rundt hypofysestilken og bunnen av 3. ventrikkel. Svulstene kan ha både solide og cystiske komponenter. Til tross for manglende histologiske malignitetstegn, er svulstene hos barn ofte adherente til, eller infiltrerer i, tilgrensende hjernevev (adamantinomatøs type).

Plexus choroideus-papillomer

MR-bilde av pasient med plexuspapillom. Klikk for større bilde.

Dette er intraventrikulære svulster, som kan infiltrere i omliggende hjernevev. Svulstene kan være meget store og karrike og medfører ofte hydrocefalus på grunn av økt produksjon av cerebrospinalvæske. Cirka 10 % av plexuxsvulstene hos barn er histologisk maligne og kalles da plexus choroideus-karsinomer.

Germinalcellesvulster

Germinalcellesvulster utgår sannsynligvis fra primitive germinalceller, og svulstene er identiske med dem som opptrer i testikler og ovarier. Svulstene sees hyppigst i corpus pineale og i bunnen av 3. hjerneventrikkel. Den vanligste typen er germinom (tilsvarer seminom i testis og dysgerminom i ovarier).          

Spredningsmønster for kreft i sentralnervesystemet hos barn

Svulstene i sentralnervesystemet sprer seg ikke utenfor det kraniospinale rom, unntak er ekstremt uvanlig. Enkelte høymaligne svulster hos barn, som PNET - medulloblastom, plexuscarcinom og germinom, har en tilbøyelighet til spredning med cerebrospinalvæsken.

Stadier ved kreft i sentralnervesystemet hos barn

Stadieinndeling brukes vanligvis ikke hos barn. Astocytomene graderes vanligvis etter WHO klassifikasjon I–IV (1).

 

Symptomer ved kreft i sentralnervesystemet hos barn

Anatomiske og fysiologiske forskjeller mellom barn og voksne kan bidra til forskjeller i klinisk presentasjon og vekstmønster. Barnekraniet er elastisk. Hos spedbarnet består det av tynne benplater bundet sammen med bindevev (periost og dura). Disse forbindelsene forbenes etter hvert, og sømmene blir gradvis fastere. Parallelt med lukkingen av sømmene blir kraniet mindre elastisk. I de tidligste barneår, men i avtakende grad, kan det ekspanderende barnekraniet ofte kompensere for et økende intrakranialt volum, og dermed bufre den trykkøkningen man ellers ville ha fått av en voksende svulst. Dermed avdempes og forsinkes utviklingen av de kliniske symptomer.

Intrakraniale svulster hos barn vokser ofte langsomt. Symptomene kommer snikende og vil lenge være vage. Legeforsinkelse («doctor’s delay») er svært ofte betydelig i denne pasientgruppen. Da svulster hos barn ofte er lokalisert i bakre skallegrop, er det spesielt viktig å være oppmerksom på kliniske symptomer og tegn som svulster i denne delen av det intrakraniale rom kan gi.

Infratentoriale svulster

Fra bakre skallegrop vil symptomene svært ofte skyldes en påvirkning eller skade av lokale strukturer (lillehjerne, hjernenerver eller hjernestamme) i kombinasjon med et generelt økt intrakranialt trykk, som kommer som en følge av avklemming av hjernevæske-drenasje og hydrocephalusutvikling. Ofte vil de kliniske tegn på økt intrakranialt trykk være dominerende, mens de fokalnevrologiske tegn kommer i bakgrunnen.

Hos barn i første leveår kan økende hodeomkrets målt ved helsestasjonskontroller lenge være det eneste funn.

Hos eldre barn er første symptomet ofte hodepine. Denne kommer ofte gradvis over lengre tid, med mest uttalte plager om morgenen. Symptomene forsterkes når barnet har ligget flatt i mange timer og kan føre til at barnet våkner på etternatten på grunn av hodepine. Smertene kan være lokalisert til nakke/bakhode, eller mer diffust.

Videre vil det ofte være kvalme og sprutbrekninger, og i avanserte stadier bevissthetsforstyrrelser, og til slutt eventuell herniering og død. Papilleødem er ofte til stede når diagnosen stilles.

Ved affeksjon av cerebellare strukturer eller langbaner i hjernestammen er ustøhet et tidlig klinisk tegn.

Videre sees diplopi og nystagmus som følge av hjernestammeaffeksjon. Regulære bulbære pareser med dysartri og svekket svelgrefleks kan sees ved infiltrerende svulst i hjernestammen. I avanserte tilfeller kan dette også medføre hemiparese.

Feilstillinger i hode/nakke kan skyldes at barnet rent reflektorisk inntar stillinger som reduserer plagene fra bakre skallegrop. Torticollis kan derfor være et tidlig klinisk tegn på en lateral lillehjernesvulst med affeksjon av nervus accessorius. Ikke sjelden har pasienter med dette symptomet gått til behandling hos fysioterapeut i lang tid før diagnosen stilles. Også nakkestivhet kan sees, da som et truende tegn på herniering av cerebellartonsillene, eller som følge av trykk og drag på hjernehinnene.

Supratentoriale svulster

Supratentoriale svulster kan gi symptomer og tegn i form av:

  • epileptiske anfall
  • økt intrakranialt trykk
  • fokalnevrologiske utfall
  • personlighetsforandringer
  • endokrine forstyrrelser

Over halvparten av barn med svulst i storhjernens hemisfærer har symptomdebut i form av epilepsi. Personlighetsforandringer og atferdsforstyrrelser er vanlige ved svulster i frontalregionen.

Ved svulster i hypothalamus-området kan man se det såkalte diencephale syndrom:

  • oppkast
  • synsforstyrrelser
  • avmagring
  • hyperkinesi
  • irritabilitet

Hypothalamiske svulster kan også gi forstyrrelser i sult/metthetsreguleringen som et karakteristisk symptom.

Ved svulster lokalisert suprasellært/hypothalamisk er det vanlig med endokrine forstyrrelser. Typisk er veksthormonmangel ved kraniofaryngeomer.

Hos barn ser man av og til solnedgangsblikk med blikkparese oppad ved et generelt økt intrakranialt trykk. Dette er sannsynligvis en følge av kompresjon ved lamina quadrigemina. Det samme kan sees ved svulster som utgår fra corpus pineale-regionen, hvor man av og til får det karakteristiske Parinauds syndrom: blikkparese oppad, strabisme og forstyrrelse av pupillerefleksene.

Også supratentoriale svulster kan gi hydrocephalus ved avklemming av hjernevæske-drenasjen gjennom 3. ventrikkel eller foramina Monroi. Et økt intrakranialt trykk kan hos barn gi diastase av skallens suturer (sutursprengning), noe som kan forårsake en uren tone ved perkusjon av kraniet – «sprukken pottelyd». Denne testen foretas mest hensiktsmessig ved å perkutere på den ene side av kraniet, mens undersøkerens øre legges inn til skallen på motsatt side.

Differensialdiagnoser ved kreft i sentralnervesystemet hos barn

Differensialdiagnoser vil være andre årsaker til:

  • høyt intrakranialt trykk (hydrocephalus, cyster)
  • epilepsi
  • fokalnevrologiske utfall
  • hormondysfunksjon

Prognose for kreft i sentralnervesystemet hos barn

Cerebellare astrocytomer

Fem-års, ti-års og tjue-års overlevelse for disse pasientene var henholdsvis 90 %, 87 % og 85 %. Total ekstirpasjon av svulsten er en sikker gunstig prognostisk faktor. De fleste langtidsoverlevere har et godt funksjonelt resultat.

Klinisk eksempel

 
Pre- og postoperativ MR av 14 år gammel gutt med pilocytisk astrocytom.

 

  • 14 år gammel gutt. Siste 4 måneder økende svimmel, kvalm, perioder med oppkast. Stasepapiller.
  • Preoperativ MR viser stor ekspansiv tumor i 4. ventrikkel, med supratentoriell hydrocephalus og foramen magnum herniering. Pilocytisk atrocytom.
    • Sagital MR 
    • Coronar MR 
    • Axial MR 
  • Postoperativ MR bekrefter at tumor er fjernet, at hernieringen i foramen magnum er hevet og at ventrikkelutvidelsen er blitt mindre uttalt.
    • Sagital MR 
    • Coronar MR 
    • Axial MR 
  • Godt klinisk resultat uten residiv etter 3 år.

Medulloblastom

Fem-års og ti-års overlevelse med behandlingsregimet som gis er henholdsvis 53 % og 45 %.

Klinisk eksempel

 
Pre- og postoperativ MR av 8 år gammel gutt med medulloblastom.

 

  • 8 år gammel gutt med økende hodepine i 4 uker, særlig om morgenen.
  • Preoperativ sagital og coronar MR viser stor kontrastladende tumor i 4.ventrikkel. Medulloblastom.
    • Sagital MR
    • Coronar MR  
  • Postoperativ MR er uten tegn til restsvulst.
    • Sagital MR
    • Coronar MR
  • Etter tilleggsbehandling med stråler og cytostatika, godt resultat uten residiv.

Ependymomer

I et norsk materiale var 5- og 10-års overlevelse begge 28 %. Omtrent tilsvarende overlevelsesprosent rapporteres fra Danmark. De fleste rapporter om overlevelsesdata for denne relativt sjeldne sykdommen er bygget på selekterte materialer. Det er derfor vanskelig å sammenligne disse resultatene med norske og danske tall som er basert på absolutt alle svulstene i en definert populasjon.

Klinisk eksempel

 
Pre- og postoperativ MR av 1 år gammel pike med anaplastisk ependymom.

 

  • 1 år gammel pike. Behandlet på sykehus for dehydrering. Deretter økende brekninger, slapp.
  • Preoperativ MR viser stor kontrastladende tumor i bakre skallegrop og foramen magnum og ledsagende hydrocephalus. Anaplastisk ependymom.
    • Sagital MR
    • Coronar MR
    • Axial MR
  • Postoperativ MR uten tegn til resttumor.
    • Sagital MR
    • Coronar MR
    • Axial MR
  • Postoperativ cytostatikabehandling. God funksjon. Så langt ingen tegn til rest eller residivtumor etter snart 5 år.

Kraniofaryngeomer

Kraniofaryngeomer hos barn er ofte mer aggressive enn hos voksne. Langtidsoverlevelsen er høy (80–90 %), men de fleste har behov for hormonsubstitusjon. Mange har synsvansker i større eller mindre grad som følge av at svulstene som regel ligger an mot synsbanene.

Klinisk eksempel

 
Pre- og postoperativ MR av 5 år gammel gutt med kraniofaryngeom.

 

  • 5 år gammel gutt. I 6 måneder episodisk oppkast.
  • Preoperativ MR og CT viser stor suprasellær tumor med cyster, delvis kontrastopptak og kalk (CT). Kraniofaryngeom.
    • Sagital MR
    • Coronar MR
    • Axial MR
    • Axial MR
    • Axial CT
  • Postoperativ MR viser at tumor er fjernet.
    • Sagital MR
  • Han er hormonsubstituert, men har ellers en god funksjon. 

Hjernestammesvulster

Denne svulsttypen har en median overlevelse på under ett år. Strålebehandling kan brukes som palliativ terapi, idet mange av barna deretter får en remisjon og noen gode måneder (av og til flere år) før sykdommen innhenter dem. Noen mulighet for radikal helbredelse finnes ikke.

Opticus/chiasma/hypothalamus-gliomer

Noen av disse barna kan leve med sin svulst uten synspåvirkning og med god funksjon gjennom mange tiår, mens andre bare vil leve noen få år på grunn av rask svulstprogresjon.

Opticus/chiasma/hypothalamus-gliomer hos nevrofibromatose-barn har bedre prognose enn hos ikke–nevrofibromatose-barn.

Klinisk eksempel

 
Pre- og postoperativ MR av 4 år gammel pike med eksofytisk synsbanegliom (pilocytisk astrocytom).

 

  • 4 år gammel pike med pubertas praecox (mammaeutvikling, pubesbehåring) og svekket visus.
  • Preoperativ MR viser stor, delvis kontrastladende suprasellær tumor.
    • Sagital MR
    • Axial MR
  • Ved operasjon fant man eksofytisk synsbanegliom (pilocytisk astrocytom) som ble delvis fjernet. Postopereativ MR viser status etter  kirurgi.
    • Sagital MR
    • Axial MR
  • Hun er hormonsubstituert og har godt visus i halve synsfeltet på venstre øye – 4 års observasjon. 

Svulster i corpus pineale-regionen

Hyppigst i denne regionen er germinalcellevulstene, med tilsvarende histologisk variasjon som ved testiscancer. Germinomer (seminomer) utgjør cirka 50 %, og over 90 % av disse pasientene kan helbredes. Prognosen for non-seminom svulstene er noe dårligere.

Hemisfæresvulster

Prognosen for svulstene i storehjernen er bedre enn for svulstene i bakre skallegrop, fordi bare cirka 25 % er høymaligne, mens høymaligne svulster utgjør cirka halvparten i bakre skallegrop.

Meningeomer

Prognosen hos ikke-nevrofibromatose pasienter er svært god, med relativt sjeldne residiver.

Plexus chorioideus-papillomer

Disse svulstene utgjør cirka 5 % av de intrakraniale svulstene og flertallet er papillomer med svært god prognose når svulsten er ekstirpert. Svulsten er meget karrik, og interoperativ blødning kan være et problem. En liten del av disse svulstene er histologisk maligne og kalles derfor plexuscarcinomer og her en mer usikker prognose. Disse etterbehandles ofte med cytostatika og strålebehandling.

Klinisk eksempel

 
Pre- og postoperativ MR av 4 måneder gammel gutt med plexuspapillom.

 

  • 4 måneder gammel gutt som på helsestasjonen fikk påvist dramatisk økning av hodeomkretsen. Stort spent hode med økte venetegninger.
  • Preoperativ MR viser typisk kontrastladende plexuspapillom i 3. ventrikkel og uttalt hydrocephalus.
    • Sagital MR
    • Coronar MR
    • Axial MR
  • Postoperativ MR viser at tumor er fjernet.
    • Sagital MR
    • Coronar MR
    • Axial MR
  • God klinisk utvikling.

Referanser til kreft i sentralnervesystemet hos barn

  1. Kleihues P, Cavenee WK. Tumours of the nervous system. World Health Organization classification of tumours. 2000; IARC Press, Lyon.
  2. Langmoen IA, Lundar T, Storm-Mathisen, Lie SO, Hovind KH. Management of pediatric pontine gliomas. Child's Nerv Syst (1991) 7:13–15. Springer-Verlag 1991
  3. Albright AL, Pollack IF, Adelson PD (red) Principles and practice of pediatric neurosurgery. Thieme, New York 1999; s.449–798.
  4. Due-Tønnessen B, Helseth E, Scheie D, Skullerud K, Aamodt G, Lundar T. Long-term outcome after resection of benign cerebellar astrocytomas in children and young adults (0–19 years): Report of 110 consecutive cases. Pediatr Neurosurg 2002; 37: 71–81.
  5. Helseth E, Due-Tønnessen B, Wesenberg F, Lote K, Lundar T. Posterior fossa medulloblastoma in children and young adults (0–19 years): Survival and performance. Child’s Nerv Syst 1999; 15: 451–6.
  6. Helseth E, Due-Tønnessen B, Lote K, Skullerud K, Storm-Mathisen I, Wesenberg F, et al. Ependymoma i children and young adults (0–19 years): Report of 25 consecutive cases. Child’s Nerv Syst 2001; 17: 24–30.
  7. Rickert CH, Paulus W. Epidemiology of central nervous system tumors in childhood and adolscence based on the new WHO classification. Child’s Nerv Syst 2001; 17: 503–11.
  8. Surawicz TS, McCarthy BJ, Kupelian V, Jukich PJ, Bruner JM, Davis FG.
  9. Cancer in Norway 2013, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway.

Diagnostikk av kreft i sentralnervesystemet hos barn

Ofte stilles diagnosen hjernesvulst først når barnet er kritisk sykt. Man bør derfor ha en lav terskel for CT/MR framstilling av hjernen hos barn med for raskt voksende hode, epileptiforme anfall og fokalnevrologiske funn. Det samme gjelder barn med åpenbare hormonforstyrrelser som pubertas precox. Da vil blodprøver med hensyn på hormonstatus også være indisert.

Bildediagnostikk

Det viktigste diagnostiske hjelpemiddel for å diagnostisere hjernesvulst er MR. På grunn av begrenset MR-tilgjengelighet blir primærundersøkelsen oftest cerebral CT. Undersøkelsen må da også gjøres med kontrast.

Man må imidlertid være klar over at CT-undersøkelsen har klare begrensninger når det gjelder framstilling av svulster i lillehjerne/hjernestamme, samt at ikke-kontrastoppladende svulster lett kan bli oversett. I praksis vil få nevrokirurger i dag operere en pasient med hjernesvulst uten preoperativ MR-undersøkelse. Hos barn under 5–7 år må som oftest MR-undersøkelsen gjøres i narkose. Ved mistanke om, eller konstatert svulst i bakre skallegrop, må bildediagnostikken suppleres med MR av spinalkanalen for å utelukke asymptomatiske metastaser der.

Cerebral angiografi er bare unntaksvis indisert ved mistanke om for eksempel karrike svulster eller differensialdiagnostisk overfor rene karmalformasjoner. Ofte vil imidlertid CT-angiografi eller MR-angiografi gi en tilfredsstillende avklaring av de vaskulære forhold.

