oncolex logo
Utskriftsdato (24.4.2019)

Solide svulster utenfor sentralnervesystemet hos barn

 
Lysmikroskopibilde av cytologisk materiale fra Wilms tumor.
Solide svulster utenfor sentralnervesystemet hos barn inkluderer en rekke maligne svulster av ulik karakter med ulikt kreftpotensiale (1). 

De vanligste krefttypene er:

  • nevroblastom
  • Wilms tumor
  • germialcelletumorer
  • maligne levertumorer
  • rhabdomyosarkom
  • non-rhabdomyosarkom bløtvevsarkom
  • osteosarkom
  • Ewing sarkom og pPNET (perifer primitiv nevroektodermal tumor) 
  • lymfom

Nevroblastom er embryonale tumores utgående fra det sympatiske nervesystem. De fleste tilfellene diagnostiseres hos barn < 5 år. Prognose og behandling avhenger av pasientens alder, klinisk stadium, histologisk differensiering og tumors biologiske markører (spesielt n-myc amplifikasjon).

Wilms tumor utgjør 90 % av nyrekrefttilfellene hos barn og er en krefttype med gjennomgående god prognose. 80 % av tilfellene diagnostiseres hos barn < 5 år.

Geminalcelletumorer utgår fra primitivt germinalcellevev, og graden av malignitet avhenger av differensieringsgrad til cellen som gjennomgår malign tranformasjon. Rundt 50 % av svulstene er benigne. Halvparten av tilfellene er lokalisert til gonadene, 25 % sacrococcygealt, 20 % i sentralnervesystemet og resten kan oppdages nærmest overalt ellers i kroppen. De fleste og særlig de benigne oppdages i første leveår, men germinalcellesvulster kan oppdages i alle aldersgrupper.

2/3 av leversvulstene er maligne. Hyppigst forekommende er hepatoblastom og hepatocellulært karsinom (ratio1,8:1).

Sarkomer er maligne svulster som oppstår i mesenkymalt vev. Hovedinndelingen går mellom bløtvevssarkomer (rhabdomyosarkom, 60–70 % og non-rhabdomyosarkom bløtvevsarkoom 20–30 %) og bensarkomer (osteosarkom og Ewing sarkom).

Rhabdomyosarkom oppstår i primitive mesenkymale celler som har anlegg for å utvikle seg til muskelceller. Non-rhabdomyosarkom bløtvevsarkom er en gruppe med mange forskjellige sjeldne tumortyper med stor klinisk, histologisk og biologisk variasjon. 

Osteosarkom er svært sjelden hos små barn. Primærtumor oppstår ofte i metafysen på de lange rørknoklene. 2/3 av alle pediatriske osteosarkom oppstår i relasjon til kneet.

Ewing sarkom og Ewing tumor familien (ETF) er en klinisk heterogen gruppe av maligne tumorer som inneholder Ewing sarkom, (pPNET) og Askin tumor (ES i brystveggen). Disse oppstår som regel i benvev, men kan også oppstå i bløtvev. Eksakt histiogenese er ukjent, men man tror at ETF oppstår i pluripotente nevroektodermale stamceller som finnes overalt i kroppen.

Forekomst

I 2012 fikk 70 barn (0–14 år) i Norge solid svulst utenfor sentralnervesystemet. Av disse var 39 gutter og 31 jenter (5).

Nevroblastom og Wilms' tumor utgjør 6 % av barnekrefttilfellene hver, mens germinalcelletumorer utgjør 4 % og maligne levertumorer utgjør 1 % av tilfellene.

Bløtvevsarkomer er den vanligste sarkomformen blant barn og unge og utgjør cirka 8 % av barnekrefttilfellene. Osteosarkom oppstår fortrinnsvis hos tenåringer og 4–5 nordmenn < 20 år rammes hvert år. Ewing sarkom kan oppstå hos barn < 10 år, selv om den er vanligst hos tenåringer. Cirka 2–3 nordmenn < 20 år rammes hvert år.

Årsaker til solide svulster utenfor sentralnervesystemet hos barn

Det er ingen kjente årsaker til kreft hos barn.

Wilms' tumor kan være assosiert med ulike medfødte anomalier som aniridi, hemihypertrofi og genitale misdannelser.  

Hepatoblastom er assosiert med hemihypertrofi, Beckwith-Wiedemann syndrom, familiær adenomatøs polypose og ekstremt lav fødselsvekt, men man finner sjelden en utløsende årsak. Hepatocellulært karsinom er mer assosiert med underliggende leversykdom som for eksempel hepatitt B, neonatal hepatitt og metabolske sykdommer.

Ved rhabdomyosarkom er årsakssammenhengen ukjent, men man tror at genetiske faktorer er av betydning siden det er økt forekomst i forbindelse med familiære kreftsyndromer som Li-Fraumeini syndrom og nevrofibromatose type 1. Det er ingen sikre holdepunkt for at miljøfaktorer er av betydning.

Når det gjelder non-rhabdomyosarkom bløtvevsarkom kjenner man årsaken i mindre enn 5 % av tilfellene. Mulige årsaker kan være tidligere bestråling, Li Fraumeini syndrom, NF-1 og Gardner syndrom.

Ved osteosarkom er årsaken i de fleste tilfeller ukjent. Siden osteosarkom ofte diagnostiseres i forbindelse med pubertal vekstspurt, er det nærliggende å tro at tumorutviklingen er relatert til rask vekst av benvev. En liten andel av osteosarkomene forårsakes av bestråling. Risikoen for å utvikle osteosarkom avhenger av stråledosen. Behandling med alkylerende medikamenter kan også bidra til osteosarkomutvikling. Kombinasjonen strålebehandling, bruken av alkylerende medikamenter og en genetisk tilbøyelighet til å få kreft, gjør at osteosarkom er en av de hyppigste formene for sekundær kreft etter kreftbehandling i barnealder. Insidensen av osteosarkom er økt ved visse former for arvelige sykdommer som affiserer ulike tumor suppressor gener.

 

Histologi ved solide svulster utenfor sentralnervesystemet hos barn

Alle solide svulster hos barn utredes med finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi.  Prøvetaking foregår i narkose. Patolog tilkalles til prøvetaking som en del av et tverrfaglig team, sammen med barnelege, barneradiolog og anestesilege. Man begynner alltid med finnålsaspirasjon for å kartlegge områder i tumor uten nekrose, blødning og andre lokale forhold som har stor betydning for materialets representativitet.

Materialets representativitet bedømmes på stedet, med mikroskopisk undersøkelse av hurtigfarget cytologisk materiale/utstryk. Man ser på cellenes kvalitet (vitale celler) og mengde. Sistnevnte er svært viktig med tanke på ulike spesialundersøkelser som gjøres på cytologisk materiale. Det er derfor vanlig å ta flere prøver med finnål. Deretter tas det grovnålsbiopsier. Det er fordelaktig å ha fire gode vevssylindere fra tumor avhengig av preliminært funn som er gjort på cytologisk materiale.

Celle/biopsimaterialet brukes så på en optimal måte for å få en spesifikk diagnose. Den primære mikroskopiske undersøkelsen av utstryket er en veiledning for valg av tileggsmetoder. Her brukes immuncytokjemi, FISH og andre molekylære metoder.

Småcellete solide svulster er de vanligste ondartede svulster hos barn i denne sammenheng.  Forskjellige typer av småcellete svulster har et likartet mikroskopisk bilde og krever derfor at mange tileggsundersøkelser brukes for å stille en sikker diagnose.

Neuroblastom

Lysmikroskopibilde av cytologisk materiale fra nevroblastom. Klikk for større bilde. Lysmikroskopibilde av HE-farget snitt fra nevroblastom. Klikk for større bilde.

Nevroblastom er en embryonal tumor som utgår fra sympatisk nervevev og som er bygget opp av umodne forstadier av ganglieceller. Tumor kan modne fra et stromafattig nevroblastom via et ganglioneuroblastom til benignt ganglioneurom.

Wilms' tumor (Nefroblastom)

Malign embryonal neoplasme som utgår fra nefrogene blastemale celler. Det er en heterogen tumor med en sammensetning av ulike celletyper. Blastemal epitelial  og stromal komponent.

Lysmikroskopibilde av cytologisk materiale fra nefroblastom. Klikk for større bilde. Lysmikroskopibilde av HE-farget snitt fra nefroblastom. Klikk for større bilde.

Blastemal komponent viser små umodne celler med minimal differensiering, overlapping av kjerner, ofte med flere mitoser.

Epitelial komponent kan vise tubuli, primitive rosetter eller etterligne umodne glomeruli.

Stromal komponent kan bestå av spolformete myofibroblaster over myxoid cellefattig vev, til tverrstripet muskulatur. Heterologe komponenter (brusk, fett, osteoid, neuroglia) er ikke uvanlig.

Germinalcelletumorer

Det mikroskopiske bildet av denne type tumor er svært varierende. Det ses benigne tumorer, såkalte modne teratomer som kan bestå av mange forskjellige vevstyper.

De maligne tumorene er også av forskjellig type:

  • umodent teratom
  • dysgerminom
  • embryonale karsinomer
  • choriokarsinomer

Maligne levertumorer

Hepatoblastom er her den hyppigste maligne tumoren og består av umodent levervev. Hos litt eldre barn kan også hepatocellulært karsinom ses.

Rhabdomyosarkom

Lysmikroskopibilde av cytologisk materiale fra rhabdomyosarkom. Klikk for større bilde. Lysmikroskopibilde av HE-farget snitt fra rhabdomyosarkom. Klikk for større bilde.
  • Embryonalt rhabdomyosarkom – malign tumor med fenotypiske og biologiske egenskaper som embryonal skjelettmuskulatur
  • Alveolært rhabdomyosarkom – malign småcellet rundcellet tumor som kan vise partiell differensiering mot skjelettmuskulatur

Non-rhabdomyosarkom bløtvevsarkom

Dette er maligne tumorer som oppstår i annet mesenkymalt vev enn tverrstripet muskel, for eksempel:

  • bindevev
  • nervevev
  • fettvev

Osteosarkom

Osteosarkom oppstår i primitive bendannende mesenkymale stamceller, ofte i metafysen på lange rørknokler. Mikroskopisk kan de være vanskelig å skille fra andre maligne småcellete tumorer.

Ewing sarkom /pPNET (primitiv nevroektodermal tumor)

Lysmikroskopibilde av cytologisk materiale fra Ewing sarkom. Klikk for større bilde.

Malign tumor /sarkom med ulik grad av nevroektodermal differensiering.

Stadier ved solide svulster utenfor sentralnervesystemet hos barn

De ulike krefttypene har forskjellig stadieinndeling, men gjennomgående modell er at mer avansert sykdom er assosiert med fjernmetastaser og infiltrasjon i omliggende vev.

Nevroblastom

Nevroblastom har tradisjonelt blitt stadieinndelt på følgende vis:

  • Stadium 1 – Lokalisert tumor, kan opereres radikalt
  • Stadium 2 – Unilateral svulst, ikke radikalt fjernet og/eller ipsilaterale lymfeknuter tilstede
  • Stadium 3 – Tumor eller lymfeknuteinfiltrasjon på begge sider av midtlinjen
  • Stadium 4 – Metastaser til skjelett, lymfeknuter, benmarg, lever eller andre organer
  • Stadium 4S – Barn <1 år med liten primærsvulst og metastaser (unntatt skjelett metastaser)

I framtidige protokoller vil stadieinndelingen basere seg på resektabilitet (L1/L2), metastaser (M/Ms), biologiske markører (n-myc/1p) og alder > eller < 12 måneder.

Wilms' tumor

Wilms' tumor stadieinndeles på følgende måte:

  • Stadium 1 – Lokalisert til nyren, radikalt fjernet
  • Stadium 2 – Tumorvekst utenfor nyren, men radikalt fjernet
  • Stadium 3 – Tumorvekst utenfor nyren, ikke radikalt fjernet
  • Stadium 4 – Fjernmetastaser (mest vanlig lungene)
  • Stadium 5 – Bilateral tumor i begge nyrer

Germialcelletumorer

Stadieinndelingen for germinacelletumorer varierer.

Maligne levertumorer

Leversvulstene blir inndelt etter ”PRE-TREATMENT TUMOUR EXTENSION” (PRETEXT). Systemet baserer seg på radiologisk påvist affeksjon av lever ved diagnose. Leveren deles inn i 4 seksjoner (8 segmenter) og PRETEXT-systemet fungerer på følgende vis:

  • PRETEXT I    Kun 1 seksjon involvert
  • PRETEXT II   2 ”naboseksjoner” involvert
  • PRETEXT III  2 seksjoner som ikke ligger inntil hverandre eller 3 ”naboseksjoner” involvert
  • PRETEXT IV  Alle 4 seksjoner involvert

Videre inndeles pasientene i standard risk og høy risk grupper basert på følgende:

  • Standard risk  PRETEXT  I-III, ingen extrahepatisk manifestasjon av tumor, ikke tumor-ruptur og AFP < 100.
  • Høy risk  PRETEXT IV med eller uten ektrahepatisk manifestasjon og AFP > 100

Med ekstrahepatisk manifestasjon menes innvekst i vener, tumor vokser utenfor lever eller metastaser tilstede.

Sarkom

Sarkom stadieinndeles etter minst 3 forskjellige systemer, og det brukes gjerne flere systemer samtidig. De vanligste er IRS, TNM og MSTS.

 

IRS
Gruppe   Sykdomsbeskrivelse 
I

Lokalisert sykdom, fjernet i sin helhet
a) begrenset til organ eller muskel som den utgår fra
b) infiltrasjon utenfor organ eller muskel som den utgår fra

Ingen infiltrasjon av regionale lymfeknuter

II

Begrenset eller regional reseksjon av tre typer:
a) tumor er fjernet men det foreligger makroskopiske rester, ingen infiltrasjon av regionale lymfeknuter
b) regional sykdom som er fullstendig fjernet uten mikroskopiske rester, der lymfeknuter
kan være involvert og/eller der tumor infiltrerer naboorgan
c) regional sykdom med infiltrasjon av lymfeknuter,fjernet, men med mikroskopiske rester

III

Ufullstendig reseksjon eller biopsi med makroskopiske rester

a) etter kun biopsi

b)etter kirurgi

IV Fjernmetastaser ved diagnosetidspunktet

Spredningsmønster for solide svulster utenfor sentralnervesystemet hos barn

Solide svulster utenfor sentralnervesystemet sprer seg først og fremst til lymfeknuter, lunger, lever og benmarg.

  • Nevroblastom kan også metastasere til skjelett. Metastaser til sentralnervesystemet er sjelden, men kan forekomme blant annet ved germinomer.
  • Maligne leversvulster metastaserer først og fremst til lunger og lymfeknuter, men det er også sett spredning til skjelett. Leversvulstene metastaserer ikke til benmarg.
  • Rhabdomyosarkom kan oppstå hvor som helst i kroppen og kan blant annet spre seg til lunge, benmarg, skjelett og lymfeglandler. 
  • Ved non-rhabdomyosarkom bløtvevsarkom opptrer metastasene gjerne i lungene.
  • Ved diagnosetidspunktet foreligger det metastaser hos 10–20 % av barna med osteosarkom. 80 % av barna med primærmetastaser har kun metastaser i lungene. Resten av barna med primære metastaser har metastaser i benvev, eventuelt også i lungene. Skip-metastaser, det vil si metastaser i samme knokkel som primærtumor, forekommer hos noen få barn. Regionale lymfeglandelmetastaser er sjeldne og affeksjon av andre lokalisasjoner forekommer så å si aldri.
  • Ewing sarkom og pPNET finnes først og fremst i pelvis, i lange knokler i underekstremitetene og bena i brystveggen. De metastaserer fortrinnsvis til lunge, skjelett og benmarg, svært sjelden til lymfeglandler og sentralnervesystemet.

 

 

Symptomer ved solide svulster utenfor sentralnervesystemet hos barn

Barn med økt abdominalomfang som følge av Wilms' tumor i venstre nyre. Klikk for større bilde.
Ved svulster i abdomen er smerter, stort abdominalomfang og redusert allmenntilstand de vanligste debutsymptomer, men store svulster kan av og til oppdages hos nærmest helt friske barn.

Andre symptomer kan blant annet være:

  • hematuri
  • obstipasjon/diaré
  • dyspè
  • venøs obstruksjon
  • leverpåvirkning
  • ufrivillige bevegelser (ataxi, opsoclonus myoclonus)
  • hematologiske forstyrrelser (anemi, trombocytopeni)
  • hypertensjon
  • hormonforstyrrelser (for eksempel pubertas precox)

Rhabdomyosarkom og non-rhabdomyosarkom bløtvevsarkom

Hvordan og hvor tidlig disse svulstene oppdages bestemmes av lokalisasjonen og veksthastigheten. Det typiske er at man tilfeldigvis oppdager en asymptomatisk tumor. Det er kun ved okklusjon av avløp, affeksjon av og innvekst i naboorganer, eventuelt metastaser, at tumor er ledsaget av smerter eller andre sykdomstegn. Non-rhabdomyosarkom bløtvevsarkom opptrer som regel i ektremiteter, buk/brystvegg eller retroperitonalt. Ved non-rhabdomyosarkom foreligger affeksjon av lokale lymfeglandler kun hos cirka 10 % av pasientene og fjernmetastaser ses kun hos 10–12 %.

Osteosarkom

Pasienter med osteosarkom har ofte ikke uttalte symptomer før sent i forløpet av sykdommen. Ofte søker de lege grunnet intermitterende smerter som gradvis har utviklet seg til konstante smerter. Smertene relateres ofte til et traume. Tumorrelatert hevelse og funksjonstap i naboleddene kommer gjerne senere. I cirka 10 % av tilfellene er første tegn på sykdom en patologisk fraktur. Skjelettsmerter andre steder enn der primærtumor er lokalisert kan skyldes metastaser.

Den vanligste lokalisasjonen for metastaser er lungene. Lungemetastasene gir ikke symptomer i form av respirasjonsbesvær før det foreligger svært utbredte forandringer.

Feber og vekttap ses kun ved avansert sykdom.

Ewing sarkom og pPNET

Pasienter med Ewing sarkom og pPNET oppsøker gjerne lege grunnet smerter. Tilleggssymptomer avhenger av tumors lokalisasjon og størrelse. Smertene blir ofte feiltolket som resultat av småskader, men varer ofte uforholdsmessig lenge. En sykehistorie med vedvarende smerter som tiltar, etterfulgt av hevelse av affisert område kan mistolkes som infeksjon, og dermed forsinke en korrekt diagnose.

Affeksjon av ryggmargen eller perifere nerver kan gi nevrologiske symptomer. Skjelettmetastaser kan palperes på skallen, ribbena eller andre overfladiske ben.

Lett til moderat feber er rapportert i cirka 1/3 av pasientene og opptrer hyppigere hos de med metastatisk sykdom ved diagnosetidspunktet.

Differensialdiagnoser ved solide svulster utenfor sentralnervesystemet hos barn

Dette er en stor og heterogen gruppe svulster der differensialdiagnosene er mange. Vaskulære malformasjoner som hemangiomer og arteriovenøse malformasjoner er relativt hyppig forekommende i tidlig barnealder og er en vanlig differensialdiagnose. Det finnes dessuten en rekke andre benigne svulster, spesielt i leveren, som kan opptre i barnealder.

Blødninger (hematomer) kan ligne svulster. Mest kjent er binyreblødninger som kan oppdages hos spedbarn.

Ulike infeksjoner som tuberkulose kan være differensialdiagnose til nevroblastom, Wilms' tumor, germinalcellesvulster og maligne leversvulster.

Osteosarkom

Differensialdiagnoser til osteosarkom er:

  • traumatiske lesjoner
  • osteomyelitt
  • benigne bensvulster som:
    • exostoser
    • fibromer
    • osteoid osteom
    • kondrom
    • kjempecelletumor i benvev
    • bencyster
  • andre primære maligne lesjoner i benvev som:
    • Ewing sarkom
    • lymfom
  • metastaser fra andre maligne tilstander som nevroblastom og bløtvevssarkom

Ewing sarkom og pPNET

Den viktigste differensialdiagnosen til Ewing sarkom og pPNET er osteomyelitt. Radiologiske funn er ofte svært like, og i enkelte tilfeller kan Ewing sarkom og pPNET i skjelett bli sekundærinfisert. Ved histologisk undersøkelse må Ewing sarkom og pPNET kunne skilles fra andre tumortyper med små, runde celler, først og fremst embryonalt rhabdomyosarkom, nevroblastom (i aldersgruppen < 5 år), småcellet osteosarkom og non-Hodgkin lymfom.

