oncolex logo
Utskriftsdato (23.8.2017)

Kreft i analkanal

Kreft i analkanalen utvikles fra plateepitel i likhet med kreft i øvre del av gastrointestinale traktus og behandles annerledes enn kolorektalkreft.

Sammen med analkreft regnes også:

  • perianalkreft - utvikles fra plateepitel i huden cirka 5 cm rundt analåpningen
  • kjempekondylom (Buschke Löwensteins tumor) - opptrer som store svulster i perineum

Analkanalen er 3–4 cm lang og cirka 1 cm kortere hos kvinner enn hos menn. Den strekker seg fra analåpningen til like ovenfor linea dentata, som er overgangssonen fra sylinderepitel i rektum til plateepitel i analkanalen.

Forekomst

I Norge ble det påvist 73 nye tilfeller av analkreft i 2015. Det ble registrert 22 tilfeller hos menn og 51 tilfeller hos kvinner (2). Kreftformen er vanligst fra 60-årsalder.

Kjempekondylom forekommer meget sjelden, og det er beskrevet under 100 tilfeller i litteraturen. Ved Radiumhospitalet er det beskrevet to tilfeller de siste 15 årene. Svulsten er vanligst i 40-årsalderen og forekommer 2–3 ganger hyppigere hos menn enn hos kvinner.

 

 

Aldersspesifikk forekomst av kreft i analkanal, 2011–2015.

Kilde: Kreftregisteret.









 

Forekomst av kreft i analkanal, 1956–2015. 

Kilde: Kreftregisteret.

Årsaker til kreft i analkanal

Infeksjon med Humant Papilloma Virus (HPV), som er en meget hyppig infeksjon hos kvinner, er en viktig årsaksfaktor. De fleste infeksjonene er forbigående, men kan bli kroniske og eventuelt forårsake kreft.

Det er påvist HPV virus opp til 90 % av tilfellene av analkreft og i dets forstadier (dysplasi). Blant de nesten 100 forskjellige HPV-subtypene er det svært ulik tendens til å forårsake kreft. HPV 16 er den viktigste karsinogene subtypen og påvises hyppigst (i cirka 80 %). HPV 18 påvises mye sjeldnere (i cirka 10 %). Man finner viruset også i genitale vorter. De nærmere mekanismene er ukjente.

Risikofaktorer

  • Pasienter som har hatt livmorhalskreft på grunn av HPV har 4-5 ganger økt risiko for å få analkreft.
  • Menn og kvinner som praktiserer analsex har betydelig økt risiko for å få analkreft, sannsynligvis gjennom HPV-infeksjon.
  • HIV-positive, som nå lever lenger på grunn av effektiv behandling, har sterkt forhøyet risiko.
  • Pasienter som står på immunsuppresjon, for eksempel på grunn av organtransplantasjon, har cirka 10 ganger økt risiko i forhold til normalbefolkningen.
  • Høyt forbruk av tobakk ser ut til å øke risikoen for utvikling av analkreft, men mekanismene er ukjente.

En stor andel av befolkningen er smittet med HPV. De fleste tilfellene av anal- og perianalkreft forekommer hos heteroseksuelle, HIV-negative og ikke-immunsupprimerte pasienter.

Histologi ved kreft i analkanal

Analkanalen har svært korte soner som er kledd med forskjellige epiteltyper, proksimalt til distalt.

  • Rektale sone med tykktarmslimhinne
  • Overgangssone kledd med vekslende tykktarmslimhinne og flerlaget plateepitel
  • Plateepitelsone med ikke-keratiniserende flerlaget plateepitel
  • Perianal hud med keratiniserende flerlaget plateepitel

Kreft i analkanalen utgår hovedsakelig fra flerlaget plateepitel i den distale del av analkanalen, men kan også utgå fra sylinderepitel, enten fra tykktarmslimhinne proksimalt i kanalen eller fra perianale kjertler som ligger i overgangssonen. De fleste adenokarsinomer i den proksimale sone vil som regel bli regnet som distale rektumkarsinomer.    

Forstadier

  • Anal Intraepitelial Neoplasi (AIN)
  • Pagets sykdom
  • Adenomer (tubulære, tubulo-villøse, villøse) i distale rektum/proksimale analkanal

Forstadier til kreft klassifiseres som anal intraepitelial neoplasi (AIN) på samme måte som for cervikal intraepitelial neoplasi (CIN).

AIN kan inndeles i:

  • lett (grad 1)
  • moderat (grad 2)
  • grov dysplasi/karsinoma in situ (grad 3)

eller i:

  • lavgradig
  • høygradig intraepitelial neoplasi

Høygradig intraepitelial neoplasi inkluderer moderat og grov dysplasi. Disse forandringene kan klinisk manifistere seg som kjønnsvorter (kondylom) eller som flateformete uregelmessigheter i slimhinne/slimhud. De fleste in situ lesjoner og infiltrerende plateepitellesjoner er assosiert med HPV.

En sjelden intraepitelial lesjon er ”extramammary Pagets disease”. Denne tilstanden manifesterer seg klinisk med eksematøse forandringer og kjennetegnes histologisk ved infiltrasjon av slimholdige atypiske celler i plateepitelet. I halvparten av tilfellene har pasienten samtidig et adenokarsinom i rektum eller kolon. I den andre halvparten er dette ikke tilfelle, og man antar at tilstanden utgår fra apokrine kjertler rundt analåpningen. Disse har stor residivfrekvens og kan infiltrere.

Adenomer i proksimale analkanal vil i de fleste tilfeller bli regnet som distale rektumadenomer.

Klassifisering og differensiering

Det overveiende flertall av karsinomer i analkanalen er plateepitelkarsinomer. De kan være keratiniserende eller ikke-keratiniserende. Plateepitelkarsinomer med et påfallende basaloid utseende som ligner umodne basalceller i flerlaget normalt plateepitel betegnes som basaloide plateepitelkarsinomer. De må ikke forveksles med basalcellekarsinomer i perianal hud som har en bedre prognose. Tilsvarende har plateepitelkarsinomer i perianal hud en bedre prognose enn plateepitelkarsinomer i analkanalen. Ved utbredt vekst kan spesifikk lokalisering enten til analkanal eller perianal hud være vanskelig å fastsette for noen plateepitelkarsinomer.

Lysmikroskopibilde av carsinoma in situ i analslimhinne. Klikk for større bilde.

Lysmikroskopibilde av Mb.Bowen (carsinoma in situ) i perianal hud. Klikk for større bilde.

Lysmikroskopibilde av plate-epitelkarsinom i analslimhinne. Klikk for større bilde.

Verrukøse karsinomer, også betegnet som ”giant condyloma” (Buschke-Löwenstein tumor), har makroskopisk et blomkålaktig utseende. Svulsten kan vokse i perineum, perianalt, opp i anus, isolert i rektum eller på penis. Svulsten kan infiltrere skjeden, rektum og urinveiene. Ved diagnose er størrelsen på svulsten inntil 30 cm i diameter.

Histologisk viser tumor en utbredt akantose og papillomatose. Det spesielle ved denne type av karsinomer er ofte den manglende cellulære atypi med nedvekst i underliggende stroma med brede tapper av plateepitel uten sikre tegn til infiltrativ vekst.  

Adenokarsinom i analkanalen kan forekomme som nedvekst av tumor fra lokalisering i distale del av rektum, eller kan utgå fra slimhinne i den rektale overgangssonen i analkanalen. Adenokarsinomer utgående fra overgangssonen har et utseende som svarer til svulster i mer proksimal beliggenhet og synes ikke å representere noen spesiell entitet. Derimot kan adenokarsinomer oppstå i to ekstramucosale områder av analkanalen. Den ene varianten utgår fra anorektale fistler (foreksempel ved Morbus Crohn) og den andre typen utgår fra anale kjertler. Begge disse varianter av adenokarsinomer kan gi opphav til mucinøs cystedannelse og kan være høyt differensierte.

Andre krefttyper

  • Småcellet karsinom
  • Udifferensiert karsinom
  • Endokrine svulster og karsinomer (karsinoid)
  • Malignt melanom
  • GIST og andre mesenkymale svulster
  • Maligne melanomer
  • Maligne lymfomer

Fiksering av operasjonspreparatet

Preparatet klippes opp og renses for eventuelt innhold før det fikseres i formalin. Det er en stor fordel om preparatet kan pinnes ut på korkplate før fiksering. Dette bidrar i vesentlig grad til en god makroskopisk vurdering med adekvat snittuttaking til histologi.

Patologisvar

Et kirurgisk operasjonspreparat som inkluderer reseksjon av svulsten bør inneholde informasjon om følgende forhold:

  • Lokalisasjon (over/under ”pectinated line”, perianal hud)
  • Størrelse
  • Klassifikasjon 
  • Gradering
  • Infiltrasjonsdybde
  • Antall lymfeknuter med og uten metastaser
  • Tumors relasjon til reseksjonsrendene
  • Infiltrasjon i kar
  • Perinevral infiltrasjon
  • pTNM

Stadier ved kreft i analkanal

TNM-klassifikasjon brukes for å stadiesette analkreft. TNM vurderer tumor (T), lymfeknuter (N) og fjernmetastaser (M) ved diagnosetidspunkt.

Tumorinfiltrasjon (T)

  • Tis  Karsinoma in situ
  • T1  Tumor ≤ 2 cm i største diameter
  • T2  Tumor > 2 cm, men < 5 cm i største diameter
  • T3  Tumor ≥ 5 cm i største diameter

/upload/anal/stadier/anal_stadier_pt1_pt3.gif

 

  • T4  Tumor uansett størrelse med innvekst i naboorganer (skjede, uretra, blære, prostata). Innvekst i sfinktermuskulatur alene blir ikke klassifisert som T4.

 /upload/anal/stadier/anal_stadie_pt4.gif

Lymfeknutestatus (N)

  • N0  Ingen regionale lymfeknuter
  • N1  Metastaser i peri - eller mesorektale lymfeknuter

/upload/anal/stadier/anal_stadier_n1.gif 

  • N2  Metastaser i unilaterale iliaca interna og/eller inguinale lymfeknuter

/upload/anal/stadier/anal_stadier_n2.gif 

  • N3  Metastaser i peri- eller mesorektale og inguinale lymfeknuter og/eller bilaterale iliaca interna og/eller inguinale lymfeknuter

/upload/anal/stadier/anal_stadier_n3.gif 

  • NX  Regionale lymfeknuter kan ikke vurderes

Fjernmetastaser (M)

  • M0  Ingen fjernmetastaser
  • M1  Fjernmetastaser

Spredningsmønster for kreft i analkanal

Lokal innvekst i nabovev

  • Analkreft utvikles fra plateepitel i analkanalen og vokser oftest som en ulcererende tumor. Den kan spre seg sirkulært i analkanalen, vokse opp i rektum eller ut gjennom anus. Ved infiltrasjon gjennom analmuskulaturen kan tumor vokse inn i skjeden. Hos menn kan den i sjeldne tilfeller vokse inn i uretra eller prostata.
  • I enkelte tilfeller kan svulsten tilsynelatende vokse som en flere cm stor tumor i rektum, som bare har antydningsvis kontakt med analkanalen.
  • Perianalkreft vokser gjerne som ulcus perianalt eller som hyperkeratotisk vev.

Spredning til regionale lymfeknuter (N-stadium)

Lymfeknutespredning angis hos opp til 30 % av pasientene med analkreft.

Spredning til lymfeknuter kan skje via to veier:

  • Spredning fremover til lymfeknuter i lyskene via subcutane lymfebaner i bekkenbunnen. Dette skjer hyppigere ved analkreft enn ved endetarmskreft. Lymfeknutemetastaser i lyskene kan vokse fast til det underliggende bekkenben og til femoralis karene. Karakteristisk sitter disse lymfeknutene helt medialt mot symfysen. 
  • Spredning oppover til perirektale lymfeknuter (utenfor mesorektum) og mesorektale lymfeknuter (beliggende i det mesorektale fettvevet rundt endetarmen) og til lymfeknuter langs iliaca interna karene på bekkenveggen og til presakrale lymfeknuter. Dette er særlig tilfelle ved store svulster. 

Fjernspredning

Hematogen spredning forekommer hos mindre enn 10 % på diagnosetidspunktet, hyppigst ved store primærsvulster.

Spredning til:

  • lever - hyppigste affiserte organ
  • lunger - nest hyppigste affiserte organ
  • skjelett
  • hjerne

Symptomer ved kreft i analkanal

  • Blødning, smerter og ubehag fra analåpningen eller kløe rundt analåpningen er vanlige symptomer.
  • I en del tilfeller kjennes en kul eller et sår, særlig ved perianalkreft. Noen svulster har et sentralt ulcus, mens noen svulster kan bre seg under intakt slimhinne.
  • Inkontinens for avføring kan forekomme.
  • Rektovaginal fistel kan forekomme ved store svulster som infiltrerer skjeden.
  • Anokutane fistler og abcesser kan utvikles rundt anus. 
  • Ved store svulster med abscessutvikling kan det bli kraftig indurasjon rundt abscessen, som gjør det vanskelig å vurdere tumors reelle grense.

Differensialdiagnoser ved kreft i analkanal

 I tidlig fase likner symptomene på hyppige og ufarlige lidelser.

Symptomer relatert til benigne differensialdiagnoser

  • Blødning fra hemorrhoider er den vanligste differensialdiagnosen. Mange mennesker er plaget med hemorrhoider, mens analkreft forekommer sjelden. Derfor blir blødning forårsaket av analkreft ofte feiltolket som hemorrhoider til å begynne med, og blir først oppdaget når det gjøres en rektal eksplorasjon.
  • Analfissur er en relativt hyppig differensialdiagnose.
  • Uspesifikk analkløe/-ubehag kan forveksles med analkreft.

Aktuelle differensialdiagnoser

  • Rektumkreft kan forveksles med analkreft når rektumsvulsten vokser ned i analkanalen, eller når analsvulsten vokser fra linea dentata og oppover i rektum.
  • Livmorhalskreft kan være en aktuell differensialdiagnose ved store fremre svulster som vokser både i livmorhals/skjede og anus.
  • Benigne polypper kan forveksles med tidlig polyppøs tumor.
  • Perianalt eksem kan forveksles med perianalkreft.
  • Stor abscederende tumor kan forveksles med benign perianal abscess.
  • Pagets sykdom kan lett forveksles med malignt melanoma in situ.

 

 

Prognose for kreft i analkanal

For alle stadier under ett er den kreftrelaterte overlevelsen etter fem år 60-65%. Prognosen er dårligere ved mer avansert tumorvekst (T3–T4). Cirka 40-50 % av pasientene har på diagnosetidspunkt T3-4/N+ sykdom.

Endetarmsfunksjonen kan hos en del personer bli endret. Grad av sfinkterdestruksjon på grunn av tumorinnvekst primært og intensiteten på strålebehandlingen har innvirkning på dette. Det vanligste er varierende grad av inkontinens, urge for avføring og diaré. Kvinner og ofte også menn blir sterile etter strålebehandlingen da gonadene ligger i (for kvinner) eller i nær relasjon til strålefeltet for menn. 

 

5-års relativ overlevelse for pasienter med kreft i anus, i prosent etter diagnoseperiode 1976–2015 (NB: Talldata for menn mangler for perioden 1976-1980).