Blod og spinalvæskeundersøkelser

Viktigst er full endokrin status ved svulster i hypofyse og hypothalamus regionen. Bestemmelse av svulstmarkører i perifert blod kan ha betydning ved medulloblastom (nevronspesifikk enolase (NSE), samt ved germinalcellesvulster (a-føtoprotein (AFP) og humant chorion gonadotropin (b-HCG).

Videre vil funn av maligne celler i spinalvæsken være viktig for valg av behandlingsopplegg. Som ledd i tidlig diagnostikk har imidlertid lumbalpunksjon bare betydning ved mistanke om germinalcellesvulst. Indikasjonsstilling for og utføring av spinalpunksjon av denne pasientgruppe bør overlates til spesialavdeling, da spinalpunksjon ved for høyt intrakranialt trykk kan være farlig.

Hos barn brukes stereotaktiske biopsier lite, fordi kirurgisk reseksjon som regel vil være en viktig del av behandlingen.

PROSEDYRER

Endoskopisk biopsi

Generelt

Endoskopisk biopsi gjøres ved symptomgivende lesjoner i sideventrikler eller 3. hjerneventrikkel hvor diagnostisk avklaring er av betydning. Dette gjelder spesielt for lesjoner som ikke er tilgjengelig for reseksjon, eller hvor man mistenker svulsttype som skal ha annen behandling.

Indikasjon

  • Hjernesvulst

Mål

  • Fastsette diagnose for å kunne vurdere videre behandling

Utstyr

  • Endoskopi brikke voksen
  • Høyhastighets drill (borrehull)
  • Skjerm for bildeoverføring

Forberedelser

  • Det gis narkose.
  • Pasienten legges i ryggleie.
  • Hodet fikseres.
  • Det gis infeksjonsprofylakse (enkeltdose).

Gjennomføring

  • Det legges et lite hudsnitt, i posisjon for enkel tilgang til tumor, basert på MR bilder.
  • Det lages et lite borrehull og dura åpnes.
  • Innføring av rigid endoskop til ventrikkelsystemet.
  • Skopet navigeres etter skjermbildene, til tumor visualiseres.
  • Biopsitang introduseres via hjelpekanal.
  • Det tas prøver til histologi og frysesnitt.
  • Hudsnitt lukkes tett i to lag med suturer.

Oppfølging

  • Tromboseproflyakse gis rutinemessig inntil full mobilisering.
  • CT kontroll tas første postoperative dag.
  • Blodprøver med elektrolytter tas første postoperative døgn.
  • Bandasje fjernes vanligvis etter noen få dager. Suturer fjernes etter 10–12 dager.
  • Pasienten utskrives vanligvis til lokalsykehus 1–2 dager etter operasjon (avhengig av klinisk forløp).
  • Onkologisk behandling vurderes ut fra histologisvar.

Nevronavigasjonsveiledet åpen biopsi

Generelt

Nevronavigasjonsveiledet biopsi gjøres ved symptomgivende lesjoner i hjerneparenkymet hvor diagnostisk avklaring er av betydning. Dette gjelder spesielt for lesjoner som ikke er tilgjengelig for reseksjon, eller hvor man mistenker svulsttype som skal ha annen behandling enn kirurgisk reseksjon.

Biopsiformen velges først etter at man har vurdert muligheten for endoskopisk- eller stereotaktisk biopsi.

Indikasjon

  • Hjernesvulst

Mål

  • Fastsette diagnose for å vurdere videre behandling

 

Utstyr

  • Kraniotomibrikke voksen
  • Craniofix-brikke
  • Høyhastighetsdrill og -sag (kraniotomi)
  • Nevronavigasjonsutstyr
  • (Operasjonsmikroskop ved dyptliggende svulster)

Forberedelser

  • Pasienten får narkose og legges i ryggleie.
  • Hodet fikseres. Ansiktet bør være synlig for nevronavigasjonsapparatet ettersom dette ”gjenkjennes” lett, og øker nøyaktigheten.
  • Nevronavigasjon stilles inn.
  • Det gis infeksjonsprofylakse (enkeltdose). 

Gjennomføring

  • Det lages et egnet hudsnitt.
  • Det sages ut en fri benlapp, og dura åpnes.
  • Man bruker nevronavigasjon til å lokalisere tumor og finne beste tilgang.
  • Man bruker biopsitang eller -nål til å ta vevsprøver til frysesnitt og histologi. Ved å feste på en markør kan instrumentene gjenkjennes av nevronavigasjonssystemet.
  • Man avslutter når man har fått tilfredstillende frysesnittsvar eller overbevisende vevsmateriale.
  • Dura lukkes vanntett og benlappen festes med titanklemmer og midtsutur.
  • Hudsnitt lukkes lagvis.

Behandling av kreft i sentralnervesystemet hos barn

Ved behandling av hjernesvulster hos barn forsøkes først radikaloperasjon. Man supplerer så etter behov med stereotaktisk bestråling, stråleterapi og/eller cytostatika. Barn tåler omfattende intrakraniale inngrep bedre enn voksne. For stråleterapi er forholdet omvendt, idet bestråling av den umodne hjerne kan ha store skadevirkninger.

Cerebellare astrocytomer

Behandlingen av lavgradige cerebellare astrocytomer er først og fremst kirurgisk. Total ekstirpasjon av svulsten (verifisert med umiddelbar postoperativ MR) er som regel kurativ.

Dersom resttumor påvises, bør ny operasjon overveies. Dersom svulsten residiverer etter antatt radikal operasjon, skal pasienten opereres på nytt. Kjemoterapi eller strålebehandling er kun unntaksvis indisert. Lavgradige astrocytomer sprer seg ikke via hjernevæsken og alle residiver er lokale.

Medulloblastom

Medulloblastomene sprer seg via hjernevæsken til hele det kraniospinale rom. Behandlingen må derfor rettes mot hele nevroaksen for å kunne oppnå helbredelse. Behandlingen består i fjerne så meget som mulig av svulsten, etterfulgt av kjemoterapi og kraniospinal strålebehandling. Strålebehandling gis ikke til barn under 3 år på grunn av faren for alvorlige stråleinduserte senskader. Ingen pasienter kan helbredes med kirurgi alene. Barn under 3 år behandles nå med kirurgi etterfulgt av et intensivt kjemoterapi-regime.

Ependymomer

Bakre skallegrop er predileksjonssted for ependymomer hos barn. Behandlingen av bakre skallegrops-ependymomer er først og fremst kirurgisk, og overlevelse korrelerer med graden av reseksjon. Hvis umiddelbar postoperativ MR viser subtotal reseksjon, bør reoperasjon vurderes.

Nytteverdien av strålebehandling er usikker. Det er ikke indikasjon for rutinemessig, profylaktisk kraniospinal bestråling slik som ved medulloblastomer, da disseminert sykdom ved diagnosetidspunktet er sjelden og tilnærmet alle residiv er lokale. Dersom strålebehandling gis, skal den kun rettes mot svulstområdet.

Kjemoterapi har per i dag ikke vist sikker effekt på ependymomer.

Kraniofaryngeomomer

For disse svulstene har man per i dag tre forskjellige behandlingsmåter:

  • mikrokirurgi
  • stereotaktisk bestråling («strålekniv»)
  • stereotaktisk punksjon av cystiske svulster, med instillasjon av et radioaktivt stoff (Yttrium-90) for intern bestråling, et cytostatikum (Bleomycin) eller interferon.

Disse behandlingsmodalitetene kan benyttes i kombinasjon, for eksempel kirurgisk reseksjon med stråleknivsbehandling av svulstrester, eller Yttrium-behandling av cystiske komponenter, og stråleknivsbehandling av de solide komponentene. Dersom det er mulig uten å skade barnet, er mikrokirurgisk reseksjon å foretrekke. Kraniofaryngeomene er imidlertid uvanlig kompliserte svulster kirurgisk, idet man svært ofte har betydelige adheranser mellom svulstkapsel, chiasma opticum, hypothalamus og arteria carotis interna bilateralt. Ikke sjelden må derfor rester av svulstkapsel etterlates, noe som kan bli utgangspunkt for ny svulstvekst. Stereotaktisk bestråling kan i slike tilfelle gi bedrede resultater.

De fleste barn med svulster i dette området har påvirkning av hypothalamus/hypofyse, og trenger hormonsubstitusjon etter gjennomgått behandling. Det er ikke uvanlig at disse svulstene gir nedsatt syn som resultat av klemskade på synsnervene eller chiasma, og ved vekst oppad kan foramina Monroi klemmes av, slik at det oppstår hydrocephalus.

Hjernestammesvulster

Mens de cerebellare astrocytomene av og til kan ha en liten utløper av svulsten ned i hjernestammen, har en annen gruppe svulster i barnealderen sitt utgangspunkt i selve hjernestammen. Den vanligste infiltrerer diffust i pons og kalles derfor ofte ponsgliom. Denne svulstform er ikke tilgjengelig for kirurgisk behandling. De fleste med stor erfaring i håndtering av hjernesvulster hos barn fraråder også biopsi, fordi de behandlingsmessige konsekvensene av biopsitaking er små og risikoen for funksjonsforstyrrelser store. Strålebehandling kan brukes som palliativ terapi (2)

Ponsgliomene blir i dag svært godt karakterisert på MR-bilder.

Andre svulster med utgangspunkt i hjernestammen er fokale med lokalisert kontrastopptak på MR, og noen har cystiske komponenter. Andre svulster vokser eksofytisk ut av hjernestammen, enten dorsalt eller ventralt, og det finnes også svulster som ligger i overgangen mellom medulla oblongata og cervicalmedulla. I prinsippet er alle lokaliserte svulster tilgjengelig for kirurgisk intervensjon, og pasienten kan helbredes, men risikoen for nevrologiske sekveler er stor. Den kirurgiske behandling av svulster i dette området krever en annen avveining mellom ønske om radikal reseksjon og bevaring av funksjon, enn ved kirurgi i cerebellarhemisfæren og storhjernen.

Opticus/chiasma/hypothalamus-gliomer

Dette er vanligvis lavgradige astrocytomer av pilocytisk type. Behandlingen av disse svulstene hører med til det mest kontroversielle innenfor håndteringen av hjernesvulster hos barn. Om lag halvparten av disse pasientene har et medfødt opticus/chiasma/hypothalamus-gliom som ledd i en nevrofibromatose. 

Gliomer i chiasma opticum og hypothalamus kan bli svært store og fylle ut 3.ventrikkel med utvikling av sekundær hydrocephalus. Det rene opticusgliom kan ekstirperes når øyet er blindt. Hovedindikasjonen for svulstreseksjon for øvrig er eksofytisk utvekst fra nervus opticus og chiasma opticum som truer funksjonen i vitale strukturer. I slike tilfeller vil man av og til se meget gode resultater av kirurgisk behandling.

Behandling med strålekniv kan være aktuelt.

Spontan regresjon av denne svulsttype forekommer, noe som må tas med i betraktning når operasjon skal vurderes. Behandlingen av disse svulstene må individualiseres, da forløpet er uforutsigbart med potensiale for overlevelse i mange tiår.

Svulster i corpus pineale-regionen

Ved disse svulster ønsker man å avstå fra forsøk på radikal kirurgi, da dette kan medføre stor postoperativ morbiditet. Man bør likevel tilstrebe histologisk klassifisering av svulsten ved hjelp av biopsi. Avhengig av biopsiresultatet velger man behandling med cytostatika, konvensjonell bestråling eller stereotaktisk bestråling.

Hemisfæresvulster

I motsetning til i bakre skallegrop, hvor halvdelen av svulstene hos barn er høymaligne, er det en klar overvekt av mer lavgradige svulster i storhjernenes hemisfærer. Behandlingen er her kirurgisk. Strålebehandling og eventuell cellegiftbehandling er som regel bare aktuelt ved de høymaligne svulster. Astrocytom WHO-grad 1 og 2 er den hyppigste enkeltsvulst i storhjernen hos barn. Svulstpanoramaet i storhjernen er ellers i stor grad bygget opp av en rekke hver for seg meget sjeldne svulstformer. Ved lavgradig histologi vil man for de fleste svulstenes vedkommende forsøke å oppnå en så radikal reseksjon som lokalisasjonen tillater, etterfulgt av tett bildemessig oppfølging og eventuelt sekundær kirurgi. I noen tilfeller kan stråle- eller cytostatikabehandling være aktuelt.

De sentralt beliggende svulstene i basalgangliene og thalamus har varierende histologi, og byr på spesielle problemer på grunn av lokalisasjonen sentralt i hjernen, og derav følgende mulige sekveler ved kirurgisk intervensjon. Dersom svulstene forekommer i tidlig barnealder, og det ikke foreligger en malign histologi, vil de fleste satse på kirurgisk behandling, idet potensialet for opptrening etter mén er meget stort hos mindre barn. Lavgradige svulster medialt i temporallappen (hippocampusregionen) presenterer seg ofte i form av medikamentelt vanskelig traktabel epilepsi. Siktemålet med den kirurgiske behandlingen av disse svulstene er fjerning av svulsten og omkringliggende epileptogene områder. Resultatene ved denne type kirurgi er meget gode, både med henblikk på svulstkontroll og epilepsikontroll.

Meningeomer

Meningeomer forekommer sjelden i barnealderen og er oftest benigne. Omtrent 20 % av meningeomene finnes hos nevrofibromatose-pasienter. Behandlingen er kirurgisk ekstirpasjon.

Plexus chorioideus-papillomer

Hos barn forekommer plexus-papillomene først og fremst i hjernens sideventrikler. Disse svulstene er oftest store og ekstremt vaskulariserte. De representerer derfor en stor kirurgisk utfordring. Total svulst-reseksjon er kurativt.

Hydrocephalus

Hydrocephalus er et hyppig problem hos pasienter med svulst i bakre skallegrop. Hos flertallet forsvinner problemet etter at svulsten er fjernet og hjernevæskens drenasjeveier igjen er åpnet, men om lag 1/3 av pasientene har persisterende hydrocephalus selv etter total fjerning av svulsten. Disse pasientene må enten behandles med endoskopisk tredjeventrikkelstomi (åpning av veggen i tredje ventrikkel mot de basale, ekstracerebrale væskerom) eller med ventrikuloperitoneal shunt.

 

Kirurgi ved kreft i sentralnervesystemet hos barn

Det er nødvendig å begrense inngrep rettet mot svulster som utgår fra, og ofte infiltrerer i, hjernevevet. Hverken barnet eller de pårørende vil være tjent med en så radikal kirurgi at man fjerner vesentlige hjernefunksjoner, enn si hele personligheten. Dette utgjør et dilemma: å forsøke å ta nok, og samtidig ikke for mye.

Kirurgisk behandling av intrakraniale svulster hos barn har gjort store framskritt  de siste tiår. Dette skyldes for eksempel bedret kirurgisk teknikk med innføring av ny teknologi (mikroskop, nevronavigasjon, ultralydaspirator).

Fordi kirurgien ofte foregår på små barn med et lite blodvolum, har barneanestesileger hatt en vesentlig plass i denne utviklingen. 

MR gir i dag ikke bare en bedre mulighet for en sikrere og mer nøyaktig diagnose, den gir også en nøyaktig framstilling av svulsten i flere plan, noe som gir helt nye muligheter i planleggingen av det kirurgiske inngrep.

Ved den kirurgiske behandling vil man ta sikte på en total fjerning av svulsten. Der hvor dette ikke er mulig, forsøker man å fjerne så meget som mulig og som er forenlig med et godt funksjonelt resultat (subtotal reseksjon). Heldigvis viser barnehjernen stor toleranse ovenfor ekstensiv kirurgi.

Det gjøres nå rutinemessig en ny MR-undersøkelse umiddelbart etter svulstoperasjonen for å vurdere operativ radikalitet. Hvis denne undersøkelsen viser en restsvulst som er kirurgisk tilgjengelig, og barnets prognose avhenger av graden av svulstfjerning, bør barnet opereres på nytt, gjerne i samme narkose for å oppnå total fjerning.

PROSEDYRER

Kraniotomi

Generelt

Kraniotomi er en operasjonsteknikk som benyttes ved meningeom og hjernesvulst.

Operasjonen gjøres oftest i narkose, men i enkelte tilfeller kan det være hensiktsmessig at pasienten er våken under inngrepet.

Skallen åpnes ved at det sages ut en fri benlapp. Deretter åpnes dura. Det videre kirurgiske forløpet avhenger av tumor type og beliggenhet.

Det er ofte problematisk å oppnå tilfredsstillende reseksjon av tumor og avlastning av omkringliggende hjernevev, dersom tumor invaderer områder med høy funksjonalitet. Såkalt radikal reseksjon kan i prinsippet aldri nås dersom det dreier seg om et glioblastom.

Eventuell reoperasjon ved vekst av resttumor eller residiv vurderes avhengig av type tumor.

Indikasjon

  • Hjernesvulst

Mål

  • Så radikal reseksjon som mulig

Utstyr

  • Kraniotomibrikke voksen
  • Craniofix brikke
  • Trepunkts klave
  • Høyhastighets drill og sag (kraniotomi)
  • Ultralydaspirator
  • Operasjonsmikroskop

Forberedelser

  • Det gis narkose.
  • Pasienten legges enten i rygg-, mage- eller park benchleie.
  • Hodet fikseres i trepunkts klave.
  • Det gis infeksjonsprofylakse, kortison og Mannitol® ved inngrepets begynnelse.