 

Prognose for solide svulster utenfor sentralnervesystemet hos barn

Nevroblastom

Prognose avhenger av pasientens alder, klinisk stadium, histologisk differensiering og tumors biologiske markører, spesielt n-myc amplifikasjon. Ved avansert stadium av nevroblastom (stadium 4) har prognosen historisk sett vært svært dårlig (20 % overlevelse) (se figur). Det ser heldigvis ut til at prognosen vil bedres i de nye protokollene med mer intensiv behandling, men foreløpig er det for tidlig til å gi eksakte tall.

Tradisjonelt stadium 1, 2 og 4S nevroblastom  har god prognose, rundt 90 % overlevelse.

 

 
Overlevelse uten residiv i Europa, avhengig av tradisjonell stadieinndeling, nevroblastom.

Wilms' tumor

Prognosen avhenger av stadium og anaplasi (ugunstig histologi) av tumor, men nesten alle stadier med gunstig histologi har > 90 % sannsynlighet for overlevelse. 

Germinalcelletumorer

Prognosen er generelt sett god der man fjerner tumor radikalt (> 80 % overlevelse), men enkelte undergrupper som choriokarsinom har dårligere prognose.

Maligne levertumorer

Metastatiske leversvulster har dårligere prognose enn ikke metastatiske, henholdsvis 30 % og 70 %. Manglende reseksjon av tumor er ikke forenlig med overlevelse.

Rhabomyosarkom

Prognosen avhenger av tumors lokalisasjon, størrelse, histologisk type og utbredelse, samt pasientens alder. Dårligst prognose har barn > 10 år med en stor, alveolær tumor med uheldig lokalisasjon.

Non-rhabdomyosarkom bløtvevsarkom

Det er vanskelig å kartlegge prognostiske faktorer ved så sjeldne tumortyper, men ved å sammenholde resultatene fra flere ulike studier har man kommet frem til betydningen av følgende faktorer:

  • sykdomsutbredelse
  • radikalitet av tumorreseksjon
  • tumors lokalisasjon
  • størrelse
  • invasivitet
  • histologi
  • klassifisering
  • barnets alder

Osteosarkom

De viktigste prognostiske faktorene for det endelige behandlingsresultatet/overlevelsen er hvor radikal kirurgien har vært, og tumors kjemoterapirespons.

Overlevelse etter residiv er svært lav, < 20 % blir langtidsoverlevende. Resultatet er spesielt dårlig dersom residivet kommer like etter avsluttet behandling og det forligger > 1–2 metastaser.

Ewing sarkom og pPNET

De klassiske faktorene av betydning for prognosen er:

  • tilstedeværelse av metastaser
  • pasientens alder
  • tumorstørelse
  • tumorlokalisasjon

De spesifikke faktorene som er av betydning for valg av behandling er tumorstørrelse ved diagnosetidspunktet, metastaser, tumorceller i randsonen av resektatet, og tumors preoperative kjemoterapirespons. Når det gjelder betydningen av molekylære forandringer, er det vist at tap av INK4 genet og mutasjon i p53 er assosiert med dårligere prognose. Residiv i løpet av 2 år etter avsluttet behandling er assosiert med dårlig prognose.

Prognosen til barn med Ewing og pPNET er først og fremst avhengig av tumorspredning og tumorbyrden, samt respons på behandling. Tumorbyrden kan reduseres ved at diagnosen stilles tidligere, mens behandlingsresponsen kun kan bli bedre ved forbedring av behandlingen. Behandlingen kan forbedres ved at man bruker mer effektive kjemoterapikombinasjoner, ved økt cytostatika-intensitet kombinert med bedre støttebehandling og mer radikal kirurgi. I tillegg kan mer presis bestemmelse av prognostiske faktorer gjøre at man lettere kan stratifisere pasientene til ulik behandling slik at pasienter med gunstige markører kan spares for unødige langtidseffekter av behandlingen.

Referanser til solide svulster utenfor sentralnervesystemet hos barn

  1. Pizzo PA, Poplack DG, editors. Principles and practice of pediatric oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006
  2. NOPHO Annual Report 2006
  3. Voûte PA, Barrett A, Stevens MCG, Carson HN, editors. Cancer in children – clinical management. Oxford: Oxford University Press; 2005
  4. Pinkerton R, Plowman PN, Pieters R, editors. Paediatric Oncology. London: Arnold, 2004
  5. Cancer in Norway 2013, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway.

Diagnostikk av solide svulster utenfor sentralnervesystemet hos barn

Primær utredning er god klinisk undersøkelse, ultralyd abdomen, røntgen toraks og orienterende basale blodprøver med tanke på hematologi, lever-, nyre- og infeksjonsstatus. Dersom resultatene av disse undersøkelsene gir mistanke om kreftsykdom må pasienten utredes videre ved et sykehus med behandlingsansvar for barn med solide svulster.

Videre utredning avhenger av funn og symptomer, men standard utredning består av:

  • MR/CT av primærtumor
  • CT toraks
  • skjelettscintigrafi, eventuelt annen aktuell nukleærmedisinsk undersøkelse
  • urin stix og urin katekolaminanalyse (VMA, HVA)
  • tumormarkører i blod: NSE, AFP, HCG
  • cytologi/biopsi av tumor (eventuelt pleuravæske/ascites)
  • benmargaspirat og biopsi

Ved CNS-symptomer eller parameningeal sykdom tas MR CNS-akse og eventuelt spinalpunksjon. PET (positronemisjonstomografi) får økende betydning i initial utredning av kreftsvulster hos barn, men hvilken rolle den skal ha i denne sammenheng er ikke avklart. I tillegg tas en rekke analyser i blod på immunologisk status, blødningsforstyrrelser og organfunksjon (lever, nyre og liknende).

Undersøkelse av organfunksjoner som kan ta skade av kreftbehandlingen er viktig, slik at man har et utgangspunkt før behandlingstart. I denne sammenheng er hørselstest, nyrefunksjonsundersøkelse (GFR) og hjerteundersøkelse (cardiotox) nødvendig før man starter intensiv kreftbehandling.

Enkelte germinalcellesvulster produserer tumormarkørene AFP (alfa-føtoprotein) eller HCG (humant choriogonadotropin), som er negative prognostiske markører.

  • AFP-secernerende tumorer inneholder yolk sac elementer (endodermal sinus tumor).
  • HCG-secernerende tumorer inneholder syncytiotrophoblaster (choriokarsinom).

Det er viktig å huske at nyfødte har fysiologisk høy AFP og naturlig forhøyet AFP kan holde seg ut i 2.leveår. Barn med fysiologisk forhøyete verdier vil ha et fall i AFP på to prøver med minst èn ukes mellomrom. 

Alfa føtoprotein (AFP) er høy i > 95 % av hepatoblastompasientene, mens 2/3 av pasientene med hepatocellulært karsinom har økt AFP. Enkelte pasienter med hepatoblastom kan også ha høy HCG. Virusserologi på hepatitt hører med i utredningen.

Sarkom

Det er svært viktig at utredningen av sarkom gjøres på spesialiserte sentre med erfaring fra sarkomutredning og sarkombehandling. Sarkom bør mistenkes når det foreligger store svulster dypt i subcutis.

Utredning med tanke på diagnostikk og stadieinndeling må inneholde adekvat bildediagnostikk av primærtumor (MR, eventuelt CT) og nøyaktig evaluering av potensielle metastaser (lunge, skjelett og benmarg). Det er viktig å undersøke spinalvæsken ved parameningeal tumor.

Affeksjon av regionale lymfeglandler, avhenger av primærtumors lokalisasjon. Hvor hyppig det rapporteres om lokal lymfeglandelaffeksjon avhenger av om man har benyttet kirurgi, radiologi og/eller klinisk undersøkelse for å kartlegge slik lymfeglandelaffeksjon. Diagnosen må alltid bekreftes histologisk.

I Norge vil man som regel gjøre finnålsaspirasjon og grovnålbiopsi for å sikre representativt materiale. I tillegg til vanlig histologisk undersøkelse inkludert immunhistokjemi, benyttes cytogenetiske og molekylærgenetiske metoder, spesielt i vanskelige tilfeller.

Dersom det tas åpen biopsi, er det svært viktig at biopsikanalen fjernes ved eventuell senere kirurgi for å unngå lokal spredning. Stadieinndeling basert på tumors lokalisasjon, størrelse og sykdomsutbredelse er standardisert.

Undersøkelsene som inngår i utredning og stadieinndeling av sarkom er:

  • klinisk undersøkelse
  • blodprøver
  • røntgen, ultralyd og MR, eventuelt CT av primærtumor
  • røntgen toraks og CT toraks
  • biopsi
    • åpen, eventuelt finnålsaspirasjon
    • grovnålbiopsi
  • benmargspunksjon

Det gjøres eventuelt:

  • skjelettscinitigrafi
  • spinalpunksjon
  • PET

 

 

PROSEDYRER

Benmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekam barn

Generelt

Cellene i blod- og lymfesystem har sitt utspring fra stamcellene i benmargen. Ved lymfom og leukemi, samt ved mistanke om metastaser til benmarg, gjøres en benmargundersøkelse. I pediatrien gjøres vanligvis en aspirasjon og/eller en biopsi fra crista iliaca (hoftebenet). Ved utredning av Hodgkin lymfom og noen solide svulster tas aspirasjon og biopsi fra begge sider. Sternalpunksjon gjøres ikke på barn. 

Benmargspunksjon på barn gjøres alltid i narkose.

En benmargsundersøkelse innebærer

  • Utstryk ved primærutredning, og senere som behandlingskontroll ved leukemier eller ved benmargsaffeksjon ved lymfomer/solide svulster
  • Aspirat til flowcytometri, cytogenetikk, molekylærgenetik undersøkelse og noen ganger til forskningsprosjekter
  • Biopsi
  • Perifert blodutstryk 

Ved diagnostikk gjøres:

  • flowcytometrisk immunfenotyping (markørundersøkelse)
  • cytogenetikk (kromosomundersøkelse) 
  • molekylærgenetiske undersøkelser (eksempelvis PCR: polymerase kjedereaksjon, FISH: fluorescens in situ hybridisering) 
  • spesielle undersøkelser i forbindelse med studier

Indikasjoner

Utredning av:

  • lymfom og leukemi
  • alvorlig anemi
  • trombocytopeni
  • uklare bensmerter/reumatiske symptomer
  • uklar feber
  • Undersøkelse av eventuelle tumormetastaser i benmargen
  • Vurdering av behandlingseffekt 

Den eneste kontraindikasjon for å utføre en benmargsbiopsi er alvorlig hemofili. Da må den gjøres etter avtale med en hemofili-klinikk.

Ved Marevan® behandling bør INR være ≤ 3.

NSAID/ASA behøver ikke å seponeres. Det må gjøres oppmerksom på en eventuell trombocytopeni.

Mål

  • Diagnostisere eller avkrefte eventuell sykdomsaffeksjon i benmarg
  • Vurdere behandlingseffekt

Utstyr

  • Utstyr til benmargspunksjon/biopsi

Forberedelser

  • God informasjon til barnet og foreldrene på forhånd om hvorfor undersøkelsen skal gjøres, og hvordan undersøkelsen foregår.
  • Barnet faster i 4–5 timer før undersøkelsen. Morsmelkernærte faster i 2 timer før undersøkelsen.
  • Blodprøver.
  • Undersøkelsen utføres av en lege og tar cirka 10 minutter.
  • Barnet legges i narkose. Foreldrene er med barnet helt til det har sovnet.
  • Barnet skal ligge så godt som mulig på den siden det ikke skal stikkes.

Gjennomføring

Dette er en aseptisk prosedyre.

Finn området for prøvetaking

  • Øvre hoftekam, på spina iliaca posterior. Kjenn kammen på crista iliaca mellom fingrene på venstre hånd. Vær sikker på at du ikke forveksler spina iliaca posterior med midtlinjen/processi spinosi.  
  • Vask med klorhexidin 5mg/ml.
  • Legg på en steril dekkeduk.

Benmargsbiopsi

Det anbefales å ta biopsien før benmargsaspirasjonen, da man ellers vil risikere å treffe stikkanalen til punksjonsnålen. Det er lettere å unngå biopsikanalen med punksjonsnålen. (Prosedyren beskrives for bruk av en vanlig ”hul” biopsinål. Det finnes forbedrede nåler hvor biopsien klemmes fast under rotasjon og uttrekning av nålen).

  • Bruk en biopsinål.
  • Gå inn med biopsinålen med mandreng gjennom subcutis. Nålspissen hviler nå på periost.
  • Ta ut mandrengen og borr/skru forsiktig gjennom corticalis, helst uten altfor mye skråbevegelser/rotasjon.
  • Når man kjenner mindre motstand har man truffet marg, og gå forsiktig cirka 1 cm til, nå helst uten skruing.
  • Roter nålen kraftig noen ganger.
  • Trekk den så forsiktig ut.
  • Komprimer godt.
  • Biopsien legges i B+ medium.

Benmargsaspirasjon

Dette gjøres som en fortsettelse av prosedyren.

  • Stikk gjennom spina iliaca posterior superior, men unngå "biopsi-hullet". Roter så kanylen med forsiktig press til den går gjennom corticalis.
  • Når kanylen kommer inn i spongiøst ben kjenner man at motstanden mot innføringen blir betydelig mindre.
  • Dra mandrengen ut.
  • Koble til en 10 ml sprøyte på aspirasjonskanylen.
  • Aspirer meget kraftig og rykkvis.
  • Aspirer bare litt marg (maks 0,5-1 ml, aspirerer man for mye øker tilblandingen av perifert blod). Får man ikke aspirert marg, prøv og roter nålen litt eller sett eventuelt inn mandrengen igjen og gå litt dypere.
  • Aspirer eventuelt mer benmarg for supplerende undersøkelser, se nedenfor.
  • Trekk ut nålen.
  • Vask barnet rent for blodsøl. Ikke bruk sprit, da det fikserer blodet. Bruk sterile tupfere og NaCl eller kaldt vann.
  • Legg på selvheftende bandasje.

Lage utstryk

  • Legen sprøyter benmargen øverst i petriskålen mens skålen holdes skrått, blodet vil da renne av.

  • Dypp utstryksglasset forsiktig på kanten av benmargen, ikke midt i.

  • Hold utstryksglasset med pekefinger og tommel og begynn å stryke ut fra der navnfeltet er på objektglassene. Ha et lett drag på utsrykningen og la den "lette" slik at det er mindre benmarg på slutten av objektglasset. Utstrykene skal være tynne.

  • Utstrykene lufttørkes før de senere farges.

Aspirat til andre benmargsprøver

Ved mistanke om leukemi/lymfom tas det flere benmargsprøver. Det tas aspirat til flowcytometri, cytogenetikk, molekylærgenetikk. og eventuelle tilleggstudier. Ved senere kontrollundersøkelser tas MRD. Ved aspirat til flowcytometri og cytogenetikk skal sprøyten legen aspirerer med først hepariniseres med heparin 5000 IE/ml. Ellers er utførelsen lik på de forskjellige prøvene.

  • Trekk ut 2-3 ml aspirat fra samme kanyle som brukt tidligere.
  • Ha aspiratet over i et prøveglass, beveg prøveglasset forsiktig for å blande.
  • Dette gjentas dersom det skal tas flere prøver.
  • Trekk aspirasjonskanylen forsiktig ut.
  • Komprimer med tupfer.

Oppfølging

  • Minimal risiko for komplikasjoner.
  • Ved antikoagulasjon/trombocytopeni observeres det for lokal blødning. Blødningen vil sjelden være kraftig, og stopper ved kompresjon. (Trombocytopeni er ingen kontraindikasjon mot benmargsundersøkelser, og vanligvis gir man ikke trombocytt-konsentrat på forhånd).
  • Ellers ingen restriksjoner eller observasjoner.
Benmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekamBenmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekamBenmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekamBenmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekam
Benmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekamBenmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekamBenmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekam

Spinalpunksjon for diagnostikk og intratekal administrering av cytostatika på barn

Generelt

Spinalpunksjon gjøres for å undersøke spinalvæsken. Undersøkelsen gir opplysninger om intrakranialt trykk, celletall og celle type. Det kan også være aktuelt å spinalpunktere for intratekal adminstrasjon av cytostatika hos barn med leukemi og lymfom. Dette gjøres enten profylaktisk eller som behandling av påvist sykdom i hjernehinnene.

Barn som skal gjennomgå denne prosedyren legges i narkose.

Indikasjoner

  • Diagnostisk ved mistanke om sykdom i hjerne eller hjernehinner
  • Cytostatikabehandling intratekalt, enten profylaktisk eller ved påvist sykdom

Kontraindikasjoner

  • Trombocyttverdier < 20 000 (gi først trombocytt-transfusjon). Ved diagnostisk spinalpunksjon ved leukemi/lymfom ønskes antall trombocytter minst > 50 000.
  • INR verdier > 1,8. Gi eventuelt først octaplas eller konakion, vurderes opp mot risikoen ved opphevet antikoagulasjon.
  • Lavmolekylært heparin kombinert med mer enn en platehemmende faktor.
  • Dissiminert intravaskulær koagulasjon (DIC).
  • Pågående fibrinolytisk behandling eller der slik behandling er avsluttet mindre enn 2 døgn tidligere.

Mål

  • Diagnostisere sykdom i spinalvæske
  • Behandle og forebygge sykdom og/eller CNS-affeksjon

Utstyr

  • Utstyr til spinalpunksjon

Forberedelser

  • God informasjon til barnet og foreldrene på forhånd om hvorfor undersøkelsen skal tas, og hvordan undersøkelsen foregår.
  • Barnet faster 4–5 timer før undersøkelsen. Morsmelkernærte faster i 2 timer før.
  • Undersøkelsen utføres av en lege og tar cirka 10 minutter.
  • Barnet legges i narkose. Foreldrene er med barnet helt til det har sovnet.
  • Opptrekk/utblanding av eventuell cytostatika gjøres umiddelbart før punksjonen.

 

Gjennomføring

  • Barnet ligger i sideleie på flatt underlag med krummet rygg. I denne stillingen blir ligamentum flavum tilgjengelig.
  • Vask området med klorhexidin innenfra og utover.
  • Palper ut ønsket intervertebralrom (L4-L5 eller L3-L4) og plassér en finger på tilstøtende ryggtagg.
  • Stikk i intervertebralrommet L4-L5 eller L3-L4. I praksis i høyde med hoftekammen eller like ovenfor. Skjæringen på nålen skal være parallelt med columna for å minimalisere lederingen av ligamentet og dura. Retningen bør være vinkelrett på huden hos små barn og mer kranielt rettet på større barn. 
  • Rimelig konstant motstand merkes i vevet inntil man treffer ligamentum flavum, som kan by på noe større motstand.
  • Når nålen kommer inn i epiduralrommet merkes mindre motstand (som et lite ”knepp”).
  • Gå forsiktig videre gjennom dura-arachnoid mater.
  • Dra forsiktig ut mandrengen og sjekk om det kommer spinalvæske. Gjør dette sterilt, slik at det kan det gjentas om man er usikker på om man har gått inn på riktig sted.
  • Dråpetakten på spinalvæsken som kommer ut overskrider sjelden 1 dråpe per sekund.
  • Etter at ønsket mengde spinalvæske er tappet ut til eventuell prøve, kan cytostatika injiseres.
  • Nålen fjernes og plaster settes på.

Celletelling og undersøkelse av  totoalprotein og glucose

  • 1 rør med minimum 20 dråper (1 ml) merket spinalvæske til protein og glukose.
  • 1 rør med 9 dråper til celletelleing. Denne prøven bør tas til slutt da stikkblødning kan gi høyt celletall.
  • Det tappes alltid et rør ekstra med minimum 30 dråper ved diagnosetidspunktet, som sendes til patolog for immuncytologisk undersøkelse.

Spinalvæske tappes på rør uten tilsetning.

