oncolex logo
Utskriftsdato (20.8.2019)

Akutt leukemi hos barn

 

 
Lysmikroskopibilde av kreftceller ved akutt lymfatisk leukemi (ALL).
Akutt leukemi er den hyppigste kreftformen og utgjør cirka 1/3 av alle krefttilfeller hos barn.

Det finnes 2 hovedformer av akutt leukemi.

  • Akutt lymfatisk leukemi (ALL) – den vanligste formen og det utgjør cirka 85 % av tilfellene. Kreftcellen utgår fra forstadier til B- eller T-lymfocytter, i sjeldne tilfeller fra modne B-celler. Vanligst hos små barn (2–5 år), men forekommer også i tenårene. Oftest gunstig prognose.
  • Akutt myelogen leukemi (AML) – relativt sjeldent hos barn og utgjør cirka 15 % av tilfellene. Den maligne klon stammer fra forstadier av myeloide celler. Sykdommen ligner AML som vi ser hos voksne og er vanskeligere å behandle enn ALL. Allikevel har behandlingsresultatene blitt forbedret betydelig de siste 2 årtier.

Kroniske leukemiformer som er vanlige hos voksne er ekstremt sjeldne hos barn. Kronisk myelogen leukemi eksisterer men det er kun meget få tilfeller per år i Norge. Behandlingen følger de samme prinsipper som hos voksne. Kronisk lymfatisk leukemi finnes ikke hos barn.

Forekomst

I 2012 var det 34 barn (0–14 år) som fikk akutt leukemi i Norge. Av disse var 16 gutter og 18 jenter (11). Det vil si en insidens på cirka 4/100 000 barn.

 

Årsaker til akutt leukemi hos barn

Oftest er årsaken ukjent. Noen få etiologiske faktorer er likevel kjent.

  • Hos eneggede tvillinger er risikoen for å få leukemi for den andre tvillingen betydelig økt dersom en av dem får leukemi.
  • Høye doser av stråling in utero.
  • Visse arvelige sykdommer/syndromer disponerer for leukemi. Eksempler er Down syndrom, Fanconi’s anemi, ataxia telangiectasia. 
  • Av miljøfaktorer diskuteres blandt annet elektromagnetiske felt (kraftlinjer) og pestisider som mor blir utsatt for under svangerskap.
  • Det er holdepunkter for en 2-trinns mutasjonsmodell i immunsystemet utløst av virale og/eller bakterielle infeksjoner (noe som ville forklare alderstoppen mellom 2 og 5 år).

 

Spredningsmønster for akutt leukemi hos barn

Akutt leukemi er en sykdom utgående fra benmargen. Prinsipielt kan leukemiske blaster finnes overalt i kroppen. De vanligste stedene hvor man kan påvise spredning utenfor benmargen er spinalvæsken (CNS-leukemi), lever, milt, lymfeglandler, testikler.

Når lymfeglandler i mediastinum affiseres (forekommer spesielt ved T-celle leukemi) kan det oppstå mediastinaltumor med potensielt meget farlig kompresjon av luftveiene.

Ved akutt myelogen leukemi kan det i sjeldne tilfeller finnes extramedullære svulster (myelosarkom) med eller uten påviselig benmargsaffeksjon. Disse pasienter behandles likevel som en akutt myelogen leukemi.

Stadier ved akutt leukemi hos barn

Akutt leukemi er en disseminert sykdom og man snakker her ikke om stadier, men risikogrupper.

Akutt lymfatisk leukemi

Man skiller mellom pre-B-, T- og B-leukemi. Pre-B leukemier er de ”vanlige” barneleukemiene. T-ALL utgjør rundt 10 %. Den kjennestegnes ofte ved høye celletall og økt frekvens av CNS affeksjon. I hele 60 % finnes en mediastinaltumor ved diagnose.
NOPHO behandlingsprotokollen som følges i Norge skiller mellom 3 risikogrupper i forhold til kjente risikofaktorer. Risikogruppene tar hensyn til celletype (pre-B eller T), antall hvite blodlegemer ved diagnose, cytogenetiske kriterier og behandlingsrespons.

Standard risiko

  • Alder 1-17,9 år
  • Hvite blodlegemer ved diagnose < 100
  • pre-B ALL
  • Ingen høyrisk cytogenetiske kriterier
  • God respons
  • MRD < 10-3 behandlingsdag 29 og dag 79

Intermediær risiko

  • Alder 1-17,9 år
  • Hvite blodlegemer ved diagnose < 100
  • pre-B ALL
  • CNS affeksjon (CNS3) ved diagnose
  • Følgende cytogenetiske forandringer:
    • t(1;19)
    • ic21amp
    • dic 9;20
  • Ingen MRD markør tilgjengelig; eller MRD > 10-3 dag 29 og <10-3 dag 79.
  • Høy risiko gruppe i starten (det vil si hvite blodlegemer > 100 og/eller T-celle ALL) og ingen høyrisk cytogenetiske forandringer (11q23 aberasjoner, hypodiploiodi), men god respons, det vil si MRD < 10-3 dag 29 og dag 79.

Høy risiko

  • Alder 1-17,9 år
  • Hvite blodlegemer ved diagnose > 100 og/eller T-ALL og MRD ≥ 10-3  dag 29.
  • Eller hvite blodlegemer ved diagnose < 100 og pre-B ALL, men høyrisk cytogenetiske forandringer (hypodiploidi, 11q23 aberrasjoner).
  • Eller dårlig behandlingsrespons, enten MRD dag 29 >5% (M2-3 marg) eller Standard/intermediær riskgruppe som har MRD > 10-3 dag 79.

Spesielle grupper

  • Spedbarnsleukemi – Barn som får ALL diagnosen behandles etter en spesiell protokoll, Interfant 06.
  • Philadelphia-kromosom positiv ALL – Behandles etter egen protokoll, EsPhALL.

Akutt myelogen leukemi

Ved akutt myelogen leukemi brukes FAB-klassifikasjonen. Det skilles etter FAB kriterier  M1–M7.

Spesielle forhold gjelder for M3 (promyelocyttleukemi). Den har en spesiell translokasjon t(15;17) og er følsomme for behandling med høydosert vitamin A (all-trans-retinoinsyre). Denne leukemitypen behandles etter egen protokoll.

M7 (megakaryocyttleukemi) er ekstremt sjelden og vanskelig å behandle, men finnes som en egen sykdomsentitet hos barn med Down syndrom hvor den har god prognose. En liten undergruppe av barn med megakaryocyttleukemi (uten Down syndrom) har en t(1;22) og disse barn har en meget gunstig prognose.

Internasjonale protokoller opererer med forskjellige risikoinndelinger. Vanligvis anses akutt myelogen leukemi med t(8;21), inv(16), t(8;21) og t(9;11) som gunstige markører, mens rearrangering av MLL-genet 11q23 er ugunstig.

Dårlig behandlingsrespons indikerer også dårligere prognose og fører til oppgradering til høy risikogruppe.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Symptomer ved akutt leukemi hos barn

Nedsatt benmargsfunksjon

  • Hudblødninger (Petekkier, hematomer)
  • Feber/infeksjoner
  • Anemisymptomer (slapp, blek, nedsatt allmenntilstand)
  • Skjelettsmerter (ekspansjon av benmargen)

Infiltrasjon av blaster i andre vev

  • Lymfeglandelsvulst
  • Lever- og/eller miltforstørrelse
  • Mediastinaltumor med eller uten respirasjonsproblemer
  • Testishevelse

Dersom CNS-affeksjon (blaster i spinalvæsken)

  • Hodepine
  • Dobbeltsyn

Ukarakteristiske symptomer og tegn er regelen, ofte gjentatte infeksjoner over noe tid før mistanken reises. Ingen av de funn som gjøres ved klinisk undersøkelse alene, er diagnostiske.

Differensialdiagnoser ved akutt leukemi hos barn

  • Aplastisk anemi
  • Idiopatisk trombocytopenisk purpura
  • Hemolytisk uremisk syndrom
  • Infeksjoner med benmargssuppresjon (spesielt virusinfeksjoner CMV, EBV, parvovirus B19, HHV-6)
  • Rheumatoid artritt
  • Transitorisk erytroblastopeni
  • Transitorisk myeloproliferativ tilstand (assosiert med Down syndrom i nyfødtperioden)
  • DIC

Prognose for akutt leukemi hos barn

Akutt lymfatisk leukemi

Prognosen for overlevelse ved akutt lymfatisk leukemi hos barn i alle stadier ligger nå på > 80 %.

 

 
Sannsynlighet for 10 års overlevelse hos 289 norske barn med akutt lymfatisk leukemi diagnostisert i 1992–2000.

 

 
Sannsynlighet for hendelsesfri overlevelse (p-EFS) hos 289 barn mellom 1–15 år med akutt lymfatisk leukemi i fire risikogrupper behandlet etter felles-nordisk behandlingsprotokoll NOPHO-ALL 1992. Ti års hendelsesfri overlevelse for hele gruppen er 76 %

Akutt myelogen leukemi

Prognosen for overlevelse ved akutt myelogen leukemi hos barn ligger på 65 % og det er internasjonalt i toppsjiktet.

 

Referanser til akutt leukemi hos barn

  1. Forestier E. Schmiegelow K. Nordic Society of Paediatric Haematology and Oncology NOPHO. The incidence peaks of the childhood acute leukemias reflect specific cytogenetic aberrations. Journal of Pediatrics 2006; 28(8):486–95.
  2. Gustafsson G. Schmiegelow K. Forestier E. Clausen N. Glomstein A. Jonmundsson G. Mellander L. Makipernaa A. Nygaard R. Saarinen-Pihkala UM. Improving outcome through two decades in childhood ALL in the Nordic countries: the impact of high-dose methotrexate in the reduction of CNS irradiation. Nordic Society of Pediatric Haematology and Oncology (NOPHO). Leukemia. 2000; 14(12):2267–75.
  3. Hjalgrim LL. Rostgaard K. Schmiegelow K. Soderhall S. Kolmannskog S. Vettenranta K. Kristinsson J. Clausen N. Melbye M. Hjalgrim H. Gustafsson G. Age- and sex-specific incidence of childhood leukemia by immunophenotype in the Nordic countries. Journal of the National Cancer Institute 2003; 95(20):1539–44.
  4. Kolmannskog S,  Flægstad T,  Helgestad J,  Hellebostad M, Zeller B,  Glomstein A.  Akutt lymfatisk leukemi hos barn i Norge 1992–2000. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 1493–5
  5. Lie SO, Abrahamsson J, Clausen N, Forestier E, Hasle H, Hovi l, Jonmundsson G, Mellander L, Siimes M, Yssing MA, Zeller B, Gustafsson G. Long-term results in children with AML: NOPHO-AML Study Group – report of three consecutive trials. Leukemia 2005; 19: 2090–100.
  6. Pui CH. Central nervous system disease in acute lymphoblastic leukemia: prophylaxis and treatment. [Review] Hematology :142–6, 2006.
  7. Pui CH. Evans WE. Treatment of acute lymphoblastic leukemia. [Review] New England Journal of Medicine2006; 354(2):166–78.
  8. Pui CH. Schrappe M. Ribeiro RC. Niemeyer CM. Childhood and adolescent lymphoid and myeloid leukemia. [Review] Hematology2004; 118–45.
  9. Saarinen-Pihkala UM. Gustafsson G. Carlsen N. Flaegstad T. Forestier E. Glomstein A. Kristinsson J. Lanning M. Schroeder H. Mellander L. Nordic Society of Pediatric Hematology and Oncology. Outcome of children with high-risk acute lymphoblastic leukemia (HR-ALL): Nordic results on an intensive regimen with restricted central nervous system irradiation. Pediatric Blood & Cancer2004; 42(1):8–23.
  10. Zeller B, Gustafsson G, Forestier E, Abrahamsson J, Clausen N., Heldrup J, Hovi L, Jonmundsson, G, Lie SO, Glomstein A, Hasle H: Acute leukamia in children with Down syndrome: a population-based Nordic study. Br J Haematol 2005; 128: 797–804
  11. Cancer in Norway 2013, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway.

Diagnostikk av akutt leukemi hos barn

Blodprøver

Barn som kommer inn med mistanke om leukemi er ofte anemiske. Det er viktig at disse blodprøvene tas før en eventuell transfusjon:

  • fullstendig hematologisk status
    • hemoglobin
    • hvite med diff
    • trombocytter
    • erytrocytter
    • celleindices (MCV, MCH)
    • reticulocytter
    • flere blodutstryk
  • blodgruppe/rhesus/forlik
  • immunstatus
    • EBV
    • CMV
    • Varicella-Zoster
    • Herpes simplex
    • Hepatitt
    • Parvovirus B19
    • Meslinger
    • HIV

Supplerende prøver

Noe av dette kan eventuelt tas når barnet ligger i narkose for å ta benmargsprøver:
CRP, eventuelt blodkultur (ved feber), SR, Na, K, Ca, P, Mg, ALP, urinstoff, kreatinin, urinsyre, ASAT, ALAT, LD, bilirubin, albumin, protein elektroforese, immunglobuliner. Ferritin (oftest forhøyet), TPMT (tiopurin-metyl-transferase), blødningsstatus (ved AML). Blod til flowcytometri, cytogenetikk, in vitro resistensbestemmelse og blodbank.

Benmargsundersøkelse

Det er ikke kontraindisert med blodtransfusjon før benmargsundersøkelse. Det er alltid nødvendig med benmargsundersøkelse for å stille diagnosen leukemi. Hvis leukemimistanken er sterk, bør barnet overflyttes til barneonkologisk senter før benmargsundersøkelsen, av hensyn til alle spesialundersøkelsene som skal tas.

Benmargsundersøkelser hos barn utføres i narkose, og det gjøres som hovedregel både aspirasjon og biopsi. Ved problemer med å aspirere benmarg («dry tap») er benmargsbiopsi obligatorisk. NB! Trombocytter > 20 før benmargspunksjon men > 50–80 før diagnostisk spinalpunksjon.

Prøvene som skal tas ved benmargsundersøkelsen:

  • Benmargsaspirat
    • Flere utstryk (noen beholdes ufarget)
    • Immunfenotyping
    • Molekylærgenetikk
    • Cytogenetikk
    • Diverse prøver til NOPHO-prosjekter
  • Benmargsbiopsi

Spinalpunksjon

Trc-tallet skal være > 50-80 ved diagnostisk spinalpunksjon. Spinalpunksjon skal bare gjøres hvis diagnosen er så sikker at det kan settes intratekal metotreksat samtidig, på grunn av risiko for å introdusere leukemiske blaster inn i spinalvæsken. Hvis spinalpunksjonen utsettes til diagnosen er sikret, må oppstart av steroider også utsettes for ikke å maskere eventuell CNS-leukemi.

Følgende prøver tas ved spinalpunksjon:

  • celletelling (ikke fra det første glasset, resultatet vil påvirkes av eventuell makro- eller mikroskopisk stikkblødning)
  • protein
  • cytologi – sendes til cytologisk undersøkelse (cytospin)
  • eventuelt instillasjon av methotrexat intratekalt hvis leukemidiagnosen er tilnærmet 100 % sikker (< 1 år: 6 mg, 1–2 år: 8 mg, 2–3 år: 10 mg, > 3 år: 12 mg)

Andre undersøkelser

Røntgen thorax, ultralyd abdomen. Ekko cor når diagnosen leukemi er bekreftet (på grunn av antracyklinenes potensielt cardiotoksiske effekt).

PROSEDYRER

Benmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekam barn

Generelt

Cellene i blod- og lymfesystem har sitt utspring fra stamcellene i benmargen. Ved lymfom og leukemi, samt ved mistanke om metastaser til benmarg, gjøres en benmargundersøkelse. I pediatrien gjøres vanligvis en aspirasjon og/eller en biopsi fra crista iliaca (hoftebenet). Ved utredning av Hodgkin lymfom og noen solide svulster tas aspirasjon og biopsi fra begge sider. Sternalpunksjon gjøres ikke på barn. 

Benmargspunksjon på barn gjøres alltid i narkose.

En benmargsundersøkelse innebærer

  • Utstryk ved primærutredning, og senere som behandlingskontroll ved leukemier eller ved benmargsaffeksjon ved lymfomer/solide svulster
  • Aspirat til flowcytometri, cytogenetikk, molekylærgenetik undersøkelse og noen ganger til forskningsprosjekter
  • Biopsi
  • Perifert blodutstryk 

Ved diagnostikk gjøres:

  • flowcytometrisk immunfenotyping (markørundersøkelse)
  • cytogenetikk (kromosomundersøkelse) 
  • molekylærgenetiske undersøkelser (eksempelvis PCR: polymerase kjedereaksjon, FISH: fluorescens in situ hybridisering) 
  • spesielle undersøkelser i forbindelse med studier

Indikasjoner

Utredning av:

  • lymfom og leukemi
  • alvorlig anemi
  • trombocytopeni
  • uklare bensmerter/reumatiske symptomer
  • uklar feber
  • Undersøkelse av eventuelle tumormetastaser i benmargen
  • Vurdering av behandlingseffekt 

Den eneste kontraindikasjon for å utføre en benmargsbiopsi er alvorlig hemofili. Da må den gjøres etter avtale med en hemofili-klinikk.

Ved Marevan® behandling bør INR være ≤ 3.

NSAID/ASA behøver ikke å seponeres. Det må gjøres oppmerksom på en eventuell trombocytopeni.

Mål

  • Diagnostisere eller avkrefte eventuell sykdomsaffeksjon i benmarg
  • Vurdere behandlingseffekt

Utstyr

  • Utstyr til benmargspunksjon/biopsi

Forberedelser

  • God informasjon til barnet og foreldrene på forhånd om hvorfor undersøkelsen skal gjøres, og hvordan undersøkelsen foregår.
  • Barnet faster i 4–5 timer før undersøkelsen. Morsmelkernærte faster i 2 timer før undersøkelsen.
  • Blodprøver.
  • Undersøkelsen utføres av en lege og tar cirka 10 minutter.
  • Barnet legges i narkose. Foreldrene er med barnet helt til det har sovnet.
  • Barnet skal ligge så godt som mulig på den siden det ikke skal stikkes.

Gjennomføring

Dette er en aseptisk prosedyre.

Finn området for prøvetaking

  • Øvre hoftekam, på spina iliaca posterior. Kjenn kammen på crista iliaca mellom fingrene på venstre hånd. Vær sikker på at du ikke forveksler spina iliaca posterior med midtlinjen/processi spinosi.  
  • Vask med klorhexidin 5mg/ml.
  • Legg på en steril dekkeduk.

Benmargsbiopsi

Det anbefales å ta biopsien før benmargsaspirasjonen, da man ellers vil risikere å treffe stikkanalen til punksjonsnålen. Det er lettere å unngå biopsikanalen med punksjonsnålen. (Prosedyren beskrives for bruk av en vanlig ”hul” biopsinål. Det finnes forbedrede nåler hvor biopsien klemmes fast under rotasjon og uttrekning av nålen).

  • Bruk en biopsinål.
  • Gå inn med biopsinålen med mandreng gjennom subcutis. Nålspissen hviler nå på periost.
  • Ta ut mandrengen og borr/skru forsiktig gjennom corticalis, helst uten altfor mye skråbevegelser/rotasjon.
  • Når man kjenner mindre motstand har man truffet marg, og gå forsiktig cirka 1 cm til, nå helst uten skruing.
  • Roter nålen kraftig noen ganger.
  • Trekk den så forsiktig ut.
  • Komprimer godt.
  • Biopsien legges i B+ medium.

Benmargsaspirasjon

Dette gjøres som en fortsettelse av prosedyren.

  • Stikk gjennom spina iliaca posterior superior, men unngå "biopsi-hullet". Roter så kanylen med forsiktig press til den går gjennom corticalis.
  • Når kanylen kommer inn i spongiøst ben kjenner man at motstanden mot innføringen blir betydelig mindre.
  • Dra mandrengen ut.
  • Koble til en 10 ml sprøyte på aspirasjonskanylen.
  • Aspirer meget kraftig og rykkvis.
  • Aspirer bare litt marg (maks 0,5-1 ml, aspirerer man for mye øker tilblandingen av perifert blod). Får man ikke aspirert marg, prøv og roter nålen litt eller sett eventuelt inn mandrengen igjen og gå litt dypere.
  • Aspirer eventuelt mer benmarg for supplerende undersøkelser, se nedenfor.
  • Trekk ut nålen.
  • Vask barnet rent for blodsøl. Ikke bruk sprit, da det fikserer blodet. Bruk sterile tupfere og NaCl eller kaldt vann.
  • Legg på selvheftende bandasje.

Lage utstryk

  • Legen sprøyter benmargen øverst i petriskålen mens skålen holdes skrått, blodet vil da renne av.

  • Dypp utstryksglasset forsiktig på kanten av benmargen, ikke midt i.

  • Hold utstryksglasset med pekefinger og tommel og begynn å stryke ut fra der navnfeltet er på objektglassene. Ha et lett drag på utsrykningen og la den "lette" slik at det er mindre benmarg på slutten av objektglasset. Utstrykene skal være tynne.

  • Utstrykene lufttørkes før de senere farges.

Aspirat til andre benmargsprøver

Ved mistanke om leukemi/lymfom tas det flere benmargsprøver. Det tas aspirat til flowcytometri, cytogenetikk, molekylærgenetikk. og eventuelle tilleggstudier. Ved senere kontrollundersøkelser tas MRD. Ved aspirat til flowcytometri og cytogenetikk skal sprøyten legen aspirerer med først hepariniseres med heparin 5000 IE/ml. Ellers er utførelsen lik på de forskjellige prøvene.

  • Trekk ut 2-3 ml aspirat fra samme kanyle som brukt tidligere.
  • Ha aspiratet over i et prøveglass, beveg prøveglasset forsiktig for å blande.
  • Dette gjentas dersom det skal tas flere prøver.
  • Trekk aspirasjonskanylen forsiktig ut.
  • Komprimer med tupfer.

Oppfølging

  • Minimal risiko for komplikasjoner.
  • Ved antikoagulasjon/trombocytopeni observeres det for lokal blødning. Blødningen vil sjelden være kraftig, og stopper ved kompresjon. (Trombocytopeni er ingen kontraindikasjon mot benmargsundersøkelser, og vanligvis gir man ikke trombocytt-konsentrat på forhånd).
  • Ellers ingen restriksjoner eller observasjoner.
Benmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekamBenmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekamBenmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekamBenmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekam
Benmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekamBenmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekamBenmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekam

Spinalpunksjon for diagnostikk og intratekal administrering av cytostatika på barn

Generelt

Spinalpunksjon gjøres for å undersøke spinalvæsken. Undersøkelsen gir opplysninger om intrakranialt trykk, celletall og celle type. Det kan også være aktuelt å spinalpunktere for intratekal adminstrasjon av cytostatika hos barn med leukemi og lymfom. Dette gjøres enten profylaktisk eller som behandling av påvist sykdom i hjernehinnene.

Barn som skal gjennomgå denne prosedyren legges i narkose.

Indikasjoner

  • Diagnostisk ved mistanke om sykdom i hjerne eller hjernehinner
  • Cytostatikabehandling intratekalt, enten profylaktisk eller ved påvist sykdom

Kontraindikasjoner

  • Trombocyttverdier < 20 000 (gi først trombocytt-transfusjon). Ved diagnostisk spinalpunksjon ved leukemi/lymfom ønskes antall trombocytter minst > 50 000.
  • INR verdier > 1,8. Gi eventuelt først octaplas eller konakion, vurderes opp mot risikoen ved opphevet antikoagulasjon.
  • Lavmolekylært heparin kombinert med mer enn en platehemmende faktor.
  • Dissiminert intravaskulær koagulasjon (DIC).
  • Pågående fibrinolytisk behandling eller der slik behandling er avsluttet mindre enn 2 døgn tidligere.