 

 

Gjennomføring

  • Det lages et buet hudsnitt.
  • Bløtvevet skyves vekk i ett lag slik at kraniet avdekkes.
  • Det sages ut en fri benlapp.
  • Operasjonsmikroskopet tas inn og dura åpnes.
  • Tumor identifiseres i en misfarget gyrus sentralt i feltet. Tumor har usikker avgrensning til normalt hjernevev.
  • Tumor biopseres. Det tas prøver til frysesnitt og til formalin fiksert materiale.
  • Alt synlig tumorvev fjernes med ultralydaspirator.
  • Før lukking gjøres nitid hemostase og operasjonsfeltet skylles med fysiologisk saltvann inntil vannklart skyllevann.
  • Dura sys opp langs benkanten.
  • Benlappen festes med tre titanklemmer.
  • Det lages en midtsutur for dura.
  • Muskelfascie, underhud og overhud lukkes lagvis.

Oppfølging

  • Steroider gis i noen dager etter operasjonen, vanligvis etter fast nedtrappingsskjema.
  • Tromboseproflyakse med LMWH (low molecular weight heparin) gis rutinemessig.
  • MR kontroll tas første postoperative dag.
  • Bandasje fjernes vanligvis etter noen få dager.
  • Pasienten utskrives vanligvis til lokalsykehus 2–3 dager etter operasjon, avhengig av klinisk forløp.
  • Agraffer/suturer fjernes etter cirka 12 dager.

Eventuell onkologisk behandling begynner cirka en måned etter operasjon. Pasienten følges av onkologisk spesialist med regelmessige MR kontroller. Dersom det tilkommer residiv av tumor, kan det i noen tilfeller vurderes rereseksjon.

Medikamentell behandling av kreft i sentralnervesystemet hos barn

Glukokortikoider

Hjernesvulster omgis ofte av et betydelig ødem i hjernevevet. Dette ødemet reagerer godt på glukokortikoider og fører til en betydelig symptomlindring for pasienten. Foreligger et slikt ødem bør pasienten få et glukokortikoid preoperativt. Den definitive behandling av ødemet rundt en tumor er å fjerne denne.

Kjemoterapi

Dessverre har man ikke oppnådd samme suksess med kjemoterapi for svulster i sentralnervesystemet som utenfor sentralnervesystemet. Kjemoterapi er hovedsakelig  prøvd ved histologisk maligne svulster med varierende effekt.

Grunnet bivirkninger av strålebehandling hos barn har man likevel i økende grad brukt kjemoterapi for alle typer svulster hos de yngste, spesielt de under 3–5 år. Kjemoterapi har medført at man hos noen har kunnet utsette strålebehandlingen.

Det er imidlertid ingen form for hjernesvulst hos barn hvor man per i dag, i randomiserte prospektive studier, har dokumentert økt langtidsoverlevelse ved kjemoterapi, selv om flere studier har vist økt overlevelse etter 3–5 år som følge av kjemoterapi/stråleterapi i kombinasjon, sammenlignet med stråleterapi alene. Trolig kan kjemoterapi bedre langtidsoverlevelsen ved medulloblastom og germinalcellesvulst av non-seminom type.

De fleste medikamenter har vært prøvd, men de som har vært mest brukt og vist effekt er:

  • vinkristin
  • vinblastin
  • cisplatin
  • karboplatin
  • prokarbazin
  • metotrexat
  • temodal
  • cyclofosfamid

De er brukt i kombinasjoner i kliniske studier. Høydosebehandling med stamcellestøtte har vært prøvd med usikker effekt og regnes fortsatt som utprøvende.

For svulster i sentralnervesystemet vil det derfor være behov for fortsatte randomiserte studier der kjemoterapi inngår, og flere internasjonale protokoller (for eksempel SIOP) er åpne eller under utarbeidelse. De fleste barn med CNS svulster i Norge som trenger behandling utover kirurgi, blir inkludert i internasjonale protokoller.

Noen av kurene som gis ved denne krefttypen finnes i Nasjonalt register for medikamentell kreftbehandling.

 

PROSEDYRER

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Generelt

Mange cytostatika har vist mutagene, teratogene og/eller karsinogene effekter hos mennesker og/eller forsøksdyr, og det er viktig for helsepersonell å følge prosedyrene for cytostatika slik at man unngår cytostatika i omgivelsene og helserisiko for arbeidstagere. Dette gjelder håndtering ved utblanding av cytostatikakurer, og administrering av cytostatika.

Gravide og arbeidstakere med legeattest om at de midlertidig eller permanent ikke skal arbeide med cytostatika skal ikke håndtere eller bli utsatt for disse stoffene.

På den enkelte arbeidsplass bør det foreligge skriftlige retningslinjer for håndtering av cytostatika, for førstehjelpstiltak ved søl og vask og vedlikehold av avtrekk og liknende.

Søl og uhell med cytostatika skal unngås i størst mulig grad. Får man allikevel søl, må dette fjernes umiddelbart.

Gjeldende forskrifter og veiledning (www.lovdata.no)

  • Vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (Kjemikalieforskriften), fastsatt av Direktoratet for arbeidstilsynet av 5. mai 2001, sist endret 26. april 2005.
  • Veiledning til kjemikalieforskriften vedlegg VII Cytostatika, fra september 2003 (www.arbeidstilsynet.no).

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, skal cytostatika kun blandes og administreres av sykepleiere som har gjennomført kompetansegivende cytostatikakurs ved Radiumhospitalet, eventuelt er uteksaminert ved videreutdanningen i kreftsykepleie ved Høyskolen i Oslo.

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er tilberedning av cytostatika sentralisert til sykehusapoteket. Unntaksvis kan det være nødvendig at man må foreta en tilberedning ved sykehusavdeling.

Kjemikalieforskriften krever at tilberedning av cytostatika skal foregå i eget rom som har arbeidsbenk med avtrekkskap. Ventilasjonen skal være atskilt fra den øvrige ventilasjon, og avtrekksluften skal føres direkte ut i det fri og om nødvendig renses. Avtrekksskapet skal ha gjennomsiktig avskjerming. Rommet skal være godt belyst for visuell kontroll av væsken.

Ved Radiumhospitalet er det krav til bruk av sikkerhetsbenk (tidligere kalt LAF-benk) til opptrekk av cytostatika dersom det er nødvendig å blande ut cytostatika ved sykehusavdeling.

Mål

  • Unngå forurensning
  • Bevare preparatets sterilitet

Utstyr

  • Godkjent sikkerhetsbenk til cytostatikatilberedning
  • Dobbelt lag hansker, foreksempel nitrilhansker innerst og sterile latex hansker ytterst
  • Beskyttelsesfrakk med lange ermer eller plastforkle og armbeskyttere. Hanskene dras godt opp utenpå ermer eller armbeskyttere. 
  • Utblandingsvæske
  • Sprøyter og kanyler
  • Injeksjonstørk
  • Sterile kompresser
  • Engangskluter
  • 70 % desinfeksjonssprit
  • Benkunderlag med absorberende overflate og plast underside (Benchcoat)
  • Plastpose til å knytte igjen eller med lynlås til avfall.

Forberedelser

  • Sikkerhetsbenken skal være i drift minimum 30 minutter før bruk.
  • Sørg for at beskyttelsesglasset på sikkerhetsbenken er trukket ned til riktig arbeidsåpning slik som anbefalt av benkens produsent.
  • Kontroller at benkens lufthastighet er normal og at det ikke har vært utløst alarmer.
  • Til planlagte cytostatikakurer som må produsereres i løpet av helgedager på post sender Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet nødvendig cytostatika, arbeidsseddel og etiketter til postene. Arbeidsseddel fra Cytodose er ikke tilgjengelig for posten.
  • Dersom arbeidssedler ikke er tilgjengelig finnes informasjon i sykepleiernes arbeidsbeskrivelse fra Cytodose. Der står det hvilken utblandingsvæske som skal benyttes og mengde av denne, samt eventuelle andre tilsetninger. Disse opplysningene ligger også i Nasjonalt register for medikamentell behandling i Oncolex. Pakningsvedlegg gir opplysning om oppbevaringsbetingelser og holdbarhet etter utblanding.
  • Les gjennom utblandingsanvisningen, og foreta nødvendige utregninger. Datér og signér på arbeidsseddel.
  • Finn fram nødvendig utstyr.
  • Velg utblandingssystem/-væsker.
    • Overføringskanyle foretrekkes framfor sprøyte der dette er mulig, for å beholde et mest mulig lukket system.
    • Om sprøyte brukes: Bruk helst sprøyte med luerlock-kobling, da de har bedre feste mellom sprøyte og kanyle. 
    • Sprøyte brukes alltid til konsentrat av cytostatika som er ferdig oppløst fra produsent, fordi beholderen vanligvis inneholder overskudd av legemiddel.
    • Finn fram legemiddel og infusjonsvæske som beskrevet og kontroller holdbarheten.
    • Sjekk at legemiddelet i oppløst form ikke inneholder partikler eller synlige utfellinger.
    • Sjekk at emballasjen ikke har sprekker eller lekkasjer.
    • Få en annen sykepleier til å dobbeltkontrollere: riktig pasient, legemiddel og dose, væsketype og mengde, samt alle utregninger. All kontroll skal skje mot originalordinasjonen. Den som kontrollerer signerer og daterer.
    • Vask hendene.
    • Ta på de innerste hanskene.
    • Desinfisér arbeidsflaten i sikkerhetsbenken med 70 % desinfeksjonssprit.
    • Dekk arbeidsflaten med benkunderlag. Denne må ikke dekke perforeringen i platen, for at benken skal fungere riktig.
    • Legg cytostatikahanskene (for eksempel sterile latexhansker), nødvendig utstyr, legemiddel og væske fram i sikkerhetsbenken for en kur av gangen. Utstyret legges inn mot sidekanten innenfor perforeringen.
    • Ta på beskyttelsesutstyr (frakk/forkle og armbeskyttere).

    Gjennomføring

    Aseptisk prosedyre

    • Ta cytostatikahanskene, for eksempel sterile latex hansker, utenpå de andre hanskene mens hendene er inne i benken.
    • Desinfiser gummimembranen på infusjonsposene og hetteglassene, samt halsen på ampullene med injeksjontørk. Tilsetningsstussen på infusjonsposen desinfiseres kun hvis stussen har berørt noe, ellers er den steril.
    • Lag en kur om gangen.
    • Ettersom sterilfiltrert luft strømmer inn i benken ovenfra skal alt utstyr i benken plasseres på en slik måte at det til enhver tid har fri luftstrøm ovenfra. Alle bevegelser i benken skal være rolige og gjennomføres på en slik måte at luftstrømmen over preparatene ikke forstyrres. Det er viktig å unngå virvelbevegelser (turbulens) i den laminære luftstrømmen, da det medfører aktiv transport av eventuelle forurensninger fra hendene. Det innebærer at hender ikke skal krysses eller beveges over preparater eller utstyr i benken.
    • Arbeid minst 15 cm innenfor perforeringen i benkeplaten.
    • For poster som bruker Connection set: Før cytostatika tilsettes posen må Connection set kobles på infusjonsposen og fylles med infusjonsvæske fra posen.

    For å unngå søl og aerosoldannelse

    • Hold en tørr, steril kompress omkring ampullens hals når den knekkes.
    • Når kanylen trekkes ut av hetteglasset bør man holde en steril kompress rundt hettehalsen for å fange opp søl.
    • Hold hetteglasset/ampullen slik at åpningen ikke har retning mot ansiktet.
    • For tørrsubstanser tilsettes oppløsningsmidler langsomt langs glassveggen for å unngå oppvirvling av cytostatikapartikler.
    • Ved over-/undertrykk i hetteglass: Sett på en filterkanyle først for å utligne trykket.
    • Ved bruk av adapter: Sett denne først i infusjonsposen og koble den deretter til hetteglasset med cytostatikum.
    • Når luften fjernes fra sprøyten, settes kanylehetten på kanylen igjen mens sprøyten holdes vertikalt med kanylen rett oppad. En steril kompress holdes rundt åpningen mellom kanyle og hette for å fange opp søl.
    • Tørk opp søl med en gang.

    Den ferdige løsningen

    • Etter hver tilsetning må infusjonsbeholderens innhold blandes godt ved at beholderen snus opp ned og vendes 5–6 ganger.
    • Den ferdige løsningen granskes med henblikk på at alt legemiddel har løst seg opp, og at det ikke finnes fremmedpartikler i løsningen.
    • Sjekk posen for lekkasjer ved å trykke hardt i den før den tas ut av benken.
    • Oppstår synlige forandringer under tilsetningsarbeidet, skal infusjonsvæsken ikke brukes og lege kontaktes. Ta vare på infusjonsvæske og emballasje av tilsatt legemiddel og kontakt apoteket for videre utredning av årsak.
    • Opptrukket sprøyte eller infusjonsvæsker som har fått tilsetninger skal merkes tilfredsstillende. Etiketten skal inneholde:
      • Pasientens navn og fødselsdato
      • Legemiddelets navn og mengde
      • Væskevolum
      • Fremstillingsdato og holdbarhet
      • Navn på de som har fremstilt og kontrollert preparatet Hansker byttes hver ½ time eller ved søl.

    Avfallshåndering og vask

    • Alt brukt utstyr pakkes inn i benkunderlaget og legges i plastpose som kan lukkes ved å knyttes eller med lynlås.
    • Hansker, armbeskyttere og plastforkle legges i samme plastpose som knyttes igjen eller lukkes med lynlås.
    • Søppelposen kastes som cytostatikaavfall.
    • Sikkerhetsbenken slås av tidligst 30 minutter etter bruk.
    • Benken vaskes daglig etter at den har vært i bruk. I tillegg skal det gjøres en mer omfattende vask månedlig. Ved synlig søl byttes benkunderlaget, og benken vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit. Såpevann er det som best løser opp og fjerner cytostatikasøl.
    • Dersom sikkerhetsbenken skal brukes til annen produksjon, foreksempel til antibiotika, må den vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit etter at benken er anvendt til cytostatikaproduksjon. 

    Eventuelt flere tilsetninger

    • Tilsetning av flere legemidler til cytostatikaløsninger bør unngås. Om det likevel er ordinert må det foreligge klar dokumentasjon om blandbarhet. Blandbarhet er dokumentert hvis det er beskrevet i Cytodose.
    • Eventuelle tilsetninger skal gjøres i sikkerhetsbenk. 

       

    Oppfølging

    Førstehjelp ved kontakt med cytostatika

    • Hud: Skylles godt med vann i cirka 15 minutter. Vask deretter hudområdet med vanlig såpe.
    • Øyne: Skylles med rikelig mengde vann, eventuelt bruk spyleflaske med Natriumklorid 9 mg/ml (minst 20–30 minutter kontinuerlig skylling). Ved sprut i øyet av vevstoksiske væsker kontakt lege.

    Strålebehandling ved kreft i sentralnervesystemet hos barn

    Strålebehandling er etter kirurgi den viktigste behandlingsmodaliteten for kreft i sentralnervesystemet hos barn.

    Det er viktig å være klar over at stråleterapi kan medføre organ dysfunksjon, sekundærsvulster av ulike typer og ikke minst psykososiale og kognitive sekveler. Hvilke senskader man ser er avhengig av stråledose, alder ved bestråling samt hvilket og hvor stort område som strålebehandles. Mer spesifikt kan man oppleve nedsatt hørsel, hormonforstyrrelser, vekstforstyrrelser, karpåvirkning som kan gi cerebrovaskulær sykdom, samt kognitiv og psykososial påvirkning.

    På grunn av risiko for disse senskadene forsøker man så langt det er mulig å være tilbakeholden med bruk av stråleterapi til barn og unge, ikke minst gjelder dette de aller yngste barna. Ofte forsøker man å utsette tidspunktet for strålebehandling, dette kan for eksempel gjøres ved å gi kjemoterapi. For barn under 3 år har man med bakgrunn i forannevnte risiko vært meget tilbakeholden med strålebehandling, selv om dette for enkelte pasienter medfører klart redusert mulighet for langtidsoverlevelse.

    Det er sannsynlig at man vil se en viss endring av dette i forbindelse med at man nå har bedre og mer avanserte muligheter for å skåne friskt vev rundt svulstene, dette gjøres dels med avanserte fotonteknikker og dels med protonterapi. Alle barn med helbredbar hjernesvulst hvor man skal strålebehandle, bør vurderes for protonterapi og i det minste avansert fotonbasert behandling. De vanligste svulsttypene behandles i tråd med internasjonale protokoller.

    Lavgradig gliom

    Lavgradig gliom er en samlebetegnelse på grad I og grad II gliomer. Grad I svulster er i prinsippet kurable som oftest behandles med kirurgi alene. Grad II svulster er diffust avgrensede og inkurable, selv om pasientene kan leve godt med dem i mange år. For begge grupper er det derfor meget viktig å balansere nytte av strålebehandling opp mot risiko for senskader. Spesielt gjelder dette for de pasientene som har nevrofibromatose (NF) og som ofte har grad I gliomer, disse pasientene er på bakgrunn av sin genetiske konstitusjon spesielt sårbare overfor stråleterapi. For de pasientene der det er aktuelt med strålebehandling, doserer man oftest i strålefraksjoner på 1.8 Gy og opp til 45-54 Gy i totaldose. Histologisk undergruppe, svulstlokalisasjon og om pasienten har NF eller ei spiller inn når dosering velges. Målvolum for strålebehandling er svulst med noe ekstra margin rundt.