Oppfølging

Større barn bør ligge flatt i 2 timer etter punksjonen for å unngå hodepine, ellers er sengeleie etter spinalpunksjon ikke viktig hos barn. Alle barn som har fått installert cytostatika i spinalvæsken (i praksis oftest metotrexat) bør ligge flatt i noen timer etter spinalpunksjonen. Dette for å forbedre fordelingen av medikamentet oppover til hjernen. Hos små barn vil flatt leie ofte ikke være mulig.

Ved hodepine

  • Flatt sengeleie til hodepinen er gått over
  • Rikelig væsketilførsel
  • Paracetamol som smertestillende (hvis ikke kontraindikasjoner)
  • Varighet >2-4 dager: Tett duralekkasjen med epidural ”blood patch” (kontakt anestesilege)
Spinalpunksjon

Ultralydveiledet nålebiopsi hos barn

Generelt

Ultralydveiledet biopsi er en god metode å diagnostisere mulig patologi i suspekte lesjoner/forandringer. Vi bruker alltid finnålsbiopsi initialt. Celleutstryk farges umiddelbart og vurderes av cytolog. I de fleste tilfeller vil man i tillegg utføre histologisk pistolbiopsi (true-cut). Ofte må man vente på resultatet av den histologiske undersøkelsen (2–6 dager) før behandlingen kan starte.

Indikasjon

  • Lesjoner av usikker type, påvist ved radiologiske undersøkelser

Mål

  • Bekrefte eller avkrefte malign histologi ved suspekte lesjoner.

Utstyr

  • Biopsiutstyr   

Forberedelser

  • Ved ultralydveiledet punksjon i narkose skal barnet faste de 4–6 siste timene før undersøkelsen.
  • Avhengig av lesjonens lokalisasjon og tilgjengelighet må det eventuelt tas forbehold om normale blodprøver med hensyn til blødningsparametre (Hemoglobin, trombocytter, eventuelt INR og Cephotest).

  • Barnet og foreldrene informeres om hva som skal gjøres.

  • Biopsien utføres i narkose.

Gjennomføring

Ultralydveiledet biopsi tas i narkose og gjerne med lokalanestesi avhengig av dybde og lokalisasjon.

  • Lokaliser den påviste lesjonen med ultralydproben.
  • Bestem beste innstikksted og stikkretning for punksjonen.
  • Merk gjerne innstikkstedet slik at kanalen er lett å fjerne ved senere kirurgi.
  • Vask innstikkstedet med farget klorhexidin 1 mg/ml.
  • La huden tørke.
  • Injiser eventuelt lokalanestetikum i huden.
  • Stikk spinalnålen raskt gjennom huden.
  • Før nålen ultralydveiledet gjennom peritoneum og videre inn til lesjonen.
  • Trekk ut mandrengen.
  • Aspirer.
  • Når man ser materialet øverst i nålen trekkes den ut.
  • Deponer materialet på et objektglass.
Utstryk til cytologi

  • Stryk ut prøvematerialet med objektglass.
  • Lufttørk materialet.
  • Farging: fikseringsvæske med metanol + haemacolour + skylling i vann:  
    • 5 dypp i fikseringsvæske. La løsningen dryppe av på papir.
    • 3 dypp i fargeløsning 1.
    • 6 dypp i fargeløsning 2. La løsningen dryppe av på papir.
    • Skyll i 2 kar med rent vann.
  • Undersøk preparatet i mikroskopet med 10x- eller 20x-objektiv.

Mikroskopisk vurdering av cellematerialet gjøres av cytolog for å avgjøre om det skal tas supplerende prøver.

Histologisk biopsi (pistolbiopsi)

  • Sett lokalanestesi i huden.
  • Lag et lite snitt i huden.
  • Før biopsinålen fram til lesjonen og gjerne litt inn i den, avhengig av lesjonens størrelse og av typen vev foran og bak lesjonen.
  • Trekk av pistolen slik at prøven tas.
  • Trekk nålen ut og åpne den.
  • Legg vevsbiten i et glass med egnet forsendelsesmedium – for eksempel formalin, eventuelt NaCl 0,9%.

Oppfølging

  • Barnet er ofte inneliggende til dagen etter.
  • Avhengig av lesjonens lokalisasjon og natur kan blødning av og til oppstå etter prøvetaking.
  • Ved sterke smerter eller blødning må pasienten observeres på post eller intensiv avdeling avhengig av alvorlighetsgrad, og nødvendige tiltak iverksettes.
  • Etter biopsi av parenkymatøse organer tas det en ultralydkontroll og eventuelt en hemoglobinkontroll dagen etterpå.
Ultralydveiledet nålebiopsiUltralydveiledet nålebiopsiUltralydveiledet nålebiopsiUltralydveildet nålebiopsi
Ultralydveiledet nålebiopsiUltralydveiledet nålebiopsiUltralydveiledet nålebiopsiUltralydveiledet nålebiopsi

Positronemisjonstomografi (PET)

Generelt

Positron emisjonstomografi (PET) er en nukleærmedisinsk undersøkelsesmetode. PET er et godt dokumentert, veletablert og svært nyttig verktøy i onkologisk bildediagnostikk.

Indikasjoner

Onkologisk bildediagnostikk for:

  • stadieinndeling ved primærdiagnostikk og residiv
  • å vurdere effekt av pågående kjemoterapibehandling
  • å vurdere effekt av gjennomgått behandling inkludert å skille arrvev fra viabelt restvev
  • mistanke om tilbakefall (for eksempel økende nivå av tumormarkør i blodet)

Mål

Konkret diagnostikk som gir grunnlag for valg av best mulig behandling

Definisjoner

PET har meget høy følsomhet og kan registrere opptak av radiofarmasøytisk preparat ned i ekstremt lave konsentrasjoner. Fordi de sentrale atomer i biokjemiske forbindelser (karbon, oksygen, nitrogen) alle har positronemitterende isotoper som kan fremstilles i små sykehussyklotroner, er det mulig å merke en rekke sentrale forbindelser som for eksempel oksygen, vann, aminosyrer, utallige metabolitter, hormoner og nevrotransmitter.

Til klinisk PET benyttes oftest druesukker hvor en hydroksylgruppe er erstattet med 18F (18-fluor), en forbindelse som betegnes 18F-FDG (fluor-18 merket deoksiglykose). 18F-FDG har høy affinitet for celler med økt metabolisme, eksempelvis kreftceller. Stoffet transporters inn i cellene og fosforyleres tilsvarende glucose til 18F-FDG-fosfat, men ingen videre nedbrytning skjer. Fordi cellemembraner er impermeable for fosforylert deoksiglukose, skjer det en opphoping av stoffet intracellulært.  

Begrensninger

  • Små tumorer ( < 0,5 cm) og tumorer med lavt til moderat opptak kan unnslippe deteksjon.
  • Inflammatoriske tilstander vil gi økt opptak.
  • Hos pasienter med diabetes (særlig insulinkrevende) og ikke fastende pasienter vil høyt muskelopptak redusere sensitiviteten for tumorpåvisning.
  • Enkelte tumortyper har lavt FDG opptak (for eksempel prostata og bronkoalveolært karcinom).

Feilkilder

  • Infeksjoner og inflammatoriske tilstander (inkludert postoperative forandringer) vil ofte ha forhøyet opptak.
  • Tarm kan normalt ha høyt opptak.
  • Myokard viser ofte høyt opptak også hos fastende pasienter.
  • 18 F-FDG skilles ut via nyrene og FDG i urinveiene kan feiltolkes.
  •  Opptak i brunt fettvev kan feiltolkes som tumor dersom ikke PET sammenholdes med CT. PET/CT kombinert i samme apparat gir bedre spesifisitet enn PET alene.

Utstyr

  • PET/CT-scanner  
  • Radiofarmasøytisk preparat: 18F-FDG dannes ved å bestråle en tyngre naturlig variant av oksygen med protoner. Dette skjer i en syklotron. Ved sykehussyklotronen som ligger på Rikshospitalet (Gaustad) produseres fluor 18 (18F).

Forberedelser

Pasientforberedelse er avhengig av klinisk problemstilling.

  • Pasienten skal ikke spise de siste 6 timene før undersøkelsen for å øke opptaket av 18F-FDG. Men pasienten bør drikke riklig med vann (2-4 glass i timen) før undersøkelsen, te eller kaffe uten sukker eller fett/melketilsetninger.
  • Måling av s-glukose foretas før injeksjon av 18F-FDG.
  • Etter injeksjon av 18F-FDG  intravenøst er det meget viktig at pasienten ligger avslappet i et stille rom uten å snakke og unngår alle former for stimuli, for å unngå uspesifikt opptak av 18F-FDG i muskler.
  • Ofte gis det beroligende og smertestillende medisin forut for injeksjonen.
  • Pasienten må holde seg god og varm forut for injeksjonen for å forebygge opptak i brunt fett som kan forstyrre tolkningen.

Ved nevrologiske og kardiologiske problemstillinger vil det være andre forholdsregler.

Gjennomføring

  • Pasienten må ligge helt stille under bildetaking.
  • En helkroppsundersøkelse tar cirka 25 minutter.
  • Ved PET påvises vevsopptak av positronemitterende radiofarmasøytiske preparater.

Registrering av emittering

  • Positronet kan betraktes som et positivt ladet elektron.
  • Når positronet forlater den radioaktive kjerne, vil det vandre inntil noen millimeter før det kolliderer og smelter sammen med et elektron og omdannes til energi, kalt annihilering.
  • Massen av protonet og elektronet omdannes til energi i form av to fotoner, hver på 511 keV, som sendes ut i diametralt motsatt retning (180°).
  • En ringdetektor rundt pasienten vil fange opp fotonene.
  • De to fotonene vil treffe ringdetektoren samtidig (koinsidensdeteksjon), og fordi de har beveget seg i nøyaktig motsatt retning, vil deteksjonen nøyaktig lokalisere strålefokus (for eksempel en lymfeknute med tumorvev).
  • Et moderne PET-kamera med ringdetektor kan avbilde hele kroppen på 20 minutter.
  • PET-scannerne har integrert CT, slik at informasjonen fra PET blir lokalisert anatomisk nøyaktig.

Eksempler på funn

  • Kreft i analkanal: Analtumor   og Lymfeknutemetastase
  • Hodgkin lymfom (HL) : HL med affeksjon av bløtvev i larynx ,  HL med affeksjon av hvirvelbue L4 ,  HL med affeksjon av os pubis L  og HL med affeksjon av femur
  • Endetarmskreft:Adenokarsinom i rektosigmoideumovergangen Levermetastaser
  • Intrakraniale svulster: Astrocytom grad II/III venstre parietallapp   og Høygradig glioblastom høyre frontallapp
  • Lungekreft: Lungetumor   og Lungekreft med lymfeknutespredning
  • Sarkom: Bløtvevssarkom venstre thorax
  • Kreft i spiserør: Tumor distale øsofagus
  • Tykktarmskreft: Metastasesuspekt lesjon i binyre

Oppfølging

  • Pasienten er noe radioaktiv resten av undersøkelsesdagen (dog raskt avtagende), og bør holde avstand (cirka 3 meter) til barn og gravide ut dagen.

  • Resultatet vil vanligvis foreligge den påfølgende dag.

     

Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG

Behandling av solide svulster utenfor sentralnervesystemet hos barn

Behandlingen er individuell ut fra histologisk type og stadieinndeling, men den generelle modellen er preoperativ kjemoterapi, kirurgi og postoperativ kjemoterapi eventuelt supplert med stråling.

Moderne onkologisk behandling av barn har som målsetning å skreddersy terapien slik at pasienter med aggressiv sykdom får mer intensiv behandling enn pasienter med mindre aggressiv sykdom. Målet er helbredelse med færrest mulig bivirkninger.   

Nevroblastom

Nevroblastombehandling i Norge følger SIOPEN-protokoller som for tiden ( 2016) er LINES og HR-NBL-1 protokollene. Behandlingen avhenger av stadium og biologi, fra kun observasjon til intensiv multimodal behandlingsprotokoll. Noen ganger er kun kirurgi tilstrekkelig, mens ved mer avansert stadium eller ugunstig biologi kreves flere behandlingsmodaliteter.

Protokollen for høyrisk nevroblastom inneholder kjemoterapi, kirurgi, høydosebehandling med stamcellestøtte, strålebehandling, differensierende behandling med vitamin A og immunterapi. Det foreligger også anbefalinger for nevroblastom assosiert med opsoclonus myoclonus (dancing eye syndrome).

Wilms' tumor (nephroblastom)

Kirurgi er viktigste behandlingsform, men alle får adjuvant kjemoterapi etter protokoll utarbeidet av SIOP (SIOP 2001). Antall kurer og kurintensitet avhenger av stadium og eventuelt histologisk anaplasi i tumor. Grad av anaplasi vurderes i tumorresektatet og ikke på initial biopsi. Pasienter med metastase/resttumor får også strålebehandling.

Geminalcelletumorer

  • Modne teratomer fjernes kirurgisk.
  • Dysgerminomer er svært strålefølsomme.
  • Noen svulster er følsomme for kjemoterapi, men kjemoterapi er sjelden nok alene.

Maligne leversvulster

Behandlingen følger SIOPEL-protokoller og prognosen er avhengig av resektabilitet. Det gis både preoperativ og postoperativ kjemoterapi. Høyrisiko pasienter får mer intensiv behandling enn standard risiko pasientene. Ved avansert tumor i lever er levertransplantasjon nødvendig, men metastatisk sykdom er en kontraindikasjon mot levertransplantasjon.

Rhabdomyosarkom

Rhabdomyosarkom er svært sensitiv for kjemoterapi, og behandlingen består av en kombinasjon av cytostatika, kirurgi og/eller stråleterapi. Det er stor fare for lokalt residiv dersom tumor ikke fjernes i sin helhet. Vanligvis starter man med kjemoterapi for å skrumpe tumor så mye som mulig. Deretter fjernes tumor i sin helhet og med vide frie marginer dersom det er mulig. Etter kirurgi skal man så raskt som mulig starte med kjemoterapi, eventuelt supplert med stråling. Lokal kontroll er svært viktig for å oppnå et godt behandlingsresultat.

Non-rhabdomyosarkom bløtvevsarkom

Behandlingen av non-rhabdomyosarkom bløtvevsakom hos barn/ungdom baserer seg på de erfaringer som er gjort ved behandling av rhabdomyosarkom hos barn/ungdom og behandling av non-rhabdomyosarkom bløtvevsarkom hos voksne. Det pågår for tiden en stor europeisk studie (EpSSG NRSTS 2005) der hensikten er å registrere hvordan non-rhabdomyosarkom bløtvevsarkom behandles i Europa og resultatet av denne behandlingen som gis. I studien gis det anbefalinger for behandling av non-rhabdomyosarkom.

Komplett tumorreseksjon med vide, frie marginer anbefales hos voksne. Bestråling gis i tillegg dersom reseksjonsmarginene ikke er vide nok og kan i enkelte tilfeller gis preoperativt i håp om å få tumor til å skrumpe før kirurgi. Kjemoterapi er omdiskutert siden responsraten er lav og få studier har vist effekt i form av økt sykdomsfrihet eller økt total overlevelse.

Osteosarkom

Mange pasienter med osteosarkom kan kureres, men kun hvis osteosarkomet behandles optimalt, aller helst i et spesialisert senter med erfaring i slik behandling. Behandlingen av osteosarkom i Norge skjer for tiden etter retningslinjer fra en avsluttet klinisk studie kalt EURAMOS 1 som var et samarbeidsprosjekt mellom ulike studiegrupper i Europa og Amerika. Lokalbehandling av osteosarkom er kirurgi. Siden mange av osteosarkompasientene har utviklet mikrometastaser ved diagnosetidspunktet, er det nødvendig med kjemoterapi i tillegg.

Til tross for den gode effekten av kjemoterapi på mikrometastaser, er ikke denne effekten god nok alene til å kunne kontrollere klinisk verifisert osteosarkom. Radikal kirurgi er derfor en svært viktig komponent i behandlingen av primærtumor og alle synlige metastaser. Bestråling har ikke pålitelig effekt på osteosarkom og er derfor forbeholdt tumorer som er inoperable eller ikke kan fjernes med tilstrekkelig fri margin.

Residiv av osteosarkom opptrer som regel i lungene. Skjelettmetastaser og lokalt residiv er mye mindre vanlig. Den eneste behandlingen som nytter ved residiv er fullstendig kirurgisk fjerning av alle metastaser. Bestråling og kjemoterapi kan virke livsforlengende, men ikke kurativt.

Ewing sarkom og pPNET

Barn med svulster i Ewing tumor familien behandles etter de samme kliniske protokollene og resultatene er de samme for Ewing sarkom som for pPNET. Etter at man startet med multimodal behandling med en kombinasjon av kjemoterapi, kirurgi (hvis mulig) og bestråling, er helbredelsesprosenten 50–65 %. Den høye insidensen av systemisk residiv ved lokalisert ETF, til tross for lokal og systemisk behandling, tyder på mikrometastaser som sannsynligvis er til stede allerede ved diagnosetidspunktet eller i hvert fall svært tidlig i sykdomsforløpet. Disse mikrometastasene er vanskelige å oppdage og de blir ikke utryddet ved bruk av nåværende behandling.

Ewing sarkom utenfor skjelettet skal behandles på samme måte som Ewing sarkom i skjelettet, men siden det er større fare for lymfatisk spredning må lokalbehandlingen, spesielt stråleterapien, planlegges på samme måte som ved behandling av rhabdomyosarkom.

 

Kirurgi ved solide svulster utenfor sentralnervesystemet hos barn

Kirurgisk behandling av solide maligne barnesvulster

Målsetningen ved all barnekreftbehandling er helbredelse med minst mulig behandling og med et minimum av senvirkninger. Dette prinsippet gjelder også kirurgisk behandling. Generelt er den perioperative mortaliteten svært lav, totalt sett under 1%

Behandling av solide, maligne svulster i barnealder er multimodal, og et tverrfaglig samarbeid er en forutsetning for gode resultater. Det er et stort antall diagnoser fordelt på svært få pasienter.

  • Nevroblastom er en kreftform hvor prognose er svært avhengig av barnets alder og karakteristika ved svulsten, og behandling gis i henhold til dette. De aller fleste barna med nevroblastom blir operert som ledd i den multimodale behandlingen.
  • Ved Wilms’ tumor er kirurgi svært sentralt.
  • Kirurgisk eksisjon av maligne leversvulster er en forutsetning for overlevelse. Hos barn med utbredt leverkreft, kan levertransplantasjon være et alternativ.  

Rhabdomyosarkom

Kirurgisk behandling av rhabdomyosarkom utføres etter 4–5 kurer. Det er viktig med vid fri margin, aller helst flere cm rundt hele tumor. Tumor må fjernes med en brem av friskt vev rundt. Intralesjonell kirurgi må unngås.

Non-rhabdomyosarkom bløtvevsarkom

Kirurgi er den viktigste komponenten i behandlingen av non-rhabdomyosarkom bløtvevsarkom hos barn, men tilnærmingen er ofte mer konservativ enn hos voksne. Ekstremitetssparende prosedyrer og ”non-compartment” reseksjoner foretrekkes hos barn og konseptet om radikal kirurgi hos barn tillater derfor mindre marginer enn det som er akseptabelt hos voksne. Fullstendig reseksjon kan være tilstrekkelig behandling for enkelte histologiske typer. Selv om det ikke er tilrådelig med fullstendig reseksjon primært, kan det være aktuelt med en åpen biopsi for å få stilt korrekt diagnose. Dessuten kan det ligge til rette for komplett reseksjon etter behandling med andre behandlingsmodaliteter som kjemoterapi og bestråling. Det er svært stor fare for lokalt residiv ved non-rhabdomyosarkom, og aggressiv lokalbehandling er derfor nødvendig og bør tilstrebes primært.

Osteosarkom

Osteosarkom-kirurgi har 3 mål. Det viktigste er at tumor fjernes i sin helhet og med gode marginer, deretter er det viktig å bevare funksjonaliteten og at resultatet blir kosmetisk akseptabelt, hvis mulig.