Mål

  • Diagnostisere sykdom i spinalvæske
  • Behandle og forebygge sykdom og/eller CNS-affeksjon

Utstyr

  • Utstyr til spinalpunksjon

Forberedelser

  • God informasjon til barnet og foreldrene på forhånd om hvorfor undersøkelsen skal tas, og hvordan undersøkelsen foregår.
  • Barnet faster 4–5 timer før undersøkelsen. Morsmelkernærte faster i 2 timer før.
  • Undersøkelsen utføres av en lege og tar cirka 10 minutter.
  • Barnet legges i narkose. Foreldrene er med barnet helt til det har sovnet.
  • Opptrekk/utblanding av eventuell cytostatika gjøres umiddelbart før punksjonen.

 

Gjennomføring

  • Barnet ligger i sideleie på flatt underlag med krummet rygg. I denne stillingen blir ligamentum flavum tilgjengelig.
  • Vask området med klorhexidin innenfra og utover.
  • Palper ut ønsket intervertebralrom (L4-L5 eller L3-L4) og plassér en finger på tilstøtende ryggtagg.
  • Stikk i intervertebralrommet L4-L5 eller L3-L4. I praksis i høyde med hoftekammen eller like ovenfor. Skjæringen på nålen skal være parallelt med columna for å minimalisere lederingen av ligamentet og dura. Retningen bør være vinkelrett på huden hos små barn og mer kranielt rettet på større barn. 
  • Rimelig konstant motstand merkes i vevet inntil man treffer ligamentum flavum, som kan by på noe større motstand.
  • Når nålen kommer inn i epiduralrommet merkes mindre motstand (som et lite ”knepp”).
  • Gå forsiktig videre gjennom dura-arachnoid mater.
  • Dra forsiktig ut mandrengen og sjekk om det kommer spinalvæske. Gjør dette sterilt, slik at det kan det gjentas om man er usikker på om man har gått inn på riktig sted.
  • Dråpetakten på spinalvæsken som kommer ut overskrider sjelden 1 dråpe per sekund.
  • Etter at ønsket mengde spinalvæske er tappet ut til eventuell prøve, kan cytostatika injiseres.
  • Nålen fjernes og plaster settes på.

Celletelling og undersøkelse av  totoalprotein og glucose

  • 1 rør med minimum 20 dråper (1 ml) merket spinalvæske til protein og glukose.
  • 1 rør med 9 dråper til celletelleing. Denne prøven bør tas til slutt da stikkblødning kan gi høyt celletall.
  • Det tappes alltid et rør ekstra med minimum 30 dråper ved diagnosetidspunktet, som sendes til patolog for immuncytologisk undersøkelse.

Spinalvæske tappes på rør uten tilsetning.

Oppfølging

Større barn bør ligge flatt i 2 timer etter punksjonen for å unngå hodepine, ellers er sengeleie etter spinalpunksjon ikke viktig hos barn. Alle barn som har fått installert cytostatika i spinalvæsken (i praksis oftest metotrexat) bør ligge flatt i noen timer etter spinalpunksjonen. Dette for å forbedre fordelingen av medikamentet oppover til hjernen. Hos små barn vil flatt leie ofte ikke være mulig.

Ved hodepine

  • Flatt sengeleie til hodepinen er gått over
  • Rikelig væsketilførsel
  • Paracetamol som smertestillende (hvis ikke kontraindikasjoner)
  • Varighet >2-4 dager: Tett duralekkasjen med epidural ”blood patch” (kontakt anestesilege)
Spinalpunksjon

Flowcytometrisk immunfenotyping

Generelt

Flowcytometrisk immunfenotyping er et viktig ledd i utredning og vurdering av behandlingseffekt av lymfom og leukemi. Undersøkelsen gir en rask og kvantitativ analyse av cellepopulasjoner, der cellelinjetilhørighet, differensieringsstadium, modningsstadium og biologisk aktivitet kan identifiseres.

Flowcytometrisk immunfenotyping er en metode for måling av fysiske og kjemiske egenskaper til enkeltceller eller partikler i væskestrøm. Innen immunologi blir flowcytometri hyppig benyttet, der metoden brukes til å klassifisere ulike blodceller. Flowcytometri benyttes også til DNA-målinger.

Vurdering av resultatene krever spesialkunnskap og lang erfaring.

Indikasjoner

  • Mistanke om lymfom
  • Mistanke om leukemi
  • Responsevaluering av gitt behandling ved lymfom og leukemi

Mål

  • Bekrefte eller avkrefte malign sykdom
  • Medvirkende faktor for å avgjøre hvilket behandlingsopplegg pasienten skal følge. 
  • Diagnostisere tilbakefall av sykdom

 

Definisjoner

Flowcytometri

Celler fra for eksempel blod, benmarg, spinalvæske, serøse væsker og lymfeknuter tilsettes antistoffer som binder til antigener på cellene. Disse antistoffene er koblet til fluorokromer. 

Cellene i væsken ledes enkeltvis gjennom en dyse der de belyses med en lyskilde (lasere). Fluorokromene (fluoroscerende fargestoffer) blir eksitert av laserstråler og emitterer lys. Det emitterte lyset fanges opp av et linse- og filtersystem, som leder lyset til detektorer. Her forsterkes og omdannes lyset til elektroniske spenningspulser. Størrelsen på pulsen er proposjonal med graden av antistoffbinding til antigener på cellen, og forteller oss noe om hvilke antigener cellen uttrykker.

Forskjellige celletypene sprer laserlyset ulikt. Det gjør at vi kan skille de ulike celletypene fra hverandre. Flere parametre måles samtidig; ulik fluoresence, samt graden og retning av lysspredning. Lavvinkel (FSC) og høyvinkel (SSC) lysspredning gir indikasjon på cellenes størrelse og kompleksitet.

Datamaskinen holder regnskap med DNA-innholdet til hver eneste celle som passerer laserlyset. Basert på innsamlet data kan det lages diagrammer som gir en nøyaktig oversikt over antall celler med et visst DNA-innhold. På denne måten kan man se hvor mange celler som befinner seg i de ulike fasene av en cellecyklus.

Immunfenotyping

Blod inneholder mange celletyper med ulike funksjoner. Disse cellene har sitt opphav i multipotente stamceller fra benmargen. Klassifisering av leukemier og lymfomer bestemmes i stor grad ved hjelp av cellenes antigenuttrykk på overflaten og inne i cellen.

Cellene merkes med fluorserende fargestoffer (fluorkromer) festet til monoklonale antistoffer rettet mot antigener på cellens overflate eller i cytoplasma/kjerne. Ved å benytte ulike fluorescensmerkede monoklonale antistoffer mot antigener, er det mulig å identifisere immunfenotyper som uttrykkes på leukemiske celler, men ikke på normalceller.

Minimal restsykdom (minimal residual disease/MRD)

Flowcytometri er en sensitiv metode som kan idenfisere én leukemisk celle blant 10 000 normale celler. Dette brukes i overvåkningnen av behandlingseffektivitet når risiko for tilbakefall av leukemisk sykdom skal vurderes. I slike tilfeller betegnes det som morfologisk remisjon dersom antall blastceller (umodne celler) er under 5 %. 

På grunn av kjemoresistente blastceller som forblir i svært lavt antall i benmargen, får noen pasienter tilbakefall. Sannsynligheten for dette har sammenheng med nivået av blastceller i løpet av behandlingstiden, og effekten av behandlingen.

Blastcellene kalles MRD. Pasienter som har et MRD nivå < 0,01 % etter avsluttet behandling har bedre prognose enn de med nivå ≥ 0,01 %. Flowcytometri er en nyttig undersøkelse for å vurdere risiko for tilbakefall av sykdom.

Kreftceller har ofte unormalt høyt DNA-innhold. Det er av prognostisk betyding å ha kunnskap om dette. Det viser seg at tumorer og leukemiceller med unormalt DNA-innhold har et dårligere prognostisk bilde, enn ved normalt DNA-innhold.

DNA-flowcytometri

Flowcytometri kan brukes for å måle DNA i cellekjernene og det har prognostisk verdi.

Forberedelser

Det tas aspirat fra:

  • perifert blod
  • benmarg
  • cellesuspensjon fra lymfeknuter

Gjennomføring

  • Det lages utstryk av prøvemateriale som farges for mikroskopisk undersøkelse.
  • Prøven vaskes i fysiologisk saltvann for å fjerne plasmaproteiner som kan interferere med antistoff-antigen-binding.

Ut fra mikroskopisk vurdering, kliniske opplysninger og eventuell pasienthistorikk bestemmes hvilke antistoffkombinasjoner som skal farges i hvert enkelt tilfelle.

  • De røde blodcellene fjernes ved hemolysering, slik at man har et konsentrat kun bestående av hvite blodceller.
  • Prøven kjøres på et flowcytometer.
  • Rådata analyseres i dedikert programvare.

Oppfølging

  • Analysesvar vurderes av behandlende lege.
  • Svaret foreligger fra noen timer opp til flere dager etter, avhengig av kompleksitet på analysen.

Behandling av akutt leukemi hos barn

Akutt leukemi er en systemsykdom og behandles derfor med cytostatika, i sjeldene tilfeller supplert med bestråling av sentralnervesystemet.

 

Kirurgi ved akutt leukemi hos barn

Kirurgi har ingen plass i selve leukemibehandlingen. Det eneste kirurgiske inngrepet som alle barn med leukemi må gå gjennom er innleggelse av veneport eller tunnelert sentralt venekateter. Dette gjøres vanligvis umiddelbart når diagnosen er stilt. Korrekt posisjon av kateterspissen må bekreftes ved røntgen thorax.

I tilfeller med extramedullær sykdom kan det være aktuelt med kirurgisk biopsi.

Medikamentell behandling av akutt leukemi hos barn

Cellegiftbehandlingen følger protokoller utarbeidet av Nordisk forening for pediatrisk hematolog og onkologi (NOPHO) som brukes i hele norden. Ved ALL brukes nå protokollen NOPHO ALL 2008.

Ved Philadelphia kromsom positiv all brukes en egen protokoll, EsPhALL.

Ved spedbarnsleukemi er det anbefalt å bruke Interfant 06 protokollen. Denne protokollen er ikke ferdig godkjent i Norge. Vi følger derfor standard-armen uten randomisering (best tilgjengelige behandling).

Ved AML brukes NOPHO-AML 2004. AML-pasienter med Down syndrom skal etter anbefaling av NOPHOs AML working group behandles etter den europeiske protokollen ML-DS 2006. Denne er ikke formelt godkjent i Norge, men ligner meget NOPHO-AML protokollen og brukes som "best available treatment".

Ved akutt promyelocyttleukemi (APL, M3-AML) anbefaler NOPHOs AML gruppe å bruke den nye internasjonale protokollen ICC APL study 01 som "best available treatment".

Noen av kurene som gis ved denne krefttypen finnes i Nasjonalt register for medikamentell kreftbehandling.

PROSEDYRER

Medikamentell behandling av akutt lymfatisk leukemi hos barn

Generelt

Prinsippet for behandling av akutt lymfatisk leukemi (ALL) er å gi cytostatikaterapi som reduserer, og i de fleste tilfeller utrydder det leukemiske klon.

Denne behandlingen gir dessverre også en kraftig påvirkning av den normale hematopoiesen, slik at barnet etter cytostatikabehandlinger, i perioder på en til flere uker, har benmargsaplasi med vekslende grad av nøytropeni, trombopeni og anemi. Barnet er derfor truet av potensielt alvorlige infeksjoner og/eller blødninger.

Norge følger protokollen NOPHO (Nordisk forening for pediatrisk hematolog og onkologi ) ALL 2008. Den graderer 3 intensitetesgrupper:

  • Standard risiko
  • Intermediær risiko
  • Høy risiko

I prinsippet har behandlingen samme inndeling i alle risikogrupper:

  • Konsolidering
  • Vedlikehold

Indikasjon

  • Akutt lymfatisk leukemi

Mål

  • Sykdomskontroll på hematologisk, cytogenetisk og molekylært nivå.
  • Kurativ hensikt

Behandlingsplan

Før behandlingsstart skal pasienten være godt hydrert, med god diurese. Alkalisering og allopurinol-behandling gis på kliniske indikasjoner i alle intensitetsgrupper.

Alle barna får trimetoprim-sulfa profylakse under hele behandlingen for å forhindre en pneumocyctis jirovecii pneumoni. Profylaksen gis under hele behandlingen i høyintensitetsgruppene, til og med første halvår av peroral vedlikehold i SR/IR intensitetsgruppene. Trimetoprim-sulfa gis ikke siste 2 døgn før høydose methotrexat kurer. Dette gjøres på grunn av interaksjon med Metotrexat® metabolismen.

  • Ved cyklofosfamid (≥ 1000 mg/m2) er det viktig med god hydrering, 2000–3000 ml/m2/24 timer (doseavhengig). Det gis mesna for å forebygge hemorrhagisk cystitt. Urinstiks tas minst en gang per dag.
  • Ved cytarabin høydose gis prednisolon øyedråper for å forebygge kjemisk conjunctivitt inntil 2 dager etter avsluttet kur. Temperatur- og CRP-stigning forårsaket av cytarabin er vanlig og er medikamentelt utløst. En differensialdiagnose til dette kan være infeksjon.
  • Ved høydose Methotrexat® (MTX) er det viktig med forsert alkalisk diurese (3000 ml/m2/døgn eller mer). Kreatinin og serumkonsentrasjon av Methotrexat® følges regelmessig. Kalsiumfolinat «rescue» gis som angitt i kurskjema med eventuell dosejustering avhengig av serum-MTX. Furosemid gis dersom nødvendig.
  • Ved PEG-asparaginase er anafylaksiberedskap nødvendig. Kontroll av urin 1–2 dager per uke med henblikk på glucosuri, eventuelt blodsukker. OBS fare for akutt pankreatitt og tromboembolier.
  • Ved etoposid kreves det anafylaksiberedskap og blodtrykkskontroll.

NOPHO-ALL 2008 protokollen

Induksjonsbehandling

Induksjonsbehandlingen består av:

  • Steroider per os. Prednisolon tabletter ved SR/IR induksjon, dexamethason ved HR induksjonbehandling.
  • Ukentlig Vincristine® intravenøst
  • 2 doser doksorubicin intravenøst. dag 1 og dag 22.
  • 1 dose PEG-asparaginase intramuskulært mot slutten av induksjonsbehandlingen.

Konsolidering

Standard og intermediær risiko

Konsolideringsbehandlingen består av:

  • Merkaptopurin tabletter per os. Den tidligere Merkaptopurin-randomiseringen er avsluttet.
  • 2 x vincristin intravenøst
  • 4 doser PEG asparaginase intramuskelært med 2 ukers intervaller
  • Intratekal Methotrexat® gis i sammenheng med alle høydose methotrexat kurene.

Merkaptopurin-behandlingen stanses dersom blodverdiene blir så lave at en intravenøs kur må utsettes.

Høy risiko

Konsolideringsbehandlingen består av ”blokkbehandling” med svært intense cytostatikakombinasjoner som gis over flere dager.

Det gis 7-9 kurer, i utgangspunkt blokk A-B-C-A-B-C-A-B-C. Men, dersom MRD (restsykdom) etter 1. A-kur er < 0,1%, gis kun 1. C-kur, det vil si totalt bare 7 kurer  Etter kurene gis GCSF.

  • Blokk A består av trippel intratekalt dag 1, cyklofosfamid 440 mg/m2 dag 1-5, etoposid 100 mg/m2 dag 1-5, PEG-asparaginase dag 6.
  • Blokk B inneholder Dexametasone® og mercaptopurin po, Vincristine® dag 3 og 8, 5g-MTX kur dag 3, cytarabin 2g/m2 x2 dag 7 og 8, trippel it dag 4, PEG asparaginase dag 8.
  • Blokk C består av trippel it dag 1, Fludarabin 30 mg/m² dag 2-6, Cytarabin 2g/m² dag 2-6, Idarubicin 8 mg/m² dag 2, PEG-asparaginase dag 7.  

Sen intensivering

Standard og intermediær risiko

Denne behandlingsblokken gis bare i standard og intermediær risikogruppe. Intermediær risikogruppe har 2 slike sen intensiveringer, atskilt av en ”vedlikehold 1” periode.

Behandlingen består av:

  • Dexsametason® tabletter per os uke 1 og 3, pause uke 2, nedtrapping uke 4
  • 2 x Methotrexat® intratekalt
  • Ukentlig Vincristin® -injeksjon x 4
  • PEG-asparaginase-injeksjon intramuskelært hver 6. uke, totalt 2 injeksjoner. (Den tidligere randomiseringen er nå avsluttet)
  • Daounorubicin-infusjon ukentlig, kun  ved intermediær intensitet (x 4)
  • Cyklofosfamid 1g/m2 start uke 4 6-thioguanin tabletter per os
  • lavdose cytarabin-injeksjoner daglig 2 x 4 dager uke 4 og 5
  • Thioguanin per os fra start uke 4 og i 2 uker

Videre behandling

Standard risiko og intermediær risiko

  • I begge gruppene starter nå vedlikehold 1 med mercaptopurin per os daglig og Methotrexat® per os 1 x per uke. Det gjelder spesielle forholdsregler. Medikamentene skal tas om kvelden, og tilsiktet antall hvite blodlegemer er 1,5-3,5. Dosen tilpasses deretter. Protokollen inneholder anvisninger for doseendringer ved cytopenier, infeksjoner, leverbivirkninger og så videre.
  • Re-induksjonskurer hver 4. uke, alternerende mellom høydose MTX kurer 5g/m2 med it MTX (5 kurer) og vincristin/Dexametason® (4-5 kurer). Totalt henholdsvis 9 og 10 kurer ved IR/SR.
  • I tillegg PEG asparaginase im hver 2. Uke (hver 4. uke hos pasienter randomisert til eksperimentell arm).
  • Etter vedlikehold 1 følger i SR gruppen ”vedlikehold 2” (kun tablettbehandling med merkaptopurin og Methotrexat® per os). Dette fortsetter til seponering av behandlingen etter 2,5 år fra diagnosetidspunktet.
  • I IR gruppen følger ”sen intensivering II”. Denne er identisk med første senintensivering, men uten daunorubicin. Så følger analogt med SR gruppen ”vedlikehold 2”. Seponering av behandlingen etter 2,5 år fra diagnose.

Høy risiko gruppe

Etter ”blokkbehandlingen” beskrevet under konsolideringen følger HR-vedlikehold, som innebærer samme perorale cytostatikaregime med merkaptopurin og Methotrexat®  som ved SR og IR. I tillegg gis 3 x høydose Methotrexat® kurer 5g/m2, samt 11 x intrathekale injeksjoner, konvensjonell MTX alternerende med enten Cytosar® it eller Depocyte® (liposomal cytarabin) etter randomisering.

Deretter følger sen intensivering som beskrevet under SR/IR risikogruppe, uten daunorubicin.
Til slutt følger ”vedlikehold 2” tilsvarende SR/IR risikogruppe. Behandlingen fortsetter til 2,5 år fra diagnosetidspunktet.

Stamcelletransplantasjon

En liten gruppe av pasientene (anslått til cirka 5 %) vil ha spesielt dårlig prognose på grunn av dårlig respons og disse skal benmargstransplanteres (med beslektet eller ubeslektet giver) dersom passende giver kan identifiseres. Kriterier er:

  • ≥ 5% blaster i benmargen (det vil si M2-3) på dag 29
  • MRD ≥ 10-3 dag 79 (SR/IR) eller etter 2. HR-blokk (HR)
  • pre-B ALL med antall hvite ≥ 200 og ingen MRD resultat dag 29 og 79.

Forberedelser

I påvente av sikker diagnose legges det vanligvis inn venflon og det startes hydrering, eventuelt med alkalinisering  (tumorlyseprofylakse). I denne fasen vil man også sjekke hjertets funksjon ved hjelp av ekko (ultralydundersøkelse, cardiotox) da behandlingen innebærer bruk av potensielt cardiotoksiske medikamenter (doxorubicin, daunorubicin, idarubicin).

Når diagnosen leukemi er sikret legges det inn sentralt venekateter eller veneport. Ofte vil man gi første intrathekale injeksjon i sammenheng med denne narkosen.

Barnet og foreldrene informeres om sykdommen, behandlingen og bivirkningene.

Med foreldrenes tillatelse informeres barnets skole/barnehage/helsesøster om barnets diagnose og hva behandlingen går ut på. Skriftlig informasjonsmateriale blir tilsendt. Dersom barnet er i skolealder vil en sykepleier reise på skolebesøk og informere barnets klasse om sykdommen og behandlingen.

  • Foreldrene får hjelp til å skrive informasjonsbrev til familie og venner.
  • Sykehusets lærer/førskolelærer kontakter barnet og familen og informerer om undervisningstilbudet på sykehuset.
  • Barnet får tilbud om å tilpasse parykk/sjerf/luer og det kommer en parykkmaker med prøver. 
  • Gutter over 12 år, som har kommet i kjønnsmoden alder, tilbys nedfrysning av spermier. 
  • Barnet og foreldrene instrueres vedrørende munnstell.
  • Barnet skal ikke ha vaksiner under behandlingen.

Første kur i behandlingen startes uavhengig av blodverdier. Senere er det ofte visse blodprøvekrav for å starte kur. Dette fremgår av protokollen.

Før hver kur tas det:

  • blodprøver. Blodprøvene skal være stigende før start av kur.
  • vekt og lengde
  • blodtrykk og puls
  • temperatur
  • urinstiks

Gjennomføring

I NOPHO ALL 2008 protokollen er behandlingstiden for alle risikogrupper 2 ½ år.

Behandlingen foregår i samarbeid mellom universitetssykehus og lokale barneavdelinger. All diagnostikk og evaluering foregår ved universitetssykehusene, mens deler av cellegiftbehandlingen og støttebehandlingen ofte overtas av de lokale avdelinger.

Barn som er under behandling for kreft må til enhver tid kunne tas imot umiddelbart som ”åpen dør” pasienter ved sin avdeling.

Oppfølging

Barnet blir ofte fulgt opp på lokalsykehus mellom blokkene. På grunn av fallende blodverdier etter kur tas jevnlige blodprøver. Transfusjoner og infeksjonsbehandling er ofte nødvendig.

Behandlingen fører med seg mange plager for barnet og det er viktig med et godt samarbeid mellom foreldrene, lokalsykehuset og regionsykehuset.

Det er meget viktig at foreldrene/foresatte observerer barnet i hjemmesituasjonen og kontakter sykehuset for råd og veiledning ved utvikling av symptomer på:

  • Infeksjoner (feber over 38,5 en måling eller 38.0 ved to målinger med en times mellomrom) Ved feber skal sykehuset kontaktes umiddelbart uansett tid på døgnet. Barnet bør i så fall alltid vurderes klinisk, og det må tas blodprøver. Oftest må det da startes intravenøs antibiotikabehandling. Husk at barna kan ha alvorig infeksjon uten feber.
  • Blødninger. Enten små prikker i huden (”petekkier”), større hematomer, eller slimhinneblødninger for eksempel neseblødning.
  • Slapphet
  • Dårlig appetitt
  • Obstipasjon
  • Smerter

Vanlige bivirkninger under behandlingen av ALL

Ernæring

Ernæringsproblemer oppstår i større eller mindre grad hos pasienter som får denne behandlingen. Det skyldes kvalme, oppkast, mucositt, diaré, tørr munn, smerter, obstipasjon og forandring i lukt- og smakssansene. Mange vil ha behov for å få nedlagt en sonde for å få i seg tilstrekkelig næring. Steroider kan føre til økt appetitt og god kostholdsveiledning er viktig.