    Høygradig gliom og ponsgliom

    Høygradig gliom og ponsgliom er diffust avgrensede svulster som pasientene ikke kan helbredes for og hvor levetidsprognosene ikke er altfor gode. Ponsgliomer kan være grad II-IV og er de vanligste hos barn, mens glioblastomer (grad IV) og anaplastiske gliomer (grad III) er noe mer sjeldne. For de aller fleste av disse pasientene vil man velge å strålebehandle ved tidspunkt for primærdiagnose og pasienter med glioblastom får også temozolomid som strålepotensierende medikasjon. Dosering vil i de aller fleste tilfeller være 1.8 Gy x 30. Målvolum for strålebehandling er svulstområdet med ekstra margin rundt.

    Ependymom

    Ependymom er en type velavgrenset hjernesvulst som kan kureres. Fullstendig kirurgisk fjernelse er den viktigste behandlingen. Man har vært noe usikker på effekten av strålebehandling, men internasjonalt ser man en trend mot at det brukes mer strålebehandling, også for pasienter som har fjernet hele tumor. Spesielt for de pasientene hvor man har resttumor etter kirurgi og for dem som får residiv, bør strålebehandling sterkt overveies. Metastaser til andre deler av sentralnervesystemet forekommer, men i langt mindre grad enn man tidligere trodde. Derfor er det kun tumorområdet med marginer som blir bestrålt, altså ikke hele CNS-akse. Dosen må over 54 Gy og helst så høyt som 59.4. I den neste europeiske behandlingsprotokollen for ependymom som nå er under utarbeidelse, vurderes enda høyere stråledoser.

    Medulloblastom og CNS-PNET

    Stråleterapi er en helt essensiell del av behandlingen for medulloblastom og CNS-PNET. Dersom man skal ha et realistisk håp om kurasjon må hele nevralaksen bestråles, med boost mot primærtumorområdet og eventuelle metastaser. Dose til nevralaksen bestemmes utifra hvilken risikokategori pasienten er i og varierer fra 18 til 36 Gy, mens man til primærtumorområdet og eventuelle metastaser totalt gir 54 Gy (cirka 50 Gy ved bestråling spinalt) til alle pasientene.

    Andre og mer sjeldne svulsttyper

    Germinalcellesvulster strålebehandles etter spesifisert protokoll hvor stråledose og målvolum for strålebehandlingen avgjøres av histologisk subtype, sykdomsutbredelse og respons på annen behandling. For germinomer ofte 24-40 Gy, mens non-germinomer oftest får 54 Gy.

    Pasienter med kraniofaryngeom er aktuelle for strålebehandling spesielt dersom de har restsvulst som er vanskelig tilgjengelig kirurgisk og som vokser. Det kan, på grunn av risiko for obesitet etter aggressiv kirurgisk reseksjon, være aktuelt å legge opp til en mindre aggressiv kirurgisk linje og gi postoperativ strålebehandling. Stråleterapi kan gis som vanlig ekstern bestråling, stereotaktisk engangsfraksjon eller installasjon av radioaktiv substans i eventuelle cyster.

    Plexus choroideus svulster som er lavgradige (grad I-II) bestråles ikke rutinemessig, mens de få plexus choroideus karsinomer (grad III) som ikke opptrer hos svært små barn bør bestråles.





    Komplikasjonsbehandling ved kreft i sentralnervesystemet hos barn

    Med dagens avanserte kreftbehandling er de forskjellige støttebehandlingene helt sentrale for at barnet skal komme seg best mulig gjennom behandlingen.

    Støttebehandling kan også gis for å redusere bivirkninger og høyne barnets livskvalitet under og etter behandlingen.

    PROSEDYRER

    Hydrocephalus

    Generelt

    Hydrocephalus er en tilstand med økt mengde cerebrospinalvæske (CSF) og utspilling av hjernens naturlige hulrom, ventrikkelsystemet. Slik opphopning av CSF skyldes vanligvis et avløpshinder av de naturlige vannveiene.

    Symptomene ved hydrocephalus er symptomer på forhøyet intrakranialt trykk (ICP).

    Pasienter med mistenkt forhøyet ICP og barn med unormal hodeomkrets må vurderes med hensyn på behandling. Hydrocephalus er en viktig nevrokirurgisk tilstand som ubehandlet medfører betydelig morbiditet og mortalitet.

    I mange tilfeller løses ikke problemet med behandling av grunnsykdommen, og pasienten må ha avlastning av CSF.

    Behandlingsalternativer ved hydrocephalus:

    • Kirurgisk fjerning av svulst
    • Ventrikulocisternostomi
    • Shunt

    Ventrikulocisternostomi

    Ikke-kommuniserende hydrocephalus med intakt resorbsjonsapparat kan blant annet skyldes:

    • ekspansive prosesser i vannveiene, for eksempel intraventrikulære svulster
    • ekspansive prosesser utenfor vannveiene, for eksempel paraventrikulære svulster omkring 3. ventrikkel eller i bakre skallegrop

    Man forsøker å omgå blokkaden (svulsten) ved å lage en ventrikulocisternostomi, altså kommunikasjon mellom ventrikkel og cisternerom, slik at væsken når frem til resorpsjonsområdene på hjernens overflate.

    Ved hjelp av endoskopisk teknikk (kikkhullsteknikk) lages et hull (stomi) i gulvet av 3.hjerneventrikkel (endoskopisk 3.ventrikkelstomi). CSF vil da flyte til de basale sisterner, og til hjernes overflate og dens resorpsjonsapparat. Derved kan hinder i for eksempel akvedukten omgås, og shuntbehandling unngås.

    Omkring 70 % av pasienter med ikke-kommuniserende hydrocephalus vil ha effekt av et slik inngrep.

    Shunt

    Kommuniserende hydrocephalus med sviktende resorbsjonsapparat kan blant annet skyldes:

    • økt venetrykk på grunn av svulster som invaderer venesinus, for eksempel meningeomer

    Ved hjelp av et shuntsystem vil  man å føre CSF ut av hjernen, og avlede til et alternativt resorpsjonsapparat.

    Shunt er et silikonrørsystem med ventil, som leder CSF til bukhinnen (ventriculoperitoneal shunt) eller blodbanen (ventriculoatrial shunt).

     

    Indikasjoner

    • Avløpshinder i form av svulst i de naturlige vannveiene (ikke-kommuniserende hydrocephalus)
    • Hinder i form av svulst i avløpet til venesiden (kommuniserende hydrocephalus)

    Mål

    • Oppnå normalisering av det intrakraniale trykket og sirkulasjonen av CSF

    Utstyr

    Tredje ventriculocisternostomi 

    • Ventrikulostomi brikke 
    • Endoskopi brikke
    • Høyhastighets drill
    • Skjerm for bildeoverføring

    Implantasjon av ventriculoperitonealt shuntsystem  

    • Shuntbrikke
    • Høyhastighetsdrill
    • Shuntsystem (ulike typer)  

    Forberedelser

    Tredje ventriculocisternostomi  

    • Det gis narkose.
    • Pasienten legges i ryggleie.
    • Hodet fikseres.

    Implantasjon av ventriculoperitonealt shuntsystem

    • Det gis narkose.
    • Pasienten legges i ryggleie med putestøtte under hode/skulder.
    • Om ikke kontraindisert legges shuntsystemet på høyre side av pasienten for å unngå dominante hemisfære.

    Gjennomføring

    Tredje ventriculocisternostomi

    • Det gis infeksjonsprofylakse.
    • Det legges et lite hudsnitt frontalt høyre side.
    • Det lages et lite borrehull, og man åpner dura.
    • Man fører forsiktig inn endoskopet til man er i ventrikkelsystemet.
    • Man visualiserer foramen av Monroi.
    • Skopet flyttes kaudalt til man ser bunnen av 3.ventrikkel.
    • Det lages hull på ventrikkelgulvet ved forsiktig manipulering, og man utvider til en ser god flow.
    • Hudsnitt lukkes tett i to lag.

    Implantasjon av ventriculoperitonealt shuntsystem

    • Det gis infeksjonsprofylakse.
    • Det legges et buet hudsnitt frontalt høyre side.
    • Det lages et lite borrehull og dura åpnes.
    • Man fører inn et ventrikkelkateter  til cirka 5,5 cm eller til man er i ventrikkelsystemet.
    • Det tas prøver av spinalvæske til biokjemiske undersøkelser og bakteriologisk dyrkning.
    • Det lages et lite hudsnitt i midtlinje av buk, vel to fingerbredder under brystbenet, og åpner lagvis til fri bukhule.
    • Bukkateter og shuntventil  tunneleres mellom de to incisjonene. Det kan være nødvendig med et hjelpesnitt bak øret.
    • Ventrikkelkateteret kobles til fraførende system, og bukkateteret legges på plass i fri bukhule.
    • Alle tre hudsnitt lukkes lagvis.

    Oppfølging

    Tredje ventriculocisternostomi

    • Tromboseprofylakse gis etter avdelingens retningslinjer inntil mobilisering.
    • Blodprøver inkludert elektrolytter tas første postoperative døgn.
    • Pasienten kan gradvis mobiliseres over 1–2 dager.
    • Suturer fjernes etter cirka 12 dager. Det er viktig å unngå lekkasje.
    • MR-kontroll tas kun ved manglende klinisk fremgang, og man ønsker da å se flow i stomien.
    • Pasienten utskrives til lokalsykehus 1–2 dager etter operasjon, avhengig av klinisk forløp.

    Implantasjon av ventriculoperitonealt shuntsystem

    • Tromboseproflyakse gis rutinemessig inntil mobilisering.
    • Pasienten har flatt eller delvis flatt sengeleie første 1–2 dagene, deretter gradvis mobilisering.
    • Suturer fjernes etter 10–12 dager. Det er viktig å utelukke sårinfeksjon.
    • CT-kontroll tas ved poliklinisk oppfølging etter 2 måneder.
    • Pasienten utskrives vanligvis til lokalsykehus 2–3 dager etter operasjon, avhengig av klinisk forløp.
    HydrocephalusHydrocephalusHydrocephalus

    Kvalmebehandling til barn som får cytostatikabehandling

    Generelt

    De fleste cytostatika er emetogene i større eller mindre grad og kan gi barnet kvalme, brekninger og oppkast. Det finnes i dag effektive antiemetika som har redusert problemene betraktelig. 

    Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene i forbindelse med kur, og forsinket kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

    Blant de mest brukte cytostatica til barn kan først og fremst cisplatin, procarbazin og ifosfamid gi forsinket kvalme og brekninger.

    Indikasjon

    • Cytostatikaindusert kvalme og brekninger.

    Mål

    • Forebygge og hindre cytostatikaindusert kvalme og brekninger.

     

     

    Definisjoner

    Forskjellige typer cytostatika gir ulik grad av kvalme. Barn reagerer forskjellig på kurer, noen blir mer kvalme enn andre. 

    Emetisk effekt av ulike cytostatika 

     

    Liten emetisk aktivitet

    Antiemetisk regime

    Vinkristin/vinblastin Vanligvis ingen antiemetisk behandling 
    nødvendig, men det er store individuelle forskjeller.
    Metotrexate (standarddose)
    Doxorubicin
    Bleomycin   
    Etoposid
    Moderat emetisk aktivitet Antiemetisk regime
    Cytarabin høydose (> 1 g/m2)

    Ondansetron

    Eventuelt granisetron eller tropisetron

    Eventuelt antihistamin

    Actinomycin D
    Melfalan
    Procarbazin
    Doxorubicin (> 50 mg/m2)
    Metotrexate høydose (≥ 5 g/m2)
    Høy emetisk aktivitet Antiemetisk regime
    Cisplatin

    Ondansetron/granisetron/tropisetron

    Antihistamin

    Dexametason

    Eventuelt metoklopramid (obs. ekstrapyramidable bivirkninger, spesielt hos små barn)

    Ifosfamid høydose (> 1 g/m2)
    Cyklofosfamid høydose (> 1 g/m2)
    Dacarbazin (DTIC)
    Carboplatin
    Lomustin (CCNU)

    Alle regimer med cisplatin eller moderat emetogene cytostatika i høye doser regnes som høyemetogene.

    Forberedelser

    Informer barnet og foreldrene om antiemetisk profylakse og behandling som vil bli gitt. Det er flere alternativer dersom den antiemetiske profylaksen ikke er tilstrekkelig.

    Gjennomføring

    Antiemetisk behandling bør startes før cytostatikabehandling.

    • Ved moderat emetisk aktivitet – gi ondansetron intravenøst eller peroralt 15–30 minutter før kurstart og deretter 2–3 ganger daglig. Tropisetron kan gis x 1 per dag til barn > 10 år.
    • Ved høy emetisk aktivitet – gi ondansetron intravenøst 15 minutter før kurstart. Gjenta etter 2–4 timer, deretter hver 8. time. Dexametason gis sammen med første ondansetrondose (kun en gang).
    • I spesielle tilfeller kan man i tillegg prøve:
      • desklorfeniramin intravenøst eller peroralt
      • promethazin intravenøst eller peroralt
      • diazepam peroralt, evetuelt intravenøst  x 2–3 ganger daglig
      • metoklopramid intravenøst eller peroralt. Obs. ekstrapyramidale bivirkninger!
      • chlorpromazin peroralt 
    • Ved sterk kvalme bør antiemetika gis regelmessig til dagen etter cytostatikabehandlingen er avsluttet.
    • Ved cytostatika  som gir forsinket kvalme, forlenges den antiemetiske behandlingen til 3–5 dager etter avsluttet cytostatikabehandling.
    • God hydrering kan hjelpe til å lindre plagene.

    Oppfølging

    Observere barnet med tanke på obstipasjon.

    Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og barnet bør få laksantia profylaktisk ved flere dagers bruk av ondansetron.

     

    Ernæringsbehandling til barn som har kreft

    Generelt

    Kreftsykdom og behandling av den påvirker ofte appetitt og toleranse for mat og drikke. Derfor møter mange ernæringsproblemer i løpet av første halvåret til året av kreftbehandlingen. I hvilken grad kan variere mye fra barn til barn. Ernæringsmessige utfordringer vil påvirkes av individuelle forhold, diagnose og behandling.

    De fleste cytostatika kan gi bivirkninger som påvirker ernæringssituasjonen både under og etter kur (for eksempel kvalme, oppkast, munnsårhet, tørr munn, diare, obstipasjon og forandringer i lukt- og smakssansene). Væskemengden som gis sammen med kur kan være høy (hydrering). Under og rett etter cellegiftkurer må ernæringstilførsel som regel derfor begrenses. Denne økes raskest mulig igjen når kuren er ferdig. For personer som har et forløp med ”dårlige matdager” i forbindelse med kurer, bør man tilstrebe å utnytte ”gode matdager” til å sikre et bra inntak av energi og næringsstoffer. Å behandle smerte, angst, kvalme og forstoppelse er avgjørende også for matlysten og toleranse for mat og drikke.

    Strålebehandling foregår ofte over flere uker. Ved strålebehandling kan faste før narkose være aktuelt. Det medfører at pasienten mister noen måltider disse dagene. I tillegg kan appetitten reduseres som bivirkning av strålebehandlingen. Noen ganger er ekstra næringstett ønskekost eller næringsdrikker nok hjelp til å klare å få i seg nok mat/drikke, andre ganger vil det være behov for sondeernæring eller parenteral ernæring for å kunne dekke behovet. Barn og ungdom som behandles for hjernetumorer kan være ekstra sårbare, og det er viktig å vurdere gastrostomi raskt ved ernæringsvansker.

    Den riktige ernæringsbehandlingen påvirkes av alder, kliniske situasjon/behandling, magetarmfunksjon (toleranse og absorpsjon), spiseevne, matvaner, kultur og kostnader. Livskvalitet er et viktig aspekt når det gjelder mat og spisesituasjon og bør prioriteres høyt. Ernæringsbehandling bør tilpasses individuelt, og klinisk ernæringsfysiolog bør involveres ved behov

    Ernæringsbehandling inkluderer generelle kostråd (matvarevalg, måltidsmønster, råd om kosttilskudd), samt næringsforsterkning av mat/drikke og råd om bruk av næringsdrikker ved behov for dette. Når barnet ikke får i seg nok ved å spise og drikke selv bør han/hun få hjelp med ernæring via sonde og/eller intravenøst.

    Indikasjon

    Erfaringsmessig er det ofte under og rett etter cellegiftkurer vanskelig å dekke energi- og næringsbehovet. Er det gode perioder mellom kurene kan dette gå helt fint. Noen trenger hyppige kurer og får derfor for korte perioder å hente seg inn igjen på. I disse tilfellene er det oftere behov for spesialtilpasset ernæringsbehandling mellom kurene.

    En individuell vurdering i forhold til riktig tidspunkt og metode med hensyn til ernæringsbehandling bør derfor gjøres som rutine ved oppfølging av barn som behandles for kreft. Kriteriene under er generelle (ESPGHAN 2010), og bør være med i vurderingen omkring når man bør starte opp ernæringsbehandlingstiltak. Akkurat under cellegiftkurer se man ofte bort fra kriteriene fordi det ikke er mulig å gi så mye mat/drikke da.