Den endelige kirurgien må planlegges slik at tumor med biopsiarr og biopsikanal fjernes i sin helhet med en god brem av friskt vev rundt seg. Tumorkirurgien kan innebære amputasjon, rotasjonsplastikk eller være ekstremitetssparende avhengig av tumors lokalisasjon og utbredelse. I dag behandles de fleste osteosarkompasientene med ekstremitetssparende kirurgi med rekonstruksjon av skjelett- og bløtdelsdefekter. Ulempene ved ekstremitetssparende kirurgi er en betydelig fare for komplikasjoner i form av infeksjoner, frakturer, implantatkomplikasjoner og lokalt tilbakefall.

Metastaser må fjernes operativt dersom behandlingen skal være kurativ. Siden de fleste metastaser finnes i lungene innebærer dette thorakotomi. Selv om det kun er tegn til metastaser i én lunge ved bildediagnostisk undersøkelse, finnes det som regel små metastaser også i den andre lungen. Det er derfor viktig at begge lunger gjennomsøkes. Fordelen med lungemetastaser av osteosarkom er at de er harde og lett kan identifiseres ved palpasjon. Pasienter med kun en enkelt metastase ser ut til å ha like god prognose som de med lokalisert sykdom.

Ewing sarkom og pPNET

Ewing tumor familien er en systemisk sykdom, men det er uhyre viktig med lokal kontroll for å få et godt behandlingsresultat. Behandlingen består vanligvis av kjemoterapi etterfulgt av radikal kirurgi. Det er svært viktig at biopsikanalen fjernes med gode marginer på alle kanter. Kirurgiske inngrep ved denne sykdommen klassifiseres etter reseksjonens radikalitet (intralesjonell, marginal, vid eller radikal reseksjon). Man tilstreber radikal reseksjon. Tumorresponsen klassifiseres histologisk basert på hvor mange prosent viable tumorceller det finnes i resektatet. God respons vil si at det finnes < 10 % viable tumorceller i resektatet. I de tilfellene hvor kirurgien er intralesjonell eller marginal, eller tumors kjemoterapirespons er dårlig, bør kirurgien kombineres med postoperativ strålebehandling. 

 

PROSEDYRER

Nefroureterektomi ved ondartet svulst i nyre hos barn

Generelt

Vanligvis fjernes hele nyren og urinlederen når det er en ondartet svulst i nyren. Hvis det er svulster i begge nyrer, kan det være aktuelt å kun fjerne svulstene slik at det blir nok nyrevev igjen til at barnet slipper dialyse.

Indikasjon

  • Ondartet svulst i nyren

Mål

  • Komplett fjerning av kreftvev

Utstyr

  • Barnebrikke
  • Karbrikke

Forberedelser

Informasjon om inngrepets art og risiko gis av operatøren. Det er ønskelig at begge foreldre er med under samtalen.

Inngrepet utføres i narkose. Oftest vil barnet få innlagt arteriekateter og urinkateter i forbindelse med operasjonen.

Gjennomføring

Den vanligste tilgangen hos barn er via et bredt, øvre tverrsnitt. Alle organer i bukhulen inspireres og palperes for å kontrollere at det ikke er svulstvev utenfor nyren. Man palperer spesielt godt den andre nyren.

  • Nyren hvor svulsten sitter, fridissekeres.
  • Karene til nyren deles så tidlig som mulig. Nyrearterien deles vanligvis først og deretter nyrevenen.
  • Man undersøker om det er tumortromber i nyrevenen og vena cava. Hvis det er tumortromber her, fjernes de.
  • Nyren håndteres forsiktig for å unngå ruptur av tumor med spredning av kreftceller i abdominalhulen.
  • Ureter deles ned mot blæren. Oftest vil binyren på aktuelle side ikke fjernes.
  • Det benyttes vanligvis ikke dren.

Oppfølging

Barnet overvåkes på postoperativ avdeling eller i barneintensivavdelingen det første døgnet. Hjerterytme, respirasjon og diurese følges.

Barnet får kontinuerlig morfininfusjon som smertelindring.

Vanligvis kan barnet utskrives fra kirurgisk avdeling i løpet av noen dager.

Medikamentell behandling av solide svulster utenfor sentralnervesystemet hos barn

Det brukes en rekke ulike cellegifter i forskjellige kombinasjoner under pre- og postoperativ kjemoterapi, men de fleste protokoller baserer seg på:

  • antracykliner (doksorubicin)
  • platinaderivater (cisplatin/carboplatin)
  • alkylerende cytostatika (cyklofosfamid/ifosfamid)
  • plantealkaloider (vinkristin/etoposid)

I denne kategorien svulster er det kun stadium 4 nevroblastom som har høydosebehandling med stamcellestøtte (autolog BMT) som en integrert del av behandlingen. Residivbehandling er individuell, men muligheten for kurativ behandling er ofte begrenset.

Cytostatika som fortrinnsvis benyttes ved rhabdomyosarkom er ifosfamid (I), vinkristin (V), actinomycin D (A) og eventuelt doksorubicin (Do).

Behandling av rhabdomyosarkom hos barn i Norge skjer etter retningslinjer fra ”The European Pediatric Soft Tissue Sarcoma Group” (EpSSG). I hovedtrekk består behandlingen av 4 preoperative IVA-kurer eventuelt supplert med Do, etterfulgt av kirurgi og 5 postoperative kurer med IVA eventuelt supplert med bestråling. I etterkant vil man i enkelte tilfeller gi vedlikeholdsbehandling med vinorelbin og cyklofosfamid i lave doser over en periode på 6-12 måneder.

Nytten av kjemoterapi i behandlingen av non-rhabdomyosarkom bløtvevsarkomer er omdiskutert. Det er rapportert kjemoterapirespons for enkelte histologiske typer, men generelt sett er non-rhabdomyosarkom mye mindre sensitiv for kjemoterapi enn rhabdomyosarkom.

Nyere data kan tyde på at non-rhabdomyosarkom bløtvevsarkomer kan inndeles i 3 grupper etter kjemoterapirespons:

  • Bevist kjemosensitivitet – Udifferensiert sarkom
  • Sannsynlig kjemosensitivitet – Synovialt sarkom, malignt fibrøst histiocytom, liposarkom og kongenitalt infantilt fibrosarkom
  • Mulig kjemosensitivitet – Fibrosarkom, MPNST, alveolært bløtvevssarkom

Behandlingen av osteosarkom er ofte multimodal og innebærer preoperativ kjemoterapi, kirurgi og postoperativ kjemoterapi. Hensikten med den preoperative kjemoterapien er tidlig behandling av mikrometastaser og reduksjon av tumor og tumors vaskularitet, slik at kirurgien blir enklere. Tumors behandlingsrespons på kjemoterapi evalueres histologisk i forbindelse med det kirurgiske inngrepet. Behandlingsresponsen er god dersom det finnes < 10 % viable tumorceller i resektatet.

De cytostatika som virker best ved osteosarkom er:

  • doksorubicin
  • cisplatin
  • høydose metotreksat
  • ifosfamid

Ewing tumor familien er svært sensitiv for alkylerende cytostatika som ifosfamid og cyklofosfamid, antracyklinet doksorubicin, vinkristin, actinomycin D og etoposid. En kombinasjon av ulike cytostatika med komplementære virkningsmekanismer har bedret den sykdomsfrie overlevelsen. Ved å benytte G-CSF i behandlingen har man kunnet intensivere behandlingen, enten ved å gi høyere doser cytostatika eller ved å redusere intervallet mellom kurene. For pasienter med metastatisk sykdom eventuelt dårlig kjemoterapirespons har man intensivert behandlingen ved å gi høydosebehandling med autolog stamcellestøtte. Busulfan er en viktig komponent i høydosebehandling ved ETF.

PROSEDYRER

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Generelt

Mange cytostatika har vist mutagene, teratogene og/eller karsinogene effekter hos mennesker og/eller forsøksdyr, og det er viktig for helsepersonell å følge prosedyrene for cytostatika slik at man unngår cytostatika i omgivelsene og helserisiko for arbeidstagere. Dette gjelder håndtering ved utblanding av cytostatikakurer, og administrering av cytostatika.

Gravide og arbeidstakere med legeattest om at de midlertidig eller permanent ikke skal arbeide med cytostatika skal ikke håndtere eller bli utsatt for disse stoffene.

På den enkelte arbeidsplass bør det foreligge skriftlige retningslinjer for håndtering av cytostatika, for førstehjelpstiltak ved søl og vask og vedlikehold av avtrekk og liknende.

Søl og uhell med cytostatika skal unngås i størst mulig grad. Får man allikevel søl, må dette fjernes umiddelbart.

Gjeldende forskrifter og veiledning (www.lovdata.no)

  • Vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (Kjemikalieforskriften), fastsatt av Direktoratet for arbeidstilsynet av 5. mai 2001, sist endret 26. april 2005.
  • Veiledning til kjemikalieforskriften vedlegg VII Cytostatika, fra september 2003 (www.arbeidstilsynet.no).

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, skal cytostatika kun blandes og administreres av sykepleiere som har gjennomført kompetansegivende cytostatikakurs ved Radiumhospitalet, eventuelt er uteksaminert ved videreutdanningen i kreftsykepleie ved Høyskolen i Oslo.

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er tilberedning av cytostatika sentralisert til sykehusapoteket. Unntaksvis kan det være nødvendig at man må foreta en tilberedning ved sykehusavdeling.

Kjemikalieforskriften krever at tilberedning av cytostatika skal foregå i eget rom som har arbeidsbenk med avtrekkskap. Ventilasjonen skal være atskilt fra den øvrige ventilasjon, og avtrekksluften skal føres direkte ut i det fri og om nødvendig renses. Avtrekksskapet skal ha gjennomsiktig avskjerming. Rommet skal være godt belyst for visuell kontroll av væsken.

Ved Radiumhospitalet er det krav til bruk av sikkerhetsbenk (tidligere kalt LAF-benk) til opptrekk av cytostatika dersom det er nødvendig å blande ut cytostatika ved sykehusavdeling.

Mål

  • Unngå forurensning
  • Bevare preparatets sterilitet

Utstyr

  • Godkjent sikkerhetsbenk til cytostatikatilberedning
  • Dobbelt lag hansker, foreksempel nitrilhansker innerst og sterile latex hansker ytterst
  • Beskyttelsesfrakk med lange ermer eller plastforkle og armbeskyttere. Hanskene dras godt opp utenpå ermer eller armbeskyttere. 
  • Utblandingsvæske
  • Sprøyter og kanyler
  • Injeksjonstørk
  • Sterile kompresser
  • Engangskluter
  • 70 % desinfeksjonssprit
  • Benkunderlag med absorberende overflate og plast underside (Benchcoat)
  • Plastpose til å knytte igjen eller med lynlås til avfall.

Forberedelser

  • Sikkerhetsbenken skal være i drift minimum 30 minutter før bruk.
  • Sørg for at beskyttelsesglasset på sikkerhetsbenken er trukket ned til riktig arbeidsåpning slik som anbefalt av benkens produsent.
  • Kontroller at benkens lufthastighet er normal og at det ikke har vært utløst alarmer.
  • Til planlagte cytostatikakurer som må produsereres i løpet av helgedager på post sender Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet nødvendig cytostatika, arbeidsseddel og etiketter til postene. Arbeidsseddel fra Cytodose er ikke tilgjengelig for posten.
  • Dersom arbeidssedler ikke er tilgjengelig finnes informasjon i sykepleiernes arbeidsbeskrivelse fra Cytodose. Der står det hvilken utblandingsvæske som skal benyttes og mengde av denne, samt eventuelle andre tilsetninger. Disse opplysningene ligger også i Nasjonalt register for medikamentell behandling i Oncolex. Pakningsvedlegg gir opplysning om oppbevaringsbetingelser og holdbarhet etter utblanding.
  • Les gjennom utblandingsanvisningen, og foreta nødvendige utregninger. Datér og signér på arbeidsseddel.
  • Finn fram nødvendig utstyr.
  • Velg utblandingssystem/-væsker.
    • Overføringskanyle foretrekkes framfor sprøyte der dette er mulig, for å beholde et mest mulig lukket system.
    • Om sprøyte brukes: Bruk helst sprøyte med luerlock-kobling, da de har bedre feste mellom sprøyte og kanyle. 
    • Sprøyte brukes alltid til konsentrat av cytostatika som er ferdig oppløst fra produsent, fordi beholderen vanligvis inneholder overskudd av legemiddel.
    • Finn fram legemiddel og infusjonsvæske som beskrevet og kontroller holdbarheten.
    • Sjekk at legemiddelet i oppløst form ikke inneholder partikler eller synlige utfellinger.
    • Sjekk at emballasjen ikke har sprekker eller lekkasjer.
    • Få en annen sykepleier til å dobbeltkontrollere: riktig pasient, legemiddel og dose, væsketype og mengde, samt alle utregninger. All kontroll skal skje mot originalordinasjonen. Den som kontrollerer signerer og daterer.
    • Vask hendene.
    • Ta på de innerste hanskene.
    • Desinfisér arbeidsflaten i sikkerhetsbenken med 70 % desinfeksjonssprit.
    • Dekk arbeidsflaten med benkunderlag. Denne må ikke dekke perforeringen i platen, for at benken skal fungere riktig.
    • Legg cytostatikahanskene (for eksempel sterile latexhansker), nødvendig utstyr, legemiddel og væske fram i sikkerhetsbenken for en kur av gangen. Utstyret legges inn mot sidekanten innenfor perforeringen.
    • Ta på beskyttelsesutstyr (frakk/forkle og armbeskyttere).

    Gjennomføring

    Aseptisk prosedyre

    • Ta cytostatikahanskene, for eksempel sterile latex hansker, utenpå de andre hanskene mens hendene er inne i benken.
    • Desinfiser gummimembranen på infusjonsposene og hetteglassene, samt halsen på ampullene med injeksjontørk. Tilsetningsstussen på infusjonsposen desinfiseres kun hvis stussen har berørt noe, ellers er den steril.
    • Lag en kur om gangen.
    • Ettersom sterilfiltrert luft strømmer inn i benken ovenfra skal alt utstyr i benken plasseres på en slik måte at det til enhver tid har fri luftstrøm ovenfra. Alle bevegelser i benken skal være rolige og gjennomføres på en slik måte at luftstrømmen over preparatene ikke forstyrres. Det er viktig å unngå virvelbevegelser (turbulens) i den laminære luftstrømmen, da det medfører aktiv transport av eventuelle forurensninger fra hendene. Det innebærer at hender ikke skal krysses eller beveges over preparater eller utstyr i benken.
    • Arbeid minst 15 cm innenfor perforeringen i benkeplaten.
    • For poster som bruker Connection set: Før cytostatika tilsettes posen må Connection set kobles på infusjonsposen og fylles med infusjonsvæske fra posen.

    For å unngå søl og aerosoldannelse

    • Hold en tørr, steril kompress omkring ampullens hals når den knekkes.
    • Når kanylen trekkes ut av hetteglasset bør man holde en steril kompress rundt hettehalsen for å fange opp søl.
    • Hold hetteglasset/ampullen slik at åpningen ikke har retning mot ansiktet.
    • For tørrsubstanser tilsettes oppløsningsmidler langsomt langs glassveggen for å unngå oppvirvling av cytostatikapartikler.
    • Ved over-/undertrykk i hetteglass: Sett på en filterkanyle først for å utligne trykket.
    • Ved bruk av adapter: Sett denne først i infusjonsposen og koble den deretter til hetteglasset med cytostatikum.
    • Når luften fjernes fra sprøyten, settes kanylehetten på kanylen igjen mens sprøyten holdes vertikalt med kanylen rett oppad. En steril kompress holdes rundt åpningen mellom kanyle og hette for å fange opp søl.
    • Tørk opp søl med en gang.

    Den ferdige løsningen

    • Etter hver tilsetning må infusjonsbeholderens innhold blandes godt ved at beholderen snus opp ned og vendes 5–6 ganger.
    • Den ferdige løsningen granskes med henblikk på at alt legemiddel har løst seg opp, og at det ikke finnes fremmedpartikler i løsningen.
    • Sjekk posen for lekkasjer ved å trykke hardt i den før den tas ut av benken.
    • Oppstår synlige forandringer under tilsetningsarbeidet, skal infusjonsvæsken ikke brukes og lege kontaktes. Ta vare på infusjonsvæske og emballasje av tilsatt legemiddel og kontakt apoteket for videre utredning av årsak.
    • Opptrukket sprøyte eller infusjonsvæsker som har fått tilsetninger skal merkes tilfredsstillende. Etiketten skal inneholde:
      • Pasientens navn og fødselsdato
      • Legemiddelets navn og mengde
      • Væskevolum
      • Fremstillingsdato og holdbarhet
      • Navn på de som har fremstilt og kontrollert preparatet Hansker byttes hver ½ time eller ved søl.

    Avfallshåndering og vask

    • Alt brukt utstyr pakkes inn i benkunderlaget og legges i plastpose som kan lukkes ved å knyttes eller med lynlås.
    • Hansker, armbeskyttere og plastforkle legges i samme plastpose som knyttes igjen eller lukkes med lynlås.
    • Søppelposen kastes som cytostatikaavfall.
    • Sikkerhetsbenken slås av tidligst 30 minutter etter bruk.
    • Benken vaskes daglig etter at den har vært i bruk. I tillegg skal det gjøres en mer omfattende vask månedlig. Ved synlig søl byttes benkunderlaget, og benken vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit. Såpevann er det som best løser opp og fjerner cytostatikasøl.
    • Dersom sikkerhetsbenken skal brukes til annen produksjon, foreksempel til antibiotika, må den vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit etter at benken er anvendt til cytostatikaproduksjon. 

    Eventuelt flere tilsetninger

    • Tilsetning av flere legemidler til cytostatikaløsninger bør unngås. Om det likevel er ordinert må det foreligge klar dokumentasjon om blandbarhet. Blandbarhet er dokumentert hvis det er beskrevet i Cytodose.
    • Eventuelle tilsetninger skal gjøres i sikkerhetsbenk. 

       

    Oppfølging

    Førstehjelp ved kontakt med cytostatika

    • Hud: Skylles godt med vann i cirka 15 minutter. Vask deretter hudområdet med vanlig såpe.
    • Øyne: Skylles med rikelig mengde vann, eventuelt bruk spyleflaske med Natriumklorid 9 mg/ml (minst 20–30 minutter kontinuerlig skylling). Ved sprut i øyet av vevstoksiske væsker kontakt lege.

    Strålebehandling ved solide svulster utenfor sentralnervesystemet hos barn

    Strålebehandling er en viktig og effektiv lokalbehandling ved mange, men ikke alle, typer solide svulster utenfor sentralnervesystemet, og er en vesentlig bidragsyter for å bedre sjansene til sykdomsfri langtidsoverlevelse ved en rekke kreftsykdommer.

    Som for andre svulstgrupper hos barn er det få randomiserte studier der man primært har sett på strålebehandling, men ved å se på resultatene fra flere studier har man relativt gode data for de største svulstgruppene. På grunn av risikoen for langtidsbivirkninger for de relativt mange barnekreftpasientene som blir langtidsoverlevere, ønsker man å begrense bruken av strålebehandling mest mulig. Spesielt gjelder dette de yngste barna.

    Av solide svulster utenfor sentralnervesystemet er det i hovedsak ved ulike typer sarkomer, nevroblastom og Wilms' tumor at strålebehandling benyttes, men også ved karsinomer og andre sjeldne svulsttyper kan det være aktuelt. Strålebehandling gis både kurativt rettet og i palliativ øyemed.

    Sarkom

    Ewing sarkom er en svært strålefølsom svulsttype og så strålesensitiv at det er diskutert om lokalbehandling i form av strålebehandling er like effektivt som kirurgi. For barn vil man i de aller fleste tilfeller likevel velge kirurgi dersom det er mulig. Det behandles per i dag etter ISG-SSG-III-protokollen og stråleterapi brukes dersom man ikke har operert/har restsvulst og dersom man har bare marginal fjerning av svulst og viabelt tumorvev i operasjonspreparatet. Noen vil også strålebehandle på mer liberal indikasjon postoperativt. Strålebehandlingen kan være 2 ganger om dagen (hyperfraksjonert) og da 1.5 Gy pr gang til totalt 42-54 Gy, eller en gang om dagen og da 1.8 Gy hver gang til totalt 50.4-59.4 Gy.