Smerter

Vinkristin kan gi neuromuskulære manifestasjoner. Ofte starter det med sensoriske forstyrrelser og parastesier. Neurittsmerter og senere kan alvorlige motoriske forstyrrelser opptre ved fortsatt behandling. De neuromuskulære bivikningene er muskelsvakhet, muskelatrofi, bortfall av dype senreflekser, bensmerter, kjevesmerter og svelgsmerter. Vincristin kan også føre til hengende øyelokk (ptose). Bivirkningene forsvinner som regel i løpet av noen uker etter seponering, men det kan hos enkelte vedvare lenge.

Mucositt, både i munn og andre slimhinner oppstår ofte når blodverdiene er på sitt laveste. Det er individuelt hvor sår man blir i munnen. Såre slimhinner i munnen er ikke bare en inngangsport for bakterier men det kan også være smertefullt. Det gjøres forbyggende munnstell under hele behandlingen.

Ved såre slimhinner i endetarmen må barnet smøres godt. Ved avføring kan det være lurt å bruke mykt toalettpapir med jordnøtt olje på og smøre barnet godt nedentil etter hvert dobesøk. Grønnsåpebad virker lindrende. Unngå rektal temperaturmåling, suppositorier, klyx og så videre under cellegiftbehandling – det er fare for både blødninger og infeksjoner.

Obstipasjon

Vinkristin kan føre til obstipasjon og behandles forebyggende med laksantia.  

Kvalme

Kvalmen gir seg gjerne etter 1-2 dager etter avslutningen av kur, avhengig av hvilken kur barnet har fått. Foreldrene kan få med seg hjem en resept på kvalmestillende medisiner.

Gastritt

På grunn av store steroiddoser er barnet utsatt for gastritt. Barnet bør behandles profylaktisk med ranitidin.

Kardiotoksisitet

Antracykliner (Doxorubicin, daunorubicin, idarubicin, Mitoxantron) er kardiotoksiske, spesielt ved høye kumulative doser. Krever kardiologisk overvåkning med ekko-/Doppler, før første kur og på angitte steder i protokollen, ellers ved behov. Kardiologisk kontroll er viktigere jo lenger ut i behandlingen man kommer, over 200 mg/m2 bør ekko helst sjekkes før hver kur. Ved beregning av kumulativ dose i mg: Dauno = doxo = 1 = mitoxantron x 5 = idarubicin x 5.

Endret utseende

  • Håravfall vil komme 7–14 dager etter start av cytostatikabehandling. Det faller gjerne av i dotter.
  • Barnet vil få Cushingsymptomer på grunn av bruken av steroider. 

Endret selvbilde

Behandlingen er ofte en stor belastning for barnet, både fysisk og psykisk. Dette kan endre barnets selvbilde.

Humørsvingninger

Bruken av steroider gjør at barnet er utsatt for humørsvingninger. Dette kan være en stor påkjenning både for barnet og resten av familien.

Isolasjon

Behandlingen fører gjerne til isolasjon fra nærmiljøet. Barnet blir stående utenfor og får ikke være med på den naturlige leken. Det er en vanskelig balansegang mellom det å beskytte barnet mot infeksjoner og det å la det leve så normalt som mulig.
Barnet er utsatt for infeksjoner under hele behandlingen. Barnet skal ikke oppholde seg på steder der det er mange mennesker, som for eksempel på kjøpesentre, bruke offentlig kommunikasjon. 10–14 dager etter avsluttet kur, er blodverdiene lavest og barnet er da ekstra utsatt for infeksjoner.

Barn i skolealder kan, dersom han/hun er i form, gå på skole. Eventuelt får barnet hjemmeundervisning. Mindre barn skal ikke gå i barnehage under behandling og de første månedene etter avsluttet behandling.

Det er barnets allmenntilstand som avgjør om han/hun kan gå på skolen, ikke blodverdiene.

Medikamentell behandling av akutt myelogen leukemi hos barn

Generelt

I Norge følges protokollen NOPHO-DBH AML 2012 (Nordisk forening for pediatrisk hematolog og onkologi-Dutch-Belgium-Holland ). Unntaket er barn med Down syndrom, som etter anbefaling av NOPHO’s AML working group skal behandles etter den europeiske protokollen ML-DS 2006. Denne er ikke formelt godkjent i Norge, men ligner meget på NOPHO-AML protokollen og brukes som ”best available treatment”.

Ved akutt promyelocyttleukemi (APL, M3-AML) anbefaler NOPHO’s AML gruppe å bruke den nye internasjonale protokollen ICC APL study 01 som ”best available treatment”. For retningslinjer som gjelder p.t., se www.nopho.org under protokoller.

Den medikamentelle behandlingen er delt opp i 4-5 toksiske cytostatikakurer.

Indikasjon

  • Akutt myelogen leukemi

Mål

  • Sykdomskontroll på hematologisk, cytogenetisk og molekylært nivå.
  • Kurativ hensikt

Behandlingsplan

AML behandling hos barn er svært toksisk og stiller høye krav til avansert støttebehandling. Man må regne med uttalte benmargsaplasier etter hver eneste kur, mest uttalt etter de to første kurene. Man må være rask med å starte bredspektrede antibiotika ved febril neutropeni. Ofte bør det startes med Tazocin® eller Meronem®, eventuelt pluss Vancomycin®, og så heller smalne inn dersom pasienten ikke har utviklet alvorlig infeksjon. Barna skal ha infeksjonsprofylakse med trimetoprim-sulfa mot pneumocystis jirovecii og Fluconazol® mot sopp under hele behandlingsforløpet. Induksjonen består av 2 kurer.

Kur 1 randomiseres mellom MEC (standard arm) og DxEC (studiearm)

MEC

  • Etoposid 150 mg/m2/dag dag 1-5
  • Cytarabin 200 mg/m2/dag dag 6-12
  • Mitoxantron 5 mg/m2/dag dag 6-10
  • Methotrexat® intratekalt dag 6

DxEC

  • Etoposid 150 mg/m2/dag dag 1-5
  • Cytarabin 200 mg/m2/dag dag 6-12
  • Daunoxome 60 mg/m2/dag dag 6, 8 og 10
  • Methotrexat® intratekalt dag 6

Responsen (bedømt etter benmarg som tas dag 22 fra start MEC(DxEC) bestemmer hvordan det videre behandlingsopplegget blir.

  • < 5 % blaster (morfologisk bedømt). Man avventer benmargsregenerasjon før kur AM påbegynnes. Det tas ukentlige benmarger, dersom blast-tallet skulle stige til > 5 % startes kur 2 umiddelbart
  • 5–15 % blaster. Kur 2 begynnes straks (dersom ikke sepsis eller lignende). Ved remisjon etter 2. kur forblir pasienten i standard risiko gruppe, hvis ikke flyttes han/hun i høyrisiko gruppe.
  • > 15 % blaster. Kur 2 begynnes straks og pasienten flyttes i høyrisiko gruppe (hvilket innebærer stamcelletransplantasjon). 

Kur 2 randomiseres mellom ADxE (standard arm) og FLADx (studiearm)

ADxE

  • Cytarabin 100 mg/m2/dag kontinuerlig intravenøst dag 1-2 (48 timer). Deretter cytarabin 100 mg/m2 x 2/dag dag 3-8 (12 doser)
  • Daunoxome 60 mg/m2/dag dag 2, 4 og 6
  • Etoposid 150 mg/m2/dag dag 6-8
  • Methotrexat® intratekalt dag 1

FLADx

  • Fludarabin 30 mg/m2/dag dag 1-5
  • Cytarabin 2 g/m2/dag dag 1-5.
  • Daunoxome 60 mg/m2/dag dag 2,4 og 6
  • Methotrexat® intratekalt dag 1

Responsvurdering etter kur 2:

  • Dersom kur 2 ble startet umiddelbart på grunn av blaster > 5 %, tas benmarg dag 22 fra start kur 2. Hvis blaster var < 5 % tas benmarg først etter regenerasjon, ved start av kur 3
  • > 5 % blaster: Pas er off protokoll pga resistent sykdom. Konferer med studieleder med tanke på videre terapi.
  • < 5 % blaster men flow MRD > 0,1 % i siste benmargen før oppstart kur 3: HR pasient, stamcelletransplanteres etter kur 3 eller tidligst mulig deretter. Dersom ingen flow-MRD mulig: SR pasient. • < 5 % blaster og flow-MRD < 0,1 %: SR pasient.

Konsolideringsbehandling

A) SR pasienter får enten 2 konsolideringskurer (HAM, HAE) – dette gjelder for pasienter med inv(16) eller t(16;16), eller 3 konolideringskurer (HAM, HAE, FLA) – dette gjelder for alle øvrige SR pasienter.

B) HR pasienter: HR inkluderer: > 15 % blaster etter 1. kur men remisjon etter 2. kur. Remisjon etter 2 kurer men flow-MRD > 0,1 % før 3. kur.  Også hvis det foreligger FLT-ITD (med samtidig NPM1-wildtype), i så fall uavhengig av respons.

Kur HAM

  • Cytarabin 1 g/m2 x 2 daglig i 3 dager dag 1-3
  • Mitoxantron 10 mg/m2 x 1/dag dag 3-5
  • Methotrexat® intratekalt dag 1

Kur HA3M

  • Cytarabin 3 g/m2 x 2/dag dag 1-3
  • Etoposid x 100 mg/m2/dag i dag 1-5
  • Methotrexat® intratekalt dag 1

Kur FLA

  • Fludarabin 30 mg/m2/dag dag 1-5
  • Cytarabin 2 g/m2/d dag 1-5
  • Methotrexat® intratekalt dag

Forberedelser

  • Det legges inn venflon og startes hydering (tumorlyseprofylakse).
  • Det gjøres funksjonsmåling av hjertet (Carditox – ekko hjertet)
  • Det legges inn et sentralt venekateter i narkose.

Barnet og foreldrene informeres om sykdommen, behandlingen og bivirkningene. 

Med foreldrenes tillatelse informeres barnets skole/barnehage/helsesøster om barnets diagnose og hva behandlingen går ut på. Skriftlig informasjonsmateriale blir tilsendt. Dersom barnet er i skolealder vil en sykepleier reise på skolebesøk og informere barnets klasse om sykdommen og behandlingen.

  • Foreldrene får hjelp til å skrive informasjonsbrev til familie og venner.
  • Sykehusets lærer/førskolelærer kontakter barnet og familen og informerer om undervisningstilbudet på sykehuset.
  • Barnet får tilbud om å tilpasse parykk/sjerf/luer og det kommer en parykkmaker med prøver. 
  • Gutter over 12 år, som har kommet i kjønnsmoden alder, tilbys nedfrysning av spermier. 
  • Barnet og foreldrene instrueres vedrørende munnstell.
  • Barnet skal ikke ha vaksiner under behandlingen.

Første kur i behandlingen startes uavhengig av blodverdier. Kur 2 startes uavhengig av blodverdier dersom benmargen som tas dag 15 etter første kur viser mer enn 5 % blaster. Senere kurer krever neutrofile >1,0 og trombocytter over 80.

Før hver kur tas det:

  • blodprøver.
  • blodtrykk og puls
  • temperatur
  • urinstiks
  • vekt og lengde

Gjennomføring

I NOPHO-DBH AML 2012 protokollen er behandlingstiden cirka et halvt år.

Behandlingen foregår i samarbeid mellom universitetssykehus og lokale barneavdelinger. Ved AML foregår all diagnostikk og evaluering, samt alle kurene, ved universitetssykehusene, mens deler av støttebehandlingen ofte overtas av de lokale avdelinger.

Barn som er under behandling for kreft må til enhver tid kunne tas imot umiddelbart som ”åpen dør” pasienter ved sin avdeling.

AML behandlingen er svært toksisk, og livstruende komplikasjoner kan oppstå i periodene mellom kurene. Dersom foreldrene ringer til avdelingen og er bekymret bør barnet alltid tas inn til blodprøver og legesjekk, selv om det ikke foreligger feber. Ved febril neutropeni eller annen mistanke om akutt infeksjon må det handles raskt, og man bør starte meget bredt, gjerne med Meronem® eller Tazocin®, inntil man er sikker på at situasjonen er under kontroll. Pasientene får PCJ og sopp-profylakse, men man må likevel alltid være oppmersom for muligheten for systemiske soppinfeksjoner.

Oppfølging

Barnet blir ofte fulgt opp på lokalsykehus mellom cytostatikablokkene. På grunn av fallende blodverdier etter kur tas jevnlige blodprøver. Transfusjoner og infeksjonsbehandling er ofte nødvendig.
Behandlingen fører med seg mange plager for barnet og det er viktig med et godt samarbeid mellom foreldrene, lokalsykehuset og regionsykehuset.

Faren for bivirkninger, spesielt potensielt farlige infeksjoner, er større under behandling av AML enn ved ALL. Infeksjonsbehandling startes ved minste mistanke. Det er meget viktig at foreldrene/foresatte observerer barnet i hjemmesituasjonen og kontakter sykehuset for råd og veiledning ved utvikling av symptomer på:

  • Infeksjoner. (Feber over 38.5oC en måling eller 38.0oC ved to målinger med en times mellomrom) Ved feber skal sykehuset kontaktes umiddelbart uansett tid på døgnet. Barnet bør i så fall alltid vurderes klinisk, og det må tas blodprøver. Oftest må det da startes intravenøs antibiotikabehandling. Se også siden ”Gjennomføring”. Husk at barna kan ha alvorig infeksjon uten feber.
  • Blødninger. Enten små prikker i huden (”petekkier”), større hematomer, eller slimhinneblødninger for eksempel neseblødning.
  • Slapphet
  • Dårlig appetitt
  • Obstipasjon
  • Smerter

Vanlige bivirkninger under behandlingen av AML

Ernæring

Ernæringsproblemer oppstår i større eller mindre grad hos pasienter som får denne behandlingen. Det skyldes kvalme, oppkast, mucositt, diaré, tørr munn, smerter, obstipasjon og forandring i lukt- og smakssansene. Mange vil ha behov for å få nedlagt en sonde for å få i seg tilstrekkelig næring. Steroider kan føre til økt appetitt og god kostholdsveiledning er viktig.

Smerter

Mucositt, både i munn og andre slimhinner oppstår ofte når blodverdiene er på sitt laveste. Det er individuelt hvor sår man blir i munnen. Såre slimhinner i munnen er ikke bare en inngangsport for bakterier men det kan også være smertefullt. Det gjøres forbyggende munnstell under hele behandlingen.

Ved såre slimhinner i endetarmen må barnet smøres godt. Ved avføring kan det være lurt å bruke mykt toalettpapir med jordnøtt olje på og smøre barnet godt nedentil etter hvert dobesøk. Grønnsåpebad virker lindrende. Unngå rektal temperaturmåling, suppositorier, klyx og så videre under cellegiftbehandling - Det er fare for både blødninger og infeksjoner. 

Kvalme

Kvalmen gir seg gjerne etter 1–2 dager etter avslutningen av kur, avhengig av hvilken kur barnet har fått. Foreldrene kan få med seg hjem en resept på kvalmestillende medisiner.

Kardiotoksisitet

Antracykliner (Doxorubicin®, daunorubicin, idarubicin, Mitoxantron®) er kardiotoksiske, spesielt ved høye kumulative doser. AML protokollen inneholder en høy samlet (kumulativ) antracyklindose. Derfor kreves det nøye kardiologisk overvåkning med ekko-/Doppler, før første kur og på angitte steder i protokollen, ellers ved behov.

Kardiologisk kontroll er viktigere jo lenger ut i behandlingen man kommer, over 200 mg/m2 bør ekko helst sjekkes før hver kur. Ved beregning av kumulativ dose i mg: Dauno = doxo = 1 = Mitoxantron® x 5 = idarubicin x 5.

Endret utseende

Håravfall vil komme 7–14 dager etter start av cytostatikabehandling. Det faller gjerne av i dotter.

Endret selvbilde

Behandlingen er ofte en stor belastning for barnet, både fysisk og psykisk. Dette kan endre barnets selvbilde.

Humørsvingninger

Bruken av steroider gjør at barnet er utsatt for humørsvingninger. Dette kan være en stor påkjenning både for barnet og resten av familien.

Isolasjon

Behandlingen fører gjerne til isolasjon fra nærmiljøet. Barnet blir stående utenfor og får ikke være med på den naturlige leken. Det er en vanskelig balansegang mellom det å beskytte barnet mot infeksjoner og det å la det leve så normalt som mulig.

Barnet er utsatt for infeksjoner under hele behandlingen. Barnet skal ikke oppholde seg på steder der det er mange mennesker, som for eksempel på kjøpesentre, bruke offentlig kommunikasjon. 10–14 dager etter avsluttet kur, er blodverdiene lavest og barnet er da ekstra utsatt for infeksjoner.

Barn i skolealder kan, dersom han/hun er i form og ikke har for lave hvite, gå på skole. Eventuelt får barnet hjemmeundervisning. Mindre barn skal ikke gå i barnehage under behandling og de første månedene etter avsluttet behandling.

Det er barnets allmenntilstand som avgjør om han/hun kan gå på skolen, ikke blodverdiene.

Allogen stamcelletransplantasjon hos barn

Generelt

Allogen stamcelletransplantasjon muliggjør en maksimalt kraftig behandling med cytostatika, eventuelt i kombinasjon med helkroppsbestråling, ved leukemi. Dette er benmargsutryddende (myeloablativ) forbehandling. Denne behandlingen kan helbrede ellers uhelbredelige blodsykdommer. I tillegg oppnås ofte en immunologisk effekt rettet mot gjenværende leukemiceller.

Allogen stamcelletransplantasjon utføres ved overføring av hematopoetiske stamceller fra et individ som vanligvis er vevstypeidentisk men forøvrig genetisk forskjellig fra pasienten.

Pasienten må ikke ha alvorlig kompliserende sykdom, og det må foreligge en egnet giver. Dersom man kan velge mellom flere givere foretrekkes vanligvis donor av samme kjønn som pasienten. Om mulig foretrekkes CMV negativ giver, dersom pasienten er CMV negativ.

Indikasjoner

Akutt lymfatisk leukemi

  • Ved første remisjon ved enkelte høyrisikokriterier
  • I andre remisjon etter tidlige benmargsresidiv ( det vil si innen 6 måneder etter avsluttet kjemoterapi). Ikke etter isolert CNS- eller testisresidiv.

Akutt myelogen leukemi

  • I første remisjon ved høyrisikofaktorer
  • I eventuelt andre remisjon

Kronisk myelogen leukemi og juvenil myelomonocytt-leukemi

  • Snarest mulig etter diagnose

 Mål

  • Kurasjon

Bakgrunn

Helst ønsker man å bruke familiedonor, og for tiden kan familiegiver med inntil ett HLA-antigens (human leukocyte antigen) uforlik brukes.

Dersom pasienten ikke har familiegiver, vil man vurdere om en ubeslektet giver med HLA A,B og DR identitet kan brukes.

Stamcelletransplantasjon for leukemi med marg fra HLA-identiske, ubeslektede givere gir nesten like gode resultater som ved bruk av stamceller fra familiegivere.

Ubeslektede givere vil til tross for likhet ved serologiske teknikker likevel kunne ha små forskjeller i sine HLA-molekyler som er av betydning for GVHD (graft-versus-host disease) og forkastelsesreaksjoner. Genomisk typing i HLA klasse II-systemene (DR, DQ, DP) utføres derfor rutinemessing og tilegges vekt i utvelgelsen av donor.

Dersom man ikke finner levende donor til pasienten kan det en sjelden gang være aktuelt å lete etter navlestrengsblod som stamcellekilde.

Høsting av benmarg

Ved bruk av stamceller fra benmarg får giver full  narkose og legges i mageleie. Benmarg aspireres ved gjentatte punksjoner av hoftekammen. Den aspirerte benmargen med stamcellene overføres til blodposer tilsatt heparin. Man forsøker å overføre 3 x 108 kjerneholdige celler fra donor per/kg/kroppsvekt av mottakeren.

Forberedelser

Vevstyping

Så snart indikasjon er klar og leukemien er i remisjon, bestilles HLA (human leukocyte antigen) og ABO-typing av barnet, foreldre og eventuelt søsken. En sjelden gang er typing av andre slektninger aktuelt. Dersom aktuell familegiver finnes, må barnet og donor retypes og donor utredes. Dette må skje minst 3 uker før planlagt stamcelletransplantasjon.

Dersom man ikke har egnet familegiver, og det er indikasjon for å bruke ubeslektet giver, må anmodning av søk etter giver sendes Institutt for transplantasjonsimmunologi, Rikshospitalet. Søknaden må sendes via Barneklinikken, Rikshospitalet. Samtidig må prøver for retyping av pasienten sendes.

Utredning av donor

Familiedonor skal medisinsk utredes med:

  • anamnese
  • vanlig medisinsk status
  • blodprøver
  • røntgen thorax
  • EKG

Donor må informeres om forstående prosedyre så langt som mulig. Søskengiver bør henvises Barne- og ungdomspsyikatrisk seksjon.

Pasientforberedelser

Barnet utredes vanligvis ved regional barneavdeling.

Retyping av barnet og donor skal være utført og besvart ok.

Barnet skal være fri for infeksjon.

Barnet og familien skal være informert om prosedyre og prognose. Familien bør henvises til Barneklinikken for informasjonssamtale før transplansplantasjonen.

Søknad om transplantasjon rettes til  BMT-gruppen på Barneklinikken, Rikshospitalet HF.

Intravenøs tilgang

Barnet skal ha et dobbeltlumen sentralt venekateter av type Hickman/Chemocath. Veneport kan ikke brukes. Dersom pasienten allerede har et fungerende singellumen kateter brukes denne. Kateteret skal være innlagt/skftet minst 14 dager før transpantasjonen.

Hemoterapi

Alle blodprodukter som gis i tidsrommet fra 1 måned før transplantasjonen til 12 måneder etter, må være bestrålt for å hindre at eventuelt medfølgende T-lymfocytter slår seg ned og proliferer hos den immunsuppimerte pasienten, med GVHD (transplantat-mot-vert sykdom) som resultat. Bestråling er nødvendig til tross for at man alltid bruker leukocyttfiltrerte blodprodukter. Absolutt grense for trombocytt-transfusjon (afareseplater) er 20 x 109/l.

Antibiotika profylakse

Før transplantasjonen startes profylaktisk behandling mot pneumocystis jirovecii med trimetoprim-sulfa. Denne profylaksen seponeres fire dager før transplantasjonen, men gjennopptas ved stabilt graft. Behandlingen fortsetter i 6 måneder fra transplantasjonsdagen hos pasienter uten kronisk GVHD forutsatt at granulocyttall forblir over 0,5 x 109/l. Pasienter som trenger steroidebehandling og/eller har kronisk GVHD skal fortsette pneumocystis carinii profylakse utover 6 måneder.

Aciklovir og fluconazol gis profylaktisk fra og med dagen før transplantasjon til 3 måneder etter.

GVHD profylakse

Som rutinemessig forebygging av akutt og kronisk GVHD gis ciklosporin og metotrexat.