    • lavt matinntak over tid
      • Inntak < 60-80% av behovet i 3 dager hos barn < 1 år
      • Inntak < 60-80% av behov i 5 dager hos barn > 1 år
    • total spisetid > 4-6 timer per dag hos barn som har spiseproblemer
    • utilfredsstillende tilvekst eller for lav vektøkning siste måned hos barn < 2 år
    • vekttap eller ingen økning i vekt > 3 måneder hos barn > 2 år
    • vekttap > 2 percentiler i vekt/alder
    • avflatende høydetilvekst
    • triceps skinfold < 5 percentil eller MUAC (Mid Upper Arm Circumference) < 3 percentil ved ødemer 
    • høyintensive behandlingsprotokoller med forventede ernæringsproblemer (f.eks. benmargstranplantasjon)
    • Antatt tarmdysfunksjon > 5 dager (f.eks. ileus, GVHD i fordøyelsekanalen, kirurgi i mage/tarmregionen)

    Rutiner for når tiltak skal iverksettes bør være fastlagt i en prosedyre på avdelingen. Ved behov bør barnet henvises til klinisk ernæringsfysiolog.

    Mål

    • Optimalisere livskvalitet
    • Sikre ernæringsstatus (Sikre vekst, fysisk og kognitiv utvikling, samt forebygge feilernæring i form av underernæring, overvekt og næringsstoff skjevheter som kan påvirke funksjon.)
    • Optimalisere rekonvalesens og bidra til at behandlingsprotokoll kan følges. God ernæringsstatus kan virke gunstig mhp forebygging av infeksjoner.
    • Optimalisere behandling og toleranse for ernæring ved spesielle behov.

    Screening av ernæringsstatus hos barn

    1. Vurdering av percentilskjema. Det finnes egne norske kurver og internasjonale kurver som kan brukes (www.helsebiblioteket.no). Vekst bør alltid vurderes under innleggelser i sykehus, og ved polikliniske kontroller (se under).
    2. Vurdering av matinntak i forhold til behov.
    3. Blodprøver kan i noen tilfeller være nyttig, men bør vurderes individuelt.

    Rutiner for vekstmålinger foreslås ved polikliniske kontakter og under opphold på sykehus


    < 10 kg og/eller < 1 år
    > 10 kg og/eller > 1 år

    Vekt 2 x i uken 1 x i uken på klinisk indikasjon
    Lengde (måles liggende til barnet er 2 år) 1 x i måneden 1 x hver 3. måned

    På klinisk indikasjon

    Hodeomkrets (måles opp til barnet er 2 år) 1x i måneden 1 x hver 3. måned På klinisk indikasjon

    Definisjoner

    Supplering/berikning

    Dersom barnet spiser og drikker selv, men ikke nok til å dekke næringsbehovet, suppleres kosten med næringsdrikker og/eller berikningsmidler.

    Enteral ernæring (sondeernæring)

    Enteral ernæring brukes når mage-tarmtraktus fungerer tilfredsstillende. Enteral ernæring er å foretrekke fremfor parenteral ernæring fordi det er mer fysiologisk og bevarer tarmens integritet. Selv små mengder enteral ernæring er viktig i forhold til å forebygge tarmatrofi. Det er mindre risiko for infeksjon sammenlignet med parenteral ernæring.

    Behovet for igangsetting av sondeernæring bestemmes av et tverrfaglig team bestående av lege, klinisk ernæringsfysiolog og sykepleier. Dersom barnet har oromotoriske problemer bør fysioterapeut/logoped kontaktes. Når spedbarn og småbarn fullernæres med sondeernæring er det viktig med oromotorisk stimulering for å unngå spiseproblemer/spisevegring senere.

    Sondens plassering

    Nasogastrisk

    • Standard plassering
    • Mest fysiologisk med hensyn til hormon-/fordøyelsesrespons
    • Tillater høyere osmotisk belastning enn tynntarmen
    • Opprettholder antimikrobiell funksjon i magesekken

    Nasoduodenal/jejunal

    • Ved gastrisk dysmotilitet
    • Ved retensjon
    • Ved vedvarende oppkast
    • Ved økt risiko for aspirasjon

    Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG)

    • Bør vurdres ved behov for sondenæring > 3 måneder
    • Hos ungdom som nekter nasogastrisk sonde
    • Kirurgi/strålebehandling i hode/halsområdet
    • Kontraindisert ved ascites, abdominal tumor og økt blødningsrisiko

    Parenteral ernæring

    Energibehov for friske barn/ungdom brukes som utgangspunkt (NNR 2004), men klinisk vurdering må vektlegges da behovet kan være både lavere og høyere. Dersom det er mulig er en vurdering av barnets inntak før oppstart av ernæringsbehandling nyttig med hensyn til vurdering av energibehov.

    Forberedelser

    Barnets/ungdommens aktuelle vekt og alder benyttes som utgangspunkt for beregninger av behov for energi, proteiener og væske. Klinisk status må alltid vektlegges mest

    Energi

    • Energibehov for friske barn brukes som utgangspunkt (NNR 2004), men klinisk vurdering må vektlegges da behovet kan være både lavere og høyere. Dersom det er mulig er en vurdering av barnets inntak og ernæringsstatus før oppstart av ernæringsbehandling nyttig med hensyn til vurdering av energibehov.
    • BMR (for eksempel Schofield formel) angir barnets basale behov (inkluderer ikke fysisk aktivitet, sykdomsfaktor/feber, termogenese) bør som hovedregel alltid dekkes. Ved lavt energibehov (liten fysisk aktivitet, sengeleie) er BMR x 1,2 et godt estimat som kan brukes som utgangspunkt. Ved høyere aktivitetsnivå eller spesielle kliniske forhold som bidrar til økt energibehov bør BMR ganges med høyere faktor.
    • Vekten må følges for å justere tilførsel av energi.

    Proteiner

    • Cirka 1,5-2 g proteiner/kg kroppsvekt, men må tilpasses individuelt med hensyn til spesielle forhold.
    • Ved behov for innhentingsvekst bør energi prosent fra proteiner være 9-15 E%.
    • Det er essensielt at energibehovet dekkes for at proteiner skal utnyttes som byggesteiner i kroppen.
    • Behovet for essensielle aminosyrer bør alltid dekkes.

    Væske

    Legen vil forordne væske under behandling på sykehus.

    • Spedbarn og barn < 10 kg: se egne veiledere

    Holliday- Segar formel for væskebehov:

    • Vekt 10 kg - 20 kg: 1000 ml + 50 ml/kg
    • Vekt > 20 kg: 1500 ml + 20 ml/kg

      Formelen til å regne væskebehov er hovedsakelig for bruk på sykehus og ved spesielle ernæringsregimer. Når barnet/ungdommen er hjemme, spiser selv og er i fin form er det viktig å følge med på at han/hun tisser bra, og er i fin form. Det er et tegn på at væskeinntaket er høyt nok. Det er mye væske i mange matvarer, og spesielt i barnemat. Dette inkluderes også i væskeinntaket, og derfor drikker barnet/ungdommen sjelden like mye som disse formlene angir.

      Risiko for reernæringssyndrom

      Avdelingen bør ha egen prosedyre med hensyn til kartlegging av risiko, forebygging og behandling av reernæringssyndrom.

      Reernæringssyndrom (elektrolytt og væskeforstyrrelser forårsaket av metabolske prosesser ved tilførsel av ernæring til en pasient som er underernært, og som kan medføre alvorlige komplikasjoner) bør forebygges dersom pasienten har enten

      • høyt vekttap siste tiden (uker, måneder)
      • lavt eller fraværende næringsinntak siste 7-10 dager
      • pasienten er betydelig underernært/feilernært

      Ved risiko for reernæringssyndrom bør behandling vurderes av lege/klinisk ernæringsfysiolog.

      Gjennomføring

      Dersom man ikke orker å spise kan det naturlig nok bli mye ”mas” om mat og drikke. Det anbefales å begrense dette i den grad det er mulig. Tilby mat til måltidene, og unngå ”matprat” mellom måltidene. Barn, spesielt ved sykdom, trenger imidlertid hyppige måltider, fordi porsjonene som spises ofte er små. Det er spesielt viktig for de yngste barna å spise ofte nok for å klare å få i seg nok energi og næring. Hos barn og ungdom som er syke anbefales oftest måltider cirka hver tredje time slik at de skal få i seg nok.

      Et generelt råd er at hvert måltid ikke bør vedvare mer enn cirka 30 minutter, med mindre man virkelig koser seg med spisingen. Avslutt før hvis barnet er ferdig med å spise/drikke, eller avviser maten. Dersom barnet/ungdommen strever for hardt med å få i seg mat og drikke bør hjelp med for eksempel sonde tilbys raskt.

      Energi- og næringstett ønskekost

      De fleste vil i perioder ha utfordringer som gjør at de trenger andre kostråd enn normalt sunt sammensatt kosthold. Kreftsyke barn, spesielt i intensive behandlingsfaser, anbefales derfor ofte ønskekost for å sikre at de får i seg nok mat og drikke.

      Energirik  mat

      Energirik mat anbefales dersom appetitten er dårlig eller vekten går ned.

      • Velg helfete produkter i matlaging (flytende/myk margarin, oljer (rapsolje/olivenolje), majones, pesto, avokado, helmelk, fløte, rømme, helfete yoghurter). Velg umettet fett (oljer, myk/flytende margarin) der det passer, men smaken er viktig og noen ganger smaker fløte og rømme best. Generelt anbefales cirka 1 barneskje/teskje ekstra fett pr 1 dl grøt, suppe, middagsmat, yoghurt etc.
      • Bruk gjerne rosiner/svisker/tørket frukt eller bær/nøtter/mandler eller litt sukker over grøt/korn.
      • Smørøye (for eksempel flytende margarin) i grøten anbefales.
      • I suppe, saus, vafler, pannekaker og i bakevarer vil ekstra egg øke næringsinnholdet.
      • Bruk gjerne godt med saus til middagsmaten. Myk mat er ofte enklere å spise, og spesielt anbefales milde sauser eller for eksempel rømme hvis det er vondt i munnen.
      • Dressing eller olje til salater er viktig.
      • Velg gjerne helmelk i grøt, til kornblandinger og i for eksempel pannekaker. Det finnes også nøytrale næringsdrikker som kan benyttes fremfor helmelk dersom det er behov for det. Disse egner seg spesielt bra ved dårlig appetitt.
      • Bruk gjerne rømmedip eller guacamole til for eksempel tacochips eller råe grønnsaker.

      Proteinkilder 

      Proteinkilder som egg, fisk, kjøtt/kylling, bønner/linser/erter, nøtter og melkeprodukter er viktige byggesteiner for cellene. Farsemat som kjøttkaker, pølser og fiskekaker/fiskeboller kan også benyttes, og disse er ofte enklest å spise for barn.

      Sterke og syrlige smaker

      Sterke og syrlige smaker (for eksempel tacosaus) kan være vondt hvis man er sår i munnen. Velg i så fall heller fløtesauser og milde rømmedressinger.

      Kornprodukter 

      Kornprodukter (brød/rundstykker, pasta/nudler, ris, grøt, frokostblandinger) gir energi og næringsstoffer. Sammalte produkter (fullkorn) er mest næringsrike, men det viktigste er å finne noe barnet vil spise, - og da er loff også bra. Skorpene kan tas bort hvis det er vondt å tygge. De aller groveste produktene (med kli, hele korn og frø) er ikke det beste valget når man er syk og har dårlig appetitt, og spesielt ikke hvis magen er løs eller barnet er plaget med magesmerter.

      Pålegg

      Bruk gjerne ekstra godt lag pålegg til brødmat (ost og skinke), margarin/majones/pesto under. Proteinrike pålegg (egg, kjøtt/kylling, fisk/fiskeprodukter) anbefales fremfor søtt. Sjokoladepålegg kan gjerne brukes oftere enn vanlig hvis det er det som fungerer best.

      Frukt/bær/grønt

      Frukt/bær/grønt er rike på vitaminer, plantestoffer og antioksidanter. Smoothier kan gjerne benyttes. Disse kan med fordel lages med yoghurt (for eksempel vaniljeyoghurt) eller næringsdrikk hvis matinntaket er lavt. Vask/skrell frukt/bær/grønnsaker godt når barnet er under behandling. Importerte bær bør kokes.

      Dessert

      Dessert som for eksempel is, Rislunsj, sjokoladepudding med vaniljesaus etc. kan spises hver dag hvis man strever med å få i seg nok energi. Nøtter, potetchips, ostebiter, rømmedip etc. bidrar til økt energiinntak. Dette er gunstig hvis inntaket er lavt. Å spise ”to-retters meny” kan bidra til at man tar noen biter ekstra.

      Drikke

      Vann mellom måltidene anbefales hovedsakelig da det er mest gunstig for tennene. I vanskelige perioder kan det være vanskelig å få i seg nok drikke, og da kan sukkerholdig brus og/eller sukkerholdig saft fungere bedre. Melk med O’Boy er noe mange liker. Næringsdrikker anbefales for å få i seg mer næring. Å velge næringsrik drikke etter maten anbefales oftest for å unngå at magen blir full før man har spist, men dette er ikke så viktig hvis appetitten er dårlig. Skyll gjerne munnen med vann etter inntak av saft/sjokolademelk etc.

      Næringstilskudd

      Det finnes en rekke ernæringsprodukter (cremer, puddinger og supper) på apoteket. Noen av disse produktene er fullverdige, mens andre kun er tilleggsernæring til mat. De fullverdige kan benyttes som eneste næringskilde dersom aldersadekvate produkter velges i stort nok volum. Sammensetningen av produktene er forskjellige. Dersom barn under 12 år bruker flere næringsdrikker pr dag er det ekstra viktig at disse er tilpasset barn med hensyn til innhold.

      Hjemmelagde næringsdrikker kan baseres på for eksempel vaniljeyoghurt, helmelk, fløte, iskrem og tilsettes frukt/bær, sjokoladepulver eller vaniljesukker. Hjemmelagde næringsdrikker smaker ofte spesielt godt. Hjemmelagde næringsdrikker kan blandes med næringsdrikker fra apoteket for å øke næringsinnholdet. Hjemmelagde smoothier kan være med på å bidra til et økt inntak av for eksempel frukt, bær og grønnsaker. Dersom det er viktig å sikre energiinntaket kan disse gjerne blandes med yoghurt, næringsdrikk eller avokado hvis det fungerer.

      Laktosefri lettmelk anbefales spesielt hvis magen er veldig løs (diare) eller man har påvist laktoseintoleranse. Det finnes også laktosefri yoghurt og matfløte. Ved behov kan man finne flere råd om laktoseredusert kost på http://www.melk.no/laktoseintoleranse/

      Pulver basert på karbohydrater, proteiner og fett gir ekstra energi, men disse bidrar ikke med mikronæringsstoffer. Varsomhet ved bruk hos barn er viktig for å unngå et skjevt sammensatt kosthold.

      Ventrikkelretensjon/gastroparese

      Dersom maten blir liggende lenge i magesekken før den går videre til tarmen (ventrikkelretensjon/gastroparese), kan det bidra til tidlig metthet, kvalme og magesmerter. I disse tilfellene anbefales kost som har raskt passasje fra magesekken. Følgende råd kan forsøkes hvis man mistenker dette problemet;

      • Spis flere små måltider jevnt fordelt gjennom dagen.
      • Drikk sammen med maten. Det bidrar til raskere tømning av magesekken. Mer flytende mat (for eksempel næringsrike supper, næringsdrikker, grøter) anbefales.
      • Begrens fiberinntak (velg loff eller mellomgrovt brød (uten hele korn/kli))
      • Mager mat fordøyes lettere. Unngå å tilsette ekstra fett i maten.
      • Det er lurt å være oppreist etter måltider fordi det bidrar til at magesekken tømmes lettest mulig.
      • Kullsyreholdige drikker kan øke plagene, og bør begrenses.
      • Sondeernæring, eventuelt jejunalernæring (sondeernæring i tarmen) kan være nødvendig for noen på grunn av uttalte plager.

      Spedbarn

      I alderen fram til 4-6 måneder anbefales morsmelk dersom mor har nok melk, og mor og barn trives med amming og barnet vokser tilfredsstillende. Morsmelk kan pumpes og gis på flaske eller sonde dersom barnet ikke kan amme. Det er i så fall viktig at mor har nok melk og kapasitet til å pumpe. Dersom mor ikke har (nok) morsmelk eller hvis barnet ikke vokser adekvat er det behov for morsmelkerstatning i tillegg til morsmelk.  

      For spedbarn som er syke er det ofte behov for mer næringstett ernæring enn bare morsmelk/ morsmelkerstatning.

      • Næringstett spesialprodukt, ofte i kombinasjon med morsmelk/morsmelkerstatning. Næringstette spesialprodukt som kan drikkes på flaske er ofte nyttige for å sikre at babyen klarer å spise nok selv. Disse brukes ofte i kombinasjon med morsmelk/morsmelkerstating.
      • Fast føde bør innføres mellom 4 og 6 måneders alder for å sikre næringsinntak.
      • For spedbarn som er syke er det viktig å ha fokus på spiseutvikling og tilstrebe gode erfaringer og munnmotorisk stimulering.

      Behandling med steroider og risiko for overvekt

      Steroider er viktige i noen typer kreftbehandling. Disse fører ofte til økt appetitt, og det kan være vanskelig å regulere inntaket. Dette er utfordrende for både foreldre og den det gjelder.