Kilde: Kreftregisteret.

Referanser til kreft i analkanal

  1. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av analcancer (2017), Helsedirektoratet
  2. Cancer in Norway 2015, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway
  3. Tanum G. Treatment of relapsing anal carcinoma. Acta Oncol 1993; 32(1): 33–35
  4. Glynne-Jones R, Nilsson PJ, Aschele C et al. Anal cancer: ESMO-ESSO-ESTRO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Radiotherapy and Oncology 111 (2014) 330-339
  5. James RD, Glynne-Jones R, Meadows HM, Maughan T et al. Mitomycin or cisplatin chemoradiation with or without maintenance chemotherapy for treatment of squamous-cell carcinoma of the anus (ACT II): a randomised, phase 3, open-label, 2 × 2 factorial trial. 2013 May;14(6):516-24
  6. Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL et al. Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal: a randomized controlled trial. JAMA Apr 23;299(16):1914-21
  7. Guren MG, Dueland S, Skovlund E, Fosså SD, Poulsen JP, Tveit KM. Quality of life during radiotherapy for rectal cancer. Eur J Cancer 2003 Mar; 39(5):587-94.
  8. Bentzen AG, Guren MG, Wanderås EH, Frykholm G, Tveit KM, Wilsgaard T, Dahl O, Balteskard L. Chemotherapy of anal carcinoma: survival and recurrence in an unselected national cohort. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 jun 1;83(2):e173-80
  9. Bentzen AG, Balteskard L, Wanderås EH, Frykholm G, Wilsgaard T, Dahl O, Guren MG. Impaired health related quality of life after chemoradiotherapy for anal cancer: late effects in a national cohort of 128 survivors. Acta Oncol. 2013 May; 52 (4):736-44
  10. Bentzen AG, Guren MG, Vonen B, Wanderås EH, Frykholm G, Wilsgaard T, Dahl O, Balteskard L. Faecal incontinence after chemoradiotherapy in anal cancer survivors: long-term results of a national cohort. Radiother Oncol. 2013 Jul;108(1):55-60
  11. Nilsson PJ, Svensson C, Goldman S, Glimelius B. Salvage abdominoperineal resection in anal epidermoid cancer. Br J Surg 2002; 89(11): 1425–9
  12. Bai YK, Cao WL, Gao JD, Liang J, Shao YF. Surgical salvage therapy of anal cancer. World J Gastroenterol 2004; 10(3): 424-6
  13. Barbaro G, Barbarini G. HIV infection and cancer in the era of highly active antiretroviral therapy (Review). Oncol Rep 2007; 17(5): 1121-6
  14. Bell SW, Dehni N, Chaouat M, Lifante JC, Parc R, Tiret E. Primary rectus abdominis myocutaneous flap for repair of perineal and vaginal defects after extended abdominoperineal resection. Br J Surg 2005; 92(4): 482–486
  15. Dev VR, Gupta A. Plastic and reconstructive surgery approaches in the management of anal cancer. Surg Oncol Clin N Am 2004; 13(2): 339-53
  16. Tei TM, Stolzenburg T, Buntzen S, Laurberg S, Kjeldsen H. Use of transpelvic rectus abdominis musculocutaneous flap for anal cancer salvage surgery. Br J Surg 2003; 90(5): 575-80

Diagnostikk av kreft i analkanal

Diagnostikk er avgjørende for å:

  • vurdere om det foreligger kreft
  • vurdere lokal og generell utbredelse

Klinisk undersøkelse

  • Inspeksjon av analområdet og lysker
  • Rektal/vaginal eksplorasjon og palpasjon av lysker

Laboratorietester

  • Ingen spesifikke blodprøver, men rutineblodprøver bør tas. 

Skopi med biopsi

  • Ano-/rektoskopi. Analkanalen undersøkes tilfredsstillende med anoskop, men differensialdiagnostisk kan det være en fordel å undersøke rektum samtidig ved å utføre rektoskopi.
  • Biopsi. Særlig ved perianalkreft kan det være relativt store områder med dysplasi og mindre områder med kreft. Multiple conchotombiopsier kan derfor være nødvendig. Det bør da markeres hvor i tumor biopsiene tas.
  • Finnålsbiopsi/cytologi av suspekte lymfeknuter i lyskene, eventuelt ultralydveiledet.

Bildediagnostikk

  • MR av bekkenet med lysker gir den beste vurdering av tumors utbredelse lokalt i analkanalen og i omgivende organer. 
  • Ultralydundersøkelse av analkanalen kan være en god undersøkelse ved tidlig stadium.
  • CT abdomen/thorax gir den beste vurderingen av fjernmetastaser.
  • PET CT bør gjøres for best mulig N og M-staging. PET er uten betydning for T-status. I en studie av 61 pasienter ble det vist at PET/PET-CT endrer stadium hos 23 % (15 % høyere stadium, 8 % lavere stadium) sammenlignet med CT, MRI og anorectal ultralyd. Kun hos 3 % skiftet indikasjonen fra kurativ til palliativ behandling, men hos 13% fikk dette konsekvenser for størrelsen og utformingen av strålefeltet. PET anbefales ved analkreft større enn 2 cm.
  • TNM-klassifikasjon skal journalføres som konklusjon av utredningen.
  • Ved svært strikturerende svulster og ved inkontinens eller fistler, kan vurdering av avlastende stomi være aktuelt før oppstart av stråleterapien.

PROSEDYRER

Testprosedyre diagnostikk for krefttypenanal

Generelt

Kirurgi har tradisjonel vært utført som åpen kirurgi. Lokalavansert kreft, som utgjør det meste av kreftbehandlingen ved Radiumhospitalet, opereres fortsatt som åpen kirurgi. Flere undersøkelser tyder på at laparoskopisk reseksjon av mobil kolorektal cancer kan gjøres like godt som ved åpen kirurgi. Derimot er det ikke vist at dette er like sikkert ved avansert cancer. Ved Radiumhospitalet, hvor det for det meste gjøres avansert kirurgi, har derfor ikke laparoskopisk kirurgi blitt benyttet ved kolorektal cancer.

Kirurgisk behandling har to faser:

    Reseksjon av tumor. I denne fasen gjøres minst mulig manipulasjon av tumor før fraførende kar er ligert, for å hindre at frigjorte kreftceller spres med sirkulasjonen.
    Rekonstruksjon av funksjon og lukking av bukvegg/peritoneum.

Det er vist direkte korrelasjon mellom kirurgisk teknikk og prognose ved endetarmskreft. Dette er ikke like klart vist ved tykktarmskreft.

Det er også klar korrelasjon mellom akutt kirurgi og postoperative komplikasjoner. Det er derfor et mål å unngå å måtte gjøre akutt kreftkirurgi.

Kreft i tidlig stadium

Behandling av T1 svulst i stilket polypp

    T1 svulst i stilket polypp, Haggitt nivå 1 og 2, som er fjernet ved endoskopisk slyngereseksjon med makro- og mikroskopisk sikker fri reseksjonsmargin er ferdigbehandlet.
    Ved Haggitt nivå 3 vil reseksjonsmarginen ofte være tvilsom. I rektum kan det da gjøres reseksjon med TEM, og histologi vil da avklare om dette er tilstrekkelig behandling. I kolon må det gjøres formell reseksjon.
    Haggitt nivå 4 behandles som bredbaset tumor.

Behandling av T1 svulst i bredbaset tumor i rektum

Det er ikke enighet om behandlingen av slike pasienter. Lokal reseksjon ved hjelp av TEM som kurativ behandling er et alternativ dersom følgende kriterier er oppfylt:

    Tumor er <2,5–3 cm i diameter
    Tumor er høyt eller middels differensiert
    Tumor infiltrerer ikke dypere enn til øvre/midtre del av submukosa (sm1 eller sm2)
    Det er ikke tegn til infiltrasjon i kar/lymfebaner
    Tumor ligger i et område av rektum der det kan gjøres fullveggsreseksjon, slik at man oppnår 1 cm fri margin sideveis (i mukosa/tarmvegg rundt tumor)

Man prøver i størst mulig grad å finne ut om kriteriene er oppfylt før operasjon, men endelig svar foreligger først etter histologisk undersøkelse av TEM preparatet. Dersom ikke alle kriterier er oppfylt bør pasienter med god allmenntilstand reopereres med rektumreseksjon (samt fjerning av lymfeknuter) innen få uker. Pasienten må informeres og være inneforstått med dette før TEM operasjonen. Risiko for lokalt residiv er <10 % dersom disse kriteriene er oppfylt. Ved residiv oppdaget på et tidlig tidspunkt er reoperasjon med kurativ hensikt oftest et alternativ.

Lokalisert kreft

Ved lokalisert kreft fjernes tarmsegmentet med svulsten og de lokale lymfeknutestasjonene langs karene. Ved radikal kirurgi bestemmes derfor lengden tarmsegment som må fjernes av hvor mye blodsirkulasjon som må tas. Det må unngås å skjære inn i svulsten, da dette vil øke sjansen for å spre kreftcellene.

Lokalavansert kreft

Ved lokalavansert kreft fjernes om mulig tarmsegmentet med det fikserte organet i ett stykke. Et problem er at hos cirka 25 % vil fiksering til omliggende vev skyldes betennelsesreaksjon, og ikke direkte kreftfiltrasjon. For å være sikker på å fjerne svulsten med god nok margin, risikerer en å fjerne organer som ved patologisk-anatomisk undersøkelse viser seg å ikke være kreftinfiltrert. "Prøveeksisjon" gjennom tumor mellom to organer vil forverre prognosen, og frysesnitt bør derfor reduseres i størst mulig grad.

Lokalt residiv

Ved lokalisert residiv er problemet med svulstens avgrensning enda større. Ofte må en derfor gjøre prøvereseksjon med frysesnittbiopsi av reseksjonskanten, for å se om det er mikroskopisk fritt. Hvis ikke må det om mulig gjøres rereseksjon.

 

Rektoskopi med finnålsbiopsi

Generelt

Rektoskopi er den enkleste diagnostiske undersøkelsen ved mistanke om endetarmskreft eller kreft i analkanalen. Undersøkelsen skal alltid kombineres med rektal eksplorasjon og eventuelt nålebiopsi.

Undersøkelsen gjøres med et rektoskop, som er et stivt rør med en lyskilde. Med denne inspiseres endetarmen og slimhinnene omkring, vanligvis cirka 15 cm opp fra analåpningen. Baktil i rektumampullen, like innenfor analkanalen, kan det være en så stor vinkel at det her er vanskelig å se små forandringer. Dette må vurderes nøye ved eksplorasjon.

Under undersøkelsen kan det tas biopsier.

Indikasjoner

  • Mistanke om kreft eller betennelse i endetarmen
  • Mistanke om kreft eller betennelse i analkanalen

Mål

  • Påvisning av forandringer i endetarmen
  • Påvisning av forandringer i analkanalen
  • Prøvetaking 
  • sds

Utstyr

  • Rektoskop
  • Dobbelt ballong til innblåsing av luft i tarmen
  • Lyskilde til rektoskop
  • Gel til eksplorasjon
  • Rektal sug
  • Biopsitang
  • Eventuelt preparatglass med formalin
  • Nål til finnålsbiopsi og finnålscytologi

Forberedelser

  • Tarmen tømmes undersøkelsesdagen med klyx 1–2 timer før undersøkelsen.
  • Pasienten må faste siste 6 timer, men kan drikke klare væsker inntil 2 timer før undersøkelsen i tilfelle det skal gis kortvarig sedasjon.
  • Pasienten ligger i gynekologisk leie.

Gjennomføring

  • Før skopering gjøres nøye eksplorasjon.
  • Rektoskopet smøres inn med smøremiddel og føres inn i endetarmen.
  • Staven som har ligget inni rektoskopet for å lette innføringen tas ut.
  • Skopet føres videre innover i tarmen.
  • Det blåses luft inn i tarmen for å bedre oversikten.
  • Det tas eventuelt overflate- eller finnålsbiopsi.
    • Biopsinålen føres inn til lesjonen langs fingeren.
    • Når biopsinålen trekkes av skytes først mandreng, så kanylen umiddelbart etterpå, 2,5 cm frem.
    • Biopsien blir liggende i et hakk i mandrengen.
  • Skopet trekkes ut med sirkulerende bevegelser slik at hele tarmens omkrets kan inspiseres. Vær oppmerksom på "blinde sone" baktil. 
  • Undersøkelsen tar cirka 5 minutter.

Oppfølging

Pasienten observeres med tanke på:
  • blødning dersom det er tatt biopsi
  • smerter (luft-/knipesmerter forventes)

Ved poliklinisk undersøkelse reiser pasienten hjem undersøkelsesdagen. Eventuelle prøvesvar foreligger i løpet av 1–4 uker.

Det gjøres avtale om eventuell videre oppfølging og behandling.

RektoskopiRektoskopiRektoskopiRektoskopi

Positronemisjonstomografi (PET)

Generelt

Positron emisjonstomografi (PET) er en nukleærmedisinsk undersøkelsesmetode. PET er et godt dokumentert, veletablert og svært nyttig verktøy i onkologisk bildediagnostikk.

Indikasjoner

Onkologisk bildediagnostikk for:

  • stadieinndeling ved primærdiagnostikk og residiv
  • å vurdere effekt av pågående kjemoterapibehandling
  • å vurdere effekt av gjennomgått behandling inkludert å skille arrvev fra viabelt restvev
  • mistanke om tilbakefall (for eksempel økende nivå av tumormarkør i blodet)

Mål

Konkret diagnostikk som gir grunnlag for valg av best mulig behandling

Definisjoner

PET har meget høy følsomhet og kan registrere opptak av radiofarmasøytisk preparat ned i ekstremt lave konsentrasjoner. Fordi de sentrale atomer i biokjemiske forbindelser (karbon, oksygen, nitrogen) alle har positronemitterende isotoper som kan fremstilles i små sykehussyklotroner, er det mulig å merke en rekke sentrale forbindelser som for eksempel oksygen, vann, aminosyrer, utallige metabolitter, hormoner og nevrotransmitter.

Til klinisk PET benyttes oftest druesukker hvor en hydroksylgruppe er erstattet med 18F (18-fluor), en forbindelse som betegnes 18F-FDG (fluor-18 merket deoksiglykose). 18F-FDG har høy affinitet for celler med økt metabolisme, eksempelvis kreftceller. Stoffet transporters inn i cellene og fosforyleres tilsvarende glucose til 18F-FDG-fosfat, men ingen videre nedbrytning skjer. Fordi cellemembraner er impermeable for fosforylert deoksiglukose, skjer det en opphoping av stoffet intracellulært.  

Begrensninger

  • Små tumorer ( < 0,5 cm) og tumorer med lavt til moderat opptak kan unnslippe deteksjon.
  • Inflammatoriske tilstander vil gi økt opptak.
  • Hos pasienter med diabetes (særlig insulinkrevende) og ikke fastende pasienter vil høyt muskelopptak redusere sensitiviteten for tumorpåvisning.
  • Enkelte tumortyper har lavt FDG opptak (for eksempel prostata og bronkoalveolært karcinom).