Nedfrysning av sæd

Det er viktig å tilby postpubertale gutter nedfrysning av sæd hvis det er praktisk mulig, før cytostatikabehandling av en alvorlig sykdom. Det er realistisk å regne med at pasienten etter transplantasjon vil bli steril.

Nedfrysing av ovarialt vev

Nedfrysing av ovarialt vev fra store jenter er under utprøving, men tilbys ennå ikke som rutine.

Gjennomføring

Kondisjonering

Benmargsutryddende behandling

Ved maligne blodsykdommer vil man i løpet av de siste 8 døgn før transplantasjonen vanligvis få høydose behandling med kombinasjonen busulfan i 4 dager og deretter cyklofosfamid i 2 dager. Ved akutt lymfatisk leukemi gis fraksjonert helkroppsbestråling i stedet for busulfan til barn eldre enn 4–5 år.

Forebyggelse av hemorragisk cystitt

Nedbrytelsen av cyklofosfamid lager sår i slimhinnen i blæren, og disse sårene kan blø. Dette kan forebygges.

  • Forsert hydrering. Forsert hydrering starter før første dose busulfan (eller cyklofosfamid ved helkroppsbestråling) med kontinuerlig intravenøs infusjon og måling av diurese. Hydreringen stoppes cirka 20 timer etter siste infusjon med cyklofosfamid.
  • Mesna. Dette er en uroprotektor som gis intravenøst for forebygging av urinveistoksisitet i forbindelse med administrering av cyklofosfamid.

Kvalmeprofylakse og -behandling

Ondansetron gis profylaktisk.  Andre medikamenter benyttes i de tilfellene dette regimet ikke er tilstrekkelig.

Infusjon av stamceller

Stamcellene tilføres mottageren ved intravenøs infusjon, som ved en vanlig blodtransfusjon. 

I løpet av 2–4 uker vil granulocytter begynne å vise seg i pasientens perifere blod. Effektiv blodplateproduksjon kommer som regel i gang noe senere. 

Ved ABO-uforlik mellom giver og mottaker kan det oppstå alvorlig hemolyse. Derfor må antistoff fjernes, enten ved plasmaferese hvis mottakeren har antistoff i høyt titer mot givers erytrocytter eller ved å fjerne plasma fra givermargen hvis giver har antistoff i høyt titer mot mottakeren. Noen ganger må erytrocytter fjernes fra stamcelleproduktet.

 

Oppfølging

I de første ukene etter stamcelletransplantasjonen står barnet i stor fare for å få infeksjoner, særlig bakterielle. Barnet oppholder seg i beskyttenede isolat med overtrykksventilasjon senest fra transplantasjonensdagen. Streng isolasjon kan oppheves når granulocytter er > 1,0. I den periode barnet er isolert, følger både barnet/foreldrene og helsepersonell egne rutiner for å redusere infeksjonsfaren. Foreldrene er inne på dagtid. Barnet sover helst alene på isolatet.

Enkelte rutiner gjøres daglig i påvente av at den nye margen skal begynne å fungere. Hensikten med å følge rutinene er å forebygge komplikasjoner og sikre at eventuelle komplikasjoner oppdages tidlig.

Ved komplikasjoner er det viktig at behandlingen raskt kan settes i gang.

Daglige rutiner:

  • blodprøver
  • temperatur, puls og blodtrykk
  • vekt
  • væskebalanse
  • urinstiks

Blodplate- og erytrocyttransfusjoner

Transfusjoner av trombocytter og hemoglobin er nødvendig i flere uker etter transplantasjonen, for å holde platetall og Hb på et forsvarlig nivå.

ABO-uforlikelig donor

Ved stamcelletransplantasjon med ABO-uforlikelig donor gis etter transplantasjonen erytrocytter av type O inntil barnet har skiftet til donors blodtype.

Ernæring

Cytostatikabehandlingen forårsaker kvalme og oppkast. Medikamenter kan også påvirke smaken og nedsette appetitten i dager og uker. De fleste barn får i tillegg mukositt med tildels betydelige smerter etter den kraftige cytostatikabehandlingen.

Barnets ernæringsstatus overvåkes og behovet for sondeernæring og total parenteral ernæring (TPN) vurderes individuelt. Nesten alle barn trenger sondeernæring og TPN en periode etter kondisjoneringen og i aplasifasen.

Mukositt

Mukositt, både i munn, andre slimhinner og tarm oppstår samtidig med at blodverdiene er på sitt laveste. Det er individuelt hvor sår man blir i munnen. Såre slimhinner i munnen er ikke bare en inngangsport for bakterier men er også smertefullt. Det gjøres forbyggende munnstell under hele behandlingen. Smertene behandles med analgetika.

Ved såre slimhinner i endetarmen smøres barnet godt. Ved avføring kan det være lurt å bruke mykt toalettpapir med jordnøtt olje på og smøre godt nedentil etter hvert dobesøk. Grønnsåpebad virker lindrende.

Diare

Barn som har fått kraftig cytostatikabehandling og/eller total kroppsbestråling får som regel diare. Dette skyldes at behandlingen gir skade av tarmslimhinnen, som er forbigående. Denne diareen kan forventes å vare under og i flere uker etter gitt behandling.

GVHD kan også gi kraftig diare. Denne diareen kan eventuelt komme 2 uker etter transplantasjonen, omtrent når man kan forvente "take" av transplantatet, men også senere i forløpet.

Kraftig og bredspektret antibiotikabehandling i aplasifasen vil kunne gi endringer i tarmfloraen me diare. Barnet er også utsatt for smitte fra næringsmidler inntatt per os.

Ernæringstilstanden kan som regel kontrolleres ved at barnet får sonde ernæring og total parenteral ernæring, med substitusjon av væske-, elektrolytt- og proteintap.

Komplikasjoner

Man må alltid regne med alvorlige komplikasjoner etter transplantasjonen.

Infeksjoner

På grunn av de stor dosene med busulfan og cyklofosfamid får barnet en betydelig immundefekt og granulocytopeni i løpet av få dager. Både GVHD-profylaksen og eventuell GVHD som trenger behandling med steroider eller andre imunnsuppressiva, øker immundefekten. Selv etter at barnet har fått tilstrekkelig granulocytter, er immunapparatet fortsatt svekket, med betydelig fare for infeksjoner.

Viktige opportunistiske mikrober som kan gi livstruende infeksjoner i denne perioden er:

  • cytomegalovirus (CMV)
  • sopp (candida og aspergillius)
  • pneumocystis carinii

Barnet overvåkes derfor med kontroll av CMV antigen eller PCR og kun leukocyttfiltrerte blodprodukter brukes. Slike produkter overfører sjelden eller aldri CMV-smitte.

Barnet får rutinemessig profylakse med trimetoprim sulfa mot pneumocystis carinii i minst 6 måneder etter transplantasjonen, og man skal være på vakt overfor nytilkomne lungeinfiltrater, særlig hos barn med kronisk GVHD

Ved alvorlig granulocytopeni vil de vanlige infeksjonstegn ofte mangle, fordi barnet ikke danner puss. I aplasifasen dreier det seg nesten alltid primært om bakterielle infeksjoner, som raskt kan bli meget alvorlige. Eneste infeksjonstegn er ofte feber, som derfor må tas meget alvorlig hos denne type pasienter.

Sikker mikrobiologisk diagnose fås forholdsvis sjeldent. I de tilfeller man får bakterievekst justeres behandlingen i henhold til resistensmønsteret.

Blir barnet afebril av behandlingen bør behandlingen fortsette til granulocyttallet er stigende og CRP er negativ.

Soppinfeksjon

Hos barn som i aplastisk fase har fått antibiotika i 5–7 døgn uten å bli afebril, eller som får ny temperaturstigning tross adekvat antibiotikabehandling, må man overveie systemisk eller invasiv soppinfeksjon, særlig dersom annen infeksjon ikke kan påvises i kultur.

Pneumoni/respirasjonssvikt

Fokale infiltrater skyldes oftest enten bakterie- eller soppinfeksjon. Det er viktig å være oppmerksom på at barn uten granulocytter sjelden utvikler tydelige infiltrater. Røntgen thorax er oftest negativ i aplasifasen. Infiltrater kan bli synlige når granulocyttene kommer tilbake etter cytopenifasen og forverres røntgenologisk til tross for at barnet får adekvat behandling og blir bedre klinisk. Det er derfor viktig med nøyaktig klinisk observasjon.

Interstitiell pneumoni

Interstitiell pneumoni er en fryktet komplikasjon hos stamcelletransplanterte pasienter. Den kan oppstå både før og i mange måneder etter engraftment. Dødligheten er høy. Tilstanden kan blant annet skyldes infeksjoner som er tilgjengelige for behandling for eksempel:

  • CMV-infeksjon
  • Pneumocystis carinii (ses meget sjelden ved trimetorpim-sulfa profylakse)

Det er derfor meget viktig å komme raskt i gang med riktig behandling. Barn med interstitiell pneumoni kan raskt bli respiratortrengende og må følges nøye klinisk med pulsoksymeter og kontroll av arterielle blodgasser. 

CMV-infeksjon

Cytomegaloinfeksjon er ikke uvanlig etter allogen stamcelletransplantasjon og skyldes oftest reaktivering av virus hos seropositive pasienter. Akutt GVHD og behandling av denne øker risikoen.

Manifestasjonene kan variere fra asymptomatisk virusproduksjon via trombocytopeni og leukopeni, uforklart feber, eventuelt hepatitt eller gastrointestinale symptomer til livstruende insterstitiell pneumoni.

CMV-pneumonitt oppstår typisk 40–60 dager etter transplantasjon, men forekommer også senere i forløpet. Frykten for CMV-pneumonitt er en av årsakene til at man bruker leukocyttfiltrerte blodprodukter ved allogen stamcelletransplantasjon.

Påvist CMV-infeksjon (positiv CMV-PCR) vil vanligvis føre til oppstart av behandling med ganciclovir. Dosen reduseres ved nedsatt nyrefunksjon. CMV-PCR følges minst 1 gang per uke under behandlingen.

Venokklusiv leversykdom

Denne tilstandens skyldes cytostatika og/eller helkroppsbestråling. Det foreligger obstruksjon av sinusoidal blodflow på grunn av ødelagte terminale hepatiske venyler og sublobulære vener. Tilstanden ses som regel 3–4 uker etter transplantasjonen. Dersom det på transplantasjonstidspunktet foreligger transaminaseøkning er riksikoen økt. Første tegn er ofte vektøkning/væskeretensjon og økt platetransfusjonsbehov. Barnet kan ha abdominalsmerter, særlig i epigastriet og høyre hypokondrium, økende leverstørrelse med øm lever, bilirubin- og transaminase stigning. Det kan tilkomme ascites med vektøkning, eventuelt encefalopati og koagulopati. Ved langt utviklet sykdom kan barnet utvikle hepatorenalt syndrom.

Behandlingen er ekspektativ og symptomatisk. Væskerestriksjon anbefales. Barnet må følges nøye klinisk, med overvåking av væske/elektrolyttbalanse.

Trombotisk mikroangiopati

Mikroangiopatisk hemolytisk anemi (MAHA), hemolytisk uremisk syndrom (HUS) og trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) forekommer svært sjelden, men det er potensielt alvorlige komplikasjoner. Patogenesen er bare delvis avklart, men endotelskade står sentralt. Symptomer er:

  • alvorlig hemolyse
  • nyresvikt
  • trombocytopeni
  • eventuelt nevrologiske manifestasjoner på grunn av redusert sirkulasjon i kapillærer

Nytten av terapeutiske tiltak er omdiskutert. Man har oftest skiftet ut ciklosporin A med takrolimus. Plasmautskiftning er aktuelt å prøve.

Akutt GVHD

Transplantat-mot-vert-sykdom, er en tilstand T-lymfocytter fra donor angriper celler og vev hos barnet.

Benmargssvikt

Benmargssvikt vil si vedvarende anemi, leukopeni og trombopeni. Årsaker til benmargssvikt kan være:

  • rejeksjon av benmarg
  • sent engraftment
  • infeksjon (blant annet CMV)
  • benmargstoksiske medikamenter
  • GVHD

Megakaryocytt-funksjonen restitueres ofte sist etter stamcelletranplantasjon. Trombopeni kan også skyldes økt forbruk på grunn av for eksempel infeksjon, GVHD og immunisering.

I tilegg til sviktende margfunksjon kan anemi skyldes blødninger og/eller hemolyse. Ved ABO-uforlik ses av og til betydelig forsinkelse av adekvat ertyropoiese (opptil over et år).

Langvarig anoreksi

Anoreksi kan blant annet skyldes infeksjon, GVHD, leverdysfunksjon eller medikamenter. Dersom barnet i tillegg har svelgbesvær må man vurdere eventuell øsofagitt, gastritt eller ulcus. Intravenøs ernæring kan i seg selv gi anoreksi hos enkelte barn.

Hemorragisk cystitt

Hemorragisk cystitt skyldes først og fremst høye doser av cyklofosfamid, men trolig spiller også de høye busulfandosene er rolle. Til tross for profylakse med forsert hydrering og mesna, får endel barn allikevel hematuri/dysuri/pollakisuri. Symptomene kommer som regel under eller i løpet av de første dagene etter cyklofosfamid-infusjon. Enkelte barn kan utvikle hemorragisk cystitt senere i forløpet, muligens som en manifestasjon av GVHD, men også som en følge av virusinfeksjon (CMV, adenovirus, BK-virus).

Behandlingen er å fortsette eller gjenoppta forsert hydrering/diurese. Eventuelt gis analgetika.

Kontrollopplegg

Pasientene utskrives vanligvis til regional barneavdeling. Etter hjemsendelse derfra følges de tett poliklinisk.

Rutinekontroller ved Rikshospitalet avtales vanligvis 3 og 6 måneder etter transplantasjonen og deretter årlig.

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Generelt

Mange cytostatika har vist mutagene, teratogene og/eller karsinogene effekter hos mennesker og/eller forsøksdyr, og det er viktig for helsepersonell å følge prosedyrene for cytostatika slik at man unngår cytostatika i omgivelsene og helserisiko for arbeidstagere. Dette gjelder håndtering ved utblanding av cytostatikakurer, og administrering av cytostatika.

Gravide og arbeidstakere med legeattest om at de midlertidig eller permanent ikke skal arbeide med cytostatika skal ikke håndtere eller bli utsatt for disse stoffene.

På den enkelte arbeidsplass bør det foreligge skriftlige retningslinjer for håndtering av cytostatika, for førstehjelpstiltak ved søl og vask og vedlikehold av avtrekk og liknende.

Søl og uhell med cytostatika skal unngås i størst mulig grad. Får man allikevel søl, må dette fjernes umiddelbart.

Gjeldende forskrifter og veiledning (www.lovdata.no)

  • Vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (Kjemikalieforskriften), fastsatt av Direktoratet for arbeidstilsynet av 5. mai 2001, sist endret 26. april 2005.
  • Veiledning til kjemikalieforskriften vedlegg VII Cytostatika, fra september 2003 (www.arbeidstilsynet.no).

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, skal cytostatika kun blandes og administreres av sykepleiere som har gjennomført kompetansegivende cytostatikakurs ved Radiumhospitalet, eventuelt er uteksaminert ved videreutdanningen i kreftsykepleie ved Høyskolen i Oslo.

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er tilberedning av cytostatika sentralisert til sykehusapoteket. Unntaksvis kan det være nødvendig at man må foreta en tilberedning ved sykehusavdeling.

Kjemikalieforskriften krever at tilberedning av cytostatika skal foregå i eget rom som har arbeidsbenk med avtrekkskap. Ventilasjonen skal være atskilt fra den øvrige ventilasjon, og avtrekksluften skal føres direkte ut i det fri og om nødvendig renses. Avtrekksskapet skal ha gjennomsiktig avskjerming. Rommet skal være godt belyst for visuell kontroll av væsken.

Ved Radiumhospitalet er det krav til bruk av sikkerhetsbenk (tidligere kalt LAF-benk) til opptrekk av cytostatika dersom det er nødvendig å blande ut cytostatika ved sykehusavdeling.

Mål

  • Unngå forurensning
  • Bevare preparatets sterilitet

Utstyr

  • Godkjent sikkerhetsbenk til cytostatikatilberedning
  • Dobbelt lag hansker, foreksempel nitrilhansker innerst og sterile latex hansker ytterst
  • Beskyttelsesfrakk med lange ermer eller plastforkle og armbeskyttere. Hanskene dras godt opp utenpå ermer eller armbeskyttere. 
  • Utblandingsvæske
  • Sprøyter og kanyler
  • Injeksjonstørk
  • Sterile kompresser
  • Engangskluter
  • 70 % desinfeksjonssprit
  • Benkunderlag med absorberende overflate og plast underside (Benchcoat)
  • Plastpose til å knytte igjen eller med lynlås til avfall.

Forberedelser

  • Sikkerhetsbenken skal være i drift minimum 30 minutter før bruk.
  • Sørg for at beskyttelsesglasset på sikkerhetsbenken er trukket ned til riktig arbeidsåpning slik som anbefalt av benkens produsent.
  • Kontroller at benkens lufthastighet er normal og at det ikke har vært utløst alarmer.
  • Til planlagte cytostatikakurer som må produsereres i løpet av helgedager på post sender Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet nødvendig cytostatika, arbeidsseddel og etiketter til postene. Arbeidsseddel fra Cytodose er ikke tilgjengelig for posten.
  • Dersom arbeidssedler ikke er tilgjengelig finnes informasjon i sykepleiernes arbeidsbeskrivelse fra Cytodose. Der står det hvilken utblandingsvæske som skal benyttes og mengde av denne, samt eventuelle andre tilsetninger. Disse opplysningene ligger også i Nasjonalt register for medikamentell behandling i Oncolex. Pakningsvedlegg gir opplysning om oppbevaringsbetingelser og holdbarhet etter utblanding.
  • Les gjennom utblandingsanvisningen, og foreta nødvendige utregninger. Datér og signér på arbeidsseddel.
  • Finn fram nødvendig utstyr.
  • Velg utblandingssystem/-væsker.
    • Overføringskanyle foretrekkes framfor sprøyte der dette er mulig, for å beholde et mest mulig lukket system.
    • Om sprøyte brukes: Bruk helst sprøyte med luerlock-kobling, da de har bedre feste mellom sprøyte og kanyle. 
    • Sprøyte brukes alltid til konsentrat av cytostatika som er ferdig oppløst fra produsent, fordi beholderen vanligvis inneholder overskudd av legemiddel.
    • Finn fram legemiddel og infusjonsvæske som beskrevet og kontroller holdbarheten.
    • Sjekk at legemiddelet i oppløst form ikke inneholder partikler eller synlige utfellinger.
    • Sjekk at emballasjen ikke har sprekker eller lekkasjer.
    • Få en annen sykepleier til å dobbeltkontrollere: riktig pasient, legemiddel og dose, væsketype og mengde, samt alle utregninger. All kontroll skal skje mot originalordinasjonen. Den som kontrollerer signerer og daterer.
    • Vask hendene.
    • Ta på de innerste hanskene.
    • Desinfisér arbeidsflaten i sikkerhetsbenken med 70 % desinfeksjonssprit.
    • Dekk arbeidsflaten med benkunderlag. Denne må ikke dekke perforeringen i platen, for at benken skal fungere riktig.
    • Legg cytostatikahanskene (for eksempel sterile latexhansker), nødvendig utstyr, legemiddel og væske fram i sikkerhetsbenken for en kur av gangen. Utstyret legges inn mot sidekanten innenfor perforeringen.
    • Ta på beskyttelsesutstyr (frakk/forkle og armbeskyttere).

    Gjennomføring

    Aseptisk prosedyre

    • Ta cytostatikahanskene, for eksempel sterile latex hansker, utenpå de andre hanskene mens hendene er inne i benken.
    • Desinfiser gummimembranen på infusjonsposene og hetteglassene, samt halsen på ampullene med injeksjontørk. Tilsetningsstussen på infusjonsposen desinfiseres kun hvis stussen har berørt noe, ellers er den steril.
    • Lag en kur om gangen.
    • Ettersom sterilfiltrert luft strømmer inn i benken ovenfra skal alt utstyr i benken plasseres på en slik måte at det til enhver tid har fri luftstrøm ovenfra. Alle bevegelser i benken skal være rolige og gjennomføres på en slik måte at luftstrømmen over preparatene ikke forstyrres. Det er viktig å unngå virvelbevegelser (turbulens) i den laminære luftstrømmen, da det medfører aktiv transport av eventuelle forurensninger fra hendene. Det innebærer at hender ikke skal krysses eller beveges over preparater eller utstyr i benken.
    • Arbeid minst 15 cm innenfor perforeringen i benkeplaten.
    • For poster som bruker Connection set: Før cytostatika tilsettes posen må Connection set kobles på infusjonsposen og fylles med infusjonsvæske fra posen.

    For å unngå søl og aerosoldannelse

    • Hold en tørr, steril kompress omkring ampullens hals når den knekkes.
    • Når kanylen trekkes ut av hetteglasset bør man holde en steril kompress rundt hettehalsen for å fange opp søl.
    • Hold hetteglasset/ampullen slik at åpningen ikke har retning mot ansiktet.
    • For tørrsubstanser tilsettes oppløsningsmidler langsomt langs glassveggen for å unngå oppvirvling av cytostatikapartikler.
    • Ved over-/undertrykk i hetteglass: Sett på en filterkanyle først for å utligne trykket.
    • Ved bruk av adapter: Sett denne først i infusjonsposen og koble den deretter til hetteglasset med cytostatikum.
    • Når luften fjernes fra sprøyten, settes kanylehetten på kanylen igjen mens sprøyten holdes vertikalt med kanylen rett oppad. En steril kompress holdes rundt åpningen mellom kanyle og hette for å fange opp søl.
    • Tørk opp søl med en gang.

    Den ferdige løsningen

    • Etter hver tilsetning må infusjonsbeholderens innhold blandes godt ved at beholderen snus opp ned og vendes 5–6 ganger.
    • Den ferdige løsningen granskes med henblikk på at alt legemiddel har løst seg opp, og at det ikke finnes fremmedpartikler i løsningen.
    • Sjekk posen for lekkasjer ved å trykke hardt i den før den tas ut av benken.
    • Oppstår synlige forandringer under tilsetningsarbeidet, skal infusjonsvæsken ikke brukes og lege kontaktes. Ta vare på infusjonsvæske og emballasje av tilsatt legemiddel og kontakt apoteket for videre utredning av årsak.
    • Opptrukket sprøyte eller infusjonsvæsker som har fått tilsetninger skal merkes tilfredsstillende. Etiketten skal inneholde:
      • Pasientens navn og fødselsdato
      • Legemiddelets navn og mengde
      • Væskevolum
      • Fremstillingsdato og holdbarhet
      • Navn på de som har fremstilt og kontrollert preparatet Hansker byttes hver ½ time eller ved søl.

    Avfallshåndering og vask

    • Alt brukt utstyr pakkes inn i benkunderlaget og legges i plastpose som kan lukkes ved å knyttes eller med lynlås.
    • Hansker, armbeskyttere og plastforkle legges i samme plastpose som knyttes igjen eller lukkes med lynlås.
    • Søppelposen kastes som cytostatikaavfall.
    • Sikkerhetsbenken slås av tidligst 30 minutter etter bruk.
    • Benken vaskes daglig etter at den har vært i bruk. I tillegg skal det gjøres en mer omfattende vask månedlig. Ved synlig søl byttes benkunderlaget, og benken vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit. Såpevann er det som best løser opp og fjerner cytostatikasøl.
    • Dersom sikkerhetsbenken skal brukes til annen produksjon, foreksempel til antibiotika, må den vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit etter at benken er anvendt til cytostatikaproduksjon. 