      Kroppssammensetning kan endres ved bruk av steroider. Ved steroidindusert vektøkning vil man ofte se at energibehovet pr kg er lavere enn normalt. Dette bidrar til at vekten lettere øker. Fysisk aktivitet er gunstig, både for skjeletthelse, muskulatur og vektregulering.

      For å unngå at barnet blir overvektig på grunn av den økte appetitten bør mattilbudet tilpasses for å forebygge vektøkning. De rådene som er angitt over med ekstra næringstett mat gjelder ikke i denne situasjonen. Individuelle råd bør tilstrebes. Generelt sett vil magre valg være gunstig. Valg av sukkerfri drikke er gunstig, og gjerne med vann.

      Dersom sondeernæring og/eller parenteral ernæring brukes er det spesielt viktig å unngå for høy energitilførsel. Kvaliteten på ernæringen må sikres da en fullverdig sondeernæring ikke nødvendigvis dekker behovene for mikronæringsstoffer dersom volum tilført er lavt. Low Energy sondeernæringsprodukter tilpasset alder er ofte de gunstigste. Kosttilskudd må gis i forhold til behov. Det er vanligvis ikke behov for næringsdrikker ved god appetitt.

      Inntak av kalsium og vitamin D bør sikres under behandling med steroider. Tilskudd bør gis hvis behovet ikke dekkes fra vanlig mat og drikke. Noen får problemer med blodsukker regulering, og disse trenger spesielle kostråd relatert til dette.

      Matvarehygiene

      Generelle hygienetiltak og råd om matvarehygiene bør følges når barn behandles for kreft fordi de er immunsupprimert. De er derfor mer sårbare for infeksjoner. Probiotika (for eksempel Biola, Activia, Cultura, kapsler, pulver) anbefales ikke til immunsupprimerte pasienter. Pasteuriserte melkeprodukter kan brukes, for eksempel vanlig yoghurt. (http://www.matportalen.no/matsmitte_og_hygiene/tema/kjokkenhygiene)

      Sondeernæring

      Sondeernæring brukes når magetarmtraktus fungerer tilfredsstillende, og mat og drikkeinntaket er for lavt. Kontraindikasjoner mot sondeernæring må vurderes av lege (for eksempel ileus). Enteral ernæring er å foretrekke fremfor parenteral ernæring fordi det er mer fysiologisk og bevarer tarmens integritet. Selv ernæring i minimale mengder er gunstig for tarmen i de aller fleste tilfeller (alvorlig tarmaffeksjon kan kreve tarmhvile). Det er lavere risiko for infeksjoner ved bruk av enteral ernæring sammenlignet med parenteral ernæring. 

      Foreldre og pasienten informeres tidlig i forløpet om at man får hjelp av sonde dersom man ikke klarer å spise/drikke nok, eller for å kunne gi nødvendige medisiner. Det er viktig å se på tiltaket som hjelpemiddel for å sikre ernæringsstatus, og at det kan bidra til å redusere stress omkring ernæringssituasjon og medisinering. De fleste kan spise/drikke i tillegg til at de får noe på sonde.

      Forsøk å tilstrebe at barnet har en positiv spisesituasjon og får gode erfaringer når det skal spise/drikke. Dersom barnet er spesielt plaget med kvalme, oppkast eller har såre slimhinner i munnen kan det være best å slippe å spise selv i akkurat denne fasen. De kan heller spise igjen når de er kvitt plagene.

      Mange barn/ungdommer har behov for hjelp i perioder, men klarer seg fint uten i andre deler av behandlingsforløpet. Mange får sondeernæring hjemme i perioder av behandlingen, og foreldre får opplæring slik at de enkelt kan administrere dette. Sonden fjernes når man klarer seg uten. Ved langvarig behov for sondeernæring bør gastrostomi (”knapp på magen”) vurderes.

      Sondeernæring kan gis slik at det dekker hele eller deler av næringsbehovet. Behovet må beregnes og justeres i forhold til toleranse og effekt.

      Administrering

      Toleransen for sondemat under behandling er varierende. Administrering må justeres i forhold til dette. Sondeernæring bør være godt romtemperert for å unngå mageproblemer. Sonden bør skylles med vann før og etter hvert måltid og etter medisiner. Det er viktig å kontrollere sondens plassering før man gir sondeernæring.

      • Kontinuerlig: dersom toleranse for ernæring er lav. For eksempel i intensive behandlingsperioder, ved febril nøytropeni, ved oppfylninger i buken, ved uttalt kvalme eller diare. Ved jejunalernæring. Antall timer pr døgn avhenger av volumtoleranse pr time og klinisk situasjon.
      • Bolus: Sondeernæringen fordeles på et nødvendig antall måltider per døgn (1-12). Hvert måltid gis over 15–60 minutter avhengig av volumet og toleranse. Dersom barnet spiser en del selv kan egne byttelister være til hjelp for å gi passe mye sondeernæring i forhold til eget inntak. Ofte vil man da la barnet spise selv først, og så ettersonder man resten av måltidet. Eventuelt sonder man samtidig som barnet spiser. Sistnevnte kan være tidsbesparende.
      • Intermitterende: Sonderernæringen gis med pumpe i perioder. Noen ganger gis måltider på dagtid, og kontinuerlig ernæring fra barnet legger seg til foreldrene legger seg.
      • Nattlig sondeernæring i nasogastrisk sonde bør ikke gis uten nattevakt til små barn eller hypotone pasienter hjemme da det kan øke risiko for aspirasjon. På sykehus gis mat i sonde gjennom natten til noen pasienter.

      Sondevalg og plassering

      Det er viktig å legge ned sonden før sårhet i slimhinner debuterer, og gjerne i narkose hvis pasienten skal i det. Adekvate trombocyttverdier er viktig for at sonde trygt kan legges (lege må vurdere dette). Avdelingen bør ha egne prosedyrer for nedlegging av sonde.

      • Nasogastrisk(i magesekken)
      • Nasoduodenal/jejunal(i tarmen). Dette kan være gunstig ved ventrikkeldysmotilitet, betydelig retensjon, vedvarende oppkast, utilstrekkelig effekt av kvalmestillende behandling og prokinetiske medikamenter.
      • Gastrostomi (”knapp på magen”). Ved behov for sondenæring > 3 måneder er det indikasjon for gastrostomi. Ved kirurgi/strålebehandling i hode/halsområdet bør gastrostomi vurderes raskt. Om dette kan la seg gjøre, og eventuelt ved hvilket tidspunkt må vurderes av lege. En fordel med gastrostomi er at sonden ikke ”irriterer” i svelget. En annen fordel er at man kan gi moset mat/fortykket sondeernæring når barnet har en ”knapp”. Dersom barn får vanlig mat i ”knapp” bør denne som hovedregel blandes med fullverdig sondeernæring for å sikre næringsinntaket.

      Produktvalg

      Valg av type sondeernæring baseres på:

      • alder
      • energi- og proteinbehov
      • diagnose og toleranse (for eksempel allergi/intoleranse, tarmfunksjon)
      • kostnader
      • sondens plassering

      Det finnes svært mange sondeernæringsprodukter på markedet (se for eksempel "Håndbok i klinisk ernæring"). Det anbefales ofte å bytte produkt dersom det er dårlig toleranse med det som benyttes. Å bruke ulike produkter i ulike faser av behandlingen er vanlig.

      • Standardprodukter(1 kcal/ml) med helproteiner (høy myseandel) og fiber anbefales som førstevalg for pasienter uten spesielle problemer, samt ved forstoppelse
      • Energitette produkter (1,5 kcal/ml) anbefales primært ved væskerestriksjon eller dersom det er volumrelaterte toleranseproblemer.
      • Hydrolyserte produkter  ved toleranseproblemer (for eksempel diare, malabsorpsjon etter for eksempel kjemoterapi). Produkter med lav osmolaritet (peptidbaserte) kan fungere bedre enn løsninger med høy osmolaritet (aminosyrer), mens aminosyreprodukter kan for andre være best.
      • Fett. Produkter med MCT-fett bør vurderes ved mistanke om malabsorpsjon eller leversykdom. Essensielle fettsyrer bør alltid dekkes.
      • Laktosefrie produkter anbefales som hovedregel dersom tarmen er affisert og ved diare. De aller fleste spesialprodukter er laktosefrie, men se varedeklarasjon. Det finnes laktosefrie yoghurter, lettmelk og matfløte. Harde hvite oster er laktosefrie. Ytterligere informasjon bør innhentes ved behov (www.melk.no).
      • Produkter til jejunalernæring. Helprotein er førstevalget, eventuelt lav osmolær hydrolysert sondeernæring. Aminosyrer dersom påkrevd av andre årsaker.
      • Vannkan gis i sonden mellom måltider dersom det er behov for mer væske. I noen tilfeller vil GEM vurderes gitt (for eksempel gastroenteritt, dehydrering).
      • Ferdigposer vs pulverprodukter. Dersom det er mulig anbefales ferdigposer med sondeernæring fremfor pulverprodukter. Dette er hygienisk en trygger løsning, og arbeidsbesparende for foresatte/personalet.

      Hygiene ved sondeernæring

      I tillegg til god håndhygiene gis følgende råd om hygiene ved sondeernæring:

      • Sondeernæring i lukkede posesystem kan henge i romtemperatur i 24 timer etter åpning av posen.
      • Morsmelk, morsmelkerstatninger og sondeernæring som helles over i flaske/pose eller som lages av pulver kan henge i 4-6 timer.
      • Pulverblandinger bør tilberedes rett før de henges opp.

      Parenteral ernæring

      Barn som behandles for kreft har sentral venetilgang som kan benyttes til ernæringstilførsel. Dersom barnets ernæringsbehov ikke dekkes med vanlig mat, næringstilskudd og/eller sondeernæring bør parenteral ernæring gis for å sikre tilførsel. Dersom barnet trenger parenteral ernæring bør dette justeres i forhold til sondeernæring og det barnet selv spiser. Det finnes egne parenteral ernæringsprodukter tilpasset barn. Aldersadekvate produkter bør benyttes for å sikre at tilførsel av energi, aminosyrer, glukose og fett, samt elektrolytter er riktige i forhold til anbefalingene pr kg kroppsvekt for aktuelle alder (ESPGHAN-guidelines 2005). Behov og tilførsel bør beregnes. I spesielle tilfeller (for eksempel væskerestriksjoner, elektrolyttforstyrrelser, nyresvikt, leversvikt) bør individuelle poser lages av apotek. Parenteral ernæring må tilsettes vitaminer og sporstoffer i forhold til barnets behov og alder. Ved spesielle behov kan parenteral ernæring gis hjemme. Parenteral ernæring med tilsetning av aktuelle vitaminer og sporstoffer bestilles fra apotek med produksjonsmulighet, og ferdiglaget produkt leveres hjem etter avtale. Barn som får parenteral ernæring bør følges nøye og avdelingen bør ha egne prosedyrer i forhold til monitorering (blant annet leverfunksjon, elektrolytter, ernæringsstatus) og kvalitetssikring med hensyn til infeksjonsforebygging.

      Utstyr, søknad til Behandlingshjelpemiddelsentral

      Utstyr til ernæring som skal gis hjemme leveres ut etter søknad til lokal behandlingshjelpemiddelsentral. Barnet bør få ernæringspumpe, stativ, vest/sekk etc dersom det er behov for det. Lege søker om dette på eget skjema.

      Blå resept til apoteket, søknad til HELFO, samt mulighet for levering av produkter og utstyr hjem

      Ved kreft dekkes ernæringsprodukter på blå resept etter søknad til HELFO. Behandlende lege må sende søknad (Søknad om dekning for næringsmidler). Produktene kjøpes fra apotek eller bandasjist. Flere av disse kan levere produktene hjem til pasienten uten ekstra kostnad. Dette er arbeidsbesparende for familien, og de bør få informasjon om tilbudet.

      Kosttilskudd

      Generelt sett anbefales et inntak av næringsstoffer som for friske personer med samme alder og kjønn. Råd om kosttilskudd bør gis individuelt. Kosttilskudd bør gis for å korrigere påviste mangler eller for å sikre daglig anbefalt inntak dersom kostholdet ikke er tilstrekkelig. Høye doser kosttilskudd anbefales ikke uten klinisk indikasjon eller påvist mangel.

      Tannhelse

      Det er viktig å ha god munnhygiene i forbindelse med kreftbehandling hos barn. www.sykepleien.no (Munnstell hos kreftsyke barn)

      Oppfølging

      I perioder av behandlingsforløpet der appetitten er god og det ikke er spesielle ernæringsproblemer anbefales et variert, sunt sammensatt kosthold og gode måltidsrutiner. Etter ferdig kreftbehandling er dette spesielt viktig. Svært mange barn blir friske etter kreftbehandling. Studier viser at senvirkninger av kreftbehandling er ernæringsrelaterte. Barn og ungdom som er ferdig behandlet for kreft bør derfor få tilpassede kostråd og råd om fysisk aktivitet for å sikre god helse på sikt. Råd bør ofte fokusere på hvordan komme tilbake til normale rutiner etter ”unntakstilstand” under behandling. Dette kan være en stor utfordring for mange som har vært syke.

      Variert mat/drikke betyr at man spiser mat fra ulike grupper matvarer;

      • frukt/grønnsaker/bær
      • nøtter av alle slag/mandler
      • fisk/skalldyr
      • kylling/kjøtt (gjerne magre produkter)
      • egg
      • fullkornprodukter/mellomgrove kornvarer
      • belgvekster (bønner, linser, erter)
      • melk/melkeprodukter (primært magre)
      • planteoljer (rapsolje, olivenolje) og myk/flytende margarin
      • vann

      Brus, saft, godteri og snacks, kaker og kjeks anbefales mest til spesielle anledninger og helgekos.

      Veksten bør følges og spesielle råd gis ved behov.

      Spesielle utfordringer med hensyn til mat og drikkeinntak kan for noen vedvare etter de er blitt friske av kreft, og disse trenger individuelt tilpassende råd for å sikre helse og ernæringsstatus.

      Ernæringsteam

      Barn som får ernæringsbehandling bør følges opp regelmessig av tverrfaglig behandlingsteam med lege, klinisk ernæringsfysiolog og sykepleier.

      Referanser

      1. Braegger C. et al. Practical approach to paediatric enteral nutrition: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. JPGN, 51; 1; 1010-1022, 2010.
      2. Finkel Y (red). Pediatrisk parenteral nutriton. Nordisk Handbok. Fresenius Kabi. 2010.
      3. Helsedirektoratet. Norske anbefalinger for spedbarnsernæring. 2001.
      4. Koletzko B et al. edt. ESPGHAN ESPEN Guidelines on paediatric parenteral nutrition. JPGN 41;suppl 2: 2005.
      5. Kvammen J.A (red). Håndbok i klinisk ernæring. 2015.
      6. Mehanna et al. Refeeding syndrome. what it is, and how to prevent it. BMJ 2008;336:1495-8.
      7. Nordic Nutrition Recommendations (NNR) 2004
      8. Nordic Nutrition Recommendations (NNR) 2012.
      9. Shaw V. Clinical Paediatric Dietetics. 4th edn. 2014.
      10. Sødal S. Ernæring til barn med kreft – Veileder for helsepersonell. 2004.
      11. UptoDate 2013: Malignancy-associated gastroparesis: pathophysiology and managment
      12. VKM. The use of probiotics for patients in hospitals A benefit and risk assessment. Opinion of the Steering Committee of the Norwegian Scientific Committee for Food Safety   2009.
      13. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Reserach. 2009.

      Transfusjoner til barn

      Generelt

      Transfusjoner er i de fleste tilfeller helt nødvendig for at barnet skal kunne gjennomføre planlagt kreftbehandling. Barn får blodtransfusjoner ved lav hemoglobin (Hb) og trombocyttransfusjoner ved lave trombocytter (trc).

      Normalverdier

      Varierer med alder. Generelt er normalverdiene for Hb hos barn lavere enn hos voksne, men når voksenverdier rundt puberteten.

      Indikasjoner

      Blodtransfusjon

      • Akutt blodtap > 15 % av totalt blodvolum 
      • Hb < 8,0 g/dl og symptomgivende kronisk anemi
      • Hb < 8,0 g/dl og sviktende benmargsproduksjon, Hb på vei ned uten tegn til regenerasjon
      • Hb < 8,0 g/dl i perioperativ periode
      • Hb < 7,0 g/dl hos barn uten symptomer på annen sykdom

      Transfusjonsindikasjonene må generelt individualiseres, og kan i mange tilfeller være strengere enn de oppsatte grensene indikerer.

      Trombocyttransfusjon

      • Pågående blødning og trombocytopeni (trc. < 50x109)
      • Vurderes ellers etter graden av trombocytopeni og årsaken til trombocytopenien (produksjonssvikt eller økt forbruk)

      Profylaktisk trombocyttransfusjon:

      • ved tall < 5x109/l dersom barnet ikke har en økt blødningstendens av annen årsak eller et betydelig økt forbruk. Nedre grense kan økes til < 10x109/l eller < 20x109/l dersom det forventes fortsatt fall og trombocytter ikke kan skaffes på kort varsel ved behov.
      • ved trombocytter < 20x109/l ved benmargstransplantasjon eller ved høyfebril infeksjon.
      • før invasive prosedyrer:
        • ved "vanlig" spinalpunksjon skal trombocytter være > 20x109/l
        • ved (de) første spinalpunksjon(ene) ved nyoppdaget leukemi skal trombocytter være  > 50x109/l
        • ved punksjonsbiopsier (lever/nyre/tumor) skal trombocytter være > 50x109/l
      • ved kirurgi skal trombocytter være > 50–100x109/l (innleggelse av sentralt venekateter og liknende) avhengig av inngrepets karakter og om det er blødningstendens av andre årsaker. Etter kirurgi bør trombocyttene kontrolleres og transfusjon eventuelt gjentas samme døgn.

