Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Medikamentell behandling av akutt lymfatisk leukemi hos barn

Behandlingsplan

Før behandlingsstart skal pasienten være godt hydrert, med god diurese. Alkalisering og allopurinol-behandling gis på kliniske indikasjoner i alle intensitetsgrupper.

Alle barna får trimetoprim-sulfa profylakse under hele behandlingen for å forhindre en pneumocyctis jirovecii pneumoni. Profylaksen gis under hele behandlingen i høyintensitetsgruppene, til og med første halvår av peroral vedlikehold i SR/IR intensitetsgruppene. Trimetoprim-sulfa gis ikke siste 2 døgn før høydose methotrexat kurer. Dette gjøres på grunn av interaksjon med Metotrexat® metabolismen.

  • Ved cyklofosfamid (≥ 1000 mg/m2) er det viktig med god hydrering, 2000–3000 ml/m2/24 timer (doseavhengig). Det gis mesna for å forebygge hemorrhagisk cystitt. Urinstiks tas minst en gang per dag.
  • Ved cytarabin høydose gis prednisolon øyedråper for å forebygge kjemisk conjunctivitt inntil 2 dager etter avsluttet kur. Temperatur- og CRP-stigning forårsaket av cytarabin er vanlig og er medikamentelt utløst. En differensialdiagnose til dette kan være infeksjon.
  • Ved høydose Methotrexat® (MTX) er det viktig med forsert alkalisk diurese (3000 ml/m2/døgn eller mer). Kreatinin og serumkonsentrasjon av Methotrexat® følges regelmessig. Kalsiumfolinat «rescue» gis som angitt i kurskjema med eventuell dosejustering avhengig av serum-MTX. Furosemid gis dersom nødvendig.
  • Ved PEG-asparaginase er anafylaksiberedskap nødvendig. Kontroll av urin 1–2 dager per uke med henblikk på glucosuri, eventuelt blodsukker. OBS fare for akutt pankreatitt og tromboembolier.
  • Ved etoposid kreves det anafylaksiberedskap og blodtrykkskontroll.

NOPHO-ALL 2008 protokollen

Induksjonsbehandling

Induksjonsbehandlingen består av:

  • Steroider per os. Prednisolon tabletter ved SR/IR induksjon, dexamethason ved HR induksjonbehandling.
  • Ukentlig Vincristine® intravenøst
  • 2 doser doksorubicin intravenøst. dag 1 og dag 22.
  • 1 dose PEG-asparaginase intramuskulært mot slutten av induksjonsbehandlingen.

Konsolidering

Standard og intermediær risiko

Konsolideringsbehandlingen består av:

  • Merkaptopurin tabletter per os. Den tidligere Merkaptopurin-randomiseringen er avsluttet.
  • 2 x vincristin intravenøst
  • 4 doser PEG asparaginase intramuskelært med 2 ukers intervaller
  • Intratekal Methotrexat® gis i sammenheng med alle høydose methotrexat kurene.

Merkaptopurin-behandlingen stanses dersom blodverdiene blir så lave at en intravenøs kur må utsettes.

Høy risiko

Konsolideringsbehandlingen består av ”blokkbehandling” med svært intense cytostatikakombinasjoner som gis over flere dager.

Det gis 7-9 kurer, i utgangspunkt blokk A-B-C-A-B-C-A-B-C. Men, dersom MRD (restsykdom) etter 1. A-kur er < 0,1%, gis kun 1. C-kur, det vil si totalt bare 7 kurer  Etter kurene gis GCSF.

  • Blokk A består av trippel intratekalt dag 1, cyklofosfamid 440 mg/m2 dag 1-5, etoposid 100 mg/m2 dag 1-5, PEG-asparaginase dag 6.
  • Blokk B inneholder Dexametasone® og mercaptopurin po, Vincristine® dag 3 og 8, 5g-MTX kur dag 3, cytarabin 2g/m2 x2 dag 7 og 8, trippel it dag 4, PEG asparaginase dag 8.
  • Blokk C består av trippel it dag 1, Fludarabin 30 mg/m² dag 2-6, Cytarabin 2g/m² dag 2-6, Idarubicin 8 mg/m² dag 2, PEG-asparaginase dag 7.  