    Eventuelt flere tilsetninger

    • Tilsetning av flere legemidler til cytostatikaløsninger bør unngås. Om det likevel er ordinert må det foreligge klar dokumentasjon om blandbarhet. Blandbarhet er dokumentert hvis det er beskrevet i Cytodose.
    • Eventuelle tilsetninger skal gjøres i sikkerhetsbenk. 

       

    Oppfølging

    Førstehjelp ved kontakt med cytostatika

    • Hud: Skylles godt med vann i cirka 15 minutter. Vask deretter hudområdet med vanlig såpe.
    • Øyne: Skylles med rikelig mengde vann, eventuelt bruk spyleflaske med Natriumklorid 9 mg/ml (minst 20–30 minutter kontinuerlig skylling). Ved sprut i øyet av vevstoksiske væsker kontakt lege.

    Stråleterapi ved akutt leukemi hos barn

    Profylaktisk strålebehandling av sentralnervesystemet ved ALL har tidligere vært vanlig. På grunn av den uttalte faren for senskader er den profylaktiske behandlingen nå i de fleste protokoller forlatt. De Nordiske land har vært tidlig ute med å bevise at det er mulig å oppnå like gode reultater uten stråleprofylakse.

    Barn med primær CNS-leukemi får fortsatt i mange protokoller stråling mot hjernen og spinalkanalen. I NOPHOs ALL protokoll, NOPHO-ALL 2008, er stråling som del av primærprotokollen helt forlatt. CNS-bestråling gis nå kun i residivsituasjoner.

    PROSEDYRER

    Strålebehandling ved lymfom og leukemi hos barn

    Generelt

    Strålebehandling av barn med maligne lymfomer er vanligvis begrenset til barn med Hodgkin lymfom. Strålebehandling har ingen særlig plass i behandlingsopplegg for Non-Hodgkin lymfom. Noen pasienter med akutte leukemier i barnealder kan ha behov for strålebehandling av hjerne, eller hjerne med hele medulla spinalis (CNS-aksen). Helkroppsbestråling (Total body irradiation) kan også være aktuelt for pasienter med leukemi som del av en stamcelletransplantasjon.

    Ved maligne lymfomer og leukemier finnes detaljerte behandlingsprotokoller. Stålebehandlingen gis nærmest alltid etter eller i kombinasjon med kjemoterapi. Protokollene gir klare retningslinjer for bruk av strålebehandling, råd om hvilke anatomiske områder som er egnet for strålebehandling, hvilke strålevolum og marginer til tumorområdet som bør velges, samt aktuell billeddiagnostikk, doseplanlegging, stråledoser og begrensninger for bruk av strålebehandling.

    For Hodgkin lymfom gis behandling etter GPOH-HD-95 protokollen. En ny europeisk protokoll (EuroNet-PHL-C1) er startet i 2008, og denne tar blandt annet sikte på å redusere bruken av strålebehandling i denne pasientgruppen.

    Strålebehandling er en effektiv behandlingsform og kan bedre sjansene til sykdomsfri langtidsoverlevelse ved Hodgkin lymfom. Hos enkelte pasienter med leukemier og non-Hodgkin lymfomer kan strålebehandling av hjerne eller CNS-aksen være del i behandlingen av spredning til sentralnervesystemet eller være viktig for å forebygge spredning dit. Risikoen for senskader hos barnet etter strålebehandling (spesielt vekstforstyrrelser, skade av bestrålte organer, stråleindusert annen kreftsykdom) gjør at bruken av strålebehandling bør begrenses til de tilfeller der det synes nødvendig.

    Behandlingen gis ved universitetssykehus.

    De minste barna vil trenge gjentatte anestesier for å kunne gjennomføre planleggingen og de nødvendige enkeltbehandlingene (fraksjonene). Fraksjonsdosen (daglig stråledose) er oftest i størrelsesorden 1.8–2 Gy og totaldosen ved strålebehandling av Hodgkin lymfom i området 20–35 Gy noe avhengig av reststørrelse av lymfom etter kjemoterapi og hvilke organer som blir bestrålt. For bestråling av total hjerne eller nevroakse ligger dosene i området 12–24 Gy. Dosene er vesentlig lavere og risikoen for senskader dermed langt mindre enn ved strålebehandling av de fleste solide svulster og CNS-svulster hos barn.

    Indikasjoner

    Kurativ strålebehandling

    Strålebehandling kan gis som ledd i kurative opplegg ved:

    • Hodgkin lymfom etter kjemoterapi i henhold til protokoll

    • enkelte tilfeller av akutt leukemi i henhold til protokoll

    • sjeldne tilfeller av non-Hodgkin lymfom etter protokoll eller individuell vurdering

    Palliativ strålebehandling

    • Alle pasienter med et lokalt problem knyttet til vekst av lymfom eller leukemi kan vurderes for palliativ strålebehandling. Fremgangsmåte for selve strålebehandlingen vil som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle.

    Definisjoner

    Målvolum

     

     

     

    Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
    (International Comission on Radiation Units and Measurements)

    GTV (=Gross Tumor Volum)

    Tumorvolum

    Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst. Påviste lymfeknuter kan angis som GTV-N, andre metastaser med GTV-M. 

    CTV (=Clinical Target Volum)

    Klinisk målvolum

    Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

    ITV (=Internal Target Volum)

    Målvolum

    Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
    Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

    PTV (Planning Target Volum)

    Planleggingsvolum

    Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatte variasjoner for pasientbevegelser, variasjoner i pasientopplegging og feltinnstilling.

    Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

     IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

    IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

     

    Definisjoner av målvolum, bruk av marginer og inntegning av risikoorganer framgår av protokoller eller håndteres analogt som hos voksne.

    Forberedelser

    Før første behandling kan gis, må barnet i gjennom flere trinn i planleggingsprosessen.

    Informasjonssamtale med barn og foreldre/foresatte

    God informasjon må gis om indikasjon, planlegging og gjennomføring av behandlingen. Det er viktig å informere om bivirkninger på kort og lang sikt i relasjon til strålebehandlingen og nødvendig oppfølging. 

    Forundersøkelser

    Omfanget av dette er avhengig av hvilke områder som skal bestråles, hvilke doser som gis og individuelle forhold hos pasienten. Noen eksempler er:

    • Kartlegging av funksjon til normale organer som kan få en relevant stråledose og derfor være ustatt for skade på kort og/eller lang sikt (lunger, nyre, hjerte, øye eller liknende)
    • Ovaropexi (operativ forflytting av en eller begge eggstokker) dersom det skal gis strålebehandling mot det lille bekken med fare for stråledoser mot en eller begge eggstokker.
    • Tannlegekontroll og eventuell behandling ved bestrålig av tann/kjeveregion.

    Anestesi

    Små barn vil som regel ikke kunne gjennomføre fiksering, simulering og selve behandlingen uten narkose.

    Fiksering

    For at barnet skal ligge i samme posisjon ved hver behandling må den delen av kroppen som skal behandles eventuelt fikseres ved hjelp av spesielt utstyr. Dette må tilpasses hver enkelt.

    Eksempler kan være:

    • maske over hodet og halsen/skuldre ved bestråling av hode/hals regionen
    • modelert form av isoporkuler (VaccFix) for å holde trunkus i en fiksert posisjon, for eksempel ved nevorakse bestråling
    • skinner, puter eller liknende for å holde armer og ben i definerte posisjoner
    • spesielle markeringer (blytråd) for å markere arr, synlige funn eller liknende
    • utstyr til skjerming av testikler eller eggstokker

    Bildeopptak og simulering

    Som regel tas det CT bilder av barnet i behandlingsposisjon på en CT-maskin dedikert til dette. CT-bildene danner grunnlaget for planleggingen av selve behandlingen. Dette er en trinnvis prosess som foregår uten at pasienten er tilstede i ventetiden mellom CT-opptak og første behandling. Prosessen tar gjerne 7–10 dager.

    • CT-bildene brukes til 3-dimensjonal inntegning av det målvolum som ønskes bestrålt.
    • Risikoorganer defineres og tegnes inn.
    • Utarbeidelse av feltoppsett og beregning av doser til målvolum og risikoorganer
    • Aksept av behandlingsplan etter overveielser av nødvendig behandling av målvolum (tumorområdet) og forsvarlig strålebelastning for normale organer.
    • Pasienten må ofte møte opp til påtegning av behandlingsfeltene på kroppen ved hjelp av røntgengjennomlysning på en simulatormaskin - en maskin som ellers er bygget identisk med et behandlingsapparat.

     

    Gjennomføring

    Selve behandlingen gjennomføres i daglige enkeltbehandlinger, ofte av kort varighet. Hver dag gis en mindre del (en fraksjon) av den totale stråledosen. Behandlingen vil som regel kunne gjennomføres poliklinisk.

    Narkose er ofte nødvendig ved hver behandling hos små barn.

    Behandling gis i utgangspunktet kun på ukedager (mandag–fredag) med pauser i helgen.

    Fraksjonering

    Fraksjonering og totaldose kan variere mye avhengig av forhold hos den enkelte pasient. Det er viktig med god kunnskap om prokokollen pasienten behandles etter.

    På generell basis kan følgende sies:

    • Hodgkin lymfom – etter kjemoterapi 1,8 Gy x 11 (x 16–17 mot større restlesjoner etter kjemoterapi) i henhold til protokoll.
    • Akutt lymfatisk leukemi – total hjerne eller nevroakse 2 Gy x 6–12 i henhold til protokoll
    • Sjeldne tilfeller av Non-Hodgkin lymfom etter individuell vurdering
    • Palliativ behandling etter individuell vurdering.

     

     

    Oppfølging

    Barnet blir fulgt opp på stråleterapiavdeling under behandlingen. Hos mange vil et tett samarbeid med barnelegene være nødvendig under selve strålebehandlingperioden.

    Akutte reaksjoner under og kort tid etter strålebehandling er avhengig blant annet av hvilken region som bestråles, hvor stort området er og hvilken dose som gis. Ved dosene som gis for lymfom hos barn er de akutte reaksjonene oftest milde og raskt forbigående. Detaljer bør fremgå etter samtale med lege. En kan også se på de respektive behandlingsområder for lymfom hos voksne.

    Skader på nomale organer kan komme sent, fra det er gått noen få år eller etter at det er gått mer enn 20–30 år. Senskader er et viktig tema ved strålebehandling hos barn, og bør være sentrale i vurdering av indikasjon, under planleggingen og hele veien i informasjon gitt til barnet og foreldre/foresatte. Selv om dosene ved Hodgkin lymfom i dag er lave og en antar risko for senskader er lavere, bør adekavt informasjon gis.

    Oppfølgingen etter endt behandling bør ta høyde for risiko for senskader. Dette vil være sentralt i oppfølgingen etter 3–5 år, når risko for residiv avtar. Hvilke elementer oppfølgingen bør bestå av avhenger blandt annet av hvilken region som bestråles, hvilken dose som gis til risikoorganer og barnets alder ved bestråling. Detaljer bør fremgå etter samtale med lege og en kan se på de respektive behandlingsområder for lymfom hos voksne.  

    Komplikasjonsbehandling ved akutt leukemi hos barn

    Med dagens avanserte kreftbehandling er de forskjellige støttebehandlingene helt sentrale for at barnet skal komme seg best mulig gjennom behandlingen.

    Støttebehandling gis også for å redusere bivirkninger og høyne barnets livskvalitet under og etter behandlingen.

    PROSEDYRER

    Kvalmebehandling til barn som får cytostatikabehandling

    Generelt

    De fleste cytostatika er emetogene i større eller mindre grad og kan gi barnet kvalme, brekninger og oppkast. Det finnes i dag effektive antiemetika som har redusert problemene betraktelig. 

    Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene i forbindelse med kur, og forsinket kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

    Blant de mest brukte cytostatica til barn kan først og fremst cisplatin, procarbazin og ifosfamid gi forsinket kvalme og brekninger.

    Indikasjon

    • Cytostatikaindusert kvalme og brekninger.

    Mål

    • Forebygge og hindre cytostatikaindusert kvalme og brekninger.

     

     

    Definisjoner

    Forskjellige typer cytostatika gir ulik grad av kvalme. Barn reagerer forskjellig på kurer, noen blir mer kvalme enn andre. 

    Emetisk effekt av ulike cytostatika 

     

    Liten emetisk aktivitet

    Antiemetisk regime

    Vinkristin/vinblastin Vanligvis ingen antiemetisk behandling 
    nødvendig, men det er store individuelle forskjeller.
    Metotrexate (standarddose)
    Doxorubicin
    Bleomycin   
    Etoposid
    Moderat emetisk aktivitet Antiemetisk regime
    Cytarabin høydose (> 1 g/m2)

    Ondansetron

    Eventuelt granisetron eller tropisetron

    Eventuelt antihistamin

    Actinomycin D
    Melfalan
    Procarbazin
    Doxorubicin (> 50 mg/m2)
    Metotrexate høydose (≥ 5 g/m2)
    Høy emetisk aktivitet Antiemetisk regime
    Cisplatin

    Ondansetron/granisetron/tropisetron

    Antihistamin

    Dexametason

    Eventuelt metoklopramid (obs. ekstrapyramidable bivirkninger, spesielt hos små barn)

    Ifosfamid høydose (> 1 g/m2)
    Cyklofosfamid høydose (> 1 g/m2)
    Dacarbazin (DTIC)
    Carboplatin
    Lomustin (CCNU)

    Alle regimer med cisplatin eller moderat emetogene cytostatika i høye doser regnes som høyemetogene.

    Forberedelser

    Informer barnet og foreldrene om antiemetisk profylakse og behandling som vil bli gitt. Det er flere alternativer dersom den antiemetiske profylaksen ikke er tilstrekkelig.

    Gjennomføring

    Antiemetisk behandling bør startes før cytostatikabehandling.

    • Ved moderat emetisk aktivitet – gi ondansetron intravenøst eller peroralt 15–30 minutter før kurstart og deretter 2–3 ganger daglig. Tropisetron kan gis x 1 per dag til barn > 10 år.
    • Ved høy emetisk aktivitet – gi ondansetron intravenøst 15 minutter før kurstart. Gjenta etter 2–4 timer, deretter hver 8. time. Dexametason gis sammen med første ondansetrondose (kun en gang).
    • I spesielle tilfeller kan man i tillegg prøve:
      • desklorfeniramin intravenøst eller peroralt
      • promethazin intravenøst eller peroralt
      • diazepam peroralt, evetuelt intravenøst  x 2–3 ganger daglig
      • metoklopramid intravenøst eller peroralt. Obs. ekstrapyramidale bivirkninger!
      • chlorpromazin peroralt 
    • Ved sterk kvalme bør antiemetika gis regelmessig til dagen etter cytostatikabehandlingen er avsluttet.
    • Ved cytostatika  som gir forsinket kvalme, forlenges den antiemetiske behandlingen til 3–5 dager etter avsluttet cytostatikabehandling.
    • God hydrering kan hjelpe til å lindre plagene.

    Oppfølging

    Observere barnet med tanke på obstipasjon.

    Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og barnet bør få laksantia profylaktisk ved flere dagers bruk av ondansetron.

     

    Ernæringsbehandling til barn som har kreft

    Generelt

    Kreftsykdom og behandling av den påvirker ofte appetitt og toleranse for mat og drikke. Derfor møter mange ernæringsproblemer i løpet av første halvåret til året av kreftbehandlingen. I hvilken grad kan variere mye fra barn til barn. Ernæringsmessige utfordringer vil påvirkes av individuelle forhold, diagnose og behandling.

    De fleste cytostatika kan gi bivirkninger som påvirker ernæringssituasjonen både under og etter kur (for eksempel kvalme, oppkast, munnsårhet, tørr munn, diare, obstipasjon og forandringer i lukt- og smakssansene). Væskemengden som gis sammen med kur kan være høy (hydrering). Under og rett etter cellegiftkurer må ernæringstilførsel som regel derfor begrenses. Denne økes raskest mulig igjen når kuren er ferdig. For personer som har et forløp med ”dårlige matdager” i forbindelse med kurer, bør man tilstrebe å utnytte ”gode matdager” til å sikre et bra inntak av energi og næringsstoffer. Å behandle smerte, angst, kvalme og forstoppelse er avgjørende også for matlysten og toleranse for mat og drikke.

    Strålebehandling foregår ofte over flere uker. Ved strålebehandling kan faste før narkose være aktuelt. Det medfører at pasienten mister noen måltider disse dagene. I tillegg kan appetitten reduseres som bivirkning av strålebehandlingen. Noen ganger er ekstra næringstett ønskekost eller næringsdrikker nok hjelp til å klare å få i seg nok mat/drikke, andre ganger vil det være behov for sondeernæring eller parenteral ernæring for å kunne dekke behovet. Barn og ungdom som behandles for hjernetumorer kan være ekstra sårbare, og det er viktig å vurdere gastrostomi raskt ved ernæringsvansker.

    Den riktige ernæringsbehandlingen påvirkes av alder, kliniske situasjon/behandling, magetarmfunksjon (toleranse og absorpsjon), spiseevne, matvaner, kultur og kostnader. Livskvalitet er et viktig aspekt når det gjelder mat og spisesituasjon og bør prioriteres høyt. Ernæringsbehandling bør tilpasses individuelt, og klinisk ernæringsfysiolog bør involveres ved behov

    Ernæringsbehandling inkluderer generelle kostråd (matvarevalg, måltidsmønster, råd om kosttilskudd), samt næringsforsterkning av mat/drikke og råd om bruk av næringsdrikker ved behov for dette. Når barnet ikke får i seg nok ved å spise og drikke selv bør han/hun få hjelp med ernæring via sonde og/eller intravenøst.

    Indikasjon

    Erfaringsmessig er det ofte under og rett etter cellegiftkurer vanskelig å dekke energi- og næringsbehovet. Er det gode perioder mellom kurene kan dette gå helt fint. Noen trenger hyppige kurer og får derfor for korte perioder å hente seg inn igjen på. I disse tilfellene er det oftere behov for spesialtilpasset ernæringsbehandling mellom kurene.

    En individuell vurdering i forhold til riktig tidspunkt og metode med hensyn til ernæringsbehandling bør derfor gjøres som rutine ved oppfølging av barn som behandles for kreft. Kriteriene under er generelle (ESPGHAN 2010), og bør være med i vurderingen omkring når man bør starte opp ernæringsbehandlingstiltak. Akkurat under cellegiftkurer se man ofte bort fra kriteriene fordi det ikke er mulig å gi så mye mat/drikke da.

    • lavt matinntak over tid
      • Inntak < 60-80% av behovet i 3 dager hos barn < 1 år
      • Inntak < 60-80% av behov i 5 dager hos barn > 1 år
    • total spisetid > 4-6 timer per dag hos barn som har spiseproblemer
    • utilfredsstillende tilvekst eller for lav vektøkning siste måned hos barn < 2 år
    • vekttap eller ingen økning i vekt > 3 måneder hos barn > 2 år
    • vekttap > 2 percentiler i vekt/alder
    • avflatende høydetilvekst
    • triceps skinfold < 5 percentil eller MUAC (Mid Upper Arm Circumference) < 3 percentil ved ødemer 
    • høyintensive behandlingsprotokoller med forventede ernæringsproblemer (f.eks. benmargstranplantasjon)
    • Antatt tarmdysfunksjon > 5 dager (f.eks. ileus, GVHD i fordøyelsekanalen, kirurgi i mage/tarmregionen)

    Rutiner for når tiltak skal iverksettes bør være fastlagt i en prosedyre på avdelingen. Ved behov bør barnet henvises til klinisk ernæringsfysiolog.

    Mål

    • Optimalisere livskvalitet
    • Sikre ernæringsstatus (Sikre vekst, fysisk og kognitiv utvikling, samt forebygge feilernæring i form av underernæring, overvekt og næringsstoff skjevheter som kan påvirke funksjon.)
    • Optimalisere rekonvalesens og bidra til at behandlingsprotokoll kan følges. God ernæringsstatus kan virke gunstig mhp forebygging av infeksjoner.
    • Optimalisere behandling og toleranse for ernæring ved spesielle behov.

    Screening av ernæringsstatus hos barn

    1. Vurdering av percentilskjema. Det finnes egne norske kurver og internasjonale kurver som kan brukes (www.helsebiblioteket.no). Vekst bør alltid vurderes under innleggelser i sykehus, og ved polikliniske kontroller (se under).
    2. Vurdering av matinntak i forhold til behov.
    3. Blodprøver kan i noen tilfeller være nyttig, men bør vurderes individuelt.

    Rutiner for vekstmålinger foreslås ved polikliniske kontakter og under opphold på sykehus


    < 10 kg og/eller < 1 år
    > 10 kg og/eller > 1 år

    Vekt 2 x i uken 1 x i uken på klinisk indikasjon
    Lengde (måles liggende til barnet er 2 år) 1 x i måneden 1 x hver 3. måned

    På klinisk indikasjon

    Hodeomkrets (måles opp til barnet er 2 år) 1x i måneden 1 x hver 3. måned På klinisk indikasjon

    Definisjoner

    Supplering/berikning

    Dersom barnet spiser og drikker selv, men ikke nok til å dekke næringsbehovet, suppleres kosten med næringsdrikker og/eller berikningsmidler.

    Enteral ernæring (sondeernæring)

    Enteral ernæring brukes når mage-tarmtraktus fungerer tilfredsstillende. Enteral ernæring er å foretrekke fremfor parenteral ernæring fordi det er mer fysiologisk og bevarer tarmens integritet. Selv små mengder enteral ernæring er viktig i forhold til å forebygge tarmatrofi. Det er mindre risiko for infeksjon sammenlignet med parenteral ernæring.

    Behovet for igangsetting av sondeernæring bestemmes av et tverrfaglig team bestående av lege, klinisk ernæringsfysiolog og sykepleier. Dersom barnet har oromotoriske problemer bør fysioterapeut/logoped kontaktes. Når spedbarn og småbarn fullernæres med sondeernæring er det viktig med oromotorisk stimulering for å unngå spiseproblemer/spisevegring senere.

    Sondens plassering

    Nasogastrisk

    • Standard plassering
    • Mest fysiologisk med hensyn til hormon-/fordøyelsesrespons
    • Tillater høyere osmotisk belastning enn tynntarmen
    • Opprettholder antimikrobiell funksjon i magesekken

    Nasoduodenal/jejunal

    • Ved gastrisk dysmotilitet
    • Ved retensjon
    • Ved vedvarende oppkast
    • Ved økt risiko for aspirasjon

    Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG)

    • Bør vurdres ved behov for sondenæring > 3 måneder
    • Hos ungdom som nekter nasogastrisk sonde
    • Kirurgi/strålebehandling i hode/halsområdet
    • Kontraindisert ved ascites, abdominal tumor og økt blødningsrisiko

    Parenteral ernæring

    Energibehov for friske barn/ungdom brukes som utgangspunkt (NNR 2004), men klinisk vurdering må vektlegges da behovet kan være både lavere og høyere. Dersom det er mulig er en vurdering av barnets inntak før oppstart av ernæringsbehandling nyttig med hensyn til vurdering av energibehov.