Feilkilder

  • Infeksjoner og inflammatoriske tilstander (inkludert postoperative forandringer) vil ofte ha forhøyet opptak.
  • Tarm kan normalt ha høyt opptak.
  • Myokard viser ofte høyt opptak også hos fastende pasienter.
  • 18 F-FDG skilles ut via nyrene og FDG i urinveiene kan feiltolkes.
  •  Opptak i brunt fettvev kan feiltolkes som tumor dersom ikke PET sammenholdes med CT. PET/CT kombinert i samme apparat gir bedre spesifisitet enn PET alene.

Utstyr

  • PET/CT-scanner  
  • Radiofarmasøytisk preparat: 18F-FDG dannes ved å bestråle en tyngre naturlig variant av oksygen med protoner. Dette skjer i en syklotron. Ved sykehussyklotronen som ligger på Rikshospitalet (Gaustad) produseres fluor 18 (18F).

Forberedelser

Pasientforberedelse er avhengig av klinisk problemstilling.

  • Pasienten skal ikke spise de siste 6 timene før undersøkelsen for å øke opptaket av 18F-FDG. Men pasienten bør drikke riklig med vann (2-4 glass i timen) før undersøkelsen, te eller kaffe uten sukker eller fett/melketilsetninger.
  • Måling av s-glukose foretas før injeksjon av 18F-FDG.
  • Etter injeksjon av 18F-FDG  intravenøst er det meget viktig at pasienten ligger avslappet i et stille rom uten å snakke og unngår alle former for stimuli, for å unngå uspesifikt opptak av 18F-FDG i muskler.
  • Ofte gis det beroligende og smertestillende medisin forut for injeksjonen.
  • Pasienten må holde seg god og varm forut for injeksjonen for å forebygge opptak i brunt fett som kan forstyrre tolkningen.

Ved nevrologiske og kardiologiske problemstillinger vil det være andre forholdsregler.

Gjennomføring

  • Pasienten må ligge helt stille under bildetaking.
  • En helkroppsundersøkelse tar cirka 25 minutter.
  • Ved PET påvises vevsopptak av positronemitterende radiofarmasøytiske preparater.

Registrering av emittering

  • Positronet kan betraktes som et positivt ladet elektron.
  • Når positronet forlater den radioaktive kjerne, vil det vandre inntil noen millimeter før det kolliderer og smelter sammen med et elektron og omdannes til energi, kalt annihilering.
  • Massen av protonet og elektronet omdannes til energi i form av to fotoner, hver på 511 keV, som sendes ut i diametralt motsatt retning (180°).
  • En ringdetektor rundt pasienten vil fange opp fotonene.
  • De to fotonene vil treffe ringdetektoren samtidig (koinsidensdeteksjon), og fordi de har beveget seg i nøyaktig motsatt retning, vil deteksjonen nøyaktig lokalisere strålefokus (for eksempel en lymfeknute med tumorvev).
  • Et moderne PET-kamera med ringdetektor kan avbilde hele kroppen på 20 minutter.
  • PET-scannerne har integrert CT, slik at informasjonen fra PET blir lokalisert anatomisk nøyaktig.

Eksempler på funn

  • Kreft i analkanal: Analtumor   og Lymfeknutemetastase
  • Hodgkin lymfom (HL) : HL med affeksjon av bløtvev i larynx ,  HL med affeksjon av hvirvelbue L4 ,  HL med affeksjon av os pubis L  og HL med affeksjon av femur
  • Endetarmskreft:Adenokarsinom i rektosigmoideumovergangen Levermetastaser
  • Intrakraniale svulster: Astrocytom grad II/III venstre parietallapp   og Høygradig glioblastom høyre frontallapp
  • Lungekreft: Lungetumor   og Lungekreft med lymfeknutespredning
  • Sarkom: Bløtvevssarkom venstre thorax
  • Kreft i spiserør: Tumor distale øsofagus
  • Tykktarmskreft: Metastasesuspekt lesjon i binyre

Oppfølging

  • Pasienten er noe radioaktiv resten av undersøkelsesdagen (dog raskt avtagende), og bør holde avstand (cirka 3 meter) til barn og gravide ut dagen.

  • Resultatet vil vanligvis foreligge den påfølgende dag.

     

Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG

Behandling av kreft i analkanal

For inntil 20 år siden var behandlingen av analkreft kirurgi med reseksjon. Analkreft er imidlertid en stråleømfintlig krefttype. Med strålebehandling bevares lukkemuskelen, og colostomi kan unngås hos cirka 80 % av pasientene. Radioterapi med eller uten kjemoterapi har vist bedre overlevelsesresultater og erstattet derfor kirurgi i primærbehandlingen på 80-tallet.

Strålebehandling kombinert med kjemoterapi (5-fluorouracil og mitomycin C) er det primære behandlingsvalg og gir bedre respons enn strålebehandling alene. Behandlingen gis også som palliasjon til pasienter med utbredt sykdom for å redusere lokale problemer i bekkenet.

Kirurgi i primærbehandlingen gjøres i dag på begrensede indikasjoner. En indikasjon er reseksjon av små (< 1 cm) perianale, høyt og middels differensierte svulster som kan fjernes uten affeksjon av sphintermuskulaturen. Ved marginal reseksjon (< 5 mm) skal det gjøres reeksisjon. Større kirurgi er indisert dersom det etter kjemoradiasjon i primærbehandlingen er stor resttumor, eller resttumor ikke blir borte etter to-tre måneders observasjonstid. Rektumamputasjon er da oftest nødvendig og kan gi kurasjon. Rektumamputasjon kan også være kurativ behandling ved lokale residiver. 

Fjernmetastaser behandles med kjemoterapi, eventuelt med etterfølgende kirurgi.

Behandlingen av kjempekondylom er primært kirurgi, i motsetning til ved perianalkreft. Radiokjemoterapi kan være aktuelt i avanserte tilfeller. Det er ikke utført randomiserte behandlingsopplegg for denne sjeldne krefttypen. Erfaringer baseres på rapporterte kasuistikker. Podofyllinbehandling lokalt, som kan være god behandling ved kondyloma acuminatum, har ingen effekt ved kjempekondylom.

Kirurgi ved kreft i analkanal

Primær kirurgi kan være aktuelt ved små perianale tumores <1 cm. Sigmoideostomi kan være aktuelt før oppstart av strålebehandling ved tømmingsproblemer, obstruksjon, inkontintens eller fistel.

Resttumor eller senresidiv ( lokal behandlingssvikt)

Begrepet lokal behandlingssvikt dekker både begrepet resttumor etter kjemoradioterapi, progresjon av tumor til tross for kjemoradioterapi eller senere residiv. Det er ikke grunnlag for å skille disse situasjoner med malignitet fra hverandre når det gjelder det kirurgiske tiltaket som er nødvendig.

En gjenværende lokal ulcerasjon etter gjennomført strålebehandling gir mistanke om fortsatt sykdom, og lesjonen skal biopseres. Mye tyder på at aktiv kontroll for å oppdage lokal behandlingssvikt øker andel av pasienter som diagnostiseres tidlig, og som dermed er mulig å operere med radikalt siktemål. Vanligvis angis lokal behandlingssvikt til 20-25 % av behandlede pasienter innenfor en 3 års periode.

Pasienter med lokal behandlingssvikt skal vurderes for salvage-kirurgi med abdominoperineal eksisjon (rektumamputasjon). En bør sikre seg biopsi av tumor og utrede pasienten med tanke på operabilitet og resektabilitet. MR av bekkenet skal gjøres og en må i tillegg utelukke fjernspredning ved CT og PET/CT.  Ved metastaser i lyskene som er operable, er salvage kirurgi aktuelt. Ved annen fjernmetastasering kan kirurgi i enkelte tilfeller vurderes, men er udokumentert.

Lokal kirurgi

Noen få pasienter kan behandles med lokal reseksjon av residivet, kanskje særlig hvis tumor sitter i bløtvev og er mobilt. Dette er imidlertid sjelden tilfelle. Residiv av små perianale tidligere lokalt kirurgisk behandlede svulster kan re-eksideres med store marginer.

Radikal salvage-kirurgi

Radikal eller utvidet rektumamputasjon (APR) er nødvendig hvis sykdommen ikke er begrenset til tarmrøret eller endetarmsåpningen. Tumor har en tendens til å vokse sirkulerende ut i omgivende vev slik at marginen mot omgivende organer eller strukturer er truet eller invadert. Slike utvidede operasjoner må utføres som en bloc reseksjoner der en tilstreber å oppnå frie marginer til alt svulstvev. Stråleforandret og fibrotisk vev reseseres. Hos kvinner er det ofte nødvendig å ta med bakre vaginalvegg. Det er også ofte nødvendig med vide reseksjoner i perineum, og eventuelt også av bekkenbunnsmuskulatur. Den perineale huden må eksideres vidt. Her skiller kirurgien seg fra tilsvarende kirurgi ved rektumkreft ved at den perineale reseksjonen er mer omfattende. Ved tumorvekst bakover bør reseksjon av os coccygis eller distale sacrum vurderes som del av en-bloc reseksjonen. Det har vist seg gunstig å stoppe disseksjonen fra abdomen mot bekkenbunnen tidligere, og deretter fortsette i et plan utenfor bekkenbunnen nedenfra. En oppnår da et utvidet, sylindrisk preparat. Inngrepet bør i alle tilfeller gjøres ved store, lavtsittende svulster (T3/T4). Ved primær lukning av perineum er forsinket tilheling vanlig (40-70 %).

Plastisk-kirurgisk rekonstruksjon

Salvage-kirurgi etterlater en stor defekt i perineum, bekkenbunn og bekkenhule. For å dekke defekten, lette vevstilheling og redusere faren for bekkenabscesser er det ofte nødvendig med plastiskkirurgisk rekonstruksjon som del av den kirurgiske prosedyren. Bruk av lapper kan redusere sårtilhelingsproblemer til ned mot 15 %. Omentet mobilisering til det lille bekken er gunstig.

Lyskeglandeldisseksjon

Ved samtidig glandelmetastase i lyske gjøres formelt lyskeglandeldisseksjon samtidig med bekkenkirurgien. Dette gjøres også dersom metastase til lyskeglandel er eneste tumormanifestasjon.

Prognose etter salvage-kirurgi

Salvage-kirurgi gir pasienter med lokal behandlingssvikt en sjanse for helbredelse. Positiv reseksjonsmargin er den sterkeste negative prediktor for overlevelse etter salvagekirurgi. Det er vanlig å angi en lokal sykdomskontroll rate på 50-60 % og en 5-års overlevelse på 40-60 % etter salvage-kirurgi.

Sentralisering

Residiv av kreft i analkanalen er en sjelden tilstand. Dette sammen med de kirurgiske utfordringene knyttet til omfattende kirurgi, behov for utvidede og radikale reseksjoner samt nødvendig samarbeid med andre kirurgiske disipliner (urologi, plastikkirurgi) taler for en sentralisering av salvage-kirurgien ved kreft i analkanalen i Norge.

Kirurgi ved metastaser

Det finnes ikke større studier som har evaluert effekten av metastasekirurgi. Det er aktuelt med kirurgi for metastatisk lyskeglandelsykdom dersom ikke lokal kjemoradioterapi har ført fram.  Ved få eller enkeltmetastaser i oppfølgingstiden kan metastasekirurgi vurderes. Større lever og lungekirurgi er ikke evaluert med hensyn til overlevelse.

Tumores som gir symptomer, for eksempel fra columna, skjelett eller CNS kan være aktuelle for palliativ kirurgi. Sigmoideostomi kan være aktuelt ved lokalt inoperabel tumor eller residiv.

Medikamentell behandling av kreft i analkanal

MiFu (mitomycin C og  5-fluorouracil) var standard cytostatikabehandling frem til 2000. Cisplatin hadde vist effekt ved residiv og metastaserende analkreft. For å bedre overlevelsen, ble det på grunnlag av dette og foreliggende fase I og fase II-studier introdusert cisplatin i kombinasjon med 5-FU neoadjuvant og adjuvant i primærbehandlingen, som ble standard behandling i Norge noen år. Imidlertid gikk man på grunnlag av internasjonale randomiserte studier, som ikke viste noen bedre effekt av CiFu, og internasjonal praksis igjen tilbake til MiFu, som har en lavere bivirkningsprofil og er enklere å administrere. Man økte nå fra en til to kurer konkomitant med strålebehandling i avanserte stadier (T3-4 og alle N+).

Høyt til moderat differensierte T1 svulster < 1 cm N0

Cytostatikabehandling er ikke standard.

Lavt differensierte T1 svulster, T1 > 1 cm og T2 svulster N0

Det anbefales en MiFu-kur konkomitant med strålebehandling med oppstart 1. eller 2. stråledag.

Avanserte primærsvulster (T3-T4, N0 og alle N+)

Det anbefales to MiFu-kurer konkomitant med strålebehandlingen. Første kur startes dag 1 og andre kur dag 29 (5. stråleuke).

Begrenset metastatisk sykdom til lunge og lever

Begrenset metastatisk sykdom til lunge og lever skal vurderes for kurativ kirurgi i kombinasjon med preoperativ cytostatika, to kurer MiFu eller to kurer CiFu avhengig av tidligere cytostatika gitt i primærbehandlingen og respons på denne.

Metastatisk sykdom som ikke er gjenstand for primær kirurgi vurderes for CiFu, eventuelt annen cytostatika. Etterfølgende kirurgi eller stråleterapi må vurderes ved god respons på cytostaikabehandling.

PROSEDYRER

Soleksponering ved medikamentell behandling

Generelt

Riktig informasjon om mulighet for soling kan ha betydning for pasientenes helse og livskvalitet.

Forholdsregler i forbindelse med soling bør følges under medikamentell kreftbehandling og i 2-3 uker etter avsluttet behandling. 

Med medikamentell kreftbehandling inkluderes cytostatika, antistoffer og andre medikamenter som brukes i behandling av kreft. 

Indikasjon

Soleksponering i forbindelse med medikamentell kreftbehandling

Mål

Hindre solskade av huden under og etter medikamentell kreftbehandling.

Definisjoner

Fotosensitivitet

Økt følsomhet for ultrafiolett lys har blitt assosiert med enkelte medikamenter brukt i kreftbehandling. Fotosensitivitetsreaksjoner kan uttrykkes på ulike måter. De kan være fototoksiske, som er det langt vanligste, eller fotoallergiske (8,14). Medikamentindusert fotosensitivitet er hovedsakelig forårsaket av bølgelengder i UVA-området, men UVB-stråler kan også være involvert (8).

Fototoksisitet

En fototoksisk reaksjon minner om en forsterket solbrenthet, med rødhet, ødem, smerte og økt følsomhet i soleksponerte områder i huden. Dette er forårsaket av en fotokjemisk reaksjon mellom et fotosensitivt medikament og sollysets bestråling mot huden, noe som fører til hudcelledød. I alvorlige tilfeller kan blemmedannelse oppstå (14). Symptomene kan vise seg umiddelbart eller som en forsinket inflammatorisk reaksjon (3). Høyere medikamentdoser vil gi en økt risiko for hudreaksjon (14). Heling av hudområdet vil ofte føre til en hyperpigmentering som kan vare fra uker til måneder før de eventuelt forsvinner (8). Selv om forekomsten av medikamentindusert fotosensitivitet er ukjent, er trolig fototoksiske reaksjoner mer vanlig enn det som er diagnostisert eller rapportert.

