oncolex logo
Utskriftsdato (24.2.2020)

Diagnostikk av lymfom hos barn

Det har skjedd en positiv utvikling innen diagnostikk av malignt lymfom de siste 10–15 årene. Nye fremskritt innen immunologi og cytogenetikk/ DNA-teknologi og spesielt bruk av immunfenotyping i diagnostikken, har gitt en bedre klassifisering og sikrere diagnose i enkelttilfeller. 

Akutt lymfatisk leukemi og lymfoblastisk non-Hodgkin lymfom har spesifikke kliniske særpreg. Graden av benmargsinfiltrasjon avgjør om et barn med lymfommanifestasjon klassifiseres som non-Hodgkin lymfom stadium IV eller leukemi. I tilfeller der det er over 25 % lymfoblaster endres diagnosen til leukemi. Dette gjelder både for lymfoblastsykdom med B-linje og T-linje tilhørighet.

 Utredning

  • Generell status med vekt på patologisk glandelsvulst og hepato/splenomegali. Funn tegnes gjerne inn på kroppsfigur og mål påføres.
  • Registrering av B-symptomer (vekttap, feber, patologisk nattesvette) eller andre allmennsymptomer.
  • Blodstatus med senkningsreaksjon, differensialisering av leukocytter, eventuelt blodutstryk, kreatinin, urinstoff, urinsyre, Na, K, Ca, P, Mg, LD, ASAT, ALAT, alkalisk fosfatase, bilirubin, CRP, albumin, ferritin, virusantistoffer (CMV, HIV, Hepatitt B og C, EBV, VZV, Herpes Simplex).
  • Urinprøve, urinstix.

Bildediagnostikk 

Utredningen gjøres i nært samarbeid mellom pediatrisk onkolog, radiolog og patolog. Ved Hodgkin lymfom må også onkolog med ansvar for eventuell strålebehandling konsulteres under utredningen slik at alle aspekter for senere strålebehandling tas best mulig hensyn til.

  • Ultralyd av alle perifere glandelområder og av abdomen med tanke på affeksjon i lever, milt eller para-aortale lymfeknuter.
  • Røntgen thorax tas regelmessig ved alle typer lymfom.
  • CT abdomen/bekken er standard undersøkelse ved utredning av lymfomer.
  • CT collum ved klinisk tumor på collum. 
  • CT thorax (med aksiller) er standard undersøkelse ved utredning av lymfomer, spesielt fordi en ved CT kan vurdere lungeparenchymet. Ved mistanke om affeksjon av thoraxveggen og/eller pericard, bør det vurderes å supplere med MR eller ultralyd. 
  • Det bør vurderes å supplere med MR av affiserte områder på hals, i mediastinum og retroperitoneum. Dette kan danne basis for senere oppfølging med MR slik at stråledosen kan reduseres for pasientene i oppfølgingsfasen. Noen funn egner seg bedre for oppfølging med CT, spesielt i thorax/lunge.
  • PET-CT bør gjøres før behandlingstart, spesielt ved Hodgkin lymfom 
  • MR caput og medulla spinalis ved minstanke om CNS-affeksjon. Korrekt bruk av kontrast og signalssekvenser kan være viktig for optimal vurdering av affeksjon i CNS og/eller hjernehinner.
  • MR av akseskjelett (columna og bekken) ved mistanke om skjelettaffeksjon eller for å vurdere graden av generalisering i skjelett/fokal affeksjon i benmarg. Skjelettscintigrafi har normalt ingen plass i utredningen av maligne lymfomer.

Histopatologiske undersøkelser

WHO-klassifikasjonen bruker en multiparametrisk tilnærming til lymfomklassifikasjonen. Dette innebærer at morfologisk undersøkelse, immunfenotypisk undersøkelse, molekylærgenetiske, cytogenetiske og enkelte ganger virologiske og kliniske data kombinert, danner det diagnostiske grunnlaget for lymfomtypen, eller snarere lymfomentiteten.

Alle prøver sendes ufikserte til patologen.

 

 

 

Relevant klinisk informasjon som det bør opplyses om til patologen:

  • type vev
  • hensikten med undersøkelsen: diagnostisk prøve, oppfølging, mistanke om hematologisk sykdom
  • sykdommens lokalisasjon: lymfeknute, ekstranodal, splenomegali, hepatomegali, leukemi
  • sykdomsdebut
  • kort sykehistorie: organtransplantasjon, hepatitt C virus infeksjon, langvarig medikamentell behandling som for eksempel metotrexat, difenylhydantoin
  • patologer bør alltid informeres om mulig smittefare: Hepatitt virus, mykobakterier, HIV.