    Rhabdomyosarkom er også en strålesensitiv entitet hvor mange faktorer spiller inn når man skal bestemme om en pasient skal strålebehandles eller ei og hvilke stråledoser som skal brukes. Pr i dag behandles pasientene etter EpSSG RMS 2005-protokollen og restsvulst etter kirurgi/ikke aktuelt med kirurgi, histologisk undergruppe, respons på kjemoterapi, anatomisk lokalisasjon, sykdomsutbredelse, pasientens alder og tumorstørrelse er avgjørende for om og i hvilket omfang pasientene skal strålebehandles. Stråledosene varierer fra 36 til 55.8 Gy.

    Osteosarkom er en lite strålesensitiv entitet hvor strålebehandling ikke benyttes rutinemessig. Dersom lokalbehandling i form av kirurgi av ulike grunner ikke er mulig, bruker man strålebehandling.

    Andre og mer sjeldne sarkomer behandles avhengig av histologisk type og forventet strålefølsomhet. De fleste bløtvevssarkomer hvor man velger å strålebehandle vil ha behov for doser mellom 50-60 Gy. Ellers kan man ved strålefølsomme sarkomer med lungemetastaser også gi total lungebestråling, oftest 1.5 Gy x 10.

    Wilms' tumor

    Wilms' tumor er en strålesensitiv entitet hvor man gir ganske lave stråledoser og man strålebehandler bare de som defineres som relativt sett risikopasienter, på bakgrunn av ulike kombinasjoner av histologisk risikogruppe, histologisk subtype og sykdomsutbredelse (stadium). Man bruker SIOP 2001 Wilms' protokollen og stråledosene ligger i området 14.4-25.2 Gy, i amerikanske protokoller enda noe lavere. Som for sarkomer er det aktuelt med total lungebestråling 1.5 Gy x 10 dersom lungemetastaser.

    Nevroblastom

    Ved nevroblastom brukes strålebehandling for relativt sett risikopasienter, basert på stadium, alder, histologi inkludert differensieringsgrad, og molekylære karakteristika. Dosene er oftest relativt sett lave, 1.5 Gy x 14, selv om man for enkelte undergrupper trolig kan se bedre effekt av noe høyere stråledoser.

    Palliativt rettet strålebehandling og andre mer sjeldne svulsttyper

    Ved palliativt rettet strålebehandling og ved strålebehandling av andre mer sjeldne svulsttyper vil fraksjonering og målvolum være avhengig av indikasjon.

    Komplikasjonsbehandling ved solide svulster utenfor sentralnervesystemet hos barn

    Med dagens avanserte kreftbehandling er de forskjellige støttebehandlingene helt sentrale for at barnet skal komme seg best mulig gjennom behandlingen.

    Støttebehandling kan også gis for å redusere bivirkninger og høyne barnets livskvalitet under og etter behandlingen.

    PROSEDYRER

    Kvalmebehandling til barn som får cytostatikabehandling

    Generelt

    De fleste cytostatika er emetogene i større eller mindre grad og kan gi barnet kvalme, brekninger og oppkast. Det finnes i dag effektive antiemetika som har redusert problemene betraktelig. 

    Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene i forbindelse med kur, og forsinket kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

    Blant de mest brukte cytostatica til barn kan først og fremst cisplatin, procarbazin og ifosfamid gi forsinket kvalme og brekninger.

    Indikasjon

    • Cytostatikaindusert kvalme og brekninger.

    Mål

    • Forebygge og hindre cytostatikaindusert kvalme og brekninger.

     

     

    Definisjoner

    Forskjellige typer cytostatika gir ulik grad av kvalme. Barn reagerer forskjellig på kurer, noen blir mer kvalme enn andre. 

    Emetisk effekt av ulike cytostatika 

     

    Liten emetisk aktivitet

    Antiemetisk regime

    Vinkristin/vinblastin Vanligvis ingen antiemetisk behandling 
    nødvendig, men det er store individuelle forskjeller.
    Metotrexate (standarddose)
    Doxorubicin
    Bleomycin   
    Etoposid
    Moderat emetisk aktivitet Antiemetisk regime
    Cytarabin høydose (> 1 g/m2)

    Ondansetron

    Eventuelt granisetron eller tropisetron

    Eventuelt antihistamin

    Actinomycin D
    Melfalan
    Procarbazin
    Doxorubicin (> 50 mg/m2)
    Metotrexate høydose (≥ 5 g/m2)
    Høy emetisk aktivitet Antiemetisk regime
    Cisplatin

    Ondansetron/granisetron/tropisetron

    Antihistamin

    Dexametason

    Eventuelt metoklopramid (obs. ekstrapyramidable bivirkninger, spesielt hos små barn)

    Ifosfamid høydose (> 1 g/m2)
    Cyklofosfamid høydose (> 1 g/m2)
    Dacarbazin (DTIC)
    Carboplatin
    Lomustin (CCNU)

    Alle regimer med cisplatin eller moderat emetogene cytostatika i høye doser regnes som høyemetogene.

    Forberedelser

    Informer barnet og foreldrene om antiemetisk profylakse og behandling som vil bli gitt. Det er flere alternativer dersom den antiemetiske profylaksen ikke er tilstrekkelig.

    Gjennomføring

    Antiemetisk behandling bør startes før cytostatikabehandling.

    • Ved moderat emetisk aktivitet – gi ondansetron intravenøst eller peroralt 15–30 minutter før kurstart og deretter 2–3 ganger daglig. Tropisetron kan gis x 1 per dag til barn > 10 år.
    • Ved høy emetisk aktivitet – gi ondansetron intravenøst 15 minutter før kurstart. Gjenta etter 2–4 timer, deretter hver 8. time. Dexametason gis sammen med første ondansetrondose (kun en gang).
    • I spesielle tilfeller kan man i tillegg prøve:
      • desklorfeniramin intravenøst eller peroralt
      • promethazin intravenøst eller peroralt
      • diazepam peroralt, evetuelt intravenøst  x 2–3 ganger daglig
      • metoklopramid intravenøst eller peroralt. Obs. ekstrapyramidale bivirkninger!
      • chlorpromazin peroralt 
    • Ved sterk kvalme bør antiemetika gis regelmessig til dagen etter cytostatikabehandlingen er avsluttet.
    • Ved cytostatika  som gir forsinket kvalme, forlenges den antiemetiske behandlingen til 3–5 dager etter avsluttet cytostatikabehandling.
    • God hydrering kan hjelpe til å lindre plagene.

    Oppfølging

    Observere barnet med tanke på obstipasjon.

    Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og barnet bør få laksantia profylaktisk ved flere dagers bruk av ondansetron.

     

    Ernæringsbehandling til barn som har kreft

    Generelt

    Kreftsykdom og behandling av den påvirker ofte appetitt og toleranse for mat og drikke. Derfor møter mange ernæringsproblemer i løpet av første halvåret til året av kreftbehandlingen. I hvilken grad kan variere mye fra barn til barn. Ernæringsmessige utfordringer vil påvirkes av individuelle forhold, diagnose og behandling.

    De fleste cytostatika kan gi bivirkninger som påvirker ernæringssituasjonen både under og etter kur (for eksempel kvalme, oppkast, munnsårhet, tørr munn, diare, obstipasjon og forandringer i lukt- og smakssansene). Væskemengden som gis sammen med kur kan være høy (hydrering). Under og rett etter cellegiftkurer må ernæringstilførsel som regel derfor begrenses. Denne økes raskest mulig igjen når kuren er ferdig. For personer som har et forløp med ”dårlige matdager” i forbindelse med kurer, bør man tilstrebe å utnytte ”gode matdager” til å sikre et bra inntak av energi og næringsstoffer. Å behandle smerte, angst, kvalme og forstoppelse er avgjørende også for matlysten og toleranse for mat og drikke.

    Strålebehandling foregår ofte over flere uker. Ved strålebehandling kan faste før narkose være aktuelt. Det medfører at pasienten mister noen måltider disse dagene. I tillegg kan appetitten reduseres som bivirkning av strålebehandlingen. Noen ganger er ekstra næringstett ønskekost eller næringsdrikker nok hjelp til å klare å få i seg nok mat/drikke, andre ganger vil det være behov for sondeernæring eller parenteral ernæring for å kunne dekke behovet. Barn og ungdom som behandles for hjernetumorer kan være ekstra sårbare, og det er viktig å vurdere gastrostomi raskt ved ernæringsvansker.

    Den riktige ernæringsbehandlingen påvirkes av alder, kliniske situasjon/behandling, magetarmfunksjon (toleranse og absorpsjon), spiseevne, matvaner, kultur og kostnader. Livskvalitet er et viktig aspekt når det gjelder mat og spisesituasjon og bør prioriteres høyt. Ernæringsbehandling bør tilpasses individuelt, og klinisk ernæringsfysiolog bør involveres ved behov

    Ernæringsbehandling inkluderer generelle kostråd (matvarevalg, måltidsmønster, råd om kosttilskudd), samt næringsforsterkning av mat/drikke og råd om bruk av næringsdrikker ved behov for dette. Når barnet ikke får i seg nok ved å spise og drikke selv bør han/hun få hjelp med ernæring via sonde og/eller intravenøst.

    Indikasjon

    Erfaringsmessig er det ofte under og rett etter cellegiftkurer vanskelig å dekke energi- og næringsbehovet. Er det gode perioder mellom kurene kan dette gå helt fint. Noen trenger hyppige kurer og får derfor for korte perioder å hente seg inn igjen på. I disse tilfellene er det oftere behov for spesialtilpasset ernæringsbehandling mellom kurene.

    En individuell vurdering i forhold til riktig tidspunkt og metode med hensyn til ernæringsbehandling bør derfor gjøres som rutine ved oppfølging av barn som behandles for kreft. Kriteriene under er generelle (ESPGHAN 2010), og bør være med i vurderingen omkring når man bør starte opp ernæringsbehandlingstiltak. Akkurat under cellegiftkurer se man ofte bort fra kriteriene fordi det ikke er mulig å gi så mye mat/drikke da.

    • lavt matinntak over tid
      • Inntak < 60-80% av behovet i 3 dager hos barn < 1 år
      • Inntak < 60-80% av behov i 5 dager hos barn > 1 år
    • total spisetid > 4-6 timer per dag hos barn som har spiseproblemer
    • utilfredsstillende tilvekst eller for lav vektøkning siste måned hos barn < 2 år
    • vekttap eller ingen økning i vekt > 3 måneder hos barn > 2 år
    • vekttap > 2 percentiler i vekt/alder
    • avflatende høydetilvekst
    • triceps skinfold < 5 percentil eller MUAC (Mid Upper Arm Circumference) < 3 percentil ved ødemer 
    • høyintensive behandlingsprotokoller med forventede ernæringsproblemer (f.eks. benmargstranplantasjon)
    • Antatt tarmdysfunksjon > 5 dager (f.eks. ileus, GVHD i fordøyelsekanalen, kirurgi i mage/tarmregionen)

    Rutiner for når tiltak skal iverksettes bør være fastlagt i en prosedyre på avdelingen. Ved behov bør barnet henvises til klinisk ernæringsfysiolog.

    Mål

    • Optimalisere livskvalitet
    • Sikre ernæringsstatus (Sikre vekst, fysisk og kognitiv utvikling, samt forebygge feilernæring i form av underernæring, overvekt og næringsstoff skjevheter som kan påvirke funksjon.)
    • Optimalisere rekonvalesens og bidra til at behandlingsprotokoll kan følges. God ernæringsstatus kan virke gunstig mhp forebygging av infeksjoner.
    • Optimalisere behandling og toleranse for ernæring ved spesielle behov.

    Screening av ernæringsstatus hos barn

    1. Vurdering av percentilskjema. Det finnes egne norske kurver og internasjonale kurver som kan brukes (www.helsebiblioteket.no). Vekst bør alltid vurderes under innleggelser i sykehus, og ved polikliniske kontroller (se under).
    2. Vurdering av matinntak i forhold til behov.
    3. Blodprøver kan i noen tilfeller være nyttig, men bør vurderes individuelt.

    Rutiner for vekstmålinger foreslås ved polikliniske kontakter og under opphold på sykehus


    < 10 kg og/eller < 1 år
    > 10 kg og/eller > 1 år

    Vekt 2 x i uken 1 x i uken på klinisk indikasjon
    Lengde (måles liggende til barnet er 2 år) 1 x i måneden 1 x hver 3. måned

    På klinisk indikasjon

    Hodeomkrets (måles opp til barnet er 2 år) 1x i måneden 1 x hver 3. måned På klinisk indikasjon

    Definisjoner

    Supplering/berikning

    Dersom barnet spiser og drikker selv, men ikke nok til å dekke næringsbehovet, suppleres kosten med næringsdrikker og/eller berikningsmidler.

    Enteral ernæring (sondeernæring)

    Enteral ernæring brukes når mage-tarmtraktus fungerer tilfredsstillende. Enteral ernæring er å foretrekke fremfor parenteral ernæring fordi det er mer fysiologisk og bevarer tarmens integritet. Selv små mengder enteral ernæring er viktig i forhold til å forebygge tarmatrofi. Det er mindre risiko for infeksjon sammenlignet med parenteral ernæring.

    Behovet for igangsetting av sondeernæring bestemmes av et tverrfaglig team bestående av lege, klinisk ernæringsfysiolog og sykepleier. Dersom barnet har oromotoriske problemer bør fysioterapeut/logoped kontaktes. Når spedbarn og småbarn fullernæres med sondeernæring er det viktig med oromotorisk stimulering for å unngå spiseproblemer/spisevegring senere.

    Sondens plassering

    Nasogastrisk

    • Standard plassering
    • Mest fysiologisk med hensyn til hormon-/fordøyelsesrespons
    • Tillater høyere osmotisk belastning enn tynntarmen
    • Opprettholder antimikrobiell funksjon i magesekken

    Nasoduodenal/jejunal

    • Ved gastrisk dysmotilitet
    • Ved retensjon
    • Ved vedvarende oppkast
    • Ved økt risiko for aspirasjon

    Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG)

    • Bør vurdres ved behov for sondenæring > 3 måneder
    • Hos ungdom som nekter nasogastrisk sonde
    • Kirurgi/strålebehandling i hode/halsområdet
    • Kontraindisert ved ascites, abdominal tumor og økt blødningsrisiko

    Parenteral ernæring

    Energibehov for friske barn/ungdom brukes som utgangspunkt (NNR 2004), men klinisk vurdering må vektlegges da behovet kan være både lavere og høyere. Dersom det er mulig er en vurdering av barnets inntak før oppstart av ernæringsbehandling nyttig med hensyn til vurdering av energibehov.

    Forberedelser

    Barnets/ungdommens aktuelle vekt og alder benyttes som utgangspunkt for beregninger av behov for energi, proteiener og væske. Klinisk status må alltid vektlegges mest

    Energi

    • Energibehov for friske barn brukes som utgangspunkt (NNR 2004), men klinisk vurdering må vektlegges da behovet kan være både lavere og høyere. Dersom det er mulig er en vurdering av barnets inntak og ernæringsstatus før oppstart av ernæringsbehandling nyttig med hensyn til vurdering av energibehov.
    • BMR (for eksempel Schofield formel) angir barnets basale behov (inkluderer ikke fysisk aktivitet, sykdomsfaktor/feber, termogenese) bør som hovedregel alltid dekkes. Ved lavt energibehov (liten fysisk aktivitet, sengeleie) er BMR x 1,2 et godt estimat som kan brukes som utgangspunkt. Ved høyere aktivitetsnivå eller spesielle kliniske forhold som bidrar til økt energibehov bør BMR ganges med høyere faktor.
    • Vekten må følges for å justere tilførsel av energi.

    Proteiner

    • Cirka 1,5-2 g proteiner/kg kroppsvekt, men må tilpasses individuelt med hensyn til spesielle forhold.
    • Ved behov for innhentingsvekst bør energi prosent fra proteiner være 9-15 E%.
    • Det er essensielt at energibehovet dekkes for at proteiner skal utnyttes som byggesteiner i kroppen.
    • Behovet for essensielle aminosyrer bør alltid dekkes.

    Væske

    Legen vil forordne væske under behandling på sykehus.

    • Spedbarn og barn < 10 kg: se egne veiledere

    Holliday- Segar formel for væskebehov:

    • Vekt 10 kg - 20 kg: 1000 ml + 50 ml/kg
    • Vekt > 20 kg: 1500 ml + 20 ml/kg

      Formelen til å regne væskebehov er hovedsakelig for bruk på sykehus og ved spesielle ernæringsregimer. Når barnet/ungdommen er hjemme, spiser selv og er i fin form er det viktig å følge med på at han/hun tisser bra, og er i fin form. Det er et tegn på at væskeinntaket er høyt nok. Det er mye væske i mange matvarer, og spesielt i barnemat. Dette inkluderes også i væskeinntaket, og derfor drikker barnet/ungdommen sjelden like mye som disse formlene angir.

      Risiko for reernæringssyndrom

      Avdelingen bør ha egen prosedyre med hensyn til kartlegging av risiko, forebygging og behandling av reernæringssyndrom.

      Reernæringssyndrom (elektrolytt og væskeforstyrrelser forårsaket av metabolske prosesser ved tilførsel av ernæring til en pasient som er underernært, og som kan medføre alvorlige komplikasjoner) bør forebygges dersom pasienten har enten

      • høyt vekttap siste tiden (uker, måneder)
      • lavt eller fraværende næringsinntak siste 7-10 dager
      • pasienten er betydelig underernært/feilernært

      Ved risiko for reernæringssyndrom bør behandling vurderes av lege/klinisk ernæringsfysiolog.

      Gjennomføring

      Dersom man ikke orker å spise kan det naturlig nok bli mye ”mas” om mat og drikke. Det anbefales å begrense dette i den grad det er mulig. Tilby mat til måltidene, og unngå ”matprat” mellom måltidene. Barn, spesielt ved sykdom, trenger imidlertid hyppige måltider, fordi porsjonene som spises ofte er små. Det er spesielt viktig for de yngste barna å spise ofte nok for å klare å få i seg nok energi og næring. Hos barn og ungdom som er syke anbefales oftest måltider cirka hver tredje time slik at de skal få i seg nok.

      Et generelt råd er at hvert måltid ikke bør vedvare mer enn cirka 30 minutter, med mindre man virkelig koser seg med spisingen. Avslutt før hvis barnet er ferdig med å spise/drikke, eller avviser maten. Dersom barnet/ungdommen strever for hardt med å få i seg mat og drikke bør hjelp med for eksempel sonde tilbys raskt.

      Energi- og næringstett ønskekost

      De fleste vil i perioder ha utfordringer som gjør at de trenger andre kostråd enn normalt sunt sammensatt kosthold. Kreftsyke barn, spesielt i intensive behandlingsfaser, anbefales derfor ofte ønskekost for å sikre at de får i seg nok mat og drikke.

      Energirik  mat

      Energirik mat anbefales dersom appetitten er dårlig eller vekten går ned.

      • Velg helfete produkter i matlaging (flytende/myk margarin, oljer (rapsolje/olivenolje), majones, pesto, avokado, helmelk, fløte, rømme, helfete yoghurter). Velg umettet fett (oljer, myk/flytende margarin) der det passer, men smaken er viktig og noen ganger smaker fløte og rømme best. Generelt anbefales cirka 1 barneskje/teskje ekstra fett pr 1 dl grøt, suppe, middagsmat, yoghurt etc.
      • Bruk gjerne rosiner/svisker/tørket frukt eller bær/nøtter/mandler eller litt sukker over grøt/korn.
      • Smørøye (for eksempel flytende margarin) i grøten anbefales.
      • I suppe, saus, vafler, pannekaker og i bakevarer vil ekstra egg øke næringsinnholdet.
      • Bruk gjerne godt med saus til middagsmaten. Myk mat er ofte enklere å spise, og spesielt anbefales milde sauser eller for eksempel rømme hvis det er vondt i munnen.
      • Dressing eller olje til salater er viktig.
      • Velg gjerne helmelk i grøt, til kornblandinger og i for eksempel pannekaker. Det finnes også nøytrale næringsdrikker som kan benyttes fremfor helmelk dersom det er behov for det. Disse egner seg spesielt bra ved dårlig appetitt.
      • Bruk gjerne rømmedip eller guacamole til for eksempel tacochips eller råe grønnsaker.