Fotoallergi

En immunologisk reaksjon som vanligvis oppstår 24-72 timer etter soleksponering. Reaksjonen utarter seg som et kløende, eksemaktig utbrudd. Ved akutte tilfeller kan man se utslett som væsker. Utbredelsen av eksemet er vanligvis begrenset til soleksponert hud, men kan i alvorligere tilfeller bre seg til større områder av kroppen. I motsetning til ved en fototoksisk reaksjon, er fotoallergi mindre avhengig av dosen på det utløsende medikamentet (8).

Fotoinstabilitet

Enkelte medikamenter kan brytes ned dersom de utsettes for lys. Dette kan både skje før administrering og når medikamentet sirkulerer i kroppen. Denne nedbrytningen kan føre til rødhet/utslett og ødem i huden. Dette gjelder spesielt dakarbazin (9). Det er ukjent hvorvidt effekten av medikamentet påvirkes, og derfor anbefalt at en unngår direkte sollys så lenge medikamentet er virksomt i kroppen.

PPE (Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema)

PPE er også kalt hånd-/fotsyndrom.Tilstanden starter med endret følelse i huden som utvikles til brennende smerte, hevelse og rødhet i håndflater og fotsåler. Symptomene kan også oppstå på andre deler av kroppen som er utsatt for trykk, for eksempel under stramme klær. I alvorlige tilfeller kan det utvikles store blemmer og sårdannelse. Smertene kan være så alvorlige at de daglige aktivitetene begrenses.

PPE ses oftest ved doksorubicin liposomal (Caelyx®) og høye doser cytarabin, men kan i prinsippet oppstå ved alle antracykliner, taksaner og fluorouracil (5-FU®) (9,14).

Acneliknende utslett

Kviseliknende utbrudd i hudområder med mye talgkjertler slik som ansikt, hodebunn, bryst og nakke. I motsetning til ved vanlige kviser, inneholder de væskefylte blemmene ikke bakterier (9,10,15).

Hyperpigmentering

Hyperpigmentering er en vanlig bivirkning hos pasienter som mottar kjemoterapi, spesielt alkylerende medikamenter og antibiotika med cytostatisk effekt. Området som har økt pigmentering kan være lokalisert eller mer diffust utbredt. Det kan oppstå i hud, slimhinner, hår og negler. Pigmentforandringene kan normaliseres ved seponering av medikamentet, men kan også vedvare.

Fluorouracil er et av de vanligste medikamentene som kan gi hyperpigmentering. Andre er; metotreksat, busulfan, doksorubicin liposomal, Hydroksyurea®, prokarbazin, bleomycin, cyklofosfamid, doksorubicin, ifosfamid, tegafur, mitoksantron, daunorubicin, fluorouracil, cisplatin, karmustin, tiotepa, docetaksel, vinorelbin, vinkristin, imatinib og kombinasjonsregimer (14).

Det er beskrevet økt pigmentering i soleksponerte områder ved bruk av metotreksat, fluorouracil og kapecitabin (16,17,18). Ut over det gir litteraturen lite holdepunkter for at hyperpigmentering forverres ved soleksponering.  

Radiation Recall Dermatitis (RRD)/ Phototoxic recall reaction

Oppblussing av en inflammatorisk hudreaksjon i et område med tidligere stråleskadet hud som følge av solbrenthet eller ekstern strålebehandling. RRD kan oppstå fra måneder til år etter den første stråleskaden.

Medikamenter som kan gi RRD er; bleomycin, kapecitabin, cyklofosfamid, daktinomycin, cytarabin, daunorubicin, docetaksel, doksorubicin liposomal, doksorubicin, etoposid, fluorouracil, gemcitabin, Hydroksyurea®, idarubicin, lomustin, melfalan, metotreksat, paklitaksel, tamoxifen og vinblastin (14). EGFR-hemmere (cetuximab, gefitinib og erlotinib) kan også gi andre hudreaksjoner som kan forverres ved soleksponering (9,10,19).

Forberedelser

Informasjon til pasient gis muntlig og skriftlig av pasientansvarlig lege og sykepleier ved oppstart av medikamentell kreftbehandling, og gjentas ved behov.

Gjennomføring

Generelle forholdsregler

Forebyggelse og beskyttelse:
  • Begrens soling de første dagene etter kur.
  • Observer huden daglig for å oppdage eventuelle hudreaksjoner tidlig.
  • Unngå å bli solbrent.
  • Vis ekstra forsiktighet mellom kl.12.00 og 15.00 (2).
  • Bruk beskyttende klær og hodeplagg (2,3,4,5,6).
  • Bredbremmede hatter beskytter bedre enn caps (2,4).
  • Vær oppmerksom på at vindusglass ikke beskytter mot UVA-stråler (7).
  • Bruk solkrem; som beskytter mot UVA- og UVB-stråler, minimum SPF 15 (3,4,6,8) påføres flere ganger daglig.
  • Bruk milde hudpleieprodukter uten parfyme.

Ved en hudreaksjon, bør soleksponering (inkludert solarium) unngås til huden er helet. Uønskede hudreaksjoner kan lindres med fuktige og kjølende omslag. Milde kortisonsalver kan også ha god effekt. Ved svært alvorlige tilfeller, kan systemisk kortison være nødvendig (3,6,7,9).

Når det oppstår en fotosensitivtetsreaksjon er det viktig å vurdere hvilke andre medisiner pasienten får som også kan utløse slike reaksjoner. Eksempelvis stereoider, enkelte typer antibiotika, diuretika og NSAIDs.

Mediakamenter som hyppigst gir hudreaksjoner

Medikament Vanlige reaksjoner Tiltak
Dakarbazin (DTIC)


Fototoksisk/fotoinstabil
Se generelle forholdsregler
Rødhet i huden, prikking i hodebunden og generell uvelhet
Unngå sollys helt den dagen behandlingen pågår (9)
Metotreksat
Fototoksisk

Se generelle forholdsregler
Akneliknende utslett
Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE)

Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2, 9)

Fluorouracil (5-FU®)

 

Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2,9)
Radiation recall
 Behandling som ved fototoksisk

Kapecitabin (Xeloda®)

 

Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2, 9)

Vinblastin

 

Fototoksisk Se generelle forholdsregler 
Radiation recall Behandling som ved fototoksisk 
Doxorubicin liposomal (Caelyx®)
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2, 9) 

Tegafur

 

Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2,9)

EGFR-hemmere

(Cetuximab, panitumab, erlotinib, gefitinib, lapatinib, vandetanib) 

Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
Akneliknende utslett
Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
 
Ut over de medikamentene som er nevnt i tabellen gir litteraturen noe belegg for at også
følgende stoffer kan gi fototoksiske hudreaksjoner:
  • paklitaksel (Taxol®)
  • docetaksel (Taxotere®)
  • hydroksykarbamid (Hydroksyurea®)
  • imatinib (Glivec®) og Dapson®, og at paklitaksel kan gi radiation recall.

Referanser


  1. LOV-1999-07-02-63 Pasientrettighetsloven - pasrl. Lov om pasientrettigheter.
  2. Polovich M, White JM, Kelleher LO. Chemotherapy and biotherapy guidelines: recommendations for practice. Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society; 2005.
  3. González E, González S. Drug photosensitivity, idiopathic photodermatoses,and sunscreens. J Am Acad Dermatol 1996;35:871-85;quiz 886-7.
  4. Liffrig, JR. Phototrauma prevention. Wilderness Environ Med 2001;12:195-200.
  5. Tan E. Skin toxicity of chemotherapy drugs [created 2007, last updated  2010 Mar 5]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://dermnetnz.org/reactions/chemotherapy-toxicity.html
  6. Gould JW, Mercurio MG, Elmets CA. Cutaneous photosensitivity diseases induced by exogenous agents. J Am Acad Dermatol 1995;33:551-73.
  7. Payne, AS & Bernandin, RM. Sunburn [topic last updated 2010 Oct 06]. I: BMJ Best Practice. Hentet 23. november 2010 fra http://bestpractice.bmj.com
  8. Zhang AY, Elmets CA. Drug-induced photosensitivity [updated 2010 Jan 15]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://emedicine.medscape.com/article/1049648-overview
  9. Ulrich J, Hartmann JT, Dörr W, Ugurel S. Skin toxicity of anti-cancer therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:959-77.
  10. Agero AL, Dusza SW, Benvenuto-Andrade C, Busam KJ, Myskowski P, Halpern AC.Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitors. J Am Acad Dermatol 2006;55:657-70
  11. Alley E, Green R, Schuchter L. Cutaneous toxicities of cancer therapy. Curr Opin Oncol 2002;14:212-6.
  12. Mangili G, Petrone M, Gentile C, De Marzi P, Viganò R, Rabaiotti E. Prevention strategies in palmar-plantar erythrodysesthesia onset: the role of regional cooling. Gynecol Oncol 2008;108:332-5.
  13. Tanyi JL, Smith JA, Ramos L, Parker CL, Munsell MF, Wolf JK. Predisposingrisk factors for palmar-plantar erythrodysesthesia when using liposomal doxorubicin to treat recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2009;114:219-24.
  14. Payne AS, Savarese DMF. Cutaneous complications of conventional chemotherapy agents. I: UpToDate [version 18.2 2010]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://www.uptodate.com
  15. Heidary N, Naik H, Burgin S. Chemotherapeutic agents and the skin: an update. J Am Acad Dermatol 2008;58:545-70.
  16. RELIS Sør. Hyperpigmentering av cytostatika og forverring av sollys. I: RELIS database 2010, Spm.nr 4736. Hentet 1. desember fra: http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern.aspx?Relis=2&S=4736
  17. Hendrix JD Jr, Greer KE. Cutaneous hyperpigmentation caused by systemic drugs. Int J Dermatol 1992;31:458-66.
  18. Schmid-Wendtner MH, Wendtner CM, Volkenandt M, Heinemann V. Clinical picture: leopard-like vitiligo with capecitabine. Lancet 2001;358(9293):1575.
  19. Segaert S, Tabernero J, Chosidow O, Dirschka T, Elsner J, Mancini L, et al. The management of skin reactions in cancer patients receiving epidermal growth factor receptor targeted therapies. J Dtsch Dermatol Ges 2005;3:599-606.

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Generelt

Mange cytostatika har vist mutagene, teratogene og/eller karsinogene effekter hos mennesker og/eller forsøksdyr, og det er viktig for helsepersonell å følge prosedyrene for cytostatika slik at man unngår cytostatika i omgivelsene og helserisiko for arbeidstagere. Dette gjelder håndtering ved utblanding av cytostatikakurer, og administrering av cytostatika.

Gravide og arbeidstakere med legeattest om at de midlertidig eller permanent ikke skal arbeide med cytostatika skal ikke håndtere eller bli utsatt for disse stoffene.

På den enkelte arbeidsplass bør det foreligge skriftlige retningslinjer for håndtering av cytostatika, for førstehjelpstiltak ved søl og vask og vedlikehold av avtrekk og liknende.

Søl og uhell med cytostatika skal unngås i størst mulig grad. Får man allikevel søl, må dette fjernes umiddelbart.

Gjeldende forskrifter og veiledning (www.lovdata.no)

  • Vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (Kjemikalieforskriften), fastsatt av Direktoratet for arbeidstilsynet av 5. mai 2001, sist endret 26. april 2005.
  • Veiledning til kjemikalieforskriften vedlegg VII Cytostatika, fra september 2003 (www.arbeidstilsynet.no).

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, skal cytostatika kun blandes og administreres av sykepleiere som har gjennomført kompetansegivende cytostatikakurs ved Radiumhospitalet, eventuelt er uteksaminert ved videreutdanningen i kreftsykepleie ved Høyskolen i Oslo.

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er tilberedning av cytostatika sentralisert til sykehusapoteket. Unntaksvis kan det være nødvendig at man må foreta en tilberedning ved sykehusavdeling.

Kjemikalieforskriften krever at tilberedning av cytostatika skal foregå i eget rom som har arbeidsbenk med avtrekkskap. Ventilasjonen skal være atskilt fra den øvrige ventilasjon, og avtrekksluften skal føres direkte ut i det fri og om nødvendig renses. Avtrekksskapet skal ha gjennomsiktig avskjerming. Rommet skal være godt belyst for visuell kontroll av væsken.

Ved Radiumhospitalet er det krav til bruk av sikkerhetsbenk (tidligere kalt LAF-benk) til opptrekk av cytostatika dersom det er nødvendig å blande ut cytostatika ved sykehusavdeling.

Mål

  • Unngå forurensning
  • Bevare preparatets sterilitet

Utstyr

  • Godkjent sikkerhetsbenk til cytostatikatilberedning
  • Dobbelt lag hansker, foreksempel nitrilhansker innerst og sterile latex hansker ytterst
  • Beskyttelsesfrakk med lange ermer eller plastforkle og armbeskyttere. Hanskene dras godt opp utenpå ermer eller armbeskyttere. 
  • Utblandingsvæske
  • Sprøyter og kanyler
  • Injeksjonstørk
  • Sterile kompresser
  • Engangskluter
  • 70 % desinfeksjonssprit
  • Benkunderlag med absorberende overflate og plast underside (Benchcoat)
  • Plastpose til å knytte igjen eller med lynlås til avfall.

Forberedelser

  • Sikkerhetsbenken skal være i drift minimum 30 minutter før bruk.
  • Sørg for at beskyttelsesglasset på sikkerhetsbenken er trukket ned til riktig arbeidsåpning slik som anbefalt av benkens produsent.
  • Kontroller at benkens lufthastighet er normal og at det ikke har vært utløst alarmer.
  • Til planlagte cytostatikakurer som må produsereres i løpet av helgedager på post sender Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet nødvendig cytostatika, arbeidsseddel og etiketter til postene. Arbeidsseddel fra Cytodose er ikke tilgjengelig for posten.
  • Dersom arbeidssedler ikke er tilgjengelig finnes informasjon i sykepleiernes arbeidsbeskrivelse fra Cytodose. Der står det hvilken utblandingsvæske som skal benyttes og mengde av denne, samt eventuelle andre tilsetninger. Disse opplysningene ligger også i Nasjonalt register for medikamentell behandling i Oncolex. Pakningsvedlegg gir opplysning om oppbevaringsbetingelser og holdbarhet etter utblanding.
  • Les gjennom utblandingsanvisningen, og foreta nødvendige utregninger. Datér og signér på arbeidsseddel.
  • Finn fram nødvendig utstyr.
  • Velg utblandingssystem/-væsker.
    • Overføringskanyle foretrekkes framfor sprøyte der dette er mulig, for å beholde et mest mulig lukket system.
    • Om sprøyte brukes: Bruk helst sprøyte med luerlock-kobling, da de har bedre feste mellom sprøyte og kanyle. 
    • Sprøyte brukes alltid til konsentrat av cytostatika som er ferdig oppløst fra produsent, fordi beholderen vanligvis inneholder overskudd av legemiddel.
    • Finn fram legemiddel og infusjonsvæske som beskrevet og kontroller holdbarheten.
    • Sjekk at legemiddelet i oppløst form ikke inneholder partikler eller synlige utfellinger.
    • Sjekk at emballasjen ikke har sprekker eller lekkasjer.
    • Få en annen sykepleier til å dobbeltkontrollere: riktig pasient, legemiddel og dose, væsketype og mengde, samt alle utregninger. All kontroll skal skje mot originalordinasjonen. Den som kontrollerer signerer og daterer.
    • Vask hendene.
    • Ta på de innerste hanskene.
    • Desinfisér arbeidsflaten i sikkerhetsbenken med 70 % desinfeksjonssprit.
    • Dekk arbeidsflaten med benkunderlag. Denne må ikke dekke perforeringen i platen, for at benken skal fungere riktig.
    • Legg cytostatikahanskene (for eksempel sterile latexhansker), nødvendig utstyr, legemiddel og væske fram i sikkerhetsbenken for en kur av gangen. Utstyret legges inn mot sidekanten innenfor perforeringen.
    • Ta på beskyttelsesutstyr (frakk/forkle og armbeskyttere).