Sen intensivering

Standard og intermediær risiko

Denne behandlingsblokken gis bare i standard og intermediær risikogruppe. Intermediær risikogruppe har 2 slike sen intensiveringer, atskilt av en ”vedlikehold 1” periode.

Behandlingen består av:

  • Dexsametason® tabletter per os uke 1 og 3, pause uke 2, nedtrapping uke 4
  • 2 x Methotrexat® intratekalt
  • Ukentlig Vincristin® -injeksjon x 4
  • PEG-asparaginase-injeksjon intramuskelært hver 6. uke, totalt 2 injeksjoner. (Den tidligere randomiseringen er nå avsluttet)
  • Daounorubicin-infusjon ukentlig, kun  ved intermediær intensitet (x 4)
  • Cyklofosfamid 1g/m2 start uke 4 6-thioguanin tabletter per os
  • lavdose cytarabin-injeksjoner daglig 2 x 4 dager uke 4 og 5
  • Thioguanin per os fra start uke 4 og i 2 uker

Videre behandling

Standard risiko og intermediær risiko

  • I begge gruppene starter nå vedlikehold 1 med mercaptopurin per os daglig og Methotrexat® per os 1 x per uke. Det gjelder spesielle forholdsregler. Medikamentene skal tas om kvelden, og tilsiktet antall hvite blodlegemer er 1,5-3,5. Dosen tilpasses deretter. Protokollen inneholder anvisninger for doseendringer ved cytopenier, infeksjoner, leverbivirkninger og så videre.
  • Re-induksjonskurer hver 4. uke, alternerende mellom høydose MTX kurer 5g/m2 med it MTX (5 kurer) og vincristin/Dexametason® (4-5 kurer). Totalt henholdsvis 9 og 10 kurer ved IR/SR.
  • I tillegg PEG asparaginase im hver 2. Uke (hver 4. uke hos pasienter randomisert til eksperimentell arm).
  • Etter vedlikehold 1 følger i SR gruppen ”vedlikehold 2” (kun tablettbehandling med merkaptopurin og Methotrexat® per os). Dette fortsetter til seponering av behandlingen etter 2,5 år fra diagnosetidspunktet.
  • I IR gruppen følger ”sen intensivering II”. Denne er identisk med første senintensivering, men uten daunorubicin. Så følger analogt med SR gruppen ”vedlikehold 2”. Seponering av behandlingen etter 2,5 år fra diagnose.

Høy risiko gruppe

Etter ”blokkbehandlingen” beskrevet under konsolideringen følger HR-vedlikehold, som innebærer samme perorale cytostatikaregime med merkaptopurin og Methotrexat®  som ved SR og IR. I tillegg gis 3 x høydose Methotrexat® kurer 5g/m2, samt 11 x intrathekale injeksjoner, konvensjonell MTX alternerende med enten Cytosar® it eller Depocyte® (liposomal cytarabin) etter randomisering.

Deretter følger sen intensivering som beskrevet under SR/IR risikogruppe, uten daunorubicin.
Til slutt følger ”vedlikehold 2” tilsvarende SR/IR risikogruppe. Behandlingen fortsetter til 2,5 år fra diagnosetidspunktet.

Stamcelletransplantasjon

En liten gruppe av pasientene (anslått til cirka 5 %) vil ha spesielt dårlig prognose på grunn av dårlig respons og disse skal benmargstransplanteres (med beslektet eller ubeslektet giver) dersom passende giver kan identifiseres. Kriterier er:

  • ≥ 5% blaster i benmargen (det vil si M2-3) på dag 29
  • MRD ≥ 10-3 dag 79 (SR/IR) eller etter 2. HR-blokk (HR)
  • pre-B ALL med antall hvite ≥ 200 og ingen MRD resultat dag 29 og 79.

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2019