    Forberedelser

    Barnets/ungdommens aktuelle vekt og alder benyttes som utgangspunkt for beregninger av behov for energi, proteiener og væske. Klinisk status må alltid vektlegges mest

    Energi

    • Energibehov for friske barn brukes som utgangspunkt (NNR 2004), men klinisk vurdering må vektlegges da behovet kan være både lavere og høyere. Dersom det er mulig er en vurdering av barnets inntak og ernæringsstatus før oppstart av ernæringsbehandling nyttig med hensyn til vurdering av energibehov.
    • BMR (for eksempel Schofield formel) angir barnets basale behov (inkluderer ikke fysisk aktivitet, sykdomsfaktor/feber, termogenese) bør som hovedregel alltid dekkes. Ved lavt energibehov (liten fysisk aktivitet, sengeleie) er BMR x 1,2 et godt estimat som kan brukes som utgangspunkt. Ved høyere aktivitetsnivå eller spesielle kliniske forhold som bidrar til økt energibehov bør BMR ganges med høyere faktor.
    • Vekten må følges for å justere tilførsel av energi.

    Proteiner

    • Cirka 1,5-2 g proteiner/kg kroppsvekt, men må tilpasses individuelt med hensyn til spesielle forhold.
    • Ved behov for innhentingsvekst bør energi prosent fra proteiner være 9-15 E%.
    • Det er essensielt at energibehovet dekkes for at proteiner skal utnyttes som byggesteiner i kroppen.
    • Behovet for essensielle aminosyrer bør alltid dekkes.

    Væske

    Legen vil forordne væske under behandling på sykehus.

    • Spedbarn og barn < 10 kg: se egne veiledere

    Holliday- Segar formel for væskebehov:

    • Vekt 10 kg - 20 kg: 1000 ml + 50 ml/kg
    • Vekt > 20 kg: 1500 ml + 20 ml/kg

      Formelen til å regne væskebehov er hovedsakelig for bruk på sykehus og ved spesielle ernæringsregimer. Når barnet/ungdommen er hjemme, spiser selv og er i fin form er det viktig å følge med på at han/hun tisser bra, og er i fin form. Det er et tegn på at væskeinntaket er høyt nok. Det er mye væske i mange matvarer, og spesielt i barnemat. Dette inkluderes også i væskeinntaket, og derfor drikker barnet/ungdommen sjelden like mye som disse formlene angir.

      Risiko for reernæringssyndrom

      Avdelingen bør ha egen prosedyre med hensyn til kartlegging av risiko, forebygging og behandling av reernæringssyndrom.

      Reernæringssyndrom (elektrolytt og væskeforstyrrelser forårsaket av metabolske prosesser ved tilførsel av ernæring til en pasient som er underernært, og som kan medføre alvorlige komplikasjoner) bør forebygges dersom pasienten har enten

      • høyt vekttap siste tiden (uker, måneder)
      • lavt eller fraværende næringsinntak siste 7-10 dager
      • pasienten er betydelig underernært/feilernært

      Ved risiko for reernæringssyndrom bør behandling vurderes av lege/klinisk ernæringsfysiolog.

      Gjennomføring

      Dersom man ikke orker å spise kan det naturlig nok bli mye ”mas” om mat og drikke. Det anbefales å begrense dette i den grad det er mulig. Tilby mat til måltidene, og unngå ”matprat” mellom måltidene. Barn, spesielt ved sykdom, trenger imidlertid hyppige måltider, fordi porsjonene som spises ofte er små. Det er spesielt viktig for de yngste barna å spise ofte nok for å klare å få i seg nok energi og næring. Hos barn og ungdom som er syke anbefales oftest måltider cirka hver tredje time slik at de skal få i seg nok.

      Et generelt råd er at hvert måltid ikke bør vedvare mer enn cirka 30 minutter, med mindre man virkelig koser seg med spisingen. Avslutt før hvis barnet er ferdig med å spise/drikke, eller avviser maten. Dersom barnet/ungdommen strever for hardt med å få i seg mat og drikke bør hjelp med for eksempel sonde tilbys raskt.

      Energi- og næringstett ønskekost

      De fleste vil i perioder ha utfordringer som gjør at de trenger andre kostråd enn normalt sunt sammensatt kosthold. Kreftsyke barn, spesielt i intensive behandlingsfaser, anbefales derfor ofte ønskekost for å sikre at de får i seg nok mat og drikke.

      Energirik  mat

      Energirik mat anbefales dersom appetitten er dårlig eller vekten går ned.

      • Velg helfete produkter i matlaging (flytende/myk margarin, oljer (rapsolje/olivenolje), majones, pesto, avokado, helmelk, fløte, rømme, helfete yoghurter). Velg umettet fett (oljer, myk/flytende margarin) der det passer, men smaken er viktig og noen ganger smaker fløte og rømme best. Generelt anbefales cirka 1 barneskje/teskje ekstra fett pr 1 dl grøt, suppe, middagsmat, yoghurt etc.
      • Bruk gjerne rosiner/svisker/tørket frukt eller bær/nøtter/mandler eller litt sukker over grøt/korn.
      • Smørøye (for eksempel flytende margarin) i grøten anbefales.
      • I suppe, saus, vafler, pannekaker og i bakevarer vil ekstra egg øke næringsinnholdet.
      • Bruk gjerne godt med saus til middagsmaten. Myk mat er ofte enklere å spise, og spesielt anbefales milde sauser eller for eksempel rømme hvis det er vondt i munnen.
      • Dressing eller olje til salater er viktig.
      • Velg gjerne helmelk i grøt, til kornblandinger og i for eksempel pannekaker. Det finnes også nøytrale næringsdrikker som kan benyttes fremfor helmelk dersom det er behov for det. Disse egner seg spesielt bra ved dårlig appetitt.
      • Bruk gjerne rømmedip eller guacamole til for eksempel tacochips eller råe grønnsaker.

      Proteinkilder 

      Proteinkilder som egg, fisk, kjøtt/kylling, bønner/linser/erter, nøtter og melkeprodukter er viktige byggesteiner for cellene. Farsemat som kjøttkaker, pølser og fiskekaker/fiskeboller kan også benyttes, og disse er ofte enklest å spise for barn.

      Sterke og syrlige smaker

      Sterke og syrlige smaker (for eksempel tacosaus) kan være vondt hvis man er sår i munnen. Velg i så fall heller fløtesauser og milde rømmedressinger.

      Kornprodukter 

      Kornprodukter (brød/rundstykker, pasta/nudler, ris, grøt, frokostblandinger) gir energi og næringsstoffer. Sammalte produkter (fullkorn) er mest næringsrike, men det viktigste er å finne noe barnet vil spise, - og da er loff også bra. Skorpene kan tas bort hvis det er vondt å tygge. De aller groveste produktene (med kli, hele korn og frø) er ikke det beste valget når man er syk og har dårlig appetitt, og spesielt ikke hvis magen er løs eller barnet er plaget med magesmerter.

      Pålegg

      Bruk gjerne ekstra godt lag pålegg til brødmat (ost og skinke), margarin/majones/pesto under. Proteinrike pålegg (egg, kjøtt/kylling, fisk/fiskeprodukter) anbefales fremfor søtt. Sjokoladepålegg kan gjerne brukes oftere enn vanlig hvis det er det som fungerer best.

      Frukt/bær/grønt

      Frukt/bær/grønt er rike på vitaminer, plantestoffer og antioksidanter. Smoothier kan gjerne benyttes. Disse kan med fordel lages med yoghurt (for eksempel vaniljeyoghurt) eller næringsdrikk hvis matinntaket er lavt. Vask/skrell frukt/bær/grønnsaker godt når barnet er under behandling. Importerte bær bør kokes.

      Dessert

      Dessert som for eksempel is, Rislunsj, sjokoladepudding med vaniljesaus etc. kan spises hver dag hvis man strever med å få i seg nok energi. Nøtter, potetchips, ostebiter, rømmedip etc. bidrar til økt energiinntak. Dette er gunstig hvis inntaket er lavt. Å spise ”to-retters meny” kan bidra til at man tar noen biter ekstra.

      Drikke

      Vann mellom måltidene anbefales hovedsakelig da det er mest gunstig for tennene. I vanskelige perioder kan det være vanskelig å få i seg nok drikke, og da kan sukkerholdig brus og/eller sukkerholdig saft fungere bedre. Melk med O’Boy er noe mange liker. Næringsdrikker anbefales for å få i seg mer næring. Å velge næringsrik drikke etter maten anbefales oftest for å unngå at magen blir full før man har spist, men dette er ikke så viktig hvis appetitten er dårlig. Skyll gjerne munnen med vann etter inntak av saft/sjokolademelk etc.

      Næringstilskudd

      Det finnes en rekke ernæringsprodukter (cremer, puddinger og supper) på apoteket. Noen av disse produktene er fullverdige, mens andre kun er tilleggsernæring til mat. De fullverdige kan benyttes som eneste næringskilde dersom aldersadekvate produkter velges i stort nok volum. Sammensetningen av produktene er forskjellige. Dersom barn under 12 år bruker flere næringsdrikker pr dag er det ekstra viktig at disse er tilpasset barn med hensyn til innhold.

      Hjemmelagde næringsdrikker kan baseres på for eksempel vaniljeyoghurt, helmelk, fløte, iskrem og tilsettes frukt/bær, sjokoladepulver eller vaniljesukker. Hjemmelagde næringsdrikker smaker ofte spesielt godt. Hjemmelagde næringsdrikker kan blandes med næringsdrikker fra apoteket for å øke næringsinnholdet. Hjemmelagde smoothier kan være med på å bidra til et økt inntak av for eksempel frukt, bær og grønnsaker. Dersom det er viktig å sikre energiinntaket kan disse gjerne blandes med yoghurt, næringsdrikk eller avokado hvis det fungerer.

      Laktosefri lettmelk anbefales spesielt hvis magen er veldig løs (diare) eller man har påvist laktoseintoleranse. Det finnes også laktosefri yoghurt og matfløte. Ved behov kan man finne flere råd om laktoseredusert kost på http://www.melk.no/laktoseintoleranse/

      Pulver basert på karbohydrater, proteiner og fett gir ekstra energi, men disse bidrar ikke med mikronæringsstoffer. Varsomhet ved bruk hos barn er viktig for å unngå et skjevt sammensatt kosthold.

      Ventrikkelretensjon/gastroparese

      Dersom maten blir liggende lenge i magesekken før den går videre til tarmen (ventrikkelretensjon/gastroparese), kan det bidra til tidlig metthet, kvalme og magesmerter. I disse tilfellene anbefales kost som har raskt passasje fra magesekken. Følgende råd kan forsøkes hvis man mistenker dette problemet;

      • Spis flere små måltider jevnt fordelt gjennom dagen.
      • Drikk sammen med maten. Det bidrar til raskere tømning av magesekken. Mer flytende mat (for eksempel næringsrike supper, næringsdrikker, grøter) anbefales.
      • Begrens fiberinntak (velg loff eller mellomgrovt brød (uten hele korn/kli))
      • Mager mat fordøyes lettere. Unngå å tilsette ekstra fett i maten.
      • Det er lurt å være oppreist etter måltider fordi det bidrar til at magesekken tømmes lettest mulig.
      • Kullsyreholdige drikker kan øke plagene, og bør begrenses.
      • Sondeernæring, eventuelt jejunalernæring (sondeernæring i tarmen) kan være nødvendig for noen på grunn av uttalte plager.

      Spedbarn

      I alderen fram til 4-6 måneder anbefales morsmelk dersom mor har nok melk, og mor og barn trives med amming og barnet vokser tilfredsstillende. Morsmelk kan pumpes og gis på flaske eller sonde dersom barnet ikke kan amme. Det er i så fall viktig at mor har nok melk og kapasitet til å pumpe. Dersom mor ikke har (nok) morsmelk eller hvis barnet ikke vokser adekvat er det behov for morsmelkerstatning i tillegg til morsmelk.  

      For spedbarn som er syke er det ofte behov for mer næringstett ernæring enn bare morsmelk/ morsmelkerstatning.

      • Næringstett spesialprodukt, ofte i kombinasjon med morsmelk/morsmelkerstatning. Næringstette spesialprodukt som kan drikkes på flaske er ofte nyttige for å sikre at babyen klarer å spise nok selv. Disse brukes ofte i kombinasjon med morsmelk/morsmelkerstating.
      • Fast føde bør innføres mellom 4 og 6 måneders alder for å sikre næringsinntak.
      • For spedbarn som er syke er det viktig å ha fokus på spiseutvikling og tilstrebe gode erfaringer og munnmotorisk stimulering.

      Behandling med steroider og risiko for overvekt

      Steroider er viktige i noen typer kreftbehandling. Disse fører ofte til økt appetitt, og det kan være vanskelig å regulere inntaket. Dette er utfordrende for både foreldre og den det gjelder.

      Kroppssammensetning kan endres ved bruk av steroider. Ved steroidindusert vektøkning vil man ofte se at energibehovet pr kg er lavere enn normalt. Dette bidrar til at vekten lettere øker. Fysisk aktivitet er gunstig, både for skjeletthelse, muskulatur og vektregulering.

      For å unngå at barnet blir overvektig på grunn av den økte appetitten bør mattilbudet tilpasses for å forebygge vektøkning. De rådene som er angitt over med ekstra næringstett mat gjelder ikke i denne situasjonen. Individuelle råd bør tilstrebes. Generelt sett vil magre valg være gunstig. Valg av sukkerfri drikke er gunstig, og gjerne med vann.

      Dersom sondeernæring og/eller parenteral ernæring brukes er det spesielt viktig å unngå for høy energitilførsel. Kvaliteten på ernæringen må sikres da en fullverdig sondeernæring ikke nødvendigvis dekker behovene for mikronæringsstoffer dersom volum tilført er lavt. Low Energy sondeernæringsprodukter tilpasset alder er ofte de gunstigste. Kosttilskudd må gis i forhold til behov. Det er vanligvis ikke behov for næringsdrikker ved god appetitt.

      Inntak av kalsium og vitamin D bør sikres under behandling med steroider. Tilskudd bør gis hvis behovet ikke dekkes fra vanlig mat og drikke. Noen får problemer med blodsukker regulering, og disse trenger spesielle kostråd relatert til dette.

      Matvarehygiene

      Generelle hygienetiltak og råd om matvarehygiene bør følges når barn behandles for kreft fordi de er immunsupprimert. De er derfor mer sårbare for infeksjoner. Probiotika (for eksempel Biola, Activia, Cultura, kapsler, pulver) anbefales ikke til immunsupprimerte pasienter. Pasteuriserte melkeprodukter kan brukes, for eksempel vanlig yoghurt. (http://www.matportalen.no/matsmitte_og_hygiene/tema/kjokkenhygiene)

      Sondeernæring

      Sondeernæring brukes når magetarmtraktus fungerer tilfredsstillende, og mat og drikkeinntaket er for lavt. Kontraindikasjoner mot sondeernæring må vurderes av lege (for eksempel ileus). Enteral ernæring er å foretrekke fremfor parenteral ernæring fordi det er mer fysiologisk og bevarer tarmens integritet. Selv ernæring i minimale mengder er gunstig for tarmen i de aller fleste tilfeller (alvorlig tarmaffeksjon kan kreve tarmhvile). Det er lavere risiko for infeksjoner ved bruk av enteral ernæring sammenlignet med parenteral ernæring. 

      Foreldre og pasienten informeres tidlig i forløpet om at man får hjelp av sonde dersom man ikke klarer å spise/drikke nok, eller for å kunne gi nødvendige medisiner. Det er viktig å se på tiltaket som hjelpemiddel for å sikre ernæringsstatus, og at det kan bidra til å redusere stress omkring ernæringssituasjon og medisinering. De fleste kan spise/drikke i tillegg til at de får noe på sonde.

      Forsøk å tilstrebe at barnet har en positiv spisesituasjon og får gode erfaringer når det skal spise/drikke. Dersom barnet er spesielt plaget med kvalme, oppkast eller har såre slimhinner i munnen kan det være best å slippe å spise selv i akkurat denne fasen. De kan heller spise igjen når de er kvitt plagene.

      Mange barn/ungdommer har behov for hjelp i perioder, men klarer seg fint uten i andre deler av behandlingsforløpet. Mange får sondeernæring hjemme i perioder av behandlingen, og foreldre får opplæring slik at de enkelt kan administrere dette. Sonden fjernes når man klarer seg uten. Ved langvarig behov for sondeernæring bør gastrostomi (”knapp på magen”) vurderes.

      Sondeernæring kan gis slik at det dekker hele eller deler av næringsbehovet. Behovet må beregnes og justeres i forhold til toleranse og effekt.

      Administrering

      Toleransen for sondemat under behandling er varierende. Administrering må justeres i forhold til dette. Sondeernæring bør være godt romtemperert for å unngå mageproblemer. Sonden bør skylles med vann før og etter hvert måltid og etter medisiner. Det er viktig å kontrollere sondens plassering før man gir sondeernæring.

      • Kontinuerlig: dersom toleranse for ernæring er lav. For eksempel i intensive behandlingsperioder, ved febril nøytropeni, ved oppfylninger i buken, ved uttalt kvalme eller diare. Ved jejunalernæring. Antall timer pr døgn avhenger av volumtoleranse pr time og klinisk situasjon.
      • Bolus: Sondeernæringen fordeles på et nødvendig antall måltider per døgn (1-12). Hvert måltid gis over 15–60 minutter avhengig av volumet og toleranse. Dersom barnet spiser en del selv kan egne byttelister være til hjelp for å gi passe mye sondeernæring i forhold til eget inntak. Ofte vil man da la barnet spise selv først, og så ettersonder man resten av måltidet. Eventuelt sonder man samtidig som barnet spiser. Sistnevnte kan være tidsbesparende.
      • Intermitterende: Sonderernæringen gis med pumpe i perioder. Noen ganger gis måltider på dagtid, og kontinuerlig ernæring fra barnet legger seg til foreldrene legger seg.
      • Nattlig sondeernæring i nasogastrisk sonde bør ikke gis uten nattevakt til små barn eller hypotone pasienter hjemme da det kan øke risiko for aspirasjon. På sykehus gis mat i sonde gjennom natten til noen pasienter.

      Sondevalg og plassering

      Det er viktig å legge ned sonden før sårhet i slimhinner debuterer, og gjerne i narkose hvis pasienten skal i det. Adekvate trombocyttverdier er viktig for at sonde trygt kan legges (lege må vurdere dette). Avdelingen bør ha egne prosedyrer for nedlegging av sonde.

      • Nasogastrisk(i magesekken)
      • Nasoduodenal/jejunal(i tarmen). Dette kan være gunstig ved ventrikkeldysmotilitet, betydelig retensjon, vedvarende oppkast, utilstrekkelig effekt av kvalmestillende behandling og prokinetiske medikamenter.
      • Gastrostomi (”knapp på magen”). Ved behov for sondenæring > 3 måneder er det indikasjon for gastrostomi. Ved kirurgi/strålebehandling i hode/halsområdet bør gastrostomi vurderes raskt. Om dette kan la seg gjøre, og eventuelt ved hvilket tidspunkt må vurderes av lege. En fordel med gastrostomi er at sonden ikke ”irriterer” i svelget. En annen fordel er at man kan gi moset mat/fortykket sondeernæring når barnet har en ”knapp”. Dersom barn får vanlig mat i ”knapp” bør denne som hovedregel blandes med fullverdig sondeernæring for å sikre næringsinntaket.

      Produktvalg

      Valg av type sondeernæring baseres på:

      • alder
      • energi- og proteinbehov
      • diagnose og toleranse (for eksempel allergi/intoleranse, tarmfunksjon)
      • kostnader
      • sondens plassering

      Det finnes svært mange sondeernæringsprodukter på markedet (se for eksempel "Håndbok i klinisk ernæring"). Det anbefales ofte å bytte produkt dersom det er dårlig toleranse med det som benyttes. Å bruke ulike produkter i ulike faser av behandlingen er vanlig.

      • Standardprodukter(1 kcal/ml) med helproteiner (høy myseandel) og fiber anbefales som førstevalg for pasienter uten spesielle problemer, samt ved forstoppelse
      • Energitette produkter (1,5 kcal/ml) anbefales primært ved væskerestriksjon eller dersom det er volumrelaterte toleranseproblemer.
      • Hydrolyserte produkter  ved toleranseproblemer (for eksempel diare, malabsorpsjon etter for eksempel kjemoterapi). Produkter med lav osmolaritet (peptidbaserte) kan fungere bedre enn løsninger med høy osmolaritet (aminosyrer), mens aminosyreprodukter kan for andre være best.
      • Fett. Produkter med MCT-fett bør vurderes ved mistanke om malabsorpsjon eller leversykdom. Essensielle fettsyrer bør alltid dekkes.
      • Laktosefrie produkter anbefales som hovedregel dersom tarmen er affisert og ved diare. De aller fleste spesialprodukter er laktosefrie, men se varedeklarasjon. Det finnes laktosefrie yoghurter, lettmelk og matfløte. Harde hvite oster er laktosefrie. Ytterligere informasjon bør innhentes ved behov (www.melk.no).
      • Produkter til jejunalernæring. Helprotein er førstevalget, eventuelt lav osmolær hydrolysert sondeernæring. Aminosyrer dersom påkrevd av andre årsaker.
      • Vannkan gis i sonden mellom måltider dersom det er behov for mer væske. I noen tilfeller vil GEM vurderes gitt (for eksempel gastroenteritt, dehydrering).
      • Ferdigposer vs pulverprodukter. Dersom det er mulig anbefales ferdigposer med sondeernæring fremfor pulverprodukter. Dette er hygienisk en trygger løsning, og arbeidsbesparende for foresatte/personalet.

      Hygiene ved sondeernæring

      I tillegg til god håndhygiene gis følgende råd om hygiene ved sondeernæring:

      • Sondeernæring i lukkede posesystem kan henge i romtemperatur i 24 timer etter åpning av posen.
      • Morsmelk, morsmelkerstatninger og sondeernæring som helles over i flaske/pose eller som lages av pulver kan henge i 4-6 timer.
      • Pulverblandinger bør tilberedes rett før de henges opp.

      Parenteral ernæring

      Barn som behandles for kreft har sentral venetilgang som kan benyttes til ernæringstilførsel. Dersom barnets ernæringsbehov ikke dekkes med vanlig mat, næringstilskudd og/eller sondeernæring bør parenteral ernæring gis for å sikre tilførsel. Dersom barnet trenger parenteral ernæring bør dette justeres i forhold til sondeernæring og det barnet selv spiser. Det finnes egne parenteral ernæringsprodukter tilpasset barn. Aldersadekvate produkter bør benyttes for å sikre at tilførsel av energi, aminosyrer, glukose og fett, samt elektrolytter er riktige i forhold til anbefalingene pr kg kroppsvekt for aktuelle alder (ESPGHAN-guidelines 2005). Behov og tilførsel bør beregnes. I spesielle tilfeller (for eksempel væskerestriksjoner, elektrolyttforstyrrelser, nyresvikt, leversvikt) bør individuelle poser lages av apotek. Parenteral ernæring må tilsettes vitaminer og sporstoffer i forhold til barnets behov og alder. Ved spesielle behov kan parenteral ernæring gis hjemme. Parenteral ernæring med tilsetning av aktuelle vitaminer og sporstoffer bestilles fra apotek med produksjonsmulighet, og ferdiglaget produkt leveres hjem etter avtale. Barn som får parenteral ernæring bør følges nøye og avdelingen bør ha egne prosedyrer i forhold til monitorering (blant annet leverfunksjon, elektrolytter, ernæringsstatus) og kvalitetssikring med hensyn til infeksjonsforebygging.

      Utstyr, søknad til Behandlingshjelpemiddelsentral

      Utstyr til ernæring som skal gis hjemme leveres ut etter søknad til lokal behandlingshjelpemiddelsentral. Barnet bør få ernæringspumpe, stativ, vest/sekk etc dersom det er behov for det. Lege søker om dette på eget skjema.