      Proteinkilder 

      Proteinkilder som egg, fisk, kjøtt/kylling, bønner/linser/erter, nøtter og melkeprodukter er viktige byggesteiner for cellene. Farsemat som kjøttkaker, pølser og fiskekaker/fiskeboller kan også benyttes, og disse er ofte enklest å spise for barn.

      Sterke og syrlige smaker

      Sterke og syrlige smaker (for eksempel tacosaus) kan være vondt hvis man er sår i munnen. Velg i så fall heller fløtesauser og milde rømmedressinger.

      Kornprodukter 

      Kornprodukter (brød/rundstykker, pasta/nudler, ris, grøt, frokostblandinger) gir energi og næringsstoffer. Sammalte produkter (fullkorn) er mest næringsrike, men det viktigste er å finne noe barnet vil spise, - og da er loff også bra. Skorpene kan tas bort hvis det er vondt å tygge. De aller groveste produktene (med kli, hele korn og frø) er ikke det beste valget når man er syk og har dårlig appetitt, og spesielt ikke hvis magen er løs eller barnet er plaget med magesmerter.

      Pålegg

      Bruk gjerne ekstra godt lag pålegg til brødmat (ost og skinke), margarin/majones/pesto under. Proteinrike pålegg (egg, kjøtt/kylling, fisk/fiskeprodukter) anbefales fremfor søtt. Sjokoladepålegg kan gjerne brukes oftere enn vanlig hvis det er det som fungerer best.

      Frukt/bær/grønt

      Frukt/bær/grønt er rike på vitaminer, plantestoffer og antioksidanter. Smoothier kan gjerne benyttes. Disse kan med fordel lages med yoghurt (for eksempel vaniljeyoghurt) eller næringsdrikk hvis matinntaket er lavt. Vask/skrell frukt/bær/grønnsaker godt når barnet er under behandling. Importerte bær bør kokes.

      Dessert

      Dessert som for eksempel is, Rislunsj, sjokoladepudding med vaniljesaus etc. kan spises hver dag hvis man strever med å få i seg nok energi. Nøtter, potetchips, ostebiter, rømmedip etc. bidrar til økt energiinntak. Dette er gunstig hvis inntaket er lavt. Å spise ”to-retters meny” kan bidra til at man tar noen biter ekstra.

      Drikke

      Vann mellom måltidene anbefales hovedsakelig da det er mest gunstig for tennene. I vanskelige perioder kan det være vanskelig å få i seg nok drikke, og da kan sukkerholdig brus og/eller sukkerholdig saft fungere bedre. Melk med O’Boy er noe mange liker. Næringsdrikker anbefales for å få i seg mer næring. Å velge næringsrik drikke etter maten anbefales oftest for å unngå at magen blir full før man har spist, men dette er ikke så viktig hvis appetitten er dårlig. Skyll gjerne munnen med vann etter inntak av saft/sjokolademelk etc.

      Næringstilskudd

      Det finnes en rekke ernæringsprodukter (cremer, puddinger og supper) på apoteket. Noen av disse produktene er fullverdige, mens andre kun er tilleggsernæring til mat. De fullverdige kan benyttes som eneste næringskilde dersom aldersadekvate produkter velges i stort nok volum. Sammensetningen av produktene er forskjellige. Dersom barn under 12 år bruker flere næringsdrikker pr dag er det ekstra viktig at disse er tilpasset barn med hensyn til innhold.

      Hjemmelagde næringsdrikker kan baseres på for eksempel vaniljeyoghurt, helmelk, fløte, iskrem og tilsettes frukt/bær, sjokoladepulver eller vaniljesukker. Hjemmelagde næringsdrikker smaker ofte spesielt godt. Hjemmelagde næringsdrikker kan blandes med næringsdrikker fra apoteket for å øke næringsinnholdet. Hjemmelagde smoothier kan være med på å bidra til et økt inntak av for eksempel frukt, bær og grønnsaker. Dersom det er viktig å sikre energiinntaket kan disse gjerne blandes med yoghurt, næringsdrikk eller avokado hvis det fungerer.

      Laktosefri lettmelk anbefales spesielt hvis magen er veldig løs (diare) eller man har påvist laktoseintoleranse. Det finnes også laktosefri yoghurt og matfløte. Ved behov kan man finne flere råd om laktoseredusert kost på http://www.melk.no/laktoseintoleranse/

      Pulver basert på karbohydrater, proteiner og fett gir ekstra energi, men disse bidrar ikke med mikronæringsstoffer. Varsomhet ved bruk hos barn er viktig for å unngå et skjevt sammensatt kosthold.

      Ventrikkelretensjon/gastroparese

      Dersom maten blir liggende lenge i magesekken før den går videre til tarmen (ventrikkelretensjon/gastroparese), kan det bidra til tidlig metthet, kvalme og magesmerter. I disse tilfellene anbefales kost som har raskt passasje fra magesekken. Følgende råd kan forsøkes hvis man mistenker dette problemet;

      • Spis flere små måltider jevnt fordelt gjennom dagen.
      • Drikk sammen med maten. Det bidrar til raskere tømning av magesekken. Mer flytende mat (for eksempel næringsrike supper, næringsdrikker, grøter) anbefales.
      • Begrens fiberinntak (velg loff eller mellomgrovt brød (uten hele korn/kli))
      • Mager mat fordøyes lettere. Unngå å tilsette ekstra fett i maten.
      • Det er lurt å være oppreist etter måltider fordi det bidrar til at magesekken tømmes lettest mulig.
      • Kullsyreholdige drikker kan øke plagene, og bør begrenses.
      • Sondeernæring, eventuelt jejunalernæring (sondeernæring i tarmen) kan være nødvendig for noen på grunn av uttalte plager.

      Spedbarn

      I alderen fram til 4-6 måneder anbefales morsmelk dersom mor har nok melk, og mor og barn trives med amming og barnet vokser tilfredsstillende. Morsmelk kan pumpes og gis på flaske eller sonde dersom barnet ikke kan amme. Det er i så fall viktig at mor har nok melk og kapasitet til å pumpe. Dersom mor ikke har (nok) morsmelk eller hvis barnet ikke vokser adekvat er det behov for morsmelkerstatning i tillegg til morsmelk.  

      For spedbarn som er syke er det ofte behov for mer næringstett ernæring enn bare morsmelk/ morsmelkerstatning.

      • Næringstett spesialprodukt, ofte i kombinasjon med morsmelk/morsmelkerstatning. Næringstette spesialprodukt som kan drikkes på flaske er ofte nyttige for å sikre at babyen klarer å spise nok selv. Disse brukes ofte i kombinasjon med morsmelk/morsmelkerstating.
      • Fast føde bør innføres mellom 4 og 6 måneders alder for å sikre næringsinntak.
      • For spedbarn som er syke er det viktig å ha fokus på spiseutvikling og tilstrebe gode erfaringer og munnmotorisk stimulering.

      Behandling med steroider og risiko for overvekt

      Steroider er viktige i noen typer kreftbehandling. Disse fører ofte til økt appetitt, og det kan være vanskelig å regulere inntaket. Dette er utfordrende for både foreldre og den det gjelder.

      Kroppssammensetning kan endres ved bruk av steroider. Ved steroidindusert vektøkning vil man ofte se at energibehovet pr kg er lavere enn normalt. Dette bidrar til at vekten lettere øker. Fysisk aktivitet er gunstig, både for skjeletthelse, muskulatur og vektregulering.

      For å unngå at barnet blir overvektig på grunn av den økte appetitten bør mattilbudet tilpasses for å forebygge vektøkning. De rådene som er angitt over med ekstra næringstett mat gjelder ikke i denne situasjonen. Individuelle råd bør tilstrebes. Generelt sett vil magre valg være gunstig. Valg av sukkerfri drikke er gunstig, og gjerne med vann.

      Dersom sondeernæring og/eller parenteral ernæring brukes er det spesielt viktig å unngå for høy energitilførsel. Kvaliteten på ernæringen må sikres da en fullverdig sondeernæring ikke nødvendigvis dekker behovene for mikronæringsstoffer dersom volum tilført er lavt. Low Energy sondeernæringsprodukter tilpasset alder er ofte de gunstigste. Kosttilskudd må gis i forhold til behov. Det er vanligvis ikke behov for næringsdrikker ved god appetitt.

      Inntak av kalsium og vitamin D bør sikres under behandling med steroider. Tilskudd bør gis hvis behovet ikke dekkes fra vanlig mat og drikke. Noen får problemer med blodsukker regulering, og disse trenger spesielle kostråd relatert til dette.

      Matvarehygiene

      Generelle hygienetiltak og råd om matvarehygiene bør følges når barn behandles for kreft fordi de er immunsupprimert. De er derfor mer sårbare for infeksjoner. Probiotika (for eksempel Biola, Activia, Cultura, kapsler, pulver) anbefales ikke til immunsupprimerte pasienter. Pasteuriserte melkeprodukter kan brukes, for eksempel vanlig yoghurt. (http://www.matportalen.no/matsmitte_og_hygiene/tema/kjokkenhygiene)

      Sondeernæring

      Sondeernæring brukes når magetarmtraktus fungerer tilfredsstillende, og mat og drikkeinntaket er for lavt. Kontraindikasjoner mot sondeernæring må vurderes av lege (for eksempel ileus). Enteral ernæring er å foretrekke fremfor parenteral ernæring fordi det er mer fysiologisk og bevarer tarmens integritet. Selv ernæring i minimale mengder er gunstig for tarmen i de aller fleste tilfeller (alvorlig tarmaffeksjon kan kreve tarmhvile). Det er lavere risiko for infeksjoner ved bruk av enteral ernæring sammenlignet med parenteral ernæring. 

      Foreldre og pasienten informeres tidlig i forløpet om at man får hjelp av sonde dersom man ikke klarer å spise/drikke nok, eller for å kunne gi nødvendige medisiner. Det er viktig å se på tiltaket som hjelpemiddel for å sikre ernæringsstatus, og at det kan bidra til å redusere stress omkring ernæringssituasjon og medisinering. De fleste kan spise/drikke i tillegg til at de får noe på sonde.

      Forsøk å tilstrebe at barnet har en positiv spisesituasjon og får gode erfaringer når det skal spise/drikke. Dersom barnet er spesielt plaget med kvalme, oppkast eller har såre slimhinner i munnen kan det være best å slippe å spise selv i akkurat denne fasen. De kan heller spise igjen når de er kvitt plagene.

      Mange barn/ungdommer har behov for hjelp i perioder, men klarer seg fint uten i andre deler av behandlingsforløpet. Mange får sondeernæring hjemme i perioder av behandlingen, og foreldre får opplæring slik at de enkelt kan administrere dette. Sonden fjernes når man klarer seg uten. Ved langvarig behov for sondeernæring bør gastrostomi (”knapp på magen”) vurderes.

      Sondeernæring kan gis slik at det dekker hele eller deler av næringsbehovet. Behovet må beregnes og justeres i forhold til toleranse og effekt.

      Administrering

      Toleransen for sondemat under behandling er varierende. Administrering må justeres i forhold til dette. Sondeernæring bør være godt romtemperert for å unngå mageproblemer. Sonden bør skylles med vann før og etter hvert måltid og etter medisiner. Det er viktig å kontrollere sondens plassering før man gir sondeernæring.

      • Kontinuerlig: dersom toleranse for ernæring er lav. For eksempel i intensive behandlingsperioder, ved febril nøytropeni, ved oppfylninger i buken, ved uttalt kvalme eller diare. Ved jejunalernæring. Antall timer pr døgn avhenger av volumtoleranse pr time og klinisk situasjon.
      • Bolus: Sondeernæringen fordeles på et nødvendig antall måltider per døgn (1-12). Hvert måltid gis over 15–60 minutter avhengig av volumet og toleranse. Dersom barnet spiser en del selv kan egne byttelister være til hjelp for å gi passe mye sondeernæring i forhold til eget inntak. Ofte vil man da la barnet spise selv først, og så ettersonder man resten av måltidet. Eventuelt sonder man samtidig som barnet spiser. Sistnevnte kan være tidsbesparende.
      • Intermitterende: Sonderernæringen gis med pumpe i perioder. Noen ganger gis måltider på dagtid, og kontinuerlig ernæring fra barnet legger seg til foreldrene legger seg.
      • Nattlig sondeernæring i nasogastrisk sonde bør ikke gis uten nattevakt til små barn eller hypotone pasienter hjemme da det kan øke risiko for aspirasjon. På sykehus gis mat i sonde gjennom natten til noen pasienter.

      Sondevalg og plassering

      Det er viktig å legge ned sonden før sårhet i slimhinner debuterer, og gjerne i narkose hvis pasienten skal i det. Adekvate trombocyttverdier er viktig for at sonde trygt kan legges (lege må vurdere dette). Avdelingen bør ha egne prosedyrer for nedlegging av sonde.

      • Nasogastrisk(i magesekken)
      • Nasoduodenal/jejunal(i tarmen). Dette kan være gunstig ved ventrikkeldysmotilitet, betydelig retensjon, vedvarende oppkast, utilstrekkelig effekt av kvalmestillende behandling og prokinetiske medikamenter.
      • Gastrostomi (”knapp på magen”). Ved behov for sondenæring > 3 måneder er det indikasjon for gastrostomi. Ved kirurgi/strålebehandling i hode/halsområdet bør gastrostomi vurderes raskt. Om dette kan la seg gjøre, og eventuelt ved hvilket tidspunkt må vurderes av lege. En fordel med gastrostomi er at sonden ikke ”irriterer” i svelget. En annen fordel er at man kan gi moset mat/fortykket sondeernæring når barnet har en ”knapp”. Dersom barn får vanlig mat i ”knapp” bør denne som hovedregel blandes med fullverdig sondeernæring for å sikre næringsinntaket.

      Produktvalg

      Valg av type sondeernæring baseres på:

      • alder
      • energi- og proteinbehov
      • diagnose og toleranse (for eksempel allergi/intoleranse, tarmfunksjon)
      • kostnader
      • sondens plassering

      Det finnes svært mange sondeernæringsprodukter på markedet (se for eksempel "Håndbok i klinisk ernæring"). Det anbefales ofte å bytte produkt dersom det er dårlig toleranse med det som benyttes. Å bruke ulike produkter i ulike faser av behandlingen er vanlig.

      • Standardprodukter(1 kcal/ml) med helproteiner (høy myseandel) og fiber anbefales som førstevalg for pasienter uten spesielle problemer, samt ved forstoppelse
      • Energitette produkter (1,5 kcal/ml) anbefales primært ved væskerestriksjon eller dersom det er volumrelaterte toleranseproblemer.
      • Hydrolyserte produkter  ved toleranseproblemer (for eksempel diare, malabsorpsjon etter for eksempel kjemoterapi). Produkter med lav osmolaritet (peptidbaserte) kan fungere bedre enn løsninger med høy osmolaritet (aminosyrer), mens aminosyreprodukter kan for andre være best.
      • Fett. Produkter med MCT-fett bør vurderes ved mistanke om malabsorpsjon eller leversykdom. Essensielle fettsyrer bør alltid dekkes.
      • Laktosefrie produkter anbefales som hovedregel dersom tarmen er affisert og ved diare. De aller fleste spesialprodukter er laktosefrie, men se varedeklarasjon. Det finnes laktosefrie yoghurter, lettmelk og matfløte. Harde hvite oster er laktosefrie. Ytterligere informasjon bør innhentes ved behov (www.melk.no).
      • Produkter til jejunalernæring. Helprotein er førstevalget, eventuelt lav osmolær hydrolysert sondeernæring. Aminosyrer dersom påkrevd av andre årsaker.
      • Vannkan gis i sonden mellom måltider dersom det er behov for mer væske. I noen tilfeller vil GEM vurderes gitt (for eksempel gastroenteritt, dehydrering).
      • Ferdigposer vs pulverprodukter. Dersom det er mulig anbefales ferdigposer med sondeernæring fremfor pulverprodukter. Dette er hygienisk en trygger løsning, og arbeidsbesparende for foresatte/personalet.

      Hygiene ved sondeernæring

      I tillegg til god håndhygiene gis følgende råd om hygiene ved sondeernæring:

      • Sondeernæring i lukkede posesystem kan henge i romtemperatur i 24 timer etter åpning av posen.
      • Morsmelk, morsmelkerstatninger og sondeernæring som helles over i flaske/pose eller som lages av pulver kan henge i 4-6 timer.
      • Pulverblandinger bør tilberedes rett før de henges opp.

      Parenteral ernæring

      Barn som behandles for kreft har sentral venetilgang som kan benyttes til ernæringstilførsel. Dersom barnets ernæringsbehov ikke dekkes med vanlig mat, næringstilskudd og/eller sondeernæring bør parenteral ernæring gis for å sikre tilførsel. Dersom barnet trenger parenteral ernæring bør dette justeres i forhold til sondeernæring og det barnet selv spiser. Det finnes egne parenteral ernæringsprodukter tilpasset barn. Aldersadekvate produkter bør benyttes for å sikre at tilførsel av energi, aminosyrer, glukose og fett, samt elektrolytter er riktige i forhold til anbefalingene pr kg kroppsvekt for aktuelle alder (ESPGHAN-guidelines 2005). Behov og tilførsel bør beregnes. I spesielle tilfeller (for eksempel væskerestriksjoner, elektrolyttforstyrrelser, nyresvikt, leversvikt) bør individuelle poser lages av apotek. Parenteral ernæring må tilsettes vitaminer og sporstoffer i forhold til barnets behov og alder. Ved spesielle behov kan parenteral ernæring gis hjemme. Parenteral ernæring med tilsetning av aktuelle vitaminer og sporstoffer bestilles fra apotek med produksjonsmulighet, og ferdiglaget produkt leveres hjem etter avtale. Barn som får parenteral ernæring bør følges nøye og avdelingen bør ha egne prosedyrer i forhold til monitorering (blant annet leverfunksjon, elektrolytter, ernæringsstatus) og kvalitetssikring med hensyn til infeksjonsforebygging.

      Utstyr, søknad til Behandlingshjelpemiddelsentral

      Utstyr til ernæring som skal gis hjemme leveres ut etter søknad til lokal behandlingshjelpemiddelsentral. Barnet bør få ernæringspumpe, stativ, vest/sekk etc dersom det er behov for det. Lege søker om dette på eget skjema.

      Blå resept til apoteket, søknad til HELFO, samt mulighet for levering av produkter og utstyr hjem

      Ved kreft dekkes ernæringsprodukter på blå resept etter søknad til HELFO. Behandlende lege må sende søknad (Søknad om dekning for næringsmidler). Produktene kjøpes fra apotek eller bandasjist. Flere av disse kan levere produktene hjem til pasienten uten ekstra kostnad. Dette er arbeidsbesparende for familien, og de bør få informasjon om tilbudet.

      Kosttilskudd

      Generelt sett anbefales et inntak av næringsstoffer som for friske personer med samme alder og kjønn. Råd om kosttilskudd bør gis individuelt. Kosttilskudd bør gis for å korrigere påviste mangler eller for å sikre daglig anbefalt inntak dersom kostholdet ikke er tilstrekkelig. Høye doser kosttilskudd anbefales ikke uten klinisk indikasjon eller påvist mangel.

      Tannhelse

      Det er viktig å ha god munnhygiene i forbindelse med kreftbehandling hos barn. www.sykepleien.no (Munnstell hos kreftsyke barn)

      Oppfølging

      I perioder av behandlingsforløpet der appetitten er god og det ikke er spesielle ernæringsproblemer anbefales et variert, sunt sammensatt kosthold og gode måltidsrutiner. Etter ferdig kreftbehandling er dette spesielt viktig. Svært mange barn blir friske etter kreftbehandling. Studier viser at senvirkninger av kreftbehandling er ernæringsrelaterte. Barn og ungdom som er ferdig behandlet for kreft bør derfor få tilpassede kostråd og råd om fysisk aktivitet for å sikre god helse på sikt. Råd bør ofte fokusere på hvordan komme tilbake til normale rutiner etter ”unntakstilstand” under behandling. Dette kan være en stor utfordring for mange som har vært syke.