Kirurgisk biopsi

Selv om diagnosen ofte stilles på nålebiopsier, må man ta en fullstendig åpen glandelbiopsi for å få bilde av vevsstrukturen.

Benmargsaspirasjon/biopsi

  • Benmargsutstryk – den viktigste grunnen til å gjøre et benmargsutstryk er å se på antall blaster i benmargen for å avgjøre om det er Non-Hodgkin lymfom eller leukemi.  
  • Benmargsbiopsi fra crista iliaca skal alltid tas ved mistanke om malignt lymfom. Noen typer lymfom med ofte fokal affeksjon av benmarg vil best kunne oppdages ved biopsi. I tillegg kan det histologiske bilde gi diagnostisk informasjon som ikke fremkommer på et utstryk. Ved Hodgkin lymfom er biopsi den eneste egnete metode for å oppdage benmargsaffeksjon, og bør i tilfeller der deteksjon av benmargsaffeksjon får terapeutisk konsekvens, tas bilateralt fra hoftekammen

Flowcytometrisk undersøkelse

Flowcytometrisk  undersøkelse har to store fordeler:

  • Multiparametrisk immunfenotyping gir en mer eksakt immunfenotype av cellene. Dette er viktig dersom man ønsker å påvise co- ekspresjon av markører på samme cellepopulasjon. Et typisk eksempel på dette er påvisning av restriksjon for immunglobulin lett kjede i B-celle neoplasier.
  • Teknikken er også mer sensitiv når det gjelder å påvise små tumorpopulasjoner.   

Det anbefales sterkt at den flowcytometrisk ansvarlige selv vurderer morfologien av tilsendt materiale før det analyseres, eventuelt har mulighet for å få en morfologisk vurdering i nærmeste omgivelse. Grunnen til dette er at man kan arbeide mer målrettet med henblikk på å bestemme panelet som skal brukes flowcytometrisk. Dette vil i stor grad øke det utbyttet man kan få av undersøkelsen.

Cytologi/nålebiopsi

Cytogenetisk undersøkelse

Mange typer av malignt lymfom karakteriseres ved spesifikke kromosomavvik, og påvisning av slike kan avklare en ellers vanskelig diagnose.

Tumorlokalisasjon og immunofenotype
Histologi Immunofenotype Translokasjon Lokalisasjon
B-celle B

t(8;14)
t(8;22)
t(2;8)

Buk
Mediastinum
Non-B

Umoden T
Pre-B

t(10;14)
t(11;14)
t(1;14)
t(1;19)

Mediastinum
Pleura
Kjertler
Skjelett

LCAL T-celle
Null-celle
t(2;5)
t(1;5)
Kjertler
Hud
Skjelett
Mediastinum
Lunge

Hjerte-, lunge- og nyrefunksjonsundersøkelser

Pasienter som skal gjennomgå belastende kjemoterapi og/eller strålebehandling, bør få undersøkt funksjonen til organer som er utsatt før behandlingsstart.

Aktuelle problemstillinger der funksjonsundersøkelser er aktuelt er:

  • hjertefunksjonsundersøkelse (antracykliner er hjertetoksisk i høye doser, likeledes strålebehandling mot deler av hjertet)
  • glomulær filtrasjons rate, GFR (når medikamenter som påvirker nyrefunksjonen skal brukes, som for eksempel ifosfamid, eller det er aktuelt å gi strålebehandling mot nyreregionen)
  • lungefunksjonsundersøkelse (strålebehandling av thorax/lunge, potesiell lungetoksisk kjemoterapi, for eksempel bleomycin)  

ØNH-undersøkelse 

Gjøres ved affeksjon av lymfeknuter på hals eller ved affeksjon/mistanke om affeksjon og ØNH-området/Waldeyers ring.

Tannlege

Pasienter som skal gjennomgå kjemoterapi som forventes å kunne gi alvorlig benmargssuppresjon bør undersøkes av tannlege med tanke på sanering av infeksjonsfoci. Pasientene og foresatte skal samtidig instrueres og gis råd vedrørende tannhygiene. Tannlegeundersøkelse er obligatorisk før strålebehandling av kjeveregionen, også når få eller ingen endelige tenner er frembrutt.

Nedfrysning av sæd

Gutter i kjønnsmoden alder som skal ha cytostatika- eller strålebehandling under diafragma, må informeres om mulighetene for nedfrysning av spermier. Dersom det er aktuelt, bestilles time på Kvinneklinikken, Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF eller St. Olavs Hospital HF.

Nedfrysing av ovarialvev

Dette er en eksperimentell prosedyre som etter individuell vurdering kan diskuteres for jenter som har høy risiko for varig infertilitet etter den planlagte behandlingen.