      Blå resept til apoteket, søknad til HELFO, samt mulighet for levering av produkter og utstyr hjem

      Ved kreft dekkes ernæringsprodukter på blå resept etter søknad til HELFO. Behandlende lege må sende søknad (Søknad om dekning for næringsmidler). Produktene kjøpes fra apotek eller bandasjist. Flere av disse kan levere produktene hjem til pasienten uten ekstra kostnad. Dette er arbeidsbesparende for familien, og de bør få informasjon om tilbudet.

      Kosttilskudd

      Generelt sett anbefales et inntak av næringsstoffer som for friske personer med samme alder og kjønn. Råd om kosttilskudd bør gis individuelt. Kosttilskudd bør gis for å korrigere påviste mangler eller for å sikre daglig anbefalt inntak dersom kostholdet ikke er tilstrekkelig. Høye doser kosttilskudd anbefales ikke uten klinisk indikasjon eller påvist mangel.

      Tannhelse

      Det er viktig å ha god munnhygiene i forbindelse med kreftbehandling hos barn. www.sykepleien.no (Munnstell hos kreftsyke barn)

      Oppfølging

      I perioder av behandlingsforløpet der appetitten er god og det ikke er spesielle ernæringsproblemer anbefales et variert, sunt sammensatt kosthold og gode måltidsrutiner. Etter ferdig kreftbehandling er dette spesielt viktig. Svært mange barn blir friske etter kreftbehandling. Studier viser at senvirkninger av kreftbehandling er ernæringsrelaterte. Barn og ungdom som er ferdig behandlet for kreft bør derfor få tilpassede kostråd og råd om fysisk aktivitet for å sikre god helse på sikt. Råd bør ofte fokusere på hvordan komme tilbake til normale rutiner etter ”unntakstilstand” under behandling. Dette kan være en stor utfordring for mange som har vært syke.

      Variert mat/drikke betyr at man spiser mat fra ulike grupper matvarer;

      • frukt/grønnsaker/bær
      • nøtter av alle slag/mandler
      • fisk/skalldyr
      • kylling/kjøtt (gjerne magre produkter)
      • egg
      • fullkornprodukter/mellomgrove kornvarer
      • belgvekster (bønner, linser, erter)
      • melk/melkeprodukter (primært magre)
      • planteoljer (rapsolje, olivenolje) og myk/flytende margarin
      • vann

      Brus, saft, godteri og snacks, kaker og kjeks anbefales mest til spesielle anledninger og helgekos.

      Veksten bør følges og spesielle råd gis ved behov.

      Spesielle utfordringer med hensyn til mat og drikkeinntak kan for noen vedvare etter de er blitt friske av kreft, og disse trenger individuelt tilpassende råd for å sikre helse og ernæringsstatus.

      Ernæringsteam

      Barn som får ernæringsbehandling bør følges opp regelmessig av tverrfaglig behandlingsteam med lege, klinisk ernæringsfysiolog og sykepleier.

      Referanser

      1. Braegger C. et al. Practical approach to paediatric enteral nutrition: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. JPGN, 51; 1; 1010-1022, 2010.
      2. Finkel Y (red). Pediatrisk parenteral nutriton. Nordisk Handbok. Fresenius Kabi. 2010.
      3. Helsedirektoratet. Norske anbefalinger for spedbarnsernæring. 2001.
      4. Koletzko B et al. edt. ESPGHAN ESPEN Guidelines on paediatric parenteral nutrition. JPGN 41;suppl 2: 2005.
      5. Kvammen J.A (red). Håndbok i klinisk ernæring. 2015.
      6. Mehanna et al. Refeeding syndrome. what it is, and how to prevent it. BMJ 2008;336:1495-8.
      7. Nordic Nutrition Recommendations (NNR) 2004
      8. Nordic Nutrition Recommendations (NNR) 2012.
      9. Shaw V. Clinical Paediatric Dietetics. 4th edn. 2014.
      10. Sødal S. Ernæring til barn med kreft – Veileder for helsepersonell. 2004.
      11. UptoDate 2013: Malignancy-associated gastroparesis: pathophysiology and managment
      12. VKM. The use of probiotics for patients in hospitals A benefit and risk assessment. Opinion of the Steering Committee of the Norwegian Scientific Committee for Food Safety   2009.
      13. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Reserach. 2009.

      Transfusjoner til barn

      Generelt

      Transfusjoner er i de fleste tilfeller helt nødvendig for at barnet skal kunne gjennomføre planlagt kreftbehandling. Barn får blodtransfusjoner ved lav hemoglobin (Hb) og trombocyttransfusjoner ved lave trombocytter (trc).

      Normalverdier

      Varierer med alder. Generelt er normalverdiene for Hb hos barn lavere enn hos voksne, men når voksenverdier rundt puberteten.

      Indikasjoner

      Blodtransfusjon

      • Akutt blodtap > 15 % av totalt blodvolum 
      • Hb < 8,0 g/dl og symptomgivende kronisk anemi
      • Hb < 8,0 g/dl og sviktende benmargsproduksjon, Hb på vei ned uten tegn til regenerasjon
      • Hb < 8,0 g/dl i perioperativ periode
      • Hb < 7,0 g/dl hos barn uten symptomer på annen sykdom

      Transfusjonsindikasjonene må generelt individualiseres, og kan i mange tilfeller være strengere enn de oppsatte grensene indikerer.

      Trombocyttransfusjon

      • Pågående blødning og trombocytopeni (trc. < 50x109)
      • Vurderes ellers etter graden av trombocytopeni og årsaken til trombocytopenien (produksjonssvikt eller økt forbruk)

      Profylaktisk trombocyttransfusjon:

      • ved tall < 5x109/l dersom barnet ikke har en økt blødningstendens av annen årsak eller et betydelig økt forbruk. Nedre grense kan økes til < 10x109/l eller < 20x109/l dersom det forventes fortsatt fall og trombocytter ikke kan skaffes på kort varsel ved behov.
      • ved trombocytter < 20x109/l ved benmargstransplantasjon eller ved høyfebril infeksjon.
      • før invasive prosedyrer:
        • ved "vanlig" spinalpunksjon skal trombocytter være > 20x109/l
        • ved (de) første spinalpunksjon(ene) ved nyoppdaget leukemi skal trombocytter være  > 50x109/l
        • ved punksjonsbiopsier (lever/nyre/tumor) skal trombocytter være > 50x109/l
      • ved kirurgi skal trombocytter være > 50–100x109/l (innleggelse av sentralt venekateter og liknende) avhengig av inngrepets karakter og om det er blødningstendens av andre årsaker. Etter kirurgi bør trombocyttene kontrolleres og transfusjon eventuelt gjentas samme døgn.

       Mål

      • Barnet kan gjennomføre den planlagte behandlingsplan
      • Opprettholde intravasale væskevoulm for å sikre gjennomblødning av vitale organer
      • Sikre tilstrekkelig oksygentansport til perifert vev
      • Sikre hemostase

       

       

      Definisjoner

      Blod

      Ved blodtransfusjon brukes SAGMAN-erytrocytter. En enhet er fremstilt fra 450 ml fullblod. Mesteparten av plasmaet er fjernet og erstattet med 100 ml SAGMAN-løsning (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol). Hematocrit er cirka 0,60 %. 

      Trombocytter

      En enhet trombocytter innholder 240–300 x 109 trombocytter og lages fra blodgivere med gruppe O og A. I akutte situasjoner spiller mottagers blodgruppe liten rolle.

      Det leveres to aktuelle plateprodukter:

      • afereseplater som produseres ved trombaferese fra en enkelt giver
      • buffycoatplater som produseres fra buffycoat fra 4 givere

      Det er ønskelig, så langt det er mulig, å gi afareseplater til barn for å begrense antall givere barnet eksponeres for. Levetiden av afereseplater er lengre og det er et poeng ved profylaktiske transfusjoner. Ved akutte blødninger er effekten av de to produktene den samme. 

      Alle cellulære blodprodukter til barn skal være filtrert. Leukocyttfiltrasjon gjøres for å fjerne antigenpresenterende og virusbærende celler. 99,99 % av leukocytter i enheten blir fjernet.

      I noen tilfeller er det nødvendig  med bestrålte blodprodukter. Blod og trombocytter bestråles med minimum 25 Gy på blodbanken for å slå ut T-lymfocytter og hematopatiske stamceller.

      Dette gjøres:

      • ved benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon (1 måned før og 6 måneder etter behandlingen)
      • til barn med SCID og andre alvorlige cellulære immundefekter
      • ved transfusjoner intrauterint og til små premature (< 1500 gram)
      • ved utskiftningstransfusjon til premature
      • ved bruk av HLA-forlikelige platekonsentrater
      • ved alle transfusjoner fra slektninger
      • ved bruk av nytappet fullblod

       

      Forberedelser

      Før første transfusjonen tas det:

      • MCV, MCH, MCHC
      • virusantistoffer

      Før hver transfusjon:

      • hemoglobin, hematokritt, erytrocytter, hvite med differensialtelling, utstryk, trombocytter og reticulocytter
      • pretransfusjonsprøve for å bestemme ABO Rh(D) type og gjøre en antistoffscreening. (Prøven er gyldig 3 døgn.)
        • Erytrocyttkonsentrat – Rh(D) negative produkter kan vanligvis gis til alle, mens Rh(D) positive produkter bare gis til Rh(D) positive mottakere.
        • Trombocyttkonsentrat – Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder som får Rh(D) positive trombocyttprodukter skal gis profylakse mot Rh-immunisering. Gutter/menn og kvinner over fertil alder kan få trombocytter uavhengig av Rh(D) type.

      Barnet vurderes for blodtransfusjon ut fra:

      • hemoglobin/hematokritt 
      • symptomer/tegn/funksjonsnivå
      • underliggende sykdom (hjerte/lunge, alvorlig infeksjon)
      • forventet utvikling av anemien (margfunksjon, pågående blødning)

      Barnet vurderes for trombocyttransfusjon ut fra:

      • klinisk tilstand (blødning, blødningstendens eller feber/infeksjon). 

      Gjennomføring

      Blodprodukter skal aldri gis i samme løp som andre medikamenter.

      • Premedikasjon gis dersom barnet har reagert på tidligere transfusjoner.
      • Venøs tilgang sikres.
      • Blodproduktet sjekkes.
      • Blodsett med filter benyttes.
      • SAGMAN gis over 2–3 timer og trombocytter gis over 1–2 timer.
      • Settet skylles med NaCl 9 mg/ml ved avsluttet infusjon. 
      • Blodproduktposen oppbevares et døgn før kassering.

      Observasjoner

      Barnet observeres under transfusjonen med tanke på reaksjoner. De fleste alvorlige transfusjonsreaksjonene skjer innen de 20 første minuttene.

      Symtomer på transfusjonreaksjon:

      • frysninger
      • feber
      • varmefølelse i ansiktet
      • pustebesvær
      • kløe
      • uro
      • blodtrykksfall
      • sjokk

      Mistenkt/manifest blodtransfusjonsreaksjon

      • Transfusjonen stoppes øyeblikkelig.
      • Behandling startes hvis nødvendig (intravenøs væske, eventuelt adrenalin, antihistamin, steroider, oksygen, eventuelt respiratorbehandling).
      • Blodpose og forlikelighetskjema sjekkes.

       

       

      Oppfølging

      Det tas hemoglobin- og trombocyttkontroll.

      Ved dårlig effekt av trombocyttransfusjon skal platetallet kontrolleres etter cirka en time. Tallet bør da ha økt med cirka 30 x 109/l eller mer etter en standard dose.

      Dersom økningen er vesentlig mindre kan årsaken være:

      • uvanlig høyt forbruk hos pasienten. Dette kan indisere hyppigere transfusjoner.
      • antistoffer mot HLA- eller platespesifikke antigener. Barnet må da utredes i samråd med blodbanken for å finne kompatible givere.

      Infeksjonsbehandling av barn

      Generelt

      Barn som gjennomgår cytostatikabehandling er utsatt for å få infeksjoner på grunn av nedsatt immunforsvar (nøytropeni). Infeksjoner hos barn med kreft er å anse som potensielt livstruende, særlig før barnet har begynt antibiotikabehandling. 

      Feber er ofte eneste symptom. Symptomer som slapphet, oppkast og diaré kan være andre tegn. Inflammasjon med rødhet, smerte, hevelse og nedsatt organfunksjon er oftest sterkt avdempet eller mangler helt ved nøytropeni.

      Barn med feber skal innlegges på sykehus umiddelbart.

      Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad se an feberen.

      Ved behandlling med høydose cytarabin får de fleste barn feber og CRP stigning. Dette er imidlertidig medikamentelt utløst og skal ikke behandles med antibiotika, men barnets kliniske tilstand må vurderes.

      Indikasjon

      • Feber og nøytropeni

      Mål

      • Forebygge sepsis
      • Barnet kan gjennomføre behandlingsplan.

      Definisjoner

      Nøytropeni 

      Nøytropeni graderes som:

      • moderat - nøytrofile < 1,0x109/l men > 0,5x109/l 
      • alvorlig - nøytrofile < 0,5x109/l men > 0,2x109/l 
      • meget alvorlig - nøytrofile < 0,2x109/l 

      Feber 

      Feber defineres som:

      • en enkeltmåling av temperatur ≥ 38.5 °C, eller
      • flere målinger ≥ 38 °C med 1 times mellomrom

      Forberedelser

      Barnet undersøkes for infeksjonstegn.

      Det tas mikrobiologiske prøver fra:

      • munn/hals/nese
      • urin
      • CVK-innstikksted

      Aktuelle blodprøver:

      • Hb, hvite med differensialtelling, trombocytter, CRP, urea/kreatinin, ASAT, ALAT
      • Blodkultur

      Blodkultur og andre mikrobiologiske prøver skal tas før antimikrobiell behandling startes opp.

      Deretter tas det røntgen thorax.

      Dersom det er sekresjon/puss rundt innstikkstedet, eventuelt rubor/hevelse langs tunneleringen kan det være en CVK-infeksjon. Ved mistanke om dette tas blodkultur fra CVK og perifer vene.  

      Gjennomføring

      Sepsisbehandling startes ved feber hvis nøytropeni forventes, uansett verdi av granulocytter.

      Alle pasienter med feber og leukocytter < 1,0x109/l  og/eller nøytrofile < 0,5x109/l skal ha bredspektret antibiotika.

      Behandling startes så raskt som mulig. Den kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få utført nødvendig prøvetaking dersom det er sirkulatorisk forsvarlig. 

      Bakteriell infeksjon

      Standard kombinasjonsregime er ampicillin og gentamicin.

      Medikamentspeil tas når barnet får gentamicin.

      Hvis barnet nylig har fått nefrotoksiske medikamenter (cisplatin/carboplatin/ifosfamid), er alternativt regime cefotaksim eller ceftazidim alene.

      Dersom det ikke er noen klinisk bedring å observere og CRP ikke er synkende etter 3 dager, skal det tas nye blodkulturer og annen antibiotikabehandling startes.

      Alternative nye regimer er:

      • vancomycin og ceftazidim 
      • meronem 

      Medikamentspeil tas når barnet får vancomycin.

      Ved fortsatt terapisvikt revurderes behandlingen i forhold til mulig infeksjonsfoci og/eller positiv bakteriologi. Dersom det er munnhule-/tarmsymptomer skal det legges til metronidazol.

      Soppinfeksjon  

      Empirisk soppbehandling overveies ved manglende effekt av antibiotikaterapi etter 5-7 dager, eller igjen økende feber/CRP etter initial bedring. Man må være oppmerksom på at steroidbehandling gir økt risiko for soppinfeksjon.

      Empirisk soppbehandling

      Ved soppinfeksjoner brukes:

      • flunconazol - er ikke virksom mot aspergillus og Candida krusei, samt noen Candida glabrata.
      • amfotericin B i en av to former:
        • Konvensjonell amfotericin B 
        • Liposomalt amfotericin B  
      • voriconazol – mot aspergillus
      • caspofungin – annet valg mot sopp

      Pneumocystis-jirovecii-infeksjoner

      Immunsupprimerte pasienter er utsatt for penumocystis-jirovecii-infeksjoner. Den gir klinisk et bilde med raskt innsettende tachypnoe, nesevingespill, cyanose/lav 02-metning. Det er ikke alltid like lett å se på røntgen thorax. Dette er en meget alvorlig sykdom. Den må ofte behandles på mistanke fordi den kan progrediere i løpet av få timer til respirasjonssvikt. Tilstanden krever ofte respiratorbehandling og den behandles med trimetoprim-sulfa.

      Andre alvorlige penumonier hos svært immunsupprimerte, langvarig syke pasienter kan være forårsaket av annen sopp eller Cytomegalovirus (CMV).

      CVK-infeksjon

      I første omgang forblir kateteret på plass og det startes antibiotikaterapi med ampicillin/gentamicin eller vancomycin/ceftazidim. Kateteret bør ikke seponeres før det er konferert med onkolog.

      Diaré

      Diaré kan være indusert av virus, cytostatika, antibiotika eller den kan være utløst av clostridium difficile toksin. Ved kraftig diaré hos immunsupperimerte skal man undersøke clostridie-toksin i fersk avføring. Dersom denne er positiv, skal det gis metronidazole.

      Virusinfeksjoner

      Varicella, herpes zoster og herpes simplex-infeksjon

      Ved varicella, herpes zoster og herpes simplex-infeksjon benyttes aciclovir. Behandlingen skal vare i minst 5 dager, til alle kopper har tørket inn.

      Ved sikker varicella-eksposisjon gis varicella zoster immunglobulin.

      Immunsupprimerte barn bør alltid beskyttes mot varicella. Immunglobulin gis ved hver ny eksposisjon for varicella når det har gått mer enn 8 uker siden siste injeksjon. Det råder uenighet om barn som har hatt vannkopper trenger denne profylaksen, men de fleste mener at profylaksen skal gis uansett.

      Systemisk CMV-infeksjon

      Ved systemisk CMV-infeksjoner benyttes ganciclovir.

      Oppfølging

      Observere symptomer på ny infeksjon. Spesielt aktuelt er soppinfekjsoner ved ny feberstigning etter forbigående bedring når barnet har fått bredspektret antibiotika > 7 dager.

      Nedfrysing av sæd

      Generelt

      Andrologisk laboratorium ved Oslo Universitetssykehus, Ullevål gir tilbud om langtidslagring av sæd. Dette tilbudet gjelder pasienter som har en sykdom eller skal gjennomgå en behandling som kan skade pasientens befruktningsevne. Avgjørelsen om lagring treffes av behandlende lege i samråd med ansvarlig overlege ved Andrologisk laboratorium.

      Lagret sæd kan bare brukes til assistert befruktning av pasientens ektefelle eller partner i stabilt samboerskap (varighet mer enn 2 år).

      Bruk av lagret sæd krever pasientens skriftlige samtykke, attestert av institusjonen der behandling med assistert befruktning skal foretas. Samtykke for assistert befruktning må gis særskilt for hver behandlingssyklus (menstruasjonssyklus).

      Tilbud om frysing og lagring av sæd gir ingen automatisk rett til behandling med assistert befruktning. Avgjørelse om dette treffes av behandlende lege etter gitte retningslinjer i Lov om assistert befruktning.

      Pasienten kan fryse ned inntil tre prøver. Prøvene bør tas med et par dagers mellomrom, og pasienten bør ikke ha sædavgang mindre enn to døgn før hver prøve.   

      Indikasjon

      • Kreftbehandling som kan gjøre mannen infertil.

      Mål

      • Mulighet til å kunne få barn etter endt behandling.

      Utstyr

      • Sterilt urinprøveglass merket med pasientens navn og fødselsnummer.
      • Egnet rom hvor pasienten kan være i fred.

      Forberedelser

      • Informer pasienten muntlig og skriftlig.
      • Redegjør for juridiske forholdsregler.
      • Fyll ut rekvisisjon for langtidslagring av sæd.
      • Det må tas serologiske prøver for HIV, hepatitt B og C og Treponema pallidum (syfilis) innen 14 dager. Hos pasienter med kjent smitte, skal dette avmerkes på rekvisisjonen. 

      Gjennomføring

      • Sædprøven tas ved masturbasjon og sæden samles direkte i urinprøveglasset Det må ikke benyttes kondom da den inneholder sæddrepende stoffer.
      • Prøven oppbevares i romtemperatur, må ikke avkjøles. Skal være levert Andrologisk laboratorium senest en time etter sædavgang.
      • Ved problemer med å få sædprøve, kan det i samråd med Andrologisk laboratorium vurderes om pasienten kan ha nytte av elektrostimulering eller medikamenter.

      Oppfølging

      • Sædprøven blir holdt i en karantenetank inntil serologisvar foreligger.
      • Sæden lagres i 10 år med mulighet for forlengelse dersom pasienten ønsker det.
      • Ved fylte 55 år, eller ved dødsfall, vil sæden bli destruert.

      Nedfrysing av ovarialvev

      Generelt

      Nedfrysing av ovarialvev er utprøvende stadium per i dag. Det vil si optimal indikasjon, klinisk effektivitet og tekniske forhold ved nedfrysing av vev er usikre og under stadig utvikling.

      Behandlingen er lovhjemlet i bioteknologilovens § 2–17. Det er Kvinneklinikken på Rikshospitalet som utfører nedfrysing av ovarialvev i Norge.

      Opptining og tilbakesetting av vev, eventuell fremdyrking av egg fra vev in vitro, er mulige teknikker for å reetablere fertilitet etter full remisjon av kreftsykdom. Det er publisert et fåtall fødsler etter tilbakesetting av vev på verdensbasis. Det har hittil ikke vært aktuelt å tilbakesette ovarialvev hos norske kvinner som har lagret vev på Rikshospitalet.

      På grunn av metodens eksperimentelle natur, er det viktig å informere pasienten grundig og orientere om usikkerheten rundt teknikken og behovet for fremtidig metodeutprøving.

      Indikasjoner

      Indikasjon for nedfrysing av ovarialvev er gonadotoksisk behandling, herunder kjemo-, stråleterapi, som medfører høy sannsynlighet (> 50%) for sterilitet. Det er behandlende onkolog som skal ta stilling til eventuell nedfrysing.

      Nedfrysing av ovarialvev gir kvinner som skal behandles for kreft mulighet til å bevare fertiliteten. 

      Eksempler på diagnoser hvor nedfrysing av ovarialvev kan være aktuelt:

      • Kreft hos barn og tenåringer:
        • leukemi
        • lymfom
        • sarkom
      • Kreft hos kvinner i reproduktiv alder:
        • brystkreft
        • leukemi
        • lymfom
      • Benigne hematologiske sykdommer, for eksempel thalassemia maior eller aplastisk anemi. For øvrig sjelden aktuell ved andre benigne sykdommer.

      Teoretisk sett er det ingen nedre aldersgrense for å hente ut ovarialt vev, men det gjøres en individuell vurdering i hvert enkelt tilfelle.

      Kontraindikasjoner

      • Alder > 35 år
      • Smitte med HIV, hepatitt B, hepatitt C eller syfilis
      • Forhold som utelukker laparoskopisk ooforektomi
      • Behandling som vil umuliggjøre et fremtidig svangerskap, slik som hysterektomi eller livsvarig medisinsk behandling hvor et svangerskap vil være kontraindisert.
      • Allerede tapt ovarialreserve, for eksempel som følge av tidligere gjennomgått kjemoterapi eller induksjonsbehandling. Tidligere gjennomgått kjemoterapi med bevart ovarialreserve er ikke en kontraindikasjon.
      • Disseminert systemisk sykdom kan være en relativ kontraindikasjon. Fare for mikrometastaser i nedfrosset vev gjør at tilbakesetting av vev i disse tilfeller kan være uaktuelt. In vitro modning av eggceller er en teknikk som synes å ligge flere år fremover i tid. Disse pasienter bør derfor være betydelig yngre enn 35 år.