      Variert mat/drikke betyr at man spiser mat fra ulike grupper matvarer;

      • frukt/grønnsaker/bær
      • nøtter av alle slag/mandler
      • fisk/skalldyr
      • kylling/kjøtt (gjerne magre produkter)
      • egg
      • fullkornprodukter/mellomgrove kornvarer
      • belgvekster (bønner, linser, erter)
      • melk/melkeprodukter (primært magre)
      • planteoljer (rapsolje, olivenolje) og myk/flytende margarin
      • vann

      Brus, saft, godteri og snacks, kaker og kjeks anbefales mest til spesielle anledninger og helgekos.

      Veksten bør følges og spesielle råd gis ved behov.

      Spesielle utfordringer med hensyn til mat og drikkeinntak kan for noen vedvare etter de er blitt friske av kreft, og disse trenger individuelt tilpassende råd for å sikre helse og ernæringsstatus.

      Ernæringsteam

      Barn som får ernæringsbehandling bør følges opp regelmessig av tverrfaglig behandlingsteam med lege, klinisk ernæringsfysiolog og sykepleier.

      Referanser

      1. Braegger C. et al. Practical approach to paediatric enteral nutrition: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. JPGN, 51; 1; 1010-1022, 2010.
      2. Finkel Y (red). Pediatrisk parenteral nutriton. Nordisk Handbok. Fresenius Kabi. 2010.
      3. Helsedirektoratet. Norske anbefalinger for spedbarnsernæring. 2001.
      4. Koletzko B et al. edt. ESPGHAN ESPEN Guidelines on paediatric parenteral nutrition. JPGN 41;suppl 2: 2005.
      5. Kvammen J.A (red). Håndbok i klinisk ernæring. 2015.
      6. Mehanna et al. Refeeding syndrome. what it is, and how to prevent it. BMJ 2008;336:1495-8.
      7. Nordic Nutrition Recommendations (NNR) 2004
      8. Nordic Nutrition Recommendations (NNR) 2012.
      9. Shaw V. Clinical Paediatric Dietetics. 4th edn. 2014.
      10. Sødal S. Ernæring til barn med kreft – Veileder for helsepersonell. 2004.
      11. UptoDate 2013: Malignancy-associated gastroparesis: pathophysiology and managment
      12. VKM. The use of probiotics for patients in hospitals A benefit and risk assessment. Opinion of the Steering Committee of the Norwegian Scientific Committee for Food Safety   2009.
      13. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Reserach. 2009.

      Transfusjoner til barn

      Generelt

      Transfusjoner er i de fleste tilfeller helt nødvendig for at barnet skal kunne gjennomføre planlagt kreftbehandling. Barn får blodtransfusjoner ved lav hemoglobin (Hb) og trombocyttransfusjoner ved lave trombocytter (trc).

      Normalverdier

      Varierer med alder. Generelt er normalverdiene for Hb hos barn lavere enn hos voksne, men når voksenverdier rundt puberteten.

      Indikasjoner

      Blodtransfusjon

      • Akutt blodtap > 15 % av totalt blodvolum 
      • Hb < 8,0 g/dl og symptomgivende kronisk anemi
      • Hb < 8,0 g/dl og sviktende benmargsproduksjon, Hb på vei ned uten tegn til regenerasjon
      • Hb < 8,0 g/dl i perioperativ periode
      • Hb < 7,0 g/dl hos barn uten symptomer på annen sykdom

      Transfusjonsindikasjonene må generelt individualiseres, og kan i mange tilfeller være strengere enn de oppsatte grensene indikerer.

      Trombocyttransfusjon

      • Pågående blødning og trombocytopeni (trc. < 50x109)
      • Vurderes ellers etter graden av trombocytopeni og årsaken til trombocytopenien (produksjonssvikt eller økt forbruk)

      Profylaktisk trombocyttransfusjon:

      • ved tall < 5x109/l dersom barnet ikke har en økt blødningstendens av annen årsak eller et betydelig økt forbruk. Nedre grense kan økes til < 10x109/l eller < 20x109/l dersom det forventes fortsatt fall og trombocytter ikke kan skaffes på kort varsel ved behov.
      • ved trombocytter < 20x109/l ved benmargstransplantasjon eller ved høyfebril infeksjon.
      • før invasive prosedyrer:
        • ved "vanlig" spinalpunksjon skal trombocytter være > 20x109/l
        • ved (de) første spinalpunksjon(ene) ved nyoppdaget leukemi skal trombocytter være  > 50x109/l
        • ved punksjonsbiopsier (lever/nyre/tumor) skal trombocytter være > 50x109/l
      • ved kirurgi skal trombocytter være > 50–100x109/l (innleggelse av sentralt venekateter og liknende) avhengig av inngrepets karakter og om det er blødningstendens av andre årsaker. Etter kirurgi bør trombocyttene kontrolleres og transfusjon eventuelt gjentas samme døgn.

       Mål

      • Barnet kan gjennomføre den planlagte behandlingsplan
      • Opprettholde intravasale væskevoulm for å sikre gjennomblødning av vitale organer
      • Sikre tilstrekkelig oksygentansport til perifert vev
      • Sikre hemostase

       

       

      Definisjoner

      Blod

      Ved blodtransfusjon brukes SAGMAN-erytrocytter. En enhet er fremstilt fra 450 ml fullblod. Mesteparten av plasmaet er fjernet og erstattet med 100 ml SAGMAN-løsning (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol). Hematocrit er cirka 0,60 %. 

      Trombocytter

      En enhet trombocytter innholder 240–300 x 109 trombocytter og lages fra blodgivere med gruppe O og A. I akutte situasjoner spiller mottagers blodgruppe liten rolle.

      Det leveres to aktuelle plateprodukter:

      • afereseplater som produseres ved trombaferese fra en enkelt giver
      • buffycoatplater som produseres fra buffycoat fra 4 givere

      Det er ønskelig, så langt det er mulig, å gi afareseplater til barn for å begrense antall givere barnet eksponeres for. Levetiden av afereseplater er lengre og det er et poeng ved profylaktiske transfusjoner. Ved akutte blødninger er effekten av de to produktene den samme. 

      Alle cellulære blodprodukter til barn skal være filtrert. Leukocyttfiltrasjon gjøres for å fjerne antigenpresenterende og virusbærende celler. 99,99 % av leukocytter i enheten blir fjernet.

      I noen tilfeller er det nødvendig  med bestrålte blodprodukter. Blod og trombocytter bestråles med minimum 25 Gy på blodbanken for å slå ut T-lymfocytter og hematopatiske stamceller.

      Dette gjøres:

      • ved benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon (1 måned før og 6 måneder etter behandlingen)
      • til barn med SCID og andre alvorlige cellulære immundefekter
      • ved transfusjoner intrauterint og til små premature (< 1500 gram)
      • ved utskiftningstransfusjon til premature
      • ved bruk av HLA-forlikelige platekonsentrater
      • ved alle transfusjoner fra slektninger
      • ved bruk av nytappet fullblod

       

      Forberedelser

      Før første transfusjonen tas det:

      • MCV, MCH, MCHC
      • virusantistoffer

      Før hver transfusjon:

      • hemoglobin, hematokritt, erytrocytter, hvite med differensialtelling, utstryk, trombocytter og reticulocytter
      • pretransfusjonsprøve for å bestemme ABO Rh(D) type og gjøre en antistoffscreening. (Prøven er gyldig 3 døgn.)
        • Erytrocyttkonsentrat – Rh(D) negative produkter kan vanligvis gis til alle, mens Rh(D) positive produkter bare gis til Rh(D) positive mottakere.
        • Trombocyttkonsentrat – Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder som får Rh(D) positive trombocyttprodukter skal gis profylakse mot Rh-immunisering. Gutter/menn og kvinner over fertil alder kan få trombocytter uavhengig av Rh(D) type.

      Barnet vurderes for blodtransfusjon ut fra:

      • hemoglobin/hematokritt 
      • symptomer/tegn/funksjonsnivå
      • underliggende sykdom (hjerte/lunge, alvorlig infeksjon)
      • forventet utvikling av anemien (margfunksjon, pågående blødning)

      Barnet vurderes for trombocyttransfusjon ut fra:

      • klinisk tilstand (blødning, blødningstendens eller feber/infeksjon). 

      Gjennomføring

      Blodprodukter skal aldri gis i samme løp som andre medikamenter.

      • Premedikasjon gis dersom barnet har reagert på tidligere transfusjoner.
      • Venøs tilgang sikres.
      • Blodproduktet sjekkes.
      • Blodsett med filter benyttes.
      • SAGMAN gis over 2–3 timer og trombocytter gis over 1–2 timer.
      • Settet skylles med NaCl 9 mg/ml ved avsluttet infusjon. 
      • Blodproduktposen oppbevares et døgn før kassering.

      Observasjoner

      Barnet observeres under transfusjonen med tanke på reaksjoner. De fleste alvorlige transfusjonsreaksjonene skjer innen de 20 første minuttene.

      Symtomer på transfusjonreaksjon:

      • frysninger
      • feber
      • varmefølelse i ansiktet
      • pustebesvær
      • kløe
      • uro
      • blodtrykksfall
      • sjokk

      Mistenkt/manifest blodtransfusjonsreaksjon

      • Transfusjonen stoppes øyeblikkelig.
      • Behandling startes hvis nødvendig (intravenøs væske, eventuelt adrenalin, antihistamin, steroider, oksygen, eventuelt respiratorbehandling).
      • Blodpose og forlikelighetskjema sjekkes.

       

       

      Oppfølging

      Det tas hemoglobin- og trombocyttkontroll.

      Ved dårlig effekt av trombocyttransfusjon skal platetallet kontrolleres etter cirka en time. Tallet bør da ha økt med cirka 30 x 109/l eller mer etter en standard dose.

      Dersom økningen er vesentlig mindre kan årsaken være:

      • uvanlig høyt forbruk hos pasienten. Dette kan indisere hyppigere transfusjoner.
      • antistoffer mot HLA- eller platespesifikke antigener. Barnet må da utredes i samråd med blodbanken for å finne kompatible givere.

      Infeksjonsbehandling av barn

      Generelt

      Barn som gjennomgår cytostatikabehandling er utsatt for å få infeksjoner på grunn av nedsatt immunforsvar (nøytropeni). Infeksjoner hos barn med kreft er å anse som potensielt livstruende, særlig før barnet har begynt antibiotikabehandling. 

      Feber er ofte eneste symptom. Symptomer som slapphet, oppkast og diaré kan være andre tegn. Inflammasjon med rødhet, smerte, hevelse og nedsatt organfunksjon er oftest sterkt avdempet eller mangler helt ved nøytropeni.

      Barn med feber skal innlegges på sykehus umiddelbart.

      Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad se an feberen.

      Ved behandlling med høydose cytarabin får de fleste barn feber og CRP stigning. Dette er imidlertidig medikamentelt utløst og skal ikke behandles med antibiotika, men barnets kliniske tilstand må vurderes.

      Indikasjon

      • Feber og nøytropeni

      Mål

      • Forebygge sepsis
      • Barnet kan gjennomføre behandlingsplan.

      Definisjoner

      Nøytropeni 

      Nøytropeni graderes som:

      • moderat - nøytrofile < 1,0x109/l men > 0,5x109/l 
      • alvorlig - nøytrofile < 0,5x109/l men > 0,2x109/l 
      • meget alvorlig - nøytrofile < 0,2x109/l 

      Feber 

      Feber defineres som:

      • en enkeltmåling av temperatur ≥ 38.5 °C, eller
      • flere målinger ≥ 38 °C med 1 times mellomrom

      Forberedelser

      Barnet undersøkes for infeksjonstegn.

      Det tas mikrobiologiske prøver fra:

      • munn/hals/nese
      • urin
      • CVK-innstikksted

      Aktuelle blodprøver:

      • Hb, hvite med differensialtelling, trombocytter, CRP, urea/kreatinin, ASAT, ALAT
      • Blodkultur

      Blodkultur og andre mikrobiologiske prøver skal tas før antimikrobiell behandling startes opp.

      Deretter tas det røntgen thorax.

      Dersom det er sekresjon/puss rundt innstikkstedet, eventuelt rubor/hevelse langs tunneleringen kan det være en CVK-infeksjon. Ved mistanke om dette tas blodkultur fra CVK og perifer vene.  

      Gjennomføring

      Sepsisbehandling startes ved feber hvis nøytropeni forventes, uansett verdi av granulocytter.

      Alle pasienter med feber og leukocytter < 1,0x109/l  og/eller nøytrofile < 0,5x109/l skal ha bredspektret antibiotika.

      Behandling startes så raskt som mulig. Den kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få utført nødvendig prøvetaking dersom det er sirkulatorisk forsvarlig. 

      Bakteriell infeksjon

      Standard kombinasjonsregime er ampicillin og gentamicin.

      Medikamentspeil tas når barnet får gentamicin.

      Hvis barnet nylig har fått nefrotoksiske medikamenter (cisplatin/carboplatin/ifosfamid), er alternativt regime cefotaksim eller ceftazidim alene.

      Dersom det ikke er noen klinisk bedring å observere og CRP ikke er synkende etter 3 dager, skal det tas nye blodkulturer og annen antibiotikabehandling startes.

      Alternative nye regimer er:

      • vancomycin og ceftazidim 
      • meronem 

      Medikamentspeil tas når barnet får vancomycin.

      Ved fortsatt terapisvikt revurderes behandlingen i forhold til mulig infeksjonsfoci og/eller positiv bakteriologi. Dersom det er munnhule-/tarmsymptomer skal det legges til metronidazol.

      Soppinfeksjon  

      Empirisk soppbehandling overveies ved manglende effekt av antibiotikaterapi etter 5-7 dager, eller igjen økende feber/CRP etter initial bedring. Man må være oppmerksom på at steroidbehandling gir økt risiko for soppinfeksjon.

      Empirisk soppbehandling

      Ved soppinfeksjoner brukes:

      • flunconazol - er ikke virksom mot aspergillus og Candida krusei, samt noen Candida glabrata.
      • amfotericin B i en av to former:
        • Konvensjonell amfotericin B 
        • Liposomalt amfotericin B  
      • voriconazol – mot aspergillus
      • caspofungin – annet valg mot sopp

      Pneumocystis-jirovecii-infeksjoner

      Immunsupprimerte pasienter er utsatt for penumocystis-jirovecii-infeksjoner. Den gir klinisk et bilde med raskt innsettende tachypnoe, nesevingespill, cyanose/lav 02-metning. Det er ikke alltid like lett å se på røntgen thorax. Dette er en meget alvorlig sykdom. Den må ofte behandles på mistanke fordi den kan progrediere i løpet av få timer til respirasjonssvikt. Tilstanden krever ofte respiratorbehandling og den behandles med trimetoprim-sulfa.

      Andre alvorlige penumonier hos svært immunsupprimerte, langvarig syke pasienter kan være forårsaket av annen sopp eller Cytomegalovirus (CMV).

      CVK-infeksjon

      I første omgang forblir kateteret på plass og det startes antibiotikaterapi med ampicillin/gentamicin eller vancomycin/ceftazidim. Kateteret bør ikke seponeres før det er konferert med onkolog.

      Diaré

      Diaré kan være indusert av virus, cytostatika, antibiotika eller den kan være utløst av clostridium difficile toksin. Ved kraftig diaré hos immunsupperimerte skal man undersøke clostridie-toksin i fersk avføring. Dersom denne er positiv, skal det gis metronidazole.

      Virusinfeksjoner

      Varicella, herpes zoster og herpes simplex-infeksjon

      Ved varicella, herpes zoster og herpes simplex-infeksjon benyttes aciclovir. Behandlingen skal vare i minst 5 dager, til alle kopper har tørket inn.

      Ved sikker varicella-eksposisjon gis varicella zoster immunglobulin.

      Immunsupprimerte barn bør alltid beskyttes mot varicella. Immunglobulin gis ved hver ny eksposisjon for varicella når det har gått mer enn 8 uker siden siste injeksjon. Det råder uenighet om barn som har hatt vannkopper trenger denne profylaksen, men de fleste mener at profylaksen skal gis uansett.

      Systemisk CMV-infeksjon

      Ved systemisk CMV-infeksjoner benyttes ganciclovir.

      Oppfølging

      Observere symptomer på ny infeksjon. Spesielt aktuelt er soppinfekjsoner ved ny feberstigning etter forbigående bedring når barnet har fått bredspektret antibiotika > 7 dager.

      Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

      Generelt

      Ved ekstravasasjon av cytostatika skjer en lekkasje av intravenøs cellegift fra blodårene ut til omkringliggende vev. 

      Gis cytostatika i en perifer vene, skal det velges en storkalibret vene, helst på underarmen. Før infusjonen starter skal venen sjekkes ved at det infunderes natriumklorid 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml. Backflow skal også sjekkes. Pasienten må få informasjon om at det er viktig å si i fra dersom han/hun kjenner noen form for smerte eller brenning.

      Vevstoksiske cytostatika bør gis i et sentralt venekateter for å redusere risikoen for ekstravasasjon.

      Risikofaktorer for ekstravasasjon:

      • Små blodårer (spedbarn og barn)
      • Skjøre kar (eldre)
      • Nedsatt allmenntilstand (kreftpasienter)
      • Skleroserte vener
      • Rullende årer
      • Dårlig sirkulasjon (for eksempel at kanylen er satt i en arm med lymfødem)
      • Obstruktiv vena cava (forhøyet venøst trykk kan forårsake lekkasje)
      • Tilleggslidelser som diabetes og stråleskade
      • Overvekt

      Cytostatika deles inn i tre grupper etter grad av toksisitet: 

      • ikke vevstoksiske/vevsirriterende
      • vevsirriterende
      • vevstoksiske

      De vevstoksiske medikamentene kan forårsake blemmer eller ulcerasjoner tydende på hudnekroser dersom de går ekstravasalt. Hvis ekstravasasjonen forblir ubehandlet, kan den føre til vevsødeleggelse, nekrose, arrdannelse rundt sener, nerver og ledd, infeksjoner, absessdannelser, kontrakturer og i verste fall amputasjon.

      Indikasjon

      • Ekstravasasjon av vevstoksiske cytostatika

      Mål

      • Begrense omfanget av skadene som oppstår i forbindelse med ekstravasasjon

      Definisjoner

      Ikke vevstoksisk eller vevsirriterende

      Disse medikamentene forårsaker vanligvis ikke hudnekroser.

      Vevsirriterende

      Vevsirriterende medikamenter kan forårsake smerte i og rundt innstikkstedet og langs venen. De kan også forårsake inflammasjon. Noen vevsirriterende medikamenter kan forårsake ulcerasjon dersom det en stor mengde går ekstravasalt.

      Vevstoksiske

      Medikamentene deles inn i undergupper etter måten de forårsaker skade på. Denne inndelingen er viktig i forhold til hvilken behandlingsstrategi som skal velges.

      DNA-bindende

      Medikamentene absorberes lokalt inn i cellene, binder seg til DNA og fører til celledød. Etter celledød har inntruffet, kan disse stoffene frigjøres på ny og føre til ødeleggelse av ikke-kreft celler. Denne gruppen kan deles inn i tre undergrupper:

      • Antracykliner
      • Alkylerende midler
      • Andre

      For doxorubicin og mitomycin er det beskrevet progredierende vevskade flere uker og i noen tilfeller måneder etter ekstravasal injeksjon.

      Ikke DNA-bindende

      Denne gruppen medikamenter kan føre til celledød etter andre mekanismer enn den ved DNA-bindende medikamenter. Denne gruppen deles inn i to undergrupper:

      • Vincaalkaloider
      • Taxaner  
      Cytostatikas vevstoksisitet (1)
      Vevstoksisk, nekrosefare

      Vevsirriterende, kan gi
      hudflassing eller inflammasjon

      Ikke vevsirriterende eller
      vevstoksisk
      Amsakrin Cisplatin Aldesleukin
      Dekarbazin Doksorubicin liposomalt Alemtuzumab
      Daktinomycin Estramustin** Asparaginase
      Docetaxel**** Etoposid Bleomycin
      Doksorubicin* Floksuridin Bevacizumab
      Epirubicin* Florouracil Bortezomib
      Daunorubicin* Irinotekan Cetuximab
      Idarubicin* Karboplatin Cyklofosfamid**
      Irinotekan Karmustin** Cytarabin
      Kloremtin** Oxaliplatin Fludarabin
      Mitoguazon Pemetrexed Gemcitabin
      Mitomycin-C Ralitrexed Ibritumomabtiuksetan
      Mitoxantorn Temoporfin Ifosfamid**
      Paklitaxel**** Teniposid Interferon
      Plikamycin Topotekan Kladribin
      Streptozocin Metylenblått***** Klofarabin
      Verteporfin   Melfalan**
      Vinblastin***   Metotrexat
      Vindesin***   Rituximab 
      Vinkristin***   Tiotepa**
      Vinorelbin***   Trastuzumab

       * = Antracykliner

      ** = Alkylerende midler

      *** = Vincaalkaloider

      **** = Taxaner

      *****= Metylenblått er ikke et cytostatikum, men brukes ved ifosfamidindusert encefalopati, og tas derfor med på listen.

       

      Alle cytostatika kan i høye nok konsentrasjoner være vevsskadelig.