       Mål

      • Barnet kan gjennomføre den planlagte behandlingsplan
      • Opprettholde intravasale væskevoulm for å sikre gjennomblødning av vitale organer
      • Sikre tilstrekkelig oksygentansport til perifert vev
      • Sikre hemostase

       

       

      Definisjoner

      Blod

      Ved blodtransfusjon brukes SAGMAN-erytrocytter. En enhet er fremstilt fra 450 ml fullblod. Mesteparten av plasmaet er fjernet og erstattet med 100 ml SAGMAN-løsning (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol). Hematocrit er cirka 0,60 %. 

      Trombocytter

      En enhet trombocytter innholder 240–300 x 109 trombocytter og lages fra blodgivere med gruppe O og A. I akutte situasjoner spiller mottagers blodgruppe liten rolle.

      Det leveres to aktuelle plateprodukter:

      • afereseplater som produseres ved trombaferese fra en enkelt giver
      • buffycoatplater som produseres fra buffycoat fra 4 givere

      Det er ønskelig, så langt det er mulig, å gi afareseplater til barn for å begrense antall givere barnet eksponeres for. Levetiden av afereseplater er lengre og det er et poeng ved profylaktiske transfusjoner. Ved akutte blødninger er effekten av de to produktene den samme. 

      Alle cellulære blodprodukter til barn skal være filtrert. Leukocyttfiltrasjon gjøres for å fjerne antigenpresenterende og virusbærende celler. 99,99 % av leukocytter i enheten blir fjernet.

      I noen tilfeller er det nødvendig  med bestrålte blodprodukter. Blod og trombocytter bestråles med minimum 25 Gy på blodbanken for å slå ut T-lymfocytter og hematopatiske stamceller.

      Dette gjøres:

      • ved benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon (1 måned før og 6 måneder etter behandlingen)
      • til barn med SCID og andre alvorlige cellulære immundefekter
      • ved transfusjoner intrauterint og til små premature (< 1500 gram)
      • ved utskiftningstransfusjon til premature
      • ved bruk av HLA-forlikelige platekonsentrater
      • ved alle transfusjoner fra slektninger
      • ved bruk av nytappet fullblod

       

      Forberedelser

      Før første transfusjonen tas det:

      • MCV, MCH, MCHC
      • virusantistoffer

      Før hver transfusjon:

      • hemoglobin, hematokritt, erytrocytter, hvite med differensialtelling, utstryk, trombocytter og reticulocytter
      • pretransfusjonsprøve for å bestemme ABO Rh(D) type og gjøre en antistoffscreening. (Prøven er gyldig 3 døgn.)
        • Erytrocyttkonsentrat – Rh(D) negative produkter kan vanligvis gis til alle, mens Rh(D) positive produkter bare gis til Rh(D) positive mottakere.
        • Trombocyttkonsentrat – Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder som får Rh(D) positive trombocyttprodukter skal gis profylakse mot Rh-immunisering. Gutter/menn og kvinner over fertil alder kan få trombocytter uavhengig av Rh(D) type.

      Barnet vurderes for blodtransfusjon ut fra:

      • hemoglobin/hematokritt 
      • symptomer/tegn/funksjonsnivå
      • underliggende sykdom (hjerte/lunge, alvorlig infeksjon)
      • forventet utvikling av anemien (margfunksjon, pågående blødning)

      Barnet vurderes for trombocyttransfusjon ut fra:

      • klinisk tilstand (blødning, blødningstendens eller feber/infeksjon). 

      Gjennomføring

      Blodprodukter skal aldri gis i samme løp som andre medikamenter.

      • Premedikasjon gis dersom barnet har reagert på tidligere transfusjoner.
      • Venøs tilgang sikres.
      • Blodproduktet sjekkes.
      • Blodsett med filter benyttes.
      • SAGMAN gis over 2–3 timer og trombocytter gis over 1–2 timer.
      • Settet skylles med NaCl 9 mg/ml ved avsluttet infusjon. 
      • Blodproduktposen oppbevares et døgn før kassering.

      Observasjoner

      Barnet observeres under transfusjonen med tanke på reaksjoner. De fleste alvorlige transfusjonsreaksjonene skjer innen de 20 første minuttene.

      Symtomer på transfusjonreaksjon:

      • frysninger
      • feber
      • varmefølelse i ansiktet
      • pustebesvær
      • kløe
      • uro
      • blodtrykksfall
      • sjokk

      Mistenkt/manifest blodtransfusjonsreaksjon

      • Transfusjonen stoppes øyeblikkelig.
      • Behandling startes hvis nødvendig (intravenøs væske, eventuelt adrenalin, antihistamin, steroider, oksygen, eventuelt respiratorbehandling).
      • Blodpose og forlikelighetskjema sjekkes.

       

       

      Oppfølging

      Det tas hemoglobin- og trombocyttkontroll.

      Ved dårlig effekt av trombocyttransfusjon skal platetallet kontrolleres etter cirka en time. Tallet bør da ha økt med cirka 30 x 109/l eller mer etter en standard dose.

      Dersom økningen er vesentlig mindre kan årsaken være:

      • uvanlig høyt forbruk hos pasienten. Dette kan indisere hyppigere transfusjoner.
      • antistoffer mot HLA- eller platespesifikke antigener. Barnet må da utredes i samråd med blodbanken for å finne kompatible givere.

      Infeksjonsbehandling av barn

      Generelt

      Barn som gjennomgår cytostatikabehandling er utsatt for å få infeksjoner på grunn av nedsatt immunforsvar (nøytropeni). Infeksjoner hos barn med kreft er å anse som potensielt livstruende, særlig før barnet har begynt antibiotikabehandling. 

      Feber er ofte eneste symptom. Symptomer som slapphet, oppkast og diaré kan være andre tegn. Inflammasjon med rødhet, smerte, hevelse og nedsatt organfunksjon er oftest sterkt avdempet eller mangler helt ved nøytropeni.

      Barn med feber skal innlegges på sykehus umiddelbart.

      Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad se an feberen.

      Ved behandlling med høydose cytarabin får de fleste barn feber og CRP stigning. Dette er imidlertidig medikamentelt utløst og skal ikke behandles med antibiotika, men barnets kliniske tilstand må vurderes.

      Indikasjon

      • Feber og nøytropeni

      Mål

      • Forebygge sepsis
      • Barnet kan gjennomføre behandlingsplan.

      Definisjoner

      Nøytropeni 

      Nøytropeni graderes som:

      • moderat - nøytrofile < 1,0x109/l men > 0,5x109/l 
      • alvorlig - nøytrofile < 0,5x109/l men > 0,2x109/l 
      • meget alvorlig - nøytrofile < 0,2x109/l 

      Feber 

      Feber defineres som:

      • en enkeltmåling av temperatur ≥ 38.5 °C, eller
      • flere målinger ≥ 38 °C med 1 times mellomrom

      Forberedelser

      Barnet undersøkes for infeksjonstegn.

      Det tas mikrobiologiske prøver fra:

      • munn/hals/nese
      • urin
      • CVK-innstikksted

      Aktuelle blodprøver:

      • Hb, hvite med differensialtelling, trombocytter, CRP, urea/kreatinin, ASAT, ALAT
      • Blodkultur

      Blodkultur og andre mikrobiologiske prøver skal tas før antimikrobiell behandling startes opp.

      Deretter tas det røntgen thorax.

      Dersom det er sekresjon/puss rundt innstikkstedet, eventuelt rubor/hevelse langs tunneleringen kan det være en CVK-infeksjon. Ved mistanke om dette tas blodkultur fra CVK og perifer vene.  

      Gjennomføring

      Sepsisbehandling startes ved feber hvis nøytropeni forventes, uansett verdi av granulocytter.

      Alle pasienter med feber og leukocytter < 1,0x109/l  og/eller nøytrofile < 0,5x109/l skal ha bredspektret antibiotika.

      Behandling startes så raskt som mulig. Den kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få utført nødvendig prøvetaking dersom det er sirkulatorisk forsvarlig. 

      Bakteriell infeksjon

      Standard kombinasjonsregime er ampicillin og gentamicin.

      Medikamentspeil tas når barnet får gentamicin.

      Hvis barnet nylig har fått nefrotoksiske medikamenter (cisplatin/carboplatin/ifosfamid), er alternativt regime cefotaksim eller ceftazidim alene.

      Dersom det ikke er noen klinisk bedring å observere og CRP ikke er synkende etter 3 dager, skal det tas nye blodkulturer og annen antibiotikabehandling startes.

      Alternative nye regimer er:

      • vancomycin og ceftazidim 
      • meronem 

      Medikamentspeil tas når barnet får vancomycin.

      Ved fortsatt terapisvikt revurderes behandlingen i forhold til mulig infeksjonsfoci og/eller positiv bakteriologi. Dersom det er munnhule-/tarmsymptomer skal det legges til metronidazol.

      Soppinfeksjon  

      Empirisk soppbehandling overveies ved manglende effekt av antibiotikaterapi etter 5-7 dager, eller igjen økende feber/CRP etter initial bedring. Man må være oppmerksom på at steroidbehandling gir økt risiko for soppinfeksjon.

      Empirisk soppbehandling

      Ved soppinfeksjoner brukes:

      • flunconazol - er ikke virksom mot aspergillus og Candida krusei, samt noen Candida glabrata.
      • amfotericin B i en av to former:
        • Konvensjonell amfotericin B 
        • Liposomalt amfotericin B  
      • voriconazol – mot aspergillus
      • caspofungin – annet valg mot sopp

      Pneumocystis-jirovecii-infeksjoner

      Immunsupprimerte pasienter er utsatt for penumocystis-jirovecii-infeksjoner. Den gir klinisk et bilde med raskt innsettende tachypnoe, nesevingespill, cyanose/lav 02-metning. Det er ikke alltid like lett å se på røntgen thorax. Dette er en meget alvorlig sykdom. Den må ofte behandles på mistanke fordi den kan progrediere i løpet av få timer til respirasjonssvikt. Tilstanden krever ofte respiratorbehandling og den behandles med trimetoprim-sulfa.

      Andre alvorlige penumonier hos svært immunsupprimerte, langvarig syke pasienter kan være forårsaket av annen sopp eller Cytomegalovirus (CMV).

      CVK-infeksjon

      I første omgang forblir kateteret på plass og det startes antibiotikaterapi med ampicillin/gentamicin eller vancomycin/ceftazidim. Kateteret bør ikke seponeres før det er konferert med onkolog.

      Diaré

      Diaré kan være indusert av virus, cytostatika, antibiotika eller den kan være utløst av clostridium difficile toksin. Ved kraftig diaré hos immunsupperimerte skal man undersøke clostridie-toksin i fersk avføring. Dersom denne er positiv, skal det gis metronidazole.

      Virusinfeksjoner

      Varicella, herpes zoster og herpes simplex-infeksjon

      Ved varicella, herpes zoster og herpes simplex-infeksjon benyttes aciclovir. Behandlingen skal vare i minst 5 dager, til alle kopper har tørket inn.

      Ved sikker varicella-eksposisjon gis varicella zoster immunglobulin.

      Immunsupprimerte barn bør alltid beskyttes mot varicella. Immunglobulin gis ved hver ny eksposisjon for varicella når det har gått mer enn 8 uker siden siste injeksjon. Det råder uenighet om barn som har hatt vannkopper trenger denne profylaksen, men de fleste mener at profylaksen skal gis uansett.

      Systemisk CMV-infeksjon

      Ved systemisk CMV-infeksjoner benyttes ganciclovir.

      Oppfølging

      Observere symptomer på ny infeksjon. Spesielt aktuelt er soppinfekjsoner ved ny feberstigning etter forbigående bedring når barnet har fått bredspektret antibiotika > 7 dager.

      Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

      Generelt

      Ved ekstravasasjon av cytostatika skjer en lekkasje av intravenøs cellegift fra blodårene ut til omkringliggende vev. 

      Gis cytostatika i en perifer vene, skal det velges en storkalibret vene, helst på underarmen. Før infusjonen starter skal venen sjekkes ved at det infunderes natriumklorid 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml. Backflow skal også sjekkes. Pasienten må få informasjon om at det er viktig å si i fra dersom han/hun kjenner noen form for smerte eller brenning.

      Vevstoksiske cytostatika bør gis i et sentralt venekateter for å redusere risikoen for ekstravasasjon.

      Risikofaktorer for ekstravasasjon:

      • Små blodårer (spedbarn og barn)
      • Skjøre kar (eldre)
      • Nedsatt allmenntilstand (kreftpasienter)
      • Skleroserte vener
      • Rullende årer
      • Dårlig sirkulasjon (for eksempel at kanylen er satt i en arm med lymfødem)
      • Obstruktiv vena cava (forhøyet venøst trykk kan forårsake lekkasje)
      • Tilleggslidelser som diabetes og stråleskade
      • Overvekt

      Cytostatika deles inn i tre grupper etter grad av toksisitet: 

      • ikke vevstoksiske/vevsirriterende
      • vevsirriterende
      • vevstoksiske

      De vevstoksiske medikamentene kan forårsake blemmer eller ulcerasjoner tydende på hudnekroser dersom de går ekstravasalt. Hvis ekstravasasjonen forblir ubehandlet, kan den føre til vevsødeleggelse, nekrose, arrdannelse rundt sener, nerver og ledd, infeksjoner, absessdannelser, kontrakturer og i verste fall amputasjon.

      Indikasjon

      • Ekstravasasjon av vevstoksiske cytostatika

      Mål

      • Begrense omfanget av skadene som oppstår i forbindelse med ekstravasasjon

      Definisjoner

      Ikke vevstoksisk eller vevsirriterende

      Disse medikamentene forårsaker vanligvis ikke hudnekroser.

      Vevsirriterende

      Vevsirriterende medikamenter kan forårsake smerte i og rundt innstikkstedet og langs venen. De kan også forårsake inflammasjon. Noen vevsirriterende medikamenter kan forårsake ulcerasjon dersom det en stor mengde går ekstravasalt.

      Vevstoksiske

      Medikamentene deles inn i undergupper etter måten de forårsaker skade på. Denne inndelingen er viktig i forhold til hvilken behandlingsstrategi som skal velges.

      DNA-bindende

      Medikamentene absorberes lokalt inn i cellene, binder seg til DNA og fører til celledød. Etter celledød har inntruffet, kan disse stoffene frigjøres på ny og føre til ødeleggelse av ikke-kreft celler. Denne gruppen kan deles inn i tre undergrupper:

      • Antracykliner
      • Alkylerende midler
      • Andre

      For doxorubicin og mitomycin er det beskrevet progredierende vevskade flere uker og i noen tilfeller måneder etter ekstravasal injeksjon.

      Ikke DNA-bindende

      Denne gruppen medikamenter kan føre til celledød etter andre mekanismer enn den ved DNA-bindende medikamenter. Denne gruppen deles inn i to undergrupper:

      • Vincaalkaloider
      • Taxaner  
      Cytostatikas vevstoksisitet (1)
      Vevstoksisk, nekrosefare

      Vevsirriterende, kan gi
      hudflassing eller inflammasjon

      Ikke vevsirriterende eller
      vevstoksisk
      Amsakrin Cisplatin Aldesleukin
      Dekarbazin Doksorubicin liposomalt Alemtuzumab
      Daktinomycin Estramustin** Asparaginase
      Docetaxel**** Etoposid Bleomycin
      Doksorubicin* Floksuridin Bevacizumab
      Epirubicin* Florouracil Bortezomib
      Daunorubicin* Irinotekan Cetuximab
      Idarubicin* Karboplatin Cyklofosfamid**
      Irinotekan Karmustin** Cytarabin
      Kloremtin** Oxaliplatin Fludarabin
      Mitoguazon Pemetrexed Gemcitabin
      Mitomycin-C Ralitrexed Ibritumomabtiuksetan
      Mitoxantorn Temoporfin Ifosfamid**
      Paklitaxel**** Teniposid Interferon
      Plikamycin Topotekan Kladribin
      Streptozocin Metylenblått***** Klofarabin
      Verteporfin   Melfalan**
      Vinblastin***   Metotrexat
      Vindesin***   Rituximab 
      Vinkristin***   Tiotepa**
      Vinorelbin***   Trastuzumab

       * = Antracykliner

      ** = Alkylerende midler

      *** = Vincaalkaloider

      **** = Taxaner

      *****= Metylenblått er ikke et cytostatikum, men brukes ved ifosfamidindusert encefalopati, og tas derfor med på listen.

       

      Alle cytostatika kan i høye nok konsentrasjoner være vevsskadelig.

      Referanser

       

      1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001

      Forberedelser

      Identifisering av en ekstravasal injeksjon:

      • En brennende, stikkende smerte eller en annen akutt forandring på innstikkstedet
      • Lokal rødflammethet i huden rundt innstikkstedet
      • Infusjonshastighet avtar/stopper
      • Hevelse på innstikkstedet

      Ekstravasasjon har sannsynligvis også forekommet hvis blod ikke kan aspireres, motstand føles på stempelet når sprøyte benyttes og/eller det ikke er noen gjennomstrømning dersom legemiddelet infunderes.