      Mål

      • Bevare fruktbarheten hos jenter og kvinner £ 35 år som skal gjennomgå behandling som vil kunne oppheve eller sterkt redusere fruktbarheten.

       

      Bakgrunn

      Stråle- og kjemoterapi er gonadotoksiske, og kan føre til ovarialsvikt og infertilitet ved å indusere apoptose og/eller DNA-skader i eggceller og celler som omringer egget.

      Avhengig av grunnsykdom og regimet for kjemo- og stråleterapi, kan behandlingen føre til ovarialsvikt og infertilitet. Kvinnens alder er av betydning. Unge jenter og kvinner beholder menstruasjonen og forplantningsevnen i større grad enn kvinner over 30 år, men også de får menopause tidligere enn forventet.

      Forberedelser

      Onkolog ved behandlende institusjon

      • Vurderer onkologiske indikasjoner og kontraindikasjoner i forhold til ovenstående.
      • Informerer pasienten om tilbudet.
      • Kontakter Seksjon for barnløshet og assistert befruktning, Kvinneklinikken, Rikshospitalet.

      Lege ved Seksjon for barnløshet og assistert befruktning, Kvinneklinikken, Rikshospitalet

      • Vurderer pasientens egnethet i forhold til bioteknologilovens krav, kirurgiske risiko, ovarialreserve og planlagt behandlingsforløp.
      • Innhenter skriftlig samtykke til nedfrysing av vev.
      • Avtaler tid for operasjon.

      Gjennomføring

      Inngrepet utføres enten ved Kvinneklinikken Rikshospitalet eller ved Kvinneklinikken Ullevål universitetssykehus, og foregår som regel dagkirurgisk.

      • Inngrepet utføres i narkose.
      • Et helt ovarium eller biospier fra eggstokkene hentes ut ved laparoskopi. 
      • Etter bearbeidelse i laboratoriet, blir vevet frosset ned og lagret ved -196 °C, på Kvinneklinikken på Rikshospitalet.

       

      Oppfølging

      Oppbevaring av lagret eggstokkvev

      Lagret eggstokkvev kan bare oppbevares så lenge hensynet til kvinnen som har avgitt materialet, tilsier det, og så lenge det kan anses som medisinsk forsvarlig etter en individuell vurdering. Ved kvinnens død skal lagret eggstokkvev destrueres.

      Tilbud om frysing og lagring av ovarialvev gir ingen automatisk rett til fremtidig tilbakesetting av vev eller annen form for behandling. Avgjørelse om dette treffes av behandlende lege etter gitte retningslinjer i bioteknologiloven og annet relevant regelverk.

      Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

      Generelt

      Ved ekstravasasjon av cytostatika skjer en lekkasje av intravenøs cellegift fra blodårene ut til omkringliggende vev. 

      Gis cytostatika i en perifer vene, skal det velges en storkalibret vene, helst på underarmen. Før infusjonen starter skal venen sjekkes ved at det infunderes natriumklorid 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml. Backflow skal også sjekkes. Pasienten må få informasjon om at det er viktig å si i fra dersom han/hun kjenner noen form for smerte eller brenning.

      Vevstoksiske cytostatika bør gis i et sentralt venekateter for å redusere risikoen for ekstravasasjon.

      Risikofaktorer for ekstravasasjon:

      • Små blodårer (spedbarn og barn)
      • Skjøre kar (eldre)
      • Nedsatt allmenntilstand (kreftpasienter)
      • Skleroserte vener
      • Rullende årer
      • Dårlig sirkulasjon (for eksempel at kanylen er satt i en arm med lymfødem)
      • Obstruktiv vena cava (forhøyet venøst trykk kan forårsake lekkasje)
      • Tilleggslidelser som diabetes og stråleskade
      • Overvekt

      Cytostatika deles inn i tre grupper etter grad av toksisitet: 

      • ikke vevstoksiske/vevsirriterende
      • vevsirriterende
      • vevstoksiske

      De vevstoksiske medikamentene kan forårsake blemmer eller ulcerasjoner tydende på hudnekroser dersom de går ekstravasalt. Hvis ekstravasasjonen forblir ubehandlet, kan den føre til vevsødeleggelse, nekrose, arrdannelse rundt sener, nerver og ledd, infeksjoner, absessdannelser, kontrakturer og i verste fall amputasjon.

      Indikasjon

      • Ekstravasasjon av vevstoksiske cytostatika

      Mål

      • Begrense omfanget av skadene som oppstår i forbindelse med ekstravasasjon

      Definisjoner

      Ikke vevstoksisk eller vevsirriterende

      Disse medikamentene forårsaker vanligvis ikke hudnekroser.

      Vevsirriterende

      Vevsirriterende medikamenter kan forårsake smerte i og rundt innstikkstedet og langs venen. De kan også forårsake inflammasjon. Noen vevsirriterende medikamenter kan forårsake ulcerasjon dersom det en stor mengde går ekstravasalt.

      Vevstoksiske

      Medikamentene deles inn i undergupper etter måten de forårsaker skade på. Denne inndelingen er viktig i forhold til hvilken behandlingsstrategi som skal velges.

      DNA-bindende

      Medikamentene absorberes lokalt inn i cellene, binder seg til DNA og fører til celledød. Etter celledød har inntruffet, kan disse stoffene frigjøres på ny og føre til ødeleggelse av ikke-kreft celler. Denne gruppen kan deles inn i tre undergrupper:

      • Antracykliner
      • Alkylerende midler
      • Andre

      For doxorubicin og mitomycin er det beskrevet progredierende vevskade flere uker og i noen tilfeller måneder etter ekstravasal injeksjon.

      Ikke DNA-bindende

      Denne gruppen medikamenter kan føre til celledød etter andre mekanismer enn den ved DNA-bindende medikamenter. Denne gruppen deles inn i to undergrupper:

      • Vincaalkaloider
      • Taxaner  
      Cytostatikas vevstoksisitet (1)
      Vevstoksisk, nekrosefare

      Vevsirriterende, kan gi
      hudflassing eller inflammasjon

      Ikke vevsirriterende eller
      vevstoksisk
      Amsakrin Cisplatin Aldesleukin
      Dekarbazin Doksorubicin liposomalt Alemtuzumab
      Daktinomycin Estramustin** Asparaginase
      Docetaxel**** Etoposid Bleomycin
      Doksorubicin* Floksuridin Bevacizumab
      Epirubicin* Florouracil Bortezomib
      Daunorubicin* Irinotekan Cetuximab
      Idarubicin* Karboplatin Cyklofosfamid**
      Irinotekan Karmustin** Cytarabin
      Kloremtin** Oxaliplatin Fludarabin
      Mitoguazon Pemetrexed Gemcitabin
      Mitomycin-C Ralitrexed Ibritumomabtiuksetan
      Mitoxantorn Temoporfin Ifosfamid**
      Paklitaxel**** Teniposid Interferon
      Plikamycin Topotekan Kladribin
      Streptozocin Metylenblått***** Klofarabin
      Verteporfin   Melfalan**
      Vinblastin***   Metotrexat
      Vindesin***   Rituximab 
      Vinkristin***   Tiotepa**
      Vinorelbin***   Trastuzumab

       * = Antracykliner

      ** = Alkylerende midler

      *** = Vincaalkaloider

      **** = Taxaner

      *****= Metylenblått er ikke et cytostatikum, men brukes ved ifosfamidindusert encefalopati, og tas derfor med på listen.

       

      Alle cytostatika kan i høye nok konsentrasjoner være vevsskadelig.

      Referanser

       

      1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001

      Forberedelser

      Identifisering av en ekstravasal injeksjon:

      • En brennende, stikkende smerte eller en annen akutt forandring på innstikkstedet
      • Lokal rødflammethet i huden rundt innstikkstedet
      • Infusjonshastighet avtar/stopper
      • Hevelse på innstikkstedet

      Ekstravasasjon har sannsynligvis også forekommet hvis blod ikke kan aspireres, motstand føles på stempelet når sprøyte benyttes og/eller det ikke er noen gjennomstrømning dersom legemiddelet infunderes.

      Gjennomføring

      Flytskjema - behandling ved ekstravasasjon:

      Øyeblikkelige tiltak:

      • Infusjonen stoppes straks
      • Venekanyle sitter urørt og det aspireres så mye væske som mulig. Unngå å legge direkte trykk på det mistenkte ekstravasasjonsstedet.
      • Mengde, type og tidspunkt for ekstravasasjonen noteres.
      • Lege/plastikkirurg tilkalles. 
      • Skadeområdet og eventuelt hudmanifestasjoner merkes/fotograferes.
      • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.
      • Resterende cytostatika kastes ikke.  
      • Pasienten informeres om hva som skjer og hva som må gjøres.  
      • Kanylen fjernes mens det aspireres.
      • Smertelindring administreres dersom det er nødvendig.

      Ut fra hvilket medikament som har gått ekstravasalt bestemmer lege/plastikkiurg om det skal velges konservativ behandling eller primær kirurgi.

      Konservativ behandling

      Den konservative behandling består av to forskjellige behandlingsstrategier for å begrense skaden av ekstravasasjonen: lokalisere/nøytralisere og spre/fortynne (2).

      Lokalisere og nøytralisere:

      • Is eller kuldepakning legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager. Kalde omslag brukes for å begrense spredningen av legemiddelet som har gått ekstravasalt. Studier typer på at det er nedsatt cellulært opptak av legemidler ved lavere temperatur (2).
      • Legemiddelet som har gått ekstravasalt nøytraliseres ved at det gis en spesifikk motgift i følge de instruksjonene som er angitt for legemiddelet.
      • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.

      Spre og fortynne (gjelder for vinkristin, vinorelbin, vindesin og vinblastin):

      • Varme kompresser legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager.
      • For å fortynne legemiddelet som har gått ekstravasalt, gis mange subkutane injeksjoner med hyaluronidase fortynnet i sterilt vann.

      Dersom pasienten har vedvarende smerte, eventuelt bullae, skal det vurderes kirurgisk behandling i form av eksisjon av området med direkte sutur, hudtransplantasjon eller lapp-plastikk.

      Senere kan det eventuelt være behov for annen rekonstruksjon.

      Motgift

      Dexrazoxan (Savene®)

      Dexrazoxan kan brukes til behandling av ekstravasasjon av antracykliner (doksorubicin, daunorubicin, epirubicin, idarubicin). Det er en EDTA-analog. Virkemekanismen er ikke klarlagt, men det antas at deksrazoksan kan ha to virkemekanismer. Ved å chelatere jern hindres dannelsen av jern-doksorubicinkomplex og dannelsen av jernmedierte hydroksylradikaler som forårsaker oksidativ ødeleggelse i cellemembraner og proteiner. En annen mulig virkemekanisme er hemning av topoisomerase II (3)

      Behandlingen strekker seg over 3 dager, og bør overveies i alle tilfeller av ekstravasajon av antracykliner av onkologisk overlege i samråd med kirurg/plastisk kirurg

      • Første infusjon skal påbegynnes så raskt som mulig og innen 6 timer etter ekstravasasjon.
      • De to påfølgende dagene skal infusjonene skje på samme tidspunkt som den første (+/- 3 timer)
      • Hvis mulig skal infusjonen gjøres i en vene som ikke er rammet av ekstravasasjon.
      • Ispose eller annet benyttet til nedkjøling av aktuelt område, må fjernes minst 15 minutter før infusjonen startes for å sikre tilstrekkelig blodgjennomstrømming.

      Kostnader

      En pakning koster cirka kr 100 000.-. Dersom holdbarhetstiden løper ut, erstattes preperatet kostnadsfritt av leverandør.

      Dimetylsulfoksid (DMSO)

      DMSO (70–90 % oppløsning) fanger opp frie radikaler og forebygger sårdannelse. Oppløsningen kan brukes på huden etter ekstravasasjon av ulike cytostatika (antracykliner, mitomycin C, doxorubicin, idarubicin, epirubicin og actinomycin D) sammen med kjøling av området der det ikke er etablert andre behandlingsmetoder (5, 6) DMSO kan ikke brukes i kombinasjon med dexrazoxan (3, 4).

      • Et område som er dobbelt så stort som det affiserte området, behandles med oppløsningen hver 8. time i en uke (6).

      Hyaluronidase

      Dette er et enzym som bryter ned hyaluronsyre som finnes i bindevev. Det fører til gjennomtrengelighet og økt diffusjon av legemiddelet som har gått ekstravasalt, og kan kun brukes der man ønsker spredning av stoffet, som har gått ekstravasalt, ut i vevet (spre og fortynne).

      • Hyaluronidase administreres subkutant eller intradermalt på 5–10 steder i kanten av det området legemiddelet har gått ekstravasalt (7).

      Primær kirurgisk behandling

      "Wash-out"

      Kan brukes ved cytostatika, der man frykter vevsskade. Ved bruk ved antracycliner er det viktig at det gjøres før cytostatikaen går intracellukært.

      Dette kan i de fleste tilfeller være en veldig vellykket metode dersom det gjøres innen 6 timer etter ekstravasasjonen.

      • Pasienten får regional anestesi
      • Det legges multiple små snitt for å sikre tilstrekkelig tilgang til det skadede subkutane vevet
      • Med en infiltrasjonsnål, som vanligvis brukes ved fettsuging, settes isotont NaCl i vevet og væsken kan piple ut igjen gjennom snittene.
      • Deretter blir den infiltrerte væsken fjernet forsiktig ved at den suges ut med en liten kanyle som brukes ved fettsuging.
      • Prosedyren repeteres til 300–500 ml væske er brukt. 

      Referanser

      1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001
      2. Ekstravasation Guidelines Implementeringsværktøj [Online] 2007 [hentet 10. mars 2009]; Tilgjengelig fra URL: http://www.cancerworld.org/CancerWorld/getStaticModFile.aspx?id=2726
      3. Hasinoff BB. Dexrazoxane use in the prevention of anthracycline extravasation injury. Future Oncol 2008; 2006: 1–15.
      4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. 2008
      5. Langstein HN, Duman H, Seeling D, Butler CF, Evens GR. Retrospective study of the management of chemotherapeutic extravasation injury. Ann Plastic Surg 2002; 49: 369–74. 
      6. Bertelli G, Gozza A, Forno GB, Vidili MG, Silvestro S, Venturini M et al. Topical dimethylsulfoxide for the prevention of soft tissue injury after extravasation of vesicant cytotoxic drugs: A prospective clinical study. J Clin Oncol 1995; 13: 2851–5.
      7. Clinical Pharmacology© 2008 database. Hyaluronidase. 2008.

      Oppfølging

      Ved konservativ behandling

      Vevsskaden holdes under observasjon i flere uker (for Mitomycin minst i 13 uker) fordi en nekrose kan komme etter flere måneder.

      Ved kirurgisk øyeblikkelig kirurgisk behandling

      Pasienter behandlet av pastikk-kirurg følges opp av kirurg til full sårtilheling.

       

       

      Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon av vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

      Oppfølging etter behandling av akutt leukemi hos barn

      I starten vil hovedfokus med kontrollene være oppdagelse av et eventuelt residiv, senere er viktigste formål å fange opp senskader av behandlingen, psykososiale problemer, skolevansker og liknende.

      Kontrollene inneholder

      Anamnese somatisk og psykososialt. Generell status, lengde og vekt (persentilskjema), full blodstatus inkludert utstryk. BT minst 1 x per halvår.

      Kardiologisk kontroll med ekko gjøres hos barn som har fått en kumulativ antracyklindose på ≥ 200 mg/m2 1 år etter avsluttet behandling, dersom da normale forhold gjøres en avsluttende kontroll 5 år etter avsluttet behandling. Ved patologiske funn må kardiologene bestemme kontrollintervallene.

      Spesialundersøkelser som GFR (glomulær filtrasjons rate), audiometri og så videre gjøres kun på indikasjon.


      Kontrolltidspunkter

      • Første år etter avsluttet behandling - kontroller hver måned
      • Andre år – kontroller hver 2. måned
      • Tredje år – kontroller hver 3. måned
      • Fjerde og femte år – kontroller hvert halvår

      Deretter årlige kontroller til barnet er 18 år og overføres til voksenavdeling. Det anbefales at disse pasientene kontrolleres med regelmessige intervaller livet ut.

      PROSEDYRER

      Informasjon til nærmiljøet når barn og ungdom får en kreftsykdom

      Generelt

      Det er 170 barn i alderen 0-18 år i Norge i året som får en kreftsykdom. Mange blir frisk av sin kreftsykdom selv om den er alvorlig, og behandling er helt nødvendig. Behandlingen varierer etter hvilken kreftsykdom de har. Den er ofte intens og for noen langvarig og kan vare opptil 2 ½ år. De kan  gjennomgå en eller flere operasjoner, cellegiftbehandling og/eller strålebehandling hver for seg eller i kombinasjon.

      Behandlingen gis i samarbeid mellom regionsykehus og sykehuset i fylket og som regel med flere sykehus innleggelser. Hverdagen til barnet, foreldre og søsken blir av den grunn mer uforutsigbar og gjør at barna får redusert omgang med andre barn i barnehage og på skole. Foreldre får fravær fra arbeid og søsken opplever fravær av den ene forelderen og noen ganger begge.

      Nærmiljø, skole og barnehage, foreldres arbeidsplass blir involvert. De bekymrer seg og trenger noe informasjon fordi de vet at kreft er en alvorlig sykdom som du kan dø av. Noen kan tro at sykdommen smitter, og skyldes noe noen eller de selv har gjort, selv om dette ikke stemmer.

      Barn og unge har krav på å bli informert om alvorlige hendelser om seg selv og familien. For å mestre behandlingen og samtidig få leve så normalt mulig trenger de aldersadekvat kunnskap om kreftsykdommen og behandlingen, de trenger å stole på de voksne og oppleve at de blir tatt vare på. Søsken trenger ekstra støtte fra foreldre og andre voksne og hjelp til å informere sitt nærmiljø. 

      For å sikre god informasjon til nærmiljø, barnehage, skole og arbeidsplass anvender regionsykehuset i samarbeid med barneavdelingene i fylkene: Modell for informasjon til nærmiljø skole og barnehage når barn får en kreftsykdom.

      Mål

      Målet med informasjon til nærmiljø, skole og barnehage er:

      • Han/hun kan leve så normalt som mulig under kreftbehandlingen.
      • Han/hun opprettholder sin sosiale funksjon og har en god livskvalitet etter endt behandling.
      • Nærmiljø (naboer, helsesøster, lærer, fastlege)er informert om barnets sykdom og behandling.
      • Søsken får informasjon og støtte fra foreldre og fagpersonell.
      • Han/hun som gjennomgår kreftbehandling får grunnleggende undervisning tilpasset evner og forutsetninger.

      Indikasjon

      • Barn og unge som har fått kreft.

       

       

      Forberedelser

      God informasjon og samarbeid med lærer og førskolelærer kan legge forholdene til rette for at kontakten med andre barn og unge blir ivaretatt under behandling og etter avsluttet behandling.

      Barn/unge har behov for og rett til grunnleggende utdanning, også i sykdomsperioden. I dag tilrettelegges dette slik at de får undervisning under behandlingstiden ved sykehuset og av bostedsskolen når de er hjemme, enten i klassen eller i mindre grupper når det er behov for det. Det er behandlingsopplegget og pasientens tilstand som avgjør hvor undervisningen skal foregå.

      Lov om pasientrettigheter: LOV 1999-07-07 nr 63;

      Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for innsikt i helsetilstand og helsehjelpen. Under 16 år skal foresatte informeres. Mellom 12 og 16 år alder skal de respekteres om de ikke vil at foresatte skal informeres.

      Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon § 15;

      I tilstrekkelig tid før utskrivning skal helseinstitusjonen sørge for å etablere kontakt med det kommunale hjelpeapparatet dersom barnet har behov for oppfølging etter utskrivning. Slik kontakt skal skje i samråd med foreldrene.

      Lov om grunnskolen og den videregående opplæring 1998, endret 12.4 2002.§ 2.1 - 13-3a;

      Barn og unge har plikt og rett til offentlig grunnskoleopplæring. Om de ikke kan få tilfredsstillende utbytte har de rett til spesialundervisning. Kommunen og fylkeskommunen skal oppfylle denne retten.

      Barn i skolepliktig alder har rett til undervisning under institusjonsopphold.


      Gjennomføring

      Helsepersonell på regionsykehuset og i fylket informerer og samarbeider med helsesøster og fagpersoner i nærmiljøet så tidlig som mulig etter at barnets sykdom er avklart. All informasjon gis i samarbeid og med godkjennelse av foreldre og barnet/ungdommen.

      Medisinsk informasjon til skolen angående et barns kreftsykdom gis av helsepersonell med erfaring og kunnskap om kreft og kreftbehandling, og med erfaring i å informere barn. Det er viktig å få frem betydningen av å opprettholde kontakt med den eleven som er mye borte fra skolen.

      Modellen inneholder:

      • Sjekkliste for hvem som har ansvar for de forskjellige oppgavene og hvem som informerer.
      • Anbefalinger og råd for hvordan nærmiljøet kan informeres.
      • Godkjennelsesskriv til signering av foreldrene til barnet med tillatelse av informasjon fra sykehuset til skole, barnehage og helsesøster.
      • Brevforslag med informasjon fra foreldre til foreldre i barnets klasse, barnehage og naboer. Brevforslag med informasjon fra sykehusskolen og pasientansvarlig sykepleier til helsesøster, skole, barnehage.
      • Tegninger (PowerPoint) med tekst som kan anvendes til informasjon i skoleklasser, små og store barn.

      Modellen bygger på lang faglig erfaring for hvilke behov familiene og deres nærmiljø har for informasjon, og hvordan den kan gis.

      Oppfølging

      Når behandlingen er over og barnet skal tilbake til normal skolegang kan det ha problemer med å finne seg til rette. Helsesøster er en viktig person i oppfølgingen og kan igangsette tiltak om nødvendig.

      I en periode som under normale forhold er preget av selvbestemmelse og løsrivelse, kan mange av ungdommene bli mer knyttet til sine foreldre. Både ungdommene og foreldrene kan trenge støtte til å slippe taket.

      Barn/unge som har gjennomgått kreftbehandling trenger alderstilpasset informasjon om sykdommen sin etter hvert som de blir eldre, slik at de lettere kan bearbeide det de har opplevd. Det er også viktig å informere om at det kan ta tid å komme i samme fysiske form som før. Helsepersonell som møter barn og ungdom i forbindelse med kontroller etter sykdommen har en viktig rolle her.

      Barn/unge som får senskader av behandlingen, spesielt de som får strålebehandling på grunn av hjernesvulst, trenger mye faglig støtte og oppfølging. Det er behov for ny faginformasjon til lærere og medelever ved overgang til ny skole.

      Barnekreftforeningen, www.barnekreftforeningen.no, arrangerer aktiviteter og kurs lokalt og sentralt. Informasjon om dette finner en på nettsiden deres og i medlemsbladet «Våre Barn».

      Montebellosenteret, www.montebellosenteret.no, holder familiekurs som kan bidra til at barn, ungdom og familie kan komme i kontakt med andre i samme situasjon

      Ungdomsgruppen i Keftforeningen har sin egen hjemmeside www.ug.no. De har stadig treff, og reiser for ungdom fra 15-35 år.