      Referanser

       

      1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001

      Forberedelser

      Identifisering av en ekstravasal injeksjon:

      • En brennende, stikkende smerte eller en annen akutt forandring på innstikkstedet
      • Lokal rødflammethet i huden rundt innstikkstedet
      • Infusjonshastighet avtar/stopper
      • Hevelse på innstikkstedet

      Ekstravasasjon har sannsynligvis også forekommet hvis blod ikke kan aspireres, motstand føles på stempelet når sprøyte benyttes og/eller det ikke er noen gjennomstrømning dersom legemiddelet infunderes.

      Gjennomføring

      Flytskjema - behandling ved ekstravasasjon:

      Øyeblikkelige tiltak:

      • Infusjonen stoppes straks
      • Venekanyle sitter urørt og det aspireres så mye væske som mulig. Unngå å legge direkte trykk på det mistenkte ekstravasasjonsstedet.
      • Mengde, type og tidspunkt for ekstravasasjonen noteres.
      • Lege/plastikkirurg tilkalles. 
      • Skadeområdet og eventuelt hudmanifestasjoner merkes/fotograferes.
      • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.
      • Resterende cytostatika kastes ikke.  
      • Pasienten informeres om hva som skjer og hva som må gjøres.  
      • Kanylen fjernes mens det aspireres.
      • Smertelindring administreres dersom det er nødvendig.

      Ut fra hvilket medikament som har gått ekstravasalt bestemmer lege/plastikkiurg om det skal velges konservativ behandling eller primær kirurgi.

      Konservativ behandling

      Den konservative behandling består av to forskjellige behandlingsstrategier for å begrense skaden av ekstravasasjonen: lokalisere/nøytralisere og spre/fortynne (2).

      Lokalisere og nøytralisere:

      • Is eller kuldepakning legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager. Kalde omslag brukes for å begrense spredningen av legemiddelet som har gått ekstravasalt. Studier typer på at det er nedsatt cellulært opptak av legemidler ved lavere temperatur (2).
      • Legemiddelet som har gått ekstravasalt nøytraliseres ved at det gis en spesifikk motgift i følge de instruksjonene som er angitt for legemiddelet.
      • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.

      Spre og fortynne (gjelder for vinkristin, vinorelbin, vindesin og vinblastin):

      • Varme kompresser legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager.
      • For å fortynne legemiddelet som har gått ekstravasalt, gis mange subkutane injeksjoner med hyaluronidase fortynnet i sterilt vann.

      Dersom pasienten har vedvarende smerte, eventuelt bullae, skal det vurderes kirurgisk behandling i form av eksisjon av området med direkte sutur, hudtransplantasjon eller lapp-plastikk.

      Senere kan det eventuelt være behov for annen rekonstruksjon.

      Motgift

      Dexrazoxan (Savene®)

      Dexrazoxan kan brukes til behandling av ekstravasasjon av antracykliner (doksorubicin, daunorubicin, epirubicin, idarubicin). Det er en EDTA-analog. Virkemekanismen er ikke klarlagt, men det antas at deksrazoksan kan ha to virkemekanismer. Ved å chelatere jern hindres dannelsen av jern-doksorubicinkomplex og dannelsen av jernmedierte hydroksylradikaler som forårsaker oksidativ ødeleggelse i cellemembraner og proteiner. En annen mulig virkemekanisme er hemning av topoisomerase II (3)

      Behandlingen strekker seg over 3 dager, og bør overveies i alle tilfeller av ekstravasajon av antracykliner av onkologisk overlege i samråd med kirurg/plastisk kirurg

      • Første infusjon skal påbegynnes så raskt som mulig og innen 6 timer etter ekstravasasjon.
      • De to påfølgende dagene skal infusjonene skje på samme tidspunkt som den første (+/- 3 timer)
      • Hvis mulig skal infusjonen gjøres i en vene som ikke er rammet av ekstravasasjon.
      • Ispose eller annet benyttet til nedkjøling av aktuelt område, må fjernes minst 15 minutter før infusjonen startes for å sikre tilstrekkelig blodgjennomstrømming.

      Kostnader

      En pakning koster cirka kr 100 000.-. Dersom holdbarhetstiden løper ut, erstattes preperatet kostnadsfritt av leverandør.

      Dimetylsulfoksid (DMSO)

      DMSO (70–90 % oppløsning) fanger opp frie radikaler og forebygger sårdannelse. Oppløsningen kan brukes på huden etter ekstravasasjon av ulike cytostatika (antracykliner, mitomycin C, doxorubicin, idarubicin, epirubicin og actinomycin D) sammen med kjøling av området der det ikke er etablert andre behandlingsmetoder (5, 6) DMSO kan ikke brukes i kombinasjon med dexrazoxan (3, 4).

      • Et område som er dobbelt så stort som det affiserte området, behandles med oppløsningen hver 8. time i en uke (6).

      Hyaluronidase

      Dette er et enzym som bryter ned hyaluronsyre som finnes i bindevev. Det fører til gjennomtrengelighet og økt diffusjon av legemiddelet som har gått ekstravasalt, og kan kun brukes der man ønsker spredning av stoffet, som har gått ekstravasalt, ut i vevet (spre og fortynne).

      • Hyaluronidase administreres subkutant eller intradermalt på 5–10 steder i kanten av det området legemiddelet har gått ekstravasalt (7).

      Primær kirurgisk behandling

      "Wash-out"

      Kan brukes ved cytostatika, der man frykter vevsskade. Ved bruk ved antracycliner er det viktig at det gjøres før cytostatikaen går intracellukært.

      Dette kan i de fleste tilfeller være en veldig vellykket metode dersom det gjøres innen 6 timer etter ekstravasasjonen.

      • Pasienten får regional anestesi
      • Det legges multiple små snitt for å sikre tilstrekkelig tilgang til det skadede subkutane vevet
      • Med en infiltrasjonsnål, som vanligvis brukes ved fettsuging, settes isotont NaCl i vevet og væsken kan piple ut igjen gjennom snittene.
      • Deretter blir den infiltrerte væsken fjernet forsiktig ved at den suges ut med en liten kanyle som brukes ved fettsuging.
      • Prosedyren repeteres til 300–500 ml væske er brukt. 

      Referanser

      1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001
      2. Ekstravasation Guidelines Implementeringsværktøj [Online] 2007 [hentet 10. mars 2009]; Tilgjengelig fra URL: http://www.cancerworld.org/CancerWorld/getStaticModFile.aspx?id=2726
      3. Hasinoff BB. Dexrazoxane use in the prevention of anthracycline extravasation injury. Future Oncol 2008; 2006: 1–15.
      4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. 2008
      5. Langstein HN, Duman H, Seeling D, Butler CF, Evens GR. Retrospective study of the management of chemotherapeutic extravasation injury. Ann Plastic Surg 2002; 49: 369–74. 
      6. Bertelli G, Gozza A, Forno GB, Vidili MG, Silvestro S, Venturini M et al. Topical dimethylsulfoxide for the prevention of soft tissue injury after extravasation of vesicant cytotoxic drugs: A prospective clinical study. J Clin Oncol 1995; 13: 2851–5.
      7. Clinical Pharmacology© 2008 database. Hyaluronidase. 2008.

      Oppfølging

      Ved konservativ behandling

      Vevsskaden holdes under observasjon i flere uker (for Mitomycin minst i 13 uker) fordi en nekrose kan komme etter flere måneder.

      Ved kirurgisk øyeblikkelig kirurgisk behandling

      Pasienter behandlet av pastikk-kirurg følges opp av kirurg til full sårtilheling.

       

       

      Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon av vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

      Oppfølging etter behandling av solide svulster utenfor sentralnervesystemet hos barn

      Nevroblastom, Wilms' tumor, germinalcelletumorer og maligne levertumorer

      De fleste barn følges i minst 10 år etter avsluttet behandling og gjerne gjennom puberteten. Barna følges dels for å avdekke residiv, men like viktig er oppfølging med tanke på senskader etter behandlingen.

      De to første årene kommer barna til radiologisk undersøkelse hver tredje måned. De fleste greier seg med ultralyd abdomen og røntgen toraks, mens noen må ta MR/CT. Man forsøker å unngå CT i kontrolloppfølging grunnet stråledosen. Etter 2 år blir det gradvis lengre intervall mellom kontrolltimene, og vanligvis avsluttes radiologisk oppfølging etter 5 år.

      Barn som har fått store kumulative doser kjemoterapi som kan skade hjerte, nyre eller hørsel får relevante undersøkelser 1, 5 og 10 år etter behandlingsavslutning (kardiotox, hørselstest, GFR). Man er også oppmerksom på stråleinduserte skader og samarbeider med ortoped, pedagog og andre dersom tegn til stråleskader oppdages. Man er også oppmerksom på endokrinologiske bivirkninger og samarbeider tett med barneendokrinolog, eventuelt gynekolog.

      Rhabodmyosarkom

      Etter avsluttet behandling for rhabdomyosarkom skal pasientene følges tett, spesielt i starten.

      • Det første året etter avsluttet behandling går pasientene til kontroll hver 3. måned med klinisk undersøkelse supplert med bildediagnostiske undersøkelser i form av ultralydundersøkelse og MR/CT av primærtumor-området og røntgenundersøkelse av lungene.
      • Det 2. og 3. året etter avsluttet behandling kontrolleres de på samme måte hver 4. måned.
      • Det 4. og 5. året etter avsluttet behandling kontrolleres de på samme måte en gang i året.

      Pasientene følges med kontroller i minst 5 år. Ved klinisk mistanke om residiv skal kontrollene suppleres med benmargsaspirat og skjelettscinitgrafi.

      Non-rhabdomyosarkom bløtvevsarkom

      Oppfølgingen av non-rhabdomyosarkom bløtvevsarkom avhenger av tumortype. I de fleste tilfeller er det vanlig med kontroll hver 3. måned i starten, gjerne med lokal MR, eventuelt ultralyd og røntgen thorax.

      Osteosarkom

      Kontrollene etter osteosarkom-behandling bør innholde regelmessig vurdering av remisjonsstatus og mulige seneffekter av behandlingen. Kontrollene er hyppigst rett etter avsluttet behandling:

      • hver 3. måned de første 2 årene
      • hver 4. måned i 2 år
      • hvert halvår de neste 6 årene

      Dette betyr at pasientene følges med kontroller i minst 10 år. Kontrollene inneholder radiologiske undersøkelser av lokalisasjonen for primærtumor og lungene. 80 % av residivene opptrer i lungene og kan kun kureres så lenge de kan fjernes radikalt. Lungemetastaser gir ikke symptomer før de er svært store eller affiserer pleura. For å oppdage eventuelle lungemetastaser så tidlig som mulig, er det viktig med jevnlige radiologiske undersøkelser i form av røntgen eller CT-undersøkelser av toraks. Lokale residiv forekommer mye sjeldnere og oppdages oftest fordi de gir symptomer, gjerne i form av smerter.

      Seneffekter kan skyldes sykdommen, kirurgien eller kjemoterapien. Funksjonelle eller kosmetiske konsekvenser for muskel/skjelettsystemet avhenger både av lokalisasjon og utbredelse av osteosarkomet, og av hvilken kirurgi som ble benyttet. Antracyklinkardiomyopati er en fryktet komplikasjon av osteosarkom-behandling siden denne inneholder relativt høye kumulative doser av doksorubicin. Det er derfor viktig med jevnlige kontroller av hjertefunksjonen resten av livet. Nyrefunksjonen kan reduseres av cisplatin og ifosfamid, men dersom nyrefunksjonen er god like etter avsluttet behandling, er det liten sjanse for nyreaffeksjon senere. Det samme gjelder for hørselen som kan svekkes av cisplatin. Ifosfamid kan påvirke fertiliteten. Sekundær malignitet vil ramme cirka 3 % av de som er behandlet for osteosarkom i løpet av 10 år etter avsluttet behandling.

      Ewing sarkom og pPNET

      Etter avsluttet behandling følges pasientene tett med kliniske og bildediagnostiske kontroller etter en individuell plan. Det anbefales kontroller hver 3 måned de første årene, men etter 2-3 år kan intervallene
      forlenges. Det er ikke nødvendig med MR ved hver kontroll. Pasientene følges med kontroller i minst 10 år etter avsluttet behandling. De bildediagnostiske undersøkelsene avhenger av tumors lokalisasjon, men det er vanlig å kontrollere med MR og røntgen toraks, eventuelt supplert med CT toraks.
       


       

       

      PROSEDYRER

      Informasjon til nærmiljøet når barn og ungdom får en kreftsykdom

      Generelt

      Det er 170 barn i alderen 0-18 år i Norge i året som får en kreftsykdom. Mange blir frisk av sin kreftsykdom selv om den er alvorlig, og behandling er helt nødvendig. Behandlingen varierer etter hvilken kreftsykdom de har. Den er ofte intens og for noen langvarig og kan vare opptil 2 ½ år. De kan  gjennomgå en eller flere operasjoner, cellegiftbehandling og/eller strålebehandling hver for seg eller i kombinasjon.

      Behandlingen gis i samarbeid mellom regionsykehus og sykehuset i fylket og som regel med flere sykehus innleggelser. Hverdagen til barnet, foreldre og søsken blir av den grunn mer uforutsigbar og gjør at barna får redusert omgang med andre barn i barnehage og på skole. Foreldre får fravær fra arbeid og søsken opplever fravær av den ene forelderen og noen ganger begge.

      Nærmiljø, skole og barnehage, foreldres arbeidsplass blir involvert. De bekymrer seg og trenger noe informasjon fordi de vet at kreft er en alvorlig sykdom som du kan dø av. Noen kan tro at sykdommen smitter, og skyldes noe noen eller de selv har gjort, selv om dette ikke stemmer.

      Barn og unge har krav på å bli informert om alvorlige hendelser om seg selv og familien. For å mestre behandlingen og samtidig få leve så normalt mulig trenger de aldersadekvat kunnskap om kreftsykdommen og behandlingen, de trenger å stole på de voksne og oppleve at de blir tatt vare på. Søsken trenger ekstra støtte fra foreldre og andre voksne og hjelp til å informere sitt nærmiljø. 

      For å sikre god informasjon til nærmiljø, barnehage, skole og arbeidsplass anvender regionsykehuset i samarbeid med barneavdelingene i fylkene: Modell for informasjon til nærmiljø skole og barnehage når barn får en kreftsykdom.

      Mål

      Målet med informasjon til nærmiljø, skole og barnehage er:

      • Han/hun kan leve så normalt som mulig under kreftbehandlingen.
      • Han/hun opprettholder sin sosiale funksjon og har en god livskvalitet etter endt behandling.
      • Nærmiljø (naboer, helsesøster, lærer, fastlege)er informert om barnets sykdom og behandling.
      • Søsken får informasjon og støtte fra foreldre og fagpersonell.
      • Han/hun som gjennomgår kreftbehandling får grunnleggende undervisning tilpasset evner og forutsetninger.

      Indikasjon

      • Barn og unge som har fått kreft.

       

       

      Forberedelser

      God informasjon og samarbeid med lærer og førskolelærer kan legge forholdene til rette for at kontakten med andre barn og unge blir ivaretatt under behandling og etter avsluttet behandling.

      Barn/unge har behov for og rett til grunnleggende utdanning, også i sykdomsperioden. I dag tilrettelegges dette slik at de får undervisning under behandlingstiden ved sykehuset og av bostedsskolen når de er hjemme, enten i klassen eller i mindre grupper når det er behov for det. Det er behandlingsopplegget og pasientens tilstand som avgjør hvor undervisningen skal foregå.

      Lov om pasientrettigheter: LOV 1999-07-07 nr 63;

      Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for innsikt i helsetilstand og helsehjelpen. Under 16 år skal foresatte informeres. Mellom 12 og 16 år alder skal de respekteres om de ikke vil at foresatte skal informeres.

      Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon § 15;

      I tilstrekkelig tid før utskrivning skal helseinstitusjonen sørge for å etablere kontakt med det kommunale hjelpeapparatet dersom barnet har behov for oppfølging etter utskrivning. Slik kontakt skal skje i samråd med foreldrene.

      Lov om grunnskolen og den videregående opplæring 1998, endret 12.4 2002.§ 2.1 - 13-3a;

      Barn og unge har plikt og rett til offentlig grunnskoleopplæring. Om de ikke kan få tilfredsstillende utbytte har de rett til spesialundervisning. Kommunen og fylkeskommunen skal oppfylle denne retten.

      Barn i skolepliktig alder har rett til undervisning under institusjonsopphold.


      Gjennomføring

      Helsepersonell på regionsykehuset og i fylket informerer og samarbeider med helsesøster og fagpersoner i nærmiljøet så tidlig som mulig etter at barnets sykdom er avklart. All informasjon gis i samarbeid og med godkjennelse av foreldre og barnet/ungdommen.

      Medisinsk informasjon til skolen angående et barns kreftsykdom gis av helsepersonell med erfaring og kunnskap om kreft og kreftbehandling, og med erfaring i å informere barn. Det er viktig å få frem betydningen av å opprettholde kontakt med den eleven som er mye borte fra skolen.

      Modellen inneholder:

      • Sjekkliste for hvem som har ansvar for de forskjellige oppgavene og hvem som informerer.
      • Anbefalinger og råd for hvordan nærmiljøet kan informeres.
      • Godkjennelsesskriv til signering av foreldrene til barnet med tillatelse av informasjon fra sykehuset til skole, barnehage og helsesøster.
      • Brevforslag med informasjon fra foreldre til foreldre i barnets klasse, barnehage og naboer. Brevforslag med informasjon fra sykehusskolen og pasientansvarlig sykepleier til helsesøster, skole, barnehage.
      • Tegninger (PowerPoint) med tekst som kan anvendes til informasjon i skoleklasser, små og store barn.

      Modellen bygger på lang faglig erfaring for hvilke behov familiene og deres nærmiljø har for informasjon, og hvordan den kan gis.

      Oppfølging

      Når behandlingen er over og barnet skal tilbake til normal skolegang kan det ha problemer med å finne seg til rette. Helsesøster er en viktig person i oppfølgingen og kan igangsette tiltak om nødvendig.

      I en periode som under normale forhold er preget av selvbestemmelse og løsrivelse, kan mange av ungdommene bli mer knyttet til sine foreldre. Både ungdommene og foreldrene kan trenge støtte til å slippe taket.

      Barn/unge som har gjennomgått kreftbehandling trenger alderstilpasset informasjon om sykdommen sin etter hvert som de blir eldre, slik at de lettere kan bearbeide det de har opplevd. Det er også viktig å informere om at det kan ta tid å komme i samme fysiske form som før. Helsepersonell som møter barn og ungdom i forbindelse med kontroller etter sykdommen har en viktig rolle her.

      Barn/unge som får senskader av behandlingen, spesielt de som får strålebehandling på grunn av hjernesvulst, trenger mye faglig støtte og oppfølging. Det er behov for ny faginformasjon til lærere og medelever ved overgang til ny skole.

      Barnekreftforeningen, www.barnekreftforeningen.no, arrangerer aktiviteter og kurs lokalt og sentralt. Informasjon om dette finner en på nettsiden deres og i medlemsbladet «Våre Barn».

      Montebellosenteret, www.montebellosenteret.no, holder familiekurs som kan bidra til at barn, ungdom og familie kan komme i kontakt med andre i samme situasjon

      Ungdomsgruppen i Keftforeningen har sin egen hjemmeside www.ug.no. De har stadig treff, og reiser for ungdom fra 15-35 år.