    Gjennomføring

    Aseptisk prosedyre

    • Ta cytostatikahanskene, for eksempel sterile latex hansker, utenpå de andre hanskene mens hendene er inne i benken.
    • Desinfiser gummimembranen på infusjonsposene og hetteglassene, samt halsen på ampullene med injeksjontørk. Tilsetningsstussen på infusjonsposen desinfiseres kun hvis stussen har berørt noe, ellers er den steril.
    • Lag en kur om gangen.
    • Ettersom sterilfiltrert luft strømmer inn i benken ovenfra skal alt utstyr i benken plasseres på en slik måte at det til enhver tid har fri luftstrøm ovenfra. Alle bevegelser i benken skal være rolige og gjennomføres på en slik måte at luftstrømmen over preparatene ikke forstyrres. Det er viktig å unngå virvelbevegelser (turbulens) i den laminære luftstrømmen, da det medfører aktiv transport av eventuelle forurensninger fra hendene. Det innebærer at hender ikke skal krysses eller beveges over preparater eller utstyr i benken.
    • Arbeid minst 15 cm innenfor perforeringen i benkeplaten.
    • For poster som bruker Connection set: Før cytostatika tilsettes posen må Connection set kobles på infusjonsposen og fylles med infusjonsvæske fra posen.

    For å unngå søl og aerosoldannelse

    • Hold en tørr, steril kompress omkring ampullens hals når den knekkes.
    • Når kanylen trekkes ut av hetteglasset bør man holde en steril kompress rundt hettehalsen for å fange opp søl.
    • Hold hetteglasset/ampullen slik at åpningen ikke har retning mot ansiktet.
    • For tørrsubstanser tilsettes oppløsningsmidler langsomt langs glassveggen for å unngå oppvirvling av cytostatikapartikler.
    • Ved over-/undertrykk i hetteglass: Sett på en filterkanyle først for å utligne trykket.
    • Ved bruk av adapter: Sett denne først i infusjonsposen og koble den deretter til hetteglasset med cytostatikum.
    • Når luften fjernes fra sprøyten, settes kanylehetten på kanylen igjen mens sprøyten holdes vertikalt med kanylen rett oppad. En steril kompress holdes rundt åpningen mellom kanyle og hette for å fange opp søl.
    • Tørk opp søl med en gang.

    Den ferdige løsningen

    • Etter hver tilsetning må infusjonsbeholderens innhold blandes godt ved at beholderen snus opp ned og vendes 5–6 ganger.
    • Den ferdige løsningen granskes med henblikk på at alt legemiddel har løst seg opp, og at det ikke finnes fremmedpartikler i løsningen.
    • Sjekk posen for lekkasjer ved å trykke hardt i den før den tas ut av benken.
    • Oppstår synlige forandringer under tilsetningsarbeidet, skal infusjonsvæsken ikke brukes og lege kontaktes. Ta vare på infusjonsvæske og emballasje av tilsatt legemiddel og kontakt apoteket for videre utredning av årsak.
    • Opptrukket sprøyte eller infusjonsvæsker som har fått tilsetninger skal merkes tilfredsstillende. Etiketten skal inneholde:
      • Pasientens navn og fødselsdato
      • Legemiddelets navn og mengde
      • Væskevolum
      • Fremstillingsdato og holdbarhet
      • Navn på de som har fremstilt og kontrollert preparatet Hansker byttes hver ½ time eller ved søl.

    Avfallshåndering og vask

    • Alt brukt utstyr pakkes inn i benkunderlaget og legges i plastpose som kan lukkes ved å knyttes eller med lynlås.
    • Hansker, armbeskyttere og plastforkle legges i samme plastpose som knyttes igjen eller lukkes med lynlås.
    • Søppelposen kastes som cytostatikaavfall.
    • Sikkerhetsbenken slås av tidligst 30 minutter etter bruk.
    • Benken vaskes daglig etter at den har vært i bruk. I tillegg skal det gjøres en mer omfattende vask månedlig. Ved synlig søl byttes benkunderlaget, og benken vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit. Såpevann er det som best løser opp og fjerner cytostatikasøl.
    • Dersom sikkerhetsbenken skal brukes til annen produksjon, foreksempel til antibiotika, må den vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit etter at benken er anvendt til cytostatikaproduksjon. 

    Eventuelt flere tilsetninger

    • Tilsetning av flere legemidler til cytostatikaløsninger bør unngås. Om det likevel er ordinert må det foreligge klar dokumentasjon om blandbarhet. Blandbarhet er dokumentert hvis det er beskrevet i Cytodose.
    • Eventuelle tilsetninger skal gjøres i sikkerhetsbenk. 

       

    Oppfølging

    Førstehjelp ved kontakt med cytostatika

    • Hud: Skylles godt med vann i cirka 15 minutter. Vask deretter hudområdet med vanlig såpe.
    • Øyne: Skylles med rikelig mengde vann, eventuelt bruk spyleflaske med Natriumklorid 9 mg/ml (minst 20–30 minutter kontinuerlig skylling). Ved sprut i øyet av vevstoksiske væsker kontakt lege.

    Stråleterapi ved kreft i analkanal

    Høyt til moderat differensierte T1 svulster <1 cm NO

    Regionale lymfeknuter inkluderes ikke i strålefeltet da risiko for subklinisk mikroskopisk sykdom er liten. Tumor med margin behandles med 2 Gy`s fraksjoner til 54 Gy.

    Lavt differensierte T1 svulster, T1 > 1 cm og T2 svulster uten påviste lymfeknutemetastaser (N0)

    Anbefalt stråledose:

    • 54 Gy mot primærtumorer og lymfeknutemetastaser med margin
    • 46 Gy mot risikoområder for spredning

    Avanserte primærsvulster (T3-T4, N0 og alle N+)

    Anbefalt stråledose:

    • 58 Gy mot primærtumor og lymfeknutemetastaser med margin
    • 46 Gy mot risikoområder for spredning

    Kranialt skal strålefeltet gå opp til promontorienivå (delingsstedet for iliaca communis) ved svulster som vokser inn i rektum og ved N+ svulster. Ved T1-2N0-svulster lokalisert distalt for linea dentata legges øvre feltgrense svarende til nedre del av ileosacralleddene. Lyskeglandlene skal bestråles dersom tumor i analkanalen strekker seg caudalt for linea dentata, hvilket som oftest er tilfelle.  

    Ved Pagets sykdom kan lokal strålebehandling være et godt alternativ til operasjon. Disse sjeldne tilstandene bør vurderes av onkolog og kirurg.

    Bivirkninger som kan oppstå under behandling

    Akutte bivirkninger, 0-3 måneder fra start av strålebehandlingen, rammer først og fremst celler med rask celledeling. I kombinasjonsbehandlingen for kreft i analkanalen er det strålebehandlingen som gir de fleste akutte bivirkningene, mens kjemoterapien er hovedansvarlig for en lett til moderat benmargsdepresjon, særlig leukopeni, som ofte oppstår. Den akutte stråleskade mot bekkenet rammer særlig mucosa i tynntarm, germinalceller og hud, men også mucosa i tykk-/endetarm, og urotel i urinveier og i vagina.

    Alle pasienter vil utvikle stråledermatitt av varierende grad i løpet av strålebehandlingen. Mest utsatt er området rundt anus, ytre genitalia, rima internates og lysker. Huden blir rød og sår, og det kan oppstå erosjoner. Mange får også stråleenteritt med diaré, hyppig avføring og urge samt mavesmerter avhengig av hvor mye tarm, spesielt tynntarm, som ligger nede i bekkenet og dermed blir inkludert i strålefeltet. Slimhinnene i vagina blir såre. Fatigue og redusert appetitt er vanlig.

    De fleste akutte bivirkninger er normalisert i løpet av seks uker etter behandlingen.

    Germinalcellene er derimot svært følsomme for strålebehandling. Skaden blir varig og fører til sterilitet hos kvinner siden ovariene oftest er inkludert i strålefeltet. Menn kan også bli sterile da testiklene kan være vanskelig å skjerme tilstrekkelig bort fra strålefeltet.

    Hvis det er aktuelt gis pasienten tilbud om sædbanking før strålebehandlingen starter. 

    PROSEDYRER

    Nedfrysing av sæd

    Generelt

    Andrologisk labratorium ved Rikshospitalet gir et tilbud om nedfrysning av sæd. Dette tilbudet gjelder pasienter som har en sykdom eller skal gjennomgå en behandling som kan nedsette eller helt ødelegge pasientens fruktbarhet. Avgjørelsen om lagring treffes av behandlende lege i samråd med ansvarlig overlege ved andrologisk labratorium.

    Lagret sæd kan bare brukes til behandling med assistert befruktning av pasientens ektefelle eller partner i stabilt samboerskap (varighet mer enn 2 år).

    Bruk av lagret sæd krever pasientens skriftlige samtykke, attestert av institusjonen der behandling med assistert befruktning skal foretas. Samtykke for assistert befruktning må gis særskilt for hver behandlingssyklus (menstruasjonssyklus).

    Tilbud om frysing og lagring av sæd gir ingen automatisk rett til behandling med assistert befruktning. Avgjørelse om dette treffes av behandlende lege etter gitte retningslinjer i lov om assistert befruktning.

    Pasienten kan fryse ned inntil tre prøver. Prøvene bør tas med et par dagers mellomrom, og pasienten bør ikke ha sædavgang mindre enn to døgn før hver prøve.   

    Indikasjon

    • Kreftbehandling som kan gjøre mannen infertil.

    Mål

    • Mulighet til å kunne få barn etter endt behandling.

    Utstyr

    • Urinprøveglass som skal være veid
    • Egnet rom hvor pasienten kan være i fred

    Forberedelser

    • Informer pasienten muntlig og skriftlig.
    • Redgjør for juridiske forholdsregler.
    • Det må tas blodprøve for HIV, hepatitt B og C og syfilis for å utelukke at sæden innholder smittestoffer.

    Gjennomføring

    • Sædprøven tas ved masturbasjon og sæden samles direkte i urinprøveglasset (Det må ikke benyttes kondom da den inneholder sæddrepende stoffer).
    • Prøven må ikke avkjøles, og skal være levert andrologisk laboratorium senest en time etter sædavgang.

    Oppfølging

    • Sædprøven blir holdt i en karantenetank inntil HIV- og hepatittsvaret foreligger.
    • Sæden lagres i 10 år med mulighet for forlengelse dersom pasienten ønsker det.
    • Ved fylte 55 år, eller ved dødsfall, vil sæden bli destruert.

    Komplikasjonsbehandling ved kreft i analkanal

    Kirurgi, medikamentell behandling og stråleterapi gir bivirkninger i varierende grad.

    Det kan være nødvendig å gi støttebehandling for at pasienten skal klare å gjennomføre og få full effekt av planlagt behandling.

    Støttebehandlingen kan også gis for å redusere bivirkninger og høyne pasientens livskvalitet under og etter behandlingen.

    PROSEDYRER

    Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling

    Generelt

    Røyking kan påvirke behandlingseffekten hos pasienter som behandles med kirurgi, strålebehandling og/eller kjemoterapi. Røyking har innvirkning både på metabolismen og farmakokinetikken.

    Ved kirurgisk behandling kan røyking hemme sårtilheling etter operasjonen og øke sannsynligheten for kirurgiske sårinfeksjoner. Røyking øker også risikoen for alvorlige lungekomplikasjoner under anestesi, fordi røykere generelt har mer slim i luftveiene og er mindre i stand til å fjerne det. Det er imidlertid omdiskutert om det å slutte rett før en operasjon er gunstig (28, 30-33), og dette bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Da røykere er mer utsatt for sekretstagnasjon enn ikke røykere er det viktig å få dem raskt ekstubert postoperativt.

    Pasienter som fortsetter å røyke under strålebehandling har økt risiko for dårligere behandlingseffekt, utvikling av sekundærkreft, økt toksisitet og flere bivirkninger sammenlignet med ikke-røykere og røykere som har sluttet før behandling. Fortsatt røyking under strålebehandling er også forbundet med oral mucositt, smaksforandringer, munntørrhet, redusert stemmekvalitet, vekttap, avmagring, fatigue, pneumoni, ben- og bløtvevsnekrose.

    Tobakk kan påvirke metabolismen og virkningsmekanismen av kjemoterapi og dermed gjøre behandlingen mindre effektiv. Røykere som får kjemoterapi kan i tillegg få svekket immunforsvar, økt forekomst av infeksjoner, og forverring av vanlige bivirkninger som vekttap, avmagring, fatigue og lunge- og hjertetoksisitet. Det er gjort funn som tyder på at det også kan gjelde monoklonale antistoffer.

    Kreftpasienter som slutter å røyke før kjemoterapi og strålebehandling har en total symptombyrde lik ikke-røykere mens de som fortsetter å røyke rapporterer om høyere symptombyrde. Målrettede røykeavvenningstiltak kan gi økt livskvalitet og færre behandlingsavbrytelser.

    Mange pasienter lurer på om det har noen hensikt å slutte å røyke etter at de har fått en kreftdiagnose. Studier viser at fortsatt røyking er assosiert med økt behandlingsrelatert toksisitet, økt risiko for andre primære krefttyper, nedsatt livskvalitet, dårligere behandlingseffekt og redusert overlevelse hos pasienter med kreft. Dette gjelder for både kreftdiagnoser hvor røyking er en kjent årsaksfaktor, som lunge- og hode/hlaskreft, og ved diagnoser hvor det ikke er noen kjent sammenheng med røyking. Studier gjort på røyking og kreftdiagnoser som brystkreft, prostatakreft, kolorektal kreft, kreft i spiserør, livmorhals og eggstokk samt ved leukemi og lymfom finner at fortsatt røyking etter kreftdiagnose er forbundet med økt risiko for dødelighet.

    Studier støtter at røykeslutt bedrer behandlingsresultatene hos pasienter med kreft og fremhever betydningen av å gi røykeavvenningstjenester til både pasienter og kreftoverlevere. Sammenhengen mellom tobakk og innvirkning på kreftsykdom og -behandling er kompleks og sammensatt.

    Det er fortsatt mye en ikke vet om de ulike komponenters betydning. Når det gjelder tobakksbruk ved kreftbehandling er det først og fremst forsket på sammenhengen mellom sigarettrøyking og effekt av kreftbehandling. Det kan likevel ikke utelukkes at annen tobakksbruk som snus og skrå også kan påvirke kreftbehandlingen. Internasjonale guidelines anbefaler derfor å slutte med all tobakksbruk i forbindelse med kreftbehandling. 