      Gjennomføring

      Flytskjema - behandling ved ekstravasasjon:

      Øyeblikkelige tiltak:

      • Infusjonen stoppes straks
      • Venekanyle sitter urørt og det aspireres så mye væske som mulig. Unngå å legge direkte trykk på det mistenkte ekstravasasjonsstedet.
      • Mengde, type og tidspunkt for ekstravasasjonen noteres.
      • Lege/plastikkirurg tilkalles. 
      • Skadeområdet og eventuelt hudmanifestasjoner merkes/fotograferes.
      • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.
      • Resterende cytostatika kastes ikke.  
      • Pasienten informeres om hva som skjer og hva som må gjøres.  
      • Kanylen fjernes mens det aspireres.
      • Smertelindring administreres dersom det er nødvendig.

      Ut fra hvilket medikament som har gått ekstravasalt bestemmer lege/plastikkiurg om det skal velges konservativ behandling eller primær kirurgi.

      Konservativ behandling

      Den konservative behandling består av to forskjellige behandlingsstrategier for å begrense skaden av ekstravasasjonen: lokalisere/nøytralisere og spre/fortynne (2).

      Lokalisere og nøytralisere:

      • Is eller kuldepakning legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager. Kalde omslag brukes for å begrense spredningen av legemiddelet som har gått ekstravasalt. Studier typer på at det er nedsatt cellulært opptak av legemidler ved lavere temperatur (2).
      • Legemiddelet som har gått ekstravasalt nøytraliseres ved at det gis en spesifikk motgift i følge de instruksjonene som er angitt for legemiddelet.
      • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.

      Spre og fortynne (gjelder for vinkristin, vinorelbin, vindesin og vinblastin):

      • Varme kompresser legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager.
      • For å fortynne legemiddelet som har gått ekstravasalt, gis mange subkutane injeksjoner med hyaluronidase fortynnet i sterilt vann.

      Dersom pasienten har vedvarende smerte, eventuelt bullae, skal det vurderes kirurgisk behandling i form av eksisjon av området med direkte sutur, hudtransplantasjon eller lapp-plastikk.

      Senere kan det eventuelt være behov for annen rekonstruksjon.

      Motgift

      Dexrazoxan (Savene®)

      Dexrazoxan kan brukes til behandling av ekstravasasjon av antracykliner (doksorubicin, daunorubicin, epirubicin, idarubicin). Det er en EDTA-analog. Virkemekanismen er ikke klarlagt, men det antas at deksrazoksan kan ha to virkemekanismer. Ved å chelatere jern hindres dannelsen av jern-doksorubicinkomplex og dannelsen av jernmedierte hydroksylradikaler som forårsaker oksidativ ødeleggelse i cellemembraner og proteiner. En annen mulig virkemekanisme er hemning av topoisomerase II (3)

      Behandlingen strekker seg over 3 dager, og bør overveies i alle tilfeller av ekstravasajon av antracykliner av onkologisk overlege i samråd med kirurg/plastisk kirurg

      • Første infusjon skal påbegynnes så raskt som mulig og innen 6 timer etter ekstravasasjon.
      • De to påfølgende dagene skal infusjonene skje på samme tidspunkt som den første (+/- 3 timer)
      • Hvis mulig skal infusjonen gjøres i en vene som ikke er rammet av ekstravasasjon.
      • Ispose eller annet benyttet til nedkjøling av aktuelt område, må fjernes minst 15 minutter før infusjonen startes for å sikre tilstrekkelig blodgjennomstrømming.

      Kostnader

      En pakning koster cirka kr 100 000.-. Dersom holdbarhetstiden løper ut, erstattes preperatet kostnadsfritt av leverandør.

      Dimetylsulfoksid (DMSO)

      DMSO (70–90 % oppløsning) fanger opp frie radikaler og forebygger sårdannelse. Oppløsningen kan brukes på huden etter ekstravasasjon av ulike cytostatika (antracykliner, mitomycin C, doxorubicin, idarubicin, epirubicin og actinomycin D) sammen med kjøling av området der det ikke er etablert andre behandlingsmetoder (5, 6) DMSO kan ikke brukes i kombinasjon med dexrazoxan (3, 4).

      • Et område som er dobbelt så stort som det affiserte området, behandles med oppløsningen hver 8. time i en uke (6).

      Hyaluronidase

      Dette er et enzym som bryter ned hyaluronsyre som finnes i bindevev. Det fører til gjennomtrengelighet og økt diffusjon av legemiddelet som har gått ekstravasalt, og kan kun brukes der man ønsker spredning av stoffet, som har gått ekstravasalt, ut i vevet (spre og fortynne).

      • Hyaluronidase administreres subkutant eller intradermalt på 5–10 steder i kanten av det området legemiddelet har gått ekstravasalt (7).

      Primær kirurgisk behandling

      "Wash-out"

      Kan brukes ved cytostatika, der man frykter vevsskade. Ved bruk ved antracycliner er det viktig at det gjøres før cytostatikaen går intracellukært.

      Dette kan i de fleste tilfeller være en veldig vellykket metode dersom det gjøres innen 6 timer etter ekstravasasjonen.

      • Pasienten får regional anestesi
      • Det legges multiple små snitt for å sikre tilstrekkelig tilgang til det skadede subkutane vevet
      • Med en infiltrasjonsnål, som vanligvis brukes ved fettsuging, settes isotont NaCl i vevet og væsken kan piple ut igjen gjennom snittene.
      • Deretter blir den infiltrerte væsken fjernet forsiktig ved at den suges ut med en liten kanyle som brukes ved fettsuging.
      • Prosedyren repeteres til 300–500 ml væske er brukt. 

      Referanser

      1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001
      2. Ekstravasation Guidelines Implementeringsværktøj [Online] 2007 [hentet 10. mars 2009]; Tilgjengelig fra URL: http://www.cancerworld.org/CancerWorld/getStaticModFile.aspx?id=2726
      3. Hasinoff BB. Dexrazoxane use in the prevention of anthracycline extravasation injury. Future Oncol 2008; 2006: 1–15.
      4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. 2008
      5. Langstein HN, Duman H, Seeling D, Butler CF, Evens GR. Retrospective study of the management of chemotherapeutic extravasation injury. Ann Plastic Surg 2002; 49: 369–74. 
      6. Bertelli G, Gozza A, Forno GB, Vidili MG, Silvestro S, Venturini M et al. Topical dimethylsulfoxide for the prevention of soft tissue injury after extravasation of vesicant cytotoxic drugs: A prospective clinical study. J Clin Oncol 1995; 13: 2851–5.
      7. Clinical Pharmacology© 2008 database. Hyaluronidase. 2008.

      Oppfølging

      Ved konservativ behandling

      Vevsskaden holdes under observasjon i flere uker (for Mitomycin minst i 13 uker) fordi en nekrose kan komme etter flere måneder.

      Ved kirurgisk øyeblikkelig kirurgisk behandling

      Pasienter behandlet av pastikk-kirurg følges opp av kirurg til full sårtilheling.

       

       

      Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon av vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

      Oppfølging etter behandling av kreft i sentralnervesystemet hos barn

      Oppfølging av barn med svulster må være individualisert og innebærer vurdering og behandling av hydrocephalus, epileptiforme anfall, hormondysfunksjon, kartlegging av kognitiv svikt og iverksetting av ulike støttetiltak.

      Barn med svulst i sentralnervesystemet trenger oppfølging av en rekke grunner. I dag følges barna med repeterte MR opptak som først dokumenterer hvor stor del av svulsten som er fjernet ved operasjon, og dernest dokumenterer svulstens videre biologiske oppførsel.

      Cirka 2/3 av de opererte barna trenger ikke strålebehandling eller cytostatika, men må følges gjennom mange år med MR-undersøkelser ved siden av klinisk kontroll. Hos enkelte vil ytterligere kirugisk behandling kunne bli aktuelt, og i slike tilfeller vil spørsmålet om tilleggsbehandling bli vurdert på nytt.

      Den siste tredelen av barn med svulst i sentralnervesystemet har høymalign sykdom og etterbehandles med cytostika (små barn) eller strålebehandling og cytostatika (større barn). Dette er krevende for både barna og pårørende. I løpet av noen år avklares om svulstsykdommen er under kontroll og om barnet vil overleve på lang sikt.

      Livskvalitet

      Prisen for overlevelse kan bli høy. Både psykologiske og somatiske senskader etter gjennomgått behandling er godt dokumentert. Mange av barna viser angst, depresjon og sosial tilbaketrekning. De kan få motoriske problemer, ustøhet og nedsatt motorisk tempo, og kan komme til kort i fysisk utfoldelse. Ofte oppstår også problemer i skolesituasjonen på grunn av intellektuell svikt. Barn som er bestrålt, er spesielt utsatt for intellektuell dysfunksjon. Epilepsi og hydrocephalus er likeledes komplikasjoner som kan få betydning for senresultatet.

      Hormonforstyrrelser

      Endokrine forstyrrelser oppstår hyppig hos barn som har fått bestråling mot hjernen. Det er spesielt hypothalamus-området som er sårbart og kan skades, selv om svulsten er lokalisert fjernt fra dette området. Barna må derfor følges nøye med henblikk på vekstforstyrrelser og andre endokrine forstyrrelser. Veksthormon-substitusjon bør vurderes ved nedsatt lengdevekst, selv om det skulle foreligge normal veksthormonrespons på stimulering. Frykten for at veksthormon skal ha uønsket effekt på hjernesvulster er ikke bekreftet. Vår praksis har vært å starte med veksthormonsubstitusjon ved vekstsvikt når det har gått minst 2 år siden det sist har vært tegn til svulstaktivitet. Hypothyreodisme kan oppstå på grunn av bestråling mot hypofyse/hypothalamus-området, men også på grunn av lokal thyreoidea-bestråling. Etter hjernebestråling bør thyreoidea-funksjonstester utføres hver 6. måned.

      Senfølger

      Om lag halvparten av de helbredede barna som har fått strålebehandling får betydelige senfølger av strålebehandlingen, spesielt de som er bestrålt før 5-års alder. Den typisk alvorlig stråleskadede pasient er mentalt redusert, slik at utdannelse og inntektsgivende arbeid er umulig, han/hun er avhengig av hjelp fra foreldre eller pleiepersonale, er kortvokst, viser forsinket kjønnsutvikling, har dårlig hårvekst og er sosialt isolert.

      PROSEDYRER

      Informasjon til nærmiljøet når barn og ungdom får en kreftsykdom

      Generelt

      Det er 170 barn i alderen 0-18 år i Norge i året som får en kreftsykdom. Mange blir frisk av sin kreftsykdom selv om den er alvorlig, og behandling er helt nødvendig. Behandlingen varierer etter hvilken kreftsykdom de har. Den er ofte intens og for noen langvarig og kan vare opptil 2 ½ år. De kan  gjennomgå en eller flere operasjoner, cellegiftbehandling og/eller strålebehandling hver for seg eller i kombinasjon.

      Behandlingen gis i samarbeid mellom regionsykehus og sykehuset i fylket og som regel med flere sykehus innleggelser. Hverdagen til barnet, foreldre og søsken blir av den grunn mer uforutsigbar og gjør at barna får redusert omgang med andre barn i barnehage og på skole. Foreldre får fravær fra arbeid og søsken opplever fravær av den ene forelderen og noen ganger begge.

      Nærmiljø, skole og barnehage, foreldres arbeidsplass blir involvert. De bekymrer seg og trenger noe informasjon fordi de vet at kreft er en alvorlig sykdom som du kan dø av. Noen kan tro at sykdommen smitter, og skyldes noe noen eller de selv har gjort, selv om dette ikke stemmer.

      Barn og unge har krav på å bli informert om alvorlige hendelser om seg selv og familien. For å mestre behandlingen og samtidig få leve så normalt mulig trenger de aldersadekvat kunnskap om kreftsykdommen og behandlingen, de trenger å stole på de voksne og oppleve at de blir tatt vare på. Søsken trenger ekstra støtte fra foreldre og andre voksne og hjelp til å informere sitt nærmiljø. 

      For å sikre god informasjon til nærmiljø, barnehage, skole og arbeidsplass anvender regionsykehuset i samarbeid med barneavdelingene i fylkene: Modell for informasjon til nærmiljø skole og barnehage når barn får en kreftsykdom.

      Mål

      Målet med informasjon til nærmiljø, skole og barnehage er:

      • Han/hun kan leve så normalt som mulig under kreftbehandlingen.
      • Han/hun opprettholder sin sosiale funksjon og har en god livskvalitet etter endt behandling.
      • Nærmiljø (naboer, helsesøster, lærer, fastlege)er informert om barnets sykdom og behandling.
      • Søsken får informasjon og støtte fra foreldre og fagpersonell.
      • Han/hun som gjennomgår kreftbehandling får grunnleggende undervisning tilpasset evner og forutsetninger.

      Indikasjon

      • Barn og unge som har fått kreft.

       

       

      Forberedelser

      God informasjon og samarbeid med lærer og førskolelærer kan legge forholdene til rette for at kontakten med andre barn og unge blir ivaretatt under behandling og etter avsluttet behandling.

      Barn/unge har behov for og rett til grunnleggende utdanning, også i sykdomsperioden. I dag tilrettelegges dette slik at de får undervisning under behandlingstiden ved sykehuset og av bostedsskolen når de er hjemme, enten i klassen eller i mindre grupper når det er behov for det. Det er behandlingsopplegget og pasientens tilstand som avgjør hvor undervisningen skal foregå.

      Lov om pasientrettigheter: LOV 1999-07-07 nr 63;

      Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for innsikt i helsetilstand og helsehjelpen. Under 16 år skal foresatte informeres. Mellom 12 og 16 år alder skal de respekteres om de ikke vil at foresatte skal informeres.

      Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon § 15;

      I tilstrekkelig tid før utskrivning skal helseinstitusjonen sørge for å etablere kontakt med det kommunale hjelpeapparatet dersom barnet har behov for oppfølging etter utskrivning. Slik kontakt skal skje i samråd med foreldrene.

      Lov om grunnskolen og den videregående opplæring 1998, endret 12.4 2002.§ 2.1 - 13-3a;

      Barn og unge har plikt og rett til offentlig grunnskoleopplæring. Om de ikke kan få tilfredsstillende utbytte har de rett til spesialundervisning. Kommunen og fylkeskommunen skal oppfylle denne retten.

      Barn i skolepliktig alder har rett til undervisning under institusjonsopphold.


      Gjennomføring

      Helsepersonell på regionsykehuset og i fylket informerer og samarbeider med helsesøster og fagpersoner i nærmiljøet så tidlig som mulig etter at barnets sykdom er avklart. All informasjon gis i samarbeid og med godkjennelse av foreldre og barnet/ungdommen.

      Medisinsk informasjon til skolen angående et barns kreftsykdom gis av helsepersonell med erfaring og kunnskap om kreft og kreftbehandling, og med erfaring i å informere barn. Det er viktig å få frem betydningen av å opprettholde kontakt med den eleven som er mye borte fra skolen.

      Modellen inneholder:

      • Sjekkliste for hvem som har ansvar for de forskjellige oppgavene og hvem som informerer.
      • Anbefalinger og råd for hvordan nærmiljøet kan informeres.
      • Godkjennelsesskriv til signering av foreldrene til barnet med tillatelse av informasjon fra sykehuset til skole, barnehage og helsesøster.
      • Brevforslag med informasjon fra foreldre til foreldre i barnets klasse, barnehage og naboer. Brevforslag med informasjon fra sykehusskolen og pasientansvarlig sykepleier til helsesøster, skole, barnehage.
      • Tegninger (PowerPoint) med tekst som kan anvendes til informasjon i skoleklasser, små og store barn.

      Modellen bygger på lang faglig erfaring for hvilke behov familiene og deres nærmiljø har for informasjon, og hvordan den kan gis.

      Oppfølging

      Når behandlingen er over og barnet skal tilbake til normal skolegang kan det ha problemer med å finne seg til rette. Helsesøster er en viktig person i oppfølgingen og kan igangsette tiltak om nødvendig.

      I en periode som under normale forhold er preget av selvbestemmelse og løsrivelse, kan mange av ungdommene bli mer knyttet til sine foreldre. Både ungdommene og foreldrene kan trenge støtte til å slippe taket.

      Barn/unge som har gjennomgått kreftbehandling trenger alderstilpasset informasjon om sykdommen sin etter hvert som de blir eldre, slik at de lettere kan bearbeide det de har opplevd. Det er også viktig å informere om at det kan ta tid å komme i samme fysiske form som før. Helsepersonell som møter barn og ungdom i forbindelse med kontroller etter sykdommen har en viktig rolle her.

      Barn/unge som får senskader av behandlingen, spesielt de som får strålebehandling på grunn av hjernesvulst, trenger mye faglig støtte og oppfølging. Det er behov for ny faginformasjon til lærere og medelever ved overgang til ny skole.

      Barnekreftforeningen, www.barnekreftforeningen.no, arrangerer aktiviteter og kurs lokalt og sentralt. Informasjon om dette finner en på nettsiden deres og i medlemsbladet «Våre Barn».

      Montebellosenteret, www.montebellosenteret.no, holder familiekurs som kan bidra til at barn, ungdom og familie kan komme i kontakt med andre i samme situasjon

      Ungdomsgruppen i Keftforeningen har sin egen hjemmeside www.ug.no. De har stadig treff, og reiser for ungdom fra 15-35 år.