    Fordeler ved røykeslutt og risiko ved fortsatt røyking for pasienter med kreft
    Røykeslutt øker sjansen for: Fortsatt røyking øker risikoen for:
    • forbedret behandlingsresultat.
    • mindre bivirkninger.
    • færre infeksjoner.
    • forbedret respirasjon og sirkulasjon.
    • forbedret energi og livskvalitet.
    • økt overlevelse.
    • redusert effekt av behandling.
    • postoperative komplikasjoner og lengre rehabilitering.
    • kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner.
    • tilbakefall av kreft.
    • sekundær kreftsykdom.
    • kortere levetid.

    Indikasjon

    • Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling.

    Mål

    • Helsepersonell skal gi kunnskapsbasert informasjon til pasienter som røyker om hvordan røyking påvirker effekten av kreftbehandling, risiko for bivirkninger og prognose, og tilby tilpasset veiledning og behandling i forhold til røykeslutt.

    Forberedelser

    Pasienter etterlyser tydelig, formalisert og faktabasert veiledning samt oppfølging over tid. Mange ønsker at de tidlig i sykdomsforløpet oppfordres til å slutte å røyke. Å være innlagt på sykehus er en god anledning fordi en har tilgang på støtte og hjelp til å redusere nikotinabstinenser og ubehag.

    En som nylig har fått en kreftdiagnose er ofte motivert for røykeslutt og mottakelig for samtaler om hvordan dette kan gjøres. Motivasjon eller vilje til å slutte endres ofte i løpet av behandlingen, og det er derfor viktig at tobakksbruk og motivasjon tas opp ved hver kontakt.

    Det er viktig å kartlegge pasientens røykevaner. Når på døgnet pasienten tar sin første røyk, kan si noe om avhengigheten. Å gjøre pasienten bevisst på i hvilke situasjoner han røyker mest; på jobb, hjemme eller i sosiale sammenhenger, kan bidra til å bryte uønskede handlingsmønstre.

    Gjennomføring

    Den beste og mest direkte tilnærmingen for å motivere pasienten er å fortelle at tobakksbruk vil redusere effekten av behandlingen og at det viktigste pasienten kan gjøre selv er å slutte å bruke tobakk.

    • Snakk direkte med pasienten om hvordan tobakksbruk kan redusere effekten av behandlingen.
    • Diskuter røykeslutt med pasienten ved hvert besøk/innleggelse.
    • Oppklar eventuelle misforståelser om risikoen ved tobakksbruk. Påpek viktigheten av å slutte.

    I noen tilfeller kan det være snakk om misforståelser i forhold til helserisikoen det innebærer å røyke under og etter kreftbehandling.

    Råd til de som ikke er klare for røykeslutt
    Røykerens utsagn Helsepersonells respons Begrunnelse
    Skaden fra røyking er allerede gjort.
    Noe skade er gjort, men videre røyking vil fortsatt skade helsen din og redusere effekten av behandlingen. Å slutte å røyke er viktigere nå enn noen gang.
    Denne responsen forteller pasienten at det ikke er for sent å slutte å røyke og at dette har positiv effekt på behandlingen
    Jeg har redusert røykingen.
    Det er flott, og nå må du fokusere på å slutte helt. Hva tror du det er som holder deg fra å slutte helt?
    Denne responsen forteller pasienten at det er viktig å slutte helt, da fordelene ved å slutte ved behandlingsstart er dokumentert
    Dette er ingen god tid å slutte å røyke på.
    Fordelene ved å slutte er størst nå før behandling. Hva skal til for at du føler deg klar for å slutte å røyke?
    Denne responsen forteller at pasienten ved å slutte å røyke optimaliserer kreftbehandlingen.

    Veiledning og medikamenter ved røykeslutt

    Helsepersonell må hjelpe pasienten å sette opp realistiske forventninger og mål for røykeslutt. For mange vil det oppleves lettere å trappe ned antall sigaretter enn å slutte helt. Pasienten bør derfor få vite at hver røyk påvirker helsen og at en må slutte helt for å oppnå full helsegevinst. For pasienter som ikke klarer å slutte helt, vil nedtrapping være et steg i riktig retning.

    Medikamenter ved røykeslutt

    Sannsynlighet for å lykkes med røykeslutt øker signifikant hos de som får  profesjonell hjelp i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater (NEP) eller ikke-nikotinholdige preparater. 

    For at pasientene skal ha best effekt av NEP er det viktig at pasienten får kyndig veiledning for å finne riktig preparat og dosering. Noen vil ha best effekt av å kombinere to ulike preparater eller en høyere dose enn det som er anbefalt. Av og til må en bytte preparat underveis.

    Behandling med nikotinerstatningspreparater

    Aktuelle preparater er depotplaster (Nicorette®, Nicotinell®), tyggegummi (Nicorette®, Nicotinell®), sugetabletter (Nicorette®, Nicotinell®), inhalator (Nicorette®) eller en kombinasjon av disse. Disse preparatene inneholder nikotin og reduserer derved abstinenssymptomer ved røykeavvenning.

    Behandling, dose og varighet

    • Depotplaster: Nicorette® 5 mg,10 mg og 15 mg/16 timer opp til 6 måneder eller Nicotinell® 7 mg,14 mg og 21 mg/24 timer opp til 3 måneder. 
    • Tyggegummi: Nicorette®/Nicotinell® 2 mg og 4 mg, 8-12 stk/dag i opp til 12 måneder 
    • Sugetabletter: Nicorette® 2 mg og 4 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall 15 stk/dag i opp til 9 måneder eller Nicotinell® 1 mg og 2 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall er henholdsvis 25 og 15 stk/dag i opp til 12 måneder.
    • Inhalator: Nicorette® 10 mg/dose-beholder, 4-12 stk/dag i opptil 6 måneder.

    Kombinasjonsbehandling går ut på å kombinere plaster med enten tyggegummi, sugetabletter eller inhalator. Eksempler:

    • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette tyggegummi 2 mg. 5-6 tyggegummi daglig. Maks 24 stk/dag
    • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette® inhalator 10 mg: 4-5 dose- beholdere daglig. Maks 8 stk/dag

    Nikotinerstatningspreparater øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneder med 50 til 70 %. Kombinert bruk av to nikotinerstatningspreparater kan øke sjansen for røykfrihet sammenlignet med bruk av ett preparat.

    Bivirkninger

    • Hodepine, svimmelhet. kvalme, luftplager og hikke.
    • Irritasjon i munnhule og spiserør ved bruk av tyggegummi/sugetabletter/inhalator.
    • Hudirritasjoner ved bruk av plaster.

    Forsiktighetsregler

    • Forsiktighet ved akutt hjerte- og karsykdom, perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, hypertyreose, diabetes mellitus, nyre- og leversvikt samt ved magesår.
    • Bør ikke brukes ved graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko.
    • Preparatene skal ikke brukes under amming.

    Behandling med ikke-nikotinholdige preparater

    Bupropion

    Bupropion (Zyban®) er en selektiv reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Virkningsmekanismen for hvordan bupropin øker evnen til å avstå fra røyking er ikke kjent.

    Det bør settes en dato for røykeslutt i uke 2 av behandlingen. Anbefalt startdose er 150 mg 1 gang daglig i 6 dager, med økning til 150 mg 2 ganger daglig den 7. dagen Det bør gå minst 8 doser mellom 2 doser. Behandlingen bør foregå over 7-9 uker 

    Bupropion øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med nester 70 %. 

    Bivirkninger

    • Tørr munn, kvalme, søvnløshet, hypersensitivitetsreaksjoner og krampeanfall.

    Forsiktighetsregler

    • Doserrelatert risiko for krampeanfall. Kontraindisert hos personer med sykdom som kan medføre kramper. Forsiktighet utvises ved samtidig behandling med medikamenter eller andre forhold som senker krampeterskelen.
    • Blodtrykksmåling ved kombinasjonsbehandling med nikotinpreparater og hos hypertensive pasienter.
    • Bruk av Zyban bør unngås ved behandling med Tamoxifen®.
    • Sikkerhet og effekt ikke klarlagt til personer under 18 år.

    Vareniklin

    Vareniklin (Champix®) er partiell agonist av en subtype av nikotinreseptorer. Har både agonististisk aktivitet med lavere reell effekt enn nikotin og antagonistisk aktivitet i nærvær av nikotin.

    Det bør settes en dato for røykeslutt. Behandlingen bør starte 1-2 uker eller opp til 35 dager før denne datoen. Startdosen er 0,5 mg 1 gang daglig dag 1 - 3, deretter 0,5 mg 2 ganger daglig dag 4 - 7, deretter 1 mg 2 ganger daglig dag 8 og frem til behandlingsslutt. Behandlingen bør vare i 12 uker.

    Vareniklin øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med over 100 %.

    Bivirkninger

    Kvalme, søvnforstyrrelser, hodepine, forstoppelse, luftplager og oppkast.

    Forsiktighetsregler

    • Det er rapportert koblinger mellom bruk av vareniklin og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/-forsøk) er også registrert. 
    • Bør følges opp av lege med tanke på mulige bivirkninger.
    • Sikkerhet og effekt hos barn eller ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått.
    • Bør ikke brukes under graviditet.

    Oppfølging

    Hvis pasienten får et tilbakefall er det viktig å si at dette er helt normalt, og oppmuntre til å prøve videre. Dersom de vanligste tiltakene ikke fungerer, kan det være grunn til både å trappe opp nikotinerstatningspreparater (NEP) og gi tettere oppfølging av helsepersonell.

    Gratis rådgiving av Røyketelefonen 

    Veiledning i røykeslutt er i litteraturen beskrevet som en kort og klar rådgiving og deretter videre oppfølging av røyketelefon. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist til Røyketelefonen. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne opp videre. Røyketelefonens veiledere har taushetsplikt, er faglig oppdaterte og tilbyr gratis oppfølging med veiledningssamtaler i inntil et år.

    Man henviser ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85. Annet informasjonsmateriell om tobakk fra Helsedirektoratet kan også bestilles her.


    Referanser

    1. Gritz E, Fingeret M, Vidrine D. Tobacco control in the oncology setting. American Society of Clinical Oncology, eds Cancer Prevention An ASCO Curriculum Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology. 2007.
    2. ASCO ASoCO. Tobacco Cessation Guide for Oncology providers,. 2012 (02.12.2014).
    3. Zevallos JP, Mallen MJ, Lam CY, Karam-Hage M, Blalock J, Wetter DW, et al. Complications of radiotherapy in laryngopharyngeal cancer: Effects of a prospective smoking cessation program. Cancer. 2009;115(19):4636-44.
    4. Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: Lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(12):2406-12.
    5. Park SM, Lim MK, Jung KW, Shin SA, Yoo K-Y, Yun YH, et al. Prediagnosis smoking, obesity, insulin resistance, and second primary cancer risk in male cancer survivors: National Health Insurance Corporation Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(30):4835.
    6. Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MWJ, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(28):4370-8.
    7. Warren GW, Kasza KA, Reid ME, Cummings KM, Marshall JR. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. International Journal of Cancer. 2013;132(2):401-10.
    8. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(5):365-75.
    9. Li CI, Daling JR, Porter PL, Tang M-TC, Malone KE. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptor–positive invasive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5312-8.
    10. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(24):2548-55.
    11. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, Humphreys EB, Han M, Walsh PC, et al. Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(10):835-8.
    12. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer. 2011;117(21):4948-57.
    13. Kountourakis P, Correa AM, Hofstetter WL, Lee JH, Bhutani MS, Rice DC, et al. Combined modality therapy of cT2N0M0 esophageal cancer. Cancer. 2011;117(5):925-30.
    14. Waggoner SE, Darcy KM, Fuhrman B, Parham G, Lucci J, Monk BJ, et al. Association between cigarette smoking and prognosis in locally advanced cervical carcinoma treated with chemoradiation: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;103(3):853-8.
    15. Schlumbrecht MP, Sun CC, Wong KN, Broaddus RR, Gershenson DM, Bodurka DC. Clinicodemographic factors influencing outcomes in patients with low-grade serous ovarian carcinoma. 2011. p. 3741-9.
    16. Nagle CM, Bain CJ, Webb PM. Cigarette smoking and survival after ovarian cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(12):2557-60.
    17. Ehlers SL, Gastineau DA, Patten CA, Decker PA, Rausch SM, Cerhan JR, et al. The impact of smoking on outcomes among patients undergoing hematopoietic SCT for the treatment of acute leukemia. Bone Marrow Transplant. 2011;46(2):285-90.
    18. Talamini R, Polesel J, Spina M, Chimienti E, Serraino D, Zucchetto A, et al. The impact of tobacco smoking and alcohol drinking on survival of patients with non-Hodgkin lymphoma. International Journal of Cancer. 2008;122(7):1624-9.
    19. Toll B, Brandon T, Gritz E, Warren G, Herbst R. AACR Subcommittee on Tobacco and Cancer. Assessing tobacco use by cancer patients and facilitating cessation: an American Association for Cancer Research policy statement. Clin Cancer Res. 2013;19:1941-8.
    20. Arntzen A, Sandvold B. Hvordan veilede om røykeslutt? Sykepleien Forskning. 2010;5(3):182-90.
    21. Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? 2003. p. 119-24.
    22. Hsu CCT, Kwan GNC, Chawla A, Mitina N, Christie D. Smoking habits of radiotherapy patients: Did the diagnosis of cancer make an impact and is there an opportunity to intervene? J Med Imag Radiat Oncol. 2011;55(5):526-31.
    23. Richards J. Words as Therapy: Smoking Cessation. The journal of family practice. 1992;34(6):687-92.
    24. Cooley ME, Lundin R, Murray L. Smoking cessation interventions in cancer care: opportunities for oncology nurses and nurse scientists. Annual review of nursing research. 2009;27:243.
    25. Mazza R, Lina M, Boffi R, Invernizzi G, De Marco C, Pierotti M. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology. 2010;21(7):1404-9.
    26. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. 2010. p. 1569-75.
    27. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM, Ossip DJ, Janelsins MC, et al. The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment-Related Side Effects. Oncologist. 2011;16(12):1784-92.
    28. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, Hasuo S, Kishi Y. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005;102(5):892.
    29. Krueger JK, Rohrich RJ, Mustoe TA. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. 2001. p. 1074-5.
    30. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest. 2001;120(3):705-10.
    31. Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: Impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005;127(6):1977-83.
    32. Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of Smoking Cessation Before Resection of Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Study. Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(2):362-71.
    33. Gajdos C, Hawn MT, Campagna EJ, Henderson WG, Singh JA, Houston T. Adverse Effects of Smoking on Postoperative Outcomes in Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1430-8.
    34. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderang U, Lundstedt D, et al. Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol. 2011;101(3):495-501.
    35. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2011;79(2):414-9.
    36. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H. Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pelvic radiation therapy for cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(17):3651-7.
    37. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, El-Sayed S, Grimard L, et al. Comparison of Toxicity Associated With Early Morning Versus Late Afternoon Radiotherapy in Patients With Head-and-Neck Cancer: A Prospective Randomized Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (HN3). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;73(1):166-72.
    38. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. The New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
    39. Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: A follow-up study. Head Neck-J Sci Spec Head Neck. 2002;24(12):1031-7.
    40. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(3):182-92.
    41. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, Ng CS, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer. 2003;98(7):1457-64.
    42. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. 2001. p. 315-23.
    43. Balduyck B, Nia PS, Cogen A, Dockx Y, Lauwers P, Hendriks J, et al. The effect of smoking cessation on quality of life after lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1432-8.
    44. Hamilton M, Wolf JL, Rusk J, Beard SE, Clark GM, Witt K, et al. Effects of smoking on the pharmacokinetics of erlotinib. Clinical Cancer Research. 2006;12(7 I):2166-71.
    45. Helsedirektoratet. Forberedelse til røykeslutt 2011. Available from: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forberedelser-til-roykeslutt/Publikasjoner/forberedelse-til-roeykeslutt.pdf   
    46. Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation: BMJ Publishing Group; 2007.
    47. Helsedirektoratet. Røyketelefonen 2013 [updated 12.12.201102.12.2014]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/royketelefonen/Sider/default.aspx.
    48. Legemiddelverk S. Legemidler A-Å 2013 [02.12.2014]. Available from: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemidler_A-AA.aspx.
    49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T, Rev CDS. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007. 2014 (1).
    50. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11).
    51. Cahill K, Stead LF, Lancaster T, Polonio IB. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):346-7.


    Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

    Generelt

    Ved ekstravasasjon av cytostatika skjer en lekkasje av intravenøs cellegift fra blodårene ut til omkringliggende vev. 

    Gis cytostatika i en perifer vene, skal det velges en storkalibret vene, helst på underarmen. Før infusjonen starter skal venen sjekkes ved at det infunderes natriumklorid 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml. Backflow skal også sjekkes. Pasienten må få informasjon om at det er viktig å si i fra dersom han/hun kjenner noen form for smerte eller brenning.

    Vevstoksiske cytostatika bør gis i et sentralt venekateter for å redusere risikoen for ekstravasasjon.

    Risikofaktorer for ekstravasasjon:

    • Små blodårer (spedbarn og barn)
    • Skjøre kar (eldre)
    • Nedsatt allmenntilstand (kreftpasienter)
    • Skleroserte vener
    • Rullende årer
    • Dårlig sirkulasjon (for eksempel at kanylen er satt i en arm med lymfødem)
    • Obstruktiv vena cava (forhøyet venøst trykk kan forårsake lekkasje)
    • Tilleggslidelser som diabetes og stråleskade
    • Overvekt

    Cytostatika deles inn i tre grupper etter grad av toksisitet: 

    • ikke vevstoksiske/vevsirriterende
    • vevsirriterende
    • vevstoksiske

    De vevstoksiske medikamentene kan forårsake blemmer eller ulcerasjoner tydende på hudnekroser dersom de går ekstravasalt. Hvis ekstravasasjonen forblir ubehandlet, kan den føre til vevsødeleggelse, nekrose, arrdannelse rundt sener, nerver og ledd, infeksjoner, absessdannelser, kontrakturer og i verste fall amputasjon.

    Indikasjon

    • Ekstravasasjon av vevstoksiske cytostatika

    Mål

    • Begrense omfanget av skadene som oppstår i forbindelse med ekstravasasjon

    Definisjoner

    Ikke vevstoksisk eller vevsirriterende

    Disse medikamentene forårsaker vanligvis ikke hudnekroser.

    Vevsirriterende

    Vevsirriterende medikamenter kan forårsake smerte i og rundt innstikkstedet og langs venen. De kan også forårsake inflammasjon. Noen vevsirriterende medikamenter kan forårsake ulcerasjon dersom det en stor mengde går ekstravasalt.

    Vevstoksiske

    Medikamentene deles inn i undergupper etter måten de forårsaker skade på. Denne inndelingen er viktig i forhold til hvilken behandlingsstrategi som skal velges.

    DNA-bindende

    Medikamentene absorberes lokalt inn i cellene, binder seg til DNA og fører til celledød. Etter celledød har inntruffet, kan disse stoffene frigjøres på ny og føre til ødeleggelse av ikke-kreft celler. Denne gruppen kan deles inn i tre undergrupper:

    • Antracykliner
    • Alkylerende midler
    • Andre

    For doxorubicin og mitomycin er det beskrevet progredierende vevskade flere uker og i noen tilfeller måneder etter ekstravasal injeksjon.

    Ikke DNA-bindende

    Denne gruppen medikamenter kan føre til celledød etter andre mekanismer enn den ved DNA-bindende medikamenter. Denne gruppen deles inn i to undergrupper:

    • Vincaalkaloider
    • Taxaner  
    Cytostatikas vevstoksisitet (1)
    Vevstoksisk, nekrosefare

    Vevsirriterende, kan gi
    hudflassing eller inflammasjon

    Ikke vevsirriterende eller
    vevstoksisk
    Amsakrin Cisplatin Aldesleukin
    Dekarbazin Doksorubicin liposomalt Alemtuzumab
    Daktinomycin Estramustin** Asparaginase
    Docetaxel**** Etoposid Bleomycin
    Doksorubicin* Floksuridin Bevacizumab
    Epirubicin* Florouracil Bortezomib
    Daunorubicin* Irinotekan Cetuximab
    Idarubicin* Karboplatin Cyklofosfamid**
    Irinotekan Karmustin** Cytarabin
    Kloremtin** Oxaliplatin Fludarabin
    Mitoguazon Pemetrexed Gemcitabin
    Mitomycin-C Ralitrexed Ibritumomabtiuksetan
    Mitoxantorn Temoporfin Ifosfamid**
    Paklitaxel**** Teniposid Interferon
    Plikamycin Topotekan Kladribin
    Streptozocin Metylenblått***** Klofarabin
    Verteporfin   Melfalan**
    Vinblastin***   Metotrexat
    Vindesin***   Rituximab 
    Vinkristin***   Tiotepa**
    Vinorelbin***   Trastuzumab

     * = Antracykliner

    ** = Alkylerende midler

    *** = Vincaalkaloider

    **** = Taxaner

    *****= Metylenblått er ikke et cytostatikum, men brukes ved ifosfamidindusert encefalopati, og tas derfor med på listen.

     

    Alle cytostatika kan i høye nok konsentrasjoner være vevsskadelig.

    Referanser

     

    1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001

    Forberedelser

    Identifisering av en ekstravasal injeksjon:

    • En brennende, stikkende smerte eller en annen akutt forandring på innstikkstedet
    • Lokal rødflammethet i huden rundt innstikkstedet
    • Infusjonshastighet avtar/stopper
    • Hevelse på innstikkstedet

    Ekstravasasjon har sannsynligvis også forekommet hvis blod ikke kan aspireres, motstand føles på stempelet når sprøyte benyttes og/eller det ikke er noen gjennomstrømning dersom legemiddelet infunderes.

    Gjennomføring

    Flytskjema - behandling ved ekstravasasjon:

    Øyeblikkelige tiltak:

    • Infusjonen stoppes straks
    • Venekanyle sitter urørt og det aspireres så mye væske som mulig. Unngå å legge direkte trykk på det mistenkte ekstravasasjonsstedet.
    • Mengde, type og tidspunkt for ekstravasasjonen noteres.
    • Lege/plastikkirurg tilkalles. 
    • Skadeområdet og eventuelt hudmanifestasjoner merkes/fotograferes.
    • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.
    • Resterende cytostatika kastes ikke.  
    • Pasienten informeres om hva som skjer og hva som må gjøres.  
    • Kanylen fjernes mens det aspireres.
    • Smertelindring administreres dersom det er nødvendig.

    Ut fra hvilket medikament som har gått ekstravasalt bestemmer lege/plastikkiurg om det skal velges konservativ behandling eller primær kirurgi.

    Konservativ behandling

    Den konservative behandling består av to forskjellige behandlingsstrategier for å begrense skaden av ekstravasasjonen: lokalisere/nøytralisere og spre/fortynne (2).

    Lokalisere og nøytralisere:

    • Is eller kuldepakning legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager. Kalde omslag brukes for å begrense spredningen av legemiddelet som har gått ekstravasalt. Studier typer på at det er nedsatt cellulært opptak av legemidler ved lavere temperatur (2).
    • Legemiddelet som har gått ekstravasalt nøytraliseres ved at det gis en spesifikk motgift i følge de instruksjonene som er angitt for legemiddelet.
    • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.

    Spre og fortynne (gjelder for vinkristin, vinorelbin, vindesin og vinblastin):

    • Varme kompresser legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager.
    • For å fortynne legemiddelet som har gått ekstravasalt, gis mange subkutane injeksjoner med hyaluronidase fortynnet i sterilt vann.

    Dersom pasienten har vedvarende smerte, eventuelt bullae, skal det vurderes kirurgisk behandling i form av eksisjon av området med direkte sutur, hudtransplantasjon eller lapp-plastikk.

    Senere kan det eventuelt være behov for annen rekonstruksjon.

    Motgift

    Dexrazoxan (Savene®)

    Dexrazoxan kan brukes til behandling av ekstravasasjon av antracykliner (doksorubicin, daunorubicin, epirubicin, idarubicin). Det er en EDTA-analog. Virkemekanismen er ikke klarlagt, men det antas at deksrazoksan kan ha to virkemekanismer. Ved å chelatere jern hindres dannelsen av jern-doksorubicinkomplex og dannelsen av jernmedierte hydroksylradikaler som forårsaker oksidativ ødeleggelse i cellemembraner og proteiner. En annen mulig virkemekanisme er hemning av topoisomerase II (3)

    Behandlingen strekker seg over 3 dager, og bør overveies i alle tilfeller av ekstravasajon av antracykliner av onkologisk overlege i samråd med kirurg/plastisk kirurg

    • Første infusjon skal påbegynnes så raskt som mulig og innen 6 timer etter ekstravasasjon.
    • De to påfølgende dagene skal infusjonene skje på samme tidspunkt som den første (+/- 3 timer)
    • Hvis mulig skal infusjonen gjøres i en vene som ikke er rammet av ekstravasasjon.
    • Ispose eller annet benyttet til nedkjøling av aktuelt område, må fjernes minst 15 minutter før infusjonen startes for å sikre tilstrekkelig blodgjennomstrømming.

    Kostnader

    En pakning koster cirka kr 100 000.-. Dersom holdbarhetstiden løper ut, erstattes preperatet kostnadsfritt av leverandør.

    Dimetylsulfoksid (DMSO)

    DMSO (70–90 % oppløsning) fanger opp frie radikaler og forebygger sårdannelse. Oppløsningen kan brukes på huden etter ekstravasasjon av ulike cytostatika (antracykliner, mitomycin C, doxorubicin, idarubicin, epirubicin og actinomycin D) sammen med kjøling av området der det ikke er etablert andre behandlingsmetoder (5, 6) DMSO kan ikke brukes i kombinasjon med dexrazoxan (3, 4).

    • Et område som er dobbelt så stort som det affiserte området, behandles med oppløsningen hver 8. time i en uke (6).

    Hyaluronidase

    Dette er et enzym som bryter ned hyaluronsyre som finnes i bindevev. Det fører til gjennomtrengelighet og økt diffusjon av legemiddelet som har gått ekstravasalt, og kan kun brukes der man ønsker spredning av stoffet, som har gått ekstravasalt, ut i vevet (spre og fortynne).

    • Hyaluronidase administreres subkutant eller intradermalt på 5–10 steder i kanten av det området legemiddelet har gått ekstravasalt (7).

    Primær kirurgisk behandling

    "Wash-out"

    Kan brukes ved cytostatika, der man frykter vevsskade. Ved bruk ved antracycliner er det viktig at det gjøres før cytostatikaen går intracellukært.

    Dette kan i de fleste tilfeller være en veldig vellykket metode dersom det gjøres innen 6 timer etter ekstravasasjonen.

    • Pasienten får regional anestesi
    • Det legges multiple små snitt for å sikre tilstrekkelig tilgang til det skadede subkutane vevet
    • Med en infiltrasjonsnål, som vanligvis brukes ved fettsuging, settes isotont NaCl i vevet og væsken kan piple ut igjen gjennom snittene.
    • Deretter blir den infiltrerte væsken fjernet forsiktig ved at den suges ut med en liten kanyle som brukes ved fettsuging.
    • Prosedyren repeteres til 300–500 ml væske er brukt. 

    Referanser

    1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001
    2. Ekstravasation Guidelines Implementeringsværktøj [Online] 2007 [hentet 10. mars 2009]; Tilgjengelig fra URL: http://www.cancerworld.org/CancerWorld/getStaticModFile.aspx?id=2726
    3. Hasinoff BB. Dexrazoxane use in the prevention of anthracycline extravasation injury. Future Oncol 2008; 2006: 1–15.
    4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. 2008
    5. Langstein HN, Duman H, Seeling D, Butler CF, Evens GR. Retrospective study of the management of chemotherapeutic extravasation injury. Ann Plastic Surg 2002; 49: 369–74. 
    6. Bertelli G, Gozza A, Forno GB, Vidili MG, Silvestro S, Venturini M et al. Topical dimethylsulfoxide for the prevention of soft tissue injury after extravasation of vesicant cytotoxic drugs: A prospective clinical study. J Clin Oncol 1995; 13: 2851–5.
    7. Clinical Pharmacology© 2008 database. Hyaluronidase. 2008.

    Oppfølging

    Ved konservativ behandling

    Vevsskaden holdes under observasjon i flere uker (for Mitomycin minst i 13 uker) fordi en nekrose kan komme etter flere måneder.

    Ved kirurgisk øyeblikkelig kirurgisk behandling

    Pasienter behandlet av pastikk-kirurg følges opp av kirurg til full sårtilheling.

     

     

    Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon av vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

    Oppfølging etter behandling av kreft i analkanal

    Fire til seks uker etter avsluttet kjemoterapi og strålebehandling undersøkes pasienten for vurdering av lokal respons. Graden av reell tumorregress kan være vanskelig å vurdere og det må eventuelt tas nye biopsier. Avhengig av resttumors størrelse kan undersøkelsene gjentas etter ytterligere 4–8 uker. Dersom tumor ikke viser komplett respons etter maksimum 3 måneder skal den oppfattes som terapiresistent, og en bør vurdere rektumamputasjon.

    Onkolog har primæransvar for kontrollene, men anorektoskopi kan eventuelt gjøres av kirurg.De fleste residiver kommer i løpet av 2.-3. år.

    Videre anbefalt kontroll

    • Hver 3. måned første 2 år
    • Hver 6. måned til 5. oppfølgingsår
    • Senere kontroller årlig hos fastlege

    Undersøkelser ved kontroll

    • Anamnese, spesielt symptomer anorektalt, fra bekken og abdomen.
    • Klinisk undersøkelse av analregionen og perineum, palpasjon abdomen/lysker, rektal eksplorasjon
    • Blodprøver (hematologi, lever- og nyrefunksjon)
    • CT toraks/lever (eller røntgen toraks, ultralyd lever) etter 3,6,12,18 og 24 måneder. Deretter årlig de neste tre år.

    • PET-CT ved tre måneders kontroll hvis PET-CT ertatt før start av behandling
    • MR bekken ved 3, 6 og 12 måneder. Deretter kun hvis klinisk indisert.
    • Anorektoskopi ved kontroller første år, eventuelt også andre år eller lenger.
    • Evaluering av lokal-/analfunksjon, eventuelt supplerende undersøkelser for dokumentasjon av nedsatt funksjon.

    Komplikasjoner etter kjemoterapi/strålebehandling

    • Urge for avføring forekommer hos en del pasienter. Hyppige tarmtømninger og vedvarende tynn avføring kan forekomme, spesielt etter høye stråledoser
    • Kjemoterapi og strålebehandling kan i en del tilfeller gi analinkontinens i varierende grad, dels som følge av behandlingen og dels som følge av nekrose av stor tumor som affiserer analsfinktermuskulaturen.  Dette kan kreve anleggelse av sigmoideostomi.
    • Analstenose kan forekomme, og tilstanden kan kreve anleggelse av sigmoideostomi.
    • Sterilitet hos kvinner: Germinalcellene i eggstokkene er meget følsomme for strålebehandling. Eggstokkene blir oftest liggende i strålefeltet, og pasienten vil da gå i menopause og bli steril.
    • Sterilitet hos menn: Germinalcellene i testiklene er på samme måte meget følsomme for bestråling. Dersom testiklene blir liggende i eller tett opp mot strålefeltet, er også risikoen stor for sterilitet hos menn. I noen tilfeller er det mulig å skjerme testiklene slik at germinalcellene spares.
    • Tørre og atrofiske slimhinner i skjeden.
    • Cystitt kan forekomme, dels som skrumpblære (sjelden) som gir hyppig vannlatning.

    PROSEDYRER

    Trøtthetsfølelse (fatigue) før, under og etter kreftbehandling

    Generelt

    Det er mange årsaker til at kreftpasienter føler seg trøtte/utmattet. Hos mange pasienter kan også flere årsaker virke sammen. Kreftpasienter er ofte svært syke under perioder av behandlingen og kan da oppleve uttalt trøtthet som for eksempel under intensiv cellegiftbehandling. Det er også viktig å være klar over at trøtthet opptrer som et symptom ved mange andre medisinske tilstander – både fysiske og psykiske, som også kan ramme kreftpasienter. Noen kjente ”årsaker” til trøtthet i forbindelse med kreft og kreftbehandling er:

    • Kreftsykdommen i seg selv
    • Gjennomgått operasjon
    • Pågående eller nylig avsluttet cellegiftbehandling
    • Pågående eller nylig avsluttet strålebehandling
    • Uttalt blodmangel
    • Smerter og kvalme
    • Feber eller infeksjon
    • For lavt væske- eller matinntak
    • Nedsatt lungefunksjon
    • Søvnforstyrrelser
    • Bekymringer, vedvarende uro/engstelse, ”stress” eller depresjon

    For noen av disse årsakene som for eksempel infeksjoner finnes god medisinsk behandling. Trøtthet som opptrer etter operasjoner eller under cellegiftbehandling og strålebehandling vil for de langt fleste gradvis gå over i takt med at kreftene kommer tilbake. Har man følt seg kjekk for så å føle seg trøtt og sliten, bør man oppsøke lege eller informere behandlende lege om dette. Opplever man trøtthet og samtidig føler seg stresset, bekymret eller nedstemt vil mange kvie seg for å ta dette opp med legen eller annet helsepersonell. Det anbefales likevel å forsøke å samtale om plagene. En slik samtale kan virke lindrende i seg selv, og den gir mulighet for å vurdere tiltak sammen med en kvalifisert person som har erfaring med andre pasienter med liknende plager. Spesielt for pasienter som opplever kronisk trøtthet og hvor kreftsykdommen er helbredet kan det være vanskelig å påvise en spesifikk årsak. Likevel kan mange av disse pasientene oppleve bedring ved å justere/endre livsførselen tilpasset et lavere energi-nivå enn man hadde før kreftsykdommen ble påvist.

    Definisjon

    Alle har kjent følelsen av trøtthet (i betydningen sliten men ikke søvnig), utmattelse eller slapphet i forbindelse med å være syk. I forbindelse med kreftsykdommer og kreftbehandling er denne følelsen det hyppigst forekommende symptomet. Symptomet er en subjektiv opplevelse av at noe er galt med kroppen. Andre hyppig forekommende symptomer i forbindelse med kreft og kreftbehandling er smerte, nedsatt appetitt og kvalme. De fleste som opplever trøtthet i forbindelse med kreftsykdom vil ha erfart at følelsen ikke bedres vesentlig av å hvile, og mange vil beskrive følelsen som mangel på energi eller utmattelse.

    I engelsktalende land og i land der man snakker latinske språk kalles følelsen av trøtthet, utmattelse eller slapphet for fatigue. Der brukes dette ordet i dagligtalen, og ordet har sin opprinnelse i latin. Fatigue har nå ”sneket” seg inn i det norske språket i forbindelse med opplevd trøtthet under kreftbehandling og i forbindelse med det såkalte Kroniske trøtthetssyndrom. Det siste omtales også som ME, og på engelsk brukes ME og ”Chronic Fatigue Syndrome” om hverandre. Ved ME er følelsen av trøtthet det dominerende symptomet, men ved denne tilstanden foreligger det ikke en spesifikk sykdom som kan forklare symptomet. Trøtthet er også et vanlig symptom ved mange andre sykdommer som for eksempel leddgikt, hormonsvikt og hjertesvikt. Det er derfor ikke gode grunner for å bruke et fremmedord - fatigue - om et symptom som vi på norsk vil kalle trøtthet og som opptrer hos pasienter med vidt forskjellige tilstander. I det følgende brukes derfor begrepet trøtthet.

    Hvis trøtthet opptrer i forbindelse med cellegiftbehandling eller strålebehandling vil de langt fleste oppleve at de blir gradvis bedre når behandlingen er avsluttet og kreftene kommer tilbake. Slik trøtthet kalles akutt trøtthet. Bedringen kan ta tid, avhengig av blant annet hvor intensiv behandlingen har vært. Noen opplever at symptomet varer i måneder eller år. Dette kalles kronisk trøtthet. Nedsatt evne til å gjennomføre daglige aktiviteter, nedsatt humør, bekymring for helsa, redusert arbeidsevne eller mindre krefter til familieliv kan ledsage slik kronisk trøtthet. De fleste vil oppleve at det er krevende å få beskjed av legen om at man er frisk og at omgivelsene regner en som frisk samtidig som energien er borte og evnen til å gjøre det man har lyst til er redusert.

    Følelsen av å være trøtt/utmattet vil hos mange være ledsaget av en opplevelse av dårligere evne til å konsentrere seg, redusert hukommelse og økt søvnbehov. De fleste sover mer enn før de ble syke. For mange er søvnen ikke forfriskende, og det kan ta tid ”å komme” i gang om morgenen. Mange vil også oppleve at de raskt går tom for krefter når de anstrenger seg (økt trøttbarhet), og at det også tar lang tid å gjenvinne kreftene etter anstrengelser. Anstrengelser kan i denne sammenheng både bety fysiske anstrengelser eller mentale anstrengelser som å arbeide intenst med en oppgave som krever konsentrasjon.

    Forberedelser

    Følelsen av trøtthet kan opptre i alle faser av kreftsykdommer. Noen har kjent det før diagnosen stilles, nesten alle vil oppleve det under strålebehandling eller cellegift-behanding. Et mindretall vil være plaget av langvarig trøtthet etter at kreftbehandlingen er avsluttet og kreftsykdommen helbredet. Pasienter med kreftsykdom som ikke kan helbredes, vil nesten alltid føle seg trøtte, slitne og utmattet. Graden av trøtthet hos de sistnevnte vil variere, blant annet avhengig av krefttype, spredning av kreftsykdommen og andre symptomer på kreftsykdommen.

    Det anbefales at pasienten får nødvendig informasjon både med hensyn til årsaker og hva de kan gjøre selv.

    Gjennomføring

    Tiltak som kan redusere opplevelsen av trøtthet/utmattelse

    Det følgende er ment som generelle råd som ikke vil passe for alle i alle situasjoner. Rådene er basert på resultater av studier, erfaringer fra kreftpasienter og anbefalinger fra eksperter. Det anbefales at hver enkelt vurderer hva som kan passe han/henne best. Det anbefales også at du forteller om dine plager til din behandler og spør denne til råds om hvilke tiltak som kan være mest aktuelle for deg og spesielt om det er noen tiltak du bør unngå.

    Generelle råd

    • Tilstreb å leve et mest mulig regelmessig liv
    • Prøv å planlegge dagen slik at du har tid til å hvile
    • Ta heller flere små pauser i løpet av dagen enn få og lange
    • Hvil etter at du har gjennomført en anstrengende aktivitet
    • Planlegg dagens aktiviteter og gjør først de tingene som er viktigst for deg.
    • Sett deg realistiske mål og prøv å glede deg over det du klarer
    • Forsøk å få oversikt over hvilke aktiviteter som gjør deg spesielt trøtt/utmattet og begrens disse i den grad det er mulig eller spre dem utover et lengre tidsrom
    • Prøv å akseptere at du ikke har energi til å gjøre alt du gjorde før
    • Vurder hva som er viktig for deg at du gjør selv og hva du kan overlate til andre
    • Regn med å bli trøtt etter at du har gjort en anstrengelse selv om du opplever aktiviteten i seg selv som positiv

    Mosjon og trening

    Tilpasset mosjon og trening etterfulgt av hvile reduserer følelsen av trøtthet. Regelmessig trening er ut fra dagens kunnskap det mest effektive tiltaket mot kronisk trøtthet hos kreftpasienter. Imidlertid kan både for mye og for lite trening forverre trøtthet, og det er derfor viktig å finne et nivå (frekvens og intensitet) som passer deg. Du skal aldri trene så hardt at du må avbryte en økt eller en treningsperiode fordi du blir helt utmattet. Husk også at dagsformen varierer for alle og tilpass treningen til din dagsform. Tenk langsiktig (måneder) og øk aktiviteten gradvis og forsiktig gjennom en periode. 

    • Aktiviteter som turgåing, sykling, svømming, dans og aerobic kan anbefales.
    • Det er bedre med lette økter jevnlig enn intense økter sporadisk
    • Start alltid i et rolig tempo, øk tempoet underveis før du så avslutter i rolig tempo. Følg dette mønsteret uavhengig av hvor lenge økten varer
    • Sett deg alltid ned og hvil etter en økt men ikke legg deg til å sove
    • Fysioterapeuter og idrettspedagoger kan gi råd og veiledning om trening. Prinsippene for treningen er som for all annen trening men den skal være tilpasset ditt energinivå 

    Søvn

    Mange kreftpasienter med kronisk trøtthet sliter med forstyrret søvnmønster. Det er viktig å opprettholde en normal døgnrytme selv om du føler behov for å sove på dagtid.

    • Prøv å stå opp på samme tidspunkt hver dag og legg deg omtrent til samme tid.
    • Unngå for mye aktivitet rett før du skal sove
    • Forsøk å ikke sove på dagtid fordi det forstyrrer den biologiske døgnrytmen
    • En kort middagslur kan virke oppkvikkende!
    • Hvil deg om dagen ved å sitte rolig i en god stol men ikke sov
    • Snakk med legen om vedvarende søvnproblemer

    Kost

    Nedsatt appetitt og redusert inntak av mat kan resultere i mangel på krefter og nedsatt energi. Det anbefales å spise sunn mat regelmessig og følge de nasjonale generelle kostrådene i den grad din tilstand muliggjør det . Spesielle dietter eller kosttilskudd bedrer ikke trøtthet med mindre det foreligger en mangeltilstand.

    Arbeidssituasjon

    Noen har ikke krefter til å fortsette å arbeide eller må redusere timetallet på grunn av kronisk trøtthet. En samtale med en sosionom kan være nyttig i forhold til råd og veiledning vedrørende din arbeidssituasjon, dine trygderettigheter og din økonomi.

    Noen tilpasninger som du og din arbeidsgiver kan gjøre:

    • Diskuter muligheten for enklere eller lettere arbeidsoppgaver, spesielt hvis du har et fysisk krevende yrke
    • Vurder muligheten for å arbeide i begrenset stilling
    • Husk å ta regelmessige pauser også når du er på jobb hvis det er mulig
    • Vurder muligheten for fleksitid i forhold til når på dagen du har mest energi, samt muligheten for å kunne arbeide hjemme

    Omsorg for barn

    Mangel på energi og krefter kan være utfordrende og oppleves som sårt når du har barn eller ungdom i hjemmet. Det er likevel noen grep du kan forsøke:

    • Forklar barna dine at du er sliten og ikke orker å gjøre like mye som tidligere
    • Diskuter hva barn og ungdom kan hjelpe til med og la de ta del i huslige gjøremål
    • Prøv å etablere en fast arbeidsdeling mellom alle familiemedlemmene
    • Tilstreb aktiviteter for din egen del som ikke krever for mye energi og som kan gjennomføres uten for store anstrengelser
    • Søk og ta imot hjelp fra andre til kjøring til og fra aktiviteter, skole og lignende hvis det kan avlaste deg

    Medikamentell behandling

    Foreløpig finnes det i Norge ingen spesifikk medikamentell behandling mot trøtthet i forbindelse med kreft. Hvis trøttheten kan skyldes spesifikke tilstander som kan behandles med medikamenter skal dette selvsagt forsøkes. Noen ganger hjelper slik behandling da også mot trøttheten, andre ganger forblir plagene uendret. Eksempler på behandlinger som oftest også reduserer trøtthet er behandling for infeksjoner eller depresjon når disse tilstandene er påvist.

    Behandling med medikamenter som stimulerer produksjonen av røde blodlegemer anbefales ikke mot trøtthet i forbindelse med kreftsykdommer på grunn av faren for alvorlige bivirkninger.

    Oppfølging

    Informasjon om trøtthet

    Helsepersonell i kreftomsorgen vil oftest ha kunnskap om trøtthet ved kreftsykdommer. Mange fastleger har generell erfaring med trøtthet men møter relativt få kreftpasienter. Det finnes mye informasjon på internett men av varierende kvalitet. Nedenfor er listet noen aktuelle nettadresser og noe litteratur. Vær oppmerksom på at det kan gis motstridende råd fordi kunnskapen spesielt om behandling foreløpig er begrenset.

    Noen nettadresser (bruk fatigue som søkeord på engelskspråklige nettsteder):

    • www.kreftforeningen.no
    • www.kunnskapssenteret.no
    • www.cancer.dk
    • www.cancerfonden.se
    • www.cancer.org
    • www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/fatigue/Patient
    • http://www.helsedirektoratet.no/ernaering

    Noen artikler/bøker:

    • Armes J., m.fl. (2004). Fatigue in cancer. Oxford University Press.
    • Berger A.M., m.fl. (2009). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-Related Fatigue. www.nccn.org
    • Loge J.H. (2009). Fatigue og depresjon. I Fosså S.D., Loge J.H. og Dahl A.A.; Kreftoverlevere: Gyldendal Akademisk
    • Patarca-Montero R. (2004). Handbook of cancer-related fatigue. Haworth Medical Press
    • Schjølberg T.K. (2004). Fatigue. I Reitan A.M. og Schjølberg T.K.; Kreftsykepleie